Item n° 98 : Otalgies et Otites chez l'enfant et l'adulte - Infectiologie
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<strong>Item</strong> <strong>n°</strong> <strong>98</strong> : <strong>Otalgies</strong> <strong>et</strong> <strong>Otites</strong> <strong>chez</strong> l’enfant <strong>et</strong> l’adulte<br />
OBJECTIFS TERMINAUX<br />
I. Expliquer les principales causes d’otalgie <strong>chez</strong> l’adulte <strong>et</strong> l’enfant.<br />
II. Diagnostiquer une otite moyenne aiguë (OMA), une otite congestive <strong>et</strong> une otite séromuqueuse.<br />
III. Argumenter l’attitude thérapeutique <strong>et</strong> planifier le suivi du patient.<br />
INTRODUCTION<br />
Il existe 2 types d’otalgie : l’otalgie par atteinte primitive de l’oreille (type otite moyenne aiguë la plus fréquente <strong>chez</strong> l’enfant) appelée aussi otodynie<br />
<strong>et</strong> l’otalgie extra-auriculaire “proj<strong>et</strong>ée” ou “réflexe” (type otalgie au cours des néoplasies du carrefour aérodigestif) <strong>chez</strong> l’adulte.<br />
Physiopathologie de l’OMA<br />
L'OMA est pratiquement toujours la conséquence d’une rhinopharyngite virale. L’œdème de la trompe d'Eustache, induit par l'infection virale, provoque<br />
l'accumulation des sécrétions dans l'oreille moyenne <strong>et</strong> la multiplication des bactéries colonisant habituellement en surface l'épithélium respiratoire<br />
(Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae <strong>et</strong> Branhamella catarrhalis).<br />
Si l'obstruction de la trompe d'Eustache se prolonge, une suppuration bactérienne apparaît dans la caisse du tympan, définissant l'OMA purulente.<br />
L’OMA est une pathologie surtout pédiatrique. Le pic d’incidence se situe à 9 mois.<br />
I EXPLIQUER LES PRINCIPALES CAUSES D’OTALGIE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT<br />
1. Les otodynies ou otalgies liées à une atteinte primitive de l’oreille<br />
1-1. Les atteintes du pavillon de l’oreille<br />
Infectieuse : zona auriculaire, mycose.<br />
Inflammatoire : périchondrite.<br />
Traumatique : plaies, hématomes du pavillon (othématome).<br />
Néoplasie du pavillon (spinocellulaire, basocellulaire).<br />
Allergique ou irritative : dermite de contact, eczéma.<br />
1-2. Les atteintes du conduit auditif externe (CAE)<br />
Infectieuse : furoncle du CAE, otite externe (souvent bilatérale), otite phlycténulaire (virale).<br />
Traumatisme du CAE en obstruction (bouchon cérumen, corps étranger).<br />
Néoplasie du CAE (spinocellulaire > basocellulaire).<br />
1-3. Les atteintes de l’oreille moyenne<br />
Otite moyenne aiguë, cause la plus fréquente des otalgies.<br />
Dysfonctionnement ou obstruction tubaire.<br />
Poussée aiguë d’otite chronique.<br />
Très rarement, néoplasie de l’oreille moyenne.<br />
2. Les otalgies proj<strong>et</strong>ées ou otalgies réflexes<br />
Cancer des voies aérodigestives supérieures +++ (langue, plancher buccal, cavum) : y penser en cas d’intoxication alcoolo-tabagique.<br />
Infection ORL : angine, pharyngite. Parotidite aiguë.<br />
Thyroïdite.<br />
Affection dentaire : carie, dent de sagesse.<br />
Névralgie de la Ve ou de la IXe paire crânienne, névralgie cervicale d’Arnold (arthrose).<br />
Trouble de l’articulé dentaire.<br />
II DIAGNOSTIQUER UNE OTITE MOYENNE AIGUË, UNE OTITE EXTERNE SéROMUQUEUSE<br />
1. L’otite moyenne aiguë (OMA)<br />
1-1. Le diagnostic positif est essentiellement clinique<br />
Il associe :<br />
1-1-1. Une fièvre quasi-constante<br />
1-1-2. Des signes locaux<br />
Otalgie très fréquente mais non constante, non discriminante du stade anatomique de l’otite. Équivalents <strong>chez</strong> le nourrisson : irritabilité, pleurs <strong>et</strong><br />
insomnie.<br />
Otorrhée purulente : plus rare.<br />
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Autres symptômes :<br />
- rhinorrhée <strong>et</strong> toux : infection virale<br />
- conjonctivite purulente : H. influenzae.<br />
1-1-3. Des signes otoscopiques : clef de voûte du diagnostic<br />
Une otite congestive simple congestion des tympans le plus souvent dans le cadre d’une rhinopharyngite virale. Évolution spontanément favorable.<br />
Ne constitue pas une indication à l’antibiothérapie.<br />
Une otite séromuqueuse : épanchement séreux rétro-tympanique sans inflammation marquée. Elle ne s’associe ni à des otalgies ni à des signes<br />
généraux. Ne constitue pas une indication à une antibiothérapie.<br />
Une OMA purulente : inflammation (congestion ou hypervascularisation) <strong>et</strong> épanchement rétro-tympanique (opacité, effacement des reliefs normalement<br />
présents, ou bombement). Extériorisation possible (otorrhée). C’est une indication à l’antibiothérapie.<br />
Des tympans mal ou non vus : avant l’âge de 2 ans, le recours à l’ORL est indiqué.<br />
1-2. Orientation étiologique<br />
S. pneumoniae : fièvre élevée <strong>et</strong> otalgie intense.<br />
Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) : fréquentation d’une collectivité (crèche), antécédent d’OMA <strong>et</strong> de prise de ß-lactamine<br />
dans les mois qui précèdent.<br />
H. influenzae : syndrome otite-conjonctivite.<br />
1-3. Indications de la paracentèse<br />
Chez le nourrisson (< 3 mois) hyperalgique <strong>et</strong> quand le tympan est fortement bombé.<br />
Documentation des échecs thérapeutiques (identification bactérienne <strong>et</strong> étude de sensibilité).<br />
1-4. Complications : devenues exceptionnelles sous antibiotique<br />
Mastoïdite, labyrinthite, méningite, abcès cérébral, thrombophlébite septique, bactériémie.<br />
2. L’otite externe<br />
2-1. l’otite externe bénigne<br />
Inflammation du conduit auditif externe (CAE), siège d’une macération favorisant une infection cutanée ou sous-cutanée.<br />
Favorisée par corps étranger <strong>et</strong> eczéma.<br />
Atteinte bilatérale le plus souvent : douleurs violentes, pulsatiles, insomniantes, augmentées par la mastication <strong>et</strong> la pression du tragus, otorrhée<br />
purulente.<br />
Conduit auditif externe sténosé, adénopathie prétragienne, tympan normal en otoscopie.<br />
2-2. L’otite externe maligne<br />
Forme gravissime correspondant à une extension osseuse vers le rocher puis la base du crâne d’une otite externe à P. aeruginosa.<br />
Le terrain est habituellement immunodéprimé (diabète, infection à VIH...).<br />
Clinique : otorrhée profuse, polypes du CAE, puis méningite avec atteinte de plusieurs paires crâniennes.<br />
III ARGUMENTER L’ATTITUDE THéRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT<br />
1. L’otite moyenne<br />
1-1. Éléments de la décision thérapeutique (OMA)<br />
1-1-1. Épidémiologie<br />
Les principales bactéries responsables des OMA sont : S. pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhalis. Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A)<br />
<strong>et</strong> Staphylococcus aureus jouent un rôle mineur (< 5 %).<br />
Résistance aux antibiotiques :<br />
H. influenzae : < 20 % de résistance à l’amoxicilline (bêtalactamases +), avec conservation de l’activité des C2G <strong>et</strong> C3G.<br />
S. pneumoniae : 34 % de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) en 2007 en France. L'activité des céphalosporines est aussi diminuée.<br />
B. catarrhalis naturellement résistante à l'amoxicilline par production de bêtalactamases.<br />
Ces souches sont également résistantes aux macrolides <strong>et</strong> au cotrimoxazole.<br />
L’amoxicilline est la molécule orale la plus active sur les PSDP. Également active sur plus de 80 % des H. influenzae, elle est à privilégier en première<br />
intention.<br />
1-2. indications du traitement antibiotique<br />
1-2-1. OMA congestive<br />
Pas de traitement antibiotique.<br />
L’enfant doit être revu si les signes persistent au-delà de 3 jours.<br />
1-2-2. Otite séromuqueuse<br />
Pas de traitement antibiotique sauf en cas d’évolution prolongée au-delà de 3 mois. Avis ORL avec impédancemétrie (tympanogramme ± plat) <strong>et</strong><br />
audiométrie (surdité de transmission). Si hypoacousie : aérateur trans-tympanique ± adénoïdectomie.<br />
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1-2-3. OMA purulente<br />
Antibiothérapie recommandée d’emblée <strong>chez</strong> l’enfant de moins de 2 ans, <strong>et</strong> <strong>chez</strong> l’enfant de plus de 2 ans en cas de symptomatologie bruyante (fièvre<br />
élevée, otalgie intense).<br />
Abstention en première intention possible <strong>chez</strong> l’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique, mais avec réévaluation de la situation à 48-72 e heure<br />
sous traitement symptomatique.<br />
1-3. Modalités du traitement antibiotique dans les OMA purulentes<br />
1-3-1. Antibiothérapie probabiliste<br />
Antibiothérapie probabiliste de 1 re intention des OMA purulentes :<br />
- Amoxicilline.<br />
Deuxième choix<br />
- Association amoxicilline-acide clavulanique en cas de d’otite-conjonctivite ;<br />
- Cefpodoxime-proxétil en cas d’allergie vraie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines ;<br />
- Érythromycine-sulfafurazole (Pédiazole ® ) ou cotrimoxazole (triméthroprime-sulfaméthoxazole) en cas de contre-indication aux ß-lactamines<br />
(pénicillines <strong>et</strong> céphalosporines)<br />
Le recours à la ceftriaxone en injection IM doit rester exceptionnel <strong>et</strong> se conformer au libellé d’AMM<br />
En cas d’évolution clinique favorable, le contrôle systématique des tympans en fin de traitement n’est pas nécessaire.<br />
Durée de traitement<br />
- 8 à 10 jours <strong>chez</strong> l’enfant de moins de 2 ans<br />
- 5 jours après c<strong>et</strong> âge.<br />
1-3-2. Antibiothérapie en cas d’échec<br />
L’échec du traitement antibiotique est défini par l’aggravation, la persistance au delà de 48 heures après le début du traitement antibiotique, ou la<br />
réapparition dans les 4 jours suivant la fin du traitement, des signes fonctionnels ou généraux, associés à des signes otoscopiques d’OMA purulente.<br />
Le choix de la molécule dépend du traitement initial <strong>et</strong> de la situation clinique :<br />
Si traitement initial par amoxicilline<br />
- Échec en cours de traitement : association amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime-proxétil<br />
- Échec à la fin du traitement : association amoxicilline-acide clavulanique<br />
- En cas de 2 e échec :<br />
• avis spécialisé recommandé pour juger de l’opportunité d’une paracentèse avec examen bactériologique<br />
• traitement probabiliste en attente du résultat de la culture : association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/jour d’amoxicilline) +<br />
amoxicilline (70 mg/kg/jour) ou ceftriaxone.<br />
Si traitement initial autre que amoxicilline<br />
- Avis spécialisé recommandé pour juger de l’opportunité d’une paracentèse avec examen bactériologique.<br />
1-4. Traitements associés<br />
1-4-1. Antalgiques <strong>et</strong> antipyrétiques<br />
Le paracétamol est l’antalgique <strong>et</strong> l’antipyrétique de référence.<br />
En cas de douleur sévère <strong>et</strong> persistante, on peut recommander la codéine orale à partir de l’âge d’un an.<br />
Chez l’enfant de plus d’un an, des gouttes auriculaires contenant un anesthésique local peuvent être prescrites dans l’otite moyenne congestive,<br />
l’otite phlycténulaire <strong>et</strong> l’otite barotraumatique, en l’absence de perforation tympanique.<br />
1-4-2. Traitement local<br />
La rhinopharyngite associée est justiciable d'un traitement symptomatique ; faire moucher spontanément ou mouche bébé.<br />
N<strong>et</strong>toyer 5 à 6 fois par jour les fosses nasales avec du sérum physiologique.<br />
1-4-3 Sont contre-indiqués, voire interdits<br />
AINS, corticoïdes, antibiotiques locaux auriculaires n’ont pas d’indication (ces derniers sont contre-indiqués en cas de tympan ouvert).<br />
1-5. Planifier le suivi du patient<br />
Revoir le patient afin de dépister un échec du traitement (5 à 10 % des OMA purulentes traitées).<br />
L’échec est surtout à craindre <strong>chez</strong> l’enfant de moins de 2 ans <strong>et</strong> doit faire craindre un PSDP.<br />
Définition de l’échec<br />
- Aggravation, persistance ou réapparition des signes fonctionnels ou généraux<br />
- Entre 48 h après le début <strong>et</strong> 4 jours après la fin du traitement<br />
- Avec des signes otoscopiques d’OMA purulente.<br />
L’échec impose une paracentèse avec prélèvement bactériologique (identification <strong>et</strong> étude de la sensibilité) <strong>et</strong> une modification de l’antibiothérapie<br />
(cf supra).<br />
1-6. Prévention : vaccin pneumococcique conjugué (13 valences)<br />
Contient 13 sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F <strong>et</strong> 23F.<br />
Immunogène dès le 2 e mois de vie pour les 13 sérotypes.<br />
Désormais recommandé pour tous les nourrissons : 2 injections à un mois d’intervalle, rappel un an plus tard.<br />
Partiellement actif, uniquement contre les OMA dues à l’un des 13 sérotypes vaccinaux.
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2. L’otite externe<br />
2-1. L’otite externe bénigne<br />
Traitement local en l’absence de perforation du tympan : n<strong>et</strong>toyage, antiseptiques.<br />
Une antibiothérapie générale peut parfois être nécessaire.<br />
2-2. L’otite externe maligne : prise en charge spécialisée<br />
F<strong>98</strong>-1 : Traitement antibiotique de l’otite moyenne <strong>chez</strong> l’enfant (Recommandations Afssaps 2011)<br />
-<br />
OMA congestive OMA purulente<br />
Otite séro-muqueuse<br />
Pas d’antibiotique Pas d’antibiotique<br />
Traitement symptomatique<br />
<strong>et</strong><br />
réévaluation 48-72 h si<br />
persistance des symptômes<br />
Enfant > 2 ans<br />
<strong>et</strong><br />
symptômes peu bruyants<br />
Abstention antibiotique<br />
Guérison à la fin du traitement<br />
ou<br />
Évolution vers l’otite moyenne séreuse<br />
surveillance<br />
OMA CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADULTE<br />
Pilly - Préparation ECN - <strong>Item</strong> <strong>98</strong> - ©CMIT<br />
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Enfant < 2 ans<br />
ou<br />
Enfant > 2 ans avec symptômes bruyants<br />
Antibiothérapie d’emblée<br />
1 re intention : amoxicilliine<br />
Otite-conjonctivite : amoxicilline-acide clavulanique<br />
Allergie aux pénicillines sans contre-indication aux<br />
céphalosporines : cefpodoxime-proxétil<br />
Contre-indication aux ß-lactamines :<br />
- Cotrimomoxazole, érythromycine-sulfafuroxazole < 6 ans*<br />
- ou pristinamycine > 6 ans<br />
* risque d’échec bactériologique important compte tenu du taux de résistances actuel.<br />
Échec (5 à 10 %)<br />
fièvre <strong>et</strong>/ou otalgie<br />
- Aggravation : amoxicilline-acide clavulanique, ou cefpodoxime-proxétil<br />
- Persistance 48 h après le début du traitement :<br />
Amoxicilline-acide clavulanique<br />
- Récidive dans les 4 j après la fin du traitement : avis spécialisé<br />
traitement probabiliste : amoxicilline-acide clavulanique<br />
+ amoxicilline ou cefrtiaxone*<br />
* à adapter selon les résultats des prélèvements bactériologiques <strong>et</strong> de l’antibiogramme<br />
T<strong>98</strong>-1 : Antibiothérapie des OMA - Posologie <strong>et</strong> nombre de prises par jour<br />
Molécule Adulte Enfant Nbre prises<br />
Amoxicilline 2 g/j Enfant > 30 mois : 50 mg/kg/j (sans dépasser 2g/j) 2<br />
Amoxicilline + acide clavulanique 3 g 80 à 100 mg/kg 3<br />
Céfuroxime-axétil 0,5 g 30 mg/kg 2<br />
Cefpodoxime-proxétil 0,4 g 8 mg/kg 2<br />
Céfotiam-hexétil 0,4 g - 2<br />
Ceftriaxone 1 g 50 mg/kg (sans dépasser 1 g/j) 1-3 inj IM1 Pristinamycine 2 g 50 mg/kg 2<br />
Érythromycine + sulfafurazole - CI < 2 mois 3<br />
1 Une injection unique en alternative aux traitements oraux ; une injection 3 jours de suite en cas d’échec documenté