Travail fin d'études

Aménagement du dossier médical
électronique afin d’améliorer la qualité
du suivi des patients diabétiques de
type 2
Travail de fin d’étude
Présenté par Bianka Rixen
Année académique 2006-2007
Université de Liège, DES en Médecine générale
Promoteur: Prof. M. Vanmeerbeek

Mes remerciements s’adressent au
Professeur Marc Vanmeerbeek, au
Docteur Johan Vandepaer, au Docteur
Harrie Dewitte, au Docteur Lieve
Dehaes, au Docteur Céline Mendels-
Flandre, ainsi qu’à tout le personnel de
la maison médicale de Médecine pour
le Peuple.

Abstract :
Au début de mon assistanat j’ai été interpellée par une hémiparésie d’apparition
brutale chez un patient diabétique. J’avais déjà essayé de rechercher tous les paramètres du
suivi diabétique manuellement, empêchant une évaluation rapide de sa prise en charge et
l’estimation de son risque cardiovasculaire global, alors que nous disposons d’un dossier
médical électronique (DME). Plusieurs études ont montré l’effet bénéfique du DME par
rapport au diabète.
Je voulais donc l’aménager afin d’améliorer et de faciliter le suivi du patient
diabétique. Quelles sont les possibilités ?
Il faut d’abord savoir comment gérer un diabète, à la lumière des récents consensus
scientifiques. Il faut l’identification des diabétiques et l’analyse du suivi. Il y a de nombreux
obstacles informatiques mais également les habitudes d’encodage des médecins, la
communication dans l’équipe multidisciplinaire pour rendre l’outil informatique performant.
J’ai tenté d’y pallier en implémentant le passeports diabétique électronique et en
organisant des rencontres entre les médecins, les infirmiers et les bénévoles pour discuter du
projet commun qui devrait améliorer notre suivi.
Le projet était donc celui d’une équipe et nous a permis de mieux suivre nos
diabétiques. Il nous ouvre les portes à un contrôle de qualité régulier, à l’instauration de
consultations multidisciplinaires et à une nouvelle étude suite à ce TFE, e.a. l’évaluation du
passeport diabétique électronique sur base de l’HbA1c.
Partant des patients, retournons vers eux. Leur retour fut positif. Ils se renseignent
pour la prochaine consultation multidisciplinaire : un défi pour évaluer notre projet,
l’améliorer… pour leur plus grand bénéfice, celui de la santé publique et pourquoi pas de
l’équipe multidisciplinaire ?
MOTS CLÈS : diabète - dossier médical électronique - passeport diabétique électronique -
équipe multidisciplinaire
1

Table de matières :
1. INTRODUCTION : POURQUOI AVOIR REALISE CE TRAVAIL ............................................................. 3
2. PROBLEMATIQUE : QUELS SONT LES OBJECTIFS DU TFE ? ............................................................. 4
3. CONTEXTE .......................................................................................................................................................... 5
4. RECOLTE DES DONNÉES ................................................................................................................................ 9
4.1. Identification de la population diabétique avec le DME......................................................................................... 9
4.2. Analyse du suivi.................................................................................................................................................... 11
4.2.1. Quels sont les critères nécessaires pour bien suivre le patient diabétiques ?.................................... 11
4.2.2. Quels sont les critères retrouvés dans le DME ? ............................................................................... 11
4.2.2.1. Les données pouvant être extraites avec StatDPPRO : ..................................................................... 11
4.2.2.2. Les données extraites manuellement du DME : ................................................................................. 12
4.2.3. Quels sont les critères retrouvés dans le dossier papier ?................................................................. 12
4.3. Quels étaient les projets antérieurs pour améliorer la qualité du suivi du patient diabétique de type 2 ? ............. 13
5. ANALYSE ET INTERPRETATION :.............................................................................................................. 14
5.1. Manquements au niveau du DME......................................................................................................................... 14
5.2. Manquements au niveau des médecins ................................................................................................................. 15
6. STRATEGIE DU CHANGEMENT .................................................................................................................. 16
6.1. Interventions au niveau du DME .......................................................................................................................... 16
6.2. Interventions au niveau des médecins :................................................................................................................. 18
6.3. Interventions au niveau des infirmiers .................................................................................................................. 18
6.4. Interventions au niveau de la méthode :................................................................................................................ 18
7. RESULTATS DU CHANGEMENT.................................................................................................................. 20
7.1. Améliorations au niveau du DME:........................................................................................................................ 20
7.2. Améliorations observées au niveaux des médecins............................................................................................... 21
7.3. Améliorations observées au niveau de la méthode : ............................................................................................. 21
8. QU’A-T-ON ACCOMPLI, QUELS SONT LES PROJETS ? ........................................................................ 23
9. ANNEXES ........................................................................................................................................................... 26
9.1. Annexe 1: Qu’est-ce qu’un suivi adéquat du patient diabétique........................................................................... 26
9.1.1. Sur base de quels critères peut-on émettre le diagnostic « diabète de type 2 » ? .............................. 26
9.1.2. Quels sont les objectifs à atteindre? .................................................................................................. 27
9.1.3. Quels sont les conseils utiles concernant l’hygiène de vie?............................................................... 27
9.1.4. Quel est le traitement médicamenteux du diabète de type 2 ? ........................................................... 29
9.1.4.1. Traitement médicamenteux du diabète : ............................................................................................ 29
9.1.4.2. Traitement médicamenteux des autres facteurs de risques cardiovasculaires................................... 31
9.1.5. Comment dépiste-t-on les complications aiguës et chroniques du diabète et quel est le traitement ?33
9.1.5.1. Complications aiguës......................................................................................................................... 33
9.1.5.2. Complications chroniques.................................................................................................................. 33
9.1.6. Comment se déroule en pratique le suivi du patient diabétique ?...................................................... 37
9.2. Annexe 2 : Lettre adressée à l’ophtalmologue ...................................................................................................... 38
9.3. Annexe 3 : Lettre adressée au spécialiste diabétologue ........................................................................................ 39
9.4. Annexe 4 : Lettre adressée au diététicien.............................................................................................................. 41
9.5. Annexe 5: Demande passeport diabétique ............................................................................................................ 43
10. BIBLIOGRAPHIE : ........................................................................................................................................... 45
2

1. INTRODUCTION : POURQUOI AVOIR RÉALISÉ CE TRAVAIL
Gérard a 52 ans, son diabète de type 2 a été découvert il y a 5 ans. Il souffre d’ailleurs
d’hypertension et d’hypercholestérolémie. Il mange très mal et est sédentaire.
C’est la deuxième fois que je le vois en consultation. Il vient me trouver à chaque fois pour
des problèmes autres que son diabète. Il n’est pas très tracassé par son diabète. Après avoir
traité son problème, je voudrais m’occuper de son diabète. Comme il faut vérifier beaucoup
de choses, cela me prend beaucoup de temps pour trouver la dernière prise de sang, un résultat
d’un fond d’œil et les dernières valeurs tensionnelles. De plus je ne lui ai pas encore demandé
s’il fumait toujours, ce qu’il mangeait, s’il pratiquait une activité physique etc. Je le fais
revenir pour une autre consultation mais il ne se présente pas…
Cinq mois plus tard, il m’appelle à domicile parce qu’il présente une hémiparésie droite.
C’est là que je me suis rendu compte que c’est nécessaire d’avoir un outil récapitulant toutes
les données du suivi du diabète dans le dossier médical électronique (DME). Une recherche
manuelle est très preneuse en temps et ne permet pas une évaluation facile et rapide du risque
cardiovasculaire global du patient. Cette situation m’a motivée à m’investir dans la prise en
charge des patients diabétiques de notre maison médicale afin d’essayer de prévenir les
accidents tels que celui relaté plus haut…
La prévalence du diabète ne cesse d’augmenter. On parle d’une véritable épidémie :
En 2000, l’OMS estimait le nombre de diabétiques parmi la population mondiale adulte à 171
millions. En 2003, le chiffre s’est élevé à 194 millions, càd 5.1% de la population mondiale
entre 20 et 79 ans.
En 2007, on estime que 246 millions de personnes entre 20 et 79 ans sont atteintes de diabète
L’OMS prévoit qu’en 2025 le chiffre s’élèvera à 366 millions. (1,2)
En Belgique les chiffres sont assez flous : la prévalence du diabète de type 1 et de type 2 est
estimée à 5,2%. Environ 23 500 nouveaux cas de diabète de type 2 apparaissent chaque année
en Belgique. Il est probable qu’un grand nombre de diabétiques ne soit pas connu en
Belgique. (3)
Les complications macro- et microvasculaires du diabète provoquent une grande morbidité :
Le risque de faire un accident ischémique cérébral est deux à quatre fois plus élevé chez les
personnes diabétiques. Le diabète est la principale cause de cécité chez les adultes entre 20 et
74 ans. Le diabète est la première cause des insuffisances rénales terminales et c’est la
principale cause des amputations non traumatiques du membre inférieur. (4,5)
Les complications représentent un coût important pour la sécurité sociale : jusqu’à 5 % des
dépenses totales des soins de santé sont dûs principalement à la prise en charge des
complications et à l’hospitalisation des patients. (6)
Le diabète est donc une pathologie grave et de plus en plus fréquente. Différentes études ont
montré qu’un suivi adéquat du diabète de type 2 peut diminuer la progression des
complications microvasculaires et que le contrôle adéquat des autres facteurs de risques
cardiovasculaires permet de diminuer la mortalité et les complications macrovasculaires liées
au diabète. (7,8,9).
3

2. PROBLÉMATIQUE : QUELS SONT LES OBJECTIFS DU TFE ?
La prise en charge du diabète est complexe. Un suivi adéquat peut prévenir ou différer
l’apparition des complications et diminuer ainsi la morbidité et la mortalité liées au diabète.
(7, 8, 9).
Pour rappeler ce qu’est un suivi adéquat du patient diabétique, il m’a semblé important de
reprendre en détail les recommandations de la prise en charge du patient diabétique. Pour cela
j’ai voulu faire un rappel complet avec tous les aspects de la prise en charge du patient
diabétique. Je me suis référée surtout aux nouvelles recommandations du Domus Medica
parce qu’elles sont les plus récentes, complètes et s’adressent au médecin généraliste. Mais
aussi parce qu’elles mettent l’accent sur la motivation du patient. Ceci me semble un point
essentiel dans la prise en charge du patient diabétique. Le rappel de ces recommandations se
trouve en annexe. (Cfr.annexe 9.1).
Selon les recommandations du KCE le médecin généraliste du patient devrait jouer un rôle
central dans la coordination des soins du diabète de type 2 et des comorbidités associées. (10)
Le suivi en médecine générale est facilité par des outils récapitulant les données nécessaires et
permettant de suivre facilement l’évolution. De tels outils existent mais ils sont encore trop
peu employés (p.ex. passeport diabétique).
Des nouvelles études montrent que l’utilisation d’un dossier médical électronique peut avoir
un effet favorable sur l’équilibre du diabète (10,11). J’ai donc voulu aménager notre DME
pour faciliter et améliorer la qualité du suivi de nos patients diabétiques.
Qu’est-ce qui constituerait une amélioration significative dans le suivi avec le dossier
médical électronique?
Le dossier médical électronique devrait idéalement:
1. permettre de retrouver facilement les patients diabétiques
2. récapituler facilement toutes les données nécessaires au suivi du patient
3. faciliter la communication entre les différents intervenants
4. permettre un contrôle de qualité
Remarque : Afin de réaliser mon étude, j’ai choisi de suivre la méthode de projet en assurance
de qualité. Le projet envisagé ne s’intègre pas très bien dans le plan IMRED (Introduction,
Méthodes, Résultats et (and) Discussion). L’avantage de la structure de projet en assurance de
qualité est de mettre l’accent sur les stratégies de changement qui sont souvent plus
importantes que les résultats eux- mêmes. (12)
4

3. CONTEXTE
Le projet est réalisé à la maison médicale « Médecine Pour le Peuple » à Herstal.
C’est une maison médicale qui fonctionne au forfait : les patients sont inscrits à la maison
médicale, ils signent un contrat résiliable tous les mois. Les soins sont gratuits. S’ils
consultent un autre médecin généraliste, la sécurité sociale ne les rembourse pas. Les
mutualités versent chaque mois une somme forfaitaire par patient inscrit.
Le système forfaitaire permet de connaître avec exactitude le nombre de la population traitée.
Grâce au forfait, on possède toutes les coordonnées exactes des patients inscrits. Ceci est un
avantage substantiel pour réaliser des études scientifiques. Le premier janvier 2006 il y avait
1736 patients inscrits.
La patientèle existe depuis 1980. Depuis 2003, on n’inscrit plus de patients. En 2002, une
étude de la population inscrite a montré que la pyramide d’âge de la population inscrite
correspondait à la pyramide d’âge de la province de Liège.
Les revenus des patients sont le plus souvent modestes. Il s’agit pour la plupart d’entre eux
d’ouvriers ou d’employés.
Il y a beaucoup de patients d’origine italienne, espagnole ou grecque (3ème génération). Ceci
a toute son importance dans une étude concernant le diabète vu que ces patients ont certaines
habitudes alimentaires relativement saines.
L’équipe est constituée de 3 médecins, 2 infirmiers, 2 kinésithérapeutes, 2 accueillantes et
quelques bénévoles.
Les médecins utilisent le logiciel « Medidoc » mais uniquement en consultation. Chaque
patient possède toujours un dossier papier utilisé aussi bien en visite qu’en complément au
DME en consultation.
Le DME a été introduit à la maison médicale de Herstal le 1er janvier 1998.
En consultation, on ouvre la fenêtre de saisie centralisée (figure n°1). Au dessus on introduit
les données selon le SOE(A)P. En dessous se trouve l’endroit pour enregistrer les paramètres
de l’examen clinique et les valeurs de laboratoire.
Avant 2004 le laboratoire envoyait les résultats par disquette à la maison médicale. Une
accueillante transférait les données dans le DME. En 2005 le laboratoire envoyait les données
par un logiciel de transfert (MEXXI), mais le système n’a pas été bien installé à la maison
médicale. C’est la raison pour laquelle les données de laboratoire ne sont plus introduites dans
le DME depuis 2004.
5

Figure n° 1 : fenêtre de saisie centralisée
Source: Medidoc
En activant la case des différents paramètres on peut visualiser l’évolution selon 2 modes
différents :
Figure n° 2 : historique des paramètres
Figure n° 3 : graphique d’évolution des paramètres
Source: Medidoc Source: Medidoc
Les diagnostics sont encodés dans la case « maladies actives » ou « diagnostics» (figure n°4).
Les diagnostics sont automatiquement relayés aux codes ICD-9 (CIM-9) 1 , ICPC (CISP) 2 ,
ICD-10 (CIM-10), ICPC-2 (CISP-2). Pour cela il faut utiliser l’orthographe proposée par
Medidoc.
On distingue l’encodage de l’enregistrement :
Les diagnostics sont encodés, c’est à dire reliés à un code. Les autres paramètres non liés à un
code sont enregistrés.
1 ICD : International Classification of Diseases ; CIM : Classification Internationale des Maladies
2 ICPC : International Classification of Primary Care ; CISP : Classification Internationale des Soins Primaires
6

L’outil statistique est « StatDPPRO » :
Figure n° 4: encodage du diagnostic
Source: Medidoc
Figure n° 5 : fiche de sélection
Source: StatDPPRO
7

Avec StatDPPRO il est possible de rechercher dans Medidoc les données administratives, le
poids, la taille, la tension artérielle, les différents diagnostics (par le texte ou le code ICD-9,
ICD-10 ou ICPC), les médications et les différentes vaccinations. Le code ICPC-2 n’est pas
encore renseigné dans la fiche de sélection de StatDPPRO. Néanmoins la classification ICPC
reprend également celle de l’ICPC-2. J’ai remarqué que la sélection avec les codes ICPC-2
fonctionne et est fiable.
On sait également extraire les résultats de laboratoire. Il est possible de cibler les valeurs
recherchées (p.ex. HbA1c >7%).
Une délimitation dans le temps (jour-mois-année) est possible pour les médications, les
diagnostics, les vaccinations, les valeurs de laboratoire et les données inscrites dans le
planning. La limitation dans le temps n’est pas possible pour la tension artérielle et le poids.
Le suivi des patients diabétiques se fait par le médecin seul en consultation ou en visite
quand le patient ne peut que difficilement se déplacer.
La fonction infirmière n’a été instaurée que récemment à la maison médicale de Herstal.
Jusqu’à la réalisation de ce travail de fin d’étude elle n’intervenait pas dans le suivi du patient
diabétique. Elle n’intervenait que dans les soins de plaies et au début d’un traitement par
insuline, ceci pour éduquer le patient à bien réaliser les injections et à réaliser l’autocontrôle.
8

4. RÉCOLTE DES DONNÉES
Afin de connaître la performance de notre outil informatique, il fallait d’abord identifier la
population diabétique et voir quelles étaient les possibilités de les suivre avec le DME .
4.1. Identification de la population diabétique avec le DME
Via le moteur de recherche de StatDPPRO on a voulu identifier les patients diabétiques de
notre maison médicale. Pour cela on a utilisé différents mots-clés.
− Diagnostics : « Diabète » et « intolérance au glucose ». Utilisation de toutes les
orthographes différentes (diabete, diabète, diabetes, intolerance, intolérance)
Remarque : les codes ICD, ICPC n’ont pas été utilisés par manque de connaissance
personnelle.
− Médication : tous les différents antidiabétiques oraux (ADO ) et insulines
Les valeurs de laboratoires n’étaient pas intégrées dans le DME, une recherche par les valeurs
glycémiques ou HbA1c était donc impossible.
Résultats :
Par les diagnostics :
• diabète : 40
• intolérance au glucose : 6
9
Par les médications
• ADO : 130
• Insulines : 19
On a donc pu extraire au total 195 personnes par les diagnostics et les médications. Certaines
personnes étaient reprises dans plusieurs sélections. Après les avoir supprimées, il n’y avait
alors plus que 145 personnes susceptibles d’être diabétiques.
Vérification manuelle des 145 diagnostics dans les dossiers papiers :
Il fallait vérifier ces 145 diagnostics dans les dossiers papiers. Un diagnostic positif pour le
diabète a été émis si :
1. Glycémie à jeun >= 126 mg/dl à 2 reprises (prises de sang récentes)
2. Diagnostic récemment établi par un spécialiste
3. En cas de doute (p. ex. qu’une glycémie >= 126 mg/dl ou ancien rapport du spécialiste):
convocation des patients pour refaire une prise de sang.
Résultats :
Personnes diabétiques : 95
− Diabète de type 2 (ADO + insuline) : 90
− Diabète de type 1 : 2
− Diabète cortico- induit: 3

Non diabétiques: 41
− Intolérance au glucose : 18
− Biologies normalisées : 4
− Metformine pour hypoglycémies:5
− Metformine pour maigrir (sans insulinorésistance): 4
− Diabète de grossesse: 4 (biologie normalisée)
− Non classifiables: 6
Autres : 9
− Désinscription: 7
− Décès: 2
Figure n° 6 : Procédure d’identification des patients diabétiques de type 2
Source: B. Rixen
Maintenant on possède donc une liste vérifiée de 90 patients diabétiques de type 2. Celle-ci
nous a servi de liste de base pour analyser le suivi des diabétiques à la maison médicale de
Herstal. La population diabétique représente donc 5.18 % de la population totale de la maison
médicale.
Il se peut qu’on n’ait pas pu extraire tous les patients diabétiques avec l’outil statistique : les
patients ne recevant pas de traitement antidiabétique et sans diagnostic inscrit dans le DME
n’ont pas pu être retrouvés par l’outil statistique StatDPPRO.
10

4.2. Analyse du suivi
4.2.1. Quels sont les critères nécessaires pour bien suivre le patient diabétiques ?
Afin de définir les critères nécessaires pour un bon suivi, je me suis référée surtout aux
recommandations du Domus Medica (3). Pour les détails je vous renvoie à l’annexe 9.1.
Anamnèse :
tabac, alcool, régime (consommation de fruits et de légumes), exercice physique, fond d’œil,
hypoglycémies, problèmes sexuels, gastroparésie, rétention urinaire
Paramètres de l’examen clinique :
taille, poids, BMI, rapport circonférence taille/hanche, tension artérielle, acuité visuelle.
Examen des pieds : examen au monofilament, pouls périphériques, antécédents ou présence
d’ulcères, déformations orthopédiques. Détermination du risque de lésion ulcéreuse au niveau
du pied (Grade 0-3)
Valeurs de laboratoire :
glycémie à jeun, HbA1c, cholestérol total, cholestérol LDL, cholestérol HDL, créatinine,
formule de Cockcroft, microalbuminurie
4.2.2. Quels sont les critères retrouvés dans le DME ?
4.2.2.1. Les données pouvant être extraites avec StatDPPRO :
a) Age, sexe : Figure n° 7
Population totale des diabétiques de type 2 : 90
Femmes: 44 (49%)
Hommes: 46 (51%)
Age moyen: 64.3
La figure n° 7 montre la répartition de la population
diabétique selon l’âge.
11
Source: B. Rixen
b) Tension artérielle : 77 personnes ont une valeur enregistrée dont 15 avec une valeur <
130/80. Mais une limitation dans le temps n’est pas possible avec StatDPPRO. On ne sait
donc pas si les mesures ont été faites récemment ou pas.
c) Microalbuminurie : 27 ont une valeur enregistrée (avant 2004)
d) Cholestérol total : 25 valeurs enregistrées (avant 2004)
e) Cholestérol LDL et HDL : 23 valeurs enregistrées (avant 2004)
f) Créatinine : 24 valeurs enregistrées (avant 2004)
g) Formule de Cockcroft : 24 valeurs enregistrées (avant 2004). L’ordinateur calcule
automatiquement la clearance en présence d’une valeur de créatinine plasmatique.
35
30
25
20
15
10
5
0
30-40
ans
41-50
ans
51-60
ans
61-70
ans
71-80
ans
> 80
ans

h) Hypolipidémiant : 40 sur 90 (44%)
i) Acide acétylsalicylique : 46 sur 90 (51%)
4.2.2.2. Les données extraites manuellement du DME :
Le BMI est calculé automatiquement par le logiciel mais StatDPPRO ne permet pas de
l’extraire. La recherche a été faite manuellement dans le DME: 52 personnes ont un poids
enregistré, 59 personnes ont une taille enregistrée. Il y a donc 52 personnes avec un BMI
calculé. Dans ceux là ,49 ont un BMI > 25.
Pour le rapport circonférence taille/hanche, une plage est prévue dans le DME mais aucune
donnée n’est retrouvée.
4.2.3. Quels sont les critères retrouvés dans le dossier papier ?
Tabac, alcool, fond d’œil, glycémies à jeun, HbA1c, cholestérol total, LDL et HDL,
créatinine, formule de Cockcroft, microalbuminurie
Pour le régime alimentaire, l’exercice physique, les hypoglycémies, les problèmes
sexuels, l’acuité visuelle, l’examen des pieds et l’évaluation du risque des pieds :
AUCUNE notion n’a été retrouvée ni dans le DME , ni dans le dossier papier.
Tableau n° 1: résumé de l’analyse du suivi
Source: B. Rixen
12

4.3. Quels étaient les projets antérieurs pour améliorer la qualité du suivi du
patient diabétique de type 2 ?
En 2001 les médecins de la maison médicale de Médecine Pour le Peuple avaient déjà
participé à une enquête de la SSMG en vue d’améliorer la qualité du suivi des patients
diabétiques et hypertendus. L’évaluation du suivi se faisait lors de la consultation. La
conclusion était que les diabétiques n’étaient pas bien suivis.
Suite à cette enquête les médecins ont vu les patients diabétiques tous les 3 mois avec une
fiche en papier récapitulant toutes les données du suivi du patient diabétique. C’était un échec
car cette méthode prenait beaucoup trop de temps : il fallait rechercher manuellement toutes
les données dans le dossier papier. En plus, il n’y avait pas de responsable pour ce projet
d’amélioration de la qualité.
13

5. ANALYSE ET INTERPRÉTATION :
Les résultats de cette analyse montrent que le suivi des patients diabétiques avec le DME est
largement insuffisant à la maison médicale de Herstal. Il y a des manquements à plusieurs
niveaux :
1. Manquements au niveau du DME
2. Manquements au niveau des médecins
5.1. Manquements au niveau du DME
a) Il n’y a pas d’endroit pour noter les paramètres du suivi du diabète dans le DME sauf pour
la tension artérielle, le poids, la taille, le BMI, le rapport circonférence taille/hanche et les
valeurs de laboratoire.
Il manque un espace pour noter : la consommation de tabac et d’alcool, la pratique d’un
exercice physique, le régime alimentaire, les problèmes sexuels, les hypoglycémies, le
fond d’œil, l’acuité visuelle, l’examen des pieds et le risque des pieds.
b) Il n’y a pas d’outil récapitulatif dans le DME pour tous les paramètres nécessaires au
suivi. Il manque un écran récapitulatif.
c) Il faut fixer des objectifs avec le patient qui soient personnalisés et réalisables pour lui.
Par exemple : il ne suffit pas de dire au patient obèse qu’il doit perdre 20 kg pour que son
BMI soit inférieur à 25. Le patient sera frustré et démotivé. Par contre en visant une perte
de poids de 5 kg jusqu’à la prochaine consultation le patient se prendra plus facilement en
charge. Mais il n’y a pas d’endroit pour noter les objectifs fixés avec le patient.
Il faut donc un endroit dans le DME pour noter les objectifs fixés. Ainsi on peut rappeler
les objectifs fixés et motiver le patient (par exemple par des graphiques).
d) Difficulté de communiquer facilement avec d’autres intervenants :
Il n’y a pas d’outil récapitulatif et pas de moyen de reproduire les paramètres
automatiquement sur la lettre adressée au spécialiste. Une communication détaillée des
paramètres du suivi du patient diabétique demande beaucoup de temps, car tous les
paramètres doivent être recherchés et transcrits manuellement. Ceci mène souvent au fait
que les spécialistes ne nous font pas part de leurs résultats et que la prise en charge est
régulièrement déléguée au spécialiste. Une mauvaise communication est également à la
base de répétitions inutiles d’examens.
e) Il est difficile de délimiter une période avec StatDPPRO. Les valeurs tensionnelles sont
retrouvées mais aucune délimitation dans le temps n’est possible. On ne sait pas dire si les
valeurs ont été prises récemment ou pas.
f) Difficulté de retrouver les paramètres nécessaires au suivi avec StatDPPRO :
Les seuls paramètres qu’on peut rechercher sont : la tension artérielle et les valeurs de
laboratoire.
Pour la consommation de tabac et d’alcool, l’exercice physique, le régime alimentaire, les
problèmes sexuels, les hypoglycémies, le fond d’œil, le BMI, le rapport circonférence
taillle/hanche, l’acuité visuelle, l’examen et le risque des pieds : aucune recherche n’est
possible avec StatDPPRO.
14

g) Depuis 2004 les valeurs de laboratoires ne sont plus introduites dans le DME : le logiciel
de transfert de données ne fonctionne pas.
5.2. Manquements au niveau des médecins
En analysant les possibilités de notre DME, je me suis rendue compte qu’il y a également des
manquements au niveau des habitudes ou connaissances des médecins, influençant
directement la performance de l’outil informatique.
a) Manque de connaissance des guidelines :
− Manque de prise en charge de l’hygiène de vie : on ne retrouve pas de notion dans le
DME ni dans le dossier papier concernant le régime alimentaire ou la pratique d’un
exercice physique. Pourtant c’est le premier traitement du diabète de type 2 et des autres
facteurs de risques cardiovasculaires. (3, 13, 14). Un traitement médicamenteux est
instauré souvent trop rapidement sans insister sur les mesures de l’hygiène de vie.
− Manque de suivi de l’évolution du BMI : que 52 des 90 patients diabétiques ont une
valeur de BMI enregistrée. Pourtant une perte de poids est le premier objectif à atteindre :
une perte de poids de 5 à 10% diminue significativement la résistance à l’insuline (3, 15)
− Dépistage et suivi des complications diabétiques non systématiques : pas de notions des
hypoglycémies, de l’examen et du risque des pieds, ni dans le DME, ni dans le dossier
papier. Le résultat du fond d’œil est seulement connu s’il y a un rapport du spécialiste.
Seulement 29 patients diabétiques sur 90 avaient un résultat du fond d’œil dans le dossier.
Seulement 41 sur 90 avaient un dosage récent de la microalbuminurie.
b) Manque de rigueur pour l’enregistrement des paramètres et l’encodage des diagnostics
dans le DME :
Seulement 40 diagnostics sur 90 ont été correctement encodés dans le DME.
c) Manque de connaissance du logiciel :
− Manque de connaissances de la procédure de recherche avec les codes ICD ou ICPC
− Les diagnostics sont souvent introduits selon une orthographe individuelle au lieu
d’utiliser l’orthographe proposée par le dictionnaire de Medidoc. Les diagnostics
introduits en texte libre ne sont alors pas relayés aux codes ICD-9, ICD-10 et ICPC-2.
− Manque de connaissances de la procédure d’enregistrement des paramètres (tension
artérielle, BMI)
15

6. STRATÉGIE DU CHANGEMENT
Pour rendre le DME performant dans le suivi du patient diabétique, il y a différentes
interventions qui ont été réalisées :
1. Interventions au niveau du DME
2. Interventions au niveau des médecins
3. Interventions au niveau des infirmiers
4. Intervention au niveau de la méthode
6.1. Interventions au niveau du DME
a) Introduction correcte des diagnostics dans le DME (maladies actives et problèmes actifs)
selon le dictionnaire de Medidoc. Les diagnostics sont alors automatiquement reliés aux
codes ICD-9, ICD-10 et ICPC-2.
b) Constitution d’une fiche (set de paramètres) avec l’ensemble des paramètres nécessaires
au suivi du diabète de type 2. Implémentation de cette fiche dans le DME au niveau de la
fenêtre de saisie centralisée. Ceci constitue le « passeport diabétique électronique ».
Figure n°8 : passeport diabétique électronique(PDE)
Source: Medidoc
16

Cette fiche reprend les paramètres suivants :
Paramètres de l’anamnèse :
- Hygiène de vie :
Consommation d’alcool (Alcool) et de tabac (Tabac), exercice physique (Sport). Pour ces 3
paramètres il y a des plages prévues afin de fixer des objectifs personnalisés (AlcOBJ,
TabOBJ, SportOBJ)
Consommation de fruits et de légumes (Fr&Leg), la dernière visite chez le diététicien
(dietetic), stress physique ou psychique (stress)
- Dépistage ou suivi des complications :
Présence d’hypoglycémies (Hypo), problèmes sexuels (Sex), la dernière visite chez le
podologue (Podo) et chez l’ophtalmologue (ophtalmo), les résultats du fond d’œil droit et
gauche (FO D et FO G)
Remarque : la gastroparésie et les problèmes urinaires n’ont pas été intégrées dans cette
fiche mais seront introduits prochainement.
Les paramètres de l’examen clinique :
- Poids (Poids), taille (Taille), tension artérielle (TA), pouls (Pouls), circonférence taille et
hanche (CircVen et CircHan) 3 , acuité visuelle droit et gauche (AV D et AV G)
- Pouls périphériques droites et gauches (PP D et PP G), présence d’une neuropathie à
l’examen au monofilament (Neuro D et Neuro G), présence ou antécédents d’ulcères ou
amputation (Ulcus D et Ulcus G), les déformations orthopédiques (P ortho D et g),
détermination du risque du pied (RISKpied) selon la classification internationale (Grade 0-
Grade 3)
- Le risque cardiovasculaire (RCV), le rapport de la circonférence taille/hanche (Ven/Han), et
BMI (IMC) sont calculés par l’ordinateur. En activant la case du BMI (IMC), il nous dit
quel serait le poids optimal pour le patient.
Les valeurs de laboratoire :
- Glycémie à jeun (Glycém), l’hémoglobine glyquée (HbA1c), cholestérol total (cholest), LDL
(chol LDL) et HDL (chol HDL), créatinine (creatin), formule de Cockcroft (Croft1) et
microalbuminurie (MicroALB)
Rem : Tous les paramètres sont repris avec datation.
c) Mise en place de fiches pré imprimées destinées au diététicien, à l’ophtalmologue, au
diabétologue et au médecin conseil (demande de passeport diabétique). Tous les
paramètres du passeport diabétique électronique sont automatiquement intégrés dans les
fiches préimprimées avec datation. Les fiches reprennent les 4 dernières valeurs
enregistrées. (annexes 9.2 ; 9.3 ; 9.4 ; 9.5)
3 Le logiciel Medidoc est d’origine flamande. Le rapport circonférence taille/hanche a été mal traduit du
néerlandais.
17

d) Mise en place d’un logiciel de transfert de données (MEXXI) : introduction automatique
des valeurs de laboratoire dans le DME
6.2. Interventions au niveau des médecins :
Quatre réunions ont été réalisées avec les médecins de l’équipe de la maison médicale :
a) La première, pour rappeler les guidelines de la prise en charge du patient diabétique de
type 2. Les recommandations suivies sont mentionnées en annexe (9.1)
b) La deuxième, pour discuter des résultats de la recherche des patients diabétiques avec
StatDPPRO : je n’avais trouvé que 40 patients diabétiques avec le diagnostic « diabète »,
seulement 77 personnes sur 90 avaient une TA enregistrée (non limitée dans le temps).
c) La troisième réunion était consacrée à apprendre à :
− encoder correctement les diagnostics avec le dictionnaire du logiciel. Ceci a toute son
importance aussi pour l’encodage des diagnostics secondaires (hypertension, neuropathie,
hypercholestérolémie etc.)
− enregistrer les paramètres de l’examen clinique (tension artérielle, pouls, poids, taille etc.)
dans la fenêtre de saisie centralisée
− utiliser le passeport diabétique électronique
− utiliser les fiches pré-imprimées
d) La quatrième réunion a été consacrée à définir les termes qu’on enregistre dans le
passeport diabétique électronique. Cette réunion concernait également les infirmiers.
6.3. Interventions au niveau des infirmiers
Les infirmiers ont été introduits dans le suivi du patient diabétique. Deux réunions ont été
réalisées avec eux :
a) Une première réunion a eu lieu avec les infirmiers et les médecins pour se mettre d’accord
sur les termes que l’on enregistre, ceci dans le but d’avoir un enregistrement uniforme
dans le passeport diabétique électronique.
b) Une deuxième réunion était consacrée à la formation des infirmiers pour mesurer l’acuité
visuelle et examiner le pied : prise des pouls périphériques, examen au monofilament et
recherche de déformations orthopédiques (callosité, hallux valgus, orteils en griffe, orteils
en marteau, quintus valgus, Charcot).
6.4. Interventions au niveau de la méthode :
Nous avons décidé d’organiser des consultations «diabétiques» pendant 2 semaines. La
convocation des 90 patients diabétiques a été faite par téléphone par les accueillantes. Pendant
4 après midis par semaine des consultations simultanées avec les infirmiers ont été organisées.
Pourquoi avoir convoqué les patients ?
a) Afin d’acquérir des automatismes et pour que l’utilisation du PDE devienne un réflexe.
b) Afin de récolter toutes les données nécessaires au suivi dans le DME
18

Organisation de la consultation simultanée avec l’infirmière :
•15 min chez l’infirmière:
− tension artérielle, poids, taille, mesure de la circonférence du ventre et des hanches
− mesure de l’acuité visuelle
− examen des pieds (pouls périphériques, déformations orthopédiques, monofilament)
•15 min chez le médecin:
− anamnèse hygiène de vie
− problèmes sexuels, stress
− visite chez ophtalmo, diététicien, podologue, encodage du résultat du fond d’oeil
− BMI et rapport ventre/hanche (ordinateur calcule)
− détermination grade du risque des pieds
− vérification si résultat récent des valeurs laboratoires nécessaires au suivi
− demande d’examen de laboratoire si nécessaire
− lettre adressée à l’ophtalmologue en cas d’absence de résultat de fond d’œil récent
− le patient doit revenir en consultation pour une mise au point en cas de diabète
déséquilibré, hygiène de vie non adaptée ou en cas de risque élevé de lésions aux pieds
La consultation multidisciplinaire était très satisfaisante :
− 67 personnes se sont présentées à la consultation.
− 2 patients ont été vus au domicile par l’infirmière. L’anamnèse a été faite par téléphone.
− Il n’ y a eu que 4 refus
− 7 domiciles non pas pu être visités
− 5 patients étaient hospitalisés ou suivaient un traitement par chimiothérapie
− 2 personnes avaient un mauvais numéro de téléphone et n’ont pas pu être contactés
19

7. RÉSULTATS DU CHANGEMENT
7.1. Améliorations au niveau du DME:
a) Nous avons implémenté un protocole pour le suivi du diabète de type 2 dans notre DME.
Nous l’appelons le « passeport diabétique électronique » (PDE).
b) Nous avons encodé correctement dans le DME tous les patients connus avec un diabète de
type 2. Ainsi tous les patients diabétiques sont facilement retrouvés dans le DME avec le
code ICD- 9 (250.00), ICD-10 (E11) ou ICPC-2 (T90)
c) Les valeurs de laboratoire sont automatiquement intégrées dans le DME. Les valeurs
importantes pour le suivi du diabète apparaissent automatiquement dans le « passeport
diabétique électronique ». L’intégration des valeurs dans le DME nous permet de
sélectionner dans la population générale les patients avec une glycémie à jeun >= 126
mg/dl. On peut ainsi facilement retrouver dans la population générale les patients
diabétiques omis. Lors de la sélection du début de ce TFE les patients sans diagnostic et
sans traitement antidiabétique n’ont pas pu être identifiés. Maintenant on les retrouve
grâce à une glycémie à jeun >= 126 à deux reprises. Ainsi on a retrouvé 7 patients omis au
début de ce TFE.
d) Le « passeport diabétique électronique » est un outil récapitulant toutes les données
nécessaires au suivi des patients diabétiques avec datation et graphiques d’évaluation.
Ceci nous permet :
− un suivi du patient diabétique basé sur un protocole (guideline) approuvé.
− une évaluation rapide et facile de la prise en charge
− une évaluation rapide et facile du risque cardiovasculaire global
− un meilleur contrôle de la fréquence des consultations
− un enregistrement uniforme pour tous les médecins
− à partir du « passeport diabétique électronique » toutes les données peuvent être
reproduites sur papier. Ceci évite que le médecin doive noter et dans le passeport
diabétique en papier et dans le DME.
− le passeport diabétique en papier, conçu comme instrument de communication entre les
différents soignants, est souvent oublié par les patients. Par contre le DME est toujours
présent en consultation.
e) A partir du « passeport diabétique électronique » et grâce aux fiches pré-imprimées on a
crée un instrument performant de communication avec d’autres intervenants. Ceci nous
permet une communication détaillée en peu de temps.
− Tous les paramètres sont repris dans la lettre d’envoi: les spécialistes prendront
connaissance de l’évolution des paramètres et des autres facteurs de risques.
20

− Ainsi les spécialistes sont invités à nous faire part de leurs résultats. Par exemple tous les
ophtalmologues nous ont fait part du résultat du fond d’œil depuis qu’on donne une lettre
qui leur est adressée. Dès la réception des résultats, les données sont enregistrées dans le
DME.
− Eviction de la répétition inutile des examens de laboratoire ou du fond d’œil.
f) On dispose d’éléments mesurables, reproductibles et comparables
7.2. Améliorations observées au niveaux des médecins
a) Implémentation réussie d’une recommandation de bonne pratique pour le suivi du diabète
de type 2 dans le groupe.
b) Apprentissage de l’utilisation correcte du logiciel Medidoc : procédure d’enregistrement
des paramètres, encodage correct des diagnostics selon le dictionnaire de Medidoc.
c) Conscientisation de l’utilité d’encoder correctement les diagnostics dans le DME. Il fallait
que les médecins comprennent toutes les possibilités que le DME leur offrirait s’il était
bien utilisé et si les données étaient bien encodées et enregistrées. C’est seulement après
avoir compris cela que les médecins se sont motivés pour réaliser cet effort particulier.
Les médecins ont maintenant appris à encoder correctement les diagnostics du diabète
mais aussi de toutes les autres pathologies.
d) Conscientisation de l’utilité d’enregistrer correctement et régulièrement les paramètres du
suivi des patients diabétiques.
7.3. Améliorations observées au niveau de la méthode :
a) Amélioration du dépistage des patients diabétiques
b) Amélioration du dépistage des complications du diabète
c) Le « passeport diabétique électronique » permet de travailler plus sur l’hygiène de vie, il
permet de fixer des objectifs personnalisés et négociées avec le patient et de motiver le
patient grâce aux graphiques (par ex.).
d) Le « passeport diabétique électronique » permet d’impliquer le personnel paramédical
dans le suivi du patient diabétique. Ceux-ci pourront introduire de manière indépendante
les données dans le DME.
e) Le DME permet une administration plus efficace. On peut directement voir pour quel
patient un passeport diabétique a été demandé auprès de l’assurance maladie. Chaque
demande de passeport est enregistrée dans le carnet de correspondance du dossier
électronique du patient. Ce passeport permet au médecin de bénéficier d’un
remboursement annuel spécial pour le suivi d’un patient diabétique de type 2. Les patients
peuvent bénéficier d’une consultation remboursée deux fois par an auprès d’un diététicien
reconnu par l’INAMI. La visite chez le diététicien se fait sur prescription médicale. Pour
21

les stades 3 du risque d’un pied diabétique, un remboursement pour une consultation chez
le podologue est prévu.
22

8. QU’A-T-ON ACCOMPLI, QUELS SONT LES PROJETS ?
Au début de mon initiative, je voulais aménager le dossier médical électronique. Suite au
travail effectué, des manquements au niveau des connaissances ou des habitudes des
médecins ont été observés. Ces manquements avaient une influence directe sur la performance
de l’outil informatique. Les interventions réalisées au niveau des médecins et de la méthode,
cités dans le travail, étaient donc indispensables pour atteindre les objectifs de ce TFE. On a
donc pu voir une amélioration au niveau de la prise en charge des patients diabétique avec
l’outil informatique, et implicitement, des améliorations au niveau des médecins et de leur
méthode de suivi des patients diabétiques.
Nous disposons maintenant d’une liste de nos patients diabétiques et nous pouvons les
retrouver facilement via les codes ICD-9 (250.00), ICD-10(E11) ou ICPC-2 (T90). Au début
du projet, il n’était pas possible d’identifier tous les patients diabétiques avec le DME, par
exemple ceux sans diagnostic inscrit et sans médication antidiabétique n’apparaissaient pas
lors de la recherche. Le but principal était d’aménager le DME afin de mieux pouvoir suivre
les patients diabétiques de type 2. Une connaissance exacte de la population n’était donc pas
indispensable pour démarrer le projet.
Les patients exclusivement suivis au domicile possèdent en général une page de garde faite
avec le DME. On les retrouve donc aussi lors de la recherche. Néanmoins le suivi au domicile
reste à informatiser, c’est un défi.
On peut maintenant retrouver facilement tous les patients diabétiques. Ceci nous permettra :
− de mettre facilement à jour la liste de base des personnes diabétiques
− de retrouver rapidement la population diabétique pendant la campagne de
vaccination pour la grippe avec toutes leurs coordonnées. Cela permettra l’envoi
d’une lettre avec ordonnance
− d’évaluer la couverture médicamenteuse de la population diabétique, par exemple
couverture par un traitement hypolipidémiant et de sélectionner les patients non
couverts. Il y n’y a qu’une seule personne diabétique en dessous de 40 ans. Selon
l’American Diabetes Association un traitement hypolipidémiant est indiqué en
prévention secondaire et en prévention primaire chez les personnes > 40 ans. Donc
pratiquement toute notre population diabétique devrait bénéficier d’un traitement
hypolipidémiant
− de retrouver les patients diabétiques avec une comorbidité associée : par exemple
hypertension, hypercholestérolémie ou antécédent d’infarctus
Avec toutes les coordonnées des patients diabétiques, à condition de disposer des
coordonnées récentes (l’utilisation du téléphone portable complique énormément le travail car
beaucoup de personnes changent régulièrement de numéros de téléphone), il est possible de
les contacter à tout moment (« call-recall system »). Ceci nous permettra :
− de regrouper les consultations diabétiques
− de convoquer les personnes diabétiques pour les consultations simultanées avec
l’infirmière une fois par an
23

− d’organiser des soirées à thème
− de vérifier si la demande pour le passeport diabétique a été faite.
L’introduction automatique des valeurs de laboratoire dans le DME nous permettra:
− d’identifier la population diabétique par une glycémie à jeun >= 126mg/dl à deux
reprises
− de retrouver les personnes à risque de développer un diabète de type 2 (par exemple
une seule glycémie à jeun >= 126 mg/dl) et de les prendre en charge rapidement.
Comme on retrouve facilement les patients diabétiques avec les codes ICD ou ICPC et grâce à
l’introduction automatique des valeurs de laboratoire on pourra maintenant:
− retrouver facilement les patients avec un diabète déséquilibré (HbA1c > 7%) et
intensifier leur prise en charge
− retrouver dans la population diabétique les personnes avec un LDL > 100 mg/dl, une
microalbuminurie ou une insuffisance rénale
Cependant, les valeurs de laboratoire ne sont introduites dans le DME que si la prise de sang a
été faite auprès d’un laboratoire fonctionnant avec un logiciel de transfert de données
(MEXXI, Medibridge, …). Dans le cas contraire, les valeurs ne seront pas introduites dans le
DME, elles ne peuvent pas l’être manuellement car les plages prévues par le logiciel de
transfert de données sont bloquées.
Aujourd’hui, je ne peux pas encore analyser l’impact du projet, mais on dispose d’éléments
mesurables, reproductibles et comparables permettant un contrôle de qualité à différents
intervalles et permettant une meilleure communication entre les différents intervenants. Ce
TFE est une première base pour l’évaluation permanente de la qualité du suivi des patients
diabétiques. Ceci nous permettra de réaliser une suite à ce TFE : évaluer si le PDE améliore la
qualité du suivi des patients diabétiques sur base de l’HbA1c.
Il est important que les concepteurs de logiciels intègrent un « passeport diabétique
électronique » dans leur logiciel :
− L’implémentation du PDE prend beaucoup de temps et un médecin généraliste qui
travaille en solo n’aura pas assez de temps pour implémenter le PDE lui-même. La
plupart des médecins ne pourront donc pas bénéficier d’un tel outil si les
concepteurs de logiciels ne l’intègrent pas automatiquement.
− Afin de faciliter le travail du médecin généraliste, il serait également important
d’utiliser le principe de fiches électroniques constituées selon les guidelines
(« protocol guided screens ») pour d’autres pathologies (par exemple BPCO, HTA
etc. ).
Dans le futur le DME aura une importance de plus en plus grande pour le travail du médecin
généraliste. Il est donc important que chaque médecin généraliste en soit conscient.
24

Il y a eu 67 patients diabétiques qui se sont présentés à la consultation multidisciplinaire
organisée pendant deux semaines. Le feed-back de ces patients était très positif. Les patients
semblent demandeurs de cette prise en charge. Ils s’informent régulièrement sur la prochaine
échéance de consultation multidisciplinaire. Tout cela devrait mieux leur permettre de
changer leurs habitudes et de se prendre davantage en charge.
25

9. ANNEXES
9.1. Annexe 1: Qu’est-ce qu’un suivi adéquat du patient diabétique
9.1.1. Sur base de quels critères peut-on émettre le diagnostic « diabète de type 2 » ?
Dans le diabète de type 2 l’insuline perd son efficacité à cause d’une résistance des tissus
périphériques. Le diabète de type 2 est souvent asymptomatique ou comporte des symptômes
aspécifiques comme la fatigue ou des infections récidivantes. Le diagnostic est souvent posé
lors de l’apparition des complications (par exemple : neuropathie ou néphropathie)
Selon American Diabetes Association (ADA) et Domus Medica, on peut définir le diabète de
type 2 selon les critères biologiques suivants (3,13):
Tableau n° 2 : critères de diagnostics du diabète de type 2
A jeûn (pas d’ingestion d’aliments caloriques depuis 8 heures)
o < 100 mg/dl : normal
o >= 100 mg/dl et = 126 mg/dl : diabète de type 2
Pour pouvoir émettre le diagnostic de diabète de type 2 il faut une glycémie à jeun
>= 126 mg/dl à 2 reprises (2 prises de sang différentes)
Non à jeun (hasard)
o >=126 mg/dl et < 200 mg/dl : refaire la prise de sang à jeun
o >=200 mg/dl : diabète de type 2
2h après ingestion orale de 75 g de glucose
o < 140 mg/dl : normal
o >= 140 et < 200 mg/dl : intolérance de glucose (impaired glucose tolérance)
o >= 200 mg/dl : diabète de type 2
En 2003 la valeur seuil de l’ « impaired fasting glycemia » a été abaissée de 110 à 100 mg/dl
suite à la démonstration que les sujets ayant une glycémie entre 100 et 110 mg/dl présentaient
déjà un risque accru de diabète et de coronaropathie (16)
26

9.1.2. Quels sont les objectifs à atteindre?
L’objectif principal est de préserver le bien-être du patient diabétique pour qu’il puisse mener
une vie quantitativement et qualitativement égale à une personne non diabétique:
1. Eviter les symptômes de l’hyperglycémie
2. Prévenir les complications aiguës (hypoglycémie et hyperglycémie)
3. Prévenir les complications chroniques microvasculaires (néphropathie, rétinopathie,
neuropathie, pied diabétique)
4. Diminuer la mortalité
5. Maintenir une qualité de vie et une autonomie du patient
6. Eviter la discrimination sociale
Pour réaliser cela, il ne faut pas seulement prendre en compte le problème de glycémie. Pour
diminuer la morbidité et la mortalité macrovasculaire, une prise en charge des autres facteurs
de risques cardiovasculaires s’impose. Les objectifs à atteindre sont :
BMI < 25 hommes et < 24 femmes
HbA1c < 7%
Glycémie à jeun

Il est démontré que la consommation de fruits et de légumes diminue le risque
cardiovasculaire de 30%. (17)
Il est conseillé de réduire l’apport de sel. La consommation d’alcool devrait être limitée à 1
unité par jour pour les femmes et 2 unités pour les hommes.
En cas d’obésité, on conseille un régime hypocalorique. (3)
Activité physique
La pratique d’une activité physique régulière est associée à une réduction des maladies
cardiovasculaires. Ceci est lié au fait que l’activité physique régulière améliore
l’insulinorésistance, la dyslipidémie, la tension artérielle et l’obésité abdominale. L’activité
physique joue donc un rôle primordial dans la prise en charge du patient diabétique de type 2.
(18)
Pour pouvoir atteindre les objectifs de la prise en charge du diabète de type 2, l’idéal est de
réaliser une activité physique soutenue (p.ex. marche rapide, home-trainer, vélo) pendant 30 à
45 minutes la plupart des journées (> 3 jours /semaine). (3)
L’application de ces mesures doit être facilement réalisable dans la vie de tous les jours du
patient, sinon le patient se démotive.
Il faut fixer des objectifs par palier, surtout avec les patients obèses. Il faut leur donner un but
facilement accessible (p. ex. premier objectif : marche 3x/semaine, ensuite deuxième objectif :
marche rapide presque tous les jours et enfin natation ou vélo presque tous les jours).
Il faut évidemment tenir compte de la co-morbidité du patient. Si une activité sportive lourde
était souhaitable, le patient devrait passer un test à l’effort.
Le respect du régime et de l’activité physique ensemble est plus efficace que chacun
séparément. Le régime permet de perdre du poids dans un premier temps et l’activité
physique permet de garder ce poids optimal par après. (3)
Tabac
Le tabac augmente la morbidité et la mortalité cardiovasculaire (3). L’arrêt du tabac est
essentiel chez la personne diabétique pour diminuer le risque cardiovasculaire global. Il est
important en tant que médecin d’insister auprès du patient lors de chaque consultation
d’arrêter de fumer.
Obésité
Une perte de poids de 5 à 10% améliore la glycémie, l’HbA1c et diminue le risque
cardiovasculaire global. (15, 3)
Une distribution surtout abdominale de la graisse est liée à un risque plus élevé de présenter
des maladies cardiovasculaires, le diabète ou une hypercholestérolémie. (14) C’est la raison
pour laquelle on mesure le rapport entre le tour de taille et on le divise par le tour de hanche.
Le tour de taille se mesure au niveau de la partie la plus étroite entre le nombril et les côtes.
Le tour de hanche se mesure à la hauteur des deux têtes fémorales.
Le risque cardiovasculaire lié à l’obésité est élevé si le rapport de la circonférence
taille/circonférence hanche est > 1 pour les hommes et > 0.8 pour les femmes. (19)
28

9.1.4. Quel est le traitement médicamenteux du diabète de type 2 ?
Les accidents cardiovasculaires sont la cause la plus importante de morbidité et de mortalité
chez les personnes diabétiques de type 2. (3) Les patients atteints d’un diabète ont un risque
deux à quatre fois plus important que les non diabétiques de faire un accident
cardiovasculaire.(4) La correction de la glycémie seule ne permet pas de réduire le risque de
complications macrovasculaires.(8) C’est la raison pour laquelle il ne faut pas viser que la
correction de la glycémie. Le dépistage et le traitement des autres facteurs de risques
cardiovasculaires sont donc primordiaux et permettent de prévenir ou de différer la survenue
d’accidents cardiovasculaires. (3)
Je discuterai en premier lieu du traitement de l’hyperglycémie et ensuite du traitement des
autres facteurs de risques cardiovasculaires :
9.1.4.1. Traitement médicamenteux du diabète :
Le premier traitement du diabète de type 2 consiste à changer les habitudes de vie : le régime
alimentaire et l’activité physique (13). Néanmoins, ces mesures ne sont souvent pas
suffisantes. L’indication d’un traitement antidiabétique est alors posée.
L’outil le plus efficace pour évaluer l’efficacité du traitement antidiabétique est l’HbA1c.
Idéalement l’HbA1c doit être inférieure à 7%.
Antidiabétiques oraux :
On distingue 5 classes :
1. Biguanides : augmentation de l’action de l’insuline et diminution de la glycogenèse
hépatique
2. Sulfamides hypoglycémiants: augmentation de la production de l’insuline
3. Glinides : augmentation de la production de l’insuline
4. Glitazones : diminution de la résistance à l’insuline
5. Inhibiteurs de l’alpha- glucosidase : diminution de l’absorption intestinale du glucose
Tableau n° 3 : les différents antidiabétiques oraux
Source : B. Rixen
29

Insulines :
L’adjonction ou le passage au traitement par insuline est indiqué lorsque la glycémie n’est pas
suffisamment contrôlée par les antidiabétiques oraux seuls.
Néanmoins l’insuline est utilisée en première intention en cas de:
− suspicion d’un diabète de type 1
− glycémie à jeun >300 mg/dl ne pouvant pas être abaissée rapidement avec des mesures
hygiéno-diététiques
− diabète de grossesse (les antidiabétiques oraux sont contre- indiqués pendant la grossesse)
− contre- indications pour un traitement antidiabétique oral
Stratégie thérapeutique
Le tableau n° 4 : les différents types d’insulines et leur mode d’action
Source : B. Rixen
Pour la stratégie thérapeutique je me suis référée aux recommandations de l’Haute Autorité de
santé et l’Agence française de sécurité sanitaire publiés sur le site de l’ANAES. Elles sont
récentes (novembre 2006) et très complètes.(20)
30

Figure n° 9 : Stratégie thérapeutique
Source : B. Rixen
9.1.4.2. Traitement médicamenteux des autres facteurs de risques cardiovasculaires
Hypercholestérolémie
Le taux de cholestérol total, LDL, HDL et des triglycérides doivent être contrôlés une fois par
an sur une biologie à jeun. (3)
Une baisse du cholestérol LDL, des triglycérides et une hausse du cholestérol HDL sont liés à
une diminution des pathologies macrovasculaires et à une diminution de la mortalité chez les
personnes diabétiques. (3)
Chez les personnes diabétiques, en prévention primaire, on vise un taux LDL < 100 mg/dl. Ce
taux peut être abaissé à 70 mg/dl en prévention secondaire. (3,13)
Le premier traitement de l’hypercholestérolémie est un régime évitant les graisses saturées et
une diminution du poids, l’augmentation de l’activité physique mais aussi la diminution de la
glycémie. L’alcool devrait être limité à 2 unités/jour pour les hommes et 1 unité/jour pour les
femmes.
31

Un traitement hypocholestérolémiant est indiqué chez les personnes diabétiques (13) :
En prévention primaire :
− On vise un taux LDL< 100 mg/dl
− Pour les patients diabétiques de > 40 ans un traitement est instauré pour atteindre une
diminution de 30-40% du taux initial de cholestérol LDL
− Pour les patients diabétiques de < 40 ans qui présentent des autres facteurs de risques
cardiovasculaires et chez lesquels les modifications de l’hygiène de vie n’étaient pas
suffisantes pour atteindre un taux de cholestérol LDL < 100mg/dl.
En prévention secondaire :
− Tous les patients diabétiques devraient recevoir un traitement hypocholestérolémiant.
− La valeur cible peut être abaissée à 70 mg/dl dans ce cas.
Lorsque le traitement hypocholestérolémiant est indiqué on donne de préférence une
statine(3). La Simvastatine et l’Atorvastatine sont les statines les mieux évaluées chez les
personnes diabétiques. Les posologies sont 20 à 40 mg pour la Simvastatine et 10 mg pour
l’Atorvastatine. (13, 20).
Tension artérielle
Un contrôle adéquat de la tension artérielle permet de réduire significativement la mortalité et
morbidité cardiovasculaire chez les personnes diabétiques de type 2. (3)
Idéalement on vise une valeur < 130 mm Hg pour la pression systolique et < 80 mm Hg pour
la pression diastolique. En cas de néphropathie diabétique la valeur cible est abaissée à
125/80. (13). La tension devrait être contrôlée tous les trois mois.
En cas d’hypertension le premier traitement consiste en des mesures hygiéno – diététiques :
Perte de poids, activité physique, arrêt du tabac, éviter le sel et l’alcool. (3) Si les mesures
hygiéno-diététiques sont insuffisantes, un traitement médicamenteux antihypertenseur est
indiqué :
Les IEC, diurétiques, ß- bloquants ainsi que les agonistes calciques baissent significativement
la mortalité et la morbidité cardiovasculaire. (3) En cas de microalbuminurie les patients
reçoivent de préférence un IEC et en cas d’intolérance de celui-ci, un Sartan.(3)
Acide acétylsalicylique (AAS)
Il est recommandé de donner 75-100 mg/jour d’acide acétylsalicylique en prévention
secondaire chez la personne diabétique. (3)
En prévention primaire, les conclusions ne sont pas encore claires (3). Néanmoins selon
l’American Diabetes Association, il est recommandé de le donner chez les personnes de > 40
ans et chez les personnes de < 40 ans présentant d’autres facteurs de risques
cardiovasculaires. (13)
32

9.1.5. Comment dépiste-t-on les complications aiguës et chroniques du diabète et quel
est le traitement ?
9.1.5.1. Complications aiguës
a) Hypoglycémies :
Définition :
Présence d’une glycémie < 0.70 mg/dl, accompagnée de symptômes adrénergiques ou
neurologiques.
En premier lieu apparaissent les symptômes adrénergiques : transpiration, tremblements,
palpitations. Ensuite apparaissent les symptômes neurologiques : troubles de la concentration,
altération de la conscience et in fine coma. Souvent les symptômes adrénergiques sont
masqués par la prise de ß-bloquants.
Les hypoglycémies surviennent surtout avec les sulfamides, les glinides et avec l’insuline et
sont favorisées par une activité physique inhabituelle, l’oubli d’un repas ou la consommation
d’alcool.
Pour éviter l’apparition des hypoglycémies, il est important d’expliquer au patient le
fonctionnement de la médication qu’il prend et l’intérêt du respect de l’horaire de prise des
médicaments.
b) Hyperglycémie (acidocétose) :
Elle est souvent provoquée par une affection infectieuse ou une corticothérapie. Les
symptômes de l’hyperglycémie (vomissements, polyurie) peuvent être masquées par les
symptômes de la maladie aiguë. Il est donc important de contrôler la glycémie à chaque
évènement intercurrent.
9.1.5.2. Complications chroniques
a) Complications chroniques microvasculaires
Rétinopathie
Un contrôle adéquat de la glycémie et de la TA peut prévenir ou différer la survenue de la
rétinopathie. (9)
Le diabète est la cause la plus fréquente de cécité chez les personnes de 25 à 74 ans. (4)
La rétinopathie est déjà présente chez 20% des diabétiques au moment du diagnostic. (3)
Il peut y avoir déjà des lésions irréversibles avant l’apparition de troubles de la vue. C’est la
raison pour laquelle un dépistage systématique est nécessaire.
Le dépistage se fait une fois par an. L’ophtalmologue contrôle l’acuité visuelle, le fond d’œil
et la pression oculaire.
Classiquement, la rétinopathie diabétique entraîne l’apparition des lésions suivantes :
microanévrismes, hémorragies et exsudats. Il peut y avoir des signes d’ischémie. Quand
l’ischémie est importante, elle provoque l’apparition de néovaisseaux. Ceux-ci exercent des
tractions et peuvent provoquer un décollement du corps vitré avec des hémorragies intra-
vitréennes ou un décollement de la rétine ( rétinopathie diabétique proliférante). A ce stade,
les fonctions visuelles sont détériorées et le pronostic est sombre.
33

Au contraire, un traitement adéquat par laser des stades débutants peut arrêter ou différer la
progression de la rétinopathie. D’où l’importance du dépistage précoce.
Néphropathie
C’est la complication au pronostic le plus défavorable car elle expose à un risque
d’insuffisance rénale terminale mais aussi parce qu’elle est associée à une hausse importante
de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire (21)
20-30% des patients diabétiques développeront une micro albuminurie.
Parmi ceux-là 20% développeront une macro-albuminurie et parmi les derniers 20%
évolueront vers une insuffisance rénale terminale. (3)
Donc sur 100 patients diabétiques, une personne évoluera vers une insuffisance rénale
terminale.
Le premier signe de la néphropathie diabétique est l’apparition de la microalbumiurie. Il s’agit
d’une présence d’albumine basse mais anormale dans l’urine.
Le dépistage se fait une fois par an sur les urines matinales. Le test est positif s’il y a > 30
mg/g créatinine urinaire. Le rapport à la créatinine urinaire permet de corriger le facteur de
dilution urinaire.
Pour affirmer la positivité il faut une microalbuminurie > 30mg/g créatinine urinaire à deux
reprises, sur deux échantillons différents. (3)
Les infections urinaires, l’effort physique, la toux et la décompensation cardiaque peuvent
donner des résultats faux- positifs.
Lors de la présence de microalbumiurie, il est important de prévenir la progression vers
l’insuffisance terminale :
− l’hypertension artérielle accélère l’évolution de la néphropathie d’où l’importance
d’un contrôle strict de la tension artérielle (< 130/80). Les IEC sont utilisés en
première intention.
− Le contrôle de la glycémie s’est avéré bénéfique sur la fonction rénale chez les
diabétiques de type 1. Il n’y a pas de preuve actuellement pour les diabétiques de type
2. (3)
− Il est important de contrôler une fois par an la créatinine sanguine et la formule
Cockcroft en cas de micro-albuminurie. Lorsqu’on détermine la créatinine sanguine, le
médecin généraliste ne peut pas suffisamment bien déterminer la fonction rénale (22).
Avec la formule de Cockcroft et Gault qui tient compte de l’âge, du sexe, du poids et
de la créatinine plasmatique, le médecin généraliste possède une méthode valable pour
évaluer la clearance de la créatinine :
Formule de Cockcroft et Gault :
(140-âge (années))x poids (kg)
Créatinémie (mg/l) x 7,2
Chez la femme la valeur est multipliée par 0.85
− En cas de macro albuminurie (protéinurie >300 mg/g créatinine urinaire) il faut référer
à un néphrologue.
34

Il est d’autant plus important de contrôler les facteurs de risques cardiovasculaires car la
présence de micro albuminurie augmente de deux à trois fois la morbidité-mortalité
cardiovasculaire.
Neuropathie
50% des patients diabétiques évolueront après 25 ans vers une neuropathie diabétique. Le
risque d’évolution vers une neuropathie diabétique est en corrélation avec l’équilibre de la
glycémie. (3)
Les symptômes sont :
− Atteintes sensitives : paresthésies aux extrémités, dysesthésies sous la forme de
brûlures, douleurs lancinantes, diminution de la sensibilité tactile, thermique et algique
ce qui augmente le risque pour le patient diabétique de se blesser et d’évoluer vers un
pied diabétique.
− Atteintes motrices : rarement les patients se plaignent de perte de force.
− Atteinte du système autonome : impuissance sexuelle, gastroparésie, l’hypotension
orthostatique ou rétention urinaire.
Dépistage :
− Anamnèse une fois par an
− Examen avec le monofilament de Semmes-Weinstein : Selon « l’international working
group on the diabetic foot » il est recommandé de tester trois points sur la face
plantaire : la pulpe du gros orteil, la tête du premier et du cinquième métatarsien. Le
monofilament ne doit pas être appliqué sur une callosité, une cicatrice ou sur le site
d’un ulcère mais bien à sa périphérie. Le patient garde ses yeux fermés pendant le test.
Le monofilament est appliqué perpendiculairement à la peau avec une force suffisante
pour qu’il se courbe en forme de C. La durée d’application est d’environ 1 seconde.
On fait trois essais sur chaque point dont un factice. On considère le monofilament
non perçu à un site quand il y a eu au moins deux fausses réponses pour trois essais.
L’absence de perception du monofilament au niveau d’un des six sites (deux pieds) est
suffisante pour considérer le patient à risque de lésions ulcéreuses au niveau du pied.
(3,23)
− EMG s’avère nécessaire dans la neuropathie avérée.
Au stade initial, la neuropathie diabétique peut être réversible par un contrôle adéquat de la
glycémie.
Dans les stades plus avancés, les lésions sont irréversibles. Il est donc important de dépister la
neuropathie pour éviter ces lésions irréversibles.
Pied diabétique
Le pied diabétique est très fréquent. Les patients diabétiques avec une neuropathie ou des
artériopathies ont un risque beaucoup plus élevé de développer des ulcérations, infections ou
gangrène des pieds.
Presque 50% des amputations non traumatiques concernent les patients diabétiques. (5)
35

Il est donc important de prévenir l’apparition par un contrôle de la glycémie et des autres
facteurs de risque cardiovasculaire et de dépister les patients avec un risque élevé. Il faut
expliquer aux personnes à risque les mesures de prévention (hygiène, chaussures adaptées,
éviter l’eau chaude, ne pas marcher pieds nus, etc.) et installer un traitement adéquat.
L’examen clinique des pieds consiste en l’examen au monofilament à la recherche d’une
neuropathie, la palpation des pouls périphériques (tibial postérieur et pédieux) et en la
recherche de déformations orthopédiques (callosités, hallux valgus, quintus varus, orteils en
griffe ou en marteau, pied de Charcot etc.).
Le tableau n°5 permet alors d’évaluer le risque de lésion ulcéreuse aux pieds (24)
Tableau n° 5 : évaluation du risque de lésion ulcéreuse des pieds selon l’International Working Group on the Diabetic Foot
Source : Peters E. Le dépistage du pied diabétique : comment et pourquoi. In Diabetes Voice, 2005 ; 50: 25-27
Grade 0: les pieds sont comme ceux de tout le monde. Les mesures habituelles d'hygiène des
pieds suffisent. Un contrôle des pieds annuel est suffisant.
Grade 1 : la sensibilité au mono filament est diminuée sans autre complication. Il faut prendre
certaines précautions : ne pas marcher les pieds nus, tester la température de l’eau à la main
avant de prendre un bain, chaussures adaptées avec semelles orthopédiques pour redistribuer
les zones d’appui, port de chaussettes en laine renouvelé chaque jour etc.
Grade 2 et 3 : Il y a un haut risque de lésion des pieds. En plus des précautions et des mesures
pour les patients présentant un risque de grade 1, ils doivent être soignés par un podologue
gradué (remboursement deux fois par an avec le passeport diabétique).
b) Complications chroniques macrovasculaires
Il est important, dans l’anamnèse systématique du patient diabétique de vérifier une fois par
an l’absence de symptômes cardiovasculaires (angor, dyspnée, malaise en cas de stress). A
l’examen clinique on recherche les pouls et les souffles vasculaires.
On recommande un ECG de repos au début du diagnostic du diabète pour avoir une référence
en cas de pathologie cardiovasculaire ultérieure. Il n’y a pas d’unanimité concernant la
réalisation d’un ECG de repos annuel. (3)
36

9.1.6. Comment se déroule en pratique le suivi du patient diabétique ?
La figure n° 10 récapitule le déroulement du suivi du patient diabétique (19,22)
Contrôle tous les trois mois :
Anamnèse :
Figure n° 10 : organisation pratique du suivi du patient diabétique de type 2
• état général, plaintes, survenue de complications aiguës, problèmes avec le traitement
• compliance aux mesures hygiéno-diététiques (régime, activité physique, tabac et alcool)
• complications aigues
Examen clinique :
• poids, taille et le BMI, rapport taille/hanche
• tension artérielle
• L’examen des pieds (Grade 1 :1x/ 6 mois ; Grade 2 et 3 : 1x/3 mois)
Examen complémentaire :
• glycémie à jeun et HbA1c.
Contrôle une fois par an :
Une fois par an le médecin réalise un contrôle plus large à la recherche des complications chroniques micro- et
macrovasculaires :
A l’anamnèse :
• idem anamnèse tous les trois mois
• détermination de nouveaux objectifs dans la prise en charge hygiéno-diététique
• angine de poitrine, claudication intermittente, perte de sensibilité ou présence de douleurs liées
à la neuropathie sensitive, présence de problèmes sexuels, digestifs ou urinaires liés à une
neuropathie autonome, troubles visuels
A l’examen clinique :
• poids, taille, BMI, rapport taille /hanche
• tension artérielle, pouls, auscultation cardio-pulmonaire, pouls artériels
• acuité visuelle
• examen des pieds (monofilament, pouls périphériques) et détermination du grade de risque de
lésion ulcéreuse du pied.
A l’examen complémentaire:
• glycémie à jeun, HbA1c, cholestérol total, LDL et HDL, créatinine, clairance de la créatinine
(Cockcroft), microalbuminurie.
• examen ophtalmologique avec réalisation d’un fond d’œil.
Source : B. Rixen
37

9.2. Annexe 2 : Lettre adressée à l’ophtalmologue
Dr. Rixen Bianka
Médecine pour le peuple
Av. F. Ferrer 26
B-4040 Herstal
RIZIV: 1/68136/62/006 GSM: Tel: 04/264.73.33 Fax: 04/264.80.50 e-mail: bianka.rixen@mplp.be
Herstal,le 22/11/2006
Chèr(e) Confrère, Consoeur,
Concerne: DUPONT Bernard 11/11/1911
Rue de l’université 17
4040 Herstal
38
A l’ophtalmologue
Permettez-moi de vous adresser mon patient pour un contrôle de l’acuité visuelle, de la tension
oculaire, de la chambre antérieure et du fond d’œil.
TA: 110/60 (22/11/2006)
HbA1c: 8,7 (26/01/2007)
RCV: 11,4 (22/11/2006)
Traitement actuel:
1. metformine bexal 850 1 0 3 x par jour,
2. cardioaspirine 1 comp 2 x par jour, 100 mg
3. lisinopril teva 1 comp 1 x par jour, 20 mg
4. simvastatine sandoz 1 tabl 1 x par jour, 20 mg
Pathologie chronique:
1. insuffisance rénale (10/06/2004)
2. diabete de type 2 (22/03/2004)
Allergies connues
Intolérances:
Confraternellement
Dr. Bianka Rixen
1/68136/62/006
Veuillez me faire part du résultat de votre examen par Mexxi .

9.3. Annexe 3 : Lettre adressée au spécialiste diabétologue
Dr. Rixen Bianka
Médecine pour le peuple
Av. F. Ferrer 26
B-4040 Herstal
INAMI: 1/68136/62/006 GSM: Tel: 04/264.73.33 Fax: 04/264.80.50 e-mail: bianka.rixen@mplp.be
Cher(e) Confrère(soeur),
Concerne: Dupont Bernard 29/12/1957
Rue de l’université 17
4040 Herstal
39
Au diabétologue
Permettez-moi de vous adresser mon patient dans le cadre d’un follow up du diabète:
Ci dessous les paramètres les plus importants :
Herstal, 22/11/2006
Poids: Objectif fixé 95 (22/11/2006)
Poids : 104 (22/11/2006); 101 (23/08/2006); 101 (21/02/2006)
BMI : 32,5 (22/11/2006); 31,9 (23/08/2006); 31,9 (21/02/2006)
TA: 110/60 (22/11/2006); 150/80 (23/08/2006); 140/80 (21/02/2006);
145/90 (10/05/2004)
Actuellement Objectif Remarque
Alcool 0 (22/11/2006) 0 (22/11/2006)
Tabac 40 cig/jr
35 cig/jr (22/11/2006)
(22/11/2006)
Exercice physique marche 75 min/jr marche 75 min/jr
(22/11/2006) (22/11/2006)
Portions de fruits et légumes/jour 2 (22/11/2006)
Dernière visite Diététicien mars 2004 (22/11/2006)
Dernière visite Podologue
Acuité visuelle D 2/10 (22/11/2006)
Acuité visuelle G 3/10 (22/11/2006)
Fond d’oeil D normal (23/01/2007)
Fond d’oeil G normal (23/01/2007)
Pouls périphériques D 2 (22/11/2006)
Pouls périphériques G 1 (22/11/2006)
Neuropathie pied D non (22/11/2006)
Neuropathie pied G non (22/11/2006)
Problème orthopédique pied D non (22/11/2006)
Problème orthopédique pied G non (22/11/2006)
Ulcère pied D non (22/11/2006)
Ulcère pied G non (22/11/2006)
Risque pied grade 0 (22/11/2006)
Risque cardiovasculaire 11,4 (22/11/2006); 18,5 (23/08/2006); 12 (26/01/2007); 18,5
(10/03/2006)

Laboratoire:
Valeurs
Glycemie à jeun 151 (26/01/2007); 280 (24/11/2006); 150 (10/03/2006)
HbA1C 8,7 (26/01/2007); 10,2 (24/11/2006); 8,2 (10/03/2006)
Cholesterol total 172 (26/01/2007); 175 (10/03/2006)
HDL cholesterol 30 (26/01/2007); 33 (10/03/2006)
LDL cholesterol: 85,2 (26/01/2007); 88,6 (10/03/2006)
Triglycerides 284 (26/01/2007); 267 (10/03/2006)
Creatinine 2,41 (26/01/2007); 1,58 (10/03/2006)
Cockcroft 54,54 (26/01/2007); 81,68 (10/03/2006)
Microalbuminurie 322,0 (26/01/2007)
Médication actuelle
metformine bexal 850 1 0 3 x par jour,
cardioaspirine 1 comp 2 x par jour, 100 mg
lisinopril teva 1 comp 1 x par jour, 20 mg
simvastatine sandoz 1 tabl 1 x par jour, 20 mg
Pathologies chroniques
insuffisance rénale (10/06/2004)
diabete de type 2 (22/03/2004)
Allergies / Intolérances
Confraternellement,
Dr. Bianka Rixen
1/68136/62/006
40

9.4. Annexe 4 : Lettre adressée au diététicien
Dr. Rixen Bianka
Medecine pour le peuple
Avenue Ferrer, 26 B-4040 Herstal
INAMI1/68136/62/006 GSM: Tel: 04/264.73.33 Fax: 04/264.80.50 e-mail: bianka.rixen@mplp.be
Cher(e) diététicien(ne),
Concerne: Dupont Bernard, 11/11/1911
Rue de l’université 17
4040 HERSTAL
Mut. Prof. Et Libre de la Rég W 111
nr° 1212121212
Numéro du registre national: 121212121212
41
Herstal, 22/11/2006
Permettez-moi de vous adresser mon patient pour des conseils diététiques dans le cadre d’un
diabète.
Ci dessous les paramètres les plus importants tels qu’ils nous sont connus:
Laboratoire:
Poids Objectif: 80
Poids actuel: 88 (22/11/2006); 91 (12/06/2006); 87 (26/04/2006); 85 (1/02/2006)
BMI: 30,1 (22/11/2006); 30,8 (12/06/2006); 29,4 (26/04/2006); 28,7
(1/02/2006)
TA: 160/70 (22/11/2006); 140/80 (12/06/2006); 140/70 (26/04/2006);
160/80 (29/03/2006)
Alcool 3 verres/ jour
(22/11/2006)
Tabac 10 cig tabac/ jour
(22/11/2006)
Portions de fruits et légumes/jour 3 (22/11/2006)
Exercice physique 15 min/jour
(22/11/2006)
Actuellement Objectif Remarque
2 verres / jour
(22/11/2006)
0
>=30 min la plupart
des journées
Dernière visite chez le diététicien non (22/11/2006)
Risque cardio-vasculaire 42,5 (22/11/2006); 39,5 (12/06/2006)
Ou une vignette délivrée
par l’organisme assureur
Fait du vin lui même
Valeurs
Glycemie à jeun 141 (5/02/2007); 172 (24/11/2006); 118 (22/09/2006); 224 (26/05/2006)
HbA1C 7,6 (5/02/2007); 7,3 (24/11/2006); 7,3 (22/09/2006); 7,8 (26/05/2006)
Cholesterol 195 (5/02/2007); 145 (24/11/2006); 190 (5/03/2001); 201 (17/01/1998)
Cholesterol LDL 121,0 (5/02/2007); 79,6 (24/11/2006); 94 (5/03/2001); 125 (17/01/1998)
Cholesterol HDL 40 (5/02/2007); 38 (24/11/2006); 38 (5/03/2001); 39 (17/01/1998)

Triglycerides 170 (5/02/2007); 137 (24/11/2006); 290 (5/03/2001); 187 (17/01/1998)
Creatinine 1,43 (5/02/2007); 1,48 (24/11/2006); 1,45 (22/09/2006); 1,36 (26/05/2006)
Cockcroft 66,67 (5/02/2007); 65,24 (24/11/2006); 66,59 (22/09/2006); 73,42 (26/05/2006)
Microalbuminurie 420,6 (26/05/2006)
Traitement actuel:
1. mixtard 30-70 hm penfill 12 unités 1 x par jour,
2. simvastatine 20 1x par jour
3. amlodipine sandoz 1 tabl 1 x par jour, 10 mg
4. cardioaspirine 1 comprimé, 1 x par jour, 100 mg
5. zestril 20 par jour, 20 mg
ATCD personnels:
1. bpco, tabac (22/11/2002)
2. dépression exogène (1/06/1999)
3. diabète de type 2 (26/06/1995)
Bien à vous,
Dr. Bianka Rixen
1/68136/62/006
42

9.5. Annexe 5: Demande passeport diabétique
FORMULAIRE DE DEMANDE DE PASSEPORT DU DIABETE ET
D'INTERVENTION DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE DIETETIOUE ET DE
PODOLOGIE
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE
A introduire auprès du médecin-conseil de l'organisme assureur
Nom - Prénom : Dupont Bernard
Rue et numéro: Rue de l’université 17
Code postal et commune : 4040 Herstal
Date de naissance : 11/11/1911
Mutuelle: Fmss Liège
Code Mutuelle: 111
1212121212
Numéro du registre national: 12121212121
Le soussigné demande un passeport du diabète et, en fonction de la prescription du
médecin de famille ou du médecin traitant spécialiste, une intervention dans des
prestations de diététique(1) et éventuellement de podologie (2).
Date 22/11/2006 Signature du bénéficiaire ou de son
mandataire
43
ou une vignette délivrée
par l'organisme assureur

PRESCRIPTION MEDICALE
Le patient, mentionne ci-dessus souffre du diabète et a besoin de
0 prestations de diététique (1) que je prescrirai en fonction de l'évolution de l'affection
0 prestations de podologie ( 2) que je prescrirai en fonction de l'évolution de l'affection
Cachet du prescripteur Date et signature du
prescripteur
Dr. Rixen Bianka 22/11/2006
Médecin de famille
Av. F. Ferrer 26
4040 Herstal
INAMI: 1/68136/62/006
Tel: 04/264.73.33
RESERVE AU MEDECIN CONSEIL
Date de réception du présent formulaire
1) Aucune intervention de l'assurance n'est due si le patient jouit déjà de prestations comprenant la
diététique dans un autre cadre réglementaire ou conventionnel (p.e. la convention diabète).
(2) L'intervention de l'assurance n'est due que si le patient présente un risque élevé de problèmes de
pied, en raison d'une grave formation de callosité, de rigidité au niveau des articulations du pied, d'un
ulcère ancien ou actuel, d'une amputation, d'une insuffisance artérielle périphérique grave ou d'une
arthropathie de Charcot.
44

10. BIBLIOGRAPHIE :
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sierre R, King H. Global prevalence of diabetes, estimates
for year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004 ; 27:1047-1053
2. International Diabetes Federation : Diabetes prevalence
http://www.idf.org/home/index.cfm?node=264 consulté le 14/1/2007
3. Wens J., Sunaert P., Nobels F., Feyen L., Van Crombrugge P., Bastiaens H., Van
Royen P. Aanbeveling voor goede diabetes mellitus type 2 medische
praktijkvoering. WVVH vzw - VDV vzw, oktober/november 2005.
http://www.wvvh.be/Page.aspx?id=979 consulté le 4/9/2006
4. American Diabetes Association: complications of Diabetes in the United states:
http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/complications.jsp consulté le 14/1/2007)
5. Van Damme H., Limet R. Le pied diabétique.Rev Med Liège, 2005 ; 60 : 5-6 :516-525
6. Wallemacq C., Van gaal L.F., Scheen A.J Le coût du diabète de type 2 : résumé de
l’enquête européenne CODE-2 et analyse de la situation en Belgique. Rev Med Liège,
2005 ; 60 :5-6 :278-284
7. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of
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complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329: 977-986.
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998; 352:837–853.
9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk
of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: (UKPDS 38). Br
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10. Mathieu C., Nobels F., Peeters G. et al. Qualité et organisation des soins du diabète de
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11. O’Connor R., Houghton F., Saunders J., Dobbs F. Diabetes mellitus in Irish general
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