présenté par Dr Aurélien DAURAT - CHU - Montpellier

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présenté par Dr Aurélien DAURAT - CHU - Montpellier

Contexte

Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011

•Cohorte de 2772 patients, ventilés, majoritairement nourris par voie entérale, mais

30% ont au moins un complément parentéral.

•Des apports caloriques et protéiques plus élevés était associée à un meilleur

pronostic chez les patients avec un BMI 35.


Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011

JAMA 2008

Dans ces deux études, un algorithme de nutrition entérale précoce (dans les 24-48

premières heures) était mis en place, avec des résultats discordants. Une nutrition

parentérale était prévue en complément en cas d’apport entéral insuffisant à (24 et

72h)

Chest 2004: étude de type

« avant-après »; 2000 patients


Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011

Recommendation: tous les patients chez qui on ne pourra pas reprendre une nutrition

orale dans les 3 jours devraient recevoir une nutrition parentérale dans les 24–48 h si

la nutrition entérale est contre indiquée ou mal tolérée (Grade C).

Recommendation: tous les patients n’ayant pas atteints les objectifs énergétiques

dans les 2 jours devraient recevoir une nutrition parentérale en complément de la

nutrition entérale (Grade C).


Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011

Critical care medecine 2009

La nutrition entérale doit être débutée dans les 24-72h suivant l’admission

(Grade C).

Si la nutrition entérale n’est pas possible pendant les 7 premiers jours, il ne faut

pas nourrir le patient d’une autre façon (Grade C) chez le patient non dénutri

avant l’hospitalisation, la nutrition parentérale ne doit être initiée seulement

après 7 jours si la voie entérale est indisponible (Grade E).

S’il existe des arguments pour une dénutrition préalable, il faut initier la nutrition

parentérale aussi tôt que possible si la voie entérale est indisponible (grade C)


Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011


Objectifs

Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011

Comparer deux stratégies d’introduction de la

nutrition parentérale (early Vs late) chez des

patients de réanimation non dénutris


Methodes

Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011

Essai randomisé, controllé, multicentrique dans

7 centres en Belgique de 2007 à 2010

Patients: >18 ans, score NRS>2 (à risque de

dénutrition)

Critères d’exclusion: Dénutrition (BMI


Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011


Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011

Ont reçu au moins 1L de

nutrition parentérale

pendant au moins 2 jours

pendant les 7 premiers

jours


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Intervention

Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011

Dans les deux groupes:

nutrition entérale à J2, augmentation 2 fois par jour du débit de nutrition

entérale, utilisation de prokinétiques.

Insuline IVSE pour glycémie entre 0,8 et 1,1g/L avec glycémies

artérielles toutes les 1 à 4h (Van der berghe)

Groupe « early »:

J1 et J2: G20% dans un objectif de 400kcal et 800kcal.

J3: Nutrition entérale et parentérale combinée (type oliclinomel) pour

atteindre 100% des objectifs nutritionnels « sauf si les cliniciens

prédisaient un apport entéral ou oral suffisant à J3 »

La nutrition parentérale était stoppée lorsque les apports entéraux

atteignait 80% des objectifs

Groupe « late »:

G5% jusqu’à J8 où une nutrition parentérale de complément est initiée,

en volume équivalent à celui qui aurait été celui de la nutrition

parentérale.


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Critères de jugement

Critère de jugement principal: durée

d’hospitalisation en réanimation

“safety outcome”: Mortalité en réanimation et à

90jours, taux de complications de la nutrition

(hypoglycémie sévère)

Critères de jugement secondaires: Durée de

ventilation mécanique, taux d’infections, coût de

la prise en charge, insuffisance rénale et durée

de dialyse, dysfonction hépato-cellulaire

(bilirubinémie), durée totale d’hospitalisation,

degré d’activités.


Résultats

Bibliographie CHU Montpellier – Site St Eloi Septembre 2011

L’objectif nutritionnel n’est vraiment atteint que chez les patients avec complément

nutritionnel parentéral précoce. Dans le groupe « late » à J7, seul 50% des

objectifs nutritionnels sont atteints chez la plupart des patients.


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Résultats (suite)

Il ne semble pas y avoir de différence d’autonomie et de

statut fonctionnel à la sortie de l’hôpital entre les

groupes.

Analyse en sous groupe dans le sous groupe de patient

(517) avec une chirurgie contre indiquant la nutrition

entérale: oesophagienne, abdominale, pelvienne ou

thoracique, et avec un score appache 2 médian de 27.

Chez ces patients, une diminution significative du taux

d’infection était observée ainsi qu’une durée de séjour

raccourcie.

Significativement moins d’hypoglycémies dans le groupe

« early » (contrôle glycémique strict)


Discussion

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Points forts:

Essai randomisé, 4000 patients, méthodologie irréprochable.

Question cliniquement pertinente

Patients de réanimation

Limites:

Population étudiée: patients non dénutris, 60% de chirurgie

cardiaque

Etude non aveugle

Apports en azote inférieurs à ceux recommandés (solutés

ternaires)

Suivi à plus long terme (réhospitalisation, mortalité à

distance)

Absence d’apport en glutamine, pas d’immunonutrition,

solutés relativement pauvres en protéines.

Besoin énergétiques calculés, pas de calorimétrie

Contrôle glycémique strict.

Pas d’analyse fine en sous groupe en fonction du BMI


Conclusion

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Diminution de la durée d’hospitalisation dans le groupe

« late » au prix d’un « underfeeding » important.

Pas de différence de mortalité entre les deux groupes.

Il pourrait y avoir une diminution du taux d’infection, de la

durée de ventilation mécanique, de la durée de la

dialyse si elle est initiée, dans le groupe « late ».

Bénéfice en terme de coût de prise en charge de l’ordre

de 1000 euros par patient.

Qu’en est-il des patients dénutris ou dépendant qui

représentent au moins 30 à 40% des patients admis en

réanimation (Nutr Clin Pract. 2008 Nutrition assessment in

critically ill patients)

Faut-il modifier nos pratiques chez les patients non

dénutris? « RMH: tous les patients qui n’atteignent pas

les objectifs nutritionnels dans les 48h avec une nutrition

entérale doivent bénéficier d’un complément parentéral »


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