003 Préservation du capital vasculaire Maud FRANCOIS ... - SFAV

Règles de base de la
préservation du capital
Dr M François
vasculaire

Protection du réseau vasculaire
p Cela concerne:
Les veines superficielles
Les veines profondes
Les artères

Protection du réseau vasculaire
p Pour qui?
Tout individu surtout s’il y a un risque
d’insuffisance rénale (diabète, maladies de système,
patients polyvasculaires…)
p A partir de quand?
Le plutôt possible
p Combien de temps?
En permanence et qq soit le stade de
l’évolution de l’IR (même si l’abord vasculaire est crée, si le
patient est hémodialysé, en DP ou transplanté)

Toute ponction:
p = un acte agressif. Toute effraction de la paroi veineuse ou
artérielle entraîne un processus de cicatrisation avec une zone de
fibrose plus ou moins étendue et définitive. Ce processus peut
s’accompagner de phlébite et de thrombose en cas de
cathétérisme avec ou sans infection.

Conséquences de ces ponctions (1):
Site de ponction le plus courant et le plus aisé:
Conséquences: - Pauvreté du réseau veineux (réseau thrombosé,
circulation collatérale trop grêle…)
-Après la création de l’abord vasculaire = révélation
de zone sclérosée, thrombose suspendue sur
l’axe de drainage.

Conséquences de ces ponctions (2):
Merci Dr Pengloan

Conséquences de ces ponctions (3):
Patiente Me C…
Patient Mr P…

Conséquences de ces ponctions (4):
Patiente Me C…
Patient Mr P…

Pour protéger les veines superficielles:
p Les ponctions doivent être faites le plus distalement
possible sur les veines des dos des mains ou sur les veines
autour du poignet (au dessous du bracelet montre).
p Les deux bras doivent être protégés de la même manière

Pour protéger les veines superficielles:
Merci Dr Pengloan

Une « nouveauté »…
Vein Viewer, le GPS du tracé veineux
1 . Système basé sur l’utilisation du « near-infrared »-proche de l’infra – rouge
(longueur d’onde 850 nanomètres) et non du LASER, totalement inoffensif
pour le patient, comme pour les praticiens
2. Equipé d’un processeur temps réel qui projette l’image du réseau veineux en
VERT FLUO (éclairage par LED) en temps réel sur la zone du patient à
piquer ; cette image est en vraie grandeur (échelle 1) dès que l’émetteur se
situe à 33 cm de la peau.
3. Le choix de la couleur verte permet un excellent affichage quelle que soit la
couleur de la peau du patient.
4. La conception de VEINVIEWER donne la possibilité au praticien de travailler
avec les deux mains libres.
Diapo copié de Viewtec
Groupe qualimedis

Vein Viewer, le GPS du tracé veineux
Diapo copié de Viewtec
Groupe qualimedis

Protection du réseau veineux profond
p Est indispensable pour mettre des cathéters en urgence ou
de longue durée, le développement de la FAV.
q Matériel utilisé (meilleure tolérance veineuse pour un
cathéter souple (silicone))
q Technique de pose: utilisation de l’échoguidage
(↓ le nombre de tentatives de ponction, nombre de complications et la
durée de la pose).
Guidelines 2011. Ultrasonography-guided catheter insertion (grade IB
evidence) Grady Am J Infect Control 2011
p Choix du site d’implantation est primordiale:

Voie fémorale:
n Réservée aux urgences lorsque l’état cardiopulmonaire
ou l’hémostase CI les autres voies.
n cathétérismes de courtes durées
«Femoral and iliac vein stenoses after prolonged femoral vein catheter insertion »
Waclaw Weyde and al., Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1618-1621
p 24 patients divisés en 2 groupes
§ 1er groupe: KT laissé en place 2 semaines ou moins
§ 2ème groupe: KT au moins 2 semaines
p Augmentation significative du nombre de sténose de la Veine Fémorale au-delà de 4 semaines.
Les DOQI recommandent une durée de pose < 5 jours
Les problèmes plus fréquent rencontrés:
dysfonctionnement, recirculation plus importante,
risques infectieux …

Voie jugulaire: cathétérismes prolongés
voire permanents
n Variations anatomiques, notamment sa position
relative par rapport à l’artère carotide (Caridi Am J
Roentgenol 1998)
n Fréquence des anomalies de la perméabilité de
l’ordre de 35 % chez l’IRC (Forauer J Vasc Interv Radiol
2000)
n Risque de sténose (non négligeable Jean Néphrologie
2001)

Voie sous-clavière: à éviter.
n Sténose et thrombose plus fréquente (jusqu’à 50%
de sténose dans les études ayant qqs mois de
suivis (Schillinger Nephrol Dial Transplant 1991, Hernandez j am
Soc Nephrol 1998, Grady Am J Infect Control 2011)
n Risque plus important de plicature du cathéter
n Situations extrêmes: autres voies thrombosées
et/ou le réseau veineux périphérique a été
consommé au niveau du bras homolatéral et
qu’une création d’un AV ne puisse être envisagé de
ce côté

Protection du réseau veineux profond

Protection du réseau veineux profond
Sténose de la veine sous Clavière

Préservation du système artériel
p Population vieillissante d’IRC est à haut risque vasculaire
p Membres supérieurs surtout avec l’accès radial: gaz du
sang, coronarographie (incidence de 3 à 6 % en vérification
doppler post-procédure (Hernandez j am Soc Nephrol 1998),
postcathétérisme (taux de thrombose de 20% après 6h en
moyenne de cathétérisme radial (Jean Néphrologie 2001)

Le rôle du médecin (néphrologue) dans
la préservation du capital vasculaire:
q Conseiller le patient (examen clinique permettant
d’identifier et indiquer les veines utilisables)
p Limiter les prises de sang au strict nécessaire et mener une
réflexion sur l’utilisation des veines périphériques (voie
veineuse périphérique utile?)
p Tenir compte du contexte (chimiothérapie envisagée,
aphérèse…)…envisager une stratégie pour l’avenir
p Donner l’information au patient (document écrit par la
société de Néphro) et lui expliquer l’intérêt…
p Donner l’information, mobiliser et sensibiliser tout le
personnel médical et paramédical qui doit intervenir sur le
patient
Collaboration interdisciplinaire autour du patient