Contrat de délégation de souscription d'assurance non ... - Lloyd's

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Contrat de délégation de souscription 

d’assurance non maritime 

(A l’exception des Coverholders domiciliés aux Etats-Unis et au Canada) 

LMA3019 (Broker) 

(20/07/2006) 

Approuvé par la Lloyd’s Market Association 

1 Version 1 – Janvier 2010


Table des matières 

Intitulé 

FORMATION, CHAMP D'APPLICATION ET RESILIATION 

Section 

DATE D’EFFET 1 

DUREE 2 

PERSONNES CHARGEES DE L’EXECUTION ET DU CONTRÔLE 3 

OCTROI DE POUVOIR 4 

DELEGATION DE POUVOIR 5 

CLASSE(S) D'AFFAIRE(S) ET GARANTIE(S) AUTORISEE(S) 6 

CLASSE(S) D'AFFAIRE(S) ET GARANTIE(S) EXCLUES 7 

DUREE DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION 8 

LIMITES MAXIMUM D’INDEMNITES/SOMMES ASSUREES 9 

LIMITE MAXIMUM D’ENCAISSEMENT DE PRIMES BRUTES 10 

LIMITES TERRITORIALES 11 

CUMULS 12 

PRIMES ET FRANCHISES DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR 

13 

DELEGATION 

AUTRES CONDITIONS ET/OU OBLIGATIONS AFFERENTES A 

L’EXECUTION DU CONTRAT 14 

RECONDUCTION TACITE DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR 

DELEGATION 

15 

ANNULATION ET RESILIATION 16 

EFFET DE L’EXPIRATION, DE L’ANNULATION OU DE LA 

17 

RESILIATION 

DOCUMENTATION RELATIVE AUX ASSURANCES CONTRACTEES 

FORMULAIRES DE DEMANDE OU DE PROPOSITION 18 

DOCUMENTS EMIS 19 

FORME ET APPROBATION DES CONTRATS (CERTIFICATS) 

TEXTES DES CONTRATS, CONDITIONS, CLAUSES, AVENANTS, 

20 

GARANTIES ET EXCLUSIONS APPLICABLES AUX ASSURANCES 

21 

SOUSCRITES PAR DELEGATION 

CONTRATS (CERTIFICATS) CONJOINTS 22 

SECURITE DES DOCUMENTS 23 

TRAITEMENT DES SINISTRES RELATIFS AUX ASSURANCES 

SOUSCRITES PAR DELEGATION 

PROCEDURE DE TRAITEMENT ET DE GESTION DES SINISTRES 24 

COMPTABILITE ET COMMISSIONS 

BORDEREAUX, COMPTES ET REGLEMENTS 25 

COMMISSION(S) 26 

REMBOURSEMENT DES COMMISSIONS NON ACQUISES 27 

CONDITIONS GENERALES 

TRANSACTION SUR INTERNET 28 

DROITS ET CHARGES 29 

FRAIS 30 

TAXES 31 

CONTRATS DE FINANCEMENT DES PRIMES 32 

COMPTES BANCAIRES SEPARES 33 

REGISTRES, INFORMATIONS STATISTIQUES REQUIS PAR LES 34 



SOUSCRIPTEURS 

PUBLICITE 35 

ASSURANCE DE RESPONSABILITE 

JURIDICTION ET LITIGES 

36 

CONFORMITE LEGALE 37 

RECLAMATIONS OU PROCEDURES 38 

JURIDICTION ET DROIT APPLICABLE 39 

CLAUSE D’APPLICABILITE 40 

RESPONSABILITE INDIVIDUELLE 41 

INTERPRETATION GENERALE 

AUTRES DISPOSITIONS APPLICABLES AU ROYAUME-UNI 

42 

DATA PROTECTION ACT (LOI RELATIVE A LA PROTECTION DES 

43 

DONNEES) 

CLAUSE DE CLARIFICATION DE LA CONTRACTS (RIGHTS OF 

THIRD PARTIES) ACT 1999 (LOI DE 1999 RELATIVE AUX 

CONTRATS – DROITS DES TIERS) 

ANNEXE 

3 Version 1 – Janvier 2010 

44


CONTRAT DE DELEGATION DE SOUSCRIPTION D’ASSURANCE NON MARITIME 

(A L’EXCEPTION DES COVERHOLDERS DOMICILIÉS AUX ETATS-UNIS ET AU 

CANADA) 

Le présent Contrat de Délégation de Souscription, l’Annexe jointe ainsi que tous avenants aux 

présentes (ci-après, le « Contrat ») sont conclus par et entre les Membres Souscripteurs du 

Lloyd’s dont les numéros de syndicat et les parts sont indiqués dans le tableau ci-joint (ci-après, 

les « Souscripteurs »), et le Coverholder dont les nom et adresse sont désignés en Annexe. 

L’ensemble des communications entre le Coverholder et les Souscripteurs sera réalisé par 

l’intermédiaire du Lloyd’s Broker dont les nom et adresse sont désignés en Annexe. 

Étant entendu que le Coverholder a demandé la délégation de souscription d’assurances pour le 

compte des Souscripteurs et a, à cet effet, négocié ce pouvoir auprès du Lloyd’s Broker et a au 

surplus accepté de collaborer et d’apporter son aide aux Souscripteurs, à leurs représentants et, le 

cas échéant, au Lloyd’s Broker pour tous sujets relatifs au Contrat, ce qui suit est mutuellement 

établi et convenu entre les Souscripteurs et le Coverholder : 

FORMATION, CHAMP D'APPLICATION ET RESILIATION 

SECTION 1 

DATE D’EFFET 

1.1 Le Contrat ne prendra effet que lorsque les Souscripteurs auront accusé réception, par 

écrit, d’un exemplaire du Contrat signé par le Coverholder ; 

1.2 Toute modification apportée au Contrat devra revêtir une forme écrite et approuvée. Le 

Coverholder accusera réception par écrit de toutes modifications ; 

1.3 La reconduction du Contrat ne prendra effet que lorsque les Souscripteurs auront reçu du 

Coverholder l’acceptation écrite et signée des conditions de la reconduction ; 

SECTION 2 

DUREE 

Sous réserve des dispositions de la Section 1, le présent Contrat est valide pendant la durée visée 

en Annexe, sauf annulation ou résiliation conformément aux dispositions des Sections 4.2 et 16. 

SECTION 3 

PERSONNES CHARGEES DE L’EXECUTION ET DU CONTRÔLE 

3.1 Nonobstant les clauses 3.2 et 3.3, la ou les personnes désignées en clause 3.1 de l'Annexe 

seront responsables de l’exécution et du contrôle généraux du Contrat ; 

3.2 La ou les personnes autorisées à déléguer la souscription des assurances sont désignées en 

clause 3.2 de l’Annexe ; 

3.3 La ou les personnes assumant la responsabilité générale d'émettre tous documents attestant 

des assurances souscrites par délégation sont désignées en clause 3.3 de l'Annexe ; 



3.4 La ou les personnes autorisées à exercer tout pouvoir relativement aux sinistres sont 

désignées en clause 3.4 de l’Annexe ; 

SECTION 4 

OCTROI DE POUVOIR 

4.1 Les Souscripteurs autorisent par les présentes le Coverholder à : 

4.1.1 souscrire des assurances et accepter leurs amendements pour le compte des 

Souscripteurs ; 

4.1.2 intervenir en qualité de représentant des Souscripteurs conformément aux 

dispositions de la Section 33 aux fins de percevoir les primes des assurés, procéder 

aux remboursements et recevoir le paiement des sinistres avant sa transmission 

aux assurés ; 

4.2 Le Coverholder devra se conformer à toute directive, condition ou exigence, en ce inclus 

tout ordre d'annuler ou de résilier le Contrat, donnée par le Lloyd's ou les Souscripteurs ; 

4.3 Pour chaque assurance souscrite par délégation, le Coverholder a l’obligation : 

4.3.1 de délivrer toutes attestations d’assurance, avenants et autres documents justifiant 

la couverture telle que pouvant être convenue par les Souscripteurs ; 

4.3.2 de collecter et de traiter les primes et de les restituer pour le compte des 

Souscripteurs ; 

4.3.3 de traiter et/ou régler les sinistres, s’il y est autorisé ; 

4.4 L’octroi de pouvoir visé aux clauses 4.1 et 4.3 interviendra conformément aux 

dispositions du présent Contrat ; 

4.5 Aucune des dispositions du présent Contrat ne saurait être interprétée comme créant une 

quelconque relation d’employeur à employé entre les Souscripteurs et le Coverholder. 

SECTION 5 

DELEGATION DE POUVOIR 

5.1 La délégation du pouvoir de souscription d’assurances et de délivrance d'attestation des 

assurances ainsi souscrites ne saurait être déléguée à son tour par le Coverholder à aucune 

autre personne, société, entreprise ou succursale ; 

5.2 Au cas où l’un quelconque des pouvoirs ou responsabilités autres que ceux décrits en 

clause 5.1 serait délégué à un ou plusieurs tiers, ladite délégation devra revêtir une forme 

écrite et les Souscripteurs devront être partie au contrat écrit de délégation au bénéfice du 

ou desdits tiers. 



SECTION 6 

CLASSE(S) D’AFFAIRE(S) ET GARANTIE(S) AUTORISEE(S) 

Le Coverholder est autorisé à souscrire des assurances relevant exclusivement des catégories et 

des couvertures visées en Annexe, sous réserve des exceptions établies en Section 7. 

SECTION 7 

CLASSE(S) D’AFFAIRE(S) ET GARANTIE(S) EXCLUES 

Les assurances suivantes ne sauraient être souscrites par délégation : 

7.1 risques de guerre et de guerre civile ; 

7.2 risques nucléaires ; 

7.3 risques de garantie financière, de défaillance financière, de faillite ou d’insolvabilité ; 

7.4 polices cadres délivrées à un groupe, une association, une organisation ou un club au 

bénéfice de leurs membres en vertu d’un programme de commercialisation groupée ou de 

masse ; 

7.5 toutes autres classes d’affaires ou garanties visées en Annexe. 

SECTION 8 

DUREE DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION 

8.1 Aucune assurance ne saurait être souscrite pour une durée supérieure à celle indiquée en 

Annexe ; 

8.2 Chaque assurance souscrite prendra effet pendant la durée du Contrat ; 

8.3 Aucune assurance ne saurait être souscrite antérieurement à sa date d'effet au-delà du 

nombre de jours indiqué en Annexe ; 

8.4 Aucune assurance prévoyant une reconduction automatique ou tacite ne saurait être 

souscrite, sauf accord des Souscripteurs ; 

8.5 Chaque assurance souscrite sera valide jusqu’à sa date d’expiration contractuelle, sauf 

annulation ou résiliation conformément à ses dispositions individuelles concernant son 

annulation ou sa résiliation ; 

8.6 En cas d’annulation ou de résiliation d’une assurance souscrite par délégation, le 

Coverholder devra se conformer à la loi en vigueur concernant l’annulation ou la 

résiliation de ladite assurance et à la restitution des primes, commissions, droits, charges 

et taxes. 

SECTION 9 

LIMITES MAXIMUM D’INDEMNITES/SOMMES ASSUREES 

Le Coverholder n’est autorisé à souscrire des assurances qu’à hauteur des limites d’indemnités ou 

des sommes assurées visées en Annexe. 



SECTION 10 

LIMITE MAXIMUM D’ENCAISSEMENT DE PRIMES BRUTES 

10.1 Le Coverholder ne saurait souscrire un montant total de primes brutes supérieur à la limite 

fixée par l'Annexe ; 

10.2 Le Coverholder examinera le total d de primes brutes souscrites et notifiera les 

Souscripteurs immédiatement s’il s’avère que ce total est susceptible de dépasser la limite 

fixée par l’Annexe ; 

10.3 Aux fins de la présente Section, on définira le montant total de primes brutes comme 

l’ensemble des primes et primes supplémentaires, déduction faite des restitutions de 

primes (avant déduction de toute commission et hors taxes ou autres charges). 

SECTION 11 

LIMITES TERRITORIALES 

11.1 Le Coverholder n’est autorisé à souscrire des assurances que pour les risques situés sur le 

ou les territoires visés en Annexe. 

11.2 Le Coverholder n’est autorisé à souscrire des assurances que pour les assurés domiciliés 

sur le ou les territoires visés en Annexe. 

11.3 Les limites territoriales de chaque assurance souscrite ne sauraient être supérieures à celles 

visées en Annexe. 

SECTION 12 

CUMULS 

12.1 Le Coverholder relèvera et surveillera le cumul des expositions tel que défini en Annexe ; 

12.2 Le Coverholder informera les Souscripteurs du cumul des expositions selon la fréquence 

indiquée en Annexe ; 

12.3 Le Coverholder ne souscrira pas de limite de cumuls supérieure aux montants visés en 

Annexe. 

SECTION 13 

PRIMES ET FRANCHISES DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION 

13.1 Toutes les primes brutes des assurances souscrites devront être calculées comme indiqué 

en Annexe ; 

13.2 Le Coverholder inclura les Franchises des assurances souscrites comme 

indiqué en Annexe. 



SECTION 14 

AUTRES CONDITIONS ET/OU OBLIGATIONS AFFERENTES A L’EXECUTION DU 

CONTRAT 

14.1 Le Coverholder devra se conformer à toute condition et/ou obligation visée en Annexe ou 

approuvée par elle ; 

14.2 Le Coverholder devra se conformer à tout amendement au Contrat tel qu’indiqué en 

Annexe ou approuvé par elle. 

SECTION 15 

TACITE RECONDUCTION DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION 

15.1 Le Coverholder tiendra les registres appropriés aux fins d’identifier et de surveiller, dans 

tous délais raisonnables, l’ensemble des assurances souscrites prévoyant ou dont la loi 

autorise la tacite reconduction ou toute prolongation de durée ; 

15.2 Le Coverholder devra étudier chaque assurance souscrite avant sa date de reconduction 

individuelle afin de proposer les conditions de la reconduction ou décliner la 

reconduction. Ce processus s’accomplira conformément aux dispositions des lois en 

vigueur afférentes à la tacite reconduction; 

15.3 Le Coverholder est tenu de délivrer ponctuellement les avis de résiliation des assurances 

souscrites, quand nécessaire et conformément à la législation afin d’empêcher leur tacite 

reconduction; 

15.4 En cas d’expiration, d’annulation ou de résiliation du Contrat, le Coverholder fournira aux 

Souscripteurs le détail des éléments suivants dans les meilleurs délais : 

15.4.1 toutes assurances en vigueur à la date d’expiration ou date d’effet de l’annulation 

ou de la résiliation du Contrat et faisant ou pouvant faire l’objet d’une tacite 

reconduction; 

15.4.2 toutes assurances dont les conditions ont été proposées avant la date d'expiration 

ou la date d'effet de l'annulation ou de la résiliation du Contrat, pouvant avoir été 

souscrites par délégation et pouvant faire l’objet d’une tacite reconduction ; 

15.4.3 toutes assurances dont la tacite reconduction ne peut être ou n'a pas été empêchée ; 

15.5 Au terme du rapport initial du Coverholder, le Coverholder continuera à fournir le détail 

de toutes ces assurances chaque mois. 

SECTION 16 

ANNULATION ET RESILIATION 

16.1 Nonobstant les dispositions des clauses 16.2 et 16.3, le Contrat pourra être annulé à tout 

moment par l’envoi par l’une quelconque des parties à l’autre : 

16.1.1 d'un préavis écrit d'un nombre de jours au moins égal à celui indiqué en Annexe ; 

ou 



16.1.2 du préavis minimum, le cas échéant, exigé par le droit local ; 

Ce préavis prendra effet à la date de remise et le Contrat s’éteindra au terme dudit 

préavis ; 

16.2 A moins que les Souscripteurs ne décident spécifiquement du contraire par écrit, le 

Contrat sera automatiquement résilié si le Coverholder : 

16.2.1 fait l’objet d’une procédure de redressement ou de liquidation volontaire ou 

involontaire ; 

16.2.2 fait l’objet d’une action en faillite ; 

16.2.3 effectue ou organise un arrangement avec ses créanciers ou procède à une cession 

en faveur de ses créanciers ou reconnaît par d’autres façons son insolvabilité ; 

16.2.4 se voit imposer par un tribunal compétent la désignation d'un administrateur ou 

d'un liquidateur judiciaire ou tout autre fonctionnaire équivalent ; 

16.2.5 se voit désigner un administrateur ou autre fonctionnaire pour tout ou partie de son 

activité ; 

16.2.6 fusionne, est racheté par ou est absorbé par une personne physique, une entreprise 

ou toute autre entité ou organisation quelle qu'elle soit ; 

16.2.7 ayant le statut de partenariat, est dissous par accord entre les partenaires ou par 

effet de la loi ; 

16.2.8 cesse, pour une quelconque raison, d’être régi par les Autorités des Services 

Financiers ou tout autre organe de contrôle ou après suspension, suppression ou 

annulation de toute licence ou pouvoir d’exercer par ordre ou décret d’un organe 

judiciaire ou règlementaire ; 

16.3 Les Souscripteurs et le Coverholder conviennent spécifiquement que les Souscripteurs se 

réservent le droit d’annuler le Contrat à tout moment avec effet immédiat dès l’occurrence 

de l’un quelconque des cas visés en clauses 16.3.1 à 16.3.3 incluse ; 

Les Souscripteurs adresseront une notification écrite de ladite annulation et le Contrat 

s’éteindra à la date visée dans la notification ; 

16.3.1 Le Coverholder ne se conforme pas à l’une quelconque des dispositions du 

Contrat ; 

16.3.2 Tout directeur, cadre, partenaire ou employé, ancien ou actuel, du Coverholder ou 

toute personne physique désignée au Contrat est reconnue coupable ou accusée 

d'un délit pénal impliquant une fraude ou une malversation ou tout autre délit 

pénal susceptible d'affecter matériellement l’exécution du Contrat ; 

16.3.3 Le Lloyd’s Broker est suspendu de ses fonctions ou cesse d’être autorisé à exercer 

ses fonctions auprès du Lloyd's en qualité de Lloyd's Broker, à moins qu’un autre 



Lloyd’s Broker soit mutuellement accepté par écrit par les Souscripteurs et le 

Coverholder ; 

16.4 Le Coverholder informera immédiatement les Souscripteurs dès qu’il aura pris 

connaissance de l’existence de l’un quelconque des cas visés en clauses 16.2, 16.3.1 et 

16.3.2. Tout manquement de la part du Coverholder à cet effet ne saurait affecter la 

résiliation automatique du Contrat en vertu de la clause 16.2, ni les droits accordés aux 

Souscripteurs par les dispositions de la clause 16.3 ; 

Les Souscripteurs notifieront immédiatement le Coverholder de l’existence de l’un 

quelconque des cas visés en clause 16.3.3 ; 

16.5 La partie destinataire accusera immédiatement réception, par écrit, de toute notification 

d’annulation ou de résiliation donnée par l’autre partie. Toutefois, l’absence d’accusé de 

réception d’une notification ne saurait altérer l’effet de ladite notification d’annulation ou 

de résiliation ; 

16.6 La notification d’annulation ou de résiliation sera adressée par courrier recommandé en 

port payé aux adresses des parties indiquées en Annexe. La preuve de l’expédition 

constituera une preuve suffisante de la délivrance de la notification. 

SECTION 17 

EFFET DE L’EXPIRATION, DE L’ANNULATION OU DE LA RESILIATION 

17.1 A aucun moment au cours du préavis d’annulation ou de résiliation du Contrat, le 

Coverholder ne saurait être habilité à prolonger des garantie déjà souscrites sans avoir 

préalablement obtenu l’accord écrit des Souscripteurs ; 

17.2 A compter de la date d’expiration, d’annulation ou de résiliation du Contrat : 

17.2.1 sauf dispositions de la clause 17.3 infra, le Coverholder ne saurait être habilité à 

proposer des conditions, souscrire des assurances, renouveler, annuler, prolonger, 

amender ou altérer d’une quelconque manière les assurances déjà souscrites sans 

avoir préalablement obtenu l’accord des Souscripteurs. Cet accord écrit ne prendra 

effet que s’il ne contrevient pas au droit local ; 

17.2.2 le Coverholder reste tenu d'honorer ses obligations conformément aux dispositions 

du Contrat jusqu'à ce que chaque assurance ait expiré ou ait été annulée ou résiliée 

et, concernant les sinistres garantis par lesdites assurances, jusqu'à ce que lesdits 

sinistres aient été payés ou résolus, sauf autre instruction des Souscripteurs ; 

17.2.3 le Coverholder remettra dans les meilleurs délais aux Souscripteurs ou à leur 

représentant désigné l’ensemble des attestations d’assurance non utilisées, tous 

autres documents ou matériels non utilisés dont il est en possession au titre du 

Contrat, et veillera à l’arrêt de toute sauvegarde et/ou production électronique 

desdits documents ; 

17.2.4 les droits des Souscripteurs à percevoir les sommes dues au titre des assurances 

souscrites ne sauraient être affectés et le Coverholder accepte de ne pas contester 

ces droits, sous réserve toutefois que, si les Souscripteurs, à leur discrétion 

exprimée par écrit, recouvrent des sommes auprès de courtiers ou autres 



intermédiaires d'assurance, des assurés ou toutes autres personnes redevables 

desdites sommes au titre des assurances souscrites, les Souscripteurs donneront au 

Coverholder le crédit desdites sommes ; 

17.3 A compter de la date d’expiration du Contrat, à moins que les Souscripteurs n’en donnent 

autrement instruction au Coverholder, le Coverholder demeurera contractuellement 

habilité à annuler, amender ou modifier les assurances déjà souscrites jusqu'à ce que 

chacune ait expiré ou ait été annulée ou résiliée et, concernant les sinistres garanties par 

lesdites assurances, jusqu'à ce que lesdits sinistres aient été payés ou résolus ; 

17.4 En cas de résiliation du Contrat selon les termes de la clause 16.2.8, et/ou du fait que le 

Coverholder perde l’autorisation ou le droit requis (ou toute autre exception), le 

Coverholder n'assumera pas l'obligation visée en clause 17.2.2 si ses obligations 

contractuelles sont susceptibles, si elles sont exécutées, le placer en situation d'infraction à 

une interdiction légale ; dans ce cas, le Coverholder sera tenu de coopérer avec les 

Souscripteurs et de mettre à exécution leurs instructions afin de donner effet au transfert 

de la gestion des assurances souscrites par le Coverholder vers les parties que les 

Souscripteurs désigneront. 

DOCUMENTATION RELATIVE AUX ASSURANCES CONTRACTEES 

SECTION 18 

FORMULAIRES DE DEMANDE OU DE PROPOSITION 

Tout formulaire particulier de demande ou de proposition utilisé par le Coverholder devra avoir 

été approuvé par les Souscripteurs avant son utilisation et, le cas échéant, identifié dans l'Annexe. 

SECTION 19 

DOCUMENTS EMIS 

19.1 Le Coverholder émettra un contrat (certificat) pour chaque assurance souscrite ainsi qu’un 

avenant pour chaque modification apportée à chacune des assurances souscrites ; 

19.1.1 Les contrats (certificats) délivrés porteront un numéro unique et incluront le 

numéro de Contrat indiqué en Annexe ; 

19.1.2 Le cas échéant, les avenants seront numérotés à la suite pour chaque contrat 

(certificat) correspondant ; 

19.2 Chaque contrat (certificat) et chaque avenant émis portera la signature d’une ou plusieurs 

des personnes désignés aux clauses 3.1, 3.2 ou 3.3 de l'Annexe ; 

19.3 Si la loi locale ou l’assuré exige que la souscription d'une assurance soit attestée par une 

police et non une attestation, le Coverholder déposera une demande de police, laquelle 

sera émise par les Souscripteurs, auquel cas les attestations déjà émises seront frappées de 

nullité ; 

19.4 Dès la souscription par délégation, le Coverholder fournira la preuve de l’assurance à 

l’assuré ou au représentant de l’assuré. Les contrats (certificats) et les avenants devront 

être produits dans les meilleurs délais mais, en tout état de cause, au plus tard 30 jours 

après la date d’effet, ou selon les dispositions du droit local ; 



19.5 Le Coverholder conservera un exemplaire de chaque document émis ; 

19.6 Sauf disposition contraire de l’Annexe ou sur demande, le Coverholder adressera une 

copie des documents émis aux Souscripteurs. 

SECTION 20 

FORME ET APPROBATION DES CONTRATS 

La forme des contrats ou des avenants de reconduction devant être émises par le Coverholder sera 

celle préconisée en Annexe et approuvée par les Souscripteurs avant leur utilisation. 

SECTION 21 

TEXTE DES CONTRATS, CONDITIONS, CLAUSES, AVENANTS, GARANTIES ET 

EXCLUSIONS APPLICABLES AUX ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION 

21.1 Toutes les assurances souscrites seront soumises à aux textes, conditions, clauses, 

avenants, garanties et exclusions visés en Annexe ; 

21.2 Chaque attestation devra contenir le texte intégral de chaque contrat, condition, clause, 

avenant, garantie, exclusion ainsi que tous autres documents faisant partie du contrat 

d’assurance individuel. Au surplus, l’ensemble des contrats, conditions, clauses, avenants, 

garanties et exclusions et autres documents devra être identifié et détaillé sur l’attestation ; 

21.3 Chaque attestation devra désigner le droit et la juridiction compétents concernant le 

contrat d’assurance, la durée de l’assurance, les limites de garanties ou des sommes 

assurées, le montant de la prime ainsi que toutes autres dispositions applicables pouvant 

être requises par les lois et règlementations locales ; 

21.4 Chaque attestation comportera un Avis de Responsabilité Individuelle, comme indiqué en 

Annexe ; 

21.5 Si la délégation de souscription ou la gestion des assurances n’est pas réglementée par les 

Autorités des Services Financiers : 

21.5.1 Chaque attestation comportera une déclaration aux fins que l’ensemble des 

questions et litiges soit transmis au Coverholder dont les nom et adresse devront 

figurer clairement sur l’attestation ; 

21.6 Si la délégation de souscription ou la gestion des assurances est réglementée par les 

Autorités des Services Financiers : 

21.6.1 Chaque attestation devra comporter les nom et adresse du Coverholder ainsi 

qu'une déclaration en vertu de laquelle : 

21.6.1.1 L’ensemble des sinistres et autres questions est adressé à l'entité 

dont les nom et adresse sont indiqués en clause 21.6.1.1 de l'Annexe ; 

21.6.1.2 L’ensemble des réclamations est transmis en première instance au 

Coverholder puis, en l’absence de satisfaction, au Service des 

Réclamations du Lloyd’s à l’adresse indiquée en clause 21.6.1.2 de 

l'Annexe ; 



21.6.1.3 Si le Coverholder traite avec les assurés par l’intermédiaire d’un 

agent commercial, concernant les sinistres déclarés par l’assuré au 

Coverholder, le Coverholder interviendra en qualité de représentant des 

Souscripteurs et non de l’assuré ; 

21.6.1.4 Le Lloyd’s est contrôlé par l’Autorité des Services Financiers 

(« FSA ») dont l’adresse est donnée en clause 21.6.1.4 de l’Annexe. 

SECTION 22 

ATTESTATIONS CONJOINTES 

22.1 Aucune Attestation Conjointe ne saurait être délivrée en vertu du Contrat, sauf cas visé en 

clause 22.3 ; 

22.2 Aux fins du présent Contrat, une « Attestation Conjointe » sera définie comme une 

attestation ou tout autre document prouvant l’assurance acceptée en vertu du Contrat et 

attestant également qu’une part de l’assurance a été acceptée pour le compte d’autres 

Souscripteurs du Lloyd’s ou pour des assureurs non Membres Souscripteurs du Lloyd’s 

(ci-après, les « Autres Assureurs ») ; 

22.3 Les Attestations peuvent être délivrées sous réserve que les Souscripteurs aient donné leur 

autorisation à cet effet, comme indiqué en Annexe, et que dans chaque cas : 

22.3.1 les Souscripteurs aient établi l’identité des Autres Assureurs désignés en Annexe ; 

22.3.2 l’Attestation Conjointe devra comporter tous les détails devant être inclus à la 

documentation justificative des contrats d’assurance délivrés par un Coverholder 

agréé en vertu d’un contrat de délégation de souscription agréée ou par un 

Coverholder lié par un contrat de délégation de souscription restreinte ; 

22.3.3 la part ou le montant du risque accepté par les Souscripteurs est expressément 

indiqué sur l’Attestation Conjointe et est spécifié distinctement de la part ou du 

montant du risque accepté par les Autres Assureurs ; 

22.3.4 l’Attestation conjointe devra comporter la déclaration suivante, qui viendra se 

substituer à l’Avis de Responsabilité Individuelle visé en clause 21.4 de l’Annexe ; 

‘Les assureurs ici désignés s’engagent pour leur propre compte et non pour le 

compte d’autrui. La responsabilité de chaque assureur au titre de la présente 

attestation ne saurait être supérieure au pourcentage ou au montant du risque 

indiqué en face de son nom' ; 

22.3.5 la délivrance d’Attestations Conjointes a été confirmée et constitue une pratique 

acceptable par le Représentant Général du Lloyd’s dans le pays ou sur le territoire 

dans lequel le Coverholder souhaite délivrer l’Attestation Conjointe ou, en 

l’absence de Représentant Général, par le Conseil de la Franchise du Lloyd’s ; 

Aucune des dispositions de la présente Section 22 ne saurait autoriser la délivrance d'une 

Attestation Conjointe dans des circonstances susceptibles de contrevenir à l’une 

quelconque des conditions de couverture territoriale en générale ou d’enfreindre l’une 

quelconque des exigences de la juridiction de domiciliation du Coverholder ou de toute 



autre juridiction dans laquelle le Coverholder effectue ses transactions, dispense ses 

services ou réalise ses activités. 

SECTION 23 

SECURITE DES DOCUMENTS 

Tous les exemplaires des attestations d’assurance, des avenants et autres documents ainsi que 

toutes méthodes de sauvegarde et/ou de production électronique de document devront être gardés 

en lieu sûr à tout moment. Si les Souscripteurs le lui demandent, le Coverholder leur restituera 

dans les meilleurs délais les documents non utilisés relatifs au Contrat et veillera à l'interruption 

de toute sauvegarde et/ou production électronique desdits documents. 

TRAITEMENT DES SINISTRES RELATIFS AUX ASSURANCES SOUSCRITES PAR 

DELEGATION 

SECTION 24 

PROCEDURE DE TRAITEMENT ET DE REGLEMENT DES SINISTRES 

La procédure de traitement et de règlement des sinistres sera celle indiquée en Annexe. 

COMPTABILITE ET COMMISSIONS 

SECTION 25 

BORDEREAUX, COMPTES ET REGLEMENTS 

25.1 L’ensemble des primes, des sinistres payés, des sinistres en attente et des frais relatifs aux 

assurances souscrites sera affecté et déclaré au Contrat ; 

25.2 Le Coverholder préparera les bordereaux de prime selon la fréquence préconisée en 

Annexe jusqu’à ce que chaque assurance souscrite ait expiré ou ait été annulée ou 

résiliée ; 

25.3 Si le Coverholder est chargé de produire les bordereaux de sinistre comme indiqué en 

Annexe, le Coverholder préparera les bordereaux pour les sinistres payés et les sinistres en 

attente selon l’intervalle préconisé en Annexe jusqu'à ce que chaque assurance souscrite 

ait expiré ou ait été annulée ou résiliée et que tous les sinistres aient été payés ou résolus ; 

25.4 Le Coverholder produira les bordereaux de prime et, si cela relève de sa responsabilité, les 

bordereaux de sinistre sous la ou les formes convenues par avance par les Souscripteurs ; 

25.5 Tous les bordereaux devant être produits par le Coverholder devront être transmis au 

Lloyd’s Broker dans le nombre de jours indiqué en Annexe à compter de la fin de chaque 

période de bordereau. En l’absence d’activité au cours d’une période de bordereau, le 

Coverholder en informera le Lloyd’s Broker dans le nombre de jours indiqué en Annexe à 

compter de la fin de chaque période de bordereaux ; 

25.6 Si le Coverholder est chargé de produire les bordereaux de sinistre, le Coverholder 

produira les bordereaux et transmettra au Lloyd’s Broker un relevé indiquant : 

25.6.1 la prime déclarée sur le bordereau, brute et nette de commission, les taxes et autres 

déductions ; 



25.6.2 le montant déclaré sur le bordereau de sinistre payé ; 

25.7 Les règlements seront remis via le Lloyd’s Broker dans le nombre de jours indiqué en 

Annexe à compter de la fin de chaque période de bordereau ; 

25.8 Les droits ou charges devant être remboursés par les Souscripteurs au Coverholder sous la 

forme d’une déduction de prime seront déduits des bordereaux de prime. Ces déductions 

sont visées en Annexe. 

SECTION 26 

COMMISSION(S) 

26.1 La Commission du Coverholder est précisée en Annexe ; 

26.2 La Commission de Contingence ou sur les Bénéfices est précisée en Annexe. 

SECTION 27 

REMBOURSEMENT DES COMMISSIONS NON ACQUISES 

Le Coverholder remboursera aux Souscripteurs les commissions sur toutes les assurances 

annulées et les remboursements de primes au même taux que celui des commissions du 

Coverholder. 

CONDITIONS GENERALES 

SECTION 28 

TRANSACTION SUR INTERNET 

28.1 Le Coverholder ne saurait proposer, négocier, accepter, refuser, traiter ni transiger aucune 

assurance à souscrira via un site ou portail Internet ou tout autre système similaire, sauf 

accord des Souscripteurs ; 

28.2 Le Coverholder fournira aux Souscripteurs ou à leurs représentants, sans aucune 

restriction ni limitation, les détails ou informations relatifs à ces systèmes, sur simple 

demande des Souscripteurs ou de leurs représentants. Le Coverholder autorisera les 

Souscripteurs ou leurs représentants à inspecter lesdits systèmes à tout moment ; 

28.3 Les Souscripteurs sont habilités à exiger du Coverholder qu’il cesse de proposer, négocier, 

accepter, décliner, traiter ou transiger les assurances à souscrire par l’intermédiaire de ces 

systèmes, en tout ou partie. 

SECTION 29 

DROITS ET CHARGES 

Les droits de police, de service et autres droits et charges appliqués par le Coverholder ne 

sauraient enfreindre aucune loi ni pratique légale locale en vigueur. Lesdits droits de police, de 

service et autres droits et charges doivent être indiqués séparément et ne pas être cachés aux 

assurés ou aux Souscripteurs. 


SECTION 30 

FRAIS 


Le Coverholder supportera et acquittera l’ensemble des charges et frais engagés par lui dans le 

cadre de l’exécution du Contrat, sauf convention au titre de la clause 25.8. 

SECTION 31 

TAXES 

31.1 Il appartient au Coverholder : 

31.1.1 d’assurer le recouvrement et la rétrocession aux Souscripteurs de toutes taxes dues 

par les assurés et le débours de tous remboursements des taxes dues aux assurés ; 

et 

31.1.2 si la loi locale l’exige, de recouvrer les taxes dues auprès des assurés et d’acquitter 

les taxes auprès des autorités compétentes, et de procéder à toutes les déclarations 

nécessaires, et de veiller à ce que les débours de remboursement des taxes soient 

effectués au bénéfice des assurés ; 

31.2 Toutes les taxes doivent être indiquées séparément sur l’attestation délivrée à l’assuré et 

ne pas être cachés aux assurés ou aux Souscripteurs ; 

31.3 L’ensemble des registres relatifs auxdites taxes devra être conservé pendant au moins 7 

ans ou selon les dispositions du droit local, si ce délai est plus long ; 

31.4 Le Coverholder notifiera immédiatement les Souscripteurs de toute inspection ou de tout 

audit fiscal relatif au Contrat ou à l’une quelconque des assurances souscrites en vertu du 

Contrat, ainsi que des conclusions de ladite inspection ou dudit audit. 

SECTION 32 

CONTRATS DE FINANCEMENT DES PRIMES 

32.1 Le Coverholder ne saurait conclure ni permettre à autrui de conclure des arrangements de 

financement de prime au nom et pour la compte des Souscripteurs ; 

32.2 Si le Coverholder ou une autre partie conclut un accord de financement de prime pour les 

primes d’assurances souscrites, lesdits accords seront uniquement conclus au nom et pour 

le compte du Coverholder ou de l’autre partie et les Souscripteurs d’assumeront aucune 

responsabilité quant auxdits accords. 

SECTION 33 

COMPTES BANCAIRES SEPARES 

L’ensemble des sommes reçues par le Coverholder, de ou pour le compte des Souscripteurs, sera 

reçu par le Coverholder en sa qualité de fiduciaire pour le compte des Souscripteurs et seront : 

33.1 immédiatement déposées sur un compte distinct du compte général ou d’exploitation du 

Coverholder en vue de leur transmission aux fins visées en clause 33.3 et ne sauraient être 

conservées ni retenues ; 



33.2 identifiées dans le livre comptable du Coverholder, distinctement des autres fonds 

conservés par le Coverholder pour d’autres assureurs ; 

33.3 utilisées aux seules fins de régler les comptes des Souscripteurs ou de payer les 

commissions, les remboursements de prime, les sinistres et autres transactions autorisées 

par les Souscripteurs. 

SECTION 34 

REGISTRES, INFORMATIONS STATISTIQUES REQUIS PAR LES SOUSCRIPTEURS 

34.1 Le Coverholder établira et tiendra des registres complets pour toutes les assurances 

souscrites. Ces registres seront et demeureront la propriété des Souscripteurs ; 

34.2 Le Coverholder préparera les informations statistiques désignées en Annexe selon la 

fréquence indiquée jusqu’à ce que chaque assurance souscrite ait expiré ou ait été annulée 

ou résiliée. Le Coverholder transmettra ces informations au Lloyd’s Broker dans le 

nombre maximum de jours indiqué en Annexe à compter de la fin de chaque période de 

bordereau ; 

34.3 Les Souscripteurs ou leurs représentants seront fondés, à tout moment et sans restriction ni 

limitation, à inspecter et contrôler les registres et informations statistiques du Coverholder 

concernant les assurances souscrites et l’exécution du Contrat, et seront autorisés à 

réaliser des copies ou des extraits desdits registres ; 

34.4 Si le Contrat est un contrat de délégation de souscription restreinte telle que définie par le 

Règlement de Souscription Déléguée du Lloyd’s (N° 1 de 2004), le Coverholder accepte 

d’autoriser le Lloyd's, à tout moment pendant les heures ouvrées et sur préavis 

raisonnable, à inspecter et contrôler les registres, informations statistiques, comptes et 

processus professionnels relatifs à l'exécution du Contrat ; 

34.5 Les Souscripteurs se réservent le droit, pour eux-mêmes ou leurs représentants, d’accéder 

aux locaux du Coverholder à tout moment aux fins de la réalisation d’une inspection ou 

d’un audit ; 

34.6 Le Coverholder conservera l'ensemble des registres relatifs aux assurances souscrites 

pendant au moins 7 ans ou pendant une période plus longue si la loi locale l’exige. 

SECTION 35 

PUBLICITE 

35.1 Le Coverholder ne pourra faire référence (ou autoriser une autre partie à faire référence) 

au Lloyd’s dans une publicité, sur un papier à lettres, dans les annuaires ou matériels 

publicitaires, imprimés, électroniques ou sous toute autre forme ou support, que 

conformément aux règles et directives du Lloyd’s et avec l’accord des Souscripteurs, sous 

réserve des conditions légales locales en matière d’assurance. Le Coverholder pourra se 

procurer le détail des règles et directives en vigueur auprès du Lloyd’s Broker ou du 

Lloyd's ; 

35.2 Le Coverholder devra convenir avec les Souscripteurs de tout matériel publicitaire 

spécifique à utiliser pour les assurances à souscrire. 



SECTION 36 

ASSURANCE DE RESPONSABILITE 

36.1 Le Coverholder devra souscrire, pendant toute la durée du Contrat, une assurance de 

responsabilité acceptable pour les Souscripteurs prévoyant une couverture relative à 

l’exécution du Contrat pour tout préjudice naissant d’actes de négligence, d’erreurs ou 

d’omissions de la part du Coverholder, y compris de tout directeur, cadre, partenaire ou 

employé, ancien ou actuel, du Coverholder ; 

36.2 Le Coverholder fournira aux Souscripteurs ou à leurs représentants une preuve de 

l’existence de cette assurance, sur simple demande ; 

36.3 Le Coverholder informera les Souscripteurs de toute modification apportée aux assurances 

de responsabilité prévoyant la couverture relative à l'exécution du Contrat. 

JURIDICTION ET LITIGES 

SECTION 37 

CONFORMITE LEGALE 

Nonobstant l’un quelconque des droits ou obligations contractuels, le Coverholder devra se 

conformer à l’ensemble des lois en vigueur aux fins de la gestion légale et opportune de toutes les 

assurances souscrites ou à souscrire, et veillera à ce que toute autre partie avec laquelle il traite 

dans le cadre du respect de ses obligations contractuelles respecte également ces lois, le cas 

échéant. 

SECTION 38 

RECLAMATIONS OU PROCEDURES 

Le Coverholder informera immédiatement les Souscripteurs dès qu’il aura pris connaissance de 

toute circonstance naissant de l’exploitation du Contrat ou relative au Contrat ayant entraîné ou 

susceptible d’entraîner une réclamation auprès des autorités de contrôle, ou donnant lieu à un 

litige ou à des procédures à l’encontre des Souscripteurs, du Coverholder ou du Lloyd’s Broker. 

SECTION 39 

JURIDICTION ET DROIT APPLICABLE 

Le Contrat est soumis au droit et à la pratique anglaises et à la compétence exclusive des 

tribunaux anglais. 

SECTION 40 

CLAUSE D’APPLICABILITE 

Au cas où l’une quelconque des dispositions du Contrat serait déclarée invalide ou inapplicable, 

les autres dispositions demeureront valides. 

SECTION 41 

RESPONSABILITE INDIVIDUELLE 

La responsabilité des Souscripteurs est individuelle et non solidaire et se limite uniquement à leur 

parts individuelles telles qu'indiquées dans le tableau joint. Les Souscripteurs ne sont pas 



responsables des souscriptions des autres co-souscripteurs ou de tous autres assureurs ou 

coassureurs qui, pour une quelconque raison, ne satisfont pas à tout ou partie de leurs obligations. 

SECTION 42 

INTERPRETATION GENERALE 

Dans le corps du présent Contrat, les mots exprimés au singulier incluront leur pluriel et 

réciproquement. Les intitulés sont donnés à titre de référence et pratique uniquement et ne 

sauraient altérer l’interprétation du Contrat. Toutes références faires à la « loi » inclut les 

références au droit en vigueur, commun ou coutumier, ainsi qu’à tous traités, constitutions, 

statuts, législations, décrets, règles, règlementations, jugements, ordonnances, actes judiciaires, 

injonctions, sentences, ou autres mesures légales ou administratives ou décisions judiciaires ou 

arbitrales dans toute juridiction ayant force de loi ou dont la conformité à la loi s’inscrit dans la 

pratique générale de ladite juridiction. 

AUTRES DISPOSITIONS APPLICABLES AU ROYAUME-UNI 

Les Sections 43 et 44 ne font partie du Contrat que si et uniquement si le Coverholder effectue ses 

transactions au Royaume-Uni. 

SECTION 43 

DATA PROTECTION ACT (LOI RELATIVE A LA PROTECTION DES DONNEES) 

Le Coverholder devra assumer les obligations qui lui sont faites par la Data Protection Act 1998, 

en qualité de contrôleur de données ou de gestionnaire de données (le cas échéant) et, dans le 

premier cas, le Coverholder devra veiller à être dûment inscrit au registre de l’Information 

Commissioner. 

Le Coverholder devra traiter les données concernant les assurés réels et éventuels conformément 

aux Principes de Protection des Données (en ce compris, lorsque le Coverholder intervient en tant 

que gestionnaire des données, le Septième Principe de Protection des Données) et aux seules fins 

de fournir une assurance aux assurés existants et potentiels et de traiter les sinistres dans la 

mesure autorisée par le Contrat. 

SECTION 44 

CLAUSE DE CLARIFICATION DE LA CONTRACTS (RIGHTS OF THIRD PARTIES) 

ACT 1999 (LOI DE 1999 RELATIVE AUX CONTRATS – DROITS DES TIERS) 

Toute personne non partie au Contrat ne saurait bénéficier d’aucun droit en vertu de la Contracts 

(Rights of Third Parties) Act 1999 (Loi sur les Contrat (Droits des Tiers) de 1999) nonobstant 

l’un quelconque des autres droits ou recours dont les tiers bénéficient outre la Loi. 

LMA3019 (Broker) 

(20/07/2006) 

Approuvé par la Lloyd’s Market Association 



ANNEXE 

La présente Annexe fait partie intégrante du Contrat et y est incluse par la référence LMA3019 (le 

« Contrat »), lequel est identifié par le Numéro de Contrat et le Numéro de Référence 

Commerciale Unique ci-après indiqués. Aux fins de l’interprétation des présentes, le contenu de 

la présente Annexe prendra le seul sens prévu au Contrat. 

NUMERO 

D’AGREMENT : 

NUMERO DE 

REFERENCE 

COMMERCIALE 

UNIQUE : 

LE 

COVERHOLDER : 

ADRESSE 

: 

LE LLOYD’S 

BROKER : 

ADRESSE 

: 

NUMERO DE 

SECTION DU 

CONTRAT 

{A COMPLETER} 

{A COMPLETER} 

{A COMPLETER} 

{A COMPLETER} 

{A COMPLETER} 

{A COMPLETER} 

DESCRIPTION 

SECTION 2 DUREE : 

DU : {A COMPLETER} {DATE D’EFFET} 

AU : {A COMPLETER} {DATE D’EXPIRATION} CES 

DEUX JOURS ETANT INCLUS, TOUS 

FUSEAUX HORAIRES CONFONDUS 

SOUS-SECTION 

3.1 

PERSONNES CHARGEES DE L’EXECUTION ET DU 

CONTRÔLE : 

{A COMPLETER} 


SOUS-SECTION 

3.2 

SOUS-SECTION 

3.3 

SOUS-SECTION 

3.4 


PERSONNES AUTORISÉES À DÉLÉGUER LA SOUSCRIPTION 

DES ASSURANCES : 

{A COMPLETER} 

PERSONNES ASSUMANT LA RESPONSABILITÉ GÉNÉRALE 

D'ÉMETTRE TOUS DOCUMENTS ATTESTANT DES 

ASSURANCES SOUSCRITES : 

{A COMPLETER} 

PERSONNES AUTORISÉES À DÉLÉGUER TOUS POUVOIRS 

RELATIFS AUX SINISTRES : 

{A COMPLETER} 

SECTION 6 CLASSE(S) D’AFFAIRE(S) ET GARANTIES(S) AUTORISEE(S) : 

SOUS-SECTION 

7.5 

SOUS-SECTION 

8.1 

SOUS-SECTION 

8.3 

{A COMPLETER} (SOUS RESERVE DES TERMES, 

CONDITIONS, EXCLUSIONS ET LIMITATIONS DU 

CONTRAT) 

CLASSE(S) D’AFFAIRE(S) ET GARANTIES(S) (S) EXCLUES : 

{A COMPLETER} 

DUREE DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION : 

{A COMPLETER} MOIS 

DUREE MAXIMUM DES ASSURANCES SOUSCRITES PAR 

DELEGATION : 

{A COMPLETER} MOIS Y COMPRIS PERIODE DE 

CARENCE 

AVANCE MAXIMUM DES DATES DE PRISE D’EFFET : 

{A COMPLETER} JOURS 



SECTION 9 LIMITES MAXIMUM D’INDEMNITES/SOMMES ASSUREES 

SOUS-SECTION 

10.1 

SOUS-SECTION 

10.2 

SOUS-SECTION 

11.1 

SOUS-SECTION 

11.2 

SOUS-SECTION 

11.3 

SOUS-SECTION 

12.1 

SOUS-SECTION 

12.2 

{A COMPLETER} 

LIMITE MAXIMUM D’ENCAISSEMENT DE PRIMES BRUTES : 

{A COMPLETER} 

POURCENTAGE NOTIFIABLE DE LIMITE A NE PAS DEPASSER 

: 

{A COMPLETER} 

RISQUES SITUES EN : 

{A COMPLETER} 

ASSURES DOMICILIES EN : 

{A COMPLETER} 

LIMITES TERRITORIALES : 

{A COMPLETER} 

BASE DU SUIVI DU CUMUL DES EXPOSITIONS : 

{A COMPLETER} 

FREQUENCE DE REPORTING : 

{A COMPLETER} 


SOUS-SECTION 

12.3 

SOUS-SECTION 

13.1 

SOUS-SECTION 

13.2 

SOUS-SECTION 

14.1 

SOUS-SECTION 

14.2 


LIMITES TOTALES MAXIMUM DES CUMULS : 

{A COMPLETER} 

BASE DE CALCUL DES PRIMES BRUTES : 

{A COMPLETER} 

FRANCHISES ET/OU MAJORATIONS : 

{A COMPLETER} 

AUTRES CONDITIONS ET/OU OBLIGATIONS AFFERENTES A 

L’EXECUTION DU CONTRAT : 

{A COMPLETER} 

AMENDEMENTS : 

{A COMPLETER} 

SECTION 16.1.1 NOMBRE DE JOURS DU PREAVIS D’ANNULATION : 


SECTION 18 FORMULAIRES DE DEMANDE OU DE PROPOSITION : 

SOUS-SECTION 

19.6 

{A COMPLETER} 

MODIFICATION DE LA PROCEDURE INDIQUEE 

CONCERNANT LES COPIES DE DOCUMENTS : 

{A COMPLETER} 



SECTION 20 FORME DES ATTESTATIONS : 

SOUS-SECTION 

21.1 

SOUS-SECTION 

21.4 

SOUS-SECTION 

21.6.1.1 

SOUS-SECTION 

21.6.1.2 

SOUS-SECTION 

21.6.1.4 

{A COMPLETER} 

TEXTE DES CONTRATS, CONDITIONS, CLAUSES, AVENANTS, 

GARANTIES ET EXCLUSIONS APPLICABLES AUX 

ASSURANCES SOUSCRITES PAR DELEGATION : 

{A COMPLETER} 

NOTIFICATION DE RESPONSABILITE INDIVIDUELLE : 

{A COMPLETER} 

[LES SOUS-SECTIONS 21.6.1.1 A 21.6.1.4 NE S’APPLIQUENT 

QUE LORSQUE LA DELEGATION DE SOUSCRIPTION OU LA 

GESTION DES ASSURANCES EST REGLEMENTEE PAR LA FSA 

: 

NOM ET ADRESSE DES DESTINATAIRES DE TOUS SINISTRES 

ET DEMANDE DES ASSURES : 

{A COMPLETER} 

ADRESSE DU SERVICE RECLAMATIONS DU LLOYD’S : 

{A COMPLETER} 

ADRESSE DE LA FSA : 

{A COMPLETER} 

SECTION 22.3 ATTESTATIONS CONJOINTES : 

AUTRES SOUSCRIPTEURS DU LLOYD’S - *AGREES/NON- 

AGREES 

MEMBRES NON SOUSCRIPTEURS DU LLOYD’S - 

*AGREES/NON-AGREES 

(SOUS RESERVE, EN TOUT ETAT DE CAUSE, DES 

DISPOSITIONS DE LA SECTION 22) 

*(RAYER LA MENTION INUTILE) 



SECTION 22.3.1 IDENTITE DES AUTRES ASSUREURS : 

{A COMPLETER} 

SECTION 24 PROCEDURE DE TRAITEMENT ET DE REGLEMENT DES 

SINISTRES : 

SOUS-SECTION 

25.2 

SOUS-SECTION 

25.3 

SOUS-SECTION 

25.5 

SOUS-SECTION 

25.7 

SOUS-SECTION 

25.8 

SOUS-SECTION 

26.1 

{A COMPLETER} 

FREQUENCE DES BORDEREAUX DE PRIME : 

*MENSUELLE / TRIMESTRIELLE 

BORDEREAUX DE SINISTRE (PAYES ET EN ATTENTE) A 

PRODUIRE PAR LE COVERHOLDER : 

*OUI / NON 

FREQUENCE DES BORDEREAUX DE SINISTRE : 



DELAI MAXIMUM DE SOUMISSION DES BORDEREAUX : 


DELAI MAXIMUM DE VERSEMENT DES REGLEMENTS : 


DROITS ET CHARGES A DEDUIRE PAR LE COVERHOLDER : 

{A COMPLETER} 

COMMISSION DU COVERHOLDER : 

{A COMPLETER} 


SOUS-SECTION 

26.2 

SOUS-SECTION 

34.2 


COMMISSION DE CONTINGENCE OU SUR LES BENEFICES : 

{A COMPLETER} 

INFORMATIONS STATISTIQUES REQUISES PAR LES 

SOUSCRIPTEURS : 

{A COMPLETER} 

FREQUENCE DE REPORTING : 



NOMBRE DE JOURS MAXIMUM : 



NUMERO 

D’AGREMENT : 

NUMERO DE 

REFERENCE 

COMMERCIALE 

UNIQUE : 


{A COMPLETER} 

{A COMPLETER} 

SIGNATURE DU COVERHOLDER 

Conformément aux dispositions de la Section 1 du LMA3019, le Contrat est signé pour le 

compte du Coverholder à titre d’acceptation des termes et conditions du Contrat et de 

toutes pièces identifiées en Annexe. 

SIGNE ET APPROUVE POUR LE COMPTE DU COVERHOLDER 

NOM ET QUALITE DU SIGNATAIRE 

DATE DE SIGNATURE 

ACCEPTATION DES SOUSCRIPTEURS 

SIGNE ET APPROUVE POUR LE COMPTE DES SOUSCRIPTEURS 

DATE D’ACCEPTATION 

LMA3019 (BROKER) 

(20/07/2006)

Contrat de délégation de souscription d'assurance non ... - Lloyd's

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