LE PIED DE LA PERSONNE ÂGÉE - SGOC

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LE PIED DE LA PERSONNE ÂGÉE - SGOC

LE PIED

DE LA PERSONNE ÂGÉE ÂG

Journée Journ e de la

Société Soci Bretonne de Gériatrie G riatrie

11 décembre d cembre 2009 DINAN

Dr LAUNAY J.L.


Quelques Généralit G ralités

en 2010 :

20 millions de pieds + de 65 ans (17 % de la population)

7 millions de pieds + de 80 ans (6% de la population)

+ de 50 % des 75 ans ont des symptômes ou lésions l sions podologiques

14 millions de pieds qui souffrent !!

La prise en charge efficiente de ces pieds fait partie d’une d une démarche d marche

de prévention pr vention des causes d’incapacit d incapacité et de handicap du sujet âgé âg :

Objectifs : MAINTIEN POSTURAL

QUALITÉ QUALIT DE MARCHE

PRÉVENTION PR VENTION DES CHUTES


Contexte général g ral

• Vieillissement de la motricité motricit

Appareils fondamentaux: musculo-squelettique

musculo squelettique, , neurologique

Appareils symbiotiques: sensoriel, cognitif, psychoaffectif

Appareils énerg nergétiques: tiques: cardiovasculaire, respiratoire

• Vieillissement des comportements moteurs

Ajustement postural

Coordination motrice

Vitesse de réaction r action

Stratégies Strat gies de rattrapage

• Risques

Risques: IMMOBILITÉ

IMMOBILIT

IMMOBILISME

ISOLEMENT


Anatomie / Biomécanique

Biom canique

• Système Syst me mécanique m canique complexe

– 26 os, 21 muscles, 31 articulations

• Complexe stable, statique et dynamique

• Complexe très tr s mobile mais peu d’amplitudes

d amplitudes

• 7000 pas quotidiens

• Rôle:

– Répartition partition des pressions du poids corporel sur sole pl.

– Adaptation aux déclivit d clivités s du sol

– Amortissement des contraintes instantanées instantan es (compression,

cisaillement)

– Réaction action adaptée adapt e aux sollicitations musculaires provoquées provoqu es par la

locomotion


Système Syst me musculo-tendineux

musculo tendineux

• Muscles de suspension de la voute: voute

– Tibial antérieur ant rieur : +dorsiflexion

+ dorsiflexion, , inversion

– 3ème me fibulaire: fibulaire:

+dorsiflexion

+ dorsiflexion, éversion version

• Muscles de soutènement sout nement de la voute

– Tibial postérieur: post rieur: +flexion plantaire, inversion

– Court fibulaire: fibulaire:

+ eversion, eversion,

flexion plantaire

– Long fibulaire: fibulaire:

+eversion + eversion, , flexion plantaire

• Muscles de stabilisation triangle postérieur post rieur statique

– Court Fléchisseur Fl chisseur orteils

– Carré Carr plantaire

– Abducteur hallux

– Abducteur 5ème 5 me

• Muscles de stabilisation du triangle antérieur ant rieur propulsif

– Adducteur hallux

• Muscles directionnels dorsaux

– Long extenseur hallux

– Long extenseur orteils

– Court extenseur orteils

• Muscles directionnels plantaires

– Long fléchisseur fl chisseur orteils

– Long flechisseur hallux

– Interrosseux plantaires et dorsaux

• Système Syst me suro-calcan

suro calcanéo-plantaire plantaire de propulsion


Rôle primordial du pied

dans l’é l’équilibre

quilibre et la posture

• Centrale d’informations

d informations extéro ext ro et proprioceptives

– richesse des récepteurs r cepteurs cutanés, cutan s, cutanés cutan plantaires,

musculotendineux, musculotendineux,

articulaires

• Intégrit Int grité Système Syst me sciatique, racines L4,5,6,

• Organe Effecteur

– systèmes syst mes osteoarticulaires, osteoarticulaires,

richesse système syst me tendino-

musculaire

• Intégrit Int grité de l’articulation

l articulation talo-crurale

talo crurale et du triangle statique

posterieur

• Intégrit Int grité du système syst me de propulsion et du triangle dynamique

antérieur ant rieur


Pied âgé: âg : quelles spécificit sp cificités s ?

• Absence d’affection d affection spécifique sp cifique du pied liée li à l’âge âge

mais… mais

• Majoration des lésions l sions du fait vieillissement physio.

du pied

• Concentration de nombreuses pathologies au

niveau pied: organe cible

• Retentissement fonctionnel plus rapide et plus

important: organe porteur

• La personne âgée âg e en bonne santé sant a les pieds qui

vieillissent bien ( Piera)

Piera


Organe cible de nombreuses pathologies

• Locale, régionale, r gionale, générale g rale

– Rhumatologique: Rhum.inflammatoire, Rhum.inflammatoire,

ostéoporose

ost oporose…

– Vasculaire: AOMI, Patho. Patho.

veineuse, lymphatique …

– Endocrinienne : Diabète, Diab te, Obésit Ob sité… é…

– Neurologique: Parkinson, Hémipl H miplégie, gie, Neuropathie…

Neuropathie

– Cutanée: Cutan e: infection… infection

– Séquelles quelles Post-chirurgicales: Post chirurgicales: ankylose, équinisme quinisme…

– ……

• Evolution réversible r versible ou non


Vieillissement Physiologique du pied 1

• Peau

– Atrophie capiton plantaire

– Sécheresse cheresse cutanée cutan

– Kératose ratose

– Perte de tonicité, tonicit , d’é d’élasticit

lasticité

– Fragilité Fragilit aux points d’appui d appui

– Difficulté Difficult cicatrisation

– Sensibilité Sensibilit aux infections

– Facteurs favorisants

• Phanères Phan res

– réduction duction croissance de l’ongle l ongle

– coloration ivoire et

épaississement

paississement

– Stries longitudinales ou

horizontales

– Dystrophies des ongles


Vieillissement Physiologique du pied 2

• Sensibilité Sensibilit

Diminution nb récepteurs cepteurs et afférences aff rences

Ralentissement vitesse de conduction

Hypo-pallesth

Hypo pallesthésie sie prédomine pr domine

Diminution possible des seuils de perception tactile,

positionnelle, thermique

Diminution des gnosies plantaires

Hyporéflectivit

Hypor flectivité osteo-tendineuse

osteo tendineuse

• Appareil locomoteur

Diminution force musculaire , extrinsèques extrins ques et intrinsèques intrins ques du

pied

Amyotrophie, hypotonie

Diminution amplitudes articulaires: risque équinisme quinisme

Ostéop Ost opénie nie: : risque fracturaire


Vieillissement Physiologique du pied 3

• Troubles morphostatiques:

morphostatiques

• Hypotonie des muscles de soutien

étirement tirement musculaire

distension capsulo-ligamentaire

capsulo ligamentaire

FF ( poids, laxité,ost laxit ostéop opénie nie)

– Affaissement général g ral de la poutre composite

– Affaissement de l’arche l arche médiale m diale

– Valgus de l’arri l arrière re pied, diminution du cavus, cavus

– pronation médio dio-pied pied > effondrement

– Affaissement arche antérieure ant rieure et tendance métatarsus tatarsus varus

– Distension de la mtp1 et Hallux valgus

– Elargissement de l’avant l avant-pied pied et triangulation

– Changement pointure, difficulté difficult chaussage vers 60/70 ans


Motifs de consultation pied, sujet âgé âg

• Douleurs : 1er motif de Cs podologique

• Troubles cutanéo-trophiques

cutan trophiques

• Déformations formations orthopédiques

orthop diques

• Troubles vasculaires

• Troubles sensitifs

• Tb de la marche, de l’é l’équilibre,

quilibre, chutes


Examen clinique

• Précise Pr cise les lésions l sions cutanées cutan es

• Analyse des déformations

d formations

• Recherche des limitations articulaires:

– talo-crurale

talo crurale, sous-talienne

sous talienne, lisfranc/chopart

lisfranc chopart, , 1ère 1 re mtp

• Examen vasculaire

• Examen neurologique ( motricité, motricit , sensibilités)

sensibilit s)

• Analyse de l’é l’équilibre,

quilibre, test monopodal

• Analyse de la marche, chaussée chauss e et pieds nus

• Examen du chaussage


Tests fonctionnels

• Mesure équilibre, quilibre, marche, risque de chute

– Test Moteur Minimal

– Test de Tinetti

– Test Time up & go

• Evaluation périm p rimètre tre et vitesse de marche

• Analyse sur tapis roulant de marche, F scan

• Evaluation autonomie journalière journali re de marche


Principaux tableaux cliniques

• Troubles statiques

• Pied douloureux

• Lésions sions dermatologiques

• Pathologies prévalentes

pr valentes


TROUBLES STATIQUES DU PIED ÂGÉ ÂG

• Pied valgus:

• Pied varus:

• Pied plat:

• Pied creux:

• Griffe orteil :

• Hallux valgus:

• ….

Conséquences

Cons quences

favorisent troubles équilibre quilibre

Modifient le schème sch me de

marche

décompensent

compensent frqt > 70ans

Accentuent ou compliquent

lésions sions d’autres d autres pathologies


Pied valgus

• Fréquent Fr quent : prédominance pr dominance féminine f minine

• Valgus progressif

– par évolution volution d’un d un valgus

constitutionnel

– Facteurs favorisants

• Valgus brutal

– par distension ou rupture du tend

tibial postérieur, post rieur, dégénératif d ratif >

bascule médiale m diale du naviculaire

– Facteurs favorisants

• Evolution vers arthropathie

dégénérative rative couple de torsion

• Traitement


Pied varus

• Isolé, Isol , réductible: r ductible:

rare en l’absence l absence d’une d une autre patho. patho

• Fixé, Fix , peu réductible: r ductible:

– associé associ à pied creux ou équinisme quinisme

• patho. patho.

neurologique: spasticité, spasticit

hémipl miplégie++ gie++

• post-traumatique: post traumatique: ankylose, alitement

• Botte scléreuse scl reuse de l’insuf l insuf. . veineuse

chronique.

– évolutivit volutivité, , décompensation, d compensation, mauvaise

tolérance tol rance

• Traitement


Griffe orteils

• Très Tr s fréquent fr quent : 70 % des plus de 70 ans

• Origine:

• congénitale,

cong nitale,

• secondaire à patho. patho Neuro, Neuro rhumato …

• Fonctionnelle mécanique, m canique, très tr s fréquente fr quente chez sujet

âgé âg

• Différentes Diff rentes formes

• Griffe proximale (marteau)

• Griffe distale

• Griffe totale

• Griffe inversée invers e (col de cygne)

• Évolution: volution: rupture plaque plantaire > luxation

dorsale progressive, déviation viation latérale lat rale

• Conséquences: Cons quences: douleurs, plaies, hyperkératose,

hyperk ratose,

conflit calcéologique

calc ologique

• Traitement:


Hallux valgus

• Fréquent: Fr quent: 50 % population âgée, âg e, 7 F pour 1 H

• Facteurs anatomiques prédisposants

pr disposants

• Cercle vicieux fonctionnel

• Douleurs et gêne fonctionnelle non proportionnelle à

déviation viation et déformation

d formation

• Conséquences Cons quences et complications:

– Conflit sur l’exostose l exostose ++ > douleurs mtp, mtp,

bursite,

ulcération ulc ration

– arthrose mtp, mtp,

inflammation ou nécrose n crose sésamoides samoides,

– griffe ou chevauchement 2ème 2 me orteil

– syndrome du 2ème 2 me rayon

– onychopathies,

onychopathies

– difficulté difficult chaussage ++

• Traitement


Pied plat

• Environ 1 personne âgée âg e sur 3

• Le plus souvent associé associ à un valgus

talonnier

• PPV essentiel: « connu depuis tjs »

Clinique

Vieillissement de la marche

• PPV secondaire:

– polyarthrite rhumatoide, rhumatoide,

neuropathie, post-

traumatique ….

• PPV tardif, assymptomatique, assymptomatique,

sans patho. patho

– Serait un PPV sénescent s nescent physiologique

• Traitement


Pied creux

• Plus rare que chez sujet jeune: 10 à

15 %

• Le plus svt varus arrière arri re pied

• Creux antérieur; ant rieur; creux postérieur; post rieur;

creux global

• PC essentiel:

– connu depuis tjs, tjs,

creux modéré, mod , très tr s bien

toléré tol > Peu de tb de la marche

• PC neurologique:

– creux varus important, mal toléré tol et

répercussion percussion ++

– Ancien séquellaire quellaire: : Polio, IMC, spina b…

– Évolutif volutif : Charcot Marie Tooth, Tooth,

ataxie

cérébelleuse.. belleuse..


PIED DOULOUREUX :

Talalgies

• T. plantaire antérointerne

ant rointerne:

– myoaponévrosite

myoapon vrosite d’insertion, insertion, fameuse épine pine calcanéenne, calcan enne, fréquente fr quente

– Enthésopathie

Enth sopathie d’origine origine inflammatoire (spa), rare chez personne âgée âg

• T. plantaire diffuse

– Pied creux , atrophie capiton talonnier

• T. postérieure post rieure

– Enthésite Enth site achiléenne achil enne, , rupture partielle td

– Bursite préachil pr achiléenne enne mécanique canique ou inflammatoire

– Conflit calcéologique

calc ologique

• T. globale

– Fracture par insuffisance osseuse, fracture de fatigue

– Talonnade: contusion tissu graisseux péricalcan ricalcanéen en

– Nombreuses causes possibles: osteite, osteite,

paget, tumeurs, dl projetées, projet es,


Métatarsalgies

tatarsalgies

• 90 % d’origine d origine mécanique m canique

– Tb statiques les plus fréquents fr quents

• Insuffisance du 1er rayon (congénitale (cong nitale , hypermobilité

hypermobilit

M1; cure de HV, malposition latérale lat rale sésamoides samoides)

• Sd du 2ème 2 me rayon (instabilité (instabilit douloureuse de la mtp2)

• Pied creux antérieur, ant rieur, avant pied rond

• Hyperappui plantaire du 5ème 5 me rayon (varus, HR, QV,

sésamoidopathie

samoidopathie) ) , peut se compliquer de bursite mtp5

• 10 % autres causes

– Microtraumatismes

• fracture de contrainte des diaphyses métatarsiennes

m tatarsiennes

• Sésamoidopathies

samoidopathies: : fractures, ostéon ost onécrose crose

– Traumatiques, algodystrophies

– Inflammatoires: PR ….

– Tumorales: rares


PATHO. PATHO.

DERMATOLOGIQUE :

Accentuation des lésions l sions

physio.de vieillissement

Affections unguéales ungu ales

Lésions sions les plus fréquentes fr quentes :

• Ongle incarné incarn puis infecté infect (O1

surtout)

• Hématome matome sous-ungu sous unguéal al

• Onycholyse: Onycholyse:

décollement

d collement

• Onychomycose à dermatophytes

• Onychogryphose


Problème Probl me des escarres du pied

• Prévalence Pr valence élev levée e en gériatrie g riatrie

• Morbi-mortalit

Morbi mortalité considérable

consid rable

• Retentissement immédiat imm diat et majeur sur l’autonomie

l autonomie

• Primum movens: movens:

pression (+ - friction) prolongée prolong e sur zones à risque

calcanéum, calcan um, malléoles, mall oles, bord externe, O1 et O5

• Multiples facteurs

– Vieillissement cutané cutan

– Situation de baisses réserves r serves protéiques: prot iques: dénutrition, d nutrition, infections aigues… aigues

– Situation d’hypoperfusion

d hypoperfusion, , d’isch d ischémie mie périph p riphérique: rique: artériopathie, art riopathie, défaillance d faillance

c°respiratoire, respiratoire, déshydratation

d shydratation…

– Situation d’hyposensibilit

d hyposensibilité du pied: neuropathies, hémipl h miplégies gies…

– Situation d’immobilisation: d immobilisation: douleurs, fractures, interventions, AVC …

• Défaillance faillance de la prise en charge et de la Prévention Pr vention

• Signes de gravité: gravit : stade IV, infection, ostéite, ost ite,

ips


Pied : organe cible

de pathologies prévalentes pr valentes chez sujet âgé âg

• Pied diabétique: diab tique:

– Neuropathie

– artériopathie

art riopathie

– infection

• Pied vasculaire

– Pied artériel art riel

– Pied veineux, pied

capillaire

– Pied lymphatique

• Pied rhumatologique

– Pied arthrosique

– Pied inflammatoire

– Pied métabolique

m tabolique

• Pied neurologique

– Pied paralytique

– Pied spastique


Pied diabétique diab tique âgé âg

• Lésions sions cutanéo-trophiques

cutan trophiques majeures

– FF: Neuropathie + artériopathie

art riopathie à part égale gale

– Facteurs aggravants:

• Pied âgé âg sec, atrophique, hyperkératosique

hyperk ratosique

• Infection, ostéoarthrite

ost oarthrite

• déformations,

formations, tb statiques (ost ( ostéoarthropathie

oarthropathie)

– Conséquences: Cons quences: MPP , amputations

• Graduation du risque podologique

– Grade 0 à 3

– Gravité Gravit des plaies:

– Class. UT valeur pronostique


Grade

Stade

A Inf 0

Isc 0

B Inf +

Isc 0

C Inf 0

Isc +

D Inf +

Isc +

0

Lésion sion

épith pithélialis lialisée

0A

0B

0C

0D

0

12

25

50

1

Plaie

superficielle

1A

1B

1C

1D

0

8

20

50

2

Atteinte

tendon

capsule

2A

2B

2C

2D

0

28

25

>90

3

Atteinte os

articulation

3A

3B

3C

3D

0

>90

>90

>90


Pied vasculaire âgé âg

• Etat vasculaire du pied âgé âg excellent indicateur de état tat

vasculaire général g ral

• Pied veineux

– Maladie variqueuse

– Lésions sions trophiques

– Thrombose vs ou vp

• Pied artériel art riel

– Clinique: claudication int., Pied froid, sec, dépil d pilé, , ongles

cassants,pouls

– Stade 1, 2 Leriche: 0,75


Pied âgé âg rhumatologique

• Pied arthrosique

– FF: morphotype et hyperlaxité, hyperlaxit , surcharge

pondérale, pond rale, microtraumatismes répétés r

(sportif, travail de force debout,

chaussage)

– 2 localisations fréquentes fr quentes

• Arthrose de l’hallux l hallux

• Arthrose Lisfranc

– Rare niveau amtp, amtp chopart, chopart,

arrière arri re pied sf

contexte posttraumatique

• Pied inflammatoire

– SF atypiques, lésions l sions destructrices >très >tr

invalidant

– PR, SPA, RPso, RPso etc…. etc

– Pied métabolique: m tabolique: goutte,

chondrocalcinose, etc …

– Arthrites septiques suite plaie assez frqt


Pied neurologique âgé âg

• Pied spastique

– pied varus équin quin spastique

• séquelles quelles des avc

• Risque cutané, cutan , douleur 5ème 5 me mtp

• Retentissement majeur sur équilibre, quilibre,

marche

• Chaussage difficile

– Hallux erectus, erectus,

griffe orteils

• Difficulté Difficult chaussage>Conflit

calcéologique

calc ologique

• lésions sions de frottement, hyperkératose

hyperk ratose

• Pied paralytique

– Atteinte des releveurs

• Steppage, instabilité instabilit cheville

• risque d’entorse d entorse ou fracture , risque de

chute

• Risque blessure si tb sensitif


Conséquences Cons quences sur Autonomie

• Trouble de la marche, de l’é l’équilibre

quilibre

– Elargissement polygone de sustentation

– Réduction duction longueur du pas

– Déséquilibre quilibre pas postérieur/pas post rieur/pas antérieur ant rieur

– Défaut faut déroulement d roulement du pas

– Diminution de la vitesse de marche

– Equilibre dynamique plus perturbé perturb que équilibre quilibre statique

• Diminution périm p rimètre tre de marche

• Montée Mont e et descente escaliers ralentie, moins sûre s re

• Augmentation risque de chutes mais nombreux facteurs

• Trouble de l’hygi l hygiène ne

• Chaussage difficile ou défectueux, d fectueux, inadapté inadapt dans 50%

• Immobilité Immobilit > Immobilisme > Isolement


ORIENTATION THERAPEUTIQUE

• Démarche marche de prévention++

pr vention++

> Recherche des facteurs de risque

>Définir >D finir la meilleure prise en charge

> Restaurer la fonction

• Avis spécialis sp cialisé, , traitement, suivi

• Prise en charge doit être:

– Médicale dicale : dg, orientation Tt

– Podo-pédicurale

Podo dicurale: : soins, appareillage

– Infirmière Infirmi re : suivi plaies, hygiène hygi ne

– Kinésith Kin sithérapique rapique si nécessaire n cessaire

• Education thérapeutique: th rapeutique: patient , famille , soignants

• Chaussage


Prise en charge pédicurale dicurale

• Soins de pédicurie p dicurie

– Ablation des

hyperkératoses

hyperk ratoses

– Coupe des ongles

– Tt de l’incarnation

l incarnation

– Tt de la mycose en lien

avec MT

• Orthoplasties,

Orthoplasties

orthonyxies, orthonyxies padding

• Orthèses Orth ses

plantaires


Chaussage ; Appareillage

• Commerce

• Bricolé Bricol : attention

risque chute, plaies

• Médicalis dicalisé de série s rie

• Orthopédique

Orthop dique

– Indication

– Suivi

– Coût; Co t; Prise en charge

AM

• Décharge charge plaies, MPP

Chut, Dtacp, Dtacp,

OI

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