Juin 2009 - Consensus Online

Groupe Consensus Revue réalisée avec le soutien des laboratoires
N°2
Juin 2009

Sommaire
les fondamentaux .................................... 3
Le Doppler à émission pulsée
Iris Schuster-Beck, Jean-Pierre Laroche, Ghislaine Deklunder,
Michel Dauzat, Antonia Pérez-Martin
l’avez-vous déjà vu ? .............................. 7
Un faux anévrisme
anastomotique
Serge Kownator
quantifier... quand s’y fier ? ................... 8
Évaluation échographique des anévrismes
de l’aorte abdominale
François Becker
interface avec… ........................................... 11
le radiologue interventionnel
À propos de l’imagerie en coupe (TDM et IRM)
des artères rénales
Jean-Paul Beregi
stratégie ......................................... 13
Acouphènes et stratégie écho-Doppler
François Luizy, Pierre-Jean Touboul
écho-anatomie ................. 16
L’écho-Doppler transcrânien
2 e partie : exploration artérielle
(examen normal)
Corinne Gautier, Ghislaine Deklunder
échos de presse ..... 20
Surveillance après
traitement endovasculaire
des anévrismes de l’aorte
abdominale
Serge Kownator
Ce pictogramme indique
que des boucles illustrant
l’article sont visibles sur
le CD-Rom collé en fin
de revue dans lequel figure
la version intégrale PDF
téléchargeable
de ce numéro.
éditorial
Musique pour tous !
Il n’est question ici ni de musicologie
ni a fortiori de thérapeutique
alternative… Il n’est pas question
non plus de variétés, de jazz ou
d’opéra. Mais les ultrasons sont bien
une forme de musique et qu’on ne s’y trompe
pas, il ne s’agit pas d’une musique réservée aux
seuls ultras ! On peut discuter de leur valeur
mélodique, de leur valeur artistique, mais on ne
peut guère discuter de leur caractère harmonieux.
Non, bien sûr, il n’y a ni chef ni orchestre et tous les
musiciens jouent du même instrument, qu’ils
viennent des cordes, des cuivres ou même des
percussions ! Pour poursuivre les métaphores, les
ultrasons permettent de voir apparaître des nouveaux
« solistes » venus d’horizons différents. Au-delà des
spécialités, des chapelles et des intérêts catégoriels, ils vont
partager avec le plus grand nombre leur expérience, leurs
connaissances et leurs interrogations. On réunit autour d’une
même table médecins vasculaires, neurologues, radiologues,
cardiologues, chirurgiens, libéraux, hospitaliers, universitaires,
avec un seul but, un seul intérêt : transmettre au plus grand
nombre leur savoir-faire pour le seul bénéfice du patient. C’est un
compagnonnage où chacun peut retrouver les siens, sans étiquette et
sans grade. Alors, musique pour tous ! À EDV, en tout cas, nous avons
plaisir à en jouer la partition… et si, en même temps, elle peut adoucir les
mœurs, alors… Dr Serge Kownator, rédacteur en chef
Votre plaisir est le nôtre. Il est rare que dès la parution d’un premier
numéro, une publication bénéficie d’un accueil aussi enthousiaste :
c’est le cas pour EDV ! Cela concerne tant l’idée de concevoir cette revue
d’imagerie spécialisée que sa réalisation par un comité de rédaction
aux membres aussi brillants que passionnés.
Qu’il me soit permis ici de rendre hommage à Serge Kownator, notre rédacteur en chef,
et à son équipe multidisciplinaire, tout en soulignant l’importance du soutien institutionnel
des laboratoires Daiichi-Sankyo qui occupent une place de plus en plus prépondérante dans
la diffusion de l’information autour des techniques d’imagerie cardio-vasculaires.
Vos suggestions et réflexions, voire propositions d’observations cliniques, seront plus que jamais
les bienvenues pour faire de cette revue la référence éditoriale pour l’utilisation pratique de l’écho-
Doppler vasculaire dans le cadre de votre exercice quotidien.
Amicalement, Dr Yves Nadjari, directeur de la publication
Rédacteur en chef : Serge Kownator • Comité éditorial : Jean-Paul Beregi, Serge Cohen, Ghislaine Deklunder, Jean-Noël Fabiani, François Luizy, Pierre-Jean Touboul
Directeur de la publication : Yves Nadjari • Directeur général : Alexandre Nadjari • Directrice médicale : Sophie Toubol • Secrétaire de rédaction : David Rudel
Chargée de clientèle : Muriel Fixot • Coordination commerciale : Valérie Renouf • Rédactrice graphiste : Valérie Mazoué
Groupe Consensus - 122, rue d’Aguesseau, 92641 Boulogne-Billancourt Cedex - Tél. : 01 55 38 91 80 - E-mail : edv@mediquid.fr - ISSN : en cours
Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire, 14110 Condé-sur-Noireau, France • Numéro imprimeur : 120426 • Dépôt légal : juin 2009 • Image couverture : © SOVEREIGN - ISM
2 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2
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FIGURE 1
les fondamentaux
En mode Doppler à émission pulsée, les ultrasons sont
émis à la fréquence F de façon discontinue, par impulsions,
dont l’appareil analyse le délai de retour, proportionnel
à la distance parcourue, mais aussi le glissement
de fréquence ΔF dû à l’effet Doppler et proportionnel à la
vitesse d’écoulement du sang.
Le Doppler à émission pulsée
Iris Schuster-Beck*, Jean-Pierre Laroche**, Ghislaine Deklunder***,
Michel Dauzat*, Antonia Pérez-Martin*
* Service d’exploration et de médecine vasculaire, hôpital Carémeau, CHU de Nîmes.
** Service de médecine interne et maladies vasculaires, hôpital Saint-Éloi, CHU de Montpellier.
*** Service d’explorations fonctionnelles cardio-vasculaires, Hôpital Cardiologique, CHRU de Lille.
Doppler continu
vs Doppler pulsé
L’ultrasonographie vasculaire
explore les artères et les veines
par une étude :
● morphologique (par l’échographie)
;
● fonctionnelle (principalement,
mais pas uniquement)
par l’effet Doppler. Cet effet
Doppler ultrasonore peut être utilisé
selon (au moins) 2 modalités
principales d’émission :
- l’émission continue ;
- l’émission pulsée.
■ En mode Doppler à émission continue
(communément appelé Doppler continu),
la sonde (généralement dédiée uniquement
à l’exploration Doppler) comporte
DR
FIGURE 2
2 transducteurs : un émetteur et un récepteur.
L’émission, comme la réception,
sont permanentes (« continues »), ce qui
confère à cette modalité un inconvénient :
l’absence de résolution spatiale, c’est-à-dire
l’impossibilité de connaître la position dans
l’espace de l’écoulement sanguin à l’origine
du signal Doppler détecté. Ainsi, lorsque
plusieurs vaisseaux se trouvent sur le trajet
du faisceau d’ultrasons, le signal Doppler
obtenu est la résultante d’écoulements divers,
voire de sens inverse, et peut alors ne
pas être interprétable (par exemple, lorsque
2 veines et 1 artère sont captées simultanément,
comme au niveau des membres,
ou 2 artères et 1 veine, comme sur le cordon
ombilical). Certes, l’analyse spectrale
en temps réel permet, dans une certaine
mesure, d’identifier les écoulements en
présence, mais un diagnostic précis, a fortiori
si des données quantitatives sont
Le mode Doppler à émission pulsée offre une résolution spatiale,
car l’appareil peut sélectionner les impulsions rétro-diffusées par les
globules sanguins en mouvement en fonction de leur délai de retour
par rapport à l’émission : l’impulsion parcourt la distance d à la
vitesse C (vitesse moyenne de propagation des ultrasons dans les
tissus mous, soit 1540 m.s -1 ) en un temps t.
EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2 / 3
DR

les fondamentaux
nécessaires, impose de surmonter cet
écueil.
■ À cette limitation, le mode d’émission
pulsée (communément appelé Doppler
pulsé) apporte :
● une réponse : la possibilité de sélectionner,
le long du faisceau d’ultrasons
émis, la zone dans laquelle est effectuée
la détection des signaux Doppler, offrant
ainsi la résolution spatiale qui faisait défaut
au Doppler à émission continue ;
● avec plusieurs limitations :
- un rapport signal/bruit moins favorable
qu’en émission continue ;
- donc la nécessité d’émettre les ultrasons
à une puissance acoustique plus élevée
(l’intensité maximale peut alors se
rapprocher du seuil au-delà duquel des
effets biologiques nocifs sont possibles,
notamment sur l’embryon ou le fœtus) ;
- une limite quant à la vitesse circulatoire
maximale mesurable.
Émission par impulsions
et résolution spatiale
En mode Doppler à émission pulsée, un
seul et même transducteur joue alternativement
le rôle d’émetteur, puis de récepteur.
L’émission se fait sous la forme
FIGURE 4
4 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2
d’une brève impulsion (quelques cycles)
après laquelle le transducteur capte
les signaux ultrasonores rétro-diffusés par
les globules sanguins en mouvement et
recueille ainsi une double information :
- la différence de fréquence (c’est en fait
le décalage de phase qui est observé
entre l’impulsion émise et l’impulsion reçue)
est fonction de l’effet Doppler, donc
de la vitesse d’écoulement du sang et de
l’angle d’incidence (Fig. 1) ;
- le délai séparant l’émission d’une impulsion
de son retour est fonction de la distance
parcourue, donc de la profondeur
sous la peau du vaisseau sanguin (Fig. 2).
En règle générale, le mode Doppler à
émission pulsée est utilisé pour sélectionner
les signaux Doppler captés en
fonction de la distance séparant la sonde
du vaisseau. Les signaux captés avant un
temps t1 ou après un temps t2 sont simplement
rejetés. On définit ainsi, dans l’intervalle
t1-t2, ce qu’il est d’usage d’appeler
un « volume de mesure » ou « porte »
que l’opérateur peut déplacer le long de la
ligne de tir (direction du faisceau ultrasonore)
et qu’il peut étendre ou resserrer de
façon à couvrir en totalité un vaisseau ou
n’enregistrer les flux qu’en une zone restreinte
au sein de sa lumière (Fig. 3).
FIGURE 3
En mode écho-Doppler, les transducteurs
constituant la sonde (ici une
« barrette » à balayage linéaire) sont
utilisés alternativement pour construire
l’image échographique (tirs perpendiculaires
à la surface de la barrette) et pour
recueillir le signal Doppler : la ligne
de tir L peut être déplacée le long
de la barrette et inclinée pour obtenir
une incidence favorable et le volume
de mesure V peut être élargi ou rétréci
pour s’adapter au diamètre du vaisseau
et déplacé en profondeur P.
Lorsque la fréquence de répétition des impulsions est trop élevée, le risque de confusion existe entre l’écho d’une impulsion n
et celui d’une impulsion émise ultérieurement (n + 1 ou n + 2), aboutissant à une ambiguïté spatiale, c’est-à-dire à une incertitude
quant à l’origine topographique réelle des signaux Doppler obtenus.
DR
DR

Les limites
du Doppler pulsé
L’utilisateur d’un dispositif Doppler à
émission pulsée doit être conscient de
ses principales limites : l’intensité acoustique
et le risque d’ambiguïté spectrale
ou spatiale.
■ L’intensité acoustique émise est généralement
plus élevée qu’en émission
continue, de sorte qu’il importe de respecter
les recommandations officielles
quant à la puissance maximale admissible,
en particulier :
- lors de l’examen de l’embryon ou du
fœtus (ne pas multiplier ni prolonger
inutilement les examens, veiller à utiliser
les préréglages dédiés à ces applications
et surveiller l’indice thermique et mécanique)
;
- lors de l’utilisation des produits de
contraste ultrasonores, car certaines séquences
d’émission spécifiquement
adaptées impliquent des puissances
acoustiques très élevées et la rupture
des micro-bulles de gaz peut générer
des effets thermiques et mécaniques
locaux intenses ;
- le caractère discontinu (pulsé) de l’émission
ultrasonore expose au risque d’ambiguïté
spatiale ou spectrale.
Après l’émission d’une impulsion, l’appareil
doit en effet « attendre » leur retour
un temps suffisant pour permettre l’exploration
à la profondeur désirée (Fig. 4).
Les ultrasons se propageant dans les tissus
biologiques à une vitesse moyenne
de 1 540 m.s -1 , il est ainsi nécessaire
d’attendre 0,2 m/1 540 m.s -1 =
0,00013 s, soit 130 µs, avant d’émettre
une nouvelle impulsion si l’on souhaite
disposer d’un champ exploré de 0,10 m
de profondeur (soit 0,20 m pour l’allerretour
des impulsions). Le nombre d’impulsions
émises chaque seconde (fréquence
de répétition des impulsions ou
Pulse Repetition Frequency, soit PRF) ne
pourra alors être > 1/0,00013 s =
7 962 Hz.
■ Si cette limite est dépassée, survient
alors un risque d’ambiguïté spatiale :
les signaux captés peuvent provenir de
multiples ou sous-multiples de la profondeur
« visée ». Lorsque le faisceau ultrasonore
est susceptible de rencontrer
FIGURE 5
Lorsque la fréquence de répétition des impulsions est trop faible, un risque d’ambiguïté
spectrale survient : le nombre d’échantillons de signal obtenus chaque seconde
est insuffisant pour identifier correctement la fréquence Doppler. Cela se traduit
sur le spectre par un « repliement » (images de gauche montrant une
accélération circulatoire marquée au niveau d’une sténose carotidienne).
Inversement, si la fréquence de répétition des impulsions est trop haute, l’ambiguïté
spatiale se traduit sur l’écran par l’affichage, en plus du volume de mesure recherché
(SV), de volumes « ambigus » ou « accessoires » (SVA) dont pourrait aussi bien
provenir le signal Doppler capté (images de droite montrant l’enregistrement de
l’origine de l’artère mésentérique supérieure).
plusieurs vaisseaux sur son trajet (y compris
au-delà du champ visualisé), une incertitude
demeure quant à l’origine réelle
des signaux obtenus et le risque de faux
diagnostics existe : par exemple, attribuer
à une artère profonde thrombosée un signal
provenant d’une artère plus superficielle
(Fig. 4).
■ Afin de ne pas dépasser cette limite, il
convient d’abaisser la PRF lorsque l’on
augmente la profondeur d’exploration,
mais survient alors le risque d’ambiguïté
spectrale (Fig. 5). En effet, en
mode d’émission pulsée, le signal
Doppler analysé est constitué de « fragments
» ou échantillons : les impulsions
rétro-diffusées. La théorie de l’échantillonnage
stipule que l’on ne peut déterminer,
à partir de tels échantillons, la
fréquence d’un signal que si ces échantillons
sont prélevés à une fréquence au
moins 2 fois supérieure à la fréquence
que l’on veut mesurer. Au cinéma, cette
limite est bien connue : le nombre
d’images affichées sur l’écran étant de
24/s, un mouvement périodique,
comme la rotation d’une roue, ne peut
être restitué correctement que si sa fréquence
est < 12 tours/s. Au-delà, l’ambiguïté
survient et la roue peut paraître
immobile, tourner à l’envers ou à une vitesse
très inférieure à la réalité (effet stroboscopique).
En Doppler à émission pulsée, c’est la
PRF qui détermine le nombre d’échantillons
disponibles par seconde, et donc
la fréquence Doppler maximale identifiable.
Pour une profondeur d’exploration
de 0,10 m dans les tissus, la PRF
maximale est de 7 962 Hz et la fréquence
Doppler maximale mesurable est
donc de 7 962/2 = 3 981 Hz.
EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2 / 5
DR

les fondamentaux
➜ Un petit calcul permet de connaître
la vitesse circulatoire maximale
mesurable dans ces conditions.
Selon l’équation « fondamentale » de
l’effet Doppler appliqué à la mesure
de la vitesse d’écoulement du sang :
ΔF = (2 F x cos θ / C
donc V = (ΔF x C) / (2F x cos θ)
avec :
ΔF = fréquence Doppler (en Hz) ;
θ = angle d’incidence ;
C = vitesse de propagation des ultrasons
dans les tissus, soit 1 540 m.s -1 ;
F = fréquence d’émission ultrasonore
(en Hz).
Pour F = 3 000 000 Hz (soit 3 MHz)
et θ = 0° (donc cos θ = 1) ;
V = 3 981 x 1 540 / 2 x 3 000 000
= 6 130 740 / 6 000 000 =
1,022 m.s -1
Dans cet exemple, toute vitesse circulatoire
supérieure à environ 1 m.s -1 ne
pourrait être correctement mesurée et
donnerait lieu à un phénomène d’ambiguïté
spectrale. Celui-ci se manifesterait
sur l’affichage de l’analyse spectrale par
un « repli ». Par exemple, le pic systolique
d’un tracé artériel se trouverait écrêté et
replié de l’autre côté de la ligne de base
(Fig. 5).
Face à un tel problème, l’opérateur peut :
- utiliser une fréquence d’émission
plus basse. Par exemple, utiliser une fréquence
d’émission de 1,5 MHz, dans
cet exemple, permettrait de doubler la
fréquence Doppler maximale mesurable
6 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2
pour l’amener à 2 m.s -1 ;
- augmenter l’angle d’incidence : un angle
de 60°, dont le cosinus est égal à 0,5,
doublerait aussi la vitesse maximale.
Cependant, au-delà de 60°, la moindre
incertitude de détermination de l’angle
aurait pour conséquence une incertitude
prohibitive sur l’estimation de vitesse ;
- tenter de trouver une incidence selon
laquelle le vaisseau peut être atteint à
une moindre profondeur ;
- lire, sur le spectre de fréquence, le repli
spectral et calculer la somme pour
obtenir la vitesse maximale (Fig. 5).
Doppler à émission pulsée
et couplage écho-Doppler
À l’heure actuelle, le Doppler à émission
pulsée est disponible sur le marché sous
2 formes :
- de façon autonome, essentiellement
sur les appareils de monitorage Doppler
transcrânien ;
- en association à l’échographie bidimensionnelle,
constituant ainsi un système
écho-Doppler (Fig. 3).
En mode écho-Doppler, les mêmes
transducteurs sont utilisés alternativement
en mode échographique et en
mode Doppler. En mode Doppler, seul
un groupe de transducteurs élémentaires
est utilisé et le jeu des décalages temporels
à l’émission permet de donner au
faisceau ultrasonore émis une orientation
précise et variable par rapport à la
surface de la sonde. Le long de la ligne
de tir ainsi constituée, le volume de mesure
peut être déplacé et ses dimensions
ajustées au diamètre du vaisseau
examiné.
De nombreux appareils permettent l’affichage
simultané de l’image échographique
et du signal Doppler, selon le
mode communément appelé « duplex ».
Néanmoins, il convient de garder à l’esprit
le fait que cet affichage simultané
repose sur un partage du temps entre les
2 modalités et que le nombre d’images
par seconde (en mode échographique),
de même que la PRF (en mode Doppler
à émission pulsée) s’en trouvent réduits.
Pour obtenir la meilleure qualité du signal
Doppler, il reste donc nécessaire d’interrompre
le balayage échographique. Sur
les appareils « haut de gamme », cette limitation
est moins perceptible, du fait
des ressources de calcul affectées pour le
traitement simultané (parallèle) des signaux.
Le Doppler à émission pulsée est aussi à
la base du mode usuel de représentation
en couleur des flux sanguins, communément
appelé Doppler couleur. Dans ce
cas, l’image en couleur est formée par la
juxtaposition, dans le plan de coupe, d’un
grand nombre de lignes de tir de Doppler
pulsé, chacune explorant non plus un,
mais un grand nombre de volumes de
mesure. Cette technologie fera l’objet
d’un article dans le prochain numéro
d’EDV (Boucle 1). ■
pour en savoir plus
Peronneau P.A., Leger F. « Doppler ultrasonic pulsed
blood flowmeter ». In Proc 8th Conf Medical and Biol
Eng, Chicago, 1969 : 10-11.
Angelsen B.A.J. Ultrasound Imaging – Waves, signals,
and signal processing. Emantec, Trondheim,
Norway, 2000.
Cobbold R.S.C. Foundations of biomedical ultrasound.
Oxford University Press, New York, 2007.

FIGURE 1
l’avez-vous déjà vu ?
Un faux anévrisme
anastomotique
Coupe transverse en mode B de l’aorte à l’anastomose proximale du pontage aortique :
aspect en « brioche » en faveur d’un faux anévrisme anastomotique.
FIGURE 2
Coupe longitudinale de l’aorte en Doppler puissance : on confirme une dilatation,
localisée, de l’aorte à l’anastomose proximale du manchon aortique.
DR
DR
Serge Kownator
Cardiologue, Thionville
● Un patient de 68 ans est adressé pour
la première fois avant une intervention
urologique. Il possède de lourds antécédents
cardio-vasculaires associant pontage
aorto-coronaire, endartériectomie
carotidienne et cure chirurgicale d’un anévrisme
de l’aorte abdominale en 1999.
● Aucune symptomatologie fonctionnelle
n’est à relever. Une échographie abdominale
systématique (« coup d’œil
échographique ») au cours d’une échocardiographie
est réalisée (Fig. 1, 2)
(Boucles 1-3). ■
À savoir
Les faux anévrismes anastomotiques
ne sont pas rares (jusqu’à
15 % des cas) après les réparations
chirurgicales pour anévrisme
de l’aorte abdominale,
notamment au niveau de l’anastomose
proximale. Ils peuvent
se développer de nombreuses
années plus tard, un délai d’environ
10 ans étant souvent considéré
comme banal.
Le traitement endovasculaire
constitue, à l’heure actuelle, une
solution thérapeutique élégante.
pour en savoir plus
Edwards J.M., Teeffey F.A., Zierler R.E., Kohler T.R.
« Intra-abdominal para-anastomotic aneurysms after
aortic bypass grafting ». J Vasc Surg, 1992 ; 15 : 344-
53.
Sachdev U., Baril D.T., Morrissey N.J., Silverberg D.,
Jacobs T.S., Carroccio A., Ellozy S., Marin M.L.
« Endovascular repair of para-anastomotic aortic aneurysms
». J Vasc Surg, 2007 Oct ; 46 (4) : 636-41.
EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2 / 7

quantifier… quand s’y fier ?
Hors découverte fortuite, la
probabilité qu’un anévrisme de l’aorte
abdominale (AAA) (nous centrons ici notre
propos sur la mesure des AAA ou aortoiliaques,
dits « athéromateux », de l’adulte)
soit découvert devant une manifestation
clinique ne mettant pas immédiatement en jeu
la vie du patient est assez faible (accident
thromboembolique, syndrome de
compression, lombalgie atypique). L’histoire
naturelle des AAA est à l’expansion et, pour
certains, à la rupture (rupture en plein ventre
synonyme de mort subite, rupture en organe
creux ou rupture couverte) ; globalement, la
mortalité des AAA rompus reste majeure
(65 à 90 %). L’examen clinique peut
permettre d’identifier les gros AAA, mais
n’est pas fiable pour les petits. Quant à
l’examen échographique, il a
bouleversé leur approche
diagnostique et s’est imposé
comme l’instrument de dépistage
par excellence (1) . Un dépistage
ciblé est reconnu apte à
réduire la mortalité liée aux
AAA (2) , mais la preuve
formelle du bénéfice en
est encore fragile.
FIGURE 1
Moyenne
d'au moins
3 mesures
8 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2
Évaluation échographique
des anévrismes de l’aorte
abdominale
Plusieurs points méritent d’être gardés
en mémoire, soulignant l’importance
de la qualité des mesures
:
● en premier lieu, la façon dont
les patients sont managés après
dépistage d’un AAA est de première
importance, les procédures
inutiles pouvant abolir tout bénéfice
;
● en second lieu, jusqu’à très récemment,
l’attention s’est focalisée
sur le dépistage d’AAA chez
l’homme et sur 2 calibres cibles :
30 mm (le diamètre AP normal de
l’AA terminale chez l’homme étant en
moyenne de 20 mm) signant l’existence
d’un AAA et 50 mm (50-55 mm
étant le calibre de l’AAA pour lequel le
risque annuel de décès par rupture d’AAA
est > risque opératoire) signant l’heure de
l’indication opératoire ;
● ce faisant : on a négligé la prise en
charge globale du patient chez qui un
AAA a été dépisté (or, l’AAA lui-même, par
évolution vers la rupture ou par complication
opératoire, n’est en cause que dans 15 %
des décès de ces patients) ;
● on a oublié les sujets à aorte de petit ca-
Orienter la coupe
de manière à avoir une
section circulaire
Mesure en section circulaire parfaite.
Le diamètre mesuré est le diamètre antéro-postérieur maximal,
externe, adventice-adventice.
Prendre au moins 3 clichés, faire au moins 3 mesures et prendre
la moyenne de ces 3 mesures.
DR
François Becker
Service d’angiologie et d’hémostase, Hôpitaux Universitaires de Genève
FIGURE 2
Section elliptique
malgré effort pour obtenir
une section circulaire
libre (en particulier, les femmes qui, si elles
ont moins d’AAA que les hommes, s’avèrent
toutefois à plus haut risque) ;
● on a négligé l’évolutivité de l’AAA en focalisant
l’attention sur une valeur de calibre
ponctuelle au lieu de suivre l’évolution du
calibre de l’AAA dans le temps (3) ;
● par ailleurs, la course au « mieux-disant
imagerie » néglige la distinction basique entre
examen de première intention et de
suivi (le plus simple, le plus pertinent au
meilleur bénéfice-risque), et examen de
seconde intention pour affiner le diagnostic
face à une situation anatomique complexe
ou la stratégie en préopératoire.
Définitions
■ Un anévrisme est une dilatation permanente,
localisée, segmentaire, avec perte
du parallélisme des bords, d’une artère dont
le diamètre est augmenté d’au moins 50 %
par rapport à son diamètre normal. Dans la
plupart des études épidémiologiques, un
AAA a été défini comme une dilatation localisée
de l’aorte abdominale d’un diamètre
antéro-postérieur (AP) > 30 mm (augmentation
de 50 % par rapport à un
diamètre normal moyen de l’ordre de
Grand Axe : GA
maxima
Petit Axe : PA
maxima
Mesure en section elliptique.
Le diamètre est mesuré comme la moyenne du grand axe (GA)
et du petit axe (PA), externe, adventice-adventice, de l’ellipse :
(GA + PA) / 2. Il peut également être déduit de la mesure de
l’aire totale de l’ellipse (adventice comprise).
Prendre au moins 3 clichés, faire au moins 3 mesures et prendre
la moyenne des 3 mesures.
DR

20 mm chez l’homme). Cette définition
est certes pratique, mais elle ne tient pas
compte des aortes constitutionnellement
de petit ou de gros calibre, pour lesquelles
un anévrisme est mieux défini en valeur relative
par un ratio > 1,5 par référence au
diamètre de l’aorte sus-jacente normale ;
par exemple, un AAA d’un diamètre AP de
45 mm apparaît comme un gros AAA sur
une aorte abdominale de 15 mm AP, alors
qu’il s’agit tout juste d’un AAA sur une aorte
abdominale de 30 mm AP.
■ On parle d’ectasie en cas de dilatation
permanente, localisée, avec perte du parallélisme
des bords, de moins de 50 % par
rapport au diamètre normal.
■ L’artériomégalie est une dilatation permanente,
diffuse, sans perte du parallélisme
des bords, d’artères dont le diamètre
est augmenté de plus de 50 % par rapport
à la normale. L’artériomégalie est un facteur
de risque d’anévrismes sus- ou sous-inguinaux
et le terrain de la dystrophie ou maladie
poly-anévrismale.
■ Selon les séries, la valeur moyenne du
diamètre AP normal de l’aorte abdominale
terminale, mesuré en échographie,
chez le sujet de plus de 50 ans se situe :
- entre 18 et 22 mm chez l’homme (moyenne :
20,1 mm, 1 écart-type : 3 à 6 mm) ;
- entre 16 et 18 mm chez la femme
(moyenne : 17 mm, 1 écart-type : 3 mm).
Le diamètre de l’aorte décroît d’environ
10 mm de la crosse aortique à la bifurcation
aortique dans les 2 sexes. De l’aorte abdominale
immédiatement sous-rénale à l’aorte
abdominale juste au-dessus de la bifurcation
aortique, la décroissance est modeste
(ratio moyen « diamètre AP aorte sous-rénale
terminale / diamètre AP aorte sous-rénale
proximale » de 0,97) ; chez certains, il
existe, à l’inverse, une dilatation de la terminaison
aortique avec une augmentation
de 20 % du diamètre de l’aorte (ratio
« aorte sous-rénale terminale / aorte sousrénale
proximale » : 1,2) (4) .
Mesures
Quelle que soit l’imagerie, les mesures d’un
AAA sont de 2 ordres :
● le diamètre externe adventice-adventice
de l’AAA : paramètre le plus solidement
corrélé au risque de rupture de l’AAA, c’est
le premier paramètre décisionnel ;
● la morphologie, l’étendue et la structure
de l’AAA : ils constituent des paramètres se-
condaires dans l’évaluation du risque évolutif
propre à un AAA.
En règle générale, la mesure du diamètre
de l’aorte abdominale retenue comme la
plus fiable est la mesure du diamètre
maximal antéro-postérieur faite en coupe
transversale, perpendiculairement à l’axe
de l’aorte, et générant une section circulaire
la plus parfaite possible (Fig. 1). La mesure
du diamètre transverse maximal est la
moins reproductible, en particulier en échographie
(3) .
Il arrive que malgré des efforts raisonnables,
on ne parvienne pas à obtenir une section
circulaire parfaite en coupe transversale de
l’AAA. Dans ces cas-là, 3 options sont possibles
pour définir le diamètre maximal de
l’AAA :
- mesurer le plus grand diamètre externe sur
la meilleure coupe « transversale » (5) ;
- prendre la moyenne des petit et grand
diamètres externes de la section elliptique
ou mesurer l’aire de l’ellipse et en déduire
le diamètre du cercle correspondant
(Fig. 2) (6) ;
- mesurer le diamètre orthogonal à l’axe du
flux préalablement repéré en cas de tortuosité
ou de plicature prononcée, en cherchant
la meilleure cohérence entre les mesures
faites en coupes transversale et axiale
(Fig. 3) (5,7) .
Quel que soit le cas de figure, il importe de
répéter les mesures de diamètre maxima
(au moins 3) et de retenir la moyenne des
mesures. Cette façon de faire a également
l’avantage de minimiser les erreurs liées
aux variations systolo-diastoliques du diamètre
de l’AAA.
FIGURE 3
Aorte tortueuse avec plicature.
Lorsqu’il n’est pas possible d’obtenir
une coupe circulaire ni même une coupe
elliptique :
- repérer l’axe du flux dominant (1) ;
- dessiner une orthogonale à cet axe au
niveau de la dilatation max. (2) ;
- mesurer le diamètre externe, adventice-adventice,
à ce niveau.
DR
Fiabilité et limites de l’échographie
L’échographie est la méthode d’excellence
du dépistage : sensibilité et spécificité
proches de 100 %, variabilité intra- et interobservateur
< 2 mm dans 70 à 86 % des
cas et < 4 mm dans 94 à 99 % des cas.
Cette performance des ultrasons ne semble
pas altérée par l’utilisation d’échographe
portable ou de protocole d’examen rapide.
On a reproché à l’échographie une précision
moindre que le scanner ; en fait, très peu
d’études ont été faites à méthodologies
identiques. Les séries récentes montrent
que :
- les 2 méthodes sont du même ordre de
précision quant au diamètre maxima de
l’AAA ;
- les variations observées sont de portée clinique
modeste sous réserve du respect
des méthodologies ;
- un effort de standardisation doit néanmoins
être fait (3) . Pour Singh (8) , mesures
ultrasoniques et scannographiques du diamètre
aortique sont sujettes à variabilité et
ni l’une ni l’autre ne peut être considérée
comme le gold standard.
Le scanner et l’IRM sont réservés aux
cas litigieux (par exemple, AAA de calibre
avoisinant les 45 mm sur aorte très tortueuse
ou suspicion de « bleb » ou de déchirure
postérieure) ou lorsque peut se discuter
une indication de reconstruction (3) .
Les facteurs limitants de l’échographie
sont liés au patient (obésité, gaz et matières
intestinaux, coopération), à l’anatomie de
l’AAA (dolicho-aorte, AAA tortueux, changement
d’axe prononcé), voire à la résolution
des machines. Un défaut de standardisation
des mesures intervient également,
comme il a été susmentionné. Par exemple,
la minimisation des variations liées à la pulsatilité,
à l’expansion systolique, n’a pas été
suffisamment étudiée, alors qu’en échographie,
la mesure en mode TM ou la synchronisation
de la mesure par rapport à
l’onde R de l’ECG pourrait accroître la fiabilité
(3) . Toutefois, le manque de rigueur dans
la mesure est la principale cause d’erreur.
On pourrait y ajouter un « manque de
doigté » dans la réalisation de l’examen. Il
est frappant de voir combien de praticiens
ne prennent pas le temps de mettre le patient
en confiance, ne veillent pas à ce qu’il
soit relaxé, cuisses et genoux en flexion
pour détendre la paroi abdominale, tiennent
la sonde d’échographie comme une épée,
engendrant trop souvent une réaction de
défense de la paroi alors que ce sont les
EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2 / 9

quantifier… quand s’y fier ?
FIGURE 4
Abdomen détendu avec tenue de sonde non vulnérante.
TABLEAU 1 : Recommandations de la Société française de médecine vasculaire
(SFMV) pour la mesure échographique d’un AAA (3) .
Il est recommandé d’évaluer le diamètre de l’aorte abdominale en mesurant le plus grand
diamètre antéro-postérieur (AP) externe (adventice-adventice) sur une section tranversale
la plus parfaitement circulaire.
Il n’est pas recommandé de prendre le diamètre transverse comme seul paramètre de
mesure.
S’il n’est pas possible d’obtenir une section circulaire, il est conseillé de calculer la
moyenne des plus petit et plus grand diamètres externes dans la meilleure section
elliptique obtenue.
Si ni l’une ni l’autre ne sont possibles, il est conseillé de mesurer le diamètre maxima sur
une coupe orthogonale à l’axe principal du flux.
Quel que soit le mode de mesure, il est conseillé de rapporter le diamètre mesuré au
diamètre régulier de l’aorte sous-rénale normale (expression en ratio), en particulier chez
la femme et chez les Asiatiques.
Il doit être précisé si l’AAA est aortique pur ou aorto-iliaque. En cas d’anévrisme aortique
pur, il faut s’assurer de l’absence d’anévrisme iliaque associé et on précisera la distance
du collet supérieur de l’AAA aux artères rénales.
Il est conseillé que la surveillance échographique de l’AAA inclut des informations sur la
morphologie de l’AAA : forme (fusiforme, tortueux, plicaturé, sacciforme), contour (régulier,
boursouflure ou « bleb »), structure du sédiment ou thrombus (centré/excentré, homo-/
hétérogène, sans/avec croissant, an-/hypoéchogène, sans/avec éléments mobiles).
Il est conseillé de mesurer le diamètre AP des artères iliaques, fémorales communes et
poplitées et de noter une artériomégalie ou une dystrophie poly-anévrismale.
Quel que soit le mode de mesure, il est conseillé d’apprécier l’évolution de la croissance
d’un AAA sur un graphique comportant le diamètre de l’AAA en ordonnée et le temps
écoulé depuis le premier examen en abscisse.
doigts de la main en flexion qui appuient
doucement sur la paroi abdominale, en dégageant
l’espace aortique, tout en tenant la
sonde simplement au contact de la peau
(Fig. 4).
Facteurs pronostiques
intra-anévrismal
Le diamètre de l’AAA est le 1 er facteur de
risque de rupture. Même s’ils n’ont pas été
aussi bien documentés, la forme et le taux
de croissance de l’AAA interviennent aussi
dans l’évaluation du risque de rupture. Les
AAA sacciformes, les AAA très excentriques
sont de longue date considérés comme à
plus haut risque que les AAA fusiformes. Il
faut savoir aussi repérer les ectasies très localisées
de la paroi, décrites sous le nom de
10 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2
cloque, soufflure, bulle, ampoule (« blister »,
« bleb ») qui ont peut-être la même valeur
quant au plus grand risque de rupture d’un
AAA. Un taux de croissance > 6 mm par
an est considéré comme un risque élevé.
La structure du matériel sédimentaire, du
thrombus intra-anévrismal, a été également
discutée mais paradoxalement assez peu
documentée, peut-être pour des problèmes
de définition et de reproductibilité.
L’hétérogénéité du matériel intra-anévrismal,
la présence de croissant(s) an- ou hypoéchogène(s)
en coupe transversale et
la fragmentation du matériel, dont une partie
devient mobile dans la lumière, apparaissent
témoigner d’AAA à plus haut risque
de complications (embolie, voire rupture).
Le déclenchement d’une douleur profonde
sous la sonde d’échographie en regard de
DR
l’AAA est peut-être l’équivalent échographique
de l’AAA douloureux à la palpation
sans que cela ait pu être démontré.
Autres lésions anévrismales
périphériques
Il est logique de rechercher un AAA chez un
patient porteur d’un anévrisme artériel périphérique
(dont les 3/4 sont des anévrismes
poplités) ou d’un anévrime athéromateux
de l’aorte thoracique. Un AAA est
présent chez 1/3 des patients porteurs d’un
anévrisme artériel poplité. Les anévrismes
iliaques isolés (hors extension d’un AAA en
anévrisme aorto-iliaque), bien que rares,
méritent une attention toute particulière :
ils siègent dans 95 % sur l’iliaque commune
et peuvent être méconnus ou
confondus avec un AAA. Les grandes séries
de suivi de patients porteurs d’AAA font volontiers
état de rupture d’anévrisme de
l’iliaque commune méconnu. À l’inverse, il
est tout aussi logique de rechercher un
anévrisme iliaque, fémoral ou poplité, voire
un anévrisme de l’aorte thoracique, chez un
patient porteur d’AAA. ■
références
1. Lederle F.A. « Ultrasonic screening for abdominal
aortic aneurysm ». Ann Intern Med, 2003 ; 139 :
516-22.
2. Lindholt J.S., Norman P. « Screening for abdominal
aortic aneurysm reduces overall mortality in men.
A meta-analysis of the mid- and long-term effects
of screening for abdominal aortic aneurysm ».
Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008 ; 36 : 167-71.
3. Becker F., Baud J.M. « Dépistage de l’anévrysme de
l’aorte abdominale et Surveillance des petits AAA :
Argumentaire et Recommandations de la Société
Française de Médecine Vasculaire ». J Mal Vasc,
2006 ; 31(5) : 260-76.
4. Lindholt J.S., Vammen S., Juul S. et al. « Optimal
Interval Screening and Surveillance of Abdominal
Aortic Aneurysms ». Eur J Vasc Endovas Surg, 2000 ;
20 : 369-73.
5. Lederle F.A., Wilson S.E., Johnson G.G. et al. « Design
of the abdominal aortic Aneurysm Detection and
Management Study (ADAM Study) ». J Vasc Surg,
1994 ; 20 : 296-303.
6. Holdsworth R.J., Shearer C. « Comparison of Antero-
Posterior and Transverse Aortic Diameters:
Implications for Routine Aneurysm Surveillance ».
Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004 ; 27 : 100-2.
7. Sprousse L.R., Meier G.H., Parent F.N. et al. « Is ultrasound
more accurate than axial computed tomography
for determination of maximal abdominal
aortic aneurysm diameter ». Eur J Vasc Endovasc,
2004 ; 28 : 28-35.
8. Singh K., Jacobsen B.K., Solberg S. et al. « The difference
between ultrasound and computed tomography
measurements of aortic diameter increases
with aortic diameter: analysis of axial images of abdominal
aortic and common iliac artery diameter in
normal and aneurysmal aortas. The Thromso Study,
1994-1995 ». Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004 ; 28 :
158-67.

interface avec…
FIGURE 1
Vue MIP (Maximum Intensity Projection
ou projection d’intensité maximale)
d’un scanner abdomino-pelvien montrant
bien les calcifications vasculaires
et le stent rénal gauche.
FIGURE 2
Vue MPR (Multiplanar Reformation ou
reconstruction multiplan) à l’intérieur du
stent montrant la prolifération sans resténose.
le radiologue interventionnel
À propos de l’imagerie en coupe
(TDM et IRM) des artères rénales
DR
DR
Jean-Paul Beregi
D’après une série d’entretiens avec les Pr Philippe Douek (Hospices Civils de Lyon)
et Dr Jean-Louis Sablayrolles (Centre Cardiologique du Nord, Saint Denis)
Quand faut-il demander
une IRM ou un scanner
des artères rénales ?
Les principales indications sont
identiques pour les deux examens,
notamment dans la recherche
d’une sténose des artères
rénales (HTA réfractaire,
insuffisance rénale évolutive, insuffisance
cardiaque, etc.) ou dans
la cartographie pré-interventionnelle
(aide avant la réalisation d’une
angioplastie). Compte tenu de l’association
fréquente de lésions athéromateuses,
l’évaluation des artères rénales,
comme des artères digestives, est
systématique en cas d’examen des axes artériels
des membres inférieurs. Il est nécessaire
de pratiquer un écho-Doppler des artères
rénales afin d’accéder à l’analyse
fonctionnelle de la sévérité des lésions potentielles.
Le couple écho-Doppler + imagerie
en coupe apparaît donc la pratique la
plus courante pour la détection et la prise
en charge d’une sténose des artères rénales.
Le choix entre les 2 examens d’imagerie
en coupe (scanner ou IRM) est fonction
de nombreux critères qui seront ensuite
abordés. Il ne faut pas perdre de vue qu’à
deux examens de sensibilité identique, il
faut prescrire le moins irradiant, selon les
normes de base du traité Euratom concernant
la radioprotection. Il reste à savoir si ces
deux examens sont identiques par rapport
aux renseignements souhaités.
Quel bilan est nécessaire
avant une IRM ou un scanner
des artères rénales ?
Il est maintenant admis que pour les 2 examens,
un dosage de la créatininémie est
nécessaire afin de connaître le niveau de départ
de la fonction rénale. Le calcul de la
clairance est souvent réalisé par la formule
de Cockroft, mais s’avère insuffisant, voire
faux en cas de patient maigre, gros ou âgé.
La connaissance de la fonction rénale et de
l’état du patient (insuffisance cardiaque ou
allergie à l’iode) permettront d’orienter le
choix du produit de contraste à utiliser
aussi bien au scanner qu’en IRM. Par exemple,
en cas d’insuffisance rénale (clairance <
30 ml/min), 2 produits gadolinés sur 4 sont
contre-indiqués. En cas d’insuffisance rénale
et/ou cardiaque, un produit iodé iso-osmolaire
sera préféré en scanner. En cas d’allergie
à l’iode, une préparation sera donnée
3 jours avant par le radiologue. Les allergies
au gadolinium sont exceptionnelles. La grossesse
contre-indique le scanner du fait de l’irradiation
; l’IRM avec gadolinium, quant à
elle, est contre-indiquée au cours du premier
trimestre et non recommandée ensuite (si
aucune nécessité absolue).
Comment se déroule l’examen ?
Il n’est pas nécessaire d’être à jeun au cours
des 2 examens qui peuvent être faits en externe.
La durée moyenne pour le patient est
de 10 à 15 min pour un scanner et de 15
à 25 min pour une IRM, mais le temps réel
d’acquisition est < 5 s pour le scanner
et d’environ 15 à 20 s pour l’IRM.
L’acquisition des images se fera en apnée
pour éviter les artefacts respiratoires. Les
contre-indications classiques à vérifier pour
le scanner sont l’absence de grossesse (surtout
chez les femmes jeunes suspectes de
dysplasie) du fait de l’irradiation et la fonction
rénale. L’injection d’iode au cours de
myélome ou de dysthyroïdies est à éviter,
mais il n’y a pas lieu d’effectuer de prise de
sang spécifique. Pour l’IRM, les contre-indications
sont la présence d’un pacemaker ou
de tout autre matériel électronique, de corps
étranger ferromagnétique intra-occulaire (radiographie
des orbites, si nécessaire). La
présence d’un stent coronaire ou d’une prothèse
de hanche ne constitue pas une
contre-indication. En cas d’insuffisance rénale,
une hydratation avec de l’eau de Vichy
(1 litre la veille et le jour de l’examen) peut
être recommandée sauf contre-indication
(insuffisance cardiaque, corticothérapie…).
EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2 / 11

interface avec…
L’injection d’un produit
de contraste est-elle obligatoire ?
Oui pour le scanner qui a besoin d’un rehaussement
de la densité des vaisseaux afin
de séparer la lumière circulante de la paroi
et des tissus environnants. Oui et non pour
l’IRM. Habituellement, la technique la plus
utilisée aujourd’hui en angiographie par résonance
magnétique (ARM) est celle de
l’acquisition 3D avec injection de gadolinium.
Cependant, la nouveauté en IRM est
la disponibilité sur la majorité des appareils
1,5 Tesla de séquences d’angiographie ne
nécessitant pas d’injection. Le temps d’acquisition
est un peu plus long, la couverture
en hauteur plus faible et la résolution spatiale
légèrement moins bonne, mais l’avantage
certain est l’innocuité quasi complète
de cette méthode d’examen. Cette technique
est utilisée en cas d’insuffisance rénale.
Elle apparaît comme ayant une bonne
sensibilité pour la détection des sténoses rénales.
Quels sont les inconvénients
de ces techniques ?
En scanner, l’irradiation (cumul des doses
avec le temps avec risque d’augmentation
de cancer) et l’injection d’iode (ponction
veineuse et sensation de chaleur à la diffusion
du produit dans le corps) sont les 2 inconvénients
classiques. Pour l’IRM, l’examen
fait du bruit et le tunnel est étroit et il
faut prévenir les malades (surtout ceux qui
sont anxieux et sujets à la claustrophobie).
L’IRM ne visualise pas les calcifications et les
stents rénaux entraînent des artefacts. Si le
malade présente une obésité androïde, il
faudra vérifier s’il peut passer dans le tunnel
de l’IRM.
Qu’apportent ces examens ?
Le scanner et l’IRM analysent la présence
d’une sténose et d’anévrisme sur les artères
rénales, l’aorte et les iliaques. La résolution
spatiale est de 500 µm pour le
scanner et de l’ordre du mm pour l’IRM des
artères rénales (nécessité d’un champ
d’examen large avec un temps d’acquisition
court). Les tailles des reins et du cortex
sont systématiquement données. L’analyse
des surrénales est systématique en scanner
et doit faire l’objet de séquences supplémentaires
en IRM (analyse qui n’est pas systématiquement
réalisée, sauf si demandée)
; en revanche, les renseignements
fournis sur les éventuelles lésions surrénaliennes
sont plus complets. Le scanner permet
d’analyser la paroi et la plaque, notamment
la relation des plaques ostiales
FIGURE 3
12 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2
Vue MIP en ARM avec injection de gadolinium
montrant une dysplasie rénale
droite.
FIGURE 4
Vue MIP du dessus en mode ARM sans
injection de gadolinium (même patient
que pour la figure 3).
aortiques en regard des ostia rénaux. La lumière
des stents rénaux est bien visible et
il est possible de vérifier la présence de prolifération
ou de nouvelle sténose. L’IRM permet
théoriquement une analyse fonctionnelle,
mais qui n’est pas réalisée en
pratique clinique courante.
Quel est le délai moyen avant
d’obtenir ces examens ?
Le délai d’obtention de l’examen est fonction
de la répartition des appareils dans le
département concerné. En France, le retard
d’équipement en IRM entraîne des délais
encore longs. Pour un scanner, il faut
compter entre 4 et 15 jours environ, alors
DR
DR
que pour une IRM, le délai se situe entre 15
et 60 jours.
Quel est le coût de ces examens
(tarif Sécurité sociale) ?
Un scanner coûte environ 100 euros de forfait
technique et 30 euros pour le radiologue
; une IRM coûte environ 200 euros
de forfait technique et 69 euros pour le radiologue.
Peut-on répéter ces examens
dans le cadre du suivi,
par exemple pour la surveillance
post-angioplastie ?
L’examen recommandé dans le suivi des
angioplasties des artères rénales est l’écho-
Doppler. Sauf cas particulier ou difficultés
d’examen, on pourra alors recommander
l’IRM qui présente l’avantage d’une absence
d’irradiation : elle constitue l’imagerie en
coupe de choix à privilégier, sauf en cas de
stents des artères rénales. En présence de
dysplasie des artères rénales, la quantification
d’une resténose est difficile en imagerie
en coupe, car les irrégularités de paroi seront
toujours présentes, et ce même en
l’absence de resténose significative.
Recommandez-vous une conduite
à tenir après ces examens ?
La présence d’une lésion morphologique en
IRM ou en scanner est systématiquement à
corréler avec la clinique et l’écho-doppler. La
scintigraphie est réservée à l’évaluation
fonctionnelle de petit rein. En cas de sténose
des artères rénales, avec un rein
> 8 cm, un index de résistance < 0,8 et une
indication clinique ou biologique, l’angioplastie
est recommandée si l’anatomie de
la lésion le permet et que l’aorte et les
accès ne sont pas thrombosés. À la suite de
la description des lésions, le radiologue
contacte l’angiologue ou le médecin
référent du patient pour adapter la prise en
charge thérapeutique en fonction des
lésions trouvées.
Le scanner et l’IRM des artères rénales
apparaissent comme des examens
complémentaires de l’écho-Doppler
qui apportent une confirmation diagnostique
et une cartographie utile
dans la réalisation d’une angioplastie.
Le choix entre ces 2 examens sera
dicté en fonction de l’indication, du
patient, de la disponibilité locale et
des habitudes de travail des équipes
multidisciplinaires impliquées. ■

Les acouphènes sont une perception
auditive, le plus souvent subjective, décrite
par le patient comme un bruit extérieur.
Le son perçu dans l’oreille ou dans le crâne
est intermittent ou permanent, de tonalité et
d’intensité variables, de type continu ou
pulsatile.
FIGURE 1
Neurinome (flèche rouge).
stratégie
Acouphènes
et stratégie écho-Doppler
DR
Le médecin à l’écoute
La description du son perçu et
ses caractéristiques sont primordiales
pour l’orientation
diagnostique :
● L’acouphène est décrit comme
un bourdonnement, un sifflement,
un grésillement ou un tintement,
unilatéral ou bilatéral,
ressenti dans le crâne ou dans
l’oreille interne.
● Les acouphènes peuvent être
subjectifs ou objectifs, intermittents
ou permanents.
● Leur perception et leur intensité varient
en fonction du bruit environnant.
Ils peuvent devenir psychologiquement
insupportables, en particulier la nuit, du
fait du caractère obnubilant, et s’accompagner
alors de symptômes dépressifs.
Les acouphènes continus
non pulsatiles
Dans 95 % des cas, le patient est le seul
à « entendre » son acouphène et la perception
du bruit est subjective :
● Le plus souvent continu, à type de
bourdonnement ou de sifflement, s’accompagnant
d’une hypoacousie, ils peuvent
être le symptôme d’une pathologie
grave du système auditif, comme l’otospongiose,
la maladie de Ménière ou le
neurinome de l’acoustique.
● Ils peuvent aussi traduire une banale
obstruction du conduit auditif externe par
un bouchon de cérumen, un spasme de la
trompe d’Eustache ou encore un trouble
de l’articulé temporo-mandibulaire.
● À type de claquement intermittent, ils
sont souvent la traduction d’une myoclonie
des muscles de l’oreille moyenne
ou d’un spasme des muscles stapédiens.
La perception du clic peut être
objective, perçue par l’entourage ou le
médecin.
François Luizy*, Pierre-Jean Touboul**
* Angiologue, médecin vasculaire, Paris
** Service de neurologie, hôpital Bichat, Paris
➜ Ces tableaux cliniques relèvent, en
première intention, d’examens oto-rhinoneurologiques
(Fig. 1). L’examen écho-
Doppler, réalisé en première intention,
n’est en règle générale pas contributif.
Les acouphènes pulsatiles
Ils représentent environ 3 %des acouphènes
et sont en rapport avec une pathologie
vasculaire artérielle et/ou veineuse.
L’augmentation turbulente du flux circulant
au niveau d’un ou des pédicules cervico-encéphaliques
génère un souffle pulsatile
objectif synchrone du rythme
cardiaque que le patient entend par transmission
osseuse et objectivement perçu
lors de l’auscultation.
➜ En présence d’un acouphène pulsatile,
l’examen écho-Doppler doit être
orienté par les symptômes décrits, leur
mode de survenue et le statut clinique
du patient.
Diverses situations cliniques peuvent se
présenter :
- Les acouphènes pulsatiles
intermittents
Le patient de profil hypertendu décrit des
acouphènes pulsatiles synchrone du
pouls, de tendance bilatérale, augmentant
à l’effort, à type de « battements de
tambour ».
L’écho-Doppler ne trouve pas de lésions
artérielles significatives des pédicules carotidiens
et vertébraux en dehors de dolicho-artères
et d’un index de résistance
cérébral élevé.
L’acouphène est en rapport avec les battements
artériels transmis par la pression
statique élevée.
- Les acouphènes pulsatiles
d’apparition progressive
Le patient, plutôt âgé, de profil athéros-
EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2 / 13

stratégie
FIGURE 2
Sténose de l’artère cérébrale moyenne en M1.
FIGURE 3
Dysplasie carotidienne cervicale haute
avec sténose et ectasie.
cléreux, se plaint d’un acouphène pulsatile
unilatéral, d’allure systolique, et synchrone
du pouls, qu’il décrit comme un
« bruit de locomotive » ou un bruit de « jet
de vapeur rythmé intermittent ».
L’écho-Doppler cervical peut mettre en
évidence :
● Une occlusion carotidienne controlatérale
à l’acouphène : l’augmentation
compensatrice du flux de l’axe carotidien
perméable génère l’acouphène.
● Une sténose du siphon carotide ou de
l’artère cérébrale moyenne en Doppler
transcrânien (Fig. 2) (Boucle 1) doit être
recherchée en l’absence de sténose des
axes carotidiens, et ce d’autant qu’existe
une asymétrie des flux et des index de résistance
au niveau des artères carotides.
L’auscultation cervicale haute au niveau de
la mastoïde et l’auscultation trans-orbi-
Sténose intra-cérébrale.
14 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2
DR
FIGURE 4
Angio- Angio- ARM
graphie scanner
Hématome disséquant de la carotide
interne cervicale haute.
taire permettent souvent de percevoir un
souffle systolique d’intensité variable.
● Une sténose serrée ou une occlusion de
l’artère sub-clavière avec hémo-détournement
permanent peut également induire
un acouphène pulsatile. L’auscultation peut
alors retrouver un souffle cervical rétro-mastoïdien
et/ou sus-claviculaire.
- Les acouphènes pulsatiles
d’apparition aiguë
Le patient, plutôt jeune, décrit l’apparition
brutale d’un bruit de « jet de vapeur »
systolique et synchrone du pouls.
DR
DR
L’écho-Doppler cervical, réalisé en urgence,
doit rechercher :
● Une dysplasie carotidienne cervicale
haute avec sténoses étagées (Fig. 3)
(Boucle 2).
● Une dissection carotidienne cervicale
haute (Fig. 4) (Boucle 3) avec aspect
en faveur d’un hématome pariétal
disséquant comprimant la lumière artérielle,
et ce d’autant plus que l’acouphène
est associé dans 30 % des cas à un syndrome
de Claude Bernard-Horner ou à
une cervicalgie aiguë latéralisée.
● Une dissection vertébrale en V3-V4,
d’autant plus qu’il existe un antécédent
de traumatisme ou de manipulation cervicale
(Fig. 5). L’acouphène est le plus
souvent associé à des signes neurologiques
traduisant une atteinte du territoire
vertébro-basilaire.
➜ La dissection artérielle cervicale
peut être pluri-pédiculaire.
➜ Elle nécessite une prise en
charge en urgence dans une unité
neuro-vasculaire.
- Les acouphènes pulsatiles
systolo-diastoliques
Le patient décrit un bruit en « jet de vapeur
» synchrone du pouls sur un fond
continu. Il rapporte très souvent une position
de la tête ou un point de compression
qui réduit l’intensité de l’acou-
FIGURE 5
Dissection vertébrale droite en V3-V4.
DR

FIGURE 6
Fistule artério-veineuse du siphon carotidien.
phène.
L’écho-Doppler doit rechercher une fistule
artério-veineuse cervicale ou intracrânienne
qui se traduit par un hyperdébit
des pédicules afférents et du
retour veineux :
● Fistule artério-veineuse durale faisant
communiquer l’artère occipitale avec
le sinus transverse (cf. Deklunder G.,
Gautier C. « Lors d’un bilan d’acouphènes
pulsatiles ». EDV, avril 2009 ; 1 : 7-8).
● Fistule artério-veineuse carotido-caverneuse
(Fig. 6) (Boucles 4, 5) montrant
une augmentation des vitesses systolique
et diastolique de tout l’axe carotide
sans sténose focalisée (rapport carotidien
normal) et un aspect « mosaïque » du siphon
carotide enregistré en Doppler
transcrânien par voie trans-orbitaire.
● Tumeur paraganglionnaire hyper -
vascularisée du glomus carotidien,
enchâssée au niveau de la bifurcation
carotidienne, qui correspond à un chémodectome
remontant le long de la carotide
interne dans l’espace sous-parotidien
postérieur. Cliniquement, le patient
décrit une masse pulsatile sensible et
le lacis vasculaire artério-veineux est
responsable d’un acouphène d’intensité
variable (Fig. 7) (Boucle 6).
Mises à part les malformations artérioveineuses
congénitales diagnostiquées
dans les premiers mois de la vie, les
DR
FIGURE 7
Chémodectome de la bifurcation carotidienne
droite.
causes des fistules artério-veineuses intracrâniennes
et/ou les facteurs déclenchant
leur traduction clinique à l’âge
adulte sont mal connues, mais ces lésions
vasculaires sont toutefois évolutives.
DR
À savoir
➜ Les acouphènes pulsatiles doivent
être considérés comme un symptôme
témoin d’une lésion artérielle
et/ou veineuse cervico-encéphalique.
➜ L’écho-Doppler est pertinent s’il
comporte l’analyse hémodynamique
et morphologique de l’ensemble des
axes carotides et vertébro-subclaviers.
Il doit être systématiquement
complété par un Doppler
transcrânien.
➜ En cas de doute diagnostique ou
en présence de difficultés techniques
des méthodes ultrasonores, le bilan
doit être complété par une angiographie
par résonance magnétique ou
par un angioscanner. ■
bibliographie
Bousser M.G., Touboul P.J., Cabanis E. « The significance
of ocular bruits in ischaemic cerebro-vascular
disease ». Neuro-Ophtalmology, 1981 ; 1(3) : 211-
18.
Meric C., Gartner M., Collet L., Chery-Croze S.
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concerning the relationship between tinnitus
features and impact on life ». Audiol Neurootol,
1998 ; 3(4) : 240-52.
Moonis G., Hwang C.J., Ahmed T., Weigele J.B.,
Hurst R.W. « Otologic manifestations of petrous carotid
aneurysms ». AJNR Am J Neuroradiol, 2005 ; 26 (6) :
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Sismanis A., Girevendoulis A. « Pulsatile tinnitus
associated with internal carotid artery morphologic
abnormalities ». Otol Neurotol, 2008 Oct ; 29 (7) :
1032-6.
Madani G., Connor S.E. « Imaging in pulsatile tinnitus ».
Clin Radiol, 2009 Mar ; 64 (3) : 319-28.
Metso T.M., Metso A.J., Salonen O. et al. « Adult cervicocerebral
artery dissection: a single-center study of
301 Finnish patients ». Eur J Neurol, 2009 Feb 9.
Selim M., Caplan L.R. « Carotid Artery Dissection:
Curr Treat Options ». Cardiovasc Med, 2009 ; 6 (3) :
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Deklunder G., Gautier C. « Lors d’un bilan d’acouphènes
pulsatiles ». EDV, avril 2009 ; 1 : 7-8.
Luizy F. Iconographie : collection personnelle.
EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2 / 15

écho-anatomie
L’amélioration constante des techniques
d’imagerie non invasives pour l’exploration
des vaisseaux cervico-encéphaliques permet
d’éviter le recours à l’angiographie
conventionnelle dans la quasi-totalité des cas
à la phase diagnostique. L’écho-Doppler des
vaisseaux du cou est utilisé en routine depuis
longtemps et reste l’examen de première
intention pour l’exploration du segment
cervical des artères cérébrales. Les nouvelles
avancées technologiques en ultrasonologie
permettent actuellement l’exploration de
nombreuses pathologies vasculaires
cérébrales par écho-Doppler transcrânien
(EDTC), alors que cette exploration
imposait jusqu’alors le recours
systématique à d’autres modes
d’imagerie.
FIGURE 1
1
2
L’écho-Doppler transcrânien
2 e partie : exploration artérielle
(examen normal)
L’EDTC, avec ou sans injection d’un
agent de contraste, est un examen
dont les indications sont devenues
très larges en exploration vasculaire
cérébrale. Après avoir repéré
les principales structures anatomiques
en mode 2D (cf.
Gautier C., Deklunder G. « L’écho-
Doppler transcrânien. 1 re partie :
étude écho-anatomique ». EDV,
avril 2009 ; 1 : 18-20), l’exploration
des artères cérébrales est réalisée
en mode Doppler, en utilisant
selon les besoins, mais le plus souvent
de manière conjointe, les différentes
modalités (couleur, puissance
et pulsé en analyse spectrale).
L’acquisition des connaissances de base
quant à la méthodologie et aux résultats
d’un examen EDTC normal est le prélude indispensable
à l’utilisation de cette technique
d’exploration en pathologie.
Technique d’examen
16 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2
Corinne Gautier, Ghislaine Deklunder
Explorations fonctionnelles cardio-vasculaires, Hôpital Cardiologique, CHRU de Lille
● Choix de la sonde : basse fréquence,
petite surface de contact, puissance élevée
(sonde « phased array » pour examen cardiaque
ou sonde dédiée).
● Installation du patient et repérage 2D :
si la fenêtre acoustique est mauvaise et que
les structures sont mal visualisées en 2D :
pose d’une voie IV périphérique pour l’injection
d’un agent de contraste.
● Examen standard des artères cérébrales
effectué selon des coupes axiales
par voie temporale et occipitale.
● Selon les besoins et le contexte, il est
possible :
1. de compléter l’examen par des tests
dynamiques (compression des artères
carotides au cou, manœuvres respiratoires
ou encore injection d’acétazolamide) ;
2. d’utiliser la reconstruction 3D, soit en
mode puissance, soit après injection d’un
agent de contraste en mode harmonique
dédié.
Résultats
L’artère carotide interne (ACI)
Si la fenêtre temporale est de bonne qualité
ou si, dans le cas contraire, on utilise un
agent de contraste, et cela vaut pour la totalité
de l’exploration artérielle, l’ensemble
des segments de l’ACI peut être visualisé en
EDTC (Boucle 1). Cette étude se fait dans
la coupe axiale basse, 10° au-dessous du
plan de référence pour les segments proximaux,
et en coupe axiale haute, 10° audessus
du plan de référence pour les segments
distaux.
ACI : exploration des segments C3-C4-C5 du siphon en coupe axiale par voie temporale, sonde dirigée d’environ 15° vers le bas.
À gauche : siphon C3 en bleu en mode couleur (1) et segments C4-C5 en rouge (2), puis au milieu, étude en mode puissance du sinus
caverneux. À gauche : flux normal en C3, segment dans ce cas bien aligné pour un tir Doppler.
DR

FIGURE 2
ACI (C1-C2) : étude par voie temporale en coupe axiale avec
légère orientation du tir Doppler vers le bas :
- à gauche : flux normal de l’ACI en C2-C1 ;
- à droite : siphon distal en C2-C1 en mode puissance 3D ( * ).
- Segment C5 : segment le plus proximal
du siphon carotidien. La mesure des vitesses
absolues y est difficile en raison de
son orientation dans l’espace, l’angle
d’abord étant toujours élevé.
- Segments C4-C3 : anatomie très variable,
de la forme du simple « C » au « S »
très sinueux. La longueur totale des segments
C5-C4-C3 est de l’ordre de 30 à
50 mm. La mesure des vélocités y est
aussi délicate pour la même raison qu’en
C5 (Fig. 1). S’il faut obtenir une information
vélocimétrique précise, la voie transoculaire
doit alors être utilisée.
- Segments C2-C1 : segment distal de
l’ACI, forme le « T » de la carotide, division
en ACM et ACA, sa longueur étant de 13
à 18 mm. L’exploration des vitesses est
plus fiable sur cette portion distale car l’angle
d’abord est faible (Fig. 2) (Boucle 2).
Valeurs normales des vitesses
(avec un abord angulaire correct et
utilisation de la correction angulaire si nécessaire
et une situation hémodynamique
d’ensemble normale) dans les segments
facilement accessibles de l’ACI :
C2-C1 ACI
Vitesse maximale systolique : 80 +/- 20 cm/s
Vitesse diastolique : 35 +/- 10 cm/s
L’artère cérébrale moyenne (ACM)
- Anatomie
L’ACM est divisée en 4 segments.
L’ensemble du premier segment M1 horizontal
est visualisé, de même que le
segment horizontal et insulaire de M2. Le
segment M1 est constant, symétrique, et
son trajet est très souvent horizontal. Avec
l’âge, le trajet de M1 devient souvent descendant.
Les variantes anatomiques y sont
extrêmement rares (hypoplasie < 1 %
des individus). Le calibre moyen de M1
est de 2 à 3 mm et sa longueur moyenne
de 16 mm (5 à 24 mm). À une profondeur
d’exploration comprise entre 35 et
*
DR
FIGURE 3
45 mm par rapport à la sonde, le segment
M1 va se diviser en un nombre variable de
branches : bifurcation ou trifurcation.
- Identification
Le plan de coupe utilisé pour l’exploration
de M1 est une coupe axiale haute, 10° audessus
du plan de référence (Fig. 3)
(Boucle 3). Pour les segments M2 et M3,
la sonde doit être orientée encore un peu
plus vers le haut (Fig. 4) (Boucles 4, 5).
Valeurs normales des vitesses (mêmes remarques
que pour l’ACI) du segment M1 :
Vitesse maximale systolique : 110 +/- 20 cm/s
Vitesse diastolique : 50 +/- 10 cm/s
L’indice de résistance (IR) est compris entre
0,5 et 0,7. L’asymétrie droite-gauche
physiologique ne dépasse pas 20 %.
L’artère cérébrale antérieure (ACA)
- Anatomie
L’ACA peut être divisée en 4 segments. Le
segment A1 est le siège de nombreuses
variantes anatomiques. Le plus souvent,
les deux segments A1 sont de même
taille. En cas d’asymétrie, c’est souvent le
segment A1 gauche qui est le plus large.
Une hypoplasie d’A1 est retrouvée dans
environ 4 % des cas. Le calibre moyen
d’A1 est de 2 mm et sa longueur est, en
moyenne, de 14 mm. Le segment A2 débute
après l’origine de l’artère communicante
antérieure. Les deux segments A2
sont très proches l’un de l’autre.
- Identification
La totalité du segment A1 et le début
d’A2 sont visualisés dans le même plan
de coupe axiale que l’ACM (Fig. 5)
(Boucle 3). Pour une étude complète de
A1, il faut souvent faire obliquer un peu
la sonde vers le haut ou vers le bas en
fonction des possibles variantes anatomiques.
Lorsque l’un des segments A1
ACM : voie temporale, coupe axiale médiane :
- à gauche : Doppler spectral de l’ACM en M1 ;
- à droite : Doppler couleur de l’ACM, codée en rouge ( * ).
FIGURE 4
ACM :
- voie temporale, coupe axiale médiane
avec discrète obliquité du faisceau
ultrasonore vers le haut ;
- zone de division de l’ACM (M2) en une
bifurcation (1) ou une trifurcation (2).
est absent ou hypoplasique, le segment
A1 controlatéral donne naissance aux
deux segments A2 : on parle alors d’artère
« carotide bihémisphérique ». Une
autre variante anatomique consiste en la
présence d’une seule artère médiane
pour le segment A2 : cette dernière est
appelée artère azygos (2 % des cas).
Valeurs normales des vitesses (mêmes remarques
que pour l’ACI) du segment A1 :
Vitesse maximale systolique : 90 + /- 20 cm/s
Vitesse diastolique : 40 +/- 10 cm/s
N.B. - Aucune valeur n’est retrouvée dans la
littérature en ce qui concerne le segment A2.
L’artère communicante antérieure
(ACoA)
- Anatomie
Elle réunit les 2 ACA et forme la partie antérieure
du polygone de Willis. Elle divise
l’ACA en 2 segments A1 et A2 et se situe
donc entre les 2 segments A1 distaux.
L’ACoA est unique dans 60 % des cas et
double dans 20 % des cas. Son calibre varie
entre 1 et 3 mm. Elle est très courte avec
une longueur variant entre 1 et 3 mm.
- Identification
Dans des conditions normales, elle est
EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2 / 17
*
DR
DR

FIGURE 5
ACoA : étude par voie temporale en coupe axiale médiane :
- à gauche : flux de l’ACA dans son segment A1 ;
- à droite : ACA A1 en Doppler couleur, codée en bleu ( * ).
FIGURE 7
ACP : exploration par voie temporale en coupe axiale médiane
- à gauche : flux normal de l’ACP P1-P2 proximale ;
- à droite : ACP P1-P2 proximale en mode couleur, codée en rouge
(1) et visualisation en miroir du même segment de l’ACP controlatérale
(2).
rarement visualisée. En revanche, elle est en
général bien visible quand elle est mise en
charge en tant que voie de suppléance
(sténose serrée ou occlusion d’une des artères
carotides au cou). Son flux devient
alors accéléré et turbulent en raison d’un
débit élevé dans un vaisseau de petit calibre
(Fig. 6). Parfois, en cas de situation
physiologique, un flux bidirectionnel peut y
être retrouvé.
L’artère cérébrale postérieure (ACP)
- Anatomie
Elle se compose de 4 segments. Le premier
P1 est court et va de l’origine de l’artère
jusqu’à la jonction avec l’artère communicante
postérieure (ACoP). Sauf variante anatomique,
P1 a un calibre de 2 mm pour
une longueur moyenne de 6 mm. Un polygone
de type fœtal est retrouvé dans
15 % à 20 % des cas. Dans ce cas, le segment
P1 est absent et c’est l’ACI qui alimente
la vascularisation postérieure via
l’ACoP. Le segment P2 débute après la jonction
avec l’ACoP. Son calibre moyen est de
2 mm pour une longueur moyenne de
28 mm (Boucle 6). P3 est une zone très
courte, seulement identifiable en cas de
recrutement des artères temporales internes
et externes dans certaines conditions pathologiques.
Le segment P4, ou artère calcarine,
débute après le départ de l’artère pariéto-occipitale
(Fig. 7) (Boucle 7).
18 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2
DR DR
FIGURE 6
- Identification
En Doppler aveugle, le segment P1 était
conventionnellement décrit comme venant
vers la sonde et le segment P2 comme
fuyant la sonde. L’EDTC permet une analyse
plus précise : le segment P1 est en effet très
court et souvent assimilé au début du segment
P2 dont le flux vient lui aussi vers la
sonde (Fig. 8). En cas de non-visualisation
de l’ACoP, la délimitation de P1-P2 est donc
impossible.
Valeurs normales des vitesses (mêmes
remarques que pour l’ACI) de l’ACP :
P1-P2
Vitesse maximale systolique : 60 +/- 15 cm/s
Vitesse diastolique : 30+/- 10 cm/s
L’artère communicante postérieure
(ACoP)
- Anatomie
L’ACoP relie les circulations antérieure et
postérieure. Elle délimite à sa partie postérieure
les segments P1 et P2 de l’ACP. Sauf
variante anatomique, cette artère mesure
14 mm (12 à 17 mm) de long pour un calibre
moyen de 1,2 mm (0,5 à 3,3 mm).
Son trajet peut être droit ou sinueux et devient,
quoi qu’il en soit, souvent sinueux
avec l’âge. Une variante anatomique très importante
à connaître est celle du polygone
fœtal, dans laquelle il n’existe aucune
Exploration de l’ACoA par voie temporale en coupe axiale médiane :
- angiographie conventionnelle (1) ;
- ACoA normale en mode puissance (2) ;
- hyperdébit de l’ACoA (3) qui apparaît en repliement spectral avec
flux de A1 inversé du côté de la sonde (4).
FIGURE 8
ACP : exploration par voie temporale en coupe axiale médiane des
segments distaux de l’ACP : à gauche : flux de l’artère calcarine
(P4) ; à droite : exploration en mode puissance avec visualisation
de la division de l’ACP en artère calcarine (1) et en artère pariétooccipitale
(2).
FIGURE 9
Exploration par voie temporale en coupe
axiale médiane de l’ACoP :
- à gauche : mode couleur, sens normal
du côté exploré, du système carotidien
vers le système basilaire (1) et inverse de
l’autre côté (2) ;
- à droite : mode puissance, reconstruction
3D, excellente visualisation de l’ACoP (3).
connexion entre l’ACP, qui est alimentée
exclusivement par l’ACoP, et le système basilaire.
Le calibre de l’ACoP est alors égal à
celui des autres axes artériels du polygone
et atteint 2 mm au moins. Cette variante est
le plus souvent unilatérale mais rarement bilatérale
(2 %).
- Identification
La voie d’abord est toujours la voie temporale
avec une coupe axiale plus ou moins
basse selon les individus. Chez les sujets
jeunes et normaux, un flux peut être visualisé
d’un côté dans 70 % des cas et des
deux dans 30 % des cas, en raison d’une
fréquente asymétrie de calibre (Boucle 8).
La direction du flux va de la carotide vers le
DR
DR
DR

système basilaire dans 75 % des cas
(Fig. 9). Chez les individus plus âgés, les
ACoP ne sont visibles que dans 13 % des
cas car elles deviennent souvent sinueuses.
L’ACoP est aussi difficile à visualiser
lorsqu’elle n’est pas recrutée et que le flux
est lent ou bidirectionnel.
L’artère vertébrale V4
- Anatomie
Après son passage par le foramen magnum,
l’artère vertébrale, dans son segment
intra-cérébral V4, est le siège de nombreuses
variantes anatomiques quant à son
trajet et sa longueur. Le calibre de ce segment
est lié à celui de l’artère vertébrale cervicale.
Si une hypoplasie existe à l’étage
cervical, elle est donc retrouvée en aval. Le
plus souvent, mais pas toujours, une artère
vertébrale hypoplasique n’alimente pas l’artère
basilaire et se termine en PICA (artère
cérébelleuse inférieure). L’identification du
début de l’artère basilaire devient alors plus
délicate et il faut se servir du repère donné
par la localisation en profondeur et aussi de
la modulation du flux qui est un peu différente,
plus diastolique sur l’artère basilaire.
- Identification
L’exploration se fait par voie sous-occipitale, la
sonde en position médiane ou paramédiane.
Une simple rotation controlatérale de la tête
de 30° à 45° peut parfois suffire pour explorer
l’artère vertébrale. Souvent la position assise,
tête fléchie vers le bas ou son équivalent
en décubitus latéral, est utile. L’étude de la terminaison
du segment V3 de l’artère vertébrale
est souvent plus facile par voie sous-occipitale
que par voie cervicale. L’identification
de la PICA est le plus souvent facile, de part
son trajet caractéristique et le sens de son flux
proximal qui est dirigé vers la sonde, à l’inverse
de celui du segment V4 des artères vertébrales.
La confluence des 2 artères vertébrales
se fait le plus souvent à une profondeur
proche de 80 mm (entre 60 et 80 mm selon
le morphotype) (Fig. 10) (Boucle 9).
FIGURE 11
FIGURE 10
Exploration par voie sous-occipitale en
mode Doppler couleur :
- les deux artères vertébrales ont un flux
qui fuit la sonde (codées en bleu), elles se
réunissent et forment l’artère basilaire (codée
en bleu) ; 1 : artère VG ; 2 : artère VD ;
3 : artère basilaire ;
- les deux PICA sont visualisées en rouge.
Valeurs normales des vitesses
(mêmes remarques que pour l’ACI)
de l’artère vertébrale :
Vitesse maximale systolique : 60 +/-15 cm/s
Vitesse diastolique : 30 +/- 10 cm/s
L’artère basilaire
- Anatomie
Il s’agit d’un vaisseau constant de 30 mm
de long (entre 20 et 40 mm) et de calibre
moyen de 3 mm. Son trajet devient long et
sinueux avec l’âge. De son trajet proximal
naît l’AICA (artère cérébelleuse moyenne) et
de sa portion terminale naît l’ACAS (artère
cérébelleuse supérieure) juste en amont de
sa division en 2 ACP. Les variantes anatomiques
sont rares, avec possible hypoplasie
du segment proximal de l’artère basilaire
alors associé à la persistance de l’artère
trigéminée, définie comme la persistance
d’une connexion fœtale entre le segment
C5 de l’ACI et le segment distal de la basilaire,
ou encore hypoplasie de l’artère basilaire
associée à un polygone fœtal bilatéral.
- Identification
L’exploration de l’artère basilaire se fait par
voie foraminale. Son origine se situe le plus
souvent à une profondeur de l’ordre de
80 mm. L’identification est aisée si les 2 artères
vertébrales se réunissent pour former
l’artère basilaire (Fig. 11) (Boucles 9, 10).
La position tête basse aide à la visualisation
de l’artère basilaire distale. Celle-ci reste cependant
d’exploration souvent difficile et on
doit parfois avoir recours à la voie temporale
pour la visualiser. Toutefois, cette voie n’est
pas favorable à l’exploration des vitesses, car
l’angle de tir est proche de 90°.
Valeurs normales des vitesses
(mêmes remarques que pour l’ACI)
de l’artère basilaire :
Vitesse maximale systolique : 70 +/- 15 cm/s
Vitesse diastolique : 35 +/- 10 cm/s
Selon l’échogénicité des patients, et
en particulier selon la qualité de la fenêtre
temporale, l’exploration des différentes
artères sera plus ou moins
exhaustive. Si une étude complète est
nécessaire, elle sera toujours possible
grâce à l’injection d’un agent de
contraste ultrasonore qui permet,
quelles que soient les circonstances,
de visualiser un plus grand nombre
de segments artériels. Le polygone de
Willis est exploré par voie temporale et
la circulation vertébro-basilaire par
voie foraminale. À l’état normal, les
flux sont de même type sur l’ensemble
des vaisseaux cérébraux, mais l’amplitude
des vitesses et la valeur de
l’indice de résistance varient fortement,
en dehors des ACM, selon l’organisation
individuelle du polygone.
L’exploration plus complète de certains
segments, dont l’orientation dans
les coupes standards n’est pas favorable
à une mesure des vitesses en
mode Doppler, peut nécessiter l’acquisition
de coupes coronales. ■
Flux de l’artère vertébrale gauche Flux de l’artère vertébrale droite Flux de l’artère basilaire
DR
EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2 / 19
DR

échos de presse
Le nombre de traitements endovasculaires
(EVAR ou endovascular aneurysm repair)
des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA)
augmente, de sorte que leur surveillance
devient un problème majeur de santé
publique. Si on réalise de manière
systématique un angioscanner, les
conséquences en termes de coût et
d’irradiation doivent être impérativement
évoquées. L’écho-Doppler vasculaire (EDV)
peut alors représenter une alternative au
scanner (Fig. 1, 2).
Trois articles récents se sont
particulièrement intéressés à la place
de cet examen d’investigation dans le
cadre de cette surveillance.
FIGURE 1
Endofuites après traitement endovasculaire des anévrismes de
l’aorte abdominale.
Type 1 : endofuite par réinjection aux collets supérieur et/ou inférieur
de l’endoprothèse.
Type 2 : réinjection à contre-courant par une branche collatérale.
Type 3 : réinjection à la jonction des 2 parties de l’endoprothèse.
Type 4 : réinjection diffuse par porosité de l’endoprothèse.
20 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2
Surveillance après traitement
endovasculaire des anévrismes
de l’aorte abdominale
● Peut-on se contenter de
l’EDV pour la surveillance
des endoprothèses
aortiques ?
Cette étude, effectuée par
l’équipe du Dr Michel
Makaroun (service de chirurgie
vasculaire, hôpital universitaire
de Pittsburgh, États-Unis), explore
la possibilité d’une surveillance
des traitements par
EVAR basée uniquement sur
l’utilisation de l’EDV. Les patients
pouvant en bénéficier sont sélectionnés.
La taille résiduelle du sac
anévrismal doit être < 40 mm et stable
depuis 2 ans. Une endofuite de
DR
FIGURE 2
Serge Kownator
Cardiologue, Thionville
type 2 (reperfusion du sac anévrismal
par une/des collatérale(s)) ne constitue
pas une contre-indication. Un suivi uniquement
par EDV a ainsi été réalisé chez
184 patients sur une durée de 1 à 4 ans
(en moyenne 24 ± 13 mois). Ce programme
a été mis en place en moyenne
34 ± 24 mois après la procédure. Parmi
les patients, 23 avaient présenté une endofuite
qui s’était spontanément interrompue.
Pendant la période de suivi,
3 nouvelles endofuites ont pu être découvertes,
dont une avec un élargissement
du sac. L’une d’entre elles n’a pas
pu être visualisée par le scanner réalisé à
cette occasion. De manière générale,
dans le groupe suivi uniquement par EDV,
96 % des patients sont indemnes d’en-
Endofuite de type 2 : réinjection par la mésentérique inférieure à
contre-courant.
DR

dofuite et 95 % ne requièrent aucune réintervention
dans les 48 mois qui suivent.
Un suivi réalisé uniquement par EDV
paraît donc possible chez des patients
sélectionnés chez lesquels on a pu notamment
observer une rétraction du sac
anévrismal après l’intervention. Il faut
cependant noter que cette étude ne comporte
pas de groupe contrôle, ce qui en
limite évidemment la portée.
➜ Chaer R.A., Gushchin A., Rhee R., Marone L., Cho
J.S., Leers S., Makaroun M.S. « Duplex ultrasound as the
sole long-term surveillance method post-endovascular
aneurysm repair: a safe alternative for stable aneurysms
». J Vasc Surg, 2009 Apr ; 49(4) : 845-9.
● Comparaison entre scanner
et EDV pour la surveillance
des endoprothèses aortiques
On fait ici la même analyse, à savoir
qu’avec la multiplication des procédures
endovasculaires, la demande de scanner
va devenir particulièrement importante,
exposant notamment à une irradiation
conséquente et à des contraintes
de coût non négligeables. Dans ce travail,
tous les patients inclus vont être surveillés
après EVAR par EDV et scanner. Ce
dernier étant considéré comme la technique
de référence, les endofuites détectées
en EDV vont être appréciées
comme des faux positifs. Les analyses
échographique et du scanner sont réalisées
de manière indépendante. Au final,
117 patients vont être inclus dans l’étude
avec une surveillance qui s’échelonnera
entre 6 mois et 9 ans (en moyenne :
32 mois). La faisabilité de l’EDV sera de
98,3 % et c’est essentiellement l’obésité
qui rendra impossible l’étude du sac anévrismal.
On dénombre en tout 28 endofuites
dont 24 détectées d’abord par les
ultrasons. Parmi elles, 8 avaient au moins
un scanner négatif avec un EDV positif
avant même que le diagnostic ne soit
posé avec certitude. Parmi les 12 patients
présentant une augmentation du
sac anévrismal ≥ 5 mm, 5 avaient une
fuite visible à l’EDV seul, dans un premier
temps, et 5 autres avaient une endofuite
visible par les 2 méthodes. Une réintervention
pour endofuite a été nécessaire
chez 6 patients ; dans tous les cas, l’EDV
avait permis de poser le diagnostic. À
l’arrivée, la valeur prédictive positive de
l’EDV est de 45 % et sa valeur prédictive
négative, quant à elle, est de 94 %. Sa
spécificité par rapport au scanner n’est
que de 67 % en raison d’un nombre im-
portant de faux positifs qui ne sont peutêtre
ici que des insuffisances du scanner
?… Concernant la sensibilité, elle est
de 86 %. Il faut souligner à nouveau que
les fuites importantes ayant nécessité
une réintervention ont toutes été diagnostiquées
par l’EDV. Cette étude permet
encore une fois de penser que l’EDV
peut être une méthode efficace pour la
surveillance des patients après EVAR.
➜ Manning B.J., O'Neill S.M., Haider S.N., Colgan M.P.,
Madhavan P., Moore D.J. « Duplex ultrasound in aneurysm
surveillance following endovascular aneurysm repair:
a comparison with computed tomography aortography
». J Vasc Surg, 2009 Jan ; 49(1) : 60-5.
● Place de l’échographie
de contraste pour la surveillance
des endoprothèses aortiques (3)
L’utilisation des produits de contraste ultrasonores
est – il faut tout de même le
signaler – assez confidentielle. S’il est
pourtant une indication où elle peut être
intéressante, c’est bien la surveillance
des endoprothèses. Rappelons qu’il
s’agit d’injecter par voie IV un produit
comportant des microbulles qui vont passer
la barrière pulmonaire et venir dans la
circulation artérielle où elles vont rehausser
le signal Doppler. On voit d’emblée
l’intérêt potentiel de la méthode
pour la recherche d’endofuite après
EVAR. On va comparer ici EDV et écho-
Doppler de contraste, le scanner constituant
toujours la méthode de référence.
Le produit de contraste
utilisé est l’hexafluorure de soufre.
L’étude a inclus 84 patients
qui vont bénéficier le même jour
des 3 méthodes de surveillance.
Il faut noter que l’EDV et l’écho-
Doppler de contraste sont analysés
de manière indépendante
par des observateurs différents.
L’injection de produit de contraste
permet d’améliorer les performances
de l’EDV avec un sensibilité
qui passe à 97,5 % vs
62,5 %, une valeur prédictive négative
à 97, 3 % vs 65,1 %. La
valeur diagnostique passe à
89,3 % vs 63,1 % et la spécificité
à 81,8 % vs 63,8 %. Il faut
noter que dans cette étude,
2 doses d’hexafluorure de soufre.
ont été utilisées (1,2 et 2,4 ml),
cette dernière dose ayant été la
plus efficace. L’injection de produits
de contraste, à la lumière de
cette étude, paraît donc être une modalité
intéressante pour la surveillance des
EVAR. Il faut certainement la considérer
en routine quand, au cours de cette surveillance,
on ne constate pas de diminution
de la taille du sac anévrismal ou a
fortiori quand on constate une progression
et qu’on n’identifie pas de fuite en
EDV standard.
➜ Iezzi R., Basilico R., Giancristofaro D., Pascali D.,
Cotroneo A.R., Storto M.L. « Contrast-enhanced
ultrasound versus color duplex ultrasound imaging in
the follow-up of patients after endovascular abdominal
aortic aneurysm repair ». J Vasc Surg, 2009 Mar ;
49(3) : 552-60.
Cette brève analyse de la littérature
récente, à propos de la place
de l’EDV dans la surveillance après
EVAR, montre donc que la place
de l’EDV est potentiellement importante,
que les limites de la méthode
peuvent être repoussées par
l’utilisation des produits de
contraste. Nous reviendrons dans
la revue sur ces 2 aspects que sont
la surveillance échographique
après traitement des anévrismes
de l’aorte abdominale et sur l’utilisation
des produits de contraste
ultrasonores. ■
EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Juin 2009 / N°2 / 21