(Coronaires n°20:Coronaires n°2 - Consensus Online

Éditorial
T r i m e s t r i e l – 5 e a n n é e
Coronaropathies :
le triomphe du fonctionnel
sur l’anatomique
Dans ce numéro 20 de Coronaires, notre
attention se portera principalement sur le
rapport et les commentaires concernant
l’étude FAME, publiée récemment dans le
New England Journal of Medicine (2009,
360 : 213-24). Cet essai clinique, qui consacre plusieurs
années d’efforts renouvelés de Nico Pijls aux Pays-Bas,
Bernard Debruyne et William Wijns en Belgique, concerne
en effet l’évaluation fonctionnelle des sténoses athéroscléreuses
coronaires.
La revascularisation coronaire a démarré en 1967 avec
le premier pontage coronaire effectué par René Favoloro
et, en 1977, avec Andreas Gruentzig, réalisant la première
angioplastie coronaire percutanée au ballonnet
à l’hôpital de Zurich (Suisse). À cette époque, la décision
de revasculariser était basée sur une estimation
visuelle des sténoses : il en résultait ainsi une nette surestimation
des rétrécissements ; on parlait à l’époque
de sténose à 99 % et combien de sténoses minimes (surestimées)
ont fait l’objet de pontages coronaires injustifiés
que l’on retrouvait ultérieurement occlus ou de
dilatations qui, dans 40 % des cas, resténosaient avec
une vraie sténose serrée… Une étape importante a été
franchie avec l’angiographie coronaire quantitative, c’està-dire
la mesure informatisée (donc plus objective, car
moins dépendante de l’observateur humain) proposée
et développée extensivement par Patrick W. Serruys et
Johan H.C. Reiber. Parallèlement, la preuve ischémique
était plus facilement affirmée grâce aux épreuves d’effort
ECG informatisées, à la médecine nucléaire et à
l’échographie de stress. Mais ces examens ne prouvent
qu’une ischémie globale et il était plus difficile de
dire si une sténose donnée déterminait une ischémie
dans son territoire. Cela fut effectué grâce à une
approche de la FFR (Fractional Flow Reserve), très
simple à réaliser, puisque l’on mesure le rapport des
pressions en aval et en amont d’une sténose au repos
et en situation d’hyperhémie obtenue par injection IC
d’adénosine. Les travaux de Bernard Debruyne ont
montré que la frontière entre le normal et l’ischémique
se situait à 0,80. On a ainsi pu observer que certaines
sténoses, apparemment serrées sur le plan angiographique,
ne déterminaient pas d’ischémie et vice versa.
L’ischémie étant le critère majeur pour décider de la
mise en œuvre d’une revascularisation, cette exploration
avait donc un intérêt essentiel pour la décision thérapeutique.
Le bien-fondé d’une stratégie personnalisée
vient d’être prouvé par l’étude FAME qui a donc montré
que c’était l’évaluation fonctionnelle qui conditionnait
la qualité des résultats : c’est le triomphe du fonctionnel
sur l’anatomique. Mais que l’on ne s’y trompe pas !
La FFR est une approche utile mais indirecte de la physiologie
coronaire. En 2009, nous ne savons toujours pas
mesurer avec précision le débit dans une coronaire.
Certes, on l’évalue par des moyens indirects : le Doppler
intracoronaire (qui ne mesure cependant qu’une
vélocité) ou le PET-Scan qui rapporte plus une évaluation
régionale que réellement vaisseau par vaisseau.
Un très bel exemple de nos limites dans ces différents
domaines est la difficulté d’appréhender les dysfonctions
microvasculaires coronaires. Néanmoins, avec l’étude
FAME, nous assistons à une avancée majeure, mais il
reste encore beaucoup à faire et à apprendre en matière
de physiologie coronaire…
Pr Michel BERTRAND
Rédacteur en chef
N° 20 - Mai 2009 1
A vis d’expert
R epère
Sténose coronaire :
prendre en compte
à la fois la dimension
anatomique
et le retentissement
fonctionnel
N. DANCHIN, service de cardiologie, HEGP, Paris
Pour la première fois, une étude prospective, l’étude
FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography
for Multivessel Evaluation), a permis de démontrer
qu’une approche fonctionnelle était bénéfique pour les
patients par rapport à une stratégie dictée uniquement
sur l’aspect de la coronarographie. suite page 5
N° 20
MAI 2009
Automesure de l’INR
chez les patients traités par AVK
R. ROUDAUT, pôle cardio-thoracique, service de cardiologie, Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque,
CHU de Bordeaux
Compte tenu d’une zone thérapeutique étroite et d’interactions
médicamenteuses et alimentaires multiples, le traitement par antivitamines K
(AVK) est soumis à d’importants facteurs de variation, ce qui explique un nombre
important d’accidents hémorragiques qui augmentent exponentiellement
dès que l’INR est > 4. L’optimisation du traitement par AVK fait appel
à l’éducation thérapeutique, aux logiciels d’adaptation, aux cliniques des
anticoagulants et enfin à l’automesure qui a fait les preuves de son efficacité dans
de nombreux pays et vient d’être introduite en France dans le domaine de la
cardiopédiatrie.
Certes, à l’avenir, avec l’arrivée des nouveaux
antithrombotiques par voie orale, la prescription
des AVK va certainement décroître. Cependant,
ils resteront tout de même incontournables dans
des pathologies comme les prothèses valvulaires
mécaniques. La mise sur le marché d’appareils
d’automesure dans cette population ciblée serait
de grande utilité, car on sait que l’INR cible doit être
relativement élevé et qu’il s’agit de patients à plus
haut risque. suite page 5
A ctualités
Congrès ACC 2009
Orlando, 29-31 mars 2009
J. BEAUNE, service de cardiologie, hôpital Louis Pradel, CHU de Lyon
À l’image des éditions précédentes, le cru Orlando
2009 de l’ACC était majoritairement consacré à
l’exercice quotidien de la pratique cardiologique,
avec la présentation de résultats d’études de
prévention, confirmant ceux de travaux déjà
publiés (statines), précisant certaines
indications… et infirmant parfois certains
résultats antérieurs (oméga 3)… suite page 7
ÉDITORIAL . . . . . . . . . . 1
M. BERTRAND
SOMMAIRE
MISE AU POINT
Coronaropathies dans
la population féminine : aussi
fréquentes que chez les hommes…
mais moins bien prises
en charge . . . . . . . . . . . . . . 2
F. ANDREOTTI, T. RIO, N. MARCHESE
AVIS D’EXPERT
Interdiction de fumer
dans les lieux publics :
quel impact réel sur les
événements coronaires ? . . . 4
D. THOMAS
Automesure de l’INR
chez les patients traités
par AVK . . . . . . . . . . . . . . . 5
R. ROUDAUT
REPÈRE
Sténose coronaire :
prendre en compte à la fois
la dimension anatomique
et le retentissement
fonctionnel . . . . . . . . . . . . . 5
N. DANCHIN
STAFF
Thrombose de stent :
un cas prévisible ? . . . . . . . . 6
S. CHAMPIN, C. BESNARD, P. LANTELME
ACTUALITÉS
Congrès ACC 2009 . . . . . . . 7
J. BEAUNE
DR

M ise au point
Coronaropathies dans la population féminine :
aussi fréquentes que chez les hommes…
mais moins bien prises en charge suite de la page 1
Données épidémiologiques, facteurs de risque CV,
mécanismes et diagnostic
F. ANDREOTTI, T. RIO, service de médecine cardio-vasculaire, hôpital universitaire Gemelli, Rome, Italie
Cette synthèse – qui repose en grande partie sur une
publication récente* – se propose de faire le point sur
les différences liées au sexe en termes d’épidémiologie,
de pathogénie et de diagnostic des cardiopathies
ischémiques.
Épidémiologie générale
Dans les pays occidentaux, les cardiopathies
représentent la principale
cause de mortalité, et notamment
la cardiopathie ischémique
qui est à l’origine de la majorité de
ces décès quel que soit le sexe du
patient. Jusqu’à 75 ans, la prévalence
de la cardiopathie ischémique
a tendance à être moindre chez les
femmes que chez les hommes dans
la plupart des tranches d’âge
(Fig. 1). Cependant, au-delà de
75 ans, comme les femmes sont
alors plus nombreuses, on les
retrouve davantage que les hommes
en sortie d’hospitalisation pour cardiopathie
ischémique. En moyenne,
elles présentent leur premier événement
coronaire 10 ans plus tard
que les hommes.
Facteurs de risque
cardio-vasculaires
Les femmes étant « par nature »
relativement bien protégées, du
moins jusqu’à la ménopause, la survenue
chez elles d’une cardiopathie
ischémique est en général liée à l’association
de plus de facteurs de
risque que chez les hommes (hypothèse
d’une « charge supplémentaire
» en facteurs de risque). Même
lorsqu’elles présentent le même
panel de facteurs de risque traditionnels
que les hommes, les
femmes ont un risque moins élevé
de développer une cardiopathie
ischémique, ce qui plaide en faveur
d’une protection inhérente au sexe
féminin. Les femmes qui souffrent
de cardiopathie ischémique sont
effectivement plus âgées et plus souvent
diabétiques et hypertendues
que les hommes. Par ailleurs, il
semblerait qu’un antécédent maternel
d’infarctus du myocarde (particulièrement
s’il s’avère précoce)
confère un risque de maladie cardio-vasculaire
plus important qu’un
antécédent paternel, dénotant ainsi
un terrain de vulnérabilité particulièrement
défavorable.
Mécanismes impliqués
Les femmes souffrant de cardiopathie
ischémique présentent des
lésions épicardiques moins obstructives
et moins étendues que les
hommes. Il semblerait qu’en dehors
de l’athérosclérose obstructive,
d’autres mécanismes physiopatho-
logiques soient plus souvent impliqués
chez elles que dans la population
masculine : altération de la
microcirculation, troubles de la
vasomotricité, érosions de plaque,
dissections spontanées et thrombophilie.
■ Athérosclérose
Les femmes hospitalisées pour syndrome
coronaire aigu (SCA), toutes
formes confondues, présentent
moins de lésions artérielles épicardiques
que les hommes : la prévalence
d’artères coronaires saines (ou
« non obstruées ») chez les femmes
est quasiment doublée par rapport
aux hommes, particulièrement chez
celles atteintes d’un SCA sans susdécalage
du segment ST (SCA ST-).
Comparées aux hommes, les
femmes décédées d’un SCA présentent
plus souvent une érosion
qu’une rupture de plaque .
La prévalence des dissections spontanées
d’artères coronaires semble
également plus élevée chez les
femmes, particulièrement les
femmes jeunes et celles ne présentant
pas d’athérosclérose coronaire
significative.
■ Thrombophilie et œstrogènes
Certains résultats indiquent que le
potentiel procoagulant des femmes
serait plus élevé que celui des
hommes, caractéristique qui, en
permettant de limiter les hémorragies
post-partum, pourrait leur
conférer des avantages en termes
de survie. Nous ne savons pas
encore avec certitude si la moindre
prévalence des cardiopathies ischémiques
chez les femmes non
ménopausées par rapport aux
hommes du même âge peut être
attribuée à un rôle protecteur des
œstrogènes endogènes. Les essais
randomisés ayant étudié les effets
de l’administration d’œstrogènes
en prévention des cardiopathies
ischémiques n’ont démontré aucun
bénéfice ni effets délétères en
termes d’événements cardio-vasculaires.
Les données disponibles
à ce jour ne sont pas en faveur de
l’administration d’œstrogènes en
prévention primaire ou secondaire
des cardiopathies ischémiques.
■ Dysfonction
endothéliale/microvasculaire –
Vasomotricité
La dysfonction endothéliale semble
survenir plus tardivement chez les
femmes que chez les hommes. L’association
angor + artères épicardiques
normales + épreuve d’effort
N° 20 - Mai 2009 2
Population (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
positive (syndrome X cardiaque)
est plus fréquemment retrouvée
chez les femmes que chez les
hommes. À l’inverse, l’angor spastique
semble frapper indifféremment
les hommes et les femmes.
Les examens
diagnostiques
Homme
Femme
0,6 0,6
7,8
20-39 40-59 60-79 > 80
■ Non invasifs
Étant donné que les femmes ont
un risque plus faible de cardiopathie
ischémique que les hommes, la pro-
5,5
22,8
Âge (années)
15,4
32,7
21,6
Figure 1 : Prévalence des cardiopathies ischémiques aux États-
Unis par âge et par sexe. Extrait de la mise à jour 2007 du rapport
statistique sur les cardiopathies et les AVC publié par American
Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.
babilité de faux positifs est plus élevée
chez elles, ce qui diminue la
spécificité des tests diagnostiques
non invasifs (théorème de Bayes).
En outre, la sensibilité de l’ECG
d’effort chez la femme est plus faible
que chez l’homme et, si la sensibilité
de la TEP à l’effort est plus élevée,
sa spécificité en revanche ne
l’est pas comparée à l’ECG d’effort.
L’échographie de stress est reconnue
comme étant l’épreuve de provocation
la plus précise chez la
femme avec des spécificité et sen-
Femme à risque moyen/élevé de cardiopathie ischémique
Patiente avec un ECG au repos
normal et capable de produire des efforts
sibilité supérieures à celles de la
TEP et de l’ECG d’effort.
Comme dans la population masculine,
la stratégie diagnostique
appropriée chez les femmes doit
reposer sur la probabilité avant
investigations d’une cardiopathie
ischémique. Vous trouverez en
figure 2 un algorithme décisionnel
permettant d’effectuer l’évaluation
diagnostique non invasive de la
femme symptomatique présentant
un risque modéré à élevé de cardiopathie
ischémique, risque qui
peut être défini ainsi : femme
≥ 50 ans présentant des douleurs
thoraciques caractéristiques ou atypiques,
femme < 50 ans présentant
un angor caractéristique ou femme
présentant des symptômes associés
à un diabète ou à d’autres facteurs
de risque multiples.
■ Angiographie coronaire
Le cathétérisme cardiaque est moins
souvent pratiqué chez les femmes
que chez les hommes, même après
infarctus du myocarde (IDM). Les
patientes présentent aussi plus de
complications vasculaires. Actuellement,
les indications pour la réalisation
d’une angioplastie ou d’un
pontage chez un patient en état critique
et stable ne diffèrent pas en
fonction du sexe. ●
* Heart, 2008 ; 94 : 108-16.
Patiente diabétique avec ECG au repos
anormal ou une capacité à l’effort discutable
Épreuve d’effort sur tapis roulant Imagerie de stress
Risque faible
après examen
Modification
des facteurs
de risque
Risque moyen
Test normal ou
légèrement anormal
avec fonction
ventriculaire
gauche normale
Capable de produire
des efforts
ou symptomatique
lors d’un effort
de faible intensité
Imagerie
à l’effort
Incapable
de produire
des efforts
Imagerie avec stimulation
pharmacologique
Tests modérément
ou sévèrement anormaux,
ou fraction d’éjection
réduite
Cathétérisme cardiaque
Figure 2 : Algorithme décisionnel proposé pour l’évaluation diagnostique (examens non invasifs) de la
femme symptomatique présentant un risque moyen/élevé de cardiopathie ischémique.

Présentation clinique, prise en charge thérapeutique
et pronostic
N. MARCHESE, hôpital « Casa Sollievo della Sofferenza », San Giovanni Rotondo, Italie
Nous savons aujourd’hui qu’environ 1/3 des patients
souffrant de cardiopathie ischémique sont des femmes.
Cet article aborde succinctement les différences liées
au sexe en termes de tableau clinique, de prise en
charge et de pronostic des coronaropathies.
Angor stable
Trois essais ont conclu à une
moindre prévalence et incidence
d’angor (déterminées après entretien
médical, prescription de dérivés
nitrés ou investigations invasives/non
invasives) dans la population
féminine. En revanche,
l’étude ARIC (Atherosclerosis Risk
In Communities) a rapporté une prévalence
et une incidence plus élevées
d’angor chez les femmes que
chez les hommes, mais les critères
de définition de l’angor étaient
moins restrictifs.
Les femmes souffrant d’angor sont
plus âgées, plus souvent hypertendues
et moins fumeuses. Elles présentent
généralement moins d’antécédents
d’IDM, mais se plaignent
de douleurs plus intenses.
L’ Euro Heart Survey révèle que les
femmes souffrant d’angor sont
moins souvent soumises à des
investigations diagnostiques et traitées
par revascularisation coronaire
ou tout traitement médical approprié
que les hommes, même en présence
d’une coronaropathie documentée.
Plusieurs rapports indiquent que
le pronostic des femmes atteintes
d’angor est supérieur ou identique
à celui des hommes souffrant de
cette même pathologie. Chez les
patients souffrant d’angor stable et
traitées par mise en place d’un stent,
le risque à 1 an de décès, d’IDM
non fatal et de réhospitalisation des
femmes est similaire à celui des
hommes. L’Euro Heart Survey n’a
pas non plus fait apparaître de différence
liée au sexe en ce qui
concerne le pronostic des patients,
mais elle a attribué aux femmes présentant
une maladie coronaire
confirmée par un examen angiographique
(sous-groupe à haut
risque) un pronostic ajusté deux
fois moins bon que celui attribué
aux hommes. Les données disponibles
évoquent une prévalence et
une incidence moindres d’angor
stable chez les femmes, mais des
pronostics similaires à ceux des
hommes malgré le déficit de prise
en charge thérapeutique dans la
population féminine.
Syndromes
coronaires aigus (SCA)
■ Épidémiologie et présentation
La prévalence et l’incidence d’IDM,
toutes tranches d’âge confondues,
sont plus faibles chez les femmes
que chez les hommes. Parmi les
patients souffrant de SCA, les
femmes présentent plus souvent un
IDM sans sus-décalage du segment
ST (SCA ST-) qu’un IDM avec susdécalage
de ST (SCA ST+) ou un
angor instable (AI).
Les femmes souffrant de SCA signalent
une incidence similaire à celle
des hommes de douleurs thoraciques,
mais celles-ci sont plus
intenses et se manifestent plus souvent
dans des régions anatomiques
inhabituelles (dos, mâchoire, cou) ;
de plus, elles présentent de nombreux
symptômes associés. Quoi
qu’il en soit, les signes cliniques
caractéristiques (pas les autres) restent
les principaux marqueurs prédictifs
de SCA tant chez les femmes
que chez les hommes. Les femmes
hospitalisées pour IDM sont plus
âgées et plus souvent hypertendues
et diabétiques. La prévalence d’artères
coronaires saines (ou « non
obstruées ») chez les femmes souffrant
de SCA est deux fois plus élevée
que chez les hommes, particulièrement
en cas de SCA ST- (Tab. 1).
■ Syndromes coronaires
aigus sans sus-décalage
du segment ST (SCA ST-)
Une étude récente a révélé une
sous-utilisation significative des
traitements médicaux chez les
femmes présentant un SCA ST- par
rapport aux hommes dans la même
situation, et ce en dépit de l’absence
de toute différenciation entre les
sexes dans les recommandations
thérapeutiques et malgré un plus
mauvais profil en termes de facteurs
de risque. L’avantage du
recours aux stratégies invasives plutôt
que non invasives chez les
femmes souffrant de SCA ST- n’est
pas encore démontré de façon significative
dans toutes les études.
La prévalence des coronaropathies
non obstructives chez les femmes
souffrant de SCA ST- est plus élevée
que chez les hommes (Tab. 1) et,
dans cette sous-population, les
patients des deux sexes ont un
meilleur pronostic intrahospitalier
que ceux dont la pathologie est plus
sévère. Dans au moins 4 études cliniques,
bien que les femmes aient
moins accès aux procédures diagnostiques,
qu’elles soient invasives
ou non invasives, le sexe masculin
a été associé de façon indépendante
aux risques de décès et d’IDM à long
terme. Aucune différence de pronostic
à long terme n’a été retrouvée
dans d’autres rapports sur les
IDM ST- ou les SCA ST-. L’essai
GUSTO IIb a montré un risque de
décès et de récidive d’infarctus à
30 jours identique chez les femmes
et les hommes hospitalisés pour
N° 20 - Mai 2009 3
Tableau 1 : Prévalence des artères coronaires « saines » ou non obstruées chez les femmes
et les hommes souffrant de syndrome coronaire aigu (d’après Bugiardini R., Bairey Merz C.N.
« Angina with “normal” coronary arteries: a changing philosophy ». JAMA, 2005; 293: 477-84).
Nombre/total (%)
Femmes Hommes p
Syndrome coronaire aigu (SCA)
GUSTO 343/1 768 (19,4) 394/4 638 (8,5) < 0,001
TIMI 18*
Angor instable
95/555 (17,1) 99/1 091 (9,1) < 0,001
GUSTO 252/826 (30,5) 220/1 580 (13,9) < 0,001
TIMI IIIa** 30/113 (26,5) 23/278 (8,3) < 0,001
IDM ST- 41/450 (9,1) 55/1 299 (4,2) 0,001
IDM ST+ 50/492 (10,2) 119/1 759 (6,8) 0,02
* D’après Glaser R. el al. « Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes ». JAMA,
2002; 288: 3124-9.
** D’après Diver D.J. el al. « Clinical and arteriographic characterization of patients with unstable angina without critical coronary
arterial narrowing (from the TIMI-IIlA Trial) ». Am J Cardiol, 1994; 74: 531·7.
Tableau 2 : Syndromes coronaires : similitudes et différences selon le sexe.
IDM ST-, mais il a montré également
un effet protecteur lié au sexe
féminin chez les patientes présentant
un angor instable. Les données
actuellement disponibles suggèrent
donc que les différences de pronostic
chez les hommes et les
femmes présentant un angor
instable/un IDM ST- dépendent
énormément du diagnostic clinique
et de l’étendue des lésions coronaires.
■ Infarctus du myocarde avec
sus-décalage du segment ST
(IDM ST+)
Les femmes souffrant d’un IDM ST+
risquent de se présenter à l’hôpital
plus tardivement, avec des symptômes
atypiques et un stade de la
classification Killip plus élevé que
pour les hommes. Le taux de complications
hémodynamiques intrahospitalières
est plus élevé chez les
femmes, tandis que l’incidence de
tachyarythmies malignes précoces
ou de mort subite est plus importante
chez les hommes.
Lorsqu’un IDM ST+ est diagnostiqué,
les femmes sont moins souvent
traitées de façon appropriée et
immédiate (rapidité de l’admission
en USIC et thrombolyse). Une fois
le diagnostic posé, le délai entre
l’admission à l’hôpital et l’angio-
Similitudes Différences spécifiques aux femmes
Symptômes Tableau clinique le plus fréquent :
angor typique
Aucune donnée spécifique de
diagnostic et de prise en charge en
fonction du sexe du patient dans les
recommandations concernant les
cardiopathies ischémiques.
Pronostic Pronostic du patient globalement
similaire à court et à long terme pour
l’angor stable, l’IDM ST- et l’IDM ST+.
plastie est également plus long chez
les femmes.
Après thrombolyse, plusieurs
études, mais pas toutes, montrent
une mortalité hospitalière et à
30 jours plus élevée chez les
femmes que chez les hommes.
Curieusement, lorsque l’on prend
en compte les décès avant admission
hospitalière, le taux de mortalité
des femmes est plus faible dans
ce cas, mais dans la mesure où il
est plus élevé pendant la période
d’hospitalisation, aucune différence
de mortalité générale à 28 jours liée
au sexe n’est alors retrouvée.
Cette observation est corroborée
par d’autres études. Pour ce qui est
des taux de mortalité à long terme
après IDM ST+, la plupart des
études ne signalent aucune différence
liée au sexe.
Il est intéressant de noter que certaines
études rapportent également
un taux de mortalité plus élevé chez
les jeunes femmes par rapport aux
hommes d’âge équivalent alors que
le pronostic des femmes plus âgées
est meilleur. Toutefois, lorsque l’on
tient compte des décès avant hospitalisation,
cette différence de mortalité
à 30 jours chez les femmes
hospitalisées et âgées de moins de
55 ans disparaît.
Après angioplastie primaire, le taux
Plus faible probabilité de cardiopathie
ischémique avant investigations.
Parmi les patients souffrant de SCA :
- angor instable plus fréquent, symptômes
« atypiques », âge plus avancé et
comorbidités ;
- approches diagnostiques et protocoles
thérapeutiques retardés et sous-utilisés ;
- moindre étendue des lésions coronaires ;
- taux de complications hémodynamiques
intrahospitalières plus important.
Moindre mortalité préhospitalisation en cas
d’IDM.
Meilleur pronostic à 30 jours en cas d’angor
instable.
ajusté de mortalité chez les femmes
est significativement supérieur ou
égal à celui des hommes pendant
l’hospitalisation, mais similaire à
30 jours ou lors du suivi à long terme.
Les données susmentionnées indiquent
que le pronostic des patients
après IDM ST+ ne serait guère différent
d’un sexe à l’autre, mais que
les décès précoces avant admission
à l’hôpital sont plus fréquents chez
les hommes.
Angioplastie et pontage
électifs
Contrairement aux études précédentes
sur l’angioplastie à ballonnet
– qui avaient révélé des taux de
dissections plus élevés chez les
femmes, sans doute liés à un diamètre
coronarien plus réduit –, certains
travaux récents montrent des
taux de mortalité à l’hôpital et à
long terme, d’événements coronaires
majeurs et de resténose dans les
deux sexes similaires.
Les complications vasculaires sont
plus fréquentes chez les femmes que
chez les hommes. Après pontage,
si le taux de mortalité à court terme
est plus élevé chez les femmes que
chez les hommes, il est en revanche
plus faible à long terme. ●
À l’instar de la population masculine, la cardiopathie ischémique constitue une cause majeure de morbi-mortalité chez les femmes, mais ce constat est trop
souvent oublié tant par les femmes que par les cardiologues… qui devraient pourtant être particulièrement vigilants, car ces femmes souffrant de cardiopathie
ischémique sont en général plus âgées, présentent des facteurs de risque multiples et des comorbidités, constituant ainsi une population à haut risque
(Tab. 2) : autant de raisons pour qu’elles bénéficient d’un traitement optimal… ce qui n’est pas le cas actuellement, la prise en charge des femmes, tant dans
l’approche diagnostique que dans les procédures thérapeutiques, étant bien plus limitée que pour la population masculine…
Toutefois, la plus faible prévalence de coronaropathies dans la population féminine et leur apparition à un âge plus avancé laissent suggérer un effet protecteur
lié au sexe féminin sur le développement des cardiopathies ischémiques, impliquant des mécanismes physiopathologiques encore obscurs.

A vis d’expert
Interdiction de fumer dans les lieux publics :
quel impact réel sur les événements coronaires ?
D. THOMAS, département de cardiologie médicale, Institut de Cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
L’interdiction de fumer dans les lieux publics en France, établie par décret le 15 novembre 2006, a été appliquée
en 2 volets successifs : d’abord, dans les entreprises, les administrations, les lieux d’enseignements et les
établissements de soins dès le 1 er février 2007 ; ensuite, dans les cafés, hôtels, restaurants, discothèques
(secteur CHRD) et les casinos à partir du 1 er janvier 2008. Au-delà d’un confort certain pour les non-fumeurs,
cette interdiction est-elle susceptible d’apporter un bénéfice significatif en termes de santé publique,
en particulier sur le plan de la maladie coronaire ?
Le risque cardio-vasculaire
lié au tabagisme
passif est-il une réalité ?
La fumée de tabac présente dans
l’air ambiant est composée de la
fumée expirée par le fumeur et de la
fumée qui s’échappe de l’extrémité
de la cigarette (dite « fumée secondaire
»). Dans les lieux clos et couverts,
les produits toxiques présents
dans cette fumée peuvent atteindre
des concentrations supérieures à
celles présentes dans le courant de
fumée dite « primaire » (celle inhalée
par le fumeur).
■ La dernière grande méta-analyse
des études sur le risque du tabagisme
passif, réalisée en 2006 (1), a
confirmé un risque relatif de 1,27
(IC 95 % : 1,19-1,36). L’étude Interheart
a montré que par rapport à
des sujets non exposés, le risque de
survenue d’un infarctus du myocarde
pour des sujets exposés au
tabagisme passif 1 à 7 h par semaine
était de 1,24 et, pour les sujets exposés
plus de 22 h par semaine, de
1,62 (2) (Fig. 1). Ainsi, le risque des
fumeurs passifs les plus exposés est
très proche de celui de fumeurs de
1 à 9 cigarettes/j qui est de 1,63
(IC 95 % : 1,45-1,82) dans cette
même étude (2). Ceci traduit l’extrême
sensibilité des mécanismes
induits par la fumée de tabac, avec
des effets qui sont de 80 à 90 % aussi
importants que ceux liés à l’exposition
à la fumée directement inhalée
par le fumeur (3), tant en ce qui
concerne la dysfonction endothéliale
que l’activation plaquettaire et
l’inflammation qui sont les 3 éléments
« starters » essentiels des
SCA.
Quels bénéfices
cardio-vasculaires
obtenus à l’étranger ?
7 études ont été réalisées dont 3 aux
États-Unis et 4 en Europe (4-10) : 6
d’entre elles sont actuellement
publiées (4-9).
■ Étude de la ville d’Helena (4)
Une interdiction de fumer dans les
lieux publics, mise en application
en juin 2002 dans cette petite ville
du Montana aux États-Unis, a été
marquée par une baisse de 40 % des
admissions pour infarctus du myocarde
dans les 6 mois suivant l’application.
L’abrogation de la loi a été
suivie l’année suivante d’une remontée
des admissions au niveau précédent.
Ces différences, bien que
significatives, portaient sur peu de
cas.
■ Étude du comté de Pueblo (5)
À une plus grande échelle, il a été
constaté, suite à la mise en application
en juillet 2003 d’une loi d’interdiction
de fumer dans les lieux
publics dans ce comté du Colorado
aux États-Unis, une baisse des hospitalisations
pour infarctus du myocarde
de 27 % dans les 18 mois suivant
l’application, alors qu’il n’était
constaté aucune modification dans
un comté voisin.
■ Étude de l’État de New York (6)
L’analyse des diagnostics d’admission
de 1995 à 2004 a mis en évidence
une réduction de 8 % des
infarctus du myocarde à partir de
2004, coïncidant avec l’instauration
en 2003 d’une interdiction de fumer
dans les lieux publics dans cet État.
■ En Italie (7,8)
Avec une législation très proche de
celle adoptée par la France, il a été
constaté dans les 5 mois suivant l’application
de la loi en janvier 2005
une réduction des hospitalisations
pour infarctus du myocarde de 11 %
chez les sujets de moins de 60 ans
dans la région du Piémont (7). Cette
réduction atteint même 25 % chez
les femmes de moins de 60 ans et
90 % de ce bénéfice est attribué à la
diminution de l’exposition au tabagisme
passif. Une confirmation de ce
bénéfice a été apportée en 2008 sur
la ville de Rome avec une diminution
comparable de 11 % chez les
sujets de moins de 65 ans et une
diminution également significative
de 8 % chez les sujets de 65 à
74 ans (8).
■ En Écosse (9)
L’application de l’interdiction de
fumer dans les lieux publics en mars
2006 a été suivie d’une réduction
des hospitalisations pour SCA de
17 % dans l’année suivant l’application
(Fig. 2). La connaissance précise
du statut tabagique de tous les
patients par des dosages de cotinine
permet de préciser une réduction
respectivement de 14 % chez les
fumeurs et de 20 % chez les nonfumeurs.
■ En Irlande (10)
Premier pays en Europe à avoir
interdit de fumer dans les lieux
publics dès mars 2004, l’Irlande a
bénéficié d’une réduction de 14,5 %
des hospitalisations pour SCA dans
l’année ayant suivi l’application de la
loi.
Quels bénéfices
attendre de l’application
du décret en France ?
En transposant les résultats obtenus
en Écosse et en Italie, pays dont
les législations sont très proches de
celle de la France, on peut espérer
une diminution de 5 000 à
10 000 infarctus du myocarde par
an. Il faut toutefois noter que la
situation est sensiblement différente
de celle d’autres pays dans la mesure
où la protection des non-fumeurs
en France était antérieurement déjà
N° 20 - Mai 2009 4
plus favorable grâce à l’application,
même imparfaite, de la loi Évin. En
outre, l’interdiction de fumer dans
les lieux publics s’est faite en 2 temps
(1 er février 2007 et 1 er janvier 2008) ;
aussi, ce bénéfice sera peut-être plus
difficile à mettre en évidence.
L’évaluation de ce bénéfice est en
cours au travers de l’étude EVIN-
COR (EValuation de l’impact de
l’INterdiction de fumer sur les syndromes
CORonaires aigus), mise en
place par le groupe de travail épidémiologie-prévention
de la SFC.
Cette étude comprend 2 approches :
1. l’analyse, avant et après la mise en
application des 2 volets du décret,
du nombre d’admissions hospitalières
pour infarctus du myocarde
(code CIM 10 I 21) par interrogation
de la base PMSI de 2003 à 2008 ;
2. l’évaluation, avant et après le
1 er janvier 2008, du tabagisme actif
et de l’exposition au tabagisme passif
des sujets admis dans les USIC
pour SCA, à l’aide d’un questionnaire
standardisé appliqué 1 mois
avant (du 15 novembre 2007 au
15 décembre 2007), puis 3 mois
après l’application du décret (du
3 mars 2008 au 3 avril 2008), à tous
les patients consécutifs hospitalisés
dans 34 USIC réparties sur le territoire.
Les résultats préliminaires de
cette étude ont été présentés lors
8
OR
(IC 95 %)
4
2
1
0,75
des Journées européennes de la SFC
en janvier 2009 : le pourcentage de
patients exposés au tabagisme passif
a significativement diminué chez
les patients hospitalisés pour SCA
alors qu’il est non significativement
modifié chez les patients hospitalisés
pour une autre pathologie.
Parallèlement à cette évaluation épidémiologique
en cours, a été menée
à Toulouse une étude montrant l’efficacité
de l’application du décret
sur l’un des mécanismes directement
en cause dans la survenue des
infarctus du myocarde (étude DILA-
TER) (11). Cette étude a été réalisée
auprès de 23 salariés de cafés, restaurants,
brasseries ou discothèques,
non-fumeurs, non exposés au tabagisme
passif à domicile, évalués respectivement
en décembre 2007 et
avril 2008 (soit avant et après la
mise en œuvre de l’interdiction de
fumer sur leurs lieux de travail).
Lors de la première évaluation, ces
salariés présentaient une altération
significative de leur fonction endothéliale,
étudiée par la capacité de
dilatation post-ischémique évaluée
par écho-Doppler artériel (FMD ou
Flow Mediated Dilation), par rapport
à une population témoin nonfumeuse,
non exposée au domicile
ni au travail au tabagisme passif.
Lors de la seconde évaluation, pos-
Ajusté sur le statut fumeur actif ou non
Chez les sujets n’ayant jamais fumé
OR 1,24
Jamais 1-7
8-14
Tabagisme passif (heures par semaine)
OR 1,62
15-21 > 22
Figure 1 : Étude Interheart : risque d’infarctus du myocarde lié au
tabagisme passif : le risque d’infarctus est proche de celui du tabagisme
actif pour les expositions les plus importantes (2).
Nombre total d’admissions
pour SCA
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Juin
Avant l’interdiction 2005-2006
Après l’interdiction 2006-2007
Juil. Août Sept. Oct. Nov. Déc. Janv. Fév. Mars
Figure 2 : Comparaison du nombre mensuel d’admissions pour
syndrome coronaire aigu avant, puis après l’application, à partir
de mars 2006, de l’interdiction de fumer dans les lieux publics en
Écosse : réduction de 17 % entre 2005-2006 et 2006-2007 (9).
térieure à l’application du décret, la
fonction endothéliale de ces sujets,
devenus non exposés, était redevenue
quasiment normale alors que
celle de la population témoin n’était
pas modifiée. Cette étude, portant
précisément sur l’un des mécanismes
fondamentaux impliqués
dans la survenue de l’infarctus,
montre l’intérêt potentiel du décret
en matière de protection de la santé
des personnes au travail. ●
Références :
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exposure to tobacco smoke: a report
of the Surgeon General. U.S. Dept. of
Health and Human Services. Office on
Smoking and Health 2006
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behalf of the Interheart study investigators.
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as large as smoking ». Circulation, 2005;
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myocardial infarction associated with
public smoking ban: before and after
study ». BMJ, 2004; 328: 977-80.
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Woods C. et al. « Reduction in the incidence
of acute myocardial infarction associated
with a citywide smoking ordinance
». Circulation, 2006; 114: 1490-6.
6. Juster H.R., Loomis B.R., Hinman T.M.
et al. « Declines in hospital admissions for
acute myocardial infarction in New York
State after implementation of a comprehensive
smoking ban ». Am J Public Health,
2007; 97: 2035-9.
7. Barone-Adesi F., Vizzini L., Merletti F.,
Richiardi L. « Short term effects of Italian
smoking regulation on rates of hospital
admission for acute myocardial infarction
». Eur Heart J, 2006; 24: 68-72.
8. Cesaroni G., Forastiere F., Agabiti N.,
Valente P., Zuccaro P., Perucci C.A. « Effect
of the Italian smoking ban on population
rates of acute coronary events ». Circulation,
2008; 117: 1183-8.
9. Pell J., Haw S., Cobbe S. et al. « Smokefree
legislation and hospitalizations for
acute coronary syndrome ». N Engl J Med,
2008; 359: 482-91.
10. Cronin E., Kearney P., Sullivan P., on
behalf of Coronary Heart Attack Ireland
Registry (CHAIR) Working Group.
« Impact of a national smoking ban on the
rate of admissions to hospital with acute
coronary syndromes ». ESC 2007, Vienne.
11. Cambou J.-P., Vaysse N., Labro S., Montalegre
B., Baudoin D., Palhol M., Thomas
D., Bura Rivière A. « Effets de la soustraction
tabagique passive sur la fonction
endothéliale des salariés des bars-cafésrestaurants-discothèques
: “étude DILA -
TER” : 2 e congrès de la Société française de
tabacologie, Paris, 22 novembre 2008 et
XIX es Journées européennes de la SFC,
Paris, 15 janvier 2009.

A vis d’expert
Automesure de l’INR chez les patients traités par AVK
■ Depuis plus de 15 ans, de nombreux
travaux internationaux portant
sur les appareils d’automesure
de l’anticoagulation ont confirmé
que lorsque l’INR était mesuré une
fois par semaine, 80 % des patients
se situaient dans la zone thérapeutique,
alors que lorsque ce contrôle
n’était réalisé qu’une fois par mois,
au laboratoire d’analyses médicales,
seuls 50 % des patients l’étaient. Plusieurs
générations d’appareils d’automesure
de l’INR ont déjà vu le
jour et les appareils actuellement
disponibles sur le marché dans de
très nombreux pays sont fiables et
reproductibles (Fig. 1). Cette fiabilité
est assurée par différents procédés
de contrôle de qualité internes
et externes de l’appareil lui-même
et des consommables (bandelettes).
L’automesure peut consister en
l’« automesure isolée », l’adaptation
du traitement se faisant
par le médecin généraliste, ou
l’ « automanagement », le patient
adaptant alors la posologie d’AVK
selon un algorithme préétabli.
CoaguChek ® XS (Roche)
R epère
■ La maladie coronaire est une
pathologie complexe dont l’évolution
clinique ne suit pas forcément
les chemins trop simplistes que nous
avons souvent en tête. Il faut reconnaître
que, devant une coronarographie
montrant une sténose serrée
d’un tronc coronaire non négligeable,
la réaction immédiate est de
« vouloir faire quelque chose », par
peur que le vaisseau ne se bouche,
avec pour conséquences un infarctus,
une mort subite ou quelque
autre accident grave. Pourtant, de
nombreuses études ont montré qu’il
n’y avait pas de parallélisme
absolu entre le degré anatomique
d’une sténose coronaire et son
degré de gravité clinique. Nous
avons découvert tour à tour que les
infarctus les plus graves (ceux avec
Tableau 1 : Résultats du PHRC (Programme Hospitalier en Recherche Clinique).
Autocontrôle Suivi classique p
% de temps pendant lequel l’INR est resté dans la zone cible 61 % 55 % 0,046
Sortie de la zone thérapeutique 47,4 60,1 0,0007
Hémorragies et événements thromboemboliques sévères 0 % 6,86 % 0,01
■ La méta-analyse de Heneghan
(2006), basée sur 14 études internationales
randomisées, a souligné
que ces appareils amélioraient la
qualité de l’anticoagulation en
termes de proportion d’INR dans la
zone thérapeutique, d’amélioration
de la sécurité thérapeutique (diminution
des événements thromboemboliques
de 55 %, des hémorragies
de 33 % et des décès).
■ Par ailleurs, les travaux de
Koertke ont montré une réduction
très significative des fluctuations de
l’INR, gage de bonne tolérance.
■ Récemment, l’étude THIRNS (A
prospective randomized controlled
Sténose coronaire : prendre en compte à la fois la dimension
anatomique et le retentissement fonctionnel suite de la page 1
sus-décalage du segment ST) se produisaient
le plus souvent sur des
rétrécissements initialement peu serrés,
puis que l’occlusion d’une sténose
serrée ne provoquait pas toujours
un infarctus, car le myocarde
pouvait alors être protégé par différents
mécanismes (dont la collatéralité)
que les périodes répétées d’ischémie
avaient contribué à développer.
Pour autant, passer de la
compréhension théorique du
schéma évolutif de la maladie coronaire
à la prise de décision clinique
reste difficile.
■ L’étude FAME, qui vient d’être
publiée dans le New England Journal
of Medicine est, à cet égard, beaucoup
plus qu’une simple étude supplémentaire
dans le paysage car-
N° 20 - Mai 2009 5
trial of the impact of home INR testing
on clinical outcome) a été présentée
à l’AHA 2008. Elle a étudié l’apport
de l’automesure sur une large
cohorte de 2 922 patients comparativement
à une surveillance en clinique
des anticoagulants. Au terme
d’un suivi moyen de 3 ans, il n’a pas
été mis en évidence de diminution
significative d’événements chez les
patients en automesure par rapport
au groupe contrôle. De plus, le
maintien de l’INR dans la fourchette
cible était amélioré et le coefficient
de satisfaction des usagers était
élevé. Cette étude a donc confirmé,
sur une très grande échelle, la fiabilité
et la faisabilité de cette technique
d’automesure.
Figure 1 : Les appareils d’automesure disponibles en pharmacie mais non remboursés (sauf en cardiopédiatrie).
DR
INRatio ® (HemoSense)
DR
diologique : elle apporte la preuve
définitive qu’une revascularisation
guidée uniquement en fonction de
paramètres anatomiques (l’importance
visuelle des sténoses coronaires)
est moins efficace qu’une
revascularisation prenant en compte
à la fois la dimension anatomique et
le retentissement fonctionnel des
sténoses : c’est la condamnation sans
appel du réflexe oculo-sténotique.
Procédure standard
vs procédure guidée :
importance de la mesure
de la fraction de réserve
coronaire
■ L’objectif de l’étude FAME est
■ 2 études françaises sont consacrées
à l’automesure chez les patients
porteurs de prothèse valvulaire :
Le PHRC (Programme Hospitalier
en Recherche Clinique), mené
au CHU de Clermont-Ferrand dans
le service de chirurgie cardio-vasculaire
du Pr Charles de Riberolles,
a porté sur 200 patients opérés de
prothèse valvulaire mécanique : 102
dans le groupe contrôle et 90 en
automesure. Les résultats définitifs
ont été présentés aux Journées européennes
2009 de la SFC. Les principaux
résultats sont les suivants :
bonne corrélation entre l’« INR automesure
» et l’« INR laboratoire
d’analyses médicales », amélioration
significative du temps passé
dans la zone cible grâce à l’automesure,
diminution significative des
hémorragies sévères et d’accidents
thromboemboliques (Tab. 1).
L’étude 4A (Apport d’un Appareil
d’Automesure de l’Anticoagulation),
dont le promoteur est le CHU de
Bordeaux, vise à démontrer l’intérêt
de l’automesure de la coagulation
par rapport à un suivi classique
au sein d’une population opérée
récemment d’une prothèse valvulaire
mécanique. Il s’agit d’un essai
randomisé multicentrique national
de grande envergure (24 centres)
constitué de 2 groupes parallèles de
patients :
- groupe 1 : stratégie de suivi classique
de mesure (293 patients). Un
contrôle de l’INR est effectué au
moins une fois par mois au labora-
simple : comparer le devenir de
patients réputés « multitronculaires
» au vu de leur coronarographie
selon que les sténoses sont
traitées uniquement sur la foi des
données angiographiques (toutes
les sténoses serrées sont dilatées)
ou en fonction de leur retentissement
fonctionnel (seules les
sténoses serrées susceptibles de
provoquer une ischémie myocardique
sont dilatées).
■ La technique utilisée pour
juger du retentissement fonctionnel
a été la mesure de la Fractional
Flow Reserve (FFR) ou
réserve fractionnelle de débit ; il
s’agit d’une technique simple qui
consiste à établir le rapport entre
le débit coronaire d’une artère
suite de la page 1
toire d’analyses médicales et l’ajustement
de l’INR est réalisé par le
médecin traitant, comme dans la
« vraie vie » ;
- groupe 2 : 579 patients. L’automesure
est réalisée au domicile par le
patient lui-même à l’aide de 2 types
d’appareils : soit le CoaguChek ® XS
des laboratoires Roche (350 patients),
soit INRatio ® des laboratoires Hemo-
Sense (350 patients). L’ajustement
de la dose d’anticoagulants est réalisé
par le médecin traitant en fonction de
l’INR mesuré par le patient.
Les inclusions dans l’étude 4A sont
achevées depuis janvier 2009. La
durée prévue du suivi pour chaque
patient est de 12 mois et les résultats
seront donc connus dans 1 an. ●
Bibliographie :
Christensen T.D., Johsen S.P., Hjortdal
V.E. et al. « Self-management of oral
anticoagulant therapy: a systematic review
and meta-analysis ». Int J Cardiol, 2007;
118: 54-61.
Dauphin C., Legault B., Jaffeux P. et al.
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self-monitoring and standard laboratory
method: preliminary results of a prospective
study in 67 mechanical heart valve
patients ». Arch Cardiovasc Dis, 2008; 101:
753-61.
Fitzmaurice D.A., Murray E.T., McCahon
D. et al. « Self-management of oral
anticoagulation: randomised trial ». BMJ,
2005; 331: 1330.
Heneghan C., Alonso-Coello P., Garcia-
Alamino M. et al. « Self-monitoring of oral
anticoagulation: a systematic review and
meta-analysis ». Lancet, 2006; 367: 404-11.
Koertke H., Zittermann A., Wagner O.
et al. « Self-management of oral anticoagulation
therapy improves long-term survival
in patients with mechanical heart
valve replacement ». Ann Thorc Surg, 2007;
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McBane R.D. 2nd, Felty C.L., Hartgers
M.L. et al. « Importance of device evaluation
for point-of-care prothrombin time
International normalized ratio testing programs
». Mayo Clin Proc, 2005; 80: 181-6.
coronaire « normale » et celui
d’une artère coronaire sténosée ; la
simple prise des pressions en
amont et en aval d’une sténose
permet d’évaluer ce rapport qui,
lorsqu’il est < 0,80, traduit la présence
d’une sténose « ischémiante
».
■ L’étude a été menée dans
20 centres et les cardiologues
interventionnels ont sélectionné
1005 patients présentant tous plusieurs
lésions coronaires qu’ils
envisageaient de dilater. Les
patients ont été tirés au sort en
2 groupes : un groupe de référence
où l’angioplasticien a effectivement
permis de dilater toutes les
sténoses prévues, en utilisant en
moyenne 2,7 stents par patient,

R epère
Procédure standard
(guidée par les données
angiographiques)
n = 496
Stent pour toutes
les sténoses cibles
et un groupe où la FFR a été
mesurée pour toutes les sténoses
« cibles » (Fig 1). En moyenne, la
mesure de la FFR a permis de
constater que de nombreuses sténoses
considérées comme serrées
ne provoquaient pas d’ischémie ;
en pratique, seul 1,9 stent a été
implanté en moyenne pour
chaque patient du groupe FFR.
■ Les patients ont été ensuite suivis
pendant un an, avec un traitement
médical « classique » (81 %
de statines, 77 % de bêtabloquants
et 52 % d’IEC). Au terme de ce
suivi, il y a eu autant de patients
asymptomatiques dans chacun des
groupes (78 % dans le groupe
angiographie et 81 % dans le
groupe FFR). À un an, la mortalité
n’était pas différente dans les
2 groupes : 3 % dans le groupe
angiographie et 1,8 % dans le
groupe FFR. Mais, les événements
graves (décès, infarctus ou nouvelle
revascularisation), qui
avaient été définis comme critère
principal de l’essai, étaient significativement
moins fréquents dans
le groupe FFR (13,2 % vs 18,3 % ;
Patients avec sténoses multitronculaires (2 ou 3 vaisseaux
épicardiques majeurs au minimum) ≥ 50 %
Toutes les lésions coronaires ≥ 50 %
doivent être dilatées et nécessitent la pose d’un stent
Figure 1 : Protocole relatif à l’étude FAME.
Randomisation
n = 1 005
Suivi 1 an
p = 0,02), ce qui a représenté une
réduction de risque de 28 %
(Fig. 2).
Quel impact réel
en pratique quotidienne ?
■ Pour la première fois, une étude
prospective permet ainsi de démontrer
qu’une approche fonctionnelle
est bénéfique pour les patients par
rapport à une stratégie dictée uniquement
sur l’aspect de la coronarographie.
■ L’impact pour notre pratique
devrait être important ; il justifie a
posteriori l’utilisation – que beaucoup
avaient déjà – des techniques
de détection de l’ischémie myocardique
(scintigraphie, échographie
de stress) avant les prises de décision
de revascularisation. Cependant, la
mesure de la FFR a au moins un
avantage théorique par rapport aux
techniques d’imagerie de l’ischémie :
elle permet de juger du retentissement
de chaque sténose, indépendamment
de ce qui se passe sur les
autres troncs ; avec les techniques
Procédure guidée par
mesure de la FFR (n = 509)
FFR mesurée pour toutes
les sténoses cibles
Stent en cas de sténose
avec FFR ≤ 0, 80
N° 20 - Mai 2009 6
Taux de survie sans événements
cardio-vasculaires majeurs (%)
d’imagerie classiques, c’est le plus
souvent la première zone d’ischémie
qui parle et qui masque parfois
une ischémie d’un autre territoire
qui ne serait apparue que pour un
niveau de stress ou d’effort plus
élevé ; bien que cela semble rarement
le cas en pratique, on court
donc potentiellement le risque de
ne traiter que la lésion « la plus
ischémiante », en négligeant d’autres
sténoses pourtant, elles aussi, génératrices
d’ischémie myocardique.
Mesurer la FFR a également un
avantage pratique puisqu’elle peut
être réalisée en même temps que la
coronarographie diagnostique, évitant
d’avoir à programmer des examens
complémentaires ultérieurs et
permettant une prise de décision
thérapeutique dans le même temps
que la réalisation de l’examen radiologique
diagnostique.
Des questions encore
en suspens…
100
95
90
85
80
75
70
■ Il reste cependant une question
importante à laquelle FAME ne
répond pas : celle de l’attitude thé-
30 jours
(2,9 %)
90 jours
(3,8 %)
S taff
Thrombose de stent : un cas prévisible ?
S. CHAMPIN, C. BESNARD, P. LANTELME, USIC, hôpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon
■ Ses facteurs de risque cardiovasculaires,
en dehors de l’âge, associent
un diabète de type II, un tabagisme
actif, une dyslipidémie et une
HTA. Une coronarographie, réalisée
3 ans auparavant pour un angor
d’effort, avait indiqué une atteinte
monotronculaire avec une artère circonflexe
infiltrée et multi-sténosée,
jugée non revascularisable.
■ Le patient présente une récidive
angineuse. Les douleurs thoraciques
surviennent au repos et sont prolongées.
L’ECG, réalisé à son admission,
indique une négativation des ondes T
dans les dérivations inférieures et latérales
par rapport à son ECG de référence.
Le bilan biologique met en
évidence une cytolyse myocardique
significative avec une élévation de la
troponine à 4,8 µg/l (seuil = 0,2 µg/l).
■ Une coronarographie, réalisée
après 12 h d’imprégnation par un
traitement antithrombotique optimal
comprenant un anti-GP IIb/IIIa
(tirofiban), objective une occlusion
thrombotique de l’artère circonflexe
proximale et une longue lésion intermédiaire
de l’artère interventriculaire
antérieure moyenne. L’artère
coronaire droite, dominée, est athéromateuse,
sans lésion significative.
La ventriculographie montre un
ventricule gauche altéré par une akinésie
inféro-postéro-latérale (FEVG
estimée à 45 %).
■ Aucune tentative de désocclusion
de l’artère circonflexe n’est
entreprise, car cette dernière est
connue comme étant très pathologique
et irrigue un territoire myocardique
akinétique. Après renfor-
cement du traitement médical, le
patient a pu quitter le service 2 jours
après son admission. Une épreuve
d’effort est programmée à distance
pour évaluer la persistance d’une
ischémie résiduelle et discuter d’une
éventuelle revascularisation de l’artère
interventriculaire antérieure.
■ 1 mois plus tard, le patient est
réhospitalisé pour un angor d’effort.
L’épreuve d’effort, réalisée une
semaine auparavant, fut peu contributive,
car très sous-maximale et
négative. Il est alors décidé de procéder
à une nouvelle coronarographie
avec pour objectif de réévaluer
la sténose de l’artère interventriculaire
antérieure par la mesure de la
fraction de flux de réserve myocardique
(FFR ou Fractional Flow
Reserve) : celle-ci est mesurée à 0,69,
180 jours
(4,9 %)
0 60 120 180 240 300 360
Jours après randomisation
rapeutique à adopter en face de sténoses
apparemment relativement
peu serrées. Il s’agit alors de savoir
s’il ne conviendrait pas, parfois, d’intervenir
sur des sténoses en apparence
anatomiquement peu serrées,
mais ayant tout de même un authentique
retentissement fonctionnel. Si
cette situation apparaît relativement
peu commune en pratique, elle est
cependant rencontrée de temps à
autre, soit que l’atteinte anatomique
soit en réalité nettement plus importante
que ne le laisserait supposer la
coronarographie (qui n’est, finalement,
qu’une « luminographie » en
deux dimensions, ignorant totalement
l’atteinte de la paroi artérielle
elle-même), soit que se surajoutent
à une sténose modérée des phénomènes
de vasoconstriction délétères,
engendrés par la dysfonction de l’endothélium.
■ Enfin, demeure le problème des
plaques authentiquement peu serrées,
sans retentissement fonctionnel
(et que la FFR catégoriserait
comme ne devant pas être dilatées),
mais ayant un risque de rupture
élevé, avec le risque d’accidents évo-
Procédure guidée
par la mesure
de la FFR
Procédure
standard
(guidée par les données
angiographiques)
360 jours
(5,1 %)
Figure 2 : Étude FAME : la survie sans événement clinique majeur (décès, infarctus,
nouvelle revascularisation) est significativement meilleure quand la décision de
revascularisation est prise en fonction du retentissement fonctionnel des sténoses,
évalué par la mesure de la FFR (d’après Tonino et al. N Engl J Med, 2009; 360: 213-24).
indiquant le caractère significatif de
la sténose.
■ Une angioplastie ad hoc est réalisée
avec implantation d’un long
stent actif 2,75 x 32 mm au niveau de
l’artère interventriculaire moyenne
(12 atm ; 30 s). Le résultat angiographique
est satisfaisant, sans sténose
résiduelle. Malgré une FFR de
contrôle non optimale, mesurée à
0,79, (attribuée à un « effet artère »),
une post-dilatation n’est pas réalisée
(Fig. 1). Les suites immédiates de
cette procédure sont parfaitement
simples.
■ 15 jours plus tard, le patient est
pris en charge à son domicile par le
SAMU pour un choc cardiogénique.
L’ECG indique alors un sus-décalage
du segment ST (ST+) dans les
lutifs graves que cela implique.
D’autres méthodes, indépendantes
de l’hémodynamique artérielle,
devront alors être trouvées pour
caractériser le risque évolutif de la
plaque. On comprend enfin aisément
que l’angioplastie coronaire,
traitement focal de segments artériels
malades, ne soit qu’une réponse
très partielle aux défis que pose
l’évolutivité si particulière de la
maladie coronaire et qui nécessitent
une approche « systémique » que,
jusqu’à présent, seuls les médicaments
peuvent fournir.
L’étude FAME fournit ainsi un
moyen élégant et convaincant de
transformer une méthode thérapeutique
dont les indications
étaient essentiellement guidées
par la foi des cardiologues interventionnels
en une méthode thérapeutique
« réfléchie » et guidée
par des éléments physiologiques
objectifs. Cette approche « fonctionnelle
» plus qu’anatomique
donne de meilleurs résultats cliniques
: elle devrait donc maintenant
aisément rentrer dans la pratique
clinique courante. ●
Monsieur K., 53 ans, est hospitalisé aux soins intensifs cardiologiques de l’hôpital de la Croix-Rousse pour un syndrome coronaire aigu
sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-) avec élévation de la troponine.
dérivations antérieures. Le patient
est admis directement en salle de
cathétérisme cardiaque devant ce
tableau très évocateur de thrombose
subaiguë de stent. La coronarographie
confirme le diagnostic en indiquant
une occlusion intra stent de
l’artère interventriculaire antérieure
moyenne. La restauration d’un flux
TIMI-3 est obtenue après le passage
aisé d’un guide d’angioplastie,
l’administration intracoronaire d’un
anti-GP IIb/IIIa (abciximab) et
une thrombo-aspiration (système
EXPORT ®) (Fig. 2). Une contrepulsion
par ballon intra-aortique
(CPBIA) est mise en place compte
tenu d’une hémodynamique précaire.
Un contrôle par échographie
endocoronaire objective, d’une part,
la persistance de thrombus dans le
stent et, d’autre part, une nette sous-

S taff
expansion du stent sans malapposition
(MSA = 4,3 mm² et index d’expansion
= 60 %) (Fig. 3). Aucun
geste complémentaire n’est réalisé
compte tenu de l’importante charge
thrombotique exposant à un risque
très élevé d’embolisation distale.
L’évolution clinique est rapidement
favorable avec un sevrage de la
CPBIA 48 h après la procédure.
L’échographie cardiaque transthoracique
(ETT) indique une altération
très sévère de la fonction systolique
ventriculaire gauche avec
une FEVG estimée à 25 %.
■ Une angioplastie de l’artère
interventriculaire antérieure
moyenne est réalisée 1 semaine plus
tard afin d’optimiser le déploiement
du stent. On note la disparition du
thrombus à l’angiographie et la persistance
d’un flux TIMI-3. Une
bonne expansion du stent est obtenue
après les inflations répétées d’un
ballon compliant 3 x 30 mm, puis
d’un ballon non compliant 3,5 x
15 mm (MSA = 7,2 mm² et index
d’expansion = 90 %) (Fig. 4).
■ L’interrogatoire du patient nous a
convaincus de la bonne observance
des antiagrégants plaquettaires (aspirine
160 mg/j + clopidogrel 75 mg/j).
Les tests d’antiagrégation plaquettaire
(PFA-100 ® et VASP) vont
mettre en évidence une mauvaise
réponse à l’aspirine à la dose de
160 mg/j et au clopidogrel à la dose
de 150 mg/j. La dose d’aspirine a
été augmentée à 250 mg/j avec une
bonne réponse biologique et une
demande d’ATU pour le prasugrel
est en cours.
■ Ce cas clinique est une bonne
illustration de l’origine multifactorielle
des thromboses de stent. 2 facteurs
favorisants sont ici mis en en
avant : une résistance aux antiagrégants
plaquettaires (facteur
lié au patient) et une sous-expansion
du stent (facteur lié à la procédure).
Ces 2 facteurs auraient dû
être anticipés avant et pendant l’angioplastie
de l’artère interventriculaire
antérieure dont le rôle est particulièrement
capital chez ce patient
(artère circonflexe occluse, coronaire
droite dominée et fonction systolique
ventriculaire gauche altérée).
Price et al. (1) ont étudié la corrélation
entre le résultat d’un test d’agrégation
plaquettaire étudiant le clopidogrel
réalisé avant une angioplastie et l’incidence
des thromboses de stent.
Dans cette étude, le taux de thromboses
de stent à 6 mois apparaît
significativement plus élevé dans le
groupe des patients non-répondeurs
A ctualités
Congrès ACC 2009 (Orlando, 29-31 mars 2009) suite de la page 1
Le syndrome coronaire
aigu (SCA)
■ L’étude EARLY ACS (EARLY
Acute Coronary Syndrome), présentée
par le Dr L. Kristin Newby
(Duke Clinical Research Institute,
Durham, Grande-Bretagne), a inclus
9 492 patients présentant un SCA
ST- et randomisés pour recevoir précocement
un anti-GP IIb/IIIa (Integrilin
®, eptifibatide), de 12 h à
4 jours avant la revascularisation,
Figure 1 : Sténose intermédiaire de l’artère interventriculaire antérieure
à l’angiographie, mais significative sur le plan hémodynamique
avec une FFR mesurée à 0,69 (A). Après implantation d’un
stent actif 2,75 mm x 32 mm, le résultat angiographique est satisfaisant,
sans sténose résiduelle. La FFR de contrôle n’est pas optimale
avec une valeur de 0,79 (B).
Figure 2 : L’ECG à l’admission en salle de cathétérisme indique un susdécalage
du segment ST dans les dérivations antérieures (A). L’angiographie
indique l’occlusion intrastent de l’artère interventriculaire
moyenne (flux TIMI-0). Après le passage d’un guide d’angioplastie,
l’administration intracoronaire d’un anti-GP IIb/IIIa et une thromboaspiration,
un flux coronaire normal (TIMI-3) est restauré (B).
ou la même thérapeutique administrée
au moment de la revascularisation.
Les résultats portant sur le
critère principal composite, associant
mortalité, IDM et revascularisation
itérative, étaient superposables
dans les 2 groupes (9,3 % vs
10 %), mais les saignements ont été
plus fréquents (2,6 % vs 1,8 %) dans
le groupe traité précocement.
■ L’essai HORIZONS AMI (thrombose
de stent) a évalué la bivalirudine
N° 20 - Mai 2009 7
au clopidogrel que dans le groupe
des patients répondeurs (4,6 vs 0%;
p = 0,004). Dans une étude similaire,
Sibbing et al. (2) sont récemment
parvenus aux mêmes conclusions.
Dans le cas de notre patient,
la réalisation des tests d’antiagrégation
plaquettaire avant la décision
d’angioplastie, et donc la connaissance
d’une résistance combinée à
l’aspirine et au clopidogrel exposant
à un risque accru de thrombose de
stent, aurait très probablement modifié
notre stratégie de revascularisation
au profit d’un monopontage
artériel sur l’artère interventriculaire
antérieure.
De nombreux auteurs ont montré
que la sous-expansion de stent était
un facteur prédictif de thrombose
de stent (3,4). Les limites de l’angiographie
à déterminer le bon déploiement
d’un stent sont un problème
quotidien pour l’angioplasticien.
Dans le cas de notre patient, la postdilatation
du stent aurait dû être systématique
afin de s’assurer de sa
bonne expansion et de sa bonne
apposition. En outre, la FFR de
contrôle, nettement sous-optimale,
était un argument en faveur de la
mauvaise expansion du stent.
Enfin, un contrôle systématique par
échographie endocoronaire de l’implantation
du stent aurait pu être
envisagée malgré le bon résultat
angiographique. En effet, Roy et al. (5)
ont montré, dans une étude non randomisée,
que l’utilisation systématique
de l’échographie endocoronaire
lors de l’implantation d’un stent
actif diminuait le taux de thromboses
de stent à 1 mois et à 1 an.
Depuis ce cas, survenu il y a
6 mois, nous avons décidé de réaliser
de manière systématique les
tests d’antiagrégation plaquettaire
avant une procédure à haut
Figure 3 : L’angiographie indique la persistance de thrombus après
restauration d’un flux coronaire optimal (A). Un contrôle par échographie
endocoronaire confirme la présence d’une importante
charge thrombotique (B) et indique une nette sous-expansion du
stent sans malapposition avec un MSA à 4,3 mm² et un index d’expansion
à 60 % (C).
dans l’IDM ST+ soumis à une angioplastie
primaire. 3 602 patients avec
infarctus de moins de 12 h ont reçu
de la bivalirudine ou de l’héparine
associée à un anti-GP IIb/IIIa. Les
résultats déjà connus avaient montré
une réduction des événements cardiaques
majeurs, et en particulier de
la mortalité à 30 jours ainsi qu’à 1 an,
date à laquelle le pourcentage de
thromboses de stent était de 3,3 %
chez les patients avec stent bioactif et
de 3,4 % chez les patients avec stent
inerte. L’essai a rapporté qu’à 24 h, le
taux de thromboses était de 1,5 %
dans le groupe bivalirudine et de
0,3 % dans le groupe héparine + inhibiteur
GP IIb/IIIa, différence très
significative. À 1 an, cette différence
n’existe plus : les taux sont de 3,6 %
dans le groupe bivalirudine et de
3,2 % dans le groupe héparine + inhibiteur
GP IIb/IIIa. Les autres facteurs
indépendants de thrombose subaiguë
ont été, par ailleurs, étudiés et
confirmés.
pronostic (tronc commun, cas
semblable à ce patient) et de guider
celle-ci par l’échographie
endocoronaire. ●
Références :
1. Price M.J., Endemann S., Gollapudi R.R.
et al. « Prognostic significance of post-clopidogrel
platelet reactivity assessed by a
point-of-care assay on thrombotic events
after drug-eluting stent implantation ».
Eur Heart J, 2008; 29: 992-1000.
2. Sibbing D., Braun S., Morath T.,
Mehilli J., Vogt W., Schömig A., Kastrati A.,
von Beckerath N. « Platelet reactivity after
clopidogrel treatment assessed with pointof-care
analysis and early drug-eluting
stent thrombosis ». J Am Coll Cardiol, 2009;
53: 849-56.
3. Okabe T., Mintz G.S., Buch A.N., Roy P.,
Hong Y.J., Smith K.A., Torguson R., Gevorkian
N., Xue Z., Satler L.F., Kent K.M.,
Pichard A.D., Weissman N.J., Waksman R.
« Intravascular ultrasound parameters associated
with stent thrombosis after drugeluting
stent deployment ». Am J Cardiol,
2007 Aug 15; 100(4): 615-20.
4. Stettler C., Wandel S., Allemann S., Kastrati
A., Morice M.C., Schömig A., Pfisterer
M.E., Stone G.W., Leon M.B., de
Lezo J.S., Goy J.J., Park S.J., Sabaté M.,
Suttorp M.J., Kelbaek H., Spaulding C.,
Menichelli M., Vermeersch P., Dirksen
M.T., Cervinka P., Petronio A.S., Nordmann
A.J., Diem P., Meier B., Zwahlen M.,
Reichenbach S., Trelle S., Windecker S.,
Jüni P. « Outcomes associated with drugeluting
and bare-metal stents: a collaborative
network meta-analysis ». Lancet,
2007 Sep 15; 370(9591): 937-48.
5. Roy P., Steinberg D.H., Sushinsky S.J.,
Okabe T., Pinto Slottow T.L., Kaneshige K.,
Xue Z., Satler L.F., Kent K.M., Suddath
W.O., Pichard A.D., Weissman N.J.,
Lindsay J., Waksman R. « The potential
clinical utility of intravascular ultrasound
guidance in patients undergoing percutaneous
coronary intervention with drugeluting
stents ». Eur Heart J, 2008; 29:
1851-7.
Figure 4 : Le contrôle par
échographie endocoronaire,
après la post-dilatation du
stent, indique une expansion
satisfaisante avec un MSA à
7,2 mm² et un index d’expansion
à 90 %.
■ L’essai REVIVAL-3 (Regeneration
of Vital Myocardium in ST-Segment
Elevation Myocardial Infarction by
Erythropoïetin), présenté par le
Pr Ilka Ott (German Heart Center,
Technical University, Munich, Allemagne),
a étudié, en comparaison à
un placebo, les effets d’un traitement
par érythropoïétine (EPO)
administrée à hautes doses dans l’angioplastie
primaire (pose de stents

A ctualités
actifs dans la quasi-totalité des cas)
de l’IDM ST+. Il a été mené chez
138 patients randomisés lors de l’admission
pour recevoir lors de la
reperfusion soit une première dose
de 3310 U d’EPO, renouvelée à
2 reprises à 24 h et 48 h (dose totale
de 100 000 U), soit des injections
placebo. À 6 mois, aucune différence
significative n’était rapportée
entre les 2 groupes concernant l’objectif
primaire, la FEVG et les critères
secondaires (volume ventriculaire
gauche et taille de l’infarctus).
■ L’essai ABOARD (Angioplasty to
blunt the rise of troponin in acute coronary
syndromes randomized for an
immediate or delayed intervention),
présenté par le Pr Gilles Montalescot
(CHU Pitié-Salpêtrière, Institut
de Cardiologie, Paris), est un essai
multicentrique comparant une stratégie
invasive immédiate ou retardée
(une journée) chez des patients
à risque modéré-haut avec un
SCA ST-. L’étude a porté sur
352 patients et a montré que le critère
primaire (le pic de troponine)
était le même dans les 2 groupes et
qu’il n’y avait aucune différence pour
les critères secondaires (mortalité,
IDM, revascularisation).
La phase chronique
et la cardiologie
interventionnelle
chronique
■ L’essai ARMYDA-RECAPTURE
(Atorvastatin for Reduction of Myocardial
Damage During Angioplasty-
Acute Coronary Syndromes RECAP-
TURE), présenté par le Dr Germano
Di Sciascio (Campus Bio-Medico
University, Rome, Italie), a comparé
à ceux d’un placebo les effets de
l’atorvastatine administrée à la posologie
de 80 mg, 12 heures avant
angioplastie, puis de 40 mg avant
l’angioplastie, à des patients bénéficiant
d’un traitement de fond par
statine. Les événements cardiaques
majeurs à 30 jours ont été significativement
moins fréquents dans le
groupe atorvastatine (3,4 % vs 9,1 %,
p = 0,04) et ceci est confirmé dans
l’analyse multivariée avec un odds
ratio (OR) de 0,52 et des intervalles
de confiance (IC) entre 0,20 et 0,82.
Les marqueurs de l’infarctus (CPK-
MB, troponine I) étaient également
abaissés (Fig. 1).
%
10
8
6
4
2
0
Atorvastatine
Placebo
0
0,5
Mortalité
cardiaque
3,4
8,6
■ L’essai NAPLES II (Novel
Approaches for Preventing or Limiting
Events Study), présenté par le
Dr Carlo Briguori (Clinica Mediterranea,
Naples, Italie), très proche
du précédent, a montré qu’une dose
de 80 mg, 24 h avant l’angioplastie,
réduisait l’incidence de l’IDM perprocédural,
évalué par l’élévation
des marqueurs myocardiques, chez
des patients non traités par statine.
■ Le registre américain des
patients stentés a été présenté par
le Dr Pamela Douglas (Duke Clinical
Research Institute, Durham,
Grande-Bretagne). Ce registre
national concerne 262 700 patients
de plus de 65 ans traités par prothèse
endocoronaire bioactive ou
inerte entre le 1 er janvier 2004 et
le 31 décembre 2006. L’objectif
principal était d’évaluer la survenue
d’événements cardiaques
majeurs en fonction du type de
stent utilisé. Les stents bioactifs
(DES ou drug eluting stent) avaient
été implantés chez 217 675 patients
et les stents nus (BMS ou bare metal
stent) chez 45 025 patients. Le taux
de décès non ajusté était de 12,9 %
pour les premiers vs 17,9 % pour
les seconds, le taux d’IDM de 7,3 %
vs 10 % et la revascularisation de
23 % vs 24,5 %, sans différence en
termes d’AVC ou de saignements.
Après ajustement, les patients avec
stent bioactif présentaient des taux
de mortalité plus faibles : 13,5 % vs
16,5 % (HR : 0,75 ; 0,73-0,77 ;
p < 0,001), de même pour l’IDM :
7,5 % vs 8,9 % (HR : 0,76 ; 0,72-
0,80 ; p < 0,001). Une différence
minime était retrouvée pour la revascularisation
(23,5 % vs 23,4 %) et
aucune pour l’AVC (3,1 % vs 2,7 %)
et les saignements (3,4 % vs 3,6 %)
(Fig. 2). Le bénéfice de survie pour
les stents bioactifs était observé dans
tous les sous-groupes analysés et
persistait tout au long des 30 mois
de suivi. Cette étude, certes observationnelle,
a évalué le « monde
réel » et représente la plus importante
réalisée à ce jour sur ce sujet.
■ L’essai STICH (Surgical Treatment
for Ischemic Heart Failure), présenté
par le Pr Robert H. Jones
(Duke University, Durham, Grande-
Bretagne), s’est intéressé aux traitements
chirurgicaux de la maladie
coronaire obstructive avec insuffisance
cardiaque. Il a comparé le pontage
coronarien associé à une
reconstruction ventriculaire chirurgicale
au pontage aorto-corona-
0
0,5
p = 0,045
IDM TVR MACE
Critère primaire
composite
Figure 1 : Essai ARMYDA-RECAPTURE : Résultats à 30 jours pour
les critères individuels et composite (IDM : infarctus du myocarde ;
MACE : événements cardio-vasculaires majeurs ; TVR : revascularisation
du vaisseau cible).
3,4
9,1
N° 20 - Mai 2009 8
Patients (%)
25
20
15
10
5
0
rien isolé. Seuls les patients avec
dysfonction antéro-apicale du ventricule
gauche étaient inclus.
501 patients ont été inclus dans le
groupe pontage associé à la reconstruction
et 499 dans le groupe pontage
seul. Les patients bénéficiaient
d’un traitement optimal. Les résultats
n’ont pas montré de différence
sur l’objectif primaire associant décès
et hospitalisation pour cause cardiaque
: 58 % vs 59 %. Cela est identique
pour l’amélioration de l’état
fonctionnel de l’insuffisance cardiaque
ou de l’angine de poitrine ; la
qualité de vie n’était pas non plus
modifiée. Seul le coût était plus élevé
dans le cas de la procédure avec
reconstruction ventriculaire, plus
longue de 27 min. Le volume télésystolique
était diminué de 19 %
dans la reconstruction ventriculaire
et de 6 % dans le groupe pontage
isolé, évolutions statistiquement
significatives (p < 0,001).
Prévention
Stent nu (BMS)
Stent bioactif (DES)
Mortalité
HR = 0,75
(0,73, 0,77)
IDM
HR = 0,76
(0,72, 0,80)
■ L’essai TIPS (The Indian Polycap
Study), présenté par le Pr Salim
Yusuf (McMaster University, Hamilton,
Canada), a étudié les effets de
la « polypilule », association de
3 antihypertenseurs, d’une statine
et de l’aspirine : aténolol 50 mg/j,
ramipril 5 mg/j, diurétique thiazidique
12,5 mg/j, simvastatine
20 mg/j et aspirine 100 mg/j. Les
patients concernés étaient âgés de 45
à 80 ans avec au moins un facteur de
risque : HTA, diabète de type II,
tabagisme, rapport taille/hanche
> 0,85 pour les femmes et > 0,90
pour les hommes, dyslipidémie.
Cette association a été évaluée
pendant 3 mois en Inde chez
2 053 sujets. Administrée à
400 sujets randomisés, elle a été
comparée à chacun des composants
associés de façon diverse en
mono-, bi-, tri- ou quadrithérapie
(200 sujets par groupe de traitement).
Les sujets étudiés présentaient
un risque cardio-vasculaire
moyen (54 ans, IMC = 26 kg/m²,
PAS = 134 mmHg, LDL-c = 1,2 g/l et
diabète de type II dans 34 % des
cas). L’analyse des résultats a montré
une efficacité de la « polypilule »
comparable à celle des 3 antihypertenseurs
sur les critères intermédiaires.
Il faut noter que l’aspirine n’a
pas modifié les effets antihypertenseurs
de l’association. La tolérance
Revascularisation
HR = 0,91
(0,89, 0,94)
Saignements
HR = 0,91
(0,85, 0,98)
AVC
HR = 0,96
(0,88, 1,04)
Figure 2 : Registre américain des patients stentés : événements à
30 mois après ajustement.
était bonne. Pour le Pr Yusuf, cette
pilule permettrait de diminuer de
50 % le risque cardio-vasculaire de
ces patients.
■ JUPITER, qui avait montré l’efficacité
de la rosuvastatine à la posologie
de 80 mg/j chez les patients
ayant un taux de LDL-c normal et
un niveau élevé de CRP, a fait l’objet
d’une nouvelle analyse concernant
le groupe rosuvastatine 20 mg/j
par rapport au groupe placebo. Les
sujets ayant atteint des valeurs de
LDL-c ≤ 70 mg/dl et CRP < 2 mg/l
ont vu leur risque cardio-vasculaire
diminuer de 65 % contre 36 % seulement
chez les patients recevant
également 20 mg/j de rosuvastatine,
mais sans avoir atteint les seuils suscités
de LDL-c et de CRP.
■ L’étude AURORA (An Assessment
of Survival and Cardiovascular
Events), conduite par le Dr Bengt
Fellström (Uppsala, Suède), a comparé
la mortalité et les événements
cardio-vasculaires majeurs chez
2 776 patients en hémodialyse chronique
randomisés pour recevoir soit
10 mg/j de rosuvastatine, soit un
placebo. Le suivi moyen a été de
3,8 ans et les patients étaient âgés de
64 ans et dialysés depuis 12 ans en
moyenne. La réduction massive de
43 % du taux de LDL-c (taux moyen
au départ de 1 g/l) n’a pas conduit
à une baisse significative de la mortalité
et des événements cardio-vasculaires
non mortels : 9,2 % par an
dans le groupe rosuvastatine vs
9,5 % par an dans le groupe placebo.
■ L’étude ENCORE (Exercise and
Nutritional Interventions for Cardiovascular
Health), présentée par le
Dr Alan L. Hinderliter (University of
North Carolina, Chapel Hill School
of Medicine, États-Unis) et réalisée
à l’initiative du NIH, a évalué pendant
un an les effets du régime
DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension), suivi seul ou associé
à un programme de perte de poids
et d’activité physique, chez
144 patients (âge moyen = 51 ans),
obèses (IMC = 33,5 kg/m²) et hypertendus
(PAS = 139 mmHg). Différents
paramètres cliniques (chiffres
de PA) et biologiques étaient utilisés.
Les auteurs ont rapporté une baisse
de poids de 9 kg dans le groupe
DASH + exercice et de 1 kg dans le
groupe DASH seul et une prise de
2 kg dans le groupe contrôle. La PAS
avait baissé de 14 mmHg dans le
groupe DASH + exercice, de
5 mmHg dans le groupe DASH seul
et de 1 mmHg dans le groupe
contrôle. Les paramètres concernant
la tolérance au glucose, la rigidité
artérielle, la fonction endothéliale,
la masse ventriculaire
gauche et la sensibilité du barreau
réflexe ont été améliorés dans le
groupe DASH + exercice. Ces résultats
sont donc très encourageants
tant pour les obèses que pour les
hypertendus.
■ L’étude OMEGA, présentée par
le Dr Jochen Senges (University of
Heidelberg, Allemagne), a évalué
de manière contrôlée et en double
insu les effets des acides oméga-3
(1 g/j) à ceux d’un placebo d’huile
d’olive (1 g/j) en prévention de la
mort subite dans l’année suivant
un SCA (3 à 14 jours auparavant
avec ou sans sus-décalage du segment
ST). 3 827 patients ont été
inclus dont 78 % avaient eu une
angioplastie. Ils bénéficiaient d’un
traitement médical optimal. Après 1
an de suivi, l’analyse des résultats a
montré 4,1 % de décès, 3,9 % de
récidive d’IDM non fatal, 1,7 %
d’AVC non fatal et 1,5 % de mort
subite, sans aucune différence significative
entre les 2 groupes. Les
auteurs soulignent le faible taux
d’événements qui diminue la puissance
statistique de l’essai.
■ Enfin, une étude du Dr Robert
Kloner (The Heart Institute, Good
Samaritan Hospital, Los Angeles,
États-Unis) a montré que mieux
valait s’abstenir d’aller au match de
football américain si l’on voulait éviter
un pic de mortalité ! En effet, le
20 janvier 1980, l’équipe de Los
Angeles perd le Super Bowl après
un match extrêmement disputé et
indécis jusqu’à la fin. Une mortalité
accrue est constatée le jour même de
cette rencontre et pendant les
2 semaines suivantes… contrairement
au 22 janvier 1984 où la même
équipe avait été facilement victorieuse
! Ces résultats confirment
donc l’influence des stress majeurs
sur les événements cardiaques…
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