Planète Vaccination - Livret d'accompagnement de l'exposition
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LIVRET D'ACCOMPAGNEMENT DE L'EXPOSITION
Groupe <strong>de</strong> travail :<br />
Jean-Yves Bernaud – directeur scientifique du Pavillon <strong>de</strong>s sciences, CCSTI* <strong>de</strong> Franche-Comté<br />
Michel Dépinoy – mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> santé publique, directeur adjoint, INPES*<br />
Nicole Guérin – pédiatre, Comité technique <strong>de</strong>s vaccinations<br />
Sylvia Guyot – mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> santé publique, bureau <strong>de</strong>s risques infectieux, DGS*<br />
Christine Jestin – mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> santé publique, coordinatrice du programme maladies infectieuses, INPES<br />
Gilles Leboube – mé<strong>de</strong>cin conseil, DRSM*, conseiller médical à l’URCAM* <strong>de</strong> Franche-Comté<br />
Claire Méheust – directrice <strong>de</strong>s éditions et <strong>de</strong>s stratégies <strong>de</strong> diffusion, INPES<br />
Frédéric Tarrapey – chef <strong>de</strong> projet, URCAM <strong>de</strong> Franche-Comté<br />
Jeanne-Marie Urcun – mé<strong>de</strong>cin conseiller technique, Direction générale <strong>de</strong> l’enseignement scolaire,<br />
ministère <strong>de</strong> l’Education nationale<br />
Avec la participation <strong>de</strong> :<br />
Fabien Hahusseau – maquettiste<br />
Isabelle Serviat – assistante, INPES<br />
Remerciements :<br />
François Baudier – directeur <strong>de</strong> l’URCAM, à l’origine du projet<br />
Annie Mamecier – doyenne <strong>de</strong> l’Inspection Générale <strong>de</strong>s sciences <strong>de</strong> la Vie et <strong>de</strong> la Terre<br />
Agathe Pourtier – agrégée en biologie, enseignante en science et vie <strong>de</strong> la terre, pour sa relecture attentive<br />
Micheline Terquem – photothèque <strong>de</strong> l’Institut Pasteur<br />
Le Comité scientifique <strong>de</strong> l’exposition « <strong>Planète</strong> vaccination »<br />
La Direction Générale <strong>de</strong> la Santé<br />
L’Institut <strong>de</strong> Veille sanitaire<br />
L’Institut Pasteur<br />
Le Collège <strong>de</strong>s universitaires <strong>de</strong> maladies infectieuses et tropicales<br />
La Société <strong>de</strong> Pathologies infectieuses <strong>de</strong> langue française<br />
*CCSTI : Centre <strong>de</strong> culture scientifique, technique et industrielle<br />
*INPES : Institut national <strong>de</strong> prévention et d’éducation pour la santé<br />
*DGS : Direction générale <strong>de</strong> la santé<br />
*DRSM : Direction régionale du service médical<br />
*URCAM : Union régionale <strong>de</strong>s caisses d’assurance maladie
SOMMAIRE<br />
LES VACCINATIONS DANS LA POLITIQUE<br />
GÉNÉRALE DE SANTÉ PUBLIQUE 2<br />
UN VACCIN, COMMENT ÇA MARCHE 4<br />
DÉFINITION ET TYPES DE VACCINS 5<br />
FABRICATION, SÉCURISATION, CONTRÔLE<br />
QUALITÉ ET DISTRIBUTION DES VACCINS 6<br />
RECHERCHE 7<br />
QUELQUES REPÈRES HISTORIQUES... 10<br />
MALADIES ET VACCINS 11<br />
QUESTIONS / RÉPONSES 54<br />
CALENDRIER VACCINAL 2007 62<br />
1
2<br />
LES VACCINATIONS DANS LA POLITIQUE<br />
GÉNÉRALE DE SANTÉ PUBLIQUE<br />
Un seul mon<strong>de</strong> ! C’est l'un <strong>de</strong>s vœux <strong>de</strong> l’Organisation mondiale <strong>de</strong> la santé<br />
(OMS). Le droit à la santé fait partie <strong>de</strong>s droits <strong>de</strong> l’homme. Dans le mon<strong>de</strong><br />
entier, toutes les populations <strong>de</strong>vraient avoir la même espérance <strong>de</strong> vie et<br />
<strong>de</strong>vraient pouvoir bénéficier du même accès aux soins et à la prévention...<br />
On en est loin ! En pratique, c’est dans le domaine <strong>de</strong> la<br />
santé que les inégalités sont les plus flagrantes : dans<br />
les populations en voie <strong>de</strong> développement, la moyenne<br />
<strong>de</strong> la durée <strong>de</strong> vie est faible et la mortalité infantile est<br />
élevée. Les infections sont fréquentes, surtout chez<br />
les enfants ; l’accès aux traitements est très inégal.<br />
Compte tenu du manque <strong>de</strong> ressources, il est particulièrement<br />
intéressant d’utiliser <strong>de</strong>s moyens <strong>de</strong> lutte à<br />
la fois très efficaces et peu chers : les vaccins font<br />
partie <strong>de</strong> ces moyens <strong>de</strong> lutte privilégiés.<br />
Les vaccins les plus intéressants sont :<br />
ceux qui visent les maladies les plus fréquentes<br />
(coqueluche, rougeole...) et/ou les plus graves (tétanos,<br />
poliomyélite...) ;<br />
ceux qui procurent une immunité <strong>de</strong> longue durée<br />
(diphtérie, tétanos...) ;<br />
ceux qui participent à l’immunité "<strong>de</strong> groupe", c’està-dire<br />
à une protection collective. Dans un groupe, plus<br />
le nombre <strong>de</strong> personnes immunisées contre l’infection<br />
est élevé, moins il existe <strong>de</strong> risque pour une personne<br />
non immunisée <strong>de</strong> contracter l’infection.<br />
Si, dans la population, la proportion <strong>de</strong> personnes immunisées<br />
est suffisante pour que l’arrivée d’un individu<br />
infecté ne déclenche pas plus d'un seul cas secondaire,<br />
on peut considérer que cette infection est "éliminée".<br />
C’est ce que l’on espère obtenir en France pour la<br />
rougeole. Il est même possible d’envisager "d’éradiquer"<br />
une maladie infectieuse c'est-à-dire <strong>de</strong> la faire disparaître<br />
<strong>de</strong> la surface du globe comme ce fut le cas pour<br />
la variole.<br />
Certaines maladies infectieuses sont déjà en cours<br />
d’élimination dans quelques régions du mon<strong>de</strong> : par<br />
exemple, la poliomyélite a disparu du continent américain<br />
tout entier.<br />
Le Programme élargi <strong>de</strong>s vaccinations (PEV) représente<br />
les vaccinations recommandées pour tous les enfants<br />
<strong>de</strong> la planète. Il s’agit <strong>de</strong>s vaccins suivants : BCG,<br />
tétanos, diphtérie, poliomyélite, coqueluche, rougeole,<br />
hépatite B. Des adaptations sont nécessaires en fonction<br />
<strong>de</strong>s maladies transmissibles propres à chaque<br />
région : dans certains pays d’Afrique et d’Amérique du<br />
Sud, la fièvre jaune figure dans le PEV. Pour cela, il est<br />
indispensable <strong>de</strong> disposer <strong>de</strong>s vaccins partout et en<br />
temps utile et qu’ils soient dûment administrés dans<br />
<strong>de</strong> bonnes conditions. Le PEV est soutenu par l’OMS, et<br />
l’UNICEF approvisionne les pays les plus défavorisés<br />
pour leur permettre <strong>de</strong> vacciner les enfants. L’Alliance<br />
mondiale pour les vaccins et la vaccination (Gavi) et le<br />
Fonds mondial pour les vaccins créés récemment par<br />
<strong>de</strong>s donateurs privés participent aussi à cette ai<strong>de</strong><br />
internationale.
SE FAIRE VACCINER EST UNE DÉMARCHE ALTRUISTE<br />
C'est-à-dire que l'on se vaccine pour soi-même, mais aussi que l'on se vaccine pour protéger ses parents, ses<br />
proches. En se faisant vacciner, on contribue à protéger ses voisins, les autres membres <strong>de</strong> la collectivité...<br />
Inversement, le fait qu'eux aussi soient bien immunisés contribue à nous protéger.<br />
Se faire vacciner, tenir à jour son carnet <strong>de</strong> santé en suivant le calendrier vaccinal, c’est participer à l’effort mondial<br />
<strong>de</strong> lutte contre les infections.<br />
1. Aucun enfant vacciné<br />
2. Quelques enfants vaccinés<br />
Les mécanismes <strong>de</strong> la vaccination au niveau collectif<br />
Une classe d'école Un nouvel élève arrive, il a la rougeole. Le résultat :<br />
Si quelques enfants sont vaccinés. Que va-t-il se passer ? Les enfants vaccinés sont protégés.<br />
3. Suffisamment d'enfants vaccinés<br />
Si suffisamment d'enfants sont vaccinés. Que va-t-il se passer ? Il n'y a pas d'épidémie.<br />
Conclusion... En se vaccinant, on protège aussi les autres.<br />
3
4<br />
UN VACCIN : COMMENT ÇA MARCHE ?<br />
Un vaccin est un antigène <strong>de</strong> l’agent infectieux, c’est-àdire<br />
une substance qui va être reconnue par le système<br />
immunitaire <strong>de</strong> l’individu et lui permettre d’élaborer <strong>de</strong>s<br />
moyens <strong>de</strong> défense spécifiques, anticorps et lymphocytes,<br />
détruisant les agents infectieux ou les cellules<br />
infectées. Le système immunitaire a une capacité <strong>de</strong><br />
mémoire qui lui permettra <strong>de</strong> reconnaître l’antigène <strong>de</strong><br />
l’agent infectieux pénétrant dans l’organisme et <strong>de</strong><br />
recruter les moyens <strong>de</strong> défense pour le neutraliser<br />
avant que l’infection ne se développe. Le succès <strong>de</strong> la<br />
vaccination repose sur cette "mémoire immunitaire"<br />
qui est en règle générale très bonne chez le sujet jeune.<br />
Au besoin, elle sera entretenue par <strong>de</strong>s injections <strong>de</strong><br />
rappel.<br />
Les progrès <strong>de</strong> la biologie ont permis d’améliorer la<br />
purification <strong>de</strong>s vaccins, <strong>de</strong> développer <strong>de</strong>s souches<br />
moins virulentes (virus vivants), <strong>de</strong> synthétiser<br />
certaines composantes du vaccin par génie génétique<br />
(vaccin contre l’hépatite B) et <strong>de</strong> développer <strong>de</strong>s techniques<br />
permettant <strong>de</strong> contrôler une bonne immunisation.<br />
Des recherches sont en cours afin d'élaborer <strong>de</strong><br />
nouveaux vaccins. Ils visent <strong>de</strong>s infections peu ou pas<br />
sensibles aux antibiotiques et aux antiviraux (virus <strong>de</strong>s<br />
diarrhées graves <strong>de</strong> l’enfant, VIH... ou même <strong>de</strong>s<br />
cancers induits par certains virus).<br />
Être immunisé (qui vient du latin munus<br />
signifiant "charge, impôt, tribut"), c’est ne<br />
pas avoir à payer le tribut commun et<br />
naturel <strong>de</strong> la maladie.<br />
La première vaccination rationnelle a été celle mise au<br />
point par Jenner en 1796 : elle consistait à inoculer à<br />
l’homme une maladie relativement bénigne <strong>de</strong>s bovins,<br />
la vaccine (du latin vacca qui signifie "vache"), <strong>de</strong><br />
manière à le protéger par immunité croisée <strong>de</strong> la variole,<br />
maladie grave souvent mortelle. C’est en l’honneur <strong>de</strong><br />
Jenner que Pasteur a créé le mot "vaccination"<br />
synonyme "d’immunisation" par un vaccin.<br />
Après le vaccin contre la variole, les vaccins "pastoriens"<br />
sont les résultats <strong>de</strong> la connaissance <strong>de</strong>s agents infectieux<br />
et <strong>de</strong> la théorie <strong>de</strong> l’atténuation <strong>de</strong> la virulence<br />
(1880) : quand l’agent d’une maladie était déterminé,<br />
on recherchait les métho<strong>de</strong>s permettant <strong>de</strong> réduire sa<br />
virulence <strong>de</strong> manière à l’inoculer sans induire <strong>de</strong> manifestations<br />
pathologiques majeures et en espérant<br />
protéger contre l’infection naturelle. Un <strong>de</strong>s vaccins<br />
issu <strong>de</strong> cette conception est le Bacille <strong>de</strong> Calmette et<br />
Guérin (BCG) pour la prévention <strong>de</strong> la tuberculose.<br />
Par la suite, grâce aux progrès <strong>de</strong> la biologie, on a pu<br />
déterminer quels étaient les composants <strong>de</strong>s agents<br />
infectieux en mesure <strong>de</strong> provoquer une immunisation<br />
protectrice, sans entraîner <strong>de</strong> maladie :<br />
les agents infectieux entiers tués ou "inactivés" (tel<br />
le virus <strong>de</strong> la poliomyélite) ;<br />
les toxines "détoxifiées" (comme la toxine tétanique) ;<br />
ou différentes sous-unités (fractions <strong>de</strong> vaccin), tel<br />
le vaccin contre le méningocoque ou le pneumocoque.<br />
Se faire vacciner, c’est se protéger contre<br />
<strong>de</strong> nombreuses maladies.<br />
La vaccination repose sur l'introduction, chez l'homme<br />
ou l'animal, <strong>de</strong> tout ou partie <strong>de</strong> l'agent infectieux atténué,<br />
responsable <strong>de</strong> la maladie contre laquelle on veut<br />
se protéger.<br />
L'idée même <strong>de</strong> vaccination découle <strong>de</strong> l'observation<br />
d’un phénomène naturel : un enfant qui a eu une maladie<br />
infectieuse (la rougeole ou la varicelle par exemple,<br />
maladies contagieuses et épidémiques) ne sera pas<br />
infecté à l’occasion <strong>de</strong> la prochaine épidémie : il est protégé.<br />
Cette constatation a amené à provoquer une<br />
infection bénigne (en jouant sur l’âge, la voie <strong>de</strong> transmission...)<br />
pour éviter une infection grave.
DÉFINITION ET TYPES DE VACCINS<br />
La pénétration d’un microbe (bactérie, virus, parasite,<br />
champignon microscopique) dans l’organisme détermine<br />
une infection. La vaccination consiste à introduire<br />
chez un individu une préparation antigénique 1 dérivée<br />
<strong>de</strong> l’agent infectieux 2 . Elle a pour but <strong>de</strong> créer chez le<br />
sujet un état d'immunité contre cet agent infectieux.<br />
L'objectif est <strong>de</strong> lui faire produire une réponse immunitaire<br />
spécifique 3 , capable <strong>de</strong> le protéger <strong>de</strong> façon durable<br />
contre les aléas d’une infection naturelle éventuelle.<br />
Cette réponse immunitaire spécifique est observable<br />
par l’apparition d’anticorps 4 et <strong>de</strong> globules blancs 5 (les<br />
lymphocytes) spécialisés dans la lutte contre les<br />
agents infectieux. Une mémoire immunitaire se met en<br />
place : elle permet une protection rapi<strong>de</strong> et efficace <strong>de</strong><br />
l'organisme en cas <strong>de</strong> nouvelle infection.<br />
Il existe <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> vaccins :<br />
atténués et inactivés.<br />
Les vaccins atténués sont constitués d’agents infectieux<br />
vivants qui créent une infection a minima, très<br />
proche <strong>de</strong> l’infection naturelle. C’est la raison pour<br />
laquelle ils sont contre-indiqués chez les patients immunodéprimés<br />
6 . Ils peuvent être administrés par voie<br />
intra<strong>de</strong>rmique 7 (BCG), intramusculaire 8 , sous-cutanée 9<br />
(rougeole-oreillons-rubéole) ou orale (rotavirus).<br />
(1) Antigénique : possédant un ou plusieurs antigènes. On appelle<br />
"antigène" un fragment <strong>de</strong> matière (molécule) étranger à l'organisme<br />
qui, dans l’exemple <strong>de</strong> la vaccination, est choisi par les biologistes parce<br />
qu’il est susceptible <strong>de</strong> déclencher une réponse immunitaire spécifique.<br />
(2) Agent infectieux : microbe.<br />
(3) Réponse immunitaire spécifique : réaction <strong>de</strong> défense <strong>de</strong><br />
l'organisme acquise après contact avec un antigène particulier et<br />
composée essentiellement d’anticorps et <strong>de</strong> lymphocytes (une partie<br />
<strong>de</strong>s globules blancs).<br />
(4) Anticorps : protéines du sérum sanguin (immunoglobulines)<br />
secrétées par certains lymphocytes après introduction d'un antigène<br />
dans l'organisme. Les anticorps permettent à notre organisme <strong>de</strong><br />
lutter <strong>de</strong> manière spécifique contre un antigène particulier.<br />
Les vaccins inactivés, constitués d’agents infectieux<br />
entiers inactivés (synonyme <strong>de</strong> tués) ou <strong>de</strong> fragments<br />
microbiens appelés antigènes, sont capables <strong>de</strong><br />
générer une immunité 10 spécifique. Contrairement aux<br />
vaccins atténués, ceux qui sont inactivés créent moins<br />
d’infection a minima.<br />
La vaccination est un moyen <strong>de</strong> prévention très utile<br />
en santé publique. Elle a permis et permettra <strong>de</strong><br />
contrôler, d’éliminer ou d’éradiquer 11 <strong>de</strong>s infections<br />
transmissibles.<br />
C’est essentiellement pour cette raison que certains<br />
vaccins ont un caractère obligatoire : le vaccin contre la<br />
poliomyélite, la diphtérie, le tétanos chez le nourrisson.<br />
Il existe <strong>de</strong>s mesures efficaces dans la prévention <strong>de</strong>s<br />
infections en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s vaccins : évitement <strong>de</strong> l’exposition<br />
au risque (hygiène et mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie), traitements<br />
préventifs contre certaines maladies (par exemple pour<br />
la protection contre le paludisme). Inversement, certains<br />
médicaments à base <strong>de</strong> vaccin n’ont pas fait la<br />
preuve <strong>de</strong> leur efficacité dans la prévention <strong>de</strong>s infections<br />
: les médicaments homéopathiques à base <strong>de</strong><br />
vaccin antigrippal en sont un exemple.<br />
(5) Globules blancs : cellules spécialisées dans les réponses<br />
immunitaires. Elles circulent en permanence dans le sang et la lymphe.<br />
(6) Patients immunodéprimés : personnes dont les défenses<br />
immunitaires sont amoindries.<br />
(7) Intra<strong>de</strong>rmique : dans l'épaisseur du <strong>de</strong>rme (<strong>de</strong> la peau).<br />
(8) Intramusculaire : dans l'épaisseur du muscle.<br />
(9) Sous-cutanée : sous la peau.<br />
(10) Immunité : ensemble <strong>de</strong>s phénomènes biologiques qui<br />
permettent à un organisme vivant <strong>de</strong> se défendre contre l'introduction<br />
d'un antigène reconnu comme étranger à ses propres constituants<br />
(microbe, cellule cancéreuse).<br />
(11) Éradiquer : faire disparaître complètement une maladie à l’échelle<br />
<strong>de</strong> la planète.<br />
5
6<br />
FABRICATION, SÉCURISATION, CONTRÔLE<br />
QUALITÉ ET DISTRIBUTION DES VACCINS<br />
La fabrication <strong>de</strong>s vaccins : une haute<br />
technologie<br />
Les vaccins diffèrent <strong>de</strong>s médicaments chimiques, tels<br />
les antibiotiques ou l’aspirine, par <strong>de</strong> nombreux aspects :<br />
leur fabrication à partir d’organismes vivants et leur<br />
structure complexe ;<br />
leur utilisation en prévention <strong>de</strong>s maladies infectieuses<br />
;<br />
leur dosage en infime quantité (microgrammes au<br />
lieu <strong>de</strong> milligrammes ou grammes) ;<br />
leurs faibles volumes et fréquence d’injection en comparaison<br />
avec certains traitements médicamenteux<br />
permanents.<br />
Le contrôle <strong>de</strong> qualité : une exigence au<br />
quotidien pour les fabricants comme pour<br />
les autorités <strong>de</strong> santé<br />
Pour être commercialisé, un vaccin doit obtenir une<br />
Autorisation <strong>de</strong> mise sur le marché (AMM) délivrée par<br />
les autorités françaises (Agence française <strong>de</strong> sécurité<br />
sanitaire <strong>de</strong>s produits <strong>de</strong> santé - AFSSAPS), parfois<br />
après enregistrement européen. L’AMM est délivrée<br />
après une évaluation <strong>de</strong> la qualité, <strong>de</strong> l’efficacité et <strong>de</strong><br />
l’innocuité du vaccin, c'est-à-dire une appréciation du<br />
rapport bénéfice risque. Cette évaluation se fait à partir<br />
<strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong>s essais cliniques et <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s pharmacologiques.<br />
Chaque lot <strong>de</strong> vaccin est obligatoirement contrôlé avant<br />
sa mise sur le marché par l’AFSSAPS, en plus <strong>de</strong>s<br />
contrôles <strong>de</strong>s fabricants. L’AFSSAPS dispose <strong>de</strong> laboratoires<br />
<strong>de</strong> contrôle qui évaluent, <strong>de</strong> façon indépendante<br />
et spécifique, l’activité biologique, la pureté, la reproductibilité<br />
du procédé <strong>de</strong> fabrication, la stabilité, la<br />
qualité, la sécurité microbiologique et virale, l’innocuité<br />
<strong>de</strong>s lots <strong>de</strong> vaccins <strong>de</strong>stinés au marché français mais<br />
aussi à d’autres pays <strong>de</strong> l’Union européenne ou à l’exportation.<br />
À l’issue du contrôle, le certificat <strong>de</strong> libéra-<br />
tion <strong>de</strong> lot délivré par l’AFSSAPS permet sa mise sur le<br />
marché. La qualité <strong>de</strong> chaque lot est contrôlée tout au<br />
long <strong>de</strong> la vie du vaccin, <strong>de</strong>puis la mise sur le marché<br />
jusqu’à sa péremption.<br />
Le rôle majeur <strong>de</strong>s autorités <strong>de</strong> santé<br />
Dans le domaine <strong>de</strong>s vaccins, les progrès scientifiques<br />
et technologiques sont constants. Ils nécessitent une<br />
actualisation et une adaptation permanentes <strong>de</strong>s connaissances<br />
et <strong>de</strong>s procédures par lesquelles l’AFSSAPS<br />
confirme l’assurance <strong>de</strong> la qualité fournie par les fabricants<br />
sur le plan réglementaire et scientifique. Grâce à<br />
son expérience dans le domaine <strong>de</strong>s vaccins, l’AFSSAPS<br />
est un partenaire actif au sein <strong>de</strong>s instances décisionnelles<br />
en Europe et dans le mon<strong>de</strong>.<br />
La distribution <strong>de</strong>s vaccins<br />
En France, la plupart <strong>de</strong>s vaccins sont disponibles dans<br />
les pharmacies à l’exception <strong>de</strong> certains d’entre eux qui<br />
sont réservés à l’usage hospitalier et aux centres <strong>de</strong><br />
vaccination habilités par arrêté ministériel (rage, fièvre<br />
jaune notamment). Certains vaccins sont <strong>de</strong>stinés à<br />
une population cible limitée en raison d’un risque professionnel<br />
(par exemple leptospirose) ou d’une situation<br />
spécifique (par exemple épidémie <strong>de</strong> méningite).
RECHERCHE<br />
L'EXEMPLE DU SIDA ET DE L’INFECTION PAR LE VIH<br />
Le sida et ses traitements actuels<br />
Le far<strong>de</strong>au mondial <strong>de</strong> la morbidité* et <strong>de</strong> la mortalité<br />
liées au VIH (Virus <strong>de</strong> l’Immunodéficience Humaine)<br />
s’accroît à un rythme qui n’est comparable à aucune<br />
autre maladie infectieuse.<br />
Dans <strong>de</strong> nombreux pays, le Sida (Syndrome Immuno-<br />
Déficitaire Acquis) est déjà la cause principale <strong>de</strong><br />
mortalité. Les traitements antirétroviraux dont on<br />
dispose à l’heure actuelle ralentissent la progression<br />
<strong>de</strong> la maladie liée au VIH, mais ne permettent pas d'en<br />
obtenir la guérison puisqu'ils n'éliminent pas le VIH<br />
chez un sujet infecté. Ces traitements très coûteux<br />
peuvent provoquer <strong>de</strong>s effets secondaires. Ils sont<br />
d’une administration complexe et exigent un suivi médical<br />
rapproché.<br />
La recherche d'un vaccin<br />
Après plus <strong>de</strong> vingt ans d'évolution <strong>de</strong> la pandémie <strong>de</strong><br />
Sida, nous ne disposons toujours pas d’un vaccin efficace<br />
pour la prévention <strong>de</strong> l’infection à VIH, bien qu'une<br />
soixantaine d'essais cliniques aient été menés ces <strong>de</strong>rnières<br />
années dans le mon<strong>de</strong> pour tester quelque<br />
trente "candidats vaccins". Il est donc impératif <strong>de</strong><br />
poursuivre la recherche d'un vaccin efficace et accessible<br />
dans le mon<strong>de</strong> entier en complément <strong>de</strong>s autres<br />
stratégies <strong>de</strong> prévention. La mise au point réussie <strong>de</strong><br />
vaccins efficaces <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ra sans doute que l’on étudie<br />
simultanément <strong>de</strong> nombreux " candidats vaccins "<br />
dans différentes populations du mon<strong>de</strong>.<br />
* Morbidité : alors que la mortalité représente le taux <strong>de</strong> décès, la<br />
morbidité témoigne du taux <strong>de</strong> maladies observées dans une population<br />
donnée, soit pendant un temps donné, en général une année<br />
(inci<strong>de</strong>nce), soit à un moment (prévalence).<br />
En épidémiologie, le taux <strong>de</strong> morbidité est le rapport qui mesure l'inci<strong>de</strong>nce<br />
et la prévalence d'une certaine maladie. Dans le cadre d'une<br />
pério<strong>de</strong> donnée (typiquement, mais pas nécessairement, un an), ce<br />
taux indique le nombre <strong>de</strong> personnes atteintes par cette maladie par<br />
unité <strong>de</strong> population.<br />
On l'exprime en général en nombre <strong>de</strong> personnes atteintes par 1 000,<br />
10 000 ou 100 000 personnes.<br />
Une difficile mise au point<br />
La très gran<strong>de</strong> diversité génétique <strong>de</strong>s VIH est une <strong>de</strong>s<br />
raisons <strong>de</strong> la difficulté <strong>de</strong> mise au point d'un vaccin<br />
préventif contre le VIH. On a décrit en effet <strong>de</strong>s soustypes<br />
<strong>de</strong> VIH génétiquement distincts, et différents<br />
sous-types prédominent dans diverses régions et pays<br />
du mon<strong>de</strong>. On ignore si un vaccin dirigé contre un soustype<br />
protège contre l’infection par un autre sous-type.<br />
Une autre raison <strong>de</strong> la difficulté <strong>de</strong> la mise au point d'un<br />
vaccin anti-VIH rési<strong>de</strong> dans le fait que l'immunité anti-<br />
VIH n'est pas humorale (assurée par <strong>de</strong>s anticorps)<br />
mais cellulaire.<br />
Les pistes actuelles <strong>de</strong> recherche<br />
Malgré la difficulté <strong>de</strong> la tâche et le découragement qui<br />
a pu résulter d'échecs successifs, la recherche se<br />
poursuit et <strong>de</strong> nouvelles pistes sont explorées.<br />
Ainsi, l'Institut Pasteur a lancé récemment un projet<br />
visant à élaborer un vaccin contre le Sida à partir du<br />
vaccin contre la rougeole, peu coûteux et largement<br />
distribué puisqu'il fait partie <strong>de</strong>s campagnes <strong>de</strong> vaccination<br />
<strong>de</strong> l'OMS.<br />
Ce vaccin contre la rougeole est constitué d'un virus<br />
vivant atténué, qui confère une très bonne immunité,<br />
protectrice à vie, après une seule injection. L'objectif<br />
est <strong>de</strong> faire un vaccin dit "recombinant", c'est-à-dire<br />
d'introduire <strong>de</strong>s gènes du VIH dans le génome du virus<br />
atténué <strong>de</strong> la rougeole. On dispose alors d'un vaccin<br />
mixte "VIH - rougeole", les protéines du VIH étant<br />
exprimées dans les cellules infectées par le virus<br />
recombinant. Le vaccin contre la rougeole a <strong>de</strong>puis<br />
longtemps prouvé son innocuité et son efficacité, ce<br />
qui laisse présumer qu'un vaccin "rougeole recombinant"<br />
<strong>de</strong>vrait être aussi bien toléré et qu'il aurait<br />
également un bon pouvoir immunogène.<br />
Beaucoup d'avantages donc, mais un inconvénient : un<br />
tel vaccin serait essentiellement à visée pédiatrique,<br />
7
8<br />
Infection par le virus du VIH, fin 2005<br />
c'est-à-dire qu'il ne s'appliquerait qu'aux enfants, car la<br />
plupart <strong>de</strong>s adultes ont déjà été vaccinés contre la<br />
rougeole.<br />
Parallèlement à ce vaccin préventif, on a cherché à<br />
mettre au point ce que l'on a pu appeler un "vaccin<br />
thérapeutique", c'est-à-dire <strong>de</strong>stiné à <strong>de</strong>s patients déjà<br />
infectés par le VIH et traités par antirétroviraux. On<br />
attend <strong>de</strong> ce vaccin qu'il stimule l'immunité du sujet<br />
infecté contre le VIH, en espérant que l'immunité ainsi<br />
activée permettra <strong>de</strong> contrôler la réplication du virus<br />
même si on arrête le traitement antirétroviral chez ces<br />
sujets ainsi vaccinés. Cette approche a été évaluée<br />
dans plusieurs essais thérapeutiques, notamment en<br />
France et en Europe. Les résultats <strong>de</strong> ces différents<br />
essais sont en <strong>de</strong>mi-teinte.<br />
Certes, on a pu faire la démonstration que ces vaccins<br />
sont capables <strong>de</strong> stimuler significativement la réponse<br />
immunitaire anti-VIH, mais elle s'est avérée insuffisante<br />
pour contrôler efficacement et durablement la réplication<br />
du VIH, une fois arrêté le traitement antirétroviral.<br />
Une coopération internationale<br />
La poursuite <strong>de</strong> la recherche vaccinale en matière <strong>de</strong><br />
VIH <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ra un important effort <strong>de</strong> coopération<br />
internationale entre <strong>de</strong>s partenaires originaires <strong>de</strong><br />
divers secteurs <strong>de</strong> la santé, <strong>de</strong>s organisations intergouvernementales,<br />
<strong>de</strong>s gouvernements, <strong>de</strong>s centres <strong>de</strong><br />
recherche, <strong>de</strong> l’industrie et <strong>de</strong>s populations affectées.
NOUVEAUX MODES D’ADMINISTRATION DES VACCINS<br />
Traditionnellement le mot vaccin évoque une injection,<br />
et c’est ce mo<strong>de</strong> d’administration qui est le plus<br />
couramment pratiqué. Outre la crainte que l’idée <strong>de</strong> la<br />
piqûre fait naître chez les personnes à vacciner, enfants<br />
et parfois aussi adultes, ce mo<strong>de</strong> d’administration n’est<br />
pas sans inconvénient. L’un <strong>de</strong>s principaux est le risque<br />
<strong>de</strong> transmission d’agents pathogènes par l’utilisation<br />
<strong>de</strong> seringues contaminées, phénomène qui persiste<br />
dans certains pays et constitue un véritable problème<br />
pour les vaccinations <strong>de</strong> masse.<br />
Si le mo<strong>de</strong> d’administration par injection est très efficace<br />
pour stimuler l’ensemble <strong>de</strong>s réponses immunitaires<br />
(par exemple <strong>de</strong>s anticorps circulant dans le<br />
sang), par contre, il n’est pas très actif pour stimuler<br />
<strong>de</strong>s réponses au niveau <strong>de</strong>s muqueuses (intestinales<br />
ou <strong>de</strong> l’appareil respiratoire entre autres). Pour ces<br />
raisons, la recherche s’est penchée sur les avantages<br />
que pouvaient comporter <strong>de</strong> nouveaux mo<strong>de</strong>s d’administration<br />
<strong>de</strong>s vaccins.<br />
La voie orale<br />
Comme dans le cas du vaccin contre la poliomyélite,<br />
qu’on ingérait sur un sucre ou directement dans la<br />
bouche sous forme <strong>de</strong> gouttes buvables, la voie orale<br />
permet <strong>de</strong> mieux stimuler une réponse immunitaire au<br />
VACCINS THÉRAPEUTIQUES<br />
Le principe <strong>de</strong>s vaccins <strong>de</strong> type thérapeutique est <strong>de</strong><br />
stimuler les défenses immunitaires d’un individu déjà<br />
mala<strong>de</strong>, dans le but d’obtenir sa guérison.<br />
Le concept <strong>de</strong> vaccin thérapeutique n’est pas nouveau,<br />
puisque déjà en 1885, le premier vaccin humain contre<br />
la rage mis au point par Louis Pasteur était <strong>de</strong> cette<br />
nature : c’est pour sauver Joseph Meister d’une mort<br />
certaine (il avait été mordu en quatorze endroits du<br />
corps par un chien enragé) que Pasteur se résolut à lui<br />
faire appliquer son traitement expérimental qui n’avait<br />
encore jamais été mis en œuvre chez l’homme. Le petit<br />
garçon guérit et, avec ce premier succès puis ceux qui<br />
niveau <strong>de</strong> la muqueuse intestinale et ainsi d’obtenir<br />
une bonne protection contre la maladie. Ce type d’administration<br />
est maintenant envisagé pour certaines<br />
maladies transmises par voie digestive et le vaccin<br />
contre les infections à rotavirus, responsable <strong>de</strong> diarrhées<br />
chez le jeune enfant, est maintenant au point<br />
pour une administration orale aux nourrissons <strong>de</strong><br />
moins <strong>de</strong> 6 mois. Des recherches continuent sur <strong>de</strong>s<br />
vaccins contre <strong>de</strong>s maladies diarrhéiques dues à d’autres<br />
agents. Un <strong>de</strong>s problèmes est la sensibilité <strong>de</strong>s<br />
candidats à l’acidité gastrique et il faut trouver <strong>de</strong>s<br />
moyens <strong>de</strong> faire franchir sans dommage cette "barrière"<br />
gastrique.<br />
La voie nasale<br />
L’administration <strong>de</strong> vaccins par voie nasale (gouttes,<br />
spray ou aérosol) <strong>de</strong>vrait pouvoir provoquer <strong>de</strong>s<br />
réponses au niveau <strong>de</strong>s muqueuses respiratoires et<br />
ainsi être plus efficace contre les virus qui se transmettent<br />
par voie respiratoire. Un vaccin vivant atténué<br />
contre la grippe est déjà au point aux États-Unis, sous<br />
forme <strong>de</strong> spray nasal, pour les personnes <strong>de</strong> 5 à 49 ans.<br />
Et <strong>de</strong>s recherches sont en cours pour d’autres vaccins.<br />
suivirent, le concept <strong>de</strong> la vaccination put s’installer,<br />
<strong>de</strong>venir une pratique courante et prouver sa pleine<br />
utilité pendant plus d’un siècle afin <strong>de</strong> prévenir les<br />
maladies infectieuses.<br />
Aujourd’hui, <strong>de</strong>s recherches sont conduites afin <strong>de</strong><br />
produire <strong>de</strong>s vaccins dont le but ne sera plus <strong>de</strong> prévenir<br />
certaines maladies mais <strong>de</strong> les guérir. Cela pourrait<br />
notamment être le cas pour <strong>de</strong>s infections chroniques<br />
telles les hépatites B et C, la tuberculose ou le Sida, <strong>de</strong>s<br />
pathologies qui nécessitent <strong>de</strong>s traitements très<br />
lourds.<br />
9
10<br />
QUELQUES REPÈRES HISTORIQUES<br />
1798<br />
<strong>Vaccination</strong> contre la variole<br />
(Edward Jenner)<br />
1881<br />
Vaccin contre le charbon,<br />
maladie commune à l'homme<br />
et aux animaux (Louis Pasteur)<br />
1885<br />
<strong>Vaccination</strong> contre la rage<br />
(Louis Pasteur)<br />
1896<br />
Vaccin contre la fièvre typhoï<strong>de</strong><br />
(Sir Almroth E. Wright)<br />
1921<br />
Vaccin BCG (Bacille <strong>de</strong><br />
Calmette et Guérin)<br />
1923<br />
Vaccin contre la diphtérie<br />
(Gaston Ramon)<br />
Vaccin contre la coqueluche<br />
(Thorvald Madsen)<br />
1927<br />
Vaccin contre le tétanos<br />
(Gaston Ramon)<br />
1937<br />
Vaccin contre la fièvre jaune<br />
(Max Theiler)<br />
Premier vaccin contre la grippe<br />
(Jonas Salk)<br />
1954<br />
Vaccin inactivé, injectable,<br />
contre la poliomyélite<br />
(Jonas Salk)<br />
1957<br />
Vaccin atténué, oral,<br />
contre la poliomyélite<br />
(Albert Sabin)<br />
1963<br />
Vaccin contre la rougeole<br />
(J.F. En<strong>de</strong>rs)<br />
1966<br />
Vaccin contre les oreillons<br />
(M. Takahashi)<br />
1969<br />
Vaccin contre les infections<br />
à méningocoque<br />
(E.C. Gotschlich)<br />
Vaccin contre la rubéole<br />
(S.A. Plotkin)<br />
1973<br />
Vaccin contre la varicelle<br />
(M. Takahashi)<br />
1976<br />
Premier vaccin contre l'hépatite B<br />
(Philippe Maupas, puis Maurice<br />
R. Hilleman)<br />
1980<br />
Vaccin par recombinaison<br />
génétique contre l'hépatite B<br />
(Pierre Tiollais, en collaboration<br />
avec le laboratoire <strong>de</strong> C. Chany)<br />
1983<br />
Vaccin contre les infections<br />
à pneumocoque<br />
(R. Austrian)<br />
1985<br />
Vaccin contre la méningite<br />
bactérienne (Haemophilus<br />
influenzae <strong>de</strong> type b)<br />
(J.B. Robbins)<br />
1992<br />
Vaccin contre l'hépatite A<br />
2006-2007<br />
Nouveaux vaccins :<br />
vaccin contre le zona ;<br />
vaccin contre les infections à<br />
papillomavirus, responsables <strong>de</strong><br />
cancers du col <strong>de</strong> l'utérus ;<br />
vaccin contre les infections à<br />
rotavirus <strong>de</strong> l'enfant, responsables<br />
<strong>de</strong> gastro-entérites
MALADIES ET VACCINS<br />
TUBERCULOSE<br />
VACCINS<br />
DIPHTÉRIE<br />
TÉTANOS<br />
POLIOMYÉLITE<br />
Hib<br />
COQUELUCHE<br />
VACCINS<br />
HÉPATITE A<br />
HÉPATITE B<br />
HÉPATITE C<br />
VACCINS<br />
INFECTIONS À PNEUMOCOQUE<br />
INFECTIONS À MÉNINGOCOQUE<br />
VACCINS<br />
ROUGEOLE<br />
OREILLONS<br />
RUBÉOLE<br />
VACCINS<br />
GRIPPE<br />
VACCINS<br />
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18<br />
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22<br />
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50<br />
52<br />
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12<br />
TUBERCULOSE<br />
En France, entre 6 000 et 7 000 cas <strong>de</strong> tuberculose sont encore<br />
déclarés chaque année, avec <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s variations régionales.<br />
La tuberculose est une maladie infectieuse due à<br />
<strong>de</strong>s bactéries appelées bacilles <strong>de</strong> Koch. Elle doit<br />
son nom à la forme caractéristique "en tubercules"<br />
<strong>de</strong>s lésions produites par les germes responsables<br />
<strong>de</strong> la maladie.<br />
Il est possible d’avoir une tuberculose et ne pas<br />
se sentir mala<strong>de</strong>. Lorsqu’il existe <strong>de</strong>s symptômes,<br />
ils ne sont pas spécifiques. Ce sont avant tout :<br />
la toux, la fièvre, la fatigue, l’amaigrissement,<br />
l’anorexie.<br />
Il existe plusieurs formes <strong>de</strong> tuberculose : <strong>de</strong> l'appareil<br />
respiratoire, <strong>de</strong>s ganglions, <strong>de</strong> la peau, du<br />
système nerveux, <strong>de</strong>s os...<br />
Pratiquement tous les organes peuvent être<br />
touchés par la tuberculose. Des complications<br />
graves sont susceptibles <strong>de</strong> survenir, en particulier<br />
<strong>de</strong>s atteintes osseuses, <strong>de</strong>s méningites, <strong>de</strong>s<br />
formes disséminées (miliaires*) surtout chez le<br />
petit nourrisson.<br />
Le traitement repose sur une association d’antibiotiques<br />
antituberculeux, très efficaces à condition<br />
d’être pris tous les jours pendant suffisamment<br />
longtemps (plusieurs mois).<br />
La lutte contre la tuberculose repose sur le dépistage<br />
et le traitement <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s ainsi que sur la<br />
vaccination par le BCG.<br />
Seules les tuberculoses <strong>de</strong> l'appareil respiratoire<br />
sont contagieuses. Elles sont les plus fréquentes<br />
et leur transmission se fait par voie aérienne. Le<br />
risque d’être contaminé et <strong>de</strong> développer la maladie<br />
est d’autant plus important que :
le sujet atteint diffuse autour <strong>de</strong> lui beaucoup<br />
<strong>de</strong> bacilles (toux, gouttelettes, "postillons") ;<br />
le contact est rapproché, répété et en atmosphère<br />
confinée (local étroit, mal aéré).<br />
* Miliaires : lésions dont la taille est celle d'un grain <strong>de</strong> millet.<br />
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><br />
><br />
><br />
Le risque d’être mala<strong>de</strong> est d’autant plus important<br />
que les personnes sont jeunes, mais ce sont<br />
les adultes (parfois aussi les adolescents) qui les<br />
contaminent.<br />
Les enfants ne sont qu’exceptionnellement contagieux.<br />
La contamination est interhumaine et se fait<br />
par voie aérienne.<br />
Les complications les plus graves chez le<br />
nourrisson sont la méningite tuberculeuse et<br />
la tuberculose miliaire*.<br />
Répartition géographique <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> déclaration <strong>de</strong> tuberculose par régions<br />
Données InVs et INSEE, 2005<br />
13
14<br />
VACCINS<br />
TUBERCULOSE<br />
Chez l'enfant, le vaccin confère une protection<br />
importante contre les formes graves <strong>de</strong> la maladie<br />
comme la méningite tuberculeuse.<br />
Le BCG (Bacille <strong>de</strong> Calmette et Guérin), vaccin permettant<br />
<strong>de</strong> lutter contre la tuberculose, a été découvert<br />
en 1921 par <strong>de</strong>ux chercheurs <strong>de</strong> l'Institut Pasteur, le<br />
bactériologiste Albert Calmette et le vétérinaire<br />
Camille Guérin.<br />
Le BCG est un vaccin bactérien vivant obtenu à partir<br />
d'un bacille tuberculeux bovin vivant, mais atténué.<br />
Il a besoin <strong>de</strong> se multiplier pour être efficace.<br />
Chez l'enfant, le vaccin confère une protection <strong>de</strong> 75-<br />
80 % contre les formes graves <strong>de</strong> la maladie comme<br />
la méningite tuberculeuse, les miliaires et les formes<br />
disséminées. Il protège contre 50-60 % <strong>de</strong>s formes<br />
pulmonaires <strong>de</strong> tuberculose pendant une durée <strong>de</strong><br />
l'ordre <strong>de</strong> quinze ans.<br />
La tolérance au vaccin est bonne, et les complications<br />
qu'il peut entraîner sont avant tout locales (suppuration)<br />
et régionales (adénite*), exceptionnellement<br />
générales (BCGites).<br />
Le vaccin est contre-indiqué en cas <strong>de</strong> déficits <strong>de</strong> l’immunité<br />
cellulaire, qu’ils soient congénitaux (plusieurs<br />
maladies rares) ou acquis (infection à VIH, traitement<br />
immunosuppresseur). Il se fait par voie intra<strong>de</strong>rmique,<br />
en une seule fois.<br />
En France, le taux <strong>de</strong> couverture vaccinale à 6 ans est<br />
supérieur à 95 %.<br />
*Adénite : inflammation aiguë ou chronique <strong>de</strong>s ganglions lymphatiques.
Jusqu’en 2003, aucun vaccin n’a fait mieux que le<br />
BCG en matière <strong>de</strong> protection contre la tuberculose.<br />
Mais l’étu<strong>de</strong> comparée <strong>de</strong>s génomes* du bacille <strong>de</strong><br />
Koch et du Bacille <strong>de</strong> Calmette et Guérin (BCG) a favorisé<br />
la création <strong>de</strong> vaccins dont certains, chez l’animal,<br />
se sont montrés plus efficaces que le BCG<br />
suscitant ainsi <strong>de</strong> grands espoirs. Des essais sont<br />
actuellement en cours chez l’homme.<br />
En 2004, la revaccination par le BCG a été supprimée.<br />
Le décret du 17 juillet 2007 a suspendu l’obligation<br />
vaccinale, remplacée par une recommandation forte<br />
<strong>de</strong> vacciner les enfants à risque élevé : enfants nés<br />
dans un pays ou une région <strong>de</strong> forte endémie* tuberculeuse,<br />
qui doivent être vaccinés au plus tôt, si<br />
possible à la naissance, ou au cours du premier mois<br />
<strong>de</strong> vie. La vaccination doit être pratiquée jusqu’à l’âge<br />
<strong>de</strong> 15 ans chez les enfants à risque élevé non encore<br />
vaccinés.<br />
* Génome : ensemble <strong>de</strong>s gênes <strong>de</strong>s chromosomes ("bâtonnets"<br />
situés dans le noyau <strong>de</strong> la cellule et contenant les informations<br />
génétiques).<br />
* Endémie : persistance, dans une région, d’une maladie, soit qu’elle<br />
y règne constamment, soit qu’elle revienne à certaines pério<strong>de</strong>s<br />
("bouffées épidémiques").<br />
15
16<br />
DIPHTÉRIE<br />
La diphtérie n'a pas disparu. Des foyers épidémiques existent toujours<br />
dans le mon<strong>de</strong>.<br />
La diphtérie est une toxi-infection bactérienne<br />
hautement contagieuse.<br />
Elle est due au bacille <strong>de</strong> Klebs-Loeffler<br />
(Corynebacterium diphtheriae) qui se développe<br />
dans la gorge et secrète une substance appelée<br />
"toxine".<br />
La diphtérie revêt habituellement l’aspect d’une<br />
angine "à fausses membranes". Elles peuvent<br />
obstruer le larynx et provoquer l’asphyxie : c’est<br />
le croup. Quant à la toxine, elle s'attaque parfois<br />
au cœur et au système nerveux.<br />
Sous traitement, l’évolution <strong>de</strong> la maladie est le<br />
plus souvent favorable et le mala<strong>de</strong> ne gar<strong>de</strong><br />
aucune séquelle.<br />
Jusque dans les années 1930, la diphtérie était<br />
responsable d'une mortalité infantile très élevée.<br />
Si elle a pratiquement disparu <strong>de</strong>s pays occi<strong>de</strong>ntaux<br />
grâce à la vaccination systématique durant<br />
la première année <strong>de</strong> vie, elle peut réapparaître<br />
rapi<strong>de</strong>ment lorsque le taux <strong>de</strong> couverture vaccinale<br />
se réduit. Cela a été le cas dans l'est <strong>de</strong><br />
l'Europe durant les années 1990.
><br />
><br />
><br />
La diphtérie : morbidité et mortalité en France, 1945-2004<br />
L'introduction <strong>de</strong> l'obligation vaccinale à l'échelon national<br />
en 1938 et sa mise en œuvre à la fin <strong>de</strong> la Secon<strong>de</strong> guerre<br />
mondiale ont provoqué une diminution rapi<strong>de</strong> du nombre<br />
<strong>de</strong> cas et <strong>de</strong> décès déclarés. En 1945, par exemple, 45 541<br />
La diphtérie se transmet par voie aérienne<br />
lors <strong>de</strong> la toux.<br />
La gravité <strong>de</strong> la maladie est liée au risque<br />
d'asphyxie et d'atteinte du cœur et du<br />
cerveau.<br />
cas ont été déclarés ; en 1960, environ mille, en 1968, une<br />
centaine et, à partir <strong>de</strong> 1979, moins <strong>de</strong> 10 cas annuels. Les<br />
<strong>de</strong>rniers cas sont survenus chez <strong>de</strong>s enfants ou <strong>de</strong>s<br />
adultes jamais vaccinés.<br />
17
18<br />
TÉTANOS<br />
Le tétanos est une maladie grave souvent mortelle, en particulier chez<br />
les nouveau-nés dans les pays en développement.<br />
La toxine responsable du tétanos est produite par<br />
une bactérie anaérobie * présente dans la terre<br />
sous forme <strong>de</strong> spores * : le bacille tétanique.<br />
Le tétanos est une maladie aiguë caractérisée par<br />
<strong>de</strong>s contractures musculaires avec <strong>de</strong>s crises<br />
paroxystiques (d'intensité maximale) qui entraînent<br />
parfois le décès.<br />
La protection contre le tétanos est principalement<br />
liée à la vaccination antitétanique. En effet, il<br />
n’existe pas d’immunité spontanée : même le fait<br />
d'avoir eu, une fois, la maladie ne produit pas une<br />
immunisation.<br />
* Bactérie anaérobie : bactérie qui vit en l’absence d'oxygène.<br />
* Spores : très petites structures qui assurent la reproduction <strong>de</strong><br />
certaines bactéries ou <strong>de</strong> végétaux.<br />
Le tétanos est cosmopolite.
Le tétanos en France, <strong>de</strong> 1955 à 2004 : morbidité et mortalité<br />
En France, la vaccination tétanique a été rendue obligatoire<br />
en 1940 pour les enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 18 mois. En 1945,<br />
environ 1 000 décès par tétanos étaient déclarés ; en<br />
1975, 369 cas et 171 décès, en 2000, 29 cas et 9 décès<br />
Les plaies constituent la porte d’entrée<br />
habituelle du bacille tétanique.<br />
La gravité <strong>de</strong> la maladie est surtout liée à<br />
l’atteinte <strong>de</strong>s muscles respiratoires. Elle fait<br />
courir aux patients un risque <strong>de</strong> mort par<br />
asphyxie.<br />
et en 2004, 25 cas.<br />
Malgré la généralisation <strong>de</strong> la vaccination, le tétanos n'a<br />
pas complètement disparu en France. Quelques dizaines<br />
<strong>de</strong> cas sont déclarés tous les ans.<br />
19
20<br />
POLIOMYÉLITE<br />
Grâce à la vaccination, la poliomyélite pourrait être une <strong>de</strong>s prochaines<br />
maladies éradiquées dans le mon<strong>de</strong>.<br />
La poliomyélite est une infection virale provoquant<br />
<strong>de</strong>s paralysies et qui laissent <strong>de</strong>s séquelles<br />
très invalidantes.<br />
Cette maladie neurologique est due à une atteinte<br />
<strong>de</strong>s neurones* moteurs <strong>de</strong> la substance grise <strong>de</strong><br />
la mœlle épinière ou du cerveau.<br />
Le virus poliomyélitique, strictement humain, est<br />
présent dans le tube digestif et les selles <strong>de</strong>s<br />
sujets infectés. La contamination se fait par les<br />
selles et les objets contaminés par elles, l’eau (<strong>de</strong><br />
boisson), les aliments souillés (crudités par<br />
exemple), les mains sales.<br />
* Neurones : cellules nerveuses.
La poliomyélite antérieure aiguë en France, <strong>de</strong> 1951 à 2004<br />
En France, entre 1977 et 1989, 109 cas <strong>de</strong> poliomyélite<br />
ont été enregistrés. En 1990, pour la première fois, aucun<br />
cas <strong>de</strong> poliomyélite dû à une souche sauvage autochtone<br />
La contamination se fait principalement<br />
par voie digestive.<br />
La poliomyélite, en atteignant la mœlle<br />
épinière, est à l'origine d'une paralysie<br />
<strong>de</strong>s muscles.<br />
n'a été déclaré en France et cette situation persiste<br />
jusqu'à ce jour. Un cas importé a été déclaré en 1995.<br />
21
22<br />
Hib Infections à Haemophilus influenzae <strong>de</strong> type b<br />
Avant <strong>de</strong> disposer d’un vaccin, cette bactérie était en France la première<br />
responsable <strong>de</strong>s méningites graves du nourrisson.<br />
La bactérie Haemophilus influenzae <strong>de</strong> type b,<br />
appelée couramment Hib, responsable <strong>de</strong>s infections<br />
dites "infections invasives à Hib" est strictement<br />
humaine.<br />
Haemophilus influenzae b est une bactérie <strong>de</strong>s<br />
voies aériennes supérieures très répandue que<br />
l’on est susceptible <strong>de</strong> contracter dès la première<br />
enfance. Ultérieurement, l’immunisation naturelle<br />
confère une protection : c’est la raison pour<br />
laquelle le risque d’infections graves existe<br />
essentiellement chez le jeune enfant.<br />
Avant <strong>de</strong> disposer d’un vaccin, cette bactérie était<br />
en France la première responsable <strong>de</strong>s méningites<br />
graves du nourrisson. La gran<strong>de</strong> majorité (95 %)<br />
<strong>de</strong>s infections invasives à Hib (méningites, septicémies*,<br />
épiglottites, pleuro-pneumopathies...)<br />
Les infections à Hib sont cosmopolites.<br />
survenait avant l’âge <strong>de</strong> 5 ans dans l’ensemble<br />
<strong>de</strong>s pays (souvent entre 6 et 24 mois).<br />
Ces infections ont pratiquement disparu <strong>de</strong>s pays<br />
développés <strong>de</strong>puis l’application généralisée <strong>de</strong> la<br />
vaccination.<br />
* Septicémie : dissémination par voie sanguine d'une infection à partir<br />
d'un foyer primitif.
><br />
><br />
><br />
La méningite à Haemophilus influenzae :<br />
inci<strong>de</strong>nce chez les enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 5 ans, France 1991-2004<br />
La bactérie responsable <strong>de</strong>s infections<br />
invasives à Hib se transmet par voie aérienne.<br />
Les principales complications sont les<br />
méningites, les épiglottites, les septicémies<br />
et les pneumonies.<br />
L'inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s infections invasives à Haemophilus influenzae <strong>de</strong> type b a été divisée par <strong>de</strong>ux entre 1991 et 2004,<br />
et l'inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s méningites a été divisée par dix.<br />
23
24<br />
COQUELUCHE<br />
Sa gravité tient au risque <strong>de</strong> complications et <strong>de</strong> mortalité<br />
chez le nourrisson.<br />
La coqueluche est une maladie infectieuse respiratoire<br />
très contagieuse. Elle a pour origine une<br />
bactérie : le bacille <strong>de</strong> Bor<strong>de</strong>t Gengou encore<br />
appelé Bor<strong>de</strong>tella pertussis qui se développe par<br />
épidémie.<br />
Le signe essentiel <strong>de</strong> cette affection (qui lui<br />
donne son nom) est la toux typiquement en<br />
quinte* : série <strong>de</strong> secousses expiratoires <strong>de</strong> plus<br />
en plus rapprochées avec reprise inspiratoire<br />
parfois bruyante. Elle évoque le chant du coq.<br />
Les complications sont pulmonaires et neurologiques.<br />
Le risque <strong>de</strong> mortalité existe en particulier<br />
chez le nourrisson <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 mois.<br />
La coqueluche est cosmopolite.<br />
Le traitement antibiotique est efficace pour<br />
combattre le bacille responsable <strong>de</strong> la coqueluche,<br />
mais ne modifie pas la durée <strong>de</strong> la toux.<br />
La coqueluche est re<strong>de</strong>venue une maladie<br />
fréquente <strong>de</strong> l’adulte jeune, susceptible <strong>de</strong> contaminer<br />
<strong>de</strong> petits nourrissons.<br />
* Quinte : nom donné historiquement à l’accès <strong>de</strong> toux parce qu’il parait<br />
revenir à peu près toutes les cinq heures.
><br />
><br />
><br />
La coqueluche : morbidité et mortalité en France 1945-1985<br />
Une nouvelle épidémiologie <strong>de</strong> la coqueluche apparaît dans<br />
les pays où les nourrissons sont bien vaccinés. Du fait <strong>de</strong> la<br />
perte assez rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> l'immunité vaccinale, faute <strong>de</strong> rappel<br />
et faute <strong>de</strong> contact avec la bactérie qui circule beaucoup<br />
La contamination se fait par voie aérienne lors <strong>de</strong><br />
contacts directs avec <strong>de</strong>s personnes infectées.<br />
Les complications sont pulmonaires et<br />
neurologiques. Le risque <strong>de</strong> mortalité existe<br />
en particulier chez le nourrisson <strong>de</strong> moins<br />
<strong>de</strong> 6 mois.<br />
moins dans la population, les adolescents et les jeunes<br />
adultes peuvent présenter une infection à Bor<strong>de</strong>tella<br />
pertussis. Leur coqueluche est souvent atypique et ils<br />
contaminent les nourrissons très jeunes non vaccinés.<br />
25
26<br />
VACCINS<br />
Une combinaison <strong>de</strong> plusieurs vaccins dans une<br />
même seringue limite le nombre d'injections.<br />
CHEZ LE NOURRISSON<br />
Le vaccin pentavalent Diphtérie - Tétanos - Polio -<br />
Coqueluche - Hib (DTPCoqHib) est utilisé avec trois<br />
injections à un mois d'intervalle (à 2, 3 et 4 mois),<br />
puis un premier rappel entre 16 et 18 mois.<br />
CHEZ L'ENFANT ET L’ADOLESCENT<br />
Le vaccin trivalent Diphtérie - Tétanos - Polio (DTP) est<br />
recommandé pour le <strong>de</strong>uxième rappel à 6 ans et le<br />
quatrième rappel entre 16 et 18 ans.<br />
Pour le troisième rappel entre 11 et 13 ans, le vaccin<br />
quadrivalent Diphtérie - Tétanos - Polio - Coqueluche<br />
est indiqué.<br />
CHEZ L'ADULTE<br />
Le vaccin trivalent Diphtérie - Tétanos - Polio (DTP) est<br />
utilisé avec un rappel tous les dix ans. Dans certains<br />
cas particuliers, notamment chez les adultes non<br />
vaccinés contre la coqueluche et susceptibles <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>venir parents, c'est le vaccin quadrivalent Diphtérie -<br />
Tétanos - Polio - Coqueluche (DTPCoq) qui est indiqué.<br />
DIPHTÉRIE<br />
Le meilleur moyen <strong>de</strong> protéger les enfants contre la<br />
diphtérie est <strong>de</strong> les vacciner.<br />
Le vaccin est constitué par <strong>de</strong> l'anatoxine qui est une<br />
toxine modifiée afin qu’elle per<strong>de</strong> sa toxicité, tout en<br />
gardant son pouvoir immunogène*.<br />
En France, <strong>de</strong>puis 1938, cette vaccination a été<br />
rendue obligatoire avant l’âge <strong>de</strong> 18 mois.<br />
La vaccination est réalisée chez plus <strong>de</strong> 95 % <strong>de</strong>s<br />
nourrissons, mais la protection <strong>de</strong>s adultes est<br />
insuffisante et mérite une attention particulière.<br />
* Immunogène : capable <strong>de</strong> déclencher <strong>de</strong>s réponses immunitaires<br />
spécifiques.<br />
TÉTANOS<br />
Le vaccin est le seul moyen d'être protégé contre le<br />
tétanos car il n'existe pas d'immunité naturelle.<br />
Le vaccin antitétanique est une toxine dont la<br />
dangerosité pour le système nerveux est supprimée,<br />
alors que son potentiel immunisant est préservé : on<br />
dit alors qu'il s’agit d’une "anatoxine".<br />
La dose inoculée permet <strong>de</strong> protéger la personne<br />
vaccinée pendant relativement longtemps. Pourtant,<br />
l’immunité doit être entretenue par <strong>de</strong>s injections<br />
régulières <strong>de</strong> rappels vaccinaux. En effet, on ne peut<br />
pas compter sur l’entretien <strong>de</strong> l’immunité <strong>de</strong> manière<br />
naturelle.<br />
Le tétanos est une maladie grave, souvent mortelle,<br />
qui ne <strong>de</strong>vrait plus exister si nous étions tous individuellement<br />
bien vaccinés. En effet le vaccin antitétanique<br />
est remarquablement efficace et bien toléré.<br />
L’immunité qu’il induit doit être entretenue par <strong>de</strong>s
appels réguliers prévus dans le calendrier vaccinal :<br />
une personne bien vaccinée est bien protégée contre<br />
le tétanos.<br />
POLIOMYÉLITE<br />
Le vaccin est très efficace et a permis d’éliminer cette<br />
infection en France comme dans <strong>de</strong> nombreux autres<br />
pays du mon<strong>de</strong>.<br />
Les vaccins contre la poliomyélite sont <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux catégories<br />
:<br />
ceux qui sont faits <strong>de</strong> virus poliomyélitiques " vivants "<br />
atténués, administrés par voie orale ;<br />
les vaccins inactivés ("tués") administrés par<br />
injection, associés le plus souvent aux vaccins<br />
diphtérie, tétanos, coqueluche, Haemophilus ou même<br />
hépatite B.<br />
Ces vaccins inactivés sont les seuls utilisés en France,<br />
aujourd'hui.<br />
La poliomyélite est une maladie que l’on peut totalement<br />
éradiquer par une application généralisée <strong>de</strong> la<br />
vaccination et une politique <strong>de</strong> surveillance concertée<br />
au niveau mondial. Elle a disparu dans l’immense<br />
majorité <strong>de</strong>s pays grâce à l’hygiène et surtout à la<br />
vaccination.<br />
COQUELUCHE<br />
Vacciner les adultes contre la coqueluche, c'est<br />
protéger les petits nourrissons ne bénéficiant pas<br />
encore d'une immunité vaccinale.<br />
Les vaccins utilisant <strong>de</strong>s antigènes purifiés dénommés<br />
"vaccins acellulaires", bien tolérés, ont rapi<strong>de</strong>ment<br />
supplanté ceux à "germes entiers" . Ils ont permis la<br />
mise en place <strong>de</strong> rappels supplémentaires, notamment<br />
chez l’adolescent (11-13 ans) en 2004.<br />
Le taux <strong>de</strong> couverture vaccinale actuel est élevé chez<br />
le nourrisson, mais très insuffisant parmi les adolescents<br />
et inconnu dans la population d’adultes jeunes.<br />
En matière <strong>de</strong> santé publique, l'objectif actuel est <strong>de</strong><br />
diminuer la coqueluche à l’âge adulte <strong>de</strong> façon à<br />
prévenir celle <strong>de</strong>s nourrissons <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 6 mois.<br />
INFECTIONS À Haemophilus<br />
influenzae <strong>de</strong> type b (Hib)<br />
Au début <strong>de</strong>s années 1990, plus <strong>de</strong> cinquante pays<br />
industrialisés ont introduit la vaccination en routine<br />
chez les enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 5 ans. Depuis, le déclin<br />
<strong>de</strong>s infections invasives à Hib a été spectaculaire. La<br />
raison principale est un taux <strong>de</strong> couverture vaccinale<br />
dépassant le plus souvent 80 % chez les enfants <strong>de</strong><br />
moins <strong>de</strong> 5 ans.<br />
Chez les enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 5 ans, la vaccination a<br />
permis une quasi disparition <strong>de</strong>s méningites dues à<br />
Haemophilus influenzae <strong>de</strong> type b.<br />
Aujourd'hui, on compte moins <strong>de</strong> dix cas annuels dans<br />
cette tranche d’âge. En revanche, la situation est<br />
stable chez les plus <strong>de</strong> 5 ans et les adultes.<br />
Les vaccins disponibles sont inactivés, injectables par<br />
voie intramusculaire, sans contre-indication, bien<br />
tolérés, efficaces chez tous les enfants et généralement<br />
combinés au DTPCoq.<br />
Le problème <strong>de</strong> cette maladie reste entier dans la<br />
majorité <strong>de</strong>s pays en développement. Près <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux<br />
millions d’infections invasives à Hib par an y sont<br />
observées. Le vaccin est encore peu ou pas accessible<br />
du fait d’un coût trop élevé.<br />
27
28<br />
HÉPATITE A<br />
Un risque accru en cas <strong>de</strong> séjour dans un pays où l'hygiène<br />
est précaire.<br />
L’hépatite A est une maladie du foie due à un virus<br />
cosmopolite, c’est-à-dire rencontré dans le mon<strong>de</strong><br />
entier. Elle se manifeste le plus souvent par un<br />
ictère (communément appelé "jaunisse"), <strong>de</strong> la<br />
fièvre et un état <strong>de</strong> fatigue parfois prolongé.<br />
Les symptômes occasionnés sont en général<br />
plus fréquents et plus intenses lorsque la maladie<br />
survient chez l’adulte (hépatites fulminantes)<br />
que lorsqu’elle touche l’enfant.<br />
Dans les formes les plus sévères, seule la réalisation<br />
d’une transplantation du foie peut sauver<br />
le patient. Il n’existe pas <strong>de</strong> traitement curatif <strong>de</strong><br />
l’hépatite A. Les mesures d’hygiène alimentaire<br />
permettent <strong>de</strong> réduire le risque <strong>de</strong> contamination.<br />
L’homme est le seul réservoir du virus.
La situation qui prévaut actuellement en France<br />
métropolitaine correspond à une situation d’endémie<br />
modérée, avec un taux d'inci<strong>de</strong>nce annuel<br />
compris entre 20 et 30 cas pour 100 000 habitants<br />
et une réceptivité à l'infection s'étendant à<br />
la majorité <strong>de</strong>s enfants, <strong>de</strong>s adolescents et <strong>de</strong>s<br />
jeunes adultes. Depuis 1991, l'inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> l'hépatite<br />
A est estimée à partir <strong>de</strong>s données du<br />
réseau Sentinelles. En 2003, le nombre <strong>de</strong> cas<br />
d'hépatites A en France métropolitaine a été<br />
estimé à 7 700.<br />
La contamination se fait essentiellement par<br />
voie digestive (eau ou aliments contaminés :<br />
coquillages, crudités...)<br />
Le foie est atteint. Les formes graves sont<br />
exceptionnelles chez l'enfant.<br />
29
30<br />
HÉPATITE B<br />
Le plus souvent inapparente, elle peut <strong>de</strong>venir chronique et<br />
se compliquer d'une cirrhose ou d'un cancer du foie.<br />
L'hépatite B est une maladie virale rencontrée<br />
dans le mon<strong>de</strong> entier. Le plus souvent inapparente,<br />
elle se manifeste dans environ 10 % <strong>de</strong>s cas<br />
par un ictère (communément appelé "jaunisse"),<br />
<strong>de</strong> la fièvre et un état <strong>de</strong> fatigue parfois prolongé.<br />
Environ 1 % <strong>de</strong>s hépatites B aiguës sont <strong>de</strong>s formes<br />
"fulminantes" gravissimes qui peuvent justifier<br />
d'une transplantation hépatique. Qu'elle se manifeste<br />
ou non, l’infection peut <strong>de</strong>venir chronique<br />
dans environ 10 % <strong>de</strong>s cas.<br />
Le traitement curatif <strong>de</strong> l’hépatite B a <strong>de</strong>s objectifs<br />
limités puisqu’il n’entraîne pas la guérison.<br />
Contraignant, il permet néanmoins <strong>de</strong> réduire la<br />
survenue <strong>de</strong>s complications (cirrhose, cancer du<br />
foie). Par contre, il existe un vaccin très efficace.<br />
La France fait partie <strong>de</strong>s pays <strong>de</strong> faible endémie.<br />
Les résultats d'une enquête nationale <strong>de</strong> prévalence<br />
réalisée en 2003-2004 par l'Institut <strong>de</strong><br />
Veille sanitaire en France métropolitaine estiment<br />
à 0,65 % le taux <strong>de</strong> prévalence du portage chronique<br />
du virus <strong>de</strong> l'hépatite B dans la population <strong>de</strong>s<br />
adultes âgés <strong>de</strong> 18 à 80 ans (soit environ 281 000<br />
porteurs chroniques).<br />
Le nombre <strong>de</strong> décès en 2001 est estimé à 1 33O.
En France, ce sont les transmissions par voie<br />
sexuelle et par voie parentérale (injections intraveineuses<br />
ou intramusculaires avec du matériel<br />
réutilisé) qui prédominent.<br />
Depuis longtemps, le risque lié aux transfusions<br />
est contrôlé par un dépistage systématique chez<br />
les donneurs <strong>de</strong> sang et un matériel à usage<br />
unique est mis à la disposition <strong>de</strong>s usagers <strong>de</strong><br />
drogues "intraveineuses" ou "sniffées".<br />
La prévention <strong>de</strong> l’hépatite B est un enjeu considérable.<br />
Les principales causes <strong>de</strong> transmission<br />
du virus <strong>de</strong> l'hépatite B sont les relations<br />
sexuelles et le contact avec du sang<br />
contaminé (seringues, etc.).<br />
Les complications <strong>de</strong> l'hépatite B chronique<br />
sont la cirrhose et le cancer du foie.<br />
31
32<br />
HÉPATITE C<br />
Transmise essentiellement par voie sanguine, elle <strong>de</strong>vient chronique<br />
chez les trois quarts <strong>de</strong>s personnes infectées.<br />
L'hépatite C est une maladie virale <strong>de</strong> découverte<br />
relativement récente (le virus <strong>de</strong> l’hépatite C a été<br />
isolé en 1989). Elle constitue un important problème<br />
<strong>de</strong> santé publique au niveau mondial, dans<br />
les pays industrialisés comme dans ceux en<br />
développement.<br />
L’infection par le virus <strong>de</strong> l’hépatite C est le plus<br />
souvent ignorée par les personnes concernées.<br />
En effet, <strong>de</strong>s symptômes (jaunisse, état grippal,<br />
fatigue) n’apparaissent qu’environ trois fois sur<br />
dix, après une pério<strong>de</strong> d’incubation <strong>de</strong> quatre à<br />
huit semaines. Le nombre <strong>de</strong> décès est estimé<br />
en 2001 à 2 650.<br />
La gravité <strong>de</strong> la maladie rési<strong>de</strong> dans la fréquence<br />
<strong>de</strong>s formes chroniques : le virus <strong>de</strong> l’hépatite C<br />
reste présent durablement dans l’organisme chez<br />
les trois quarts <strong>de</strong>s sujets infectés, alors même<br />
qu’ils n’ont aucun symptôme, excepté parfois une<br />
fatigue banale. Cette infection inapparente <strong>de</strong><br />
longue durée expose au risque <strong>de</strong> cirrhose. En<br />
quelques années, le virus va entraîner <strong>de</strong>s lésions<br />
du foie : inflammation chronique (hépatite chronique),<br />
cirrhose voire cancer primitif du foie. Le<br />
délai d’apparition et d’aggravation <strong>de</strong> la cirrhose<br />
est très variable : <strong>de</strong> quelques années à vingt ou<br />
trente ans. L’âge élevé (plus <strong>de</strong> 40 ans) au moment<br />
<strong>de</strong> l’infection, le sexe masculin, une consommation<br />
d’alcool associée, une infection simultanée<br />
par d’autres virus (hépatite B, VIH) augmentent<br />
la vitesse d’aggravation <strong>de</strong> la maladie.<br />
Il est important <strong>de</strong> détecter le plus précocement<br />
possible l’infection par ce virus en réalisant un<br />
test <strong>de</strong> dépistage. En effet, il existe un traitement
médicamenteux (bithérapie) qui parvient à<br />
détruire le virus dans l’organisme et à guérir la<br />
maladie hépatique dans 50 à 80 % <strong>de</strong>s cas. Son<br />
Évolution <strong>de</strong>s transmissions<br />
Les circonstances <strong>de</strong> transmission se sont profondément<br />
modifiées au cours <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>rnières décennies dans<br />
les pays développés. Dans les années 1980, la plupart <strong>de</strong>s<br />
nouveaux cas d'hépatite C résultaient d'une transfusion<br />
sanguine. À présent, l'usage <strong>de</strong> drogues par voie intraveineuse<br />
ou intranasale est le principal facteur <strong>de</strong> risque<br />
efficacité est plus gran<strong>de</strong> lorsque la maladie<br />
hépatique est peu évoluée. Elle dépend aussi <strong>de</strong>s<br />
particularités génétiques du virus.<br />
L’hépatite C est une maladie transmissible,<br />
essentiellement par contact avec le sang<br />
d’un sujet infecté. L'usage <strong>de</strong> drogues par voie<br />
intraveineuse ou intranasale est le principal<br />
facteur <strong>de</strong> risque.<br />
La gravité <strong>de</strong> la maladie rési<strong>de</strong> dans la<br />
fréquence <strong>de</strong>s formes chroniques.<br />
En quelques années, le virus va entraîner<br />
<strong>de</strong>s lésions du foie : inflammation chronique,<br />
cirrhose voire cancer.<br />
d'infection. Le partage entre usagers <strong>de</strong> seringue ou <strong>de</strong><br />
tout petit matériel utilisé au cours <strong>de</strong> la préparation <strong>de</strong> l'injection<br />
permet très facilement la transmission du virus.<br />
Actuellement, 3 à 4 000 nouvelles infections surviennent<br />
chaque année en France du fait <strong>de</strong> l'usage <strong>de</strong> drogues<br />
injectées ou inhalées, soit 80 % du nombre annuel.<br />
33
34<br />
VACCINS<br />
VACCINATION CONTRE L’HÉPATITE B<br />
HÉPATITE A<br />
La vaccination contre l'hépatite A est recommandée<br />
chez les sujets exposés professionnellement ou en<br />
cas <strong>de</strong> voyage dans les pays à risque.<br />
Extrêmement efficace, la vaccination contre l’hépatite A<br />
consiste en l'injection d'une dose vaccinale avec un<br />
rappel six à douze mois après. Elle confère une protection<br />
d'au moins dix ans. En France, elle est recommandée<br />
chez les sujets exposés professionnellement à un<br />
risque <strong>de</strong> contamination : personnels <strong>de</strong> crèches, d’internats,<br />
<strong>de</strong>s établissements et services pour l’enfance<br />
et la jeunesse handicapées, personnels <strong>de</strong> traitement<br />
<strong>de</strong>s eaux usées et impliqués dans la préparation<br />
alimentaire en restauration collective.<br />
Les voyageurs quittant la France, où la transmission<br />
<strong>de</strong> l’hépatite A est faible, pour aller dans un pays où la<br />
transmission est élevée, sont concernés par cette<br />
vaccination. L’immunisation contre l’hépatite A est<br />
donc extrêmement importante avant un voyage international<br />
pour la plupart <strong>de</strong>s <strong>de</strong>stinations en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong><br />
la Communauté Européenne et <strong>de</strong> l’Amérique du Nord.<br />
Elle permet <strong>de</strong> prévenir l’hépatite A dont le risque <strong>de</strong><br />
survenue est élevé même pour un court séjour.<br />
Le respect <strong>de</strong> cette recommandation permet d’éviter<br />
en particulier les formes graves et parfois mortelles<br />
<strong>de</strong> la maladie chez l’adulte, ainsi que l’importation<br />
d’épidémies.<br />
HÉPATITE B<br />
La vaccination contre l'hépatite B est fortement<br />
recommandée pour tous les nourrissons.<br />
Dans beaucoup <strong>de</strong> pays <strong>de</strong> forte endémicité, la<br />
politique <strong>de</strong> vaccination systématique <strong>de</strong>s nourrissons<br />
a pour objectif <strong>de</strong> faire disparaître cette maladie<br />
et ses complications.<br />
En France, l’option d’une recommandation vaccinale a<br />
été prise pour tous les enfants avant l’âge <strong>de</strong> 13 ans<br />
<strong>de</strong> façon à ce qu'ils ne soient pas contaminés par le<br />
virus responsable <strong>de</strong> l'hépatite B lors <strong>de</strong> rapports<br />
sexuels, qui représentent le mo<strong>de</strong> principal <strong>de</strong> transmission<br />
<strong>de</strong> la maladie. Des controverses très médiatisées<br />
sont survenues autour <strong>de</strong> cette vaccination.<br />
Actuellement, aucune étu<strong>de</strong> épidémiologique n’a<br />
permis <strong>de</strong> mettre en évi<strong>de</strong>nce un lien entre la vaccination<br />
contre le virus <strong>de</strong> l’hépatite B et <strong>de</strong>s effets<br />
indésirables graves, que ce soit en terme d’atteintes<br />
neurologiques, type sclérose en plaque, ou d’autres<br />
maladies. La vaccination contre l'hépatite B <strong>de</strong>vrait<br />
être réalisée avec les vaccinations du nourrisson.<br />
La vaccination contre l'hépatite B a un caractère obligatoire<br />
pour l’exercice <strong>de</strong> nombreuses professions. Elle<br />
est aussi recommandée aux personnes qui envisagent<br />
<strong>de</strong> s’expatrier dans <strong>de</strong>s pays <strong>de</strong> forte ou moyenne<br />
endémicité et chez les sujets particulièrement<br />
exposés à l’hépatite B par leur mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie.
HÉPATITE C<br />
Il n’existe pas pour l’instant <strong>de</strong> vaccin contre<br />
l’hépatite C.<br />
La prévention repose exclusivement sur <strong>de</strong>s mesures<br />
réglementaires (dépistage obligatoire <strong>de</strong>s donneurs<br />
<strong>de</strong> sang et d’organes, respect <strong>de</strong>s règles d’asepsie lors<br />
<strong>de</strong>s soins médicaux et <strong>de</strong>ntaires) et sur la modification<br />
<strong>de</strong>s comportements à risque (utilisation <strong>de</strong> kits<br />
stériles d’injection, suppression du partage <strong>de</strong><br />
matériels, respect <strong>de</strong>s règles d’asepsie et utilisation<br />
<strong>de</strong> matériel à usage unique lors <strong>de</strong>s tatouages et<br />
piercings, hygiène générale, usage <strong>de</strong> préservatifs...)<br />
Plusieurs équipes scientifiques <strong>de</strong> par le mon<strong>de</strong><br />
travaillent à la mise au point d’un vaccin.<br />
35
36<br />
INFECTIONS À PNEUMOCOQUE<br />
Les méningites à pneumocoque sont particulièrement graves : un enfant<br />
atteint sur dix en meurt et un sur trois en gar<strong>de</strong> <strong>de</strong>s séquelles sévères.<br />
Les infections à pneumocoque sont cosmopolites.<br />
Le pneumocoque est une bactérie strictement<br />
humaine. La colonisation <strong>de</strong> la muqueuse du<br />
nasopharynx par le pneumocoque est naturelle<br />
dès les premiers mois <strong>de</strong> vie.<br />
Les pneumonies à pneumocoque sont <strong>de</strong>s infections<br />
du poumon à caractère très inflammatoire<br />
mal tolérées par les personnes fragiles : nourrissons,<br />
personnes âgées, insuffisants respiratoires<br />
ou cardiaques, mala<strong>de</strong>s dépendant <strong>de</strong><br />
l’alcool, fumeurs, diabétiques, immunodéprimés<br />
(notamment les sujets n'ayant plus <strong>de</strong> rate).<br />
Les septicémies (ou passage dans le sang <strong>de</strong><br />
bactéries) sont souvent d’une extrême gravité.<br />
Les méningites sont également très sérieuses en<br />
raison <strong>de</strong>s lésions qu’elles peuvent déterminer au<br />
cerveau et sur le système nerveux : un enfant sur<br />
dix en meurt, un "survivant" sur trois gar<strong>de</strong>ra <strong>de</strong>s<br />
séquelles (surdité bilatérale souvent profon<strong>de</strong>,<br />
handicap neurologique).<br />
Aujourd’hui, en France, le pneumocoque est la<br />
première cause <strong>de</strong> méningite chez le nourrisson<br />
et l’enfant <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans.<br />
Chez les sujets âgés <strong>de</strong> 3 mois à 2 ans, les infections<br />
liées au pneumocoque sont les plus<br />
fréquentes. Certaines sévères (parfois mortelles<br />
ou à risque <strong>de</strong> séquelles) sont "invasives" (méningites,<br />
septicémies, pneumonies...), et d’autres<br />
"non invasives" (Otites moyennes aiguës - OMA).<br />
Alors que pendant plus <strong>de</strong> vingt-cinq ans, le pneumocoque<br />
est resté sensible à la pénicilline, à<br />
partir <strong>de</strong> 1978, <strong>de</strong>s souches résistantes ont été<br />
isolées. Depuis 1987, leur proportion n’a cessé<br />
d’augmenter en France et dépasse maintenant 50 %.<br />
En dix ans, la fréquence <strong>de</strong> la résistance a été
multipliée par dix. La France et l’Espagne sont les<br />
pays européens les plus touchés par ce phénomène.<br />
Ce problème <strong>de</strong> santé publique est à<br />
mettre en relation avec une consommation élevée<br />
d’antibiotiques (l’une <strong>de</strong>s plus fortes d’Europe).<br />
Un enfant jeune reçoit dans notre pays en<br />
moyenne trois "cures" d’antibiotiques par an. Le<br />
phénomène <strong>de</strong> résistance est évolutif : une utilisation<br />
raisonnée <strong>de</strong> ces médicaments a déjà<br />
><br />
><br />
><br />
><br />
Maladies invasives à pneumocoque : pourcentage <strong>de</strong>s souches<br />
résistantes à la pénicilline, 2002<br />
permis dans certains pays <strong>de</strong> la faire régresser.<br />
Ainsi, si les antibiotiques ont été et restent encore<br />
utiles et nécessaires dans les infections avérées<br />
à pneumocoque, il arrive maintenant que certaines<br />
infections invasives ou non invasives à pneumocoque<br />
résistant posent un problème thérapeutique.<br />
La vaccination représente ainsi une alternative<br />
très intéressante.<br />
La contamination se fait par voie aérienne.<br />
Le pneumocoque peut infecter les poumons, les<br />
oreilles, les méninges. La septicémie est une<br />
complication redoutable.<br />
37
38<br />
INFECTIONS À MÉNINGOCOQUE<br />
La méningite à méningocoque : une maladie régulièrement d'actualité,<br />
qui survient sur un mo<strong>de</strong> sporadique (isolé) ou épidémique.<br />
Le méningocoque est une bactérie normalement<br />
présente dans la gorge et le nez (rhinopharynx)<br />
<strong>de</strong>s êtres humains. Il est impliqué dans la survenue<br />
d’infections graves chez les enfants à partir<br />
<strong>de</strong> 6 mois ainsi que chez les adolescents et<br />
jeunes adultes : les méningococcémies (infections<br />
généralisées à méningocoque) et les<br />
méningites. Ces infections sont observées dans<br />
le mon<strong>de</strong> entier. Des antibiotiques existent pour<br />
les traiter et, dans certains cas, les prévenir.<br />
Les méningites à méningocoque peuvent survenir<br />
sur un mo<strong>de</strong> sporadique (cas isolés) ou épidémique.<br />
Les épidémies <strong>de</strong> méningite à méningocoque<br />
les plus spectaculaires (environ 15 fois plus<br />
<strong>de</strong> cas pour 100 000 habitants par an qu’en<br />
Europe) sont décrites en pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> saison sèche<br />
dans le Sahel (sérogroupe A, vis-à-vis duquel existent<br />
<strong>de</strong>s vaccins commercialisés).<br />
En France, les infections graves (ou invasives) à<br />
méningocoque touchent environ 1 000 patients<br />
chaque année, dont un tiers <strong>de</strong> septicémies à<br />
méningocoque et <strong>de</strong>ux tiers <strong>de</strong> méningites.
><br />
><br />
><br />
Évolution du nombre <strong>de</strong> cas d’infections invasives à méningocoques<br />
<strong>de</strong> sérogroupes B, C et W135 en France, 1985-2004<br />
En 2004, le sérogroupe B représentait 59 % <strong>de</strong>s cas, le sérogroupe<br />
C 32% et le sérogroupe W135 4 %.<br />
L'inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s infections à méningocoque C a été multipliée<br />
par cinq entre 1995 et 2003. Cependant, une baisse<br />
<strong>de</strong> l'inci<strong>de</strong>nce pour l'ensemble <strong>de</strong>s sérogroupes est<br />
La contamination se fait par voie aérienne par<br />
contacts proches et répétés avec un porteur<br />
<strong>de</strong> germes.<br />
Le purpura fulminans (signe <strong>de</strong> septicémie)<br />
est une complication redoutable. Il se traduit<br />
par <strong>de</strong>s plaques hémorragiques cutanées et un<br />
choc septique foudroyant qui peut être mortel.<br />
observée en 2004 après huit années d'augmentation.<br />
Quand le sérogroupe C atteint un taux critique, une vaccination<br />
<strong>de</strong>s populations cibles est engagée (Puy-<strong>de</strong>-Dôme,<br />
Sud-Ouest, Barcelonnette, Haute-Vienne, etc.).<br />
39
40<br />
VACCINS<br />
VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS À PNEUMOCOQUE<br />
INFECTIONS À PNEUMOCOQUE<br />
Il existe <strong>de</strong>ux sortes <strong>de</strong> vaccins :<br />
1. Les vaccins polysaccharidiques<br />
Ils sont les plus anciens et comportent vingt-trois<br />
sérotypes.<br />
Ils permettent une protection très large, mais <strong>de</strong> durée<br />
relativement courte, qui ne s’exerce pas chez les<br />
enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans. Ils sont bien tolérés et<br />
recommandés aux sujets splénectomisés (ablation<br />
<strong>de</strong> la rate), aux insuffisants cardiaques et respiratoires<br />
(dont la proportion augmente chez les<br />
personnes âgées). Chez ces personnes, âgées <strong>de</strong> 5<br />
ans et plus, la vaccination doit être effectuée régulièrement<br />
tous les 5 ans.<br />
2. Le vaccin conjugué spécifique aux nourrissons<br />
Il comporte sept <strong>de</strong>s sérotypes les plus souvent en cause<br />
dans les infections graves. Il protège le nourrisson.<br />
Tous les enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans sont concernés par<br />
ce vaccin (une dose à 2, 3, 4 mois et un rappel entre 12<br />
et 15 mois) dont l’efficacité a été prouvée par une large<br />
utilisation aux États-Unis.<br />
La vaccination par le vaccin pneumococcique est<br />
également recommandée pour les enfants <strong>de</strong> 24 à<br />
59 mois non vaccinés, définis comme à haut risque<br />
<strong>de</strong> faire une infection invasive à pneumocoque.<br />
Cette vaccination est alors recommandée selon le<br />
schéma suivant : <strong>de</strong>ux doses <strong>de</strong> Pneumo7 à <strong>de</strong>ux mois<br />
d'intervalle suivies d'une dose <strong>de</strong> Pneumo23 au moins<br />
<strong>de</strong>ux mois après la <strong>de</strong>uxième dose <strong>de</strong> Pneumo7.<br />
Ce vaccin est en usage aux États-Unis <strong>de</strong>puis 2000<br />
avec une vaccination <strong>de</strong> tous les nourrissons <strong>de</strong> moins<br />
<strong>de</strong> 2 ans. Le recul actuel montre une réduction spectaculaire<br />
(<strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 90 %) du nombre d'infections<br />
invasives à pneumocoque chez les enfants <strong>de</strong> moins<br />
<strong>de</strong> 5 ans. L’inci<strong>de</strong>nce globale <strong>de</strong>s infections invasives<br />
à pneumocoque (tous sérotypes confondus) a été<br />
divisée par quatre.
INFECTIONS À MÉNINGOCOQUE<br />
Il existe déjà un vaccin efficace contre la méningite<br />
à méningocoque C. Celui contre la méningite à<br />
méningocoque B est attendu.<br />
On dispose <strong>de</strong> plusieurs vaccins anti-méningocoque.<br />
Certains concernent les voyageurs et permettent <strong>de</strong> se<br />
protéger contre les sérogroupes A et C (Afrique <strong>de</strong><br />
l’Ouest en saison sèche) à partir <strong>de</strong> l’âge <strong>de</strong> 6 mois, ou<br />
les sérogroupes A, C, Y, W135 (Afrique <strong>de</strong> l’Ouest en<br />
saison sèche, Arabie Saoudite) à partir <strong>de</strong> l’âge <strong>de</strong> 2 ans.<br />
Dans quelques pays d’Europe (Gran<strong>de</strong>-Bretagne,<br />
Espagne, Pays-Bas), <strong>de</strong>s programmes <strong>de</strong> vaccination<br />
anti-méningocoque C <strong>de</strong>stinés à tous les enfants ont<br />
été mis en place à l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> vaccins utilisables à partir<br />
<strong>de</strong> l’âge <strong>de</strong> 2 mois.<br />
En France, la vaccination contre le méningocoque C<br />
n’est pas <strong>de</strong>stinée à l’ensemble <strong>de</strong> la population.<br />
Lorsque le seuil d’alerte est atteint, les autorités sanitaires<br />
peuvent la proposer à la population exposée.<br />
La vaccination est également proposée aux sujets<br />
"contacts" (c'est-à-dire aux personnes en relation<br />
durable et étroite avec <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s) d’un cas <strong>de</strong><br />
méningite à méningocoque C.<br />
41
42<br />
ROUGEOLE<br />
La France s’est engagée dans un plan européen visant l’élimination<br />
<strong>de</strong> la rougeole en 2010.<br />
La rougeole est une infection due à un virus respiratoire.<br />
C’est l’une <strong>de</strong>s maladies les plus contagieuses.<br />
Elle touche plus <strong>de</strong> trente millions<br />
d’enfants dans le mon<strong>de</strong>, malgré l’existence d’un<br />
vaccin sûr et efficace.<br />
La phase d’invasion dure <strong>de</strong>ux à quatre jours et<br />
se manifeste par une fièvre supérieure à 38,5 °C,<br />
suivie d’une toux intense, d’un écoulement nasal<br />
et d’une conjonctivite. L’état général est très<br />
altéré. L'éruption cutanée débute au niveau <strong>de</strong> la<br />
tête (<strong>de</strong>rrière les oreilles puis au visage) et<br />
s'étend progressivement <strong>de</strong> haut en bas et vers<br />
les extrémités.<br />
La maladie est contagieuse un jour avant le<br />
premier symptôme et pendant les cinq jours qui<br />
suivent le début <strong>de</strong> l’éruption.<br />
Les formes compliquées sont plus fréquentes<br />
chez les enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 1 an et chez les<br />
adultes <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 20 ans. Elles concernent environ<br />
30 % <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> rougeole. La plupart <strong>de</strong> ces<br />
complications sont bénignes (otites, diarrhées).<br />
Plus graves sont les laryngites (inflammation du<br />
larynx et en particulier <strong>de</strong>s cor<strong>de</strong>s vocales), les<br />
pneumonies (inflammation du poumon), surtout<br />
l’encéphalite aiguë (inflammation du cerveau) qui<br />
peut être mortelle et la panencéphalite sclérosante<br />
subaiguë, constamment mortelle.
><br />
><br />
><br />
Estimation <strong>de</strong> l’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> la rougeole 1988-2003<br />
En France, avant la mise en œuvre d'une vaccination systématique<br />
<strong>de</strong> tous les nourrissons contre la rougeole, plus <strong>de</strong><br />
500 000 cas survenaient en moyenne chaque année.<br />
La contagion est interhumaine et se fait par<br />
voie aérienne.<br />
En cas <strong>de</strong> complications, ce sont les poumons<br />
et le cerveau qui peuvent être atteints.<br />
Pour l'année 2004, on estime à environ 4 500 le nombre<br />
<strong>de</strong> cas <strong>de</strong> rougeole clinique survenus en France.<br />
43
44<br />
OREILLONS<br />
Les complications sont surtout graves chez les adolescents<br />
et les adultes.<br />
Cette maladie infectieuse due au virus ourlien est<br />
contagieuse trois à six jours avant et six à neuf<br />
jours après l'atteinte parotidienne.<br />
L'inflammation <strong>de</strong> la glan<strong>de</strong> paroti<strong>de</strong> (glan<strong>de</strong> salivaire<br />
située sous l'oreille) avec <strong>de</strong>s douleurs<br />
locales et <strong>de</strong> la fièvre est la manifestation la plus<br />
commune, mais dans un tiers <strong>de</strong>s cas, l'infection<br />
reste sans symptôme.<br />
Dans 20 à 30 % <strong>de</strong>s cas, les oreillons se compliquent<br />
<strong>de</strong> méningite d’évolution habituellement<br />
bénigne.<br />
Les oreillons sont cosmopolites.<br />
Avant la vaccination, les oreillons étaient la<br />
première cause <strong>de</strong> méningite virale chez l’enfant.<br />
Mais d'autres complications peuvent être plus<br />
graves, comme par exemple :<br />
l’orchite, qui est une atteinte testiculaire ;<br />
l’atteinte du pancréas (pancréatite), qui est<br />
surtout fréquente chez l’adulte ;<br />
la surdité, rare, mais grave ;<br />
l’encéphalite (inflammation du cerveau).
><br />
><br />
La transmission <strong>de</strong> la maladie est directe<br />
et par voie aérienne.<br />
En cas <strong>de</strong> complication, les testicules, les<br />
ovaires, le pancréas, les méninges ou le<br />
cerveau peuvent être touchés.<br />
Inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s oreillons et <strong>de</strong>s méningites ourliennes en France, 1983-2004<br />
Avant l'introduction du vaccin en France, on évaluait à<br />
plusieurs centaines <strong>de</strong> milliers le nombre <strong>de</strong> cas annuels.<br />
La surveillance <strong>de</strong>s oreillons en France est assurée par le<br />
réseau Sentinelles <strong>de</strong>puis 1985.<br />
45
46<br />
RUBÉOLE<br />
La rubéole est un vrai danger pour la femme enceinte et son futur bébé.<br />
La rubéole est une maladie éruptive due à un<br />
virus. Généralement bénigne, elle peut être très<br />
grave chez la femme enceinte et occasionner<br />
d'importantes malformations pour le futur bébé.<br />
L’incubation est <strong>de</strong> seize jours. L’invasion,<br />
marquée par <strong>de</strong> la fièvre et un malaise général,<br />
dure un à <strong>de</strong>ux jours. L’éruption débute au visage<br />
et s’étend sur le corps en respectant les extrémités.<br />
Elle dure <strong>de</strong>ux à trois jours, et évolue en une<br />
seule poussée. La fièvre est modérée ou absente.<br />
Les complications les plus fréquentes sont les<br />
arthrites (articulations augmentées <strong>de</strong> volume et<br />
douloureuses) surtout localisées aux mains et<br />
aux pieds, et principalement chez les femmes. On<br />
peut également observer du purpura (taches<br />
La rubéole est cosmopolite.<br />
rouges à la surface <strong>de</strong> la peau) lié à un défaut <strong>de</strong><br />
plaquettes sanguines. Les encéphalites (inflammation<br />
du cerveau) sont rares, mais peuvent parfois<br />
être graves.<br />
Des cas <strong>de</strong> rubéole congénitale sont encore<br />
observés chaque année, ainsi que <strong>de</strong>s interruptions<br />
médicales <strong>de</strong> grossesse du fait <strong>de</strong> la contamination<br />
<strong>de</strong> femmes enceintes. Elles sont<br />
justifiées car l’atteinte du fœtus est responsable<br />
<strong>de</strong>s graves malformations du syndrome <strong>de</strong><br />
rubéole congénitale avec <strong>de</strong>s malformations<br />
souvent multiples et associées : lésions oculaires,<br />
lésions auditives, malformations cardiovasculaires,<br />
malformations <strong>de</strong>ntaires, lésions<br />
nerveuses avec défaut <strong>de</strong> croissance <strong>de</strong> la boîte<br />
crânienne et du cerveau, retard mental.
><br />
><br />
><br />
La transmission <strong>de</strong> la rubéole se fait par voie<br />
aérienne ou, dans le cas <strong>de</strong> rubéole congénitale,<br />
par le passage du virus à travers le placenta.<br />
Des complications peuvent concerner les<br />
articulations ou le cerveau. La rubéole congénitale<br />
entraîne <strong>de</strong> multiples malformations<br />
pour le fœtus (cardiaques, oculaires, auditives,<br />
retards mentaux).<br />
Taux d'inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s infections rubéoleuses chez les femmes enceintes et<br />
<strong>de</strong>s rubéoles congénitales malformatives, France métropolitaine, 1976-2003<br />
Entre 1976 et 1984, l'inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s infections rubéoleuses<br />
en cours <strong>de</strong> grossesse était élevée. Depuis 1985, la promotion<br />
<strong>de</strong> la vaccination <strong>de</strong>s nourrissons a entraîné une impor-<br />
tante décroissance <strong>de</strong> l'inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> ces infections. Mais il<br />
persiste une quinzaine <strong>de</strong> cas annuels survenant chez <strong>de</strong>s<br />
jeunes femmes non vaccinées.<br />
47
48<br />
VACCINS<br />
La généralisation <strong>de</strong> la vaccination a pour objectif<br />
l’élimination <strong>de</strong> la rougeole et <strong>de</strong> la rubéole congénitale*<br />
en Europe (objectif <strong>de</strong> l’OMS pour 2010).<br />
La vaccination confère une immunité <strong>de</strong> longue durée<br />
avec une seule injection lorsqu’il y a une séroconversion*.<br />
Mais une faible proportion <strong>de</strong> personnes non vaccinées<br />
et <strong>de</strong>s échecs <strong>de</strong> la vaccination (5 à 10 % <strong>de</strong>s cas)<br />
suffisent à empêcher l’élimination <strong>de</strong> la maladie.<br />
Toutefois, les non répon<strong>de</strong>urs* après la première dose<br />
réagissent à une secon<strong>de</strong> vaccination, ce qui justifie<br />
la <strong>de</strong>uxième injection qui n’est donc pas un rappel.<br />
EN PRATIQUE :<br />
Il s’agit d’un vaccin trivalent* vivant atténué.<br />
La première dose est recommandée à l’âge <strong>de</strong> 12 mois.<br />
Le schéma vaccinal est modifié pour la secon<strong>de</strong> dose,<br />
qui est désormais recommandée entre 13 et 24 mois,<br />
en respectant un intervalle d’au moins un mois entre<br />
<strong>de</strong>ux injections.<br />
Tous les enfants âgés <strong>de</strong> 24 mois doivent donc avoir<br />
reçu <strong>de</strong>ux doses du vaccin.<br />
Le vaccin trivalent peut être administré dès l’âge <strong>de</strong><br />
9 mois, en cas d’entrée en collectivité. Dans ce cas, la<br />
<strong>de</strong>uxième dose entre 12 et 15 mois est recommandée<br />
et suffit.<br />
Les enfants <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 24 mois et <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 16 ans<br />
en 2007, doivent avoir reçu <strong>de</strong>ux doses <strong>de</strong> vaccin<br />
trivalent. Les personnes <strong>de</strong> 16 à 27 ans en 2007,<br />
n’ayant jamais été vaccinées contre la rougeole auparavant,<br />
doivent avoir reçu une dose <strong>de</strong> vaccin trivalent.<br />
Il est nécessaire <strong>de</strong> s’assurer <strong>de</strong> l’absence d’une<br />
grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans<br />
les <strong>de</strong>ux mois suivant la vaccination, en raison d’un<br />
risque tératogène* théorique.<br />
* Rubéole congénitale : rubéole présente à la naissance.<br />
* Séroconversion : apparition d’anticorps dans le sang.<br />
* Non répon<strong>de</strong>urs : personnes qui n’ont pas fait <strong>de</strong> séroconversion.<br />
* Vaccin trivalent : association dans une même seringue <strong>de</strong> trois<br />
vaccins protégeant contre trois maladies.<br />
* Risque tératogène : risque <strong>de</strong> malformation du fœtus.<br />
ROUGEOLE<br />
Elle reste la principale cause <strong>de</strong> décès par maladie<br />
à prévention vaccinale.<br />
Dans le mon<strong>de</strong>, la rougeole est responsable chaque<br />
année <strong>de</strong> plusieurs centaines <strong>de</strong> milliers <strong>de</strong> décès<br />
surtout dans les pays en développement. Elle continue<br />
également à peser lour<strong>de</strong>ment en Europe, puisqu’en<br />
2000, on y a dénombré 959 000 cas entraînant 7 000<br />
décès.<br />
La rougeole est théoriquement éradicable par la vaccination,<br />
car l’homme représente le seul réservoir du<br />
virus. La région <strong>de</strong>s Amériques, ainsi que certains<br />
pays d’Europe, comme la Finlan<strong>de</strong>, l’ont déjà éliminée.<br />
La situation française se caractérise par un taux <strong>de</strong><br />
couverture vaccinale assez élevé, mais toujours<br />
insuffisant (environ 85 % à 2 ans), car il laisse encore<br />
circuler le virus (avec, par exemple, une bouffée<br />
épidémique en région PACA en 2003), et décale l’âge<br />
<strong>de</strong> la maladie vers l’adolescent et l’adulte, où elle est<br />
plus grave.
OREILLONS<br />
On estime que la vaccination a permis d'éviter<br />
2 millions <strong>de</strong> méningites en vingt ans.<br />
Cependant, comme pour la rougeole et la rubéole, le<br />
taux insuffisant <strong>de</strong> couverture vaccinale maintient la<br />
circulation du virus et fait redouter la survenue,<br />
comme cela a été récemment observé au Royaume-<br />
Uni, d’épidémies chez les adolescents, âge où sont<br />
observées plus fréquemment <strong>de</strong>s complications<br />
génitales.<br />
Le plan français d’élimination <strong>de</strong> la rougeole ne prévoit<br />
pas <strong>de</strong> mesure spécifique concernant les oreillons.<br />
Toutefois, si l’augmentation souhaitée du taux <strong>de</strong><br />
couverture vaccinale contre la rougeole est obtenue,<br />
les oreillons <strong>de</strong>vraient également voir leur élimination,<br />
le vaccin utilisé étant systématiquement triple<br />
(Rougeole-Oreillons-Rubéole).<br />
RUBÉOLE<br />
La vaccination systématique par le vaccin trivalent,<br />
le rattrapage <strong>de</strong>s non vaccinés nés après 1980 et la<br />
vaccination contre la rubéole <strong>de</strong>s femmes nées<br />
avant 1980 non vaccinées ou séronégatives permet<br />
<strong>de</strong> protéger les futurs enfants.<br />
Lorsqu’une femme enceinte a une sérologie prénatale<br />
négative*, la vaccination contre la rubéole ne pouvant<br />
être pratiquée pendant la grossesse, elle <strong>de</strong>vra l’être<br />
immédiatement après l’accouchement.<br />
Le plan national d’élimination <strong>de</strong> la rougeole prévoit<br />
également la disparition <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> rubéole congénitale.<br />
Cet objectif pourra être atteint par une amélioration<br />
<strong>de</strong> la couverture vaccinale <strong>de</strong>s enfants contre la<br />
rougeole, la rubéole et les oreillons ainsi qu’un meilleur<br />
rattrapage vaccinal <strong>de</strong>s femmes dépistées séronégatives<br />
pendant la grossesse.<br />
* Sérologie prénatale négative : absence d’anticorps protégeant<br />
contre la rubéole.<br />
49
50<br />
GRIPPE<br />
La grippe est une maladie souvent considérée comme bénigne,<br />
mais elle peut être très grave, voire mortelle, pour <strong>de</strong> nombreuses<br />
personnes à risque.<br />
La grippe épidémique annuelle est une maladie<br />
due aux virus Influenza qui se répartissent en<br />
trois genres, Influenzavirus A, B et C. Elle est le<br />
plus souvent due au virus A (maladies quelquefois<br />
graves et très contagieuses), mais parfois au<br />
virus B (en général plus bénin).<br />
La grippe est une maladie souvent considérée<br />
comme bénigne par le grand public. Pourtant elle<br />
représente un réel danger pour les personnes<br />
fragilisées par certaines maladies chroniques,<br />
ainsi que pour les personnes âgées.<br />
C’est aussi une préoccupation <strong>de</strong> santé publique<br />
autant par son fort potentiel épidémique annuel,<br />
en particulier chez l’enfant, que par son risque<br />
pandémique.<br />
En pério<strong>de</strong> épidémique, l’expression clinique<br />
typique associe <strong>de</strong>s signes généraux divers<br />
(fièvre aiguë élevée, frissons, fatigue intense) et<br />
fonctionnels (toux sèche présente dans 65 à 85 %<br />
<strong>de</strong>s cas, rhinite, obstruction nasale, céphalées,<br />
myalgies diffuses). La fièvre cè<strong>de</strong> en trois à huit<br />
jours. La guérison est spontanée, mais il existe<br />
<strong>de</strong>s formes compliquées et malignes (mortelles).<br />
La grippe expose aussi à <strong>de</strong>s complications chez<br />
<strong>de</strong>s sujets prédisposés atteints <strong>de</strong> certaines<br />
affections <strong>de</strong> longue durée (insuffisants<br />
cardiaques et respiratoires, diabétiques...).<br />
Il existe également <strong>de</strong>s infections inapparentes<br />
ou légères, particulièrement fréquentes chez les<br />
enfants. Elles jouent un rôle important dans la<br />
transmission interhumaine d’une épidémie.
Le traitement est le plus souvent symptomatique<br />
et vise à lutter contre la fièvre, la douleur et la toux.<br />
Les antibiotiques sont réservés uniquement aux<br />
surinfections bactériennes avérées <strong>de</strong>s voies<br />
aériennes, car ils n’ont aucune efficacité sur le<br />
><br />
><br />
><br />
><br />
virus.<br />
Il existe maintenant <strong>de</strong>s traitements antiviraux<br />
spécifiques <strong>de</strong> la grippe que l’on peut prescrire<br />
dès l'âge <strong>de</strong> 1 an, mais qui doivent être administrés<br />
très tôt, dès le début <strong>de</strong>s symptômes. La<br />
La contamination se fait par voie respiratoire<br />
(toux, postillons, mains souillées).<br />
La contagiosité est très gran<strong>de</strong>. Selon les années,<br />
20 % <strong>de</strong> la population est touchée avec <strong>de</strong>s<br />
taux d'attaque <strong>de</strong> 30 à 40 % chez l'enfant.<br />
La grippe représente un réel danger pour les<br />
personnes fragilisées par certaines maladies<br />
chroniques (affections <strong>de</strong> longue durée), ainsi<br />
que pour les personnes âgées.<br />
Les complications sont liées à <strong>de</strong>s surinfections<br />
bactériennes respiratoires.<br />
Évolution <strong>de</strong> la mortalité attribuée à la grippe et <strong>de</strong> la couverture vaccinale antigrippale <strong>de</strong>s<br />
patients <strong>de</strong> 75 ans et plus. France, <strong>de</strong> l’hiver 1950-1951 à l’hiver 2000-2001<br />
51
52<br />
VACCINS<br />
GRIPPE<br />
La vaccination reste à ce jour le moyen le plus efficace<br />
<strong>de</strong> prévention dans le cadre <strong>de</strong>s épidémies<br />
annuelles <strong>de</strong> grippe.<br />
Caractéristiques du vaccin<br />
Le vaccin contient les trois principales souches <strong>de</strong><br />
virus grippal inactivées. Tous les ans, les souches utilisées<br />
pour la préparation du vaccin sont adaptées aux<br />
données <strong>de</strong> la surveillance épidémiologique <strong>de</strong> la<br />
grippe dans le mon<strong>de</strong>.<br />
Le vaccin contre la grippe est injectable et confère une<br />
protection <strong>de</strong> courte durée (quelques mois). Il doit<br />
donc être pratiqué tous les ans, à l’automne, pour<br />
prévenir l’épidémie hivernale suivante.<br />
L’efficacité est variable suivant les catégories d’âge,<br />
mais suffisante pour conférer une protection collective<br />
vis-à-vis <strong>de</strong>s épidémies.<br />
Le vaccin utilisé chez l'enfant <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 3 ans est<br />
i<strong>de</strong>ntique à celui <strong>de</strong> l'adulte. L'immunité est acquise<br />
plus lentement que chez les adultes. L'efficacité vaccinale<br />
est d'autant meilleure que les souches vaccinales<br />
sont proches <strong>de</strong>s souches circulantes, que l'enfant est<br />
plus âgé, et qu'il est immuno-compétent*.<br />
La tolérance est très bonne (rares fièvres). Seule l’hypersensibilité<br />
aux œufs est une contre indication à la<br />
vaccination.<br />
* Immuno-compétent : maturité suffisante du système immunitaire<br />
permettant <strong>de</strong> se défendre contre les infections.<br />
Indications<br />
Le vaccin contre la grippe est recommandé, chaque<br />
année, aux personnes âgées <strong>de</strong> 65 ans et plus, ainsi<br />
qu’aux sujets atteints <strong>de</strong> certaines affections <strong>de</strong> longue<br />
durée (ALD) : il est pris en charge intégralement par la<br />
Sécurité Sociale dans ces indications. La vaccination<br />
est possible dès l'âge <strong>de</strong> 6 mois jusqu’à 3 ans avec un<br />
vaccin formule enfant qui contient la moitié <strong>de</strong> la dose<br />
adulte.<br />
Il est fortement recommandé également pour les<br />
personnes exposées et susceptibles <strong>de</strong> transmettre<br />
l’épidémie notamment les professions <strong>de</strong> santé.<br />
Les personnes entrant dans le champ <strong>de</strong> l’extension<br />
2006 :<br />
patients <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 65 ans souffrant d’asthme et<br />
<strong>de</strong> bronchopneumopathie chronique obstructive ;<br />
enfants et adolescents <strong>de</strong> 6 mois à 18 ans dont l’état<br />
<strong>de</strong> santé nécessite un traitement prolongé par l’aci<strong>de</strong><br />
acétylsalicylique (syndrome <strong>de</strong> Kawasaki compliqué<br />
et arthrite chronique juvénile) ;<br />
personnes séjournant dans un établissement <strong>de</strong><br />
santé moyen ou long séjour quel que soit leur âge.
ALD<br />
Les affections <strong>de</strong> longue durée donnant droit à la prise<br />
en charge à 100 % du vaccin contre la grippe sont les<br />
suivantes :<br />
diabète <strong>de</strong> type 1 et diabète <strong>de</strong> type 2 ;<br />
insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme<br />
graves, cardiopathies valvulaires et congénitales<br />
graves ;<br />
insuffisance respiratoire chronique grave ;<br />
acci<strong>de</strong>nt vasculaire cérébral invalidant ;<br />
forme grave <strong>de</strong>s affections neurologiques et musculaires<br />
(dont myopathie), épilepsie grave ;<br />
déficit immunitaire primitif grave nécessitant un<br />
traitement prolongé ;<br />
néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique<br />
primitif ;<br />
hémoglobinopathie, hémolyses chroniques constitutionnelles<br />
et acquises sévères ;<br />
mucoviscidose.<br />
53
54<br />
QUESTIONS / RÉPONSES<br />
LES VACCINS SONT-ILS EFFICACES ?<br />
Oui. Les vaccins permettent <strong>de</strong> prévenir <strong>de</strong> nombreuses<br />
maladies infectieuses, même si aucun n’est<br />
efficace à 100 %. Le taux d’échec varie selon son type<br />
et le produit utilisé. La plupart sont administrés aux<br />
enfants avec un taux <strong>de</strong> succès <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 90 %.<br />
Certains vaccins procurent une "immunité collective"<br />
: quand la plupart <strong>de</strong>s personnes d’une population<br />
sont vaccinées contre une maladie donnée, les<br />
risques d’éclosion <strong>de</strong> cette maladie s’en trouvent<br />
gran<strong>de</strong>ment diminués. Cette "immunité collective"<br />
protège le petit nombre <strong>de</strong> sujets qui sont trop<br />
jeunes pour être vaccinés (par exemple, les nourrissons<br />
<strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 mois) ou qui ne peuvent pas être<br />
vaccinés pour <strong>de</strong>s raisons <strong>de</strong> santé ou chez qui le<br />
vaccin n’a pas procuré une protection suffisante.
POURQUOI NE PAS ATTENDRE L’ÂGE DE<br />
10-12 ANS AVANT DE VACCINER LES ENFANTS<br />
CONTRE LA ROUGEOLE, LA RUBÉOLE ET LES<br />
OREILLONS, AFIN DE LAISSER LA POSSIBILITÉ<br />
À L’ORGANISME DE DÉVELOPPER<br />
NATURELLEMENT CES MALADIES ?<br />
Si l'on vaccine les enfants vers 12 mois, c’est justement<br />
pour leur éviter <strong>de</strong> faire ces maladies.<br />
Nombreux sont ceux qui pensent à tort que la<br />
rougeole est une maladie bénigne. Chaque année,<br />
elle tue pourtant plusieurs centaines <strong>de</strong> milliers<br />
d’enfants dans le mon<strong>de</strong>, dont 6 000 en Europe.<br />
Après un certain âge, la rougeole peut s’accompagner<br />
<strong>de</strong> complications graves : otites, pneumonies,<br />
voire parfois encéphalites aiguës. La plus redoutable,<br />
et heureusement la plus rare, est la panencéphalite<br />
sclérosante subaiguë. Elle est mortelle dans<br />
100 % <strong>de</strong>s cas.<br />
La rubéole est bénigne pour l’enfant et passe<br />
souvent inaperçue. Le danger est qu'un sujet mala<strong>de</strong><br />
contamine une femme enceinte et infecte son fœtus<br />
qui subirait alors <strong>de</strong> graves séquelles. La rubéole<br />
occasionne <strong>de</strong>s malformations fœtales extrêmement<br />
sévères, avec pour conséquences <strong>de</strong>s risques<br />
<strong>de</strong> complications neurologiques, lésions <strong>de</strong>s yeux,<br />
surdité et défaillance cardiaque. En France, chaque<br />
année, la rubéole entraîne une vingtaine d’interruptions<br />
médicales <strong>de</strong> grossesse.<br />
La vaccination <strong>de</strong>s jeunes enfants a notamment<br />
pour objectif <strong>de</strong> réduire la circulation du virus et<br />
ainsi le risque <strong>de</strong> contamination <strong>de</strong>s femmes en âge<br />
d’avoir <strong>de</strong>s enfants. Cependant, cet objectif ne peut<br />
être pleinement atteint que lorsqu’au moins 95 %<br />
<strong>de</strong>s nourrissons sont vaccinés.<br />
La gravité <strong>de</strong>s oreillons s’exprime surtout chez les<br />
adolescents ou les adultes qui représentent aujourd’hui<br />
10 % <strong>de</strong>s cas. La maladie est alors plus pénible et bien<br />
plus grave. Les oreillons touchent d’abord les glan<strong>de</strong>s<br />
salivaires situées près <strong>de</strong>s oreilles, mais ils peuvent<br />
atteindre d’autres organes comme le cerveau (méningite).<br />
Plus rarement, chez les sujets plus âgés, l’affection<br />
testiculaire ou ovarienne peut conduire à la<br />
stérilité.<br />
Enfin, il y a une autre raison <strong>de</strong> vacciner les enfants<br />
contre ces trois maladies avant 24 mois : on obtient<br />
ainsi un meilleur taux <strong>de</strong> protection (environ 95 %).<br />
Ce taux diminue avec l’âge.<br />
QU’ARRIVERAIT-IL SI L'ON CESSAIT<br />
DE VACCINER ?<br />
S’il n’existait pas <strong>de</strong> vaccins, il y aurait beaucoup plus<br />
<strong>de</strong> cas <strong>de</strong> maladies infectieuses, <strong>de</strong> complications<br />
graves et plus <strong>de</strong> décès. Pour certaines maladies, il<br />
y aurait <strong>de</strong>s épidémies régulières.<br />
Les risques <strong>de</strong> ne pas se faire vacciner (lorsqu’il y a<br />
<strong>de</strong>s recommandations officielles) sont donc beaucoup<br />
plus grands que les effets secondaires, très<br />
faibles, que peut comporter n’importe quel vaccin du<br />
calendrier vaccinal.<br />
UNE ALLERGIE AUX ŒUFS EST-ELLE UNE<br />
CONTRE-INDICATION À LA VACCINATION ?<br />
L’allergie aux œufs provoque, chez les personnes qui<br />
en souffrent, <strong>de</strong>s réactions anormales lors <strong>de</strong> la<br />
consommation <strong>de</strong> ces produits (ballonnements,<br />
troubles digestifs, éruptions cutanées, nausées,<br />
diarrhées, crises d'asthme, eczémas...) pouvant<br />
aller jusqu’au choc anaphylactique.<br />
Quelques vaccins (fièvre jaune, grippe), préparés à<br />
partir <strong>de</strong> virus cultivés sur <strong>de</strong>s œufs embryonnés,<br />
contiennent parfois <strong>de</strong> petites quantités <strong>de</strong><br />
protéines d’œuf. Ils peuvent donc causer <strong>de</strong>s réactions<br />
d’hypersensibilité chez les personnes allergiques<br />
aux œufs. Dans ce cas, ils ne doivent pas être<br />
administrés à moins que le risque <strong>de</strong> contracter la<br />
maladie l’emporte sur celui d’avoir une réaction d’hypersensibilité.<br />
55
56<br />
QUELS VACCINS FAIRE AVANT DE PARTIR<br />
EN VOYAGE ?<br />
Un déplacement dans un autre pays est l'occasion<br />
<strong>de</strong> remettre à jour ses vaccinations. En effet, celles<br />
qui sont recommandées en France sont encore plus<br />
nécessaires dans les autres pays. Des vaccins sont<br />
exigibles pour l’entrée dans certains pays, comme<br />
par exemple, contre la fièvre jaune pour un voyage<br />
dans une zone intertropicale d’Afrique ou d’Amérique<br />
du Sud, ou contre la méningite pour les pèlerins se<br />
rendant à la Mecque. Une vaccination contre l’hépatite<br />
A est fortement recommandée pour tout séjour<br />
dans un pays à bas niveau sanitaire.<br />
Il est important <strong>de</strong> disposer d'un délai suffisant pour<br />
établir l'ensemble du programme vaccinal. Le délai<br />
optimum conseillé est d'un mois avant le départ, ce<br />
qui permet <strong>de</strong> réaliser l'ensemble <strong>de</strong>s vaccinations<br />
nécessaires.<br />
Enfin, le point le plus important à souligner est que<br />
l'établissement du calendrier vaccinal doit tenir<br />
compte du voyageur, du type <strong>de</strong> voyage (conditions,<br />
durée...) et <strong>de</strong>s conditions épidémiologiques du<br />
pays <strong>de</strong> <strong>de</strong>stination.<br />
Certains vaccins répon<strong>de</strong>nt à un calendrier bien<br />
précis. Il faut penser à les programmer en prenant<br />
ren<strong>de</strong>z-vous dans un centre <strong>de</strong> vaccination spécialisé,<br />
notamment pour la fièvre jaune.<br />
À côté <strong>de</strong>s vaccinations, d’autres mesures peuvent<br />
s’avérer nécessaires : une protection contre le paludisme<br />
présent dans la plupart <strong>de</strong>s pays chauds<br />
(médicament préventif et protection contre les<br />
moustiques), l’adoption <strong>de</strong> règles rigoureuses d’hygiène<br />
(eau, aliments, chaleur) et <strong>de</strong> comportement<br />
(infections sexuellement transmissibles). Enfin, le<br />
voyageur doit être en possession, outre <strong>de</strong>s médicaments<br />
qu’il prend éventuellement au long cours,<br />
d’une trousse sanitaire avec quelques produits et<br />
médicaments <strong>de</strong> base.<br />
Afin d'obtenir <strong>de</strong>s informations supplémentaires, il<br />
faut contacter son mé<strong>de</strong>cin traitant. Des renseignements<br />
sont disponibles sur les sites Internet <strong>de</strong><br />
l'Institut Pasteur ou du ministère <strong>de</strong>s Affaires<br />
étrangères.<br />
POURQUOI VACCINER CONTRE DES MALADIES<br />
QUI ONT (OU SEMBLENT AVOIR) DISPARU DE<br />
NOTRE PAYS ?<br />
La vaccination doit se poursuivre pour plusieurs<br />
raisons :<br />
La plupart <strong>de</strong>s microbes (bactéries, virus...) à l’origine<br />
<strong>de</strong> ces maladies existent toujours et <strong>de</strong>meurent<br />
une menace pour les personnes non protégées<br />
par la vaccination. La présence <strong>de</strong> quelques cas peut<br />
déclencher une épidémie si la majorité <strong>de</strong> la population<br />
n’est pas protégée.<br />
Sauf exception, aucun vaccin n’est efficace à 100 %.<br />
Il y aura toujours <strong>de</strong>s personnes qui ne seront pas<br />
immunisées, même si elles ont reçu leurs vaccins.<br />
Cette minorité sera alors protégée vis-à-vis <strong>de</strong><br />
certaines infections contagieuses aussi longtemps<br />
que les autres personnes seront immunisées.<br />
Des sujets ne peuvent pas être vaccinés pour <strong>de</strong>s<br />
raisons médicales (réaction allergique, grossesse,<br />
maladie qui rend la vaccination trop risquée...). Il est<br />
donc indispensable que leur entourage soit immunisé<br />
contre certaines maladies afin qu’il ne les leur<br />
transmette pas.<br />
Enfin, beaucoup <strong>de</strong> maladies évitables par la vaccination<br />
sévissent toujours dans d’autres parties du<br />
mon<strong>de</strong>. Les voyageurs peuvent donc propager ces<br />
microbes.
LA GROSSESSE EST-ELLE UNE CONTRE-<br />
INDICATION À LA VACCINATION ?<br />
Par précaution, les vaccinations sont généralement<br />
reportées après la grossesse, sauf lorsqu'elles sont<br />
indispensables ou recommandées en raison <strong>de</strong><br />
circonstances particulières.<br />
Des vaccins constitués <strong>de</strong> bactéries ou <strong>de</strong> virus<br />
vivants atténués sont contre-indiqués pendant la<br />
grossesse.<br />
Par contre, ceux à base <strong>de</strong> bactéries ou <strong>de</strong> virus inactivés<br />
ou <strong>de</strong> toxines inactivées sont inoffensifs pour<br />
le fœtus (exemple : tétanos, diphtérie, grippe).<br />
UNE BONNE HYGIÈNE DE VIE NE SUFFIT-ELLE<br />
PAS À PROTÉGER CONTRE LES MALADIES ?<br />
Non. Une bonne hygiène <strong>de</strong> vie est un excellent<br />
complément à la vaccination mais ne peut pas la<br />
remplacer.<br />
La construction d’égouts et l’approvisionnement en<br />
eau potable ont permis, par exemple, la disparition<br />
<strong>de</strong>s épidémies <strong>de</strong> choléra que l'on rencontrait<br />
encore en France au XIXe siècle.<br />
Les conditions <strong>de</strong> vie mo<strong>de</strong>rne (meilleure alimentation,<br />
promiscuité moindre et meilleure hygiène) ont<br />
gran<strong>de</strong>ment amélioré l’état <strong>de</strong> santé <strong>de</strong> millions <strong>de</strong><br />
personnes. Des maladies, comme la tuberculose par<br />
exemple, sont beaucoup moins courantes car les<br />
conditions d’hygiène à la maison sont meilleures.<br />
Malgré ces avantages, <strong>de</strong>s épidémies <strong>de</strong> maladies<br />
évitables par la vaccination se déclarent toujours<br />
parce que les gens ne sont pas vaccinés ou ne le<br />
sont pas complètement. Des affections comme la<br />
rougeole et la coqueluche sont très contagieuses,<br />
quelles que soient l’hygiène et les conditions <strong>de</strong> vie.<br />
Si l’amélioration <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> vie a joué un rôle<br />
déterminant dans la lutte contre certains types <strong>de</strong><br />
maladies infectieuses, la vaccination à gran<strong>de</strong><br />
échelle a fait aussi chuter la fréquence <strong>de</strong> beaucoup<br />
d’entre elles.<br />
57
58<br />
Y A-T-IL DES CAS OÙ UNE PERSONNE NE<br />
DEVRAIT PAS ÊTRE VACCINÉE ?<br />
Oui. Pour <strong>de</strong>s raisons médicales, il est parfois justifié<br />
<strong>de</strong> ne pas administrer un vaccin ou <strong>de</strong> le reporter<br />
à plus tard.<br />
Par exemple, une forte allergie à une <strong>de</strong>s composantes<br />
d’un vaccin est une contre-indication à son<br />
usage. Un système immunitaire "mala<strong>de</strong>" peut être<br />
aussi une contre-indication. Plusieurs vaccins sont<br />
déconseillés pendant la grossesse. En cas <strong>de</strong> forte<br />
fièvre, il est préférable <strong>de</strong> reporter le geste vaccinal.<br />
Pour ce type <strong>de</strong> question, il faut s’adresser au mé<strong>de</strong>cin<br />
traitant qui connaît, saura conseiller et rassurer<br />
son patient.<br />
PUISQUE LA PLUPART DES ENFANTS SONT<br />
VACCINÉS ET NE PEUVENT DONC TRANSMETTRE<br />
LES MALADIES CONCERNÉES, POURQUOI<br />
FAIRE VACCINER SON ENFANT ?<br />
Les enfants non vaccinés courent un risque beaucoup<br />
plus grand que ceux qui sont vaccinés d’attraper<br />
<strong>de</strong>s maladies contagieuses.<br />
Par ailleurs, les enfants non vaccinés augmentent<br />
le risque <strong>de</strong> transmission <strong>de</strong> maladies contagieuses<br />
aux enfants qui ne peuvent être vaccinés pour <strong>de</strong>s<br />
raisons <strong>de</strong> santé ou qui ne sont que partiellement<br />
immunisés.<br />
En effet, certains germes, comme le virus <strong>de</strong> l’hépatite<br />
B, restent dans le corps humain, sans que la<br />
maladie se déclare. Ces personnes (porteurs sains)<br />
peuvent alors transmettre le virus ou la bactérie à<br />
d’autres et mettre en danger les personnes non<br />
immunisées.<br />
TOUS LES VACCINS PRÉSENTENT DES<br />
RISQUES. POURQUOI LES FAIRE COURIR<br />
À SON ENFANT ?<br />
Les vaccins sont parmi les "outils" les plus sûrs <strong>de</strong><br />
la mé<strong>de</strong>cine mo<strong>de</strong>rne et l’une <strong>de</strong>s mesures <strong>de</strong><br />
prévention les plus efficaces dans l’histoire <strong>de</strong> cette<br />
science. Si le risque zéro n’existe pas en la matière,<br />
les effets secondaires graves sont rares.<br />
Les risques <strong>de</strong> maladies évitables grâce à la vaccination<br />
sont beaucoup plus grands que les risques<br />
d’une réaction indésirable suite à une vaccination.<br />
En France, les vaccins, comme tout médicament,<br />
doivent répondre à <strong>de</strong>s exigences <strong>de</strong> qualité, d’efficacité<br />
et <strong>de</strong> sécurité avant <strong>de</strong> pouvoir être enregistrés<br />
et mis sur le marché.<br />
LE VACCIN CONTRE L’HÉPATITE B PEUT-IL<br />
CAUSER OU AGGRAVER LA SCLÉROSE EN<br />
PLAQUES ?<br />
Lors d'une réunion <strong>de</strong> consensus, faisant appel à<br />
<strong>de</strong>s experts nationaux et internationaux, organisée<br />
en septembre 2003 par l'ANAES* et l'INSERM*, un<br />
point complet a été fait sur les données épidémiologiques,<br />
l'efficacité du vaccin, l'évaluation <strong>de</strong>s<br />
éventuels effets secondaires et le rapport bénéfice/risque.<br />
Actuellement, aucune étu<strong>de</strong> épidémiologique n'a<br />
permis <strong>de</strong> mettre en évi<strong>de</strong>nce un lien entre la vaccination<br />
contre le virus <strong>de</strong> l'hépatite B et <strong>de</strong>s effets<br />
indésirables graves, que ce soit en terme d'atteintes<br />
démyélinisantes (type sclérose en plaques) ou<br />
d'autres maladies.<br />
Par contre, une couverture vaccinale insuffisante<br />
entraînera très clairement sur le plan individuel un<br />
risque d'hépatite B avec ses complications sévères
(cirrhose, cancer du foie), et sur le plan collectif, un<br />
échec <strong>de</strong> l'éradication <strong>de</strong> la maladie.<br />
En conclusion et en pratique, cette conférence <strong>de</strong><br />
consensus et l'OMS recomman<strong>de</strong>nt fortement la<br />
vaccination pour tous les nourrissons (chez qui<br />
aucune atteinte démyélinisante n'a été signalée<br />
consécutivement à la vaccination) et un programme<br />
temporaire <strong>de</strong> rattrapage à <strong>de</strong>stination <strong>de</strong>s enfants<br />
et adolescents. Pour les adultes, la stratégie vaccinale<br />
sera ciblée sur les personnes ayant un risque<br />
élevé d'exposition au virus.<br />
* ANAES : Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé<br />
* INSERM : Institut national <strong>de</strong> la santé et <strong>de</strong> la recherche médicale<br />
EST-CE QUE LES VACCINS AFFAIBLISSENT<br />
LE SYSTÈME IMMUNITAIRE NATUREL ?<br />
Non, au contraire, ils le renforcent et protègent les<br />
enfants et les adultes contre certaines maladies.<br />
Le système immunitaire est le mécanisme <strong>de</strong><br />
défense que l’on retrouve chez chaque individu. Il<br />
ai<strong>de</strong> à lutter contre la maladie. Lorsque les microbes<br />
(bactéries, virus...) pénètrent dans l’organisme, le<br />
corps lutte contre l’infection, principalement en<br />
produisant <strong>de</strong>s anticorps et <strong>de</strong>s globules blancs. Le<br />
système immunitaire fonctionne ainsi constamment<br />
pour nous protéger <strong>de</strong>s bactéries et <strong>de</strong>s virus<br />
qui sont dans notre environnement.<br />
De façon similaire, les vaccins permettent <strong>de</strong> lutter<br />
contre certaines maladies en stimulant la production<br />
<strong>de</strong> cellules et d’anticorps spécifiques à ces affections.<br />
Ils renforcent nos défenses immunitaires<br />
contre une infection déterminée mais n’altèrent pas<br />
notre capacité à lutter contre les maladies infectieuses<br />
pour lesquelles nous ne sommes pas vaccinés.<br />
Les scientifiques estiment que le système immunitaire,<br />
grâce à sa "mémoire", peut reconnaître et<br />
réagir à <strong>de</strong>s millions <strong>de</strong> micro-organismes différents<br />
en même temps. Les vaccins recommandés aux<br />
enfants et aux adultes n’utilisent qu’une toute petite<br />
partie <strong>de</strong> la "mémoire" du système immunitaire.<br />
59
60<br />
POURQUOI VACCINER SI TÔT APRÈS<br />
LA NAISSANCE ?<br />
Dans l’utérus, le fœtus reçoit principalement les<br />
anticorps <strong>de</strong> sa mère et développe progressivement<br />
une capacité à les produire. L’allaitement maternel<br />
protège également les nourrissons contre <strong>de</strong><br />
nombreuses infections parce que l’enfant reçoit<br />
dans le lait <strong>de</strong> sa mère <strong>de</strong>s protéines qui stimulent<br />
son système immunitaire. Mais cette immunité<br />
transmise ne le protège pas durablement. Elle ne le<br />
protège pas non plus contre certaines maladies que<br />
la vaccination permet <strong>de</strong> prévenir.<br />
Les enfants forment leur propre système immunitaire<br />
au contact <strong>de</strong>s différentes maladies infectieuses.<br />
Pour protéger les enfants en bas âge contre<br />
certaines infections potentiellement dangereuses<br />
(par exemple la coqueluche, la méningite à<br />
Haemophilus influenzae <strong>de</strong> type b), il faut donc les<br />
vacciner au plus tôt, avant le risque d'être exposés,<br />
afin que leur organisme ait le temps <strong>de</strong> fabriquer les<br />
anticorps nécessaires.<br />
N’EST-IL PAS DANGEREUX D’ADMINISTRER<br />
AUX NOURRISSONS PLUSIEURS VACCINS EN<br />
MÊME TEMPS ?<br />
Non. Selon les données scientifiques disponibles,<br />
l’administration <strong>de</strong> plusieurs vaccins en même<br />
temps n’a pas d’effet négatif sur un système immunitaire<br />
normal.<br />
Par ailleurs, ne sont administrés en même temps<br />
que les vaccins qui se sont avérés être sans danger<br />
et efficaces lorsqu’ils sont donnés ensemble.
Toute nouvelle combinaison vaccinale fait l’objet<br />
d’étu<strong>de</strong>s cliniques rigoureuses avant son enregistrement<br />
et sa mise à disposition sur le marché, afin<br />
<strong>de</strong> prouver que cette combinaison ne réduit pas l’efficacité<br />
<strong>de</strong> chacun <strong>de</strong>s vaccins et n’augmente pas<br />
les risques.<br />
Les vaccins combinés permettent <strong>de</strong> protéger les<br />
enfants contre un plus grand nombre <strong>de</strong> maladies<br />
et augmentent leur confort en limitant le nombre<br />
d’injections.<br />
PUISQUE L’ENFANT DÉVELOPPE NATURELLEMENT<br />
SON PROPRE SYSTÈME IMMUNITAIRE,<br />
POURQUOI LE FAIRE VACCINER ?<br />
Pour le protéger :<br />
Il est vrai que, dans l’utérus, le fœtus reçoit principalement<br />
les anticorps <strong>de</strong> sa mère et développe<br />
progressivement une capacité à produire ses<br />
propres anticorps. L’allaitement maternel protège<br />
également les nourrissons contre certaines infections<br />
parce que l’enfant reçoit dans le lait <strong>de</strong> sa mère<br />
<strong>de</strong>s protéines qui stimulent son système immunitaire.<br />
Mais l’immunité transmise par la mère ne<br />
protège pas durablement le nourrisson (maximum<br />
trois mois environ). Elle ne le protège pas non plus<br />
contre d'autres maladies que la vaccination permet<br />
<strong>de</strong> prévenir.<br />
Il est vrai aussi, qu’entre 5 mois et 2 ans, les enfants<br />
forment leur propre système immunitaire au contact<br />
<strong>de</strong>s différentes maladies infectieuses. Ils s’immunisent<br />
contre différents microbes simplement parce<br />
qu’ils y sont exposés tous les jours.<br />
Mais <strong>de</strong>s microbes peuvent engendrer d’emblée <strong>de</strong>s<br />
maladies dangereuses dont les complications<br />
peuvent être graves. La vaccination permet d’éviter<br />
aux enfants <strong>de</strong> prendre ce risque.<br />
Les personnes qui n’ont pas été vaccinées durant<br />
l’enfance courent le risque <strong>de</strong> contracter certaines<br />
maladies infectieuses à l’adolescence ou à l’âge<br />
adulte, notamment au cours <strong>de</strong> voyages dans <strong>de</strong>s<br />
pays où sévissent encore ces maladies.<br />
Pour protéger les autres :<br />
Des personnes ne peuvent pas être vaccinées pour<br />
<strong>de</strong>s raisons médicales (réaction allergique, maladie<br />
qui rend la vaccination trop risquée). Il est donc indispensable<br />
que leur entourage soit immunisé contre<br />
certaines maladies afin <strong>de</strong> limiter les risques <strong>de</strong> transmission.<br />
Par ailleurs, beaucoup <strong>de</strong> vaccins procurent<br />
une "immunité collective" : quand la plupart <strong>de</strong>s<br />
membres d’une collectivité sont vaccinés contre une<br />
maladie donnée, les risques <strong>de</strong> développement <strong>de</strong><br />
cette maladie s’en trouvent gran<strong>de</strong>ment diminués.<br />
Enfin quelques maladies infectieuses, si elles ont<br />
disparu <strong>de</strong> nos pays industrialisés, sévissent encore<br />
dans d’autres parties du mon<strong>de</strong>. Les voyageurs<br />
peuvent propager ces microbes d’un pays à l’autre.<br />
Pour en savoir plus :<br />
www.sante.gouv.fr<br />
www.diplomatie.gouv.fr<br />
www.pasteur.fr<br />
Merci à asbl Question Santé (www.vacc.info) d’où<br />
sont adaptées ces questions-réponses.<br />
61
62<br />
CALENDRIER VACCINAL 2008<br />
SIMPLIFIÉ, EN POPULATION GÉNÉRALE SANS MENTION DE RATTRAPAGE<br />
ÂGE<br />
Naissance<br />
2 mois<br />
3 mois<br />
4 mois<br />
12 mois<br />
16 - 18 mois<br />
24 mois<br />
6 ans<br />
11 - 13 ans<br />
14 ans<br />
16 - 65 ans<br />
> 65 ans<br />
BCG<br />
Pour acquérir une immunité <strong>de</strong> base, plusieurs injections<br />
sont souvent nécessaires (par exemple, trois<br />
injections à un mois d'intervalle avec rappel un an<br />
après).<br />
Par la suite, l'immunité doit être entretenue par la<br />
pratique <strong>de</strong> rappels réguliers définis dans le calendrier<br />
vaccinal afin <strong>de</strong> maintenir une protection suffisante et<br />
durable.<br />
Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation<br />
d'un programme <strong>de</strong> vaccination, il n’est<br />
pas nécessaire <strong>de</strong> le recommencer. Il suffit <strong>de</strong><br />
reprendre ce programme au sta<strong>de</strong> où il a été<br />
interrompu et <strong>de</strong> compléter la vaccination en<br />
réalisant le nombre d’injections requis en<br />
fonction <strong>de</strong> l’âge.<br />
DIPHTÉRIE<br />
TÉTANOS<br />
POLIOMYÉLITE<br />
COQUELUCHE Hib<br />
Haemophilus influenzae<br />
<strong>de</strong> type b<br />
VACCINATION DANS CERTAINES CONDITIONS<br />
BCG<br />
Dès la naissance chez les enfants à risque élevé et<br />
jusqu’à 15 ans chez les enfants à risque élevé non<br />
encore vaccinés.<br />
DIPHTÉRIE - TÉTANOS - POLIOMYÉLITE<br />
Un rappel tous les dix ans à partir <strong>de</strong> 16 ans.<br />
COQUELUCHE<br />
Une dose <strong>de</strong> vaccin contenant la composante<br />
« coqueluche » est recommandée chez les futurs<br />
parents et chez certaines professions en contact<br />
avec les nourrissons.<br />
HÉPATITE B<br />
La vaccination débute dès le jour <strong>de</strong> la naissance (si la<br />
mère <strong>de</strong> l’enfant est infectée par l’hépatite B), et pour
HÉPATITE B PNEUMOCOQUE ROUGEOLE PAPILLOMAVIRUS GRIPPE<br />
OREILLONS<br />
RUBÉOLE<br />
HUMAIN (HPV)<br />
tous les autres enfants à partir <strong>de</strong> l'âge <strong>de</strong> 2 mois. Si la<br />
vaccination n’a pas été effectuée au cours <strong>de</strong> la<br />
première année <strong>de</strong> vie, elle peut être réalisée en<br />
rattrapage pour les enfants et adolescents. Chez l’adulte,<br />
elle est recommandée chez les personnes à risque.<br />
PNEUMOCOQUE<br />
La vaccination est recommandée pour tous les<br />
nourrissons à 2, 3, 4 et 12 mois et, au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> 24 mois,<br />
pour les enfants et les adultes à risque, avec un vaccin<br />
différent.<br />
ROUGEOLE - OREILLONS - RUBÉOLE<br />
La vaccination est recommandée dès l’âge <strong>de</strong> 9 mois<br />
pour les enfants vivant en collectivité et à 12 mois pour<br />
tous les autres enfants avec une <strong>de</strong>uxième dose au<br />
moins un mois plus tard et, au plus tard, à 24 mois.<br />
Les enfants <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 2 ans et jusqu’à 16 ans doivent<br />
avoir reçu <strong>de</strong>ux doses <strong>de</strong> vaccin à un mois d’intervalle.<br />
Un rattrapage avec une dose est proposé aux<br />
adolescents et adultes non vaccinés jusqu’à 28 ans.<br />
Un vaccin contre la rubéole seule est recommandé<br />
pour toutes les femmes non vaccinées et en âge<br />
d’avoir <strong>de</strong>s enfants.<br />
PAPILLOMAVIRUS (HPV)<br />
La vaccination est recommandée à toutes les jeunes<br />
filles <strong>de</strong> 14 ans, avant exposition au risque d’infection.<br />
Un rattrapage est possible entre 15 et 23 ans pour les<br />
femmes qui n’ont pas eu <strong>de</strong> rapports sexuels ou au<br />
cours <strong>de</strong> l’année qui suit le début <strong>de</strong> leur vie sexuelle.<br />
GRIPPE<br />
La vaccination contre la grippe est recommandée<br />
chaque année à partir <strong>de</strong> l'âge <strong>de</strong> six mois pour les<br />
personnes à risque et pour toutes les personnes âgées<br />
<strong>de</strong> 65 ans et plus.<br />
63
Ce livret a pour origine une exposition organisée en 2006 par :<br />
URCAM <strong>de</strong> Franche-Comté<br />
Pavillon <strong>de</strong>s sciences (Centre <strong>de</strong> culture scientifique <strong>de</strong> Franche-Comté)<br />
son comité scientifique était composé <strong>de</strong> :<br />
Pr. Jean BEYTOUT, Service <strong>de</strong>s maladies infectieuses, CHU <strong>de</strong> Clermont-Ferrand<br />
Dr Jean François FAUCHER, Service <strong>de</strong>s maladies infectieuses, CHU <strong>de</strong> Besançon<br />
Pr. Denis FLORET, Service <strong>de</strong>s urgences pédiatriques, CHU <strong>de</strong> Lyon<br />
Dr Florence FUCHS, directeur AFFSAPS, site <strong>de</strong> Lyon<br />
Pr. Joël GAUDELUS, Service <strong>de</strong> pédiatrie <strong>de</strong> l’hopital Jean Verdier, Bondy<br />
Dr Nicole GUERIN<br />
Pr. Bruno HOEN, Service <strong>de</strong>s maladies infectieuses, CHU <strong>de</strong> Besançon<br />
Dr Joël LEROY, Service <strong>de</strong>s maladies infectieuses, CHU <strong>de</strong> Besançon<br />
Dr Daniel LEVY-BRUHL, Unité <strong>de</strong>s maladies à prévention vaccinale, IVS, Paris<br />
Pr. Vincent DI MARTINO, Service d’hépatologie et soins intensifs, CHU <strong>de</strong> Besançon<br />
Dr Elizabeth MONNET, maître <strong>de</strong> conférence en Santé publique, faculté <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine, Besançon<br />
Pr. Catherine WEIL OLIVIER, université Paris VII<br />
Conception graphique originale, maquette et réalisation :<br />
Fabien Hahusseau<br />
Impression : Imprimerie Vincent
Depuis <strong>de</strong>s siècles, les mé<strong>de</strong>cins et les scientifiques ont uni leurs efforts pour trouver<br />
les moyens <strong>de</strong> protéger les populations <strong>de</strong>s fléaux que représentaient les épidémies<br />
et leurs cortèges <strong>de</strong> décès. Dès le XIe siècle, les Chinois tentaient <strong>de</strong> lutter contre la<br />
variole en essayant <strong>de</strong> protéger les personnes en les mettant en contact avec le<br />
contenu <strong>de</strong>s vésicules d’un mala<strong>de</strong>...<br />
Cette longue histoire est le témoin <strong>de</strong>s efforts réalisés pour permettre à chacun <strong>de</strong><br />
lutter contre les différents agents infectieux, virus ou bactéries.<br />
Le principe <strong>de</strong> la vaccination s’appuie sur la stimulation du système immunitaire qui,<br />
en permettant la rencontre <strong>de</strong> l’organisme avec les agents <strong>de</strong>s différentes maladies,<br />
lui permet <strong>de</strong> constituer les défenses immunitaires spécifiques.<br />
Les vaccins ont contribué à la réduction spectaculaire du nombre <strong>de</strong> personnes<br />
mala<strong>de</strong>s et <strong>de</strong> décès. Certaines maladies ont même ainsi été éliminées dans <strong>de</strong><br />
nombreux pays. Les politiques <strong>de</strong> santé publique, par l’instauration <strong>de</strong>s obligations<br />
vaccinales, ont largement contribué à ces progrès.<br />
Cependant, il est important <strong>de</strong> mettre en évi<strong>de</strong>nce l’acte <strong>de</strong> responsabilité individuelle<br />
qui persiste dans le choix <strong>de</strong> vaccination pour les maladies qui ne font pas l’objet<br />
d’obligation mais pour lesquelles l’intérêt <strong>de</strong> la protection immunitaire est largement<br />
démontré.<br />
Cette exposition apporte les éléments <strong>de</strong> connaissance et <strong>de</strong> réflexion indispensables<br />
à chacun. Elle peut être utilisée dans différents contextes : centres médico-sociaux,<br />
établissements hospitaliers, centres d'accueil <strong>de</strong> l'assurance maladie, établissements<br />
scolaires. C'est ainsi que les élèves particulièrement concernés à travers les<br />
programmes scolaires qui leur sont <strong>de</strong>stinés – élèves <strong>de</strong> troisième <strong>de</strong>s collèges, <strong>de</strong><br />
terminales <strong>de</strong>s séries "sciences et technologies <strong>de</strong> la santé et du social", <strong>de</strong> terminale<br />
"scientifique" – trouveront là <strong>de</strong>s éléments complémentaires à leurs étu<strong>de</strong>s.<br />
Chacun, au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> ce public particulier, y trouvera les informations tant épidémiologiques<br />
que médicales avec les <strong>de</strong>rnières actualités <strong>de</strong> ce vaste domaine.<br />
Ce livret d’accompagnement complète, pour les enseignants ou le personnel <strong>de</strong> santé<br />
<strong>de</strong>s établissements scolaires, les informations apportées dans les panneaux <strong>de</strong><br />
l’exposition et permet d’approfondir les éléments d’échanges autour <strong>de</strong> ce sujet.<br />
CENTRE DE CULTURE SCIENTIFIQUE DE FRANCHE-COMTÉ<br />
313-08458-B Mis à jour : juin 2008