Indications et résultats des hépatectomies pour plaie biliaire

chirurgie.viscerale.org

Indications et résultats des hépatectomies pour plaie biliaire

Indications et résultats des

résections hépatiques pour

plaies biliaires

S. TRUANT, Fr. PRUVOT.

Service de Chirurgie Digestive et

Transplantations, CHRU Lille

4° ACHBT jeune - 11 Septembre 2009


Hépatectomies / plaie VB: incidence

Rare…

• NEUHAUS 1 (Virshow Berlin)

2 pts /54 (5.5%)

• YÉO, CAMERON 2 (John Hopkins Hospital)

0 pts /200

• BLUMGART 3 (Memorial New-York)

0 pts /130 (3 voire 4 réfections d’AHJ)

• VAN GULIK 4 (Amsterdam)

0 pts / 151AHJ

…. succès AHJ 80-90%

1 Schmidt. Surgery 2004; 2 Sicklick. Ann Surg 2005; 3 Chapman Arch Surg 2005;

4 De Reuver. Ann Surg 2007)


Hépatectomies pour plaies biliaires PC

Revue Littérature 1990-2008 : 10 cas cliniques


Auteurs Année n pts Plaie artérielle

Ohtsuka 1999 1 0

Nishio

1999 1 1

Uenishi 1999 1 1

Nishiguchi 2000 1 0

Kayaalp 2001 2 2

Wong

2001 1 1

Heinrich 2003 1 0

Ota

2004 1 0

Felekouras 2007 1 1

Ragozzino 2007 2 2

= 12

Plaie portale

0

1

0

0

0

1

1

0

1

2

Hép. D

Hép. D

Hép. D

Hép. D

Hép. D

Hép. D

Hép. D

Hép. D

Hép. D

Hép. D


Auteurs Année n pts Plaie art.

Branum 1993 2/50 (4)

-

Madariaga 1994 2/15 (13.3) 2/2

Topal

1999 1/16 (6.3)

0

Lichtenstein 2000 2/16 (12.5) 0

Gazzaniga 2001 1/60 (1.7)

-

Buell

2002 3/49 (6.1)

3

Schmidt 2002-4 3/54 (5.5)

3

Frilling

Sekido

2004

2004

5/40 (12.5)

2/10 (20)

4

7.7%

2

Mercado 2006 3/285 (1.1) -

De Santibanes 2006 9/169 (5.3) -

Wu

2007 2/210 (1)

-

Bektas 2007 12/74 (16.2) 6

Thompson 2007 8/119 (6.7) 4

Alves, Laurent 2003-8 18/120 (15) 11

Truant 2009 3/45 (6.7)

1

….

= 99

Plaie portale

- Hép. D

1/2 Hép. D

0 Lob. G

0 Bi-segmt. 5-6

- Lob. G

0 Hép. D

0 Hép. D

0 Hép. D

0 Hép. D

- Hép. D

- Hép. D / G

- Hép. D

3 Hép. D / segm.

1 Hép. D / Lob. G

4 Hép. D/G +/- ext

0 Hép. D / G


Hépatectomies: indications

- Sténose biliaire avec angiocholite récidivante,

sepsis, abcès intra-hépatique

- Anastomose bilio-digestive impossible (lésions biliaires

hautes intra-parenchymateuses, canal droit aberrant)

- Atrophie hépatique, lithiase intra-hépatique

- Cirrhose biliaire secondaire

- Stents métalliques

- Klatskin méconnu


Hépatectomies: circonstances

• rarement en urgence (< 15 jrs) 1-4

nécrose hépatique

« Condition »: lésions biliaires

+ double atteinte artérielle et portale

C Partensky

1 Heinrich. Surg Endosc 2003; 2 Felekouras. South Med J 2007; 3 Wong. Am Surg

2001; 4 Kayaalp. Hepatogastroenterology 2001


Hépatectomies: circonstances

• différée le plus souvent (qq mois plusieurs années)

- « à la demande »

Le plus souvent après au moins une

tentative de réfection d’AHJ 90% de

bons résultats à long terme 2

- « préventive » (cholangite)?

à proposer systématiquement pour une sténose

haute + lésion artérielle associée 1

1 Ota. Acta Med Okayama 2004; 2 Chapman Arch Surg 2005


Facteurs pronostiques péjoratifs

de réfection des ABD

• Délai de prise en charge spécialisée

• Conditions locales (péritonite) 1,2

• Imagerie pré- ou per-opératoire (canaux exclus)

96% échec en absence vs 84% succès en présence 4

• Expertise de l’opérateur en chirurgie hépatobiliaire

Succès: 17-27% 1° chirurgien vs. 79-94% chirurgien biliaire

• Nombre de tentatives (convergence biliaire préservée) 3,4

1 Schmidt. BJS 2005; 2 Stewart. Arch Surg 1995; 3 Mercado. hepatogastroenterology

2005; 4 Heise. Zentralbl Chir 2003; 5 Carroll. Surg Endosc 1998

2, 5


Facteurs pronostiques péjoratifs

de réfection des ABD

• Topographie haut située des lésions biliaires

Meilleur pronostic quand convergence préservée 1

1- Séparation des canaux Dt et G:

FDR d’échec de la reconstruction biliaire 2

1 Mercado. Hepatogastroenterology 2003; 2 Chapman Arch Surg 2005;


Facteurs pronostiques péjoratifs

de réfection des ABD

• Topographie haut située des lésions biliaires

2- Nécessité d’hépatectomie en cas

de canaux biliaires:

-non retrouvé

(cholangiographie pré ou perop +++) 1

-non suturable 2

1 Ohtsuka. JSLS 1999; 2 Mercado. J Gastrointest Surg 2006; 3 De Santibanes. Surg

Endosc 2006 4 Frattaroli JACS 1996


Facteurs pronostiques péjoratifs

de réfection des ABD

• Lésion artérielle associée ?

- plus fréquente / lésions biliaires hautes 1

- 12-39%

1, 2

Madariaga 94

Gupta 98

Bachellier 01

Buell 02

Schmidt 02

Alves 03

MORBIDITÉ

PA +

20%

75%

0%

38%

55%

21%

PA -

11%

0%

0%

3%

11%

21%

1 Stewart. J Gastrointest Surg 2004; 2 Alves. Ann Surg 2003


Hépatectomies: place des lésions artérielles ?

• OUI 1,2 = FDR de

nécrose et/ou abcès hépatique

sténose des voies biliaires intra-hépatiques

sténose de l’AHJ, CBS

• NON 3 = développement d’un

réseau de suppléance

/ branche controlatérale

plexus de la plaque hilaire

*Alves

Lésions artérielles ≠ isolément FDR de sténose des VB

1 Gupta. Arch Surg 1998; 2 Koffron Surgery 2001; 3 Alves. Ann Surg 2003


Facteurs pronostiques péjoratifs

de réfection des ABD

• Lésion artérielle associée ? NON si

- Anastomose sur VB non

ischémique (+/- rés. IV-V)

- Absence d’atrophie hépatique

« Gold standard »: HEPP - COUINAUD


Facteurs pronostiques péjoratifs

de réfection des ABD

• Atrophie hépatique

-Alves 1 : 12 hépatectomies /55 pts lors de la réfection ABD

- Uenishi 2 : 1 hépatectomie pour atrophie + cholangite

* Wang 3

thérapeutique ?

1 Alves. Ann Surg 2003; 2 Uenishi. Hepatogastroenterology 1999 3 Surg Endoc 2005


Facteurs pronostiques péjoratifs

de réfection des ABD

• Atrophie hépatique

- Alves : 12 hépatectomies /55 pts lors de la réfection ABD

- Uenishi : 1 hépatectomie pour atrophie + cholangite

* Wang thérapeutique ?

• CBS +/- HTP

réfection ABD succès 25% 1

26% de décès 2

1 Pellegrini. Am J Surg; 2 Chapman Arch Surg 2005


Hépatectomies pour plaies biliaires PC

Revue Littérature – Patients et Méthode

FACTEURS D’HÉPATECTOMIE?

• Période d’inclusion; laparoscopie / laparotomie

• Niveau lésionnel (Bisthmuth / Strasberg),

• Plaie artérielle et/ou portale,

• Atcds de laparotomie, de réparation biliaire,

• Atrophie hépatique

31 études HEP /

31 études contrôles

Analyse par études (HEP vs cô.)

Analyse par patients (AHJ vs HEP)


Hépatectomies pour plaies biliaires PC

Revue Littérature – Résultats: Dates de

publication

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

4% 4%

91%

2000-2008

1990-1999 1995-1999 2000-2008


Hépatectomies pour plaies biliaires PC

Revue Littérature – Résultats: Périodes

d’inclusion

année

2010

2005

2000

1995

1990

1985

1980

1975

HEP et AHJ (N=21)

année

2010

2005

2000

1995

1990

1985

1980

1975

AHJ seule (N=31)


Hépatectomies pour plaies biliaires PC

Revue Littérature – Résultats: Populations

Approche coelio.

Lésions artérielles

Lésions portales

Lésions complexes §

Reconst. Préalable(s)

HEP + AHJ

(21 séries)

82.9%

26.8%

1.2%

40.8%

50.7%

AHJ seule

(31 séries)

81.4%

20.3%

0.2%

34.3%

36.6%

§ Plaie biliaire proximale (Bismuth 4 ou 5) ou plaie biliaire (tout niveau) associée

à une plaie artérielle

p

ns

ns

ns

ns

ns


Hépatectomies pour plaies biliaires PC

Revue Littérature – Résultats: Populations

Approche coelio.

Lésions artérielles

Lésions portales

Lésions complexes §

Reconst. Préalable(s)

HEP + AHJ

(21 séries)

82.9%

26.8%

1.2%

40.8%

50.7%

AHJ seule

(31 séries)

81.4%

20.3%

0.2%

34.3%

36.6%

HEP

(99 pts)

91.6%

66.3% *

18.8% *

92.6% *

71.2% *

§ Plaie biliaire proximale (Bismuth 4 ou 5) ou plaie biliaire (tout niveau) associée

à une plaie artérielle; * p < 0.05


Hépatectomies pour plaies biliaires PC

Revue Littérature – Résultats: 232 pts - 26

HEP vs 206 AHJ - Analyse univariée

100%

80%

60%

40%

20%

0%

3,7

36,4

None Hepatic artery injury Strasberg E4-E5 injury Hepatic artery injury +

Strasberg E4-E5 injury

31,3

62,5

Hepatectomy

No hepatectomy


Hépatectomies pour plaies biliaires PC

Revue Littérature – Résultats: 232 pts - 26

HEP vs 206 AHJ - Analyse multivariée

Factors

HEP

OR 95% CI for OR

Hepatic artery injury 7.7 2.6 – 22.4 0.0002

Portal vein injury 6.9 0.6 – 75.7 0.1

Strasberg E4-E5 injury 5.7 1.8 – 17.9 0.003

Complex injury

Neither hepatic artery nor Strasberg E4-E5 injury 1.0 –

Isolated Artery injury 14.9 4.3 – 51.6 0.00002

Isolated Strasberg E4-E5 injury 11.8 2.9 – 47.2 0.0005

Artery + Strasberg E4-E5 injury 43.3 8 – 234.2 0.00001

P


Hépatectomies pour plaies biliaires PC

Revue Littérature – Résultats: morbimortalité

Auteurs Année Patients

No.

Lésions Cx

(No.)

Morbidité

(%)

Mortalité

(%)

Buell 2002 3 3 NS 66.7

Schmidt 2002-4 3 3 NS 33.3

Frilling 2004 5 4 NS 20

De Santibanes 2006 9 9 33.3 0

Li 2007 3 3 NS 33.3

Thomson 2007 8 7 62.5 0

Alves, Laurent 2008 18 18 61.1 0

Truant 2009 3 3 66.7 0

99pts: mortalité moy 3.8% 45% pour HEP urgente (≤ 15j)


Hépatectomies pour plaies biliaires PC

Revue Littérature – Résultats à long terme

Auteurs Année Patients

No.

Lésions Cx

(No.)

Succés

(%)

Tps suivi

(mois)

Buell 2002 3 3 - -

Schmidt 2002-4 3 3 33.3 39

Frilling 2004 5 4 - -

De Santibanes 2006 9 9 - -

Li 2007 3 3 66.6 12

Thomson 2007 8 7 100 -

Alves, Laurent 2008 18 18 72 96 (moy)

Truant 2009 3 3 100 15-19-65


Conclusions (Plaie VB-ABD-Résection hépatique)

• Réfection AHJ le plus souvent possible en 1° intention – si

nécessaire 2,3 ou 4 fois – avec bons résultats à long terme

dans 90% des cas

hépatectomie rare

• Principale indication: lésion artérielle +/- Strasberg E4-E5

+/- atrophie.

• Selon les équipes ?

• Morbidité élevée, mortalité < 5% (sauf urgence)

• Bons résultats à long terme > 2/3 des malades

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