Plaies biliaires vues tardivement

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Plaies biliaires vues tardivement

Plaies biliaires vues

tardivement

Barbara ALKOFER

ACHBT jeune

11 Septembre 2009


CAS CLINIQUE N°1


• Femme, 45 ans

• Pas d’antécédents médicaux

• CHOLECYSTECTOMIE COELIO‐CONVERTIE en juillet

1999

– Cholécystite chronique lithiasique

– Adhérence au pylore et au ligament rond

– Pédiculite importante, vésicule enchassée dans le lit

vésiculaire

– Dissection difficile, par le fond vésiculaire

– CONVERSION

– Vésicule collée à la VBP

– Éxérèse, drainage, pas de cholangiographie

– SUITES SIMPLES


• Sept 1999: 1 er épisode d’angiocholite aigue

Discrète dilatation des VBIH droite

• Décembre 1999: prurit +++ (avec lésions

cutanées)

• Janv 2000: 2 ème épisode d’angiocholite aigue

SCANNER:


dilatation segmentaire

doute sur artère hépatique

droite


Persistance prurit chronique:

Explorations poussées

Ttt: questran, photothérapie, biopsie cutanée……..

Ttt: Questran, Xanax, Azantac, Laroxyl!!!


• Décembre 2000: 3 ème épisode d’angiocholite

aigue

• Mars 2002: va mieux, pas d’épisode septique,

moins de prurit, disparition de la dilatation en

écho

• Avril 2003: perturbation du BH et prurit+++

droite

voies biliaires ’trop bien vues ’ à

Réalisation d’une bili IRM: dilatation VBIH à

droite, pas d’image lithiasique…..


QUE LUI PROPOSER?


• Poursuite de la surveillance

• Fév 2004: BH stable, GGT 300, prurit vespéral

Échographie stable: VBIH à peine visibles, non

dilatées (4mm)

• Fév 2005: parfaitement stable:

à 6 ANS de la cholécystectomie!!!

Stable jusqu’en 2008


• Fév 2008: nouvel épisode fébrile sévère. La

patiente avoue plusieurs épisodes septiques

• BH cytolyse à 4N,GGT: 580

• Iconographie:


QUE FAIRE?


1. Poursuite antibiothérapie

2. Hépatectomie droite

3. Réparation biliaire avec anastomose

biliodigestive sur les voies droites

4. Réparation biliaire et artérielle

5. Dilatation endoscopique

6. Rien


Chirurgie:

HEPATECTOMIE DROITE

Car: ‐ angiocholites à répétition

‐ atrophie foie droit

‐ probable atteinte branche droite de

l’artère


• En per op:

– foie gauche hypertrophique+++,

– foie droit très fibreux avec pédicule droit

sclérosé+++

• Suites simples

• Sortie J4


CAS CLINIQUE N°2


• Homme, né en 1924

• Antécédent d’angor , triple pontage, surpoids

(BMI:29)

• Cholécystite aigue lithiasique en 1992

• Cholangiographie intra‐veineuse: VBP fine,

bon passage duodénal


• 11/09/1992: CHOLECYSTECTOMIE coelio

convertie

– Grosse vésicule tendue aux parois épaissies

– Dissection hémorragique

– Conversion, cholécystectomie difficile, rétrograde,

hémorragique ‘sans que le cystique puisse être

correctement individualisé’

– Section entre 2 clip d’un canalicule biliaire

– Pas de cholangiographie

– Sortie à J11, suites marquées par une ‘petite

fistule biliaire de tarissement spontané’


Aout 2001: 9 ANS après la cholécystectomie

ictère, frissons, selles décolorées, urines

foncées, de résolution spontanée

– Bio: PAL: 3N; GGT: 25N.

– Scanner: dilatation VBIH

– IRM: dilatation VBIH sans dilatation de la VBP

AU TOTAL: probable sténose de la VBP


Par quel examen complèteriez‐vous le bilan?

1. Echo‐endoscopie

2. CPRE

3. Opacification percutanée

4. Aucun


1. Echo‐endoscopie: voie biliaire principale non

dilatée, partie basse du cholédoque

inexplorable

2. CPRE: papille normale impossibilité de

cathétériser la VBP

3. Opacification percutanée:


1er temps 2ème temps

Opacification d’un secteur

exclu


QUE FAITES VOUS?


CHIRURGIE

Réparation biliaire

– Sous costale

– Cholédoque fin et souple à sa partie inférieure

– Dissection de la branche droite de l’artère

hépatique

– En remontant au niveau de la convergence, on

retrouve le secteur postérieur qui est coupé.

– Section de la VB pathologique

– Anastomose bilio‐digestive sur 3 canaux


PLAIES BILIAIRES VUES TARDIVEMENT

• Tardif?

Au moins 6 semaines après la cholécystectomie

Peut‐être très tardive (>10 ans)

• 2 tableaux principaux:

• ICTERE RETENTIONNEL

• ANGIOCHOLITE

• Autres: cholestase isolée, abcès hépatique, lithiase intrahépatique

• Souvent histoire de cholécystectomie difficile

• Essayer de récupérer la cholangiographie initiale


2 questions à se poser:

1. OU EST LA STENOSE?

• BILI IRM: examen de choix+++

• Et/ou CPRE, opacification percutanée

2. Y’A T‐IL UNE ATTEINTE VASCULAIRE ASSOCIEE?

Branche droite de l’artère hépatique+++

(atteinte associée dans 12 à 39% des cas)


Classification de BISMUTH

BISMUTH H World J Surg 2001,25,1241

Type I : plaie à > 2 cm de la

convergence.

Type II : plaie à < 2 cm de la

convergence.

Type III : plaie à la

convergence.

Type IV : plaie de la

convergence.

Type V : plaie d'une variante

segmentaire droite et ou

non la VBP.


• STENOSES SIMPLES:

Sténose de la VBP sans lithiase (Bismuth 1‐2 voire 3)

• STENOSES COMPLEXES:

sténoses impliquant

– plusieurs canaux intrahépatiques,

– associant une lithiase sus sténotique voire intrahépatique,

– abcès angiocholitiques résiduels,

– ou d’hépatopathie sous jacente (en rapport avec les sténoses)


Traitement: CHIRURGIE VS ENDOSCOPIE

ENDOSCOPIE: ‐ SI STENOSE SIMPLE

‐ IDEAL (succès >90%) si:

‐ Sténose courte, distale

‐ Sténose incomplète

‐ patients avec comorbidités

•Endoscopie impossible si transection complète de la VBP ou non

accessibilité de la papille

•Endoscopie avec résultats plus aléatoires si:

•sténoses hautes Bismuth 3 et 4

•sténoses longues et complètes

•sténoses associées à une lithiase d’amont

-


CHIRURGIE

– SI STENOSE COMPLEXE

– Si sténose simple avec CI à l’endoscopie

REGLES DE L’ANASTOMOSE BILIODIGESTIVE

1. Dissection limitée et prudente pour éviter lésion vasculaire

artérielle+++

2. Bonne exposition de la région hilaire avec libération du

bord inférieur du segment IV

3. Recherche du cul de sac biliaire sectionné

4. Biliculture et CHOLANGIOGRAPHIE++++

5. Si convergence respectée, réaliser une

anastomose sur la VBP et le canal gauche

En cas de sténose complexe, rares recours à une chirurgie d’éxérèse (15

à 25% des séries)


EN PRATIQUE:

Sténose simple:

L’endoscopie a un taux d’échec d’environ 20%, consiste en

plusieurs épisodes de dilatation et/ou pose de prothèse et

s’échelonne sur environ 1 an

Chirurgie>endoscopie : Tocchi et al; De Palma et al

En terme de résultats précoces et à distance, malgré une mortalité liée

à la chirurgie plus élevée.

BISMUTH I et II: traitement endoscopique +++

si échec après 3 séances: chirurgie

BISMUTH III, IV, V: traitement endoscopique si comorbidité ou refus de la chirurgie

Quand sténose complexe, la chirurgie reste le meilleur traitement

d’autant qu’il existe des lithiases d’amont, une atrophie unilobaire

et/ou une cholangite

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