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BEAD-S-2003-019-I

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 0 -

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Date de l’événement : 17 Août 2003

Lieu de l’événement : AJACCIO

Décharge de Saint Antoine

Appareil :

– Type : Tracker S2F N°23

– Immatriculation : F-ZBCZ

Organisme : Direction de la défense et de la Sécurité civile

Unité : Base d’avions de la sécurité civile de

Marignane-Secteur Tracker


AVERTISSEMENT

COMPOSITION DU RAPPORT

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Les faits, utiles à la compréhension de l’événement, sont exposés dans le premier

chapitre du rapport. Les causes de l’événement, identifiées dans le second chapitre,

sont résumées dans la conclusion, objet du troisième chapitre. Enfin, dans le dernier

chapitre, des propositions en matière de prévention sont présentées.

UTILISATION DU RAPPORT

L’objectif du rapport d’enquête technique est d’identifier les causes de l’événement

et de formuler des recommandations de sécurité. En conséquence, l’utilisation

exclusive de la deuxième partie de ce rapport et des suivantes à d’autres fins que la

prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.

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TABLE DES MATIÈRES

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

AVERTISSEMENT..........................................................................................................................................- 1 -

GLOSSAIRE .....................................................................................................................................................- 4 -

SYNOPSIS.........................................................................................................................................................- 5 -

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE......................................................................................................................... - 8 -

1.1. Déroulement du vol ............................................................................................................................- 8 -

1.1.1. Mission.........................................................................................................................................................- 8 -

1.1.2. Déroulement .................................................................................................................................................- 8 -

1.1.2.1. Préparation du vol ................................................................................................................................- 8 -

1.1.2.2. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’événement.......................................................- 8 -

1.1.3. Localisation ................................................................................................................................................- 10 -

1.2. Tués et blessés ..................................................................................................................................- 11 -

1.3. Dommages à l’aéronef......................................................................................................................- 11 -

1.4. Autres dommages..............................................................................................................................- 11 -

1.5. Renseignements sur le personnel......................................................................................................- 11 -

1.5.1. Membres d’équipage de conduite ...............................................................................................................- 11 -

1.5.1.1. Commandant de bord .........................................................................................................................- 11 -

1.5.1.2. Autres membres d’équipage ...............................................................................................................- 12 -

1.5.2. Autres personnels .......................................................................................................................................- 12 -

1.6. Renseignements sur l’aéronef...........................................................................................................- 12 -

1.6.1. Maintenance ...............................................................................................................................................- 12 -

1.6.2. Performances ..............................................................................................................................................- 13 -

1.6.3. Carburant....................................................................................................................................................- 13 -

1.7. Conditions météorologiques .............................................................................................................- 13 -

1.8. Aides à la navigation ........................................................................................................................- 14 -

1.9. Télécommunications .........................................................................................................................- 14 -

1.10. Renseignements sur l’aérodrome ...................................................................................................- 14 -

1.11. Enregistreurs de bord.....................................................................................................................- 14 -

1.12. Renseignements sur l’épave et sur l’impact ...................................................................................- 14 -

1.12.1. Examen de la zone....................................................................................................................................- 14 -

1.12.2. Examen de l’épave....................................................................................................................................- 18 -

1.13. Renseignements médicaux et pathologiques...................................................................................- 22 -

1.13.1. Commandant de bord du Tracker équipier ...............................................................................................- 22 -

1.14. Incendie ..........................................................................................................................................- 22 -

1.15. Survie des occupants ......................................................................................................................- 22 -

1.16. Essais et recherches........................................................................................................................- 22 -

1.17. Renseignements sur les organismes................................................................................................- 22 -

1.18. Renseignements supplémentaires ...................................................................................................- 23 -

1.19. Techniques d’enquête spécifiques...................................................................................................- 23 -

2. ANALYSE .................................................................................................................................................. - 24 -

2.1. Analyse des faits ...............................................................................................................................- 24 -

2.1.1. L’équipier ...................................................................................................................................................- 24 -

2.1.2. le leader ......................................................................................................................................................- 25 -

2.1.3. Expérience professionnelle de l'équipier ....................................................................................................- 26 -

2.1.4. Activité aérienne de l'équipier ....................................................................................................................- 27 -

2.2. énoncé et verification des hypothèses relatives aux causes de l’évenEment ....................................- 27 -

2.2.1. Hypothèses liées à des causes d’origine environnementales.......................................................................- 28 -

2.2.1.1. Météorologie ......................................................................................................................................- 28 -

2.2.1.2. Présence de fumée..............................................................................................................................- 28 -

2.2.1.3. Topographie du site............................................................................................................................- 28 -

2.2.2. Causes d’origine humaines.........................................................................................................................- 29 -

2.2.2.1. Insuffisance des informations données par le COS ............................................................................- 29 -

2.2.2.2. Identification erronée par le pilotede la ligne électrique désignée par le COS. ..................................- 30 -

2.2.2.3. Focalisation excessive de l'attention de l'équipier. .............................................................................- 30 -

2.2.2.4. Erreur de jugement de l'équipier.........................................................................................................- 31 -

2.2.2.5. Représentation erronée de la situation................................................................................................- 31 -

2.2.2.6. Absence de collationnement...............................................................................................................- 32 -

2.2.3. Causes d’origine techniques .......................................................................................................................- 32 -

2.2.3.1. Problème d'origine technique sur l’aéronef ........................................................................................- 32 -

3. CONCLUSION............................................................................................................................................. - 33 -

3.1. Faits établis utiles à la compréhension de l’évenement ...................................................................- 33 -

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Rapport public d'enquête technique – mars 2004

3.1.1. Faits relatifs à l'événement..........................................................................................................................- 33 -

3.1.2. Faits relatifs à l'environnement et aux conséquences de l'événement .........................................................- 33 -

3.2. Causes de l’évenement......................................................................................................................- 34 -

3.2.1. Cause environnementale :...........................................................................................................................- 34 -

3.2.2. Causes humaines : ......................................................................................................................................- 34 -

4. RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ............................................................................................................ - 35 -

4.1. Mesures de prévention ayant trait directement À l’événement.........................................................- 36 -

4.1.1. Rôles et attributions des différents acteurs .................................................................................................- 36 -

4.1.2. Collationnement des messages radio ..........................................................................................................- 36 -

4.1.3. Informations du COS des résultats des opérations de largage ....................................................................- 37 -

4.2. Mesures de prévention n'ayant pas trait directement À l’événement ...............................................- 37 -

4.2.1. Phraséologie ...............................................................................................................................................- 37 -

4.2.2. Enregistreurs...............................................................................................................................................- 38 -

APPENDICES .................................................................................................................................................- 39 -

1. TEXTES RÉGLEMENTAIRES ........................................................................................................................ - 39 -

1.1. Hauteur de largage...........................................................................................................................- 40 -

1.2. activitÉs des pilotes ..........................................................................................................................- 41 -

1.3. ordre d'opÉrations national .............................................................................................................- 44 -

2. ANALYSE DE LA FAIBLE VISIBILITÉ DE LA LIGNE ÉLECTRIQUE SECTIONNÉE .............................................. - 55 -

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 3 -


GLOSSAIRE

BASC Base d’avions de la sécurité civile

BEAD Bureau enquêtes accident défense

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

CCASC Centre de coordination Avancée de la Sécurité Civile en Corse

CODIS Centre Opérationnel Départemental d'Incendie et de Secours

COGIC Centre Opérationnel de Gestion Interministériel de Crise

COS Commandant des Opérations de secours

COZ Centre Opérationnel de Zone

DDSC Direction de la Défense et de la Sécurité Civiles

Ft Pied (0,3 mètre)

Lb Livre unité de mesure = 450 g

NM Mile nautique (1,85 kilomètre)

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SYNOPSIS

Date de l’événement : Dimanche 17 août 03 à 7h54 UTC 1

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Lieu de l’événement : Commune d’Ajaccio - décharge de Saint Antoine (Corse

du sud)

Direction : Direction de la défense et de la sécurité civiles

Unité : Base d’avion de la sécurité civile de Marignane

Aéronef : Grumann Tracker S2F N°23 immatriculé F-ZBCZ

Nature du vol : Mission feu

Nombre de personnes à bord : 1 pilote

Résumé de l’événement

Une patrouille de 2 avions bombardier d’eau Tracker décolle de Bastia à 7h18 pour

une mission de traitement d’un feu sur la décharge de Saint Antoine située sur la

commune d’Ajaccio. Une vingtaine de minutes plus tard, les avions arrivent sur la

zone de feu couverte d’une épaisse fumée noire. Le chef opérationnel des secours

positionné au sol informe la patrouille de la présence d’une ligne électrique dans la

zone de feu et demande, à ce titre, un « largage haut ». Le leader définit alors la

tactique d’attaque du feu et donne ses instructions à son équipier. Autorisation de

largage donnée par le Commandant des Opérations de Secours, le leader effectue sa

passe, suivi par son équipier. Immédiatement après le largage l’équipier percute la

ligne électrique située en travers du feu et masquée par la fumée. Après avoir vérifié

ses paramètres moteurs, qui sont nominaux, il informe son leader de l’événement. Ce

dernier demande pour la patrouille une priorité à l’atterrissage sur le terrain

d’Ajaccio situé à proximité. L’équipier se pose à 8 h 00, suivi de son leader.

L’équipier est indemne alors que son avion est endommagé au niveau des hélices et

du fuselage. Deux câbles d’une ligne électrique moyenne tension sont sectionnés.

1 Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné

(UTC). Il convient d’y ajouter une heure pour obtenir l’heure légale en vigueur en France métropolitaine le jour

de l’événement.

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Enquête technique

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Président du groupe d’enquête technique : un officier enquêteur du Bureau

enquêtes accidents défense (BEAD), nommé enquêteur désigné.

Composition du groupe d’enquête technique :

Organisation de l’enquête

⇒ un enquêteur de première information (EPI) ;

⇒ un expert pilote, pilote de Tracker ;

⇒ un expert mécanicien de la Direction Technique ;

⇒ un médecin du personnel navigant.

Ces quatre personnes appartiennent à la DDSC

L’officier de permanence du BEAD est informé de l’événement par téléphone vers

12h00 par le conseiller sécurité aérienne de la DDSC. Il prévient l’autorité de

permanence du BEAD qui nomme l'enquêteur désigné. Le COGIC confirme

l’événement au BEAD par fax à 12h35. Cet événement est classé événement aérien

grave après concertation entre la DDSC et le BEAD. Un enquêteur de première

information de la DDSC est immédiatement envoyé sur le site qu’il rejoint dans le

courant de l’après midi. Il rend compte de ses premières actions et constations à

l’enquêteur désigné vers 17 heures.

L’enquêteur désigné rejoint le site dans le courant de l’après midi du 18 août.

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Enquête judiciaire

Le Parquet d'Ajaccio s'est saisi de l’affaire.

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Un officier de police judiciaire de la brigade de gendarmerie des transports

aériens d’Ajaccio a été commis. Une procédure d’enquête préliminaire pour un

incident survenu à un aéronef civil français a été ouverte et transmise au

procureur. Aucune plainte n’a été déposée et aucune infraction n’a été relevée.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 7 -


1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1. DÉROULEMENT DU VOL

1.1.1. Mission

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Indicatif mission Tracker N°01 (leader), tracker N°23 (équipier)

Type de vol Vol VFR

Type de mission mission feu

Dernier point de départ Bastia

Heure de départ (TU) 7h18

Point d'atterrissage prévu Bastia

1.1.2. Déroulement

1.1.2.1. Préparation du vol

Pour la lutte incendie en Corse, des moyens aériens sont prés positionnés sur

les aérodromes d'Ajaccio et de Bastia. Ils sont en alerte, aux ordres du CCASC

d'Ajaccio. Le 17 Août 2003, la patrouille des deux avions Tracker du

détachement aérien de Bastia est activée.

1.1.2.2. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’événement

Les avions n’étant pas équipés d’enregistreurs de paramètres, leurs trajectoires

ont été reconstituées d’après les témoignages des pilotes.

Le décollage sur alerte est réalisé à 7h18.

La patrouille des deux Tracker arrive sur zone à 7 h41, soit une vingtaine de

minutes après avoir décollé. Le feu est localisé dans une décharge située dans

une vallée sensiblement orientée ouest-est en direction de la ville d’Ajaccio

proche de 2 Km environ. En arrivant sur zone, la patrouille se met en attente et

procède à une reconnaissance de la zone le temps d'établir la liaison avec le

commandant des opération de secours (COS). Une épaisse fumée noire

recouvre la zone. Le COS informe alors la patrouille de la présence d’une ligne

électrique dans la zone de feu et en conséquence ordonne aux pilotes de

réaliser un "largage haut". Le leader annonce visuel sur une ligne électrique.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 8 -


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Cette ligne se situe en bordure de feu sur le flanc nord de la vallée. Les pilotes

aperçoivent également une importante colonie d’oiseaux en amont du feu. Le

leader transmet à son équipier la tactique d’attaque du feu. Deux passes

croisées de manière à bloquer la propagation du feu seront réalisées. Le leader

prend à son compte la première passe qu’il estime la plus délicate. La

trajectoire attribuée à l’équipier est sensiblement parallèle à l’axe de la vallée.

Le leader confirme à son équipier d’effectuer un « largage haut »

conformément aux directives du COS. L'autorisation de largage étant donnée

par le COS, le leader effectue sa passe en tenant compte des oiseaux et de la

ligne électrique repérés précédemment. Après le largage, le leader amorce un

demi tour pour observer son équipier. Ce dernier se présente par un virage à

gauche en tenant compte des oiseaux et de la ligne électrique qu’il distingue en

bordure de feu. Aussitôt après le largage, alors qu’il a déjà configuré l’assiette

de l’avion et la puissance des moteurs pour la manoeuvre de dégagement, le

pilote découvre une autre ligne électrique en travers du feu. Elle est

perpendiculaire à sa trajectoire et il la voit passer sur sa gauche sous le ventre

de son avion. Il ne peut l’éviter et entend un bruit sourd. Il poursuit

normalement son dégagement en vérifiant les paramètres des ses moteurs qui

s’avèrent être normaux. Il annonce à son leader qu’il a percuté une ligne

électrique. Le leader contacte le CCASC d'Ajaccio et le contrôle de l’aéroport

d’Ajaccio en demandant la priorité à l’atterrissage. Les paramètres moteurs

restent normaux jusqu'à l'atterrissage vers 08h00. L'avion de l'équipier est

endommagé au niveau des hélices et du fuselage.

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1.1.3. Localisation

Lieu :

⇒ pays : France

Equipier

Leader

Photo n°1 : plan de situation

⇒ département : Corse du Sud

⇒ commune : Ajaccio - Saint-Antoine

⇒ coordonnées géographiques :

N 41°55’931

E 08 41’813

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Zone de feu

Ligne électrique

sectionnée

Ligne électrique

repérée

⇒ hauteur de la ligne moyenne tension dont deux des trois câbles ont été

sectionnés : 110 ft 2

Moment : jour

Aérodrome le plus proche au moment de l’événement : Ajaccio Campo Del

Oro à 5 Nm dans le 90° du lieu de l’événement.

2 Cette hauteur a été lue sur la radio sonde de l'hélicoptère utilisé lors de l'enquête technique.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 10 -

Ajaccio


1.2. TUÉS ET BLESSÉS

Blessures

Membres

d'équipage

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Passagers

Autres

personnes

Mortelles 0 0 0

Graves 0 0 0

Légères/Aucune 1 0 0

1.3. DOMMAGES À L’AÉRONEF

Aéronef Disparu Détruit Endommagé Intègre

Tracker S2F x

1.4. AUTRES DOMMAGES

Deux câbles d’une ligne à moyenne tension ont été sectionnés.

1.5. RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL

1.5.1. Membres d’équipage de conduite

1.5.1.1. Commandant de bord

Age : 41 ans

Unité d'affectation : Base d’avions de la sécurité civile-Secteur Tracker

⇒ fonction dans l'unité : Pilote

Spécialité : pilote de Tracker S2F

⇒ qualification : commandant de bord opérationnel

⇒ école de spécialisation : sécurité civile

⇒ année de sortie d'école : 2003 (qualification Tracker)

Heures de vol comme pilote :

Dans le Dans les 30

Total semestre derniers

écoulé

jours

Sur tous

types

sur S2F

Sur tous

types

Sur tous

Sur S2F

types

Sur S2F

Total 4453,2 212,5 216 212,5 60,5 60,5

Dont nuit 125,3 / / / / /

Dont VSV 1380,8 12,9 12,9 12,9 / /

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Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Date du dernier vol comme pilote sur Tracker S2F :16.08.03

Heures de vol effectuées dans la journée du 16.08.03 : 5 heures

Carte de circulation aérienne :

⇒ type : Licence PP 225.95

⇒ date d'expiration : février 2004

1.5.1.2. Autres membres d’équipage

Néant

1.5.2. Autres personnels

COS : un pompier situé au sol et ayant la qualification ad hoc pour guider cette

mission.

1.6. RENSEIGNEMENTS SUR L’AÉRONEF

Ministère : Ministère de l’intérieur

Direction : DDSC

Base aérienne de stationnement : Base d’avions de Marignane – Détachement

de Bastia

Unité d'affectation : Secteur Tracker

Type d’aéronef : Grumman S2F Tracker N°23

⇒ configuration : Version à turbine

⇒ chargement : Produit retardant, largué avant l’incident

1.6.1. Maintenance

Type -

série

Numéro

Heures

de vol

totales

Cellule S2F 23 15853,1

Moteur PT6 107003 4174,7

Moteur PT6 107021 3036,6

Le plan de maintenance appliqué au Tracker N°23 est conforme au plan de

maintenance prévisionnel.

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1.6.2. Performances

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Les performances de l’appareil étaient nominales avant l’incident. La

documentation de suivi de l’appareil ne fait état d’aucune restriction d’emploi.

1.6.3. Carburant

Type de carburant utilisé : JET A1

Quantité de carburant au décollage : 4000 lbs

Quantité de carburant restant au moment de l’événement : 3600 lbs

1.7. CONDITIONS MÉTÉOROLOGIQUES

Les relevés météorologiques effectués à l’heure de l’incident sur l’aéroport d’Ajaccio

distant de 5 NM sont les suivants :

Visibilité 25 Km

Température : 32.7°

Humidité relative : 33%

Nébulosité 1/8 d’altocumulus et de cirrus

Vent du 270 pour 2 m/s soit 4kt

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1.8. AIDES À LA NAVIGATION

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Les moyens de navigation sélectionnés par le pilote étaient ceux de l’aéroport

d’Ajaccio. Tous les équipements de l’appareil et ceux du terrain étaient

opérationnels.

1.9. TÉLÉCOMMUNICATIONS

L’aéronef est équipé de 3 postes de radio (2 postes VHF/AM et 1 poste VHF/FM) lui

permettant lors du travail sur zone d’être en contact permanent avec le contrôle

aérien, le COS positionné au sol et les autres avions bombardiers d'eau. Tous les

moyens de télécommunications étaient opérationnels. On note toutefois que la

fréquence de travail initialement prévue entre la patrouille et le COS a du être

abandonnée en raison de perturbations non identifiées. Ceci a conduit la patrouille, a

son arrivée sur zone, à réaliser plusieurs orbites dans l’attente de l’attribution d’une

nouvelle fréquence par le CODIS.

1.10. RENSEIGNEMENTS SUR L’AÉRODROME

L’aérodrome sur lequel l’avion s’est posé en déroutement après son incident est

l’aéroport civil d’Ajaccio Campo Del Oro situé à 5 NM à l’est.

1.11. ENREGISTREURS DE BORD

L’appareil n’est équipé d’aucun enregistreur de paramètres.

1.12. RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉPAVE ET SUR L’IMPACT

L’appareil a touché une ligne à moyenne tension constituée de 3 câbles dont 2 ont été

sectionnés.

1.12.1. Examen de la zone

La zone correspond à une vallée orientée sensiblement ouest–est entre le village

de Saint-Antoine et la ville d’Ajaccio. La décharge à ciel ouvert se trouve à

proximité du cimetière le long de la départementale N°11 allant d’Ajaccio à Capo

di Feno. Elle est constituée d’une première zone où les déchets sont traités puis

recouverts par des engins. Cette zone est habitée par une colonie d’environ 300

goélands argentés. La deuxième zone, située à quelques dizaines de mètres

légèrement en contrebas en allant vers l’est est un dépotoir où s’accumulent des

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 14 -


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

déchets de toute nature, comme de nombreux pneumatiques ainsi que des

bouteilles de gaz. Le feu, sur lequel étaient engagés les deux avions Tracker,

sévissait dans cette seconde partie. 3

Poteaux

électriques

Ligne

électrique

sectionnée

Trajectoire de

l'équipier

Première

zone de

décharge

Zone de

retardant

Zone

d'incendie

Nord

Trajectoire de

l'équipier

Retardant

Photo n°2 : situation d'ensemble Photo n°4 : zone de largage par l'équipier

Zone

d'incendie

Photo n°3 : détail de la zone de feu.

du produit retardant.

Trajectoire de

l'équipier

Retardant

Nord

(photos prises à partir de l'hélicoptère utilisé pour l'enquête technique)

3 Bien que c'était la première fois cette année, les années précédentes les avions de la DDSC avaient plusieurs

fois été appelés à intervenir pour des feux dans cette décharge.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 15 -

Nord


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

La décharge est bordée par une ligne à moyenne tension avec des poteaux en bois

sur son flanc nord. Une dérivation traverse perpendiculairement la décharge en

son milieu. Un poteau en ciment placé en milieu de décharge supporte les câbles

qui rejoignent le flanc sud équipé lui de poteaux en bois.

Zone de feu

Ligne électrique en

travers du feu non

repérée par les

pilotes

Nord

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Photo n°5 : localisation des lignes électriques.

Trajectoire de

l'équipier

Ligne électrique

parallèle à la

vallée repérée

par les pilotes


Trajectoire de

l'équipier

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Ligne électrique

parallèle à la

vallée

Câbles coupés

Photo n°6 : ligne moyenne tension sectionnée.

Câble subsistant

(photo prise à partir de l'hélicoptère utilisé pour l'enquête technique)

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 17 -


1.12.2. Examen de l’épave

L’aéronef présente les dommages suivants :

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Hélice droite : deux des cinq pales sont marquées à environ 20 cm de leurs

extrémités.

Photo n°8 : Impact sur une pale d'hélice.

Impact

de

câble.

Hélice gauche : les cinq pales présentent des traces de câbles ainsi que des

marques plus ou moins prononcées à environ 25 cm de leurs extrémités.

Photos n°9, 10, 11, 12, 13 : détériorations des cinq pales d'hélice.

Moteur : l'expertise des moteurs est en cours de réalisation.

Fuselage :

⇒ Sur le côté gauche du fuselage, la première ferrure de la trappe de la

soute est fortement criquée.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 18 -


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Photo n° 14 : crique sur la ferrure de trappe de soute.

L’antenne marker située en avant de la trappe de train a été arrachée.

⇒ Une trace de câble qui semble avoir fouetté le fuselage est visible.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 19 -

Photo n° 15 : trace de câble côté gauche.


Aile gauche : des impacts sont visibles :

⇒ Sur le bord de fuite.

⇒ A proximité du bord d'attaque.

Photo n° 16 : impact sur le volet.

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Photo n° 17 : traces de câble Photo n° 18 : impacts sur l'intrados.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 20 -


⇒ Sur le réservoir de carburant gauche.

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Photo n° 19 : impacts sur le réservoir de carburant.

Trappe de train avant : des traces d’impact et de frottement sont visibles sur

la trappe du train avant.

Photo n° 20 : traces sur Photo n° 21 : détails de la trappe de

la porte de train avant train avant.

On remarque la présence d’ergots sur la trappe de train. Ces ergots ont accroché le

câble comme l’atteste l’angle entre les 2 traces. 4

4 Le Tracker est un avion qui a été conçu pour être embarqué sur porte-avion et ces ergots sont destinés à

accrocher les brins d'arrêt du porte-avion lors d'un atterrissage train rentré.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 21 -


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

1.13. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX ET PATHOLOGIQUES

1.13.1. Commandant de bord du Tracker équipier

Dernier examen médical :

⇒ type : CEMPN

⇒ date : 17.06.03

⇒ résultat : Apte

⇒ validité : 6 mois

Examens biologiques : Non effectués 5

Blessures : Néant

1.14. INCENDIE

Sans objet

1.15. SURVIE DES OCCUPANTS

Sans objet.

1.16. ESSAIS ET RECHERCHES

Néant

1.17. RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES

La chaîne hiérarchique se décline de la manière suivante (pour la corse) du haut vers

le bas : COGIC, COZ, CCASC, CODIS, COS et unités navigantes.

Pour la corse (2A ou 2B), les interventions sont demandées par le CODIS auprès du

CCASC. Le CODIS désigne le COS qui sera le responsable des opérations et

notamment de la sécurité. C'est lui qui est habilité à désigner l'objectif et à donner

l'autorisation de largage aux unités navigantes.

Les textes réglementaires définissent l'organisation de la lutte contre les incendies de

forêt en corse sont présentés en appendice 1.3.

5 L'officier de police judiciaire (OPJ) dépêché sur les lieux n'ayant pas eu connaissance que la ligne électrique

coupée était le fait de l'aéronef, n'a pas ordonné d'examens biologiques sur le pilote.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 22 -


1.18. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

En rejoignant le terrain de déroutement, le leader de la patrouille a informé le

CCASC que son équipier avait touché une ligne électrique. Cependant ni le CODIS

ni le COS n'en ont été informés. 6 Ce dernier autorisera, après le départ des Tracker,

une patrouille de Canadair à intervenir sur ce feu. Toutefois, un des pilotes de

Canadair ayant entendu l'annonce de l'incident en a informé l'autre pilote de sa

patrouille.

1.19. TECHNIQUES D’ENQUÊTE SPÉCIFIQUES

Néant.

6 Ce n'est que dans la soirée que les pompiers et l'OPJ seront informés du fait que la ligne électrique a été

sectionnée par un Tracker.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 23 -


L'analyse s’articule en deux parties :

2. ANALYSE

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

la première partie analyse les faits exposés dans le chapitre premier relatif aux

renseignements de base ;

la seconde énonce et vérifie les hypothèses relatives à des causes liées à

l’environnement, aux facteurs humains et à la technique.

2.1. ANALYSE DES FAITS

2.1.1. L’équipier

Suite à l’annonce par le COS de la présence de la ligne électrique dans la zone de

feu, l’équipier aperçoit une ligne électrique en bordure de feu. Elle est parallèle à

la vallée et située à la hauteur du feu. Le pilote est persuadé que la ligne qu’il a

repérée est celle annoncée par le COS. En fait la ligne annoncée est dans le feu et

perpendiculaire à la vallée et donc perpendiculaire à celle repérée. Elle est peu

visible car (appendice 2 : visibilité de la ligne) et de plus, elle est masquée par de

la fumée. Il s’agit d’une dérivation de la ligne parallèle à la vallée. Lors de sa

présentation pour le largage, l'équipier va donc gérer sa trajectoire en fonction de

la seule ligne qu’il voit tout en tenant compte des oiseaux posés à proximité sur

une autre partie de la décharge. Le pilote affirme qu’il n’a entendu ni le message

du COS, ni celui de son leader lui demandant tous les deux de faire un "largage

haut".

Après le largage le pilote est surpris par la ligne électrique qu’il découvre sur sa

gauche, perpendiculairement à sa trajectoire. Il n’a pas le temps de l’éviter et la

touche avec le dessous de son avion. Il entend un choc et poursuit le dégagement

qu’il avait amorcé, assiette légèrement à cabrer et « hélices propulsives » 7 . Il

vérifie alors les paramètres de ses moteurs qui sont tous normaux. Il prévient son

leader, sur la fréquence interne à la patrouille, en lui annonçant qu’il a percuté une

ligne électrique. Après avoir obtenu l’accord du contrôle pour se poser en priorité

7 Hélices propulsives : hélices plein petit pas avec plus de 82% de régime moteur.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 24 -


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

sur l’aéroport d’Ajaccio tout proche, il sort le train et les volets et procède à

l’atterrissage.

2.1.2. le leader

Après avoir réussi à entrer en contact avec le COS, le leader est informé de la

présence d’une ligne électrique dans le feu et reçoit l’ordre de "largage haut" qui

en découle. Les orbites réalisées dans l’attente du contact radio lui ont permis

d’élaborer sa tactique d’attaque du feu qu’il communique à son équipier tout en

lui rappelant l’ordre de "largage haut". La tactique consiste à attaquer le feu à sa

tête en effectuant un largage croisé, le largage de l’équipier devant prolonger celui

du leader avec un axe légèrement différent et sur une zone en contrebas de celle

visée par le leader. Ce dernier effectue sa passe et après dégagement fait demi tour

pour suivre le largage de son équipier. A aucun moment il n’aperçoit la ligne

électrique en travers du feu car elle est noyée dans la fumée.

Compte tenu de la proximité de l'événement et du terrain d'Ajaccio, le leader a agi

en rendant compte au CCASC concernant la nature des problèmes de son

équipier.

En quelques minutes de vol, il a dû :

dialoguer avec son équipier sur le poste VHF/AM n°2,

négocier auprès du service des contrôles de l'aéroport d'Ajaccio l'arrivée des

2 Trackers sur le poste VHF/AM n° 1,

rendre compte au CCASC d'Ajaccio sur le poste VHF/FM (ordonnateur de

la mission).

Le leader n'avait pas le temps pour communiquer sur 5 fréquences différentes :

⇒ TWR d'Ajaccio : 118.1 (poste VHF n°1),

⇒ Équipier : 142.2 (poste VHF n°2),

⇒ CCASC : CH 14 (poste VHF/FM),

⇒ CODIS : CH 26 (poste VHF/FM),

⇒ COS : CH 35 (poste VHF/FM).

Le CCASC n'en a pas informé le CODIS qui de ce fait n'a pu en rendre compte au

COS.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 25 -


2.1.3. Expérience professionnelle de l'équipier

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Dès leur affectation à la sécurité civile, les pilotes, pour devenir commandant de

bord sur Tracker, débutent comme co-pilotes sur Canadair. Puis, leur

transformation sur Tracker allie une formation initiale théorique, composée de

cours et de séances de "cockpit training", et une formation en vol sur Tracker. Le

pilote acquiert alors une qualification de type "bombing". Il a ensuite une

formation pratique d'une quinzaine de vols pour l'apprentissage des largages sur

un site "école". A l'issue de cette phase il est autorisé à réaliser seul des largages

sur ce même site.

Il entame ensuite une formation où il apprend avec un instructeur à réaliser des

largages sur des sites qui sont généralement des anciens feux.

Sa formation est complétée par des largages sur de véritables feux avec un

instructeur. C'est après avoir satisfait à un contrôle en vol que le pilote acquiert la

qualification de commandant de bord opérationnel sur Tracker, lui permettant de

participer à des missions feu en étant seul à bord de son appareil. Pour les

missions auxquelles il participe alors, le pilote occupe la place d'équipier d'une

patrouille de Tracker, ce qui lui permet de bénéficier des conseils d'un leader pour

parfaire sa formation.

Le pilote du Tracker équipier avait suivi cette formation qu'il avait débutée le 27

janvier 2003. Après avoir obtenu la qualification de type le 11 février 2003, il

avait passé avec succès le vol de contrôle pour la qualification de commandant de

bord opérationnel sur Tracker le 06 août 2003. A cette date, il totalisait 201

largages feu sur cet appareil en présence d'un instructeur à bord. Depuis

l'obtention de cette qualification le pilote, seul à bord, avait effectué près de 30

heures de vol et avait procédé à 46 largages en mission feu.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 26 -


2.1.4. Activité aérienne de l'équipier

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Bien que dans le cadre de la lutte contre les incendies, l’activité de la sécurité

civile a été particulièrement soutenue pendant l’été 2003, l’examen des documents

relatifs au suivi des heures de vol des pilotes montre que la réglementation 8 de la

sécurité civile a été respectée. Le 29 juillet 2003, l'équipier a atteint la butée de 80

heures de vols en 30 jours, il a alors bénéficié d’une période de repos de 4 jours.

A la reprise de son activité, le 3 août, il a donc débuté un nouveau cycle pour le

décompte des heures limitant son activité. Le tableau ci-après présente les

limitations en vigueur et les heures effectuées par le pilote.

Limites horaires. Heures effectuées le jour de l'incident.

8 heures en 1 jour 45 minutes

20 heures en 3 jours 12 h 45

35 heures en 7 jours 32 h 30

80 heures en 30 jours 56 h 35

Le pilote affirme qu’il était en bonne condition physique pour réaliser le vol et

qu’il ne se sentait pas fatigué. La veille de l'incident, il avait effectué deux vols

pour un total de 5 heures.

2.2. ÉNONCÉ ET VERIFICATION DES HYPOTHÈSES

RELATIVES AUX CAUSES DE L’ÉVENEMENT

L’analyse des faits, des témoignages des pilotes et d’experts et des caractéristiques

du site nous permet de formuler un certain nombre d’hypothèses sur l’origine et les

causes de l’événement.

Ces hypothèses sont exposées en trois parties en fonction de l’origine des causes :

environnementales ;

humaines ;

techniques.

8 Consignes permanentes d'opérations – Chapitre 2 – Mise en condition des moyens (appendice 2).

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 27 -


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

2.2.1. Hypothèses liées à des causes d’origine environnementales

2.2.1.1. Météorologie

Les données météorologiques recueillies auprès de météo France montrent

qu’au moment de l’incident les conditions étaient particulièrement favorables à

l’exécution de la mission. Le vent était faible, de l’ordre de 4 kt, la visibilité de

25 km et la température de 32°. Les courants thermiques qui peuvent se

développer dans la vallée étaient faibles car la fumée n’était que légèrement

déviée. Les témoignages des pilotes ne font pas ressortir de difficultés

particulières dans la réalisation du largage en raison de la météorologie.

L'hypothèse que les conditions météorologiques soient une des causes

2.2.1.2. Présence de fumée

ayant conduit à l’événement est REJETEE

Le feu était recouvert d’une épaisse fumée noirâtre qui masquait la ligne

électrique en travers du feu. Cette fumée provenait notamment de la

combustion de pneumatiques sur la décharge. La ligne électrique en travers du

feu n’était pas visible des pilotes lorsqu’ils effectuaient leur reconnaissance du

site et le leader ne l’a pas vue non plus lorsqu’il a effectué son largage.

L'hypothèse que la présence de fumée sur le site soit une des causes ayant

2.2.1.3. Topographie du site

conduit à l’événement est CERTAINE

La vallée étant orientée face à l’est et compte tenu de l’heure de l’incident le

soleil générait un léger effet de contre jour pouvant atténuer le contraste entre

le sol est les lignes électriques. Néanmoins cet effet était négligeable par

rapport au masquage des lignes par la fumée. D’autre part la largeur de la

vallée et son relief permettait d’assurer les trajectoires prévues sans difficulté

notoire.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 28 -


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

L'hypothèse que la topographie du site ait été une des causes ayant conduit

à l’événement est REJETEE

Cependant, même s'il n'y avait pas eu d'écran de fumée, il est possible que le

pilote n'aurait pas vu la ligne électrique en raison de sa faible visibilité

(appendice 2 : Analyse de la faible visibilité de la ligne électrique, page 59).

2.2.2. Causes d’origine humaines

2.2.2.1. Insuffisance des informations données par le COS

Le COS a pour mission de coordonner l’action des avions avec les moyens au

sol. Il communique aux pilotes toutes les informations nécessaires au bon

déroulement des opérations de largage, notamment concernant la présence

d’obstacles, et les éventuelles consignes de largage appropriées.

La décharge de Saint Antoine est bien connue des pompiers puisqu’ils sont

amenés à y intervenir régulièrement. Ils savent qu’il y a de nombreuses lignes

électriques sur le site et demandent à EDF de les mettre hors tension avant

l’arrivée des avions. Ceci a été le cas le 17 août 2003. De plus, dès que les

Tracker arrivent sur zone et que le contact est établi, le COS annonce la

présence d'une ligne électrique dans le feu. Cette information concise est

suffisante puisque le COS ordonne un "largage haut" afin de tenir compte de

cet obstacle.

Bien que la phraséologie utilisée par le COS de « largage haut » soit différente

de celle qui figure dans les consignes permanentes d’opération de la sécurité

civile où l’on trouve l’appellation de « HGS » pour "Hauteur garantie de

sécurité", cette différence n'est pas de nature à engendrer une erreur

d'interprétation de la part des pilotes.

L'hypothèse que les informations données par le COS ait été insuffisante

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 29 -

est REJETEE


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

2.2.2.2. Identification erronée par le pilote de la ligne électrique désignée par

le COS.

Une ligne électrique moyenne tension montée sur des poteaux en bois descend

le long de la vallée. Une dérivation perpendiculaire est présente au niveau de la

décharge ainsi qu’une seconde légèrement en aval. Lorsque le pilote reçoit

l’information du COS sur la présence d’une ligne dans le feu, il est persuadé

que c’est la ligne électrique qu’il voit s'étendre le long de la vallée à proximité

immédiate du feu. Il a repéré une autre ligne perpendiculaire un peu plus bas

mais il ne peut pas voir celle qui est effectivement en travers du feu car elle est

masquée par la fumée. Il va donc gérer sa trajectoire en fonction de la ligne

qu’il voit.

L'hypothèse que le pilote a identifié de façon erronée la ligne annoncée par

le COS est CERTAINE

2.2.2.3. Focalisation excessive de l'attention de l'équipier.

Le COS a donné à la patrouille l’ordre d’effectuer un largage haut. Le leader a

confirmé cet ordre à son équipier. Ce dernier affirme qu’il n’a entendu ni

l’ordre du COS ni celui de son leader. Il est possible que l’attention de

l’équipier ait été totalement accaparée par la préparation de sa passe et qu’il

n’ait pas perçu l’ordre de "largage haut". Cette focalisation a pu être renforcée,

d’une part, par la volonté du pilote à effectuer un largage avec la plus grande

précision possible et, d’autre part, par le besoin du pilote de se conformer à son

habitude de larguer à la hauteur minimale en raison des vents forts régnant

habituellement sur les zones d'intervention.

L'hypothèse que la focalisation excessive de l'attention du pilote pour

effectuer son largage ne lui a pas permis d'être réceptif à la consigne de

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 30 -

"largage haut" est POSSIBLE


2.2.2.4. Erreur de jugement de l'équipier

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

La hauteur garantie de sécurité définie dans les consignes permanentes

d’opérations est de 60 m et la hauteur minimale est de 30 m (appendice

1.1 Hauteur de largage, page 41). Le choix de la hauteur de largage est dicté

par un souci d’efficacité. Lorsque le vent est élevé il convient de choisir une

hauteur proche de la limite basse pour réduire la dispersion du retardant.

Toutefois un largage trop bas peut projeter des matières incandescentes hors de

la zone couverte par la charge. Un autre inconvénient d'un largage à la hauteur

minimale est la réduction du diagramme de largage en focalisant la charge,

d’où une efficacité moindre. Dans le cas présent, compte tenu de l’absence de

vent, il n’était pas nécessaire d’effectuer un largage dans la limite basse prévue

par les consignes permanentes d’opérations. On peut penser que le pilote était

animé par un souci de bien faire en procédant à un largage de précision.

L'hypothèse qu'une erreur de jugement aurait conduit l'équipier à réaliser

un largage à la hauteur minimale pour être précis alors que ce n'était pas

nécessaire, est POSSIBLE.

2.2.2.5. Représentation erronée de la situation

L'équipier a pris la ligne électrique qu'il voit, en bordure de la vallée, pour celle

annoncée par le COS. Cette représentation erronée de la situation a pu le

conduire à construire, mentalement, un plan d'action inadéquat par rapport à la

situation réelle tout en oblitérant, même de façon inconsciente, la consigne de

"largage haut". Dans un souci d'effectuer un largage précis, le pilote a alors

ajusté sa trajectoire pour larguer à la hauteur minimale autorisée (30 mètres),

en fonction de la représentation qu'il avait de la situation, c'est-à-dire en

assurant sa sécurité uniquement par rapport à la ligne électrique bordant la

vallée.

L'hypothèse qu'une représentation erronée de la situation a pu conduire

l'équipier à ne pas prendre en compte, même de façon inconsciente, la

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 31 -

consigne de "largage haut" est POSSIBLE.


2.2.2.6. Absence de collationnement

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

L’équipier affirme ne pas avoir entendu ni l’ordre de" largage haut" donné par

le COS ni la confirmation de cet ordre par le leader. Les témoignages recueillis

auprès des équipages de la sécurité civile montrent que le collationnement (ou

accusé de réception radio) n’est pas pratiqué de manière systématique. La

raison invoquée est une charge de travail, lors des phases de largages, que ne

permettrait pas ce type d'annonce radio.

Toutefois, le collationnement non seulement aurait permis au leader de

s'assurer que son équipier avait pris en compte la consigne de "largage haut"

mais également aurait aidé l'équipier à intégrer mentalement ce paramètre lors

de l'élaboration de son plan d'actions en vue du largage.

L'hypothèse que l’absence de collationnement :

N'a pas permis au leader de s'assurer de la prise en compte par son

équipier d'une consigne ;

N'a pas facilité l'intégration mentale d'un paramètre par l'équipier

2.2.3. Causes d’origine techniques

est CERTAINE.

2.2.3.1. Problème d'origine technique sur l’aéronef

Le témoignage du pilote montre qu’à aucun moment son appareil n’a présenté

de problème technique qui l’aurait gêné dans la gestion de sa trajectoire avant,

pendant ou à l’issue du largage. Tous les paramètres étaient corrects lors du vol

y compris après la collision avec la ligne électrique. Il a d’ailleurs pu se poser

sans difficulté sur l’aéroport d’Ajaccio tout proche. L’examen de la

documentation de l’appareil montre qu’il était entretenu conformément au

planning de maintenance en vigueur.

L'hypothèse d'une cause d'origine technique est REJETEE.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 32 -


3. CONCLUSION

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

3.1. FAITS ÉTABLIS UTILES À LA COMPRÉHENSION DE

L’ÉVENEMENT

3.1.1. Faits relatifs à l'événement

L’événement s’est déroulé lors d’une mission de lutte contre un incendie

survenu dans une décharge située sur la commune d’Ajaccio pour laquelle

une patrouille de deux avions Tracker de la sécurité civile avaient été

mobilisée.

Le commandant des opérations de secours (COS) positionné au sol signale

par radio à la patrouille la présence d’une ligne électrique dans la zone de

feu et donne un ordre de « largage haut ».

Le leader et l'équipier identifient une ligne électrique, différente de celle

annoncée par le COS.

Le leader procède à son largage suivi de son équipier

L'équipier touche une ligne électrique moyenne tension située en travers du

feu lors de son largage.

Après avoir signalé l’incident, le pilote se pose sur l’aéroport d’Ajaccio.

3.1.2. Faits relatifs à l'environnement et aux conséquences de l'événement

Les conditions météorologiques étaient favorables à la mission.

L’équipier, seule personne à bord, était qualifié pour effectuer la mission.

Les temps de repos auxquels il pouvait prétendre avant l’exécution de sa

mission étaient conformes à la réglementation de la sécurité civile.

L’appareil est en état de fonctionnement et était entretenu conformément à

la réglementation en vigueur.

L’avion est endommagé au niveau du fuselage et des pales de ses hélices.

Deux des trois câbles d'une ligne électrique moyenne tension sont

sectionnés.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 33 -


3.2. CAUSES DE L’ÉVENEMENT

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Les conclusions de l’enquête technique reposent principalement sur l’analyse des

faits et des témoignages recueillis.

Les causes identifiées de l’événement sont d’origines environnementales et

essentiellement humaines. Toute cause d’origine technique est quant à elle rejetée.

3.2.1. Cause environnementale :

La présence d’une épaisse fumée noirâtre n’a pas permis au pilote d'identifier la

bonne ligne électrique annoncée par le COS.

3.2.2. Causes humaines :

L’identification erronée par le pilote de la ligne annoncée par le COS en

raison de son masquage par la fumée et de la présence d’une autre ligne en

bordure du feu, ne lui a pas permis d'assurer sa sécurité par rapport à la ligne

située dans le feu ;

La focalisation excessive de l'attention de l'équipier, pour réaliser son

largage, et sa représentation erronée de la situation de par la présence d'une

autre ligne électrique en bordure de vallée, ont pu le conduire à ne pas

prendre en compte, même de façon inconsciente, la consigne de "largage

haut" ;

L'erreur de jugement a amené l'équipier à privilégier une hauteur de largage

en limite basse de la fourchette prévue alors que l’absence de vent

permettait un largage à la hauteur garantie de sécurité (HGS) ;

L’absence de collationnement lors des différentes communications radio ne

permet pas :

⇒ au leader de s'assurer de la prise en compte des consignes par son

équipier ;

⇒ de faciliter, pour l'équipier, l'intégration mentale de ces consignes.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 34 -


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

4. RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 35 -


4.1. MESURES DE PRÉVENTION AYANT TRAIT

DIRECTEMENT À L’ÉVÉNEMENT

4.1.1. Rôles et attributions des différents acteurs

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Il parait nécessaire de préciser à l'ensemble des acteurs, COS et pilotes de la

sécurité civile, les rôles, attributions et responsabilités de chacun.

Plus spécifiquement, devrait être précisé si une consigne de type "largage haut"

adressée par le COS à un équipage a :

valeur d'ordre ;

valeur de recommandation ;

valeur d'ordre uniquement tant que l'équipage n'a pas pris à son compte

l'anticollision le cas échéant. Dans l'incident du 17 août 2003, l'annonce de

"visuel", par le leader, sur la ligne électrique aurait pu indiquer que le leader

se dégagerait de la consigne de "largage haut", donnée par le COS, puisqu'il

pensait certes de façon erronée, avoir la maîtrise de la situation.

En conséquence, le bureau enquêtes accidents défense recommande qu'une

concertation soit menée au sein de la DDSC afin de définir de façon précise les

les, attributions et responsabilités de chacun des acteurs.

4.1.2. Collationnement des messages radio

Bien que la charge de travail lors des opérations de largage soit élevée, un

collationnement des messages radio devrait pouvoir être assuré tout au moins tant

que l'équipage n'a pas débuté "sa passe" de largage et notamment en ce qui

concerne les consignes de sécurité.

En conséquence, le bureau enquêtes accidents défense recommande que : soit

mise en place une procédure de collationnement minimale et adaptée à la charge

de travail des équipages, afin d’assurer que tous les ordres relatifs à la sécurité des

pilotes, des aéronefs, des personnels et des biens au sol soient bien pris en compte.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 36 -


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

4.1.3. Informations du COS des résultats des opérations de largage

Il semble indispensable de prévoir un échange de compte rendu entre le COS et

les aéronefs sur la bonne exécution du largage et sur les incidents éventuellement

rencontrés.

Le 17 août 2003, l'équipier a rendu compte au leader qu'il avait heurté une ligne

électrique. En revanche, le COS n'en n'a pas été informé et n'aurait pas pu prendre

des mesures sécuritaires le cas échéant (vérification de la rupture électrique de la

ligne, information des patrouilles suivantes d'un danger potentiel).

En conséquence, le bureau enquêtes accidents défense recommande que soit

étudiée la possibilité, pour les équipages, de transmettre lorsque les conditions

n'ont pas été nominales un compte rendu de largage au COS lorsqu'ils dégagent de

la zone d'intervention.

4.2. MESURES DE PRÉVENTION N'AYANT PAS TRAIT

DIRECTEMENT À L’ÉVÉNEMENT

4.2.1. Phraséologie

La phraséologie des messages radio entre les pilotes et le COS n'était pas en

conformité avec la réglementation existante.

En conséquence, le bureau enquêtes accidents défense recommande, qu'une

double démarche soit entreprise pour :

Adapter la réglementation, le cas échéant, à la phraséologie communément

admise et la mieux adaptée ;

S'assurer de l'instruction de l'ensemble des personnels pouvant assurer la

fonction de "COS" et des pilotes de la sécurité civile à cette phraséologie.

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 37 -


4.2.2. Enregistreurs

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

Lors de cet incident, les témoignages recueillis non seulement concordaient mais,

de plus, les éléments à la disposition de l'enquêteur du BEAD étaient suffisants à

la compréhension du mécanisme de l'événement. Cependant, il pourrait ne pas en

être toujours de la sorte ce qui pourrait être gravement préjudiciable à la démarche

de prévention.

En conséquence, le bureau enquêtes accidents défense recommande que les

aéronefs soient équipés de systèmes d'enregistrement (enregistreur d'accident,

enregistreur de communications…).

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 38 -


APPENDICES

1. TEXTES RÉGLEMENTAIRES

Rapport public d'enquête technique – mars 2004

1.1 HAUTEUR DE LARGAGE _____________________ 41

1.2 ACTIVITÉ DES PILOTES _____________________ 43

1.3 ORDRE D'OPÉRATIONS NATIONAL___________ 47

2. ANALYSE DE LA FAIBLE VISIBILITÉ DE LA LIGNE

ÉLECTRIQUE SECTIONNÉE

BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 39 -


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1.1. HAUTEUR DE LARGAGE

Rapport public d'enquête technique – mars 2004


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1.2. ACTIVITÉS DES PILOTES

Rapport public d'enquête technique – mars 2004


BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 42 -

Rapport public d'enquête technique – mars 2004


BEAD-S-2003-019-I – 17 Août 2003 - 43 -

Rapport public d'enquête technique – mars 2004


Rapport public d'enquête technique – mars 2004

1.3. ORDRE D'OPÉRATIONS NATIONAL

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2. ANALYSE DE LA FAIBLE VISIBILITÉ DE LA LIGNE

ÉLECTRIQUE SECTIONNÉE

Photo n°22 : vue à partir de l'hélicoptère utilisé pour l'enquête technique

Cette photo prise à environ 1 Km en amont du feu sur une trajectoire similaire à

celle du Tracker N°23 en phase de présentation pour le largage, illustre bien la

difficulté pour les pilotes de localiser des lignes électriques. Outre la présence de

la fumée, on note l’effet de contre jour lié au soleil (cliché pris à la même heure

que celle de l’incident).

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