Les traumatismes de la sphère génito-urinaire - UCL Imaging
Les traumatismes de la sphère génito-urinaire - UCL Imaging
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong><br />
Dr A<strong>la</strong>in Nchimi<br />
Service d’imagerie médicale<br />
<strong>Les</strong> cliniques Saint-Joseph<br />
Liège<br />
<strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong>
<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Introduction<br />
10-20% <strong>de</strong>s patients avec traumatisme<br />
abdomino-pelvien fermé<br />
• Non-diagnostiqués ou tardivement diagnostiqués<br />
– Ailleurs, lésions potentiellement mortelles<br />
– Anatomie tubu<strong>la</strong>ire<br />
Morbidité à long terme<br />
– Impotence<br />
– Incontinence<br />
– Insuffisance fonctionnelle<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
P<strong>la</strong>n du cours<br />
Urètre<br />
Vessie<br />
Uretères<br />
Reins<br />
Surrénales<br />
Epidémiologie<br />
Mécanismes<br />
Symptômes et signes<br />
Diagnostic<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Urètre antérieur et organes génitaux<br />
externes<br />
H>>>F<br />
Histoire <strong>de</strong> compression<br />
Diagnostic<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Prostatique<br />
Membraneux<br />
Bulbaire<br />
Pénien<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Traumatismes <strong>de</strong> l’urètre postérieur<br />
H>>>F<br />
Force externe violente<br />
Fractures pelviennes ≅ 90%<br />
2-10% <strong>de</strong>s fractures pelviennes complexes<br />
s ’accompagnent d ’un traumatisme <strong>de</strong> l ’urètre<br />
postérieur<br />
Lésions iatrogènes (cathéter <strong>de</strong> Foley)<br />
Lésions pénétrantes<br />
Importante morbidité si non-traités<br />
–Sténoses<br />
– Incontinence<br />
– Troubles érectiles<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Traumatismes <strong>de</strong> l’urètre postérieur<br />
Hématurie<br />
macroscopique (98%),<br />
sang au niveau du méat<br />
urétral<br />
Incapacité à uriner<br />
Incapacité à effectuer un<br />
sondage rétrogra<strong>de</strong><br />
Douleurs pelviennes et<br />
périnéales<br />
Hématomes (scrotum,<br />
pénis, périnée)<br />
Toucher rectal<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Diagnostic: urétrographie rétrogra<strong>de</strong><br />
Injection urétrale <strong>de</strong> 25ml<br />
<strong>de</strong> contraste<br />
hydrosoluble, sous<br />
fluoroscopie<br />
Si possible, étu<strong>de</strong><br />
mictionnelle<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Diagnostic<br />
Rupture incomplète Rupture complète<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> vessie<br />
Acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> rou<strong>la</strong>ge > 90%<br />
– Marqueurs <strong>de</strong> <strong>la</strong> sévérité du traumatisme<br />
– <strong>Les</strong> fractures pelviennes en sont un<br />
marqueur fiable<br />
Ruptures « spontanées »<br />
Ruptures iatrogènes<br />
– Traumatisme pénétrant<br />
– Traumatisme fermé<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Symptômes<br />
Hématurie<br />
Anurie<br />
Troubles mictionnels<br />
Masse<br />
Fistule vaginale<br />
Ascite<br />
Péritonite<br />
Insuffisance rénale<br />
Contusion (type 1)<br />
Rupture intrapéritonéale (type 2)<br />
Rupture interstitielle (type 3)<br />
Rupture extrapéritonéale (type 4)<br />
Rupture combinée<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Diagnostic<br />
Diagnostic initial par CT ou<br />
cystographie indirecte<br />
Tardivement, CT-cystographie<br />
(> CT ≥ Cystographie)<br />
– 316 patients<br />
– 95% Se, 100% Sp pour les<br />
traumas <strong>de</strong> vessie<br />
– 78% Se, 99% Sp pour les type 2<br />
Deck AJ et al. CT Cystography for the diagnosis<br />
of traumatic b<strong>la</strong>d<strong>de</strong>r rupture. J Urol 2000; 164;<br />
43-46.<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of major b<strong>la</strong>d<strong>de</strong>r trauma.<br />
Radiographics. 2000; 20:1373-81.<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Hématurie & traumatisme<br />
1146 patients traumatisés avec<br />
hématurie étudiés<br />
prospectivement par UIV<br />
TOUS les <strong>traumatismes</strong> rénaux<br />
– Hématurie macroscopique<br />
– Hématurie microscopique +<br />
choc<br />
L’intensité <strong>de</strong> l’hématurie n’est<br />
pas corrélée à <strong>la</strong> sévérité du<br />
traumatisme<br />
Mee et al. Radiographic assessment of renal<br />
trauma: a 10-year prospective study of patient<br />
selection. J Urol 1989;141:1095-8.<br />
3406 traumatisés abdominaux<br />
stables, avec hématurie<br />
microscopique (8 étu<strong>de</strong>s)<br />
0.23% ont <strong>de</strong>s lésions rénales<br />
supérieures au gra<strong>de</strong> II<br />
L ’hématurie macroscopique est<br />
une indication d ’examen<br />
radiologique<br />
L ’hématurie microscopique<br />
isolée n ’est pas une indication<br />
d ’examen radiologique<br />
En cas d ’hématurie chez un<br />
patient traumatisé, le scanner<br />
initial doit comporter une étu<strong>de</strong><br />
tardive (excrétoire)<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Appareil <strong>urinaire</strong> supérieur<br />
Organes Retroperitonéaux<br />
Entourés <strong>de</strong> graisse<br />
Séparés <strong>de</strong>s autres compartiments<br />
rétopéritonéaux par les fascia <strong>de</strong> Gerota et <strong>de</strong><br />
Zuckerkandl<br />
Fixation uniquement via le pédicule<br />
Reins: 1.2 l <strong>de</strong> sang / min<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> l ’appareil<br />
<strong>urinaire</strong> supérieur<br />
Traumatismes fermés dans<br />
90% <strong>de</strong>s cas en Europe<br />
Iatrogènes<br />
Lithiase<br />
6-14% <strong>de</strong>s <strong>traumatismes</strong><br />
pénétrants <strong>de</strong> l ’abdomen<br />
Traumatisme sévère<br />
Impact <strong>la</strong>téral ou postérieur<br />
Douleur, ecchymoses du<br />
f<strong>la</strong>nc<br />
Fractures costales basses/<br />
apophysaires transverses<br />
Hématurie<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Traumatismes rénaux: gradation<br />
Prédit le besoin <strong>de</strong> recourir à <strong>la</strong><br />
chirurgie<br />
Taux <strong>de</strong> néphrectomie:<br />
– Gra<strong>de</strong> I: 0 ; 0%<br />
– Gra<strong>de</strong> II: 15 ; 0%<br />
– Gra<strong>de</strong> III: 76 ; 3%<br />
– Gra<strong>de</strong> IV: 78 ; 9%<br />
– Gra<strong>de</strong> V: 93 ; 86%<br />
Santucci et al. Validation of the American<br />
Association for the Surgery of Trauma<br />
Organ Injury Severity Scale for the<br />
Kidney. J Trauma 2001; 50:195-200.<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Gra<strong>de</strong> I<br />
1. Contusion<br />
2. Hematome sous capsu<strong>la</strong>ire<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Gra<strong>de</strong> II<br />
– Lacération < 1 cm<br />
– Hematome périrénal limité<br />
• Pas d’extravasation d’urine<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Gra<strong>de</strong> III<br />
Lacération > 1 cm<br />
• Pas d’atteinte du<br />
système collecteur<br />
• Pas d’extravasation<br />
d’urine<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Gra<strong>de</strong> IV<br />
1. Lacération > 1 cm<br />
• Cortex rénal +<br />
• Médul<strong>la</strong>ire rénale +<br />
• Système collecteur +<br />
2. Lésion artérielle ou veineuse majeure mais incomplète<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Kawashima A et al. <strong>Imaging</strong> of renal trauma: a comprehensive review.<br />
Radiographics 2001; 21:557-574.<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Doit-on systématiquement réaliser un<br />
passage tardif (+5’)?<br />
Images tardives<br />
diagnostiques<br />
Interprétables<br />
Parfois nécessaires<br />
Irradiation supplémentaire<br />
(décroître <strong>la</strong> dose)<br />
Renseignements non<br />
indispensables<br />
Perte <strong>de</strong> temps<br />
« Il faut donc préférer une attitu<strong>de</strong> sélective avec réduction <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> dose d’irradiation »<br />
Stuhlfaut J et al. Blunt Abdominal Trauma: Utility of 5-minute De<strong>la</strong>yed<br />
CT with a Reduced Radiation Dose. Radiology 2006; 238: 473-479.<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Gra<strong>de</strong> V<br />
– Multiples fractures<br />
– Avulsion du pédicule rénal avec<br />
dévascu<strong>la</strong>risation du rein<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Lésions isolées du pédicule rénal<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Lacération/contusion vs infarctus?<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Nchimi A et al. Helical CT of<br />
blunt diaphragmatic rupture.<br />
AJR 2005; 184:24-30.<br />
•Fortement hypo<strong>de</strong>nses<br />
•Bien délimités<br />
•Forme segmentaire<br />
•Coexistence d’autres lésions <strong>de</strong> dévascu<strong>la</strong>risation<br />
Kawashima A et al. <strong>Imaging</strong> of renal trauma: a<br />
comprehensive review. Radiographics 2001; 21: 557-574.<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Lacération/contusion vs infarctus?<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Autres<br />
Traumatismes du rein sur<br />
anomalies pré-existantes<br />
– Kyste (s)…<br />
– Reins en fer à cheval<br />
Traumatismes pénétrants<br />
Traumatismes surrénaliens<br />
Perfusion <strong>de</strong> choc<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Complications<br />
Urinome<br />
Hémorragie retardée<br />
Abcès<br />
Sepsis<br />
Fistules artério-veineuses<br />
Pseudoanévrysmes<br />
Hypertension<br />
Hydronéphrose<br />
Pyélonéphrite chronique<br />
(xhantogranulomateuse)<br />
Hypertension<br />
Calcul et colique<br />
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<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong><br />
Conclusions<br />
<strong>Les</strong> <strong>traumatismes</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sphère</strong> <strong>génito</strong>-<strong>urinaire</strong> sont<br />
rarement responsables <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalité post-traumatique<br />
immédiate, mais leurs complications sont redoutables<br />
L’histoire clinique, le mécanisme du traumatisme et les<br />
lésions associées doivent les faire rechercher<br />
La réalisation d’une acquisition tardive (chez les patients<br />
suspects) au moment <strong>de</strong> l ’examen TDM initial est le<br />
plus souvent suffisante<br />
Plus tardivement, le diagnostic radiologique requiert <strong>de</strong>s<br />
explorations sophistiquées<br />
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