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Livre.book Page 77 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

CHAPITRE 7

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL

ET CONJONCTIVES

La pathologie palpébrale chez le nouveau-né est souvent

source d’angoisse pour les parents car elle remet en cause le

bébé idéal attendu. Si les affections les plus fréquentes sont

souvent les plus simples (ptosis, colobome), l’angoisse et la

question de la normalité sont toujours sous-jacentes.

Les atteintes palpébrales peuvent être isolées ou constituer

des syndromes complexes avec d’importants remaniements

locaux touchant à la fois la face, l’orbite et le globe oculaire.

Enfin, les anomalies peuvent s’intégrer dans le cadre de

pathologies plus générales nécessitant une prise en charge

multidisciplinaire de l’enfant. La conduite à tenir comprendra

un examen ophtalmologique complet avec évaluation de la

statique et de la cinétique palpébrale et un examen des voies

lacrymales. La recherche de manifestations systémiques

devra compléter le bilan ophtalmologique en collaboration

avec le pédiatre. Un bilan radiologique comprenant une

tomodensitométrie avec reconstructions osseuses, une échographie

orbitaire et une IRM seront nécessaires dans les

syndromes les plus complexes. Enfin, la prise en charge thérapeutique

dépendra du degré d’urgence. Elle devra restaurer

une protection du globe ou prévenir le développement d’une

amblyopie.

C’est une dysmorphie intéressant en partie les paupières,

le mongolisme ou trisomie 21, qui fut la première maladie

chromosomique décrite par Lejeune et Turpin en 1959 [105] .

Depuis, la réalisation de caryotypes en haute résolution et les

progrès de la génétique ont permis de localiser et de découvrir

des gènes responsables de nombreuses affections palpébrales

ouvrant ainsi la possibilité d’un conseil génétique.

ANOMALIE DE FORMATION

DES PAUPIÈRES

CRYPTOPHTALMIES

Cryptophtalmie isolée

Il s’agit d’une affection rare dans laquelle le globe oculaire est

recouvert par un voile cutané qui s’étend du sourcil jusqu’à la

joue.

La première description remonte à 1872 par Zehender ;

mais la classification en trois formes a été présentée par Jules

François en 1969 [60] :

Y. UTEZA

I – AFFECTIONS GÉNÉTIQUES DES PAUPIÈRES

– la cryptophtalmie complète est la forme la plus commune,

il n’y a pas d’ébauche de sourcil et le voile cutané est complet,

donnant l’impression qu’il n’y a pas d’œil (fig. 7-1) ;

– la cryptophtalmie partielle se traduit par une couverture

de la partie médiale des paupières tandis que la portion latérale

présente une ébauche de paupière et de sac conjonctival.

Le globe microphtalme est recouvert de peau ;

– le symblépharon congénital s’accompagne d’un voile

cutané adhérant à la partie supérieure du globe. La paupière

inférieure est épargnée et normale, le tiers inférieur de l’œil

est visible mais souvent opaque et kératinisé (fig. 7-2).

Quelle que soit la forme, un globe oculaire est toujours présent.

Le segment antérieur est très remanié tandis que le seg-

Fig. 7-1 – Cryptophtalmie complète gauche. (Cliché Serge Morax,

in : Pathologie orbito-palpébrale. Rapport de la Société française

d’ophtalmologie, Masson, Paris, 1998.)

Fig. 7-2 – Cryptophtalmie incomplète gauche. (Cliché Serge Morax,

in : Pathologie orbito-palpébrale. Rapport de la Société française

d’ophtalmologie, Masson, Paris, 1998.)

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 77


Livre.book Page 78 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

ment postérieur reste bien différencié. Le globe est le plus

souvent microphtalme, plus rarement buphtalme en particulier

dans le cas d’anomalie de clivage de la chambre antérieure responsable

d’un glaucome [73] . Si le globe n’est pas fonctionnel, sa

présence permet néanmoins un développement normal de

l’orbite osseuse et une croissance harmonieuse de l’hémiface.

Des anomalies de l’œil controlatéral (dermoïdes, colobomes

palpébraux, microphtalmie, colobome du sourcil) peuvent être

observées [35] .

Le mode de transmission de la forme isolée de cryptophtalmie

est dominant autosomique, ce qui la différencie du

syndrome de Fraser où la transmission est récessive autosomique.

Syndrome de Fraser

Si la cryptophtalmie est associée à d’autres malformations, on

parle alors de syndrome cryptophtalmique ou syndrome de

Fraser (tableaux 7-I et 7-II).

Il est possible de parler de syndrome cryptophtalmique

même en l’absence de cryptophtalmie à condition d’observer

TABLEAU 7-I

Malformations générales observées dans le syndrome de Fraser et leur fréquence.

78 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

l’association de deux critères majeurs et un critère mineur ou

[187, 214]

bien d’un critère majeur et de quatre critères mineurs

(tableau 7-III). La cryptophtalmie est toutefois l’anomalie la

plus constante (plus de 90 % des cas de syndrome de Fraser).

On constate que seulement 50 % des enfants survivent audelà

de la première année (25 % d’enfants morts nés et 25 %

de mortalité dans la première année).

Génétique et physiopathogénie

Organe ou appareil atteint Malformation

Anomalies des membres (54 %) Syndactylie des mains et des pieds

Si la plupart des cas sont sporadiques, le mode de transmission

est récessif autosomique dans 15 % des cas [30, 194] . En

2003, MacGregor localise le gène FRAS1 en 4q21 à partir de

cinq familles présentant le syndrome de Fraser [118] . Un

modèle animal de syndrome de Fraser est la souris Fras1 –/–

chez laquelle l’absence de fonction de la protéine Fras1

entraîne la formation de bulles sous-épidermiques chez

l’embryon. À la naissance, les souris mutantes homozygotes

ont une fusion des paupières et des doigts et une agénésie ou

une dysplasie rénale.

Malformations craniofaciales (100 %) Hypertélorisme

Oreilles anormalement ourlées, bas implantées

Hypoplasie des ailes du nez, colobome nasal

Fente labiale, microstomie, microgénie, pterygium colli

ORL (37 %) Atrésie du larynx

Risque de détresse respiratoire

Malformations urogénitales (37 %) Ambiguïté sexuelle

Hypoplasie ou agénésie rénale

Hypoplasie ou agénésie

Manifestations neurologiques (50 %) Retard psychomoteur, méningoencéphalocèle frontal

Malformations viscérales (rares) Cardiopulmonaires, cérébrales et digestives

TABLEAU 7-II

Atteintes ophtalmologiques dans le syndrome de Fraser.

Atteintes palpébrales Cryptophtalmie

Ankyloblépharon, symblépharon

Colobome palpébral

Malformation ou absence des cils et des sourcils

Atteinte de la conjonctive Absence ou défaut de développement du sac conjonctival

Atteinte de l’appareil lacrymal Absence de développement de l’appareil lacrymal

Atteinte du globe oculaire Microphtalmie

Anophtalmie

Atteinte du segment antérieur Aphakie, aniridie, athalamie

Atteinte du segment postérieur Métaplasie osseuse intraoculaire, prolifération gliale rétinienne

Hypoplasie des nerfs optiques, pâleurs papillaires


95476PEI_CH_07.fm Page 79 Lundi, 2. mars 2009 10:55 10

TABLEAU 7-III

Critères du syndrome cryptophtalmique.

Le syndrome cryptophtalmique est défini par l’association de deux critères majeurs et d’un critère mineur ou d’un critère majeur et de quatre

critères mineurs.

Traitement

La correction chirurgicale de cette malformation majeure est

difficile et grevée d’un fort taux d’échec. Elle a pour but la

reconstruction d’une fente palpébrale et pour objectif un

équipement par prothèse esthétique dans les formes complè-

tes

[22, 131]

. Dans certaines formes partielles de cryptophtalmie,

certaines équipes ont tenté la reconstruction du segment

antérieur afin de restaurer une fonction visuelle. En effet, la

bonne différenciation choriorétinienne est confirmée par

[84]

l’obtention d’une réponse électrique de la rétine .

MICROBLÉPHARIE ET ABLÉPHARIE

La microblépharie est une affection rare, allant de la brièveté

de la paupière dans sa portion moyenne et dans le plan frontal

jusqu’au colobome quasi complet de la paupière avec persistance

d’une fine ligne tégumentaire marquant le bord libre.

L’ablépharie représente la forme majeure de l’affection avec

une absence complète de paupière. Elle est généralement

associée à des anomalies oculaires ou systémiques, telles

[28]

qu’une ichtyose .

Syndrome ablépharie-macrostomie (AMS)

Décrit par McCarthy et West en 1977 à propos de deux gar-

[116]

çons ne présentant ni paupières, ni cils, ni sourcils , ce syndrome

associe dans la description initiale une ablépharie, une

macrostomie, un excès cutané, des oreilles basses et une

ambiguïté sexuelle. D’autres anomalies ont été décrites par la

suite, telles qu’une hypoplasie du nez, une arcade zygomatique

absente, des doigts palmés, l’absence de lanugo et une

[116, 156]

cryptorchidie .

Il a été suggéré que le mode de transmission de l’AMS

serait de type dominant autosomique, tout comme la cryptophtalmie.

En effet, certains auteurs ont rapproché les deux

syndromes puisqu’un certain nombre d’atteintes systémiques

sont communes et que certains cas associant ablépharie unilatérale

et cryptophtalmie controlatérale ont été décrits.

Syndrome de Barber-Say

Critères majeurs Critères mineurs

Cryptophtalmie sous toutes ses formes

Syndactylies

Anomalies génitales

Enfants d’une même fratrie avec un syndrome cryptophtalmique

En 1982, Barber a décrit le cas d’un patient présentant l’association

d’une ablépharie, d’un ectropion, d’une macrostomie,

d’une peau atrophique, d’une hypertrichose et d’un retard de

[15]

croissance . À la suite de cette première observation, diffé-

Malformations du nez

Malformations des oreilles

Malformations du larynx

Fente palatine, bec-de-lièvre

Anomalies du squelette

Hernie ombilicale

Agénésie rénale

Retard mental

[38, 111]

rentes publications ont fait état de cas similaires . Dans

la description initiale, le syndrome de Barber-Say n’était pas

distingué du syndrome d’ablépharie-macrostomie. C’est en

1998 que Mazzanti a suggéré que ce syndrome soit considéré

comme distinct du syndrome AMS. Selon lui, il pourrait s’agir

[114]

d’une anomalie de régulation différente d’un même gène .

La transmission du syndrome de Barber-Say est dominante

autosomique.

Physiopathogénie

Au cours de l’embryogenèse, les replis palpébraux s’étirent à

e

e

la 10 semaine, les paupières s’ouvrent au 6 mois. Cette séparation

est attribuée à la kératinisation et aux sécrétions holocrines

et lipidiques du rebord palpébral. Une première

hypothèse pathogénique repose sur une anomalie de

migration des cellules de la crête neurale avec un défaut de

l’induction ectoderme-mésoderme. Une seconde hypothèse

impliquerait des facteurs locaux comme des bandes amniotiques,

des phénomènes inflammatoires ou un excès d’apop-

[46, 141]

tose .

Traitement

C’est l’urgence typique de la chirurgie des paupières chez le

nouveau-né en cas de forme majeure avec exposition du

globe. Il dépend du degré d’atteinte des paupières et du globe

oculaire sous-jacent. Quand le globe oculaire est intact, il faut

lubrifier la cornée pour éviter une perforation cornéenne. La

reconstruction palpébrale reposera sur des lambeaux pédiculés

associés à des greffes de peau de pleine épaisseur. Un lambeau

utilisé par Price consiste en la transposition d’un

[155]

lambeau pariétal bipédiculé et bilobé (fig. 7-3) . Si le globe

n’est pas fonctionnel, il s’agira de reconstruire un cul-de-sac

[149]

pour l’adaptation d’une prothèse esthétique .

ANOMALIES DU BORD LIBRE

Colobome palpébral

Il constitue une solution de continuité aux dépens du bord

libre de la paupière. Le défect peut être partiel ou de pleine

épaisseur. Il est beaucoup plus fréquent en paupière supérieure

qu’en paupière inférieure. Il peut être isolé ou associé à

PAUPIÈRES,

APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES

79


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Fig. 7-3 – Lambeau bipédiculé bilobé décrit par Price [155]

dans le traitement des ablépharies.

des syndromes plus complexes, en particulier à des fentes

faciales comme dans le syndrome de Franceschetti.

Colobome de la paupière supérieure

Dans la majorité des cas, il se situe à la jonction du tiers

interne et du tiers moyen de la paupière et concerne toute

TABLEAU 7-IV

Syndromes complexes associés à un colobome.

80 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

l’épaisseur de celle-ci (fig. 7-4). Si le colobome de la paupière

supérieure est le plus souvent isolé sans atteinte systémique,

le syndrome de Goldenhar associe un colobome en regard

d’un dermoïde du limbe, un appendice prétragien, une microtie,

une surdité, une macrostomie, une microstomie, une asymétrie

faciale et des anomalies vertébrales.

Colobome de la paupière inférieure

Plus rare, il se situe à la jonction du tiers moyen et du tiers

latéral, et n’intéresse pas la pleine épaisseur. Bilatéral dans

20 % des cas, il est souvent associé à une atteinte générale

comme dans le syndrome de Franceschetti (fig. 7-5).

Étiopathogénie

Il existe plusieurs théories pathogéniques. Pour le colobome

de la paupière inférieure intéressant la portion centrale, il

s’agit vraisemblablement d’une anomalie de migration des

cellules de la crête neurale. Ce serait le cas dans la dysostose

Syndrome Phénotype Localisation Transmission

Hypospadias, hypertélorisme,

colobome de paupière supérieure

et surdité mixte

Hypospadias, hypertélorisme, colobome de paupière supérieure

et surdité mixte

Dysostose fronto-facio-nasale Hypoplasie de l’étage moyen de la face, fente palpébrale en « S »,

blépharophimosis, fente labiale et palatine, lagophtalmie, dermoïde

du limbe, colobome de paupière supérieure, ankyloblépharon filiforme

ad natum

Syndrome de Franceschetti Obliquité anti-mongoloïde bilatérale des fentes palpébrales avec

un colobome de la partie externe des paupières inférieures

Hypoplasie des os malaires et des mandibules

Fentes faciales 6, 7 et 8 de la classification de Tessier

Malformation de l’oreille externe, oreille moyenne et interne

Macrostomie, palais ogival

Fistules borgnes dans les angles formés par la bouche et les oreilles

Implantation atypique des cheveux (avancent vers les joues en formant

de petites languettes)

Dysostose acrofaciale préaxiale

Syndrome de Nager

Dysostose acrofaciale post-axiale

Syndrome de Miller

Syndrome de Goldenhar

Microsomie hémifaciale

Syndrome lipome-colobome

palpébral

Micrognathie, fente labiopalatine, hypoplasie malaire, anomalies du

rayon radial (absence ou hypoplasie radiale, synostose radiocubitale,

hypoplasie ou absence de pouce), colobome

Micrognathie, fente palatine, hypoplasie malaire, anomalie du rayon

cubital (hypoplasie cubitale, absence du 5 e doigt), ectropion et

colobome de paupière inférieure

Dermoïde du limbe cornéen, appendice prétragien homolatéral,

colobome de la paupière supérieure, absence de développement de

l’hémiface, hypoplasie mandibulaire, absence de conduit auditif et

d’oreille externe, surdité de conduction, anomalies vertébrales et

cardiaques, obstruction lacrymo-nasale, ectopie des points lacrymaux

Colobome des quatre paupières, lipome des paupières supérieures,

de la base du nez et des plis naso-géniens, aplasie et malposition

des points lacrymaux, hypertélorisme

Hypoplasie des rebords orbitaires Agénésie des rebords orbitaires, hypoplasie des paupières, ectopie et

malposition des méats lacrymaux inférieurs, canalicules surnuméraires

ou absents, atrésie du canal lacrymo-nasal, colobome de la portion

interne des paupières

5q32-q33.1

gène TCOF1

RA

RA

DA

9q32 DA

RA

sporadique

AR ?

sporadique

14q32 Sporadique

DA

RA ?

DA

DA

Deux familles


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Fig. 7-4 – Colobome de la paupière supérieure.

Fig. 7-5 – Colobome des paupières inférieures chez un enfant présentant

un syndrome de Franceschetti.

mandibulo-faciale où la lésion est symétrique (syndrome de

Franceschetti) et s’associe à une fente osseuse sous-jacente.

D’autres auteurs impliquent la présence de bandes amniotiques,

un défaut de fusion entre le feuillet antérieur de la paupière

(cutané) et le feuillet postérieur (conjonctival), une

diminution de la circulation placentaire voire une anomalie

du métabolisme de la vitamine A [153, 217] .

Traitement

Le traitement dépend de l’importance du colobome et du

degré de lagophtalmie [32] . Le colobome de la paupière infé-

rieure est de meilleur pronostic car l’exposition cornéenne est

moins importante. Cependant, il est souvent associé à un trichiasis

qui peut aggraver la souffrance cornéenne. Quand la

perte intéresse moins de 30 % de la longueur palpébrale une

suture directe après avivement des bords sera idéale (fig. 7-6).

Si le défect est compris entre 30 et 50 % (fig. 7-7), il faudra

associer une cantholyse externe ou un lambeau semi-circulaire

de Tenzel (fig. 7-8). Les pertes plus importantes font

appel aux techniques de reconstruction évitant l’occlusion de

l’axe visuel, source d’une amblyopie profonde car précoce.

On utilisera un lambeau de rotation de pleine épaisseur de

type Abbé-Mustardé (fig. 7-9).

Ankyloblépharon

Décrite pour la première fois par Ammon en 1841, cette anomalie

correspond à la fusion entre la paupière supérieure et la

paupière inférieure. Sa localisation préférentielle intéresse le

tiers externe de la paupière puis le tiers interne. Les fusions

siégeant dans la portion moyenne sont rares.

La transmission se fait sur le mode dominant autosomique

avec une pénétrance incomplète, cependant certaines formes

sont sporadiques.

La présence d’un ankyloblépharon peut donner l’impression

d’une exotropie ou d’une esotropie selon la localisation

médiale ou latérale de celui-ci.

Le traitement repose sur l’ouverture de la fente palpébrale

et il sera réalisé chez l’enfant aux alentours de 3-4 ans. La longueur

totale de la fente palpébrale est de 25 mm, il ne faudra

pas dépasser cette longueur en veillant à ce que la conjonctive

recouvre le bord libre. En effet, en évitant une kératinisation

de celui-ci, elle préviendra le risque de kératite. Dans l’ankyloblépharon

interne on réalisera une punctoplastie après repérage

des points lacrymaux et une intubation lacrymale.

Ankyloblépharon filiforme ad natum

Il est caractérisé par la présence de bandes de tissu élastique

tendues entre le bord libre de la paupière supérieure et inférieure

qui s’insèrent entre la ligne ciliaire et l’orifice des glandes

de Meibomius. Ces bandes sont en nombre variable, elles

peuvent empêcher l’ouverture palpébrale ou simplement limiter

celle-ci (fig. 7-10).

Rosenman a classé cette anomalie en quatre types [165] :

– formes sporadiques :

• type 1, isolé ;

• type 2, associé à des anomalies cardiaques ou du système

nerveux central ;

– transmission dominante autosomique à expressivité

variable :

Fig. 7-6 – Prise en charge d’un colobome intéressant moins du tiers de la largeur totale par suture directe après avivement des bords.

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 81


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Fig. 7-7 – Colobome dont la largeur est supérieure à 50 % de la largeur

totale de la paupière.

Fig. 7-8 – Lambeau de Tenzel.

• type 3, associé à des syndromes ectodermiques comme

le syndrome du pterygium poplité (pterygium poplité, fentes

labiales et palatines, anomalies génito-urinaires) ;

• type 4, associé à des fentes labiales ou palatines isolées.

Certaines associations ont été décrites avec la trisomie

18 [12, 52] , ce qui suggère l’existence d’un cinquième type.

Le traitement repose sur la section des bandes aux ciseaux,

le saignement est en général minime et les reliquats régressent

spontanément (fig. 7-11).

L’ankyloblépharon filiforme ad natum peut faire partie de

syndromes complexes (tableau 7-V).

82 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Fig. 7-9 – Lambeau d’Abbé-Mustardé.

Fig. 7-10 – Ankylobléparon filiforme ad natum responsable

d’une amblyopie de déprivation.

Syndrome AEC (Ankyloblepharon-Ectodermal

defect-Cleft lip/palate), ou syndrome de Hay-

Wells

Décrit par Hay-Wells en 1976, le syndrome AEC associe une

dysplasie ectodermique (cheveux rares et anormaux, dystrophie

des ongles, hyposudation, hypoplasie des dents et des

mâchoires), un ankyloblépharon filiforme ad natum, des fentes

labiales ou palatines [78] . Le phénotype ressemble aux


Livre.book Page 83 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 7-V

Principaux syndromes complexes associés à un ankyloblépharon filiforme ad natum (AFA).

autres dysplasies ectodermiques, telles que le syndrome EEC

(cf. infra, Pathologie lacrymale). Comme pour elles, la mutation

intéresse le gène P63 localisé en 3q27 [27] .

MALPOSITION DU BORD LIBRE

DES PAUPIÈRES

ÉPIBLÉPHARON

Syndrome Phénotype Localisation Transmission

AEC (Ankyloblepharon, Ectodermal

defect, Cleft palate)

Syndrome de Hay-Wells

CHANDS (Curly Hair,

Ankyloblepharon, Nail Dysplasia

Syndrome)

Pterygium poplité

Syndrome facio-génito-poplité

AFA, dysplasie unguéale, hypohisidorose, cheveux rares,

fentes labiopalatines

Il est dû à un excès cutané dans la partie interne de la marge

palpébrale qui aboutit à la verticalisation de la ligne ciliaire. Il

n’existe pas de rotation interne du bord libre, ce qui le différencie

de l’entropion (fig. 7-12).

Chez les Caucasiens, l’épiblépharon intéresse les paupières

inférieures de façon symétrique, l’atteinte des paupières supérieures

ne s’observe que dans des formes familiales avec

transmission dominante autosomique. Classiquement, son

évolution est spontanément résolutive dans les premières

années de la vie en rapport avec la croissance du nez, du massif

facial et l’allongement du visage. Cependant, en cas de

kératite rebelle au traitement médical, il faut recourir à un

3q27

gène P63

Ankyloblépharon, dysplasie unguéale, cheveux bouclés DA ? RA

pseudodominant

AFA, anomalies génitales, pterygium poplité syndactylie 1q32-q41

gene IRF6

Dysostose fronto-facio-nasale Hypoplasie de l’étage moyen de la face, fente palpébrale en

« S », blépharophimosis, fente labiale et palatine, lagophtalmie,

dermoïde du limbe, colobome de paupière supérieure, AFA

a b

Fig. 7-11 – Section d’un ankyloblépharon filiforme ad natum. a. Peropératoire. b. Postopératoire immédiat avec absence de saignement.

traitement chirurgical par excision de l’excès myocutané a

minima et sutures éversantes [143] (fig. 7-13).

Chez les Asiatiques, l’atteinte des paupières supérieures

est beaucoup plus fréquente en raison d’une insertion plus

DA

DA

RA ?

Fig. 7-12 – Épiblépharon. Les cils sont verticaux ; il n’y a pas de rotation

interne du bord libre.

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 83


Livre.book Page 84 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 7-13 – Résection cutanéo-orbiculaire et sutures éversantes.

basse du septum orbitaire. Il se produit alors une expansion

plus basse de la graisse orbitaire ; la réduction de l’attache de

l’aponévrose du releveur de la paupière supérieure aux espaces

sous-cutanés favorise l’apparition de l’épiblépharon.

ENTROPION CONGÉNITAL

Il est beaucoup plus rare que l’épiblépharon avec lequel il est

souvent confondu (fig. 7-14). Tout les oppose : l’épiblépharon

est primitif et isolé, alors que l’entropion est fréquemment

associé à une microphtalmie ou à une anophtalmie. L’entropion

a tendance à s’aggraver avec le temps alors que l’épiblépharon

se corrige. Les cils sont horizontaux et dirigés vers le

globe dans l’entropion car il existe une rotation du bord libre,

ils sont verticaux dans l’épiblépharon car c’est l’excès cutané

qui les redresse, il n’y a pas de rotation réelle du bord libre.

On a longtemps considéré que l’origine de l’entropion

congénital reposait sur l’association d’une hypertrophie de

l’orbiculaire et d’un spasme de celui-ci. Tse a montré qu’il

n’existait pas de preuve histologique d’une hypertrophie

musculaire de l’orbiculaire et a suggéré qu’il pouvait s’agir

d’une désinsertion du rétracteur de la paupière [199] .

Tarsal kink syndrome

Une autre cause d’entropion congénital de la paupière supérieure

est le tarsal kink syndrome, décrit pour la première fois

en 1948. L’enroulement de la paupière supérieure est dû à

une encoche ou à un pli longitudinal du tarse. La cause de ce

pli est inconnue ; on évoque un défaut de formation du tarse,

une anomalie de la séparation des paupières, une force mécanique

exercée sur la paupière in utero.

Fig. 7-14 – Entropion congénital bilatéral (collection de J.-M. Ruban).

84 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Cutis laxa congénitale

L’existence d’entropion de la paupière supérieure dans le

cadre d’une cutis laxa a été rapportée dans la littérature ; il ne

s’agissait pas d’un épiblépharon mais d’un véritable entropion

avec rotation du tarse.

La cutis laxa congénitale est une maladie des fibres élastiques

dont la transmission peut se faire sur tous les modes

DA, RA, RLX.

Si les formes dominantes autosomiques sont les moins

graves — avec une espérance de vie normale en l’absence de

complications cardiopulmonaires et gastro-intestinales —, la

forme récessive autosomique est souvent létale dans les deux

premières années de la vie par diverticules rénaux et gastrointestinaux,

atteintes cardiopulmonaires, fractures multiples

avec un aspect mité des os.

Les manifestations palpébrales les plus fréquentes sont le

dermatochalazis et l’ectropion de la paupière inférieure qui

donne un aspect de vieillissement précoce du visage.

Il est important de différencier la cutis laxa des autres syndromes

d’hyperélasticité (pseudoxanthome élastique, Ehlers-

Danlos) avant d’envisager une intervention chirurgicale, car la

cicatrisation est normale uniquement dans la cutis laxa (cf.

chapitres 29 et 34).

L’entropion congénital peut s’intégrer dans des syndromes

complexes comme le syndrome de Larsen, qui se traduit par

une dislocation articulaire, une face aplatie, une fente palatine

et quelquefois un retard mental [47] .

L’entropion entraîne une kératite avec larmoiement, photophobie

et blépharospasme. Il peut conduire à une véritable

ulcération avec opacification cornéenne définitive ou à un

astigmatisme irrégulier, tous les deux sources d’amblyopie

profonde.

L’indication du traitement dépend de l’importance de la

souffrance cornéenne. Il repose sur l’ablation minime d’un

croissant de peau et d’orbiculaire et sur la réinsertion du

rétracteur de la paupière au bord inférieur du tarse.

Entropion secondaire

Certaines affections héréditaires peuvent s’accompagner d’un

entropion, en particulier les maladies susceptibles d’entraîner

une rétraction de la lamelle postérieure. Ces pathologies

s’accompagnent d’une atteinte de la conjonctive avec formation

de symblépharons rétractiles : xeroderma pigmentosum et

syndromes apparentés (syndrome de De Sanctis et Cacchione),

syndrome EEC (Ectrodactylie-Ectodermal dysplasia-

Clefting), arthrogrypose et dysplasie ectodermique, syringofibromatose

eccrine et syndrome de rétraction cutanée.

ECTROPION CONGÉNITAL

Il se manifeste dès la naissance par l’éversion du bord libre

d’une ou de plusieurs paupières. L’ectropion peut être primitif

isolé ou s’intégrer dans des syndromes complexes comme le

blépharophimosis. Enfin, il peut être secondaire à des anomalies

osseuses ou cutanées [3] .

Ectropion congénital isolé

Il est exceptionnellement isolé et affecte le plus souvent les

quatre paupières. On retrouve de façon constante une brièveté

de la lamelle antérieure plus ou moins associée à une

hyperlaxité du bord libre — constituant un facteur aggravant.


Livre.book Page 85 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

La fente palpébrale n’est pas allongée et il n’y a pas de déplacement

latéral des canthus comme dans l’euryblépharon [132] .

Ectropion congénital associé

Il est secondaire à des pathologies orbitaires ou cutanées

(tableau 7-VI) :

– le blépharophimosis est défini par une tétrade associant

blépharoptosis, epicanthus inversus, télécanthus et ectropion

congénital, définissant le syndrome BPES ;

– la trisomie 21, ou mongolisme (syndrome de Down) [171] ,

regroupe un ectropion des paupières inférieures (fig. 7-15),

une hypoplasie glabellaire, un épicanthus palpébral et une

inclinaison mongoloïde des fentes palpébrales. Les atteintes

du globe oculaire sont nombreuses : myopie forte, kérato-

Fig. 7-15 – Ectropion congénital des quatre paupières chez un enfant

trisomique 21 (collection de J.-L. Dufier).

Fig. 7-16 – Classification des fentes faciales par Tessier. Quinze

localisations de fentes faciales (numérotées de 0 à 14) ont été répertoriées

autour et à travers l’orbite.

cône, strabisme. Le diagnostic de certitude repose sur le

caryotype depuis que Lejeune et Turpin ont mis en évidence

un troisième chromosome 21 chez les patients atteint de

mongolisme. Ils ont alors décrit la première maladie chromosomique

et ont ouvert une nouvelle voie à la pathologie [105] ;

– les syndromes fissuraires sont impliqués, en particulier la

fente n˚ 6 de la classification de Tessier (fig. 7-16). Elle correspond

à la partie externe de la paupière inférieure et à l’éminence

malaire. Le déficit est essentiellement osseux et les

tissus mous sont plus hypoplasiques que véritablement mutilés

[192] . Lorsque la fente n˚ 6 est bilatérale et associée aux fentes

n˚ 7 et n˚ 8, elle constitue le syndrome de Franceschetti

(fig. 7-17) ;

– d’autres associations à un ectropion congénital ont été

décrites avec une microphtalmie, une buphtalmie, un euryblépharon,

des anomalies cutanées comme les ichtyoses lamellaires

(fig. 7-18) [144, 172] , les syndromes progéroïdes (cf. chapitre 29).

Le traitement dépend des anomalies anatomiques rencontrées.

Un traitement conservateur sera proposé par lubrification

de la peau dans les ichtyoses et chez les bébés collodions

(fig. 7-19).

La rétraction ou l’insuffisance de la lamelle antérieure

nécessite une greffe de peau totale. Un excès de laxité horizontale

sera corrigé par raccourcissement du bord libre, ou

canthoplastie [124, 134] .

Fig. 7-17 – Obliquité antimongoloïde des fentes palpébrales chez

un enfant présentant un syndrome de Franceschetti.

Fig. 7-18 – Ichtyose responsable d’un ectropion secondaire par rétraction

de la lamelle antérieure.

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 85


Livre.book Page 86 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 7-VI

Ectropions congénitaux associés.

Syndromes Phénotypes Localisations Transmission

Syndrome de Barber-Say Ablépharie, ectropion, macrostomie, peau atrophique,

hypertrichose et retard de croissance

Dysostose acrofaciale post-axiale

Syndrome de Miller

Kératose folliculaire spinulaire

décalvante avec ophiasis

86 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Micrognathie, fente palatine, hypoplasie malaire,

anomalie du rayon cubital (hypoplasie cubitale, absence

du 5 e doigt)

Ectropion et colobome de paupière inférieure

Finesse de la peau de la tête, du cou, des oreilles, des

paupières, des paumes et de la plante des pieds

Ectropion, perte des cils et des sourcils avec alopécie

Ichtyoses lamellaires de type 1 Bébé collodion, peau écailleuse, ectropion des quatre

paupières

Ichtyoses lamellaires de type 5 Bébé collodion, ectropion des quatre paupières, pas

de kératodermie palmoplantaire

Érythrodermie ichtyosiforme

congénitale non bulleuse (NCIE1)

Syndrome progéroïde

du nouveau-né

Syndrome Wiedemann-

Rautenstrauch

Bébé collodion, ectropion des quatre paupières,

lagophtalmie cicatricielle, keratodermie palmoplantaire

avec fissures, perte des cils et des sourcils, rareté

des cheveux

Aspect de vieillard, rareté des cheveux, des cils et des

sourcils, macrocéphalie, ectropion, retard mental et

staturo-pondéral

Gène identique au

syndrome AMS ?

DA

RA ?

sporadique

Xp22.2-22.13 Liée à l’X

14q11.2

gène TGM1

RA

17p13.2-p13.1 RA

17p13.1, 14q11.2

gènes TGM1, ALOX12B ;

ALOXE3

Syndrome distichiasique Vrai distichiasis, ectropions congénitaux DA

Syndrome distichiasislymphœdème

Syringofibro-adénomatoseeccrine

avec anomalies

palpébrales

a

Distichiasis (double rangée de cils), lymphœdème des

jambes chez le nouveau-né, ectropion partiel du tiers

externe des paupières inférieures pterygium colli,

malformations cardiaques

Entropion et ectropion cicatriciel, absence de cils par

atteinte des glandes de Meibomius avec cicatrices

cornéennes

Multiples papules et plaques sur les pieds et le scrotum

Fig. 7-19 – a. Éversion congénitale des paupières chez un bébé

collodion. b. Aspect arlequin du bébé collodion.

16q24.3

gène FOXC2

RA

RA

DA

DA

1 famille

b


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Euryblépharon

Clinique

Cette anomalie a été décrite pour la première fois par Desmarres

en 1854 à propos de trois cas. Elle consiste en une

fente palpébrale plus large que la normale associée à des paupières

plus grandes que la normale. L’anomalie est symétrique,

le plus souvent avec un déplacement latéral des

commissures externes (fig. 7-20). Les globes oculaires sont

normaux. L’association à un ectropion de la paupière inférieure

entraîne un épiphora avec un risque d’exposition cornéenne.

Ce risque est majeur lorsque l’atteinte est symétrique

au niveau des paupières supérieures et inférieures. Cependant,

l’ectropion congénital est une pathologie à part entière

et on ne peut parler d’euryblépharon qu’en présence d’un

élargissement de la fente palpébrale. La longueur normale à

l’âge de 5 mois est de 21,5 mm et de 28 mm à l’âge adulte.

Fig. 7-20 – Syndrome d’euryblépharon (collection de J.-M. Ruban).

Génétique et pathogénie

Il s’agit d’une affection le plus souvent sporadique, mais elle

peut être héréditaire. Le mode de transmission est dominant

autosomique. L’euryblépharon peut s’observer dans la trisomie

21 [110] .

La pathogénie n’est pas explicite : on évoque une anomalie

de séparation des paupières in utero avec hypoplasie des tarses,

de certaines parties du muscle orbiculaire ainsi qu’une

dystopie canthale associée [117] .

Traitement

Dans les formes mineures, une simple surveillance de la cornée

suffit. Dans les formes sévères avec un degré majeur

d’ectropion, une rétraction de la lamelle antérieure et une

kératopathie d’exposition, le traitement est chirurgical. Il

dépend des constatations anatomiques et repose sur une canthoplastie

latérale qui permet de repositionner la paupière

inférieure [40] .

Syndrome Kabuki

Il s’agit d’une affection très rare ainsi nommée car la dysmorphie

rencontrée dans ce syndrome évoque le maquillage des

acteurs du théâtre traditionnel japonais [100] . Les patients pré-

sentent un allongement des fentes palpébrales avec un ectropion

du tiers externe de la paupière inférieure. Le nez est

large, camus, les lobes des oreilles sont proéminents. En

outre, le syndrome comporte une fente palatine, une scoliose,

un trouble de la croissance, un retard mental et un raccourcissement

du 5e doigt avec une anomalie des dermatoglyphes au

niveau des mains. Des malformations cardiaques ont été

décrites, telles qu’un ventricule unique avec une oreillette

commune, un défaut du septum interauriculaire et/ou interventriculaire,

une tétralogie de Fallot, une coarctation de

l’aorte et une transposition des gros vaisseaux.

Si la plus grande série est japonaise [140] , cette affection a

été décrite en Espagne, en Europe centrale, aux États-Unis [66,

150]

. Le mode de transmission est dominant autosomique avec

une expressivité variable.

Syndrome blépharo-cheilo-dontique,

ou syndrome d’Elschnig

En 1912, Elschnig décrit l’association d’un ectropion des paupières

inférieures, d’un hypertélorisme, d’un euryblépharon

avec lagophtalmie et de fentes labiopalatines [69, 72] . Depuis,

dans le cadre du syndrome rebaptisé syndrome blépharocheilo-dontique,

des anomalies dentaires et des syndactylies

ont été observées.

Le mode de transmission est dominant autosomique [203] .

ÉVERSION CONGÉNITALE DES PAUPIÈRES

Une variante de l’ectropion est l’éversion bilatérale totale des

paupières supérieures, décrite par Adams en 1896. La cause

est un chémosis majeur de la conjonctive, probablement lié à

une gêne au retour veineux au cours de la délivrance, liée aux

contractions utérines et au passage dans la filière utéro-vaginale

lors de l’accouchement.

Cette affection touche le plus souvent des nouveau-nés

noirs, nés de femmes primipares et primigestes. Elle est aussi

plus fréquente dans la trisomie 21.

Le traitement repose sur une lubrification de la cornée et

de la conjonctive et sur le repositionnement des paupières

grâce à l’application d’une pression pendant quelques heures

par une pièce de monnaie (10 centimes) maintenue par un

sparadrap [99] . Le plus souvent, l’intervention chirurgicale n’est

pas nécessaire, le chémosis se résorbant spontanément. En

cas d’échec, on peut réaliser des sutures intermarginales, des

sutures éversantes, une tarsorraphie ou une greffe de peau

totale [6, 17, 158] .

ANOMALIE DES CANTHUS

PLIS ÉPICANTHAUX

Clinique

L’épicanthus est un repli cutané issu de la racine du nez qui

se projette en regard de la commissure interne. Il est toujours

bilatéral mais il peut être asymétrique.

Il existe quatre types d’épicanthus en fonction de la localisation

du pli cutané par rapport à la paupière (fig. 7-21) :

– epicanthus supraciliaris : il débute dans la région du sourcil

et traverse la région du sac lacrymal vers la racine ;

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 87


Livre.book Page 88 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

a b c d

Fig. 7-21 – Les différents types d’épicanthus. a. Epicanthus supraciliaris. b. Epicanthus palpebralis. c. Epicanthus tarsalis. d. Epicanthus inversus.

– epicanthus palpebralis : il commence en paupière supérieure

au-dessus du tarse et s’étend au rebord orbitaire inférieur

;

– epicanthus tarsalis : il naît dans le pli palpébral et se perd

dans la peau proche du canthus interne ;

– epicanthus inversus : il débute en paupière inférieure,

remonte de façon progressive et se perd dans la paupière

supérieure qui est relativement préservée.

Génétique et pathogénie

Des études réalisées chez le fœtus montrent que l’épicanthus

est constant entre le troisième et le sixième mois ; il régresse

pour disparaître à la naissance. Il reste marqué chez les sujets

asiatiques alors que, chez les nouveau-nés européens, il augmente

progressivement jusqu’à l’âge de 2 ans. Par la suite, la

croissance de l’arête nasale entraîne une régression pour

aboutir à une quasi-disparition à l’âge scolaire. Ces constatations

évolutives sont valables pour l’epicanthus palpebralis et

supra-ciliaris mais non pour l’epicanthus inversus. L’origine est

inconnue : il pourrait s’agir d’un arrêt de la croissance des

paupières ou d’une hypoplasie des os propres du nez.

Lorsque l’épicanthus est héréditaire, dominant autosomique,

il est de type supra-ciliaris ou palpebralis. Au cours des

syndromes malformatifs d’origine chromosomique, il est de

type palpebralis (tableau 7-VII).

TABLEAU 7-VII

Anomalies systémiques associées à un épicanthus.

Anomalies systémiques

chromosomiques

Syndrome de Turner (XO)

Syndrome de Klinefelter (XXY)

Maladie du cri du chat (del 5p-)

Del 13q-

Del 18q-

Trisomie 10q +

Trisomie 14q +

Trisomie 21

Trisomie 22

Traitement

Anomalies systémiques

non chromosomiques

Syndrome de Williams-Beuren

(7q11.2)

Syndrome d’Ehlers-Danlos

Syndrome de Smith-Lemli-

Opitz (11q12-q13)

Syndrome cérébro-hépato-rénal

(syndrome de Zellweger) (2p15,

Chr.1, 7q21-q22)

Syndrome de Marinesco-

Sjögren (5q31)

L’epicanthus inversus régresse moins bien avec l’âge et nécessite

le plus souvent une correction chirurgicale par plastie

« YV » ou de Mustardé, au prix d’une cicatrice. Les autres epicanthi

(supraciliaris, palpebralis et tarsalis) sont souvent peu

marqués cliniquement et une réparation chirurgicale est rarement

nécessaire, de préférence à la fin de la croissance faciale.

88 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

TÉLÉCANTHUS

Dans la dystopie médio-canthale, l’espace entre les canthus

internes est augmenté alors que les distances interpupillaires

et intercanthales externes restent normales. Le télécanthus

qui l’accompagne correspond à un espacement des canthus

de plus de 38 mm. La sclère n’est pas visible entre la cornée

et le canthus interne. Il ne s’agit pas d’un hypertélorisme —

qui correspond à une augmentation de l’espace interorbitaire

et se traduit par une augmentation de la distance entre les

globes oculaires. Pour les différencier, il existe différentes formules

faisant intervenir la distance intercanthale interne, la

distance intercanthale externe et la distance interpupillaire [11] .

Le télécanthus n’a pas tendance à se corriger spontanément ;

seule une intervention chirurgicale assurera une correction

esthétique.

Le télécanthus peut intéresser le canthus latéral comme

dans l’euryblépharon et le syndrome Kabuki décrit précédemment.

Blépharophimosis

Il s’agit d’une malformation rare entraînant un véritable phimosis

orbitopalpébral bilatéral. Il associe une orbite osseuse

étroite et profonde, des paupières petites, ptosées et épaisses,

des fentes palpébrales courtes, un epicanthus inversus, un télécanthus

(distances interpupillaire et interorbitaire normales),

constituant alors une tétrade décrite par Kohn et Romano en

1971 [98] (voir p. 93).

Syndrome de Waardenburg,

ou dystopie médio-canthale

Le syndrome de Waardenburg est un ensemble polymalformatif

congénital décrit pour la première fois en 1951. Il

regroupe des anomalies morphologiques, des troubles de la

pigmentation et une surdité [211] . La présence ou non de ces

anomalies définit différents types de syndrome de Waardenburg

[135] .

Clinique

L’examen clinique retrouve :

– une dystopie canthale interne par malposition des canthus

internes qui sont trop espacés. Dans le syndrome de Waardenburg,

la dystopie est congénitale et bilatérale (fig. 7-22a) ;

– des troubles de la perméabilité des voies lacrymales :

l’élargissement des canthus s’accompagne d’un élargissement

des points lacrymaux et d’un allongement des canalicules responsable

d’un dysfonctionnement de la pompe lacrymale [195] ;

– le synophris, qui désigne l’hypertrichose de la partie

interne des sourcils. Il est moins fréquent dans le type II que


Livre.book Page 89 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

a b

Fig. 7-22 – a. Syndrome de Waardenburg présentant un télécanthus et une dépigmentation irienne bilatérale. b. Aspect de la dépigmentation irienne.

(Collection de F. Mouriaux.)

dans le type I (cf. tableau 7-IX). Sa pénétrance est de 50 %

environ ;

– un albinisme partiel, qui peut se traduire par une hétérochromie

irienne pouvant aller jusqu’à des yeux vairons (fig. 7-

22b), une dépigmentation des cils (poliose), des sourcils, une

mèche blanche de cheveux ou un blanchiment précoce de

l’ensemble de la chevelure. L’hypopigmentation du fond

d’œil est classique mais ne s’accompagne pas d’une baisse de

vision ;

– une surdité de perception liée à une agénésie de l’organe

de Corti. Elle peut être unilatérale ou bilatérale, elle est plus

fréquente dans le type II (50 à 87 %) que dans le type I (20 à

67 %).

Le plus souvent, la symptomatologie est incomplète et certains

auteurs ont défini des critères majeurs et des critères

mineurs regroupés dans le tableau 7-VIII. Pour poser le diagnostic,

il faut l’association de deux signes majeurs ou d’un

signe majeur associé à deux signes mineurs. Dans le type II, le

télécanthus n’existe pas et le blanchiment précoce de la chevelure

est un signe majeur. Cependant, cette hypopigmentation

peut n’intéresser que les iris (feuillet antérieur) de façon

unilatérale partielle ou complète, ou bilatérale et symétrique

plus trompeuse, l’aspect albinoïde du fond d’œil pouvant être

absent.

TABLEAU 7-VIII

Critères diagnostiques pour les syndromes de Waardenburg

I et II.

Critères majeurs Critères mineurs

Surdité de perception

congénitale

Anomalie de pigmentation

de l’iris

Mèche blanche dans les

cheveux

Dystopie canthale interne

Atteinte familiale au premier

degré

Génétique et pathogénie

Zones hypopigmentées

cutanées

Hypertrichose sourcilière

Hypoplasie du cartilage alaire

Blanchiment prématuré des

cheveux (avant 30 ans)

Les différents types de syndromes de Waardenburg sont

hétérogènes sur le plan génétique (tableau 7-IX) alors que leur

présentation clinique est assez homogène [160] . Cependant, les

mutations connues interviennent sur la différenciation, la

migration ou la survie des mélanocytes. Ces cellules dérivent

de la crête neurale et interviennent dans la pigmentation cutanée,

oculaire et celle des cheveux. L’existence d’une strie vasculaire

anormalement fine au niveau de la cochlée est la

conséquence de l’absence des mélanocytes. Elle se traduit par

une désorganisation de l’organe de Corti et par une surdité de

perception. De ce fait, on peut considérer que les types I et

certains types III et IV sont des neurocristopathies, tandis que

le type II est secondaire à une atteinte mélanocytique.

Traitement

Il repose principalement sur la cure chirurgicale du télécanthus.

Elle débute par une plastie « Y » transformée en « V »,

ou en « double Z » transformée en « W » (lorsqu’il existe un

petit repli épicanthal) (fig. 7-23). Ensuite, on peut réaliser une

plicature du tendon médio-canthal ou une canthopexie

interne transnasale en fonction de l’importance du télécanthus

[130] . Le synophris est traité par une exérèse de la zone

d’hypertrichose avec greffe de peau totale prélevée en zone

rétro-auriculaire.

Malposition congénitale

du tendon médio-canthal

Il s’agit d’une affection rare en association avec des anomalies

du nez homolatérales qui se manifeste par l’insertion trop bas

située du tendon canthal médial. Le tendon qui s’insère normalement

au niveau de la crête lacrymale postérieure s’insère

plus bas, à la jonction du mur médial et latéral de l’orbite.

Cette anomalie de position résulte d’un arrêt de croissance au

deuxième mois de vie intra-utérine, période cruciale de développement

des structures canthales et externes du nez.

La correction repose sur une suture du tendon canthal au

mur médial de l’orbite. En cas d’échec, il faudra réaliser une

canthopéxie trans-nasale.

Syndrome d’Opitz (G/BBB syndrome)

Le syndrome décrit en 1969 par Opitz comprend un ensemble

d’anomalies de la ligne médiane : une dysmorphie (hypertélorisme,

télécanthus, fentes faciales), une dysphagie en

rapport avec des anomalies pharyngées et œsophagiennes, un

hypospadias, une cryptorchidie, une agénésie du corps

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 89


Livre.book Page 90 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 7-IX

Les différents types de syndrome de Waardenburg [135] .

Type Transmission Clinique Génétique

I DA

2q35

II DA

IIA : 3p14.1- p12.3

IIB : 1p21-p13.3

IIC : 8p23

III (Klein-Waardenburg) DA, sporadique (le plus souvent),

RA

2q35

IV (Shah-Waardenburg) Surtout RA

22q13

20q13.2-q13.3

a

b

Fig. 7-23 – Cure de l’épicathus et du télécanthus. a. Plastie de Mustardé. b. Plastie « YV ».

calleux, un retard mental, des anomalies cardiaques et auriculaires

[146] .

Le gène a été localisé en Xp22.3 pour le type 1 (transmission

liée à l’X) et en 22q11.2 pour le type 2 (transmission

dominante autosomique) [163] . Il n’y a pas de différence phénotypique

entre les deux types de syndrome.

MALPOSITION CANTHALE EXTERNE

Elle est responsable d’une anomalie de l’obliquité de la fente

palpébrale. Elle est souvent associée à des anomalies osseuses

sous-jacentes. Chez le sujet caucasien, la fente palpébrale est

oblique en haut et en dehors. En effet, les canthi latéraux sont

plus hauts de 1 à 2 mm que les canthi médiaux.

Dystopie supérieure

La dystopie supérieure entraîne une obliquité mongoloïde de

la fente palpébrale. Elle se traduit par un canthus externe plus

haut situé que le cantus interne, donnant une orientation de

90 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Dystopie canthale 80 % de mutations de PAX3

Pas de dystopie 20 % de mutations de MITF

Arthro-ostéo-myodysplasie Délétion large emportant PAX3 ou

mutation homozygote de PAX3

Maladie de Hirschprung Homozygotes pour les mutations de

EDN3 ou EDNRB

la fente palpébrale en haut et en dehors. En dehors de la

forme ethnique dans les populations asiatiques, elle peut

s’observer dans certains syndromes dysmorphiques tels que

la trisomie 21 et le blépharophimosis.

Trisomie 21 (syndrome de Down)

Down a décrit le premier en 1866 l’association d’un retard

mental, d’un faciès caractéristique et d’anomalies générales,

en particulier cardiaques. Le mongolisme tire son nom de

l’accentuation de l’obliquité mongoloïde des fentes palpébrales

associée à un épicanthus. La dysmorphie comprend aussi

une brachycéphalie, une face ronde, des lèvres épaisses.

Dystopie inférieure

La dystopie inférieure est due à une position plus basse du

canthus externe par rapport au canthus interne, elle entraîne

une obliquité antimongoloïde de la fente palpébrale. Elle

s’observe dans le syndrome de Franceschetti et dans le chromosome

21 en anneau, contretype de la trisomie 21.


Livre.book Page 91 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Syndrome de Franceschetti,

ou dysostose mandibulofaciale

Clinique

Si Treacher en 1900 puis Collins en 1933 ont décrit des cas

incomplets du syndrome, c’est Franceschetti et Klein en 1949

qui ont donné le nom de dysostose mandibulofaciale à une

dysmorphie très caractéristique et reconnaissable au premier

coup d’œil [59] (fig. 7-24). Les manifestations cliniques les plus

fréquentes sont :

– une obliquité anti-mongoloïde bilatérale des fentes palpébrales

avec un colobome de la partie externe des paupières

inférieures ;

– une hypoplasie des os malaires et des mandibules ;

– des fentes faciales n˚ 6, n˚ 7 et n˚ 8 de la classification de

Tessier (cf. fig. 7-16) ;

– une malformation de l’oreille externe et, dans quelques

cas, de l’oreille moyenne et interne ;

– une macrostomie, un palais ogival, une mal-occlusion

dentaire ;

– des fistules borgnes dans les angles formés par la bouche

et les oreilles ;

– une implantation atypique des cheveux qui s’avancent

vers les joues en formant de petites languettes.

Génétique et pathogénie

Cette affection résulte probablement d’une anomalie de

migration des cellules de la crête neurale des premiers et

deuxièmes arcs branchiaux. La transmission est dominante

autosomique avec une pénétrance quasi complète mais avec

une expressivité variable. Le gène TCOF1 a été localisé sur

l’extrémité du bras long du chromosome 5 en 5q32-33.1 [42, 45] .

Syndrome de Nager

Décrit en 1948 par Nager et Reynier, c’est une dysostose

mandibulofaciale qui associe une micrognathie et une hypoplasie

malaire entraînant une dysmorphie comparable à un

syndrome de Franceschetti. Cependant, une atteinte de

l’avant-bras est associée (absence de radius, sysnostose radiocubitale,

hypoplasie ou absence de pouce). La localisation du

gène est en 9q32, il pourrait s’agir du gène ZFP37 ; la transmission

est dominante autosomique.

Syndrome otomandibulaire

Il s’agit d’une malformation osseuse en relation avec une

hypoplasie malaire et une fente faciale (n˚ 6 de la classification

de Tessier, cf. fig. 7-16). L’atteinte est unilatérale et responsable

d’une dystopie inférieure.

Syndrome de Noonan

D’abord décrit comme un syndrome mâle de Turner, c’est en

1968 que Noonan identifie un syndrome séparé [142] . Le phénotype

correspond à un syndrome de Turner associé à une

dysmorphie : hypertélorisme, obliquité anti-mongoloïde des

fentes palpébrales, epicanthus, ptosis, pterygium colli (fig. 7-

25).

Les atteintes oculaires les plus fréquemment décrites sont

des strabismes, des cataractes, des dystrophies cornéennes

stromales antérieures, des hypoplasies du nerf optique, des

colobomes choriorétiniens [102] . Les atteintes générales sont

principalement cardiaques (88 %), squelettiques (petite taille,

pectus carinatus ou excavatus, cou palmé), génitales (cryptorchidie),

sanguines (troubles de la coagulation), ORL (surdité).

Il n’y a pas de retard intellectuel dans 85 % des cas.

Contrairement au syndrome de Turner, il n’y a pas d’anomalie

chromosomique et le mode de transmission est dominant

autosomique avec une localisation en 12q24 pour le

syndrome de Noonan de type 1, le plus fréquent [104] . Le gène

muté est le gène PTPN11 [190] . Il existe un syndrome de Noonan

de type 2 rarissime dont le phénotype est identique au

type 1 mais pour lequel la transmission est récessive autosomique

[206] .

Le syndrome Noonan-neurofibromatose a été décrit chez

certains patients présentant un phénotype de syndrome de

Noonan typique et étant porteurs d’une mutation sur le gène

de la neurofibromine impliqué dans la NF1 et situé en

17q11.2 [14] . Le mode de transmission est dominant autosomique

et, dans ces familles, certains membres ont les signes cliniques

du syndrome de Noonan et d’autres de la NF1.

a b

Fig. 7-24 – Syndrome de Franceschetti. a. Hypoplasie malaire bilatérale. b. Hypoplasie de l’oreille externe.

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 91


Livre.book Page 92 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 7-25 – Pterygium colli d’un syndrome de Noonan.

(Collection de J.-L. Dufier.)

PTOSIS

ANOMALIE DE LA CINÉTIQUE

DES PAUPIÈRES

Le ptosis constitue la chute de la paupière supérieure par

impotence du muscle releveur. La classification classique

sépare les ptosis acquis des ptosis congénitaux présents à la

naissance. Il est préférable d’utiliser une classification physiopathologique

(tableau 7-X). En effet, certains ptosis myogènes

bien qu’acquis sont d’origine génétique mais ne se déclarent

qu’à l’âge adulte (voir chapitre 27).

Ptosis myogènes

Ptosis congénital isolé, ou simple

C’est le plus fréquent ; il est unilatéral dans 75 % des cas.

L’enfant compense le ptosis par une hyperaction du muscle

frontal et en basculant la tête en arrière (fig. 7-26). Il peut entraîner

une amblyopie lorsque l’axe visuel est obstrué, mais cela

reste rare. En effet, c’est une anisométropie ou un strabisme

associé qui sont responsables dans 5 cas sur 6 d’amblyopie [77] .

Récemment, des gènes responsables de ptosis familial

(fig. 7-27) ont été localisés, permettant de distinguer deux

types de syndromes de ptosis héréditaire :

– le type 1, dont la localisation serait en 8q21.12 et le gène

candidat ZFH4 (transmission dominante autosomique) [50] . La

localisation a été permise par la découverte d’une translocation

t(1;8)(p34.3;q21.12) chez un malade. Or le chromosome

8 est porteur de l’homologue humain du gène murin

zfh4 qui code un facteur de transcription de la famille zinc-finger/homéodomaine,

s’exprimant à la fois dans le tissu musculaire

et dans le tissu nerveux [120] ;

– le type 2, dont la localisation se situe en Xq24-q27.1

(transmission liée à l’X) [119] .

92 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Fig. 7-26 – Ptosis congénital bilatéral. a. Avant cure chirurgicale.

b. Un mois après suspension par fascia lata.

Fig. 7-27 – Ptosis congénital familial de transmission dominante

autosomique. Sur les trois générations, seule la mère a bénéficié d’une

cure par suspension au muscle frontal.

L’intervention chirurgicale consistera à raccourcir le muscle

releveur de la paupière supérieure (fig. 7-28) ou à suspendre la

paupière au muscle frontal (fig. 7-26 et fig. 7-29). L’indication

dépendra de la fonction musculaire résiduelle et de l’âge de

l’enfant.

a

b


Livre.book Page 93 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 7-X

Classification physiopathologique des ptosis.

Ptosis myogènes

(anomalie du

développement du muscle

releveur)

Ptosis congénital simple

Autres ptosis myogènes

– ophtalmoplégie externe

progressive

– syndrome oculo-pharyngé

– dystrophie musculaire progressive

– myasthénie

– fibrose congénitale des muscles

extraoculaires

Syndromes malformatifs

héréditaires ou congénitaux

(blépharophimosis)

Ptosis aponévrotiques Ptosis sénile

Ptosis traumatiques

Ptosis de la femme enceinte

Ptosis dans la maladie de Basedow

Ptosis après chirurgie du globe

oculaire

Ptosis neurogènes Paralysie de la III e paire crânienne

Ophtalmoplégie post-traumatique

Syndrome de Marcus Gunn

Syndrome de Horner

Sclérose multiple

Migraines ophtalmoplégiques

Pseudo-ptosis Microphtalmie, phtyse

Hypotropie

Dermatochalazis

Blépharophimosis et syndromes apparentés

Blépharophimosis de types 1 et 2

Clinique

Il s’agit d’un syndrome malformatif complexe associant la

tétrade : ptosis bilatéral majeur, télécanthus, epicantus inversus

et ectropion des paupières inférieures (fig. 7-30). Une

hypertrichose, un rebord orbitaire plat, une pseudo-énophtalmie

ont été décrits. Le ptosis est myogène avec, histologiquement,

une raréfaction des fibres musculaires associée à une

fibrose.

Génétique

Il existe quelques cas sporadiques mais le plus souvent la

transmission est dominante autosomique (fig. 7-31) avec une

expressivité variable, permettant de définir deux types de blépharophimosis

[221] :

– le type 1 s’accompagne d’une insuffisance ovarienne

(BPES type 1). La pénétrance est complète ; le blépharophimosis

est transmis par l’homme car la fertilité des femmes est

considérablement réduite (dysménorrhée ou stérilité) ;

– le type 2, dont la pénétrance est incomplète, est transmis

aussi bien par les hommes que par les femmes.

De nombreux cas de délétions et de translocation du chromosome

3 [25] ont permis de localiser le gène en 3q23 [7, 178] . En

effet, la localisation est identique pour le type 1 et le type 2 [8]

car les deux formes sont dues à des mutations dans le gène

FOXL2 (Forkhead box L2 transcription factor). Lorsque la mutation

aboutit à une protéine tronquée, elle est responsable

d’un blépharophimosis de type 1, lorsqu’elle entraîne une

protéine plus longue elle conduit à un blépharophimosis de

type 2. Chez la souris, le gène Foxl2 s’exprime dans le mésenchyme

des paupières pendant la phase de développement et

dans les follicules ovariens chez l’adulte.

a b

c e

Fig. 7-28 – Ptosis unilatéral avant et après résection et raccourcissement du muscle releveur. a. Aspect préopératoire, regard de face. b. Mauvaise fonction

du muscle releveur évaluée dans le regard vers le haut. c. Dissection du muscle releveur avant d’envisager son raccourcissement. d. Réglage de la hauteur

palpébrale en fin d’intervention. e. Résultat postopératoire à 6 mois.

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 93

d


Livre.book Page 94 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 7-29 – Schéma d’une suspension au muscle frontal par une

bandelette de tissu autologue ou par du matériel artificiel.

Fig. 7-30 – Blépharophimosis associant ptosis, télécanthus et epicanthus

inversus.

Traitement

La cure chirurgicale du blépharophimosis est complexe, toujours

imparfaite, et souvent décevante. On corrige d’abord le

télécantus et l’epicantus inversus par une plastie en « double Z »

de Mustardé ou une canthopéxie transnasale. Puis, trois mois

plus tard, on traite le ptosis par une double suspension au

muscle frontal par du fascia lata [129] . On pourra s’aider d’une

canthotomie externe afin d’augmenter la longueur de la fissure

palpébrale. Certains auteurs proposent la réalisation d’un

remodelage orbitaire osseux afin de corriger l’énophtalmie.

Blépharophimosis de type 3, ou syndrome

de Saethre-Chotzen avec anomalies palpébrales

Une nouvelle localisation a été réalisée dans une famille

indienne par Maw en 1996. Le phénotype est identique au blépharophimosis

de type 1 mais le gène se trouve en 7p21, la

transmission est dominante autosomique [113] . Dans cette

famille, Dollfus en 2001 a découvert une nouvelle mutation

stop dans le gène TWIST, habituellement muté dans le syndrome

de Saethre-Chotzen [43] . Il s’agirait donc d’une forme aty-

94 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Fig. 7-31 – a. b. Blépharophimosis de transmission dominante

autosomique entre un père (a) et sa fille (b). (Collection de J.-L. Dufier.)

pique de syndrome de Saethre-Chotzen où les manifestations

palpébrales dominent. En effet, les manifestations habituelles

de ce syndrome sont une acrocéphalie, une asymétrie du crâne

par plagiocéphalie, des syndactylies des doigts et des orteils.

Syndromes complexes associés

à un blépharophimosis

Le blépharophimosis peut faire partie de syndromes complexes

tels que le syndrome de Dubowitz ou le syndrome de

blépharophimosis avec ptosis syndactylie et petite taille

(tableau 7-XI).

Ophtalmoplégies externes

(cf. chapitre 27)

Formes progressives

Elles débutent dans l’enfance ou chez l’adulte jeune et entraînent

un ptosis et une limitation de l’élévation. Puis la maladie

progresse et la limitation s’étend à l’ensemble des muscles

oculomoteurs. Dans la forme classique, l’atteinte reste purement

oculaire, l’oculomotricité intrinsèque et la vision restent

normales. Il existe toutefois de nombreux syndromes associant

l’ophtalmoplégie à des atteintes plus générales [95] (déglutition,

phonation, ceintures scapulaires) (tableau 7-XI).

Syndrome de Kearns-Sayre

Décrit par Kearns en 1965, c’est le prototype des ophtalmoplégies

liées à une pathologie mitochondriale (cf. chapitres 27 et

28). Il apparaît vers l’âge de 10 ans, associant une rétinopathie

pigmentaire, une ophtalmoplégie, un ptosis et une surdité

(fig. 7-32). La transmission se fait sur le mode mitochondrial.

Fibrose congénitale des muscles extraoculaires

C’est en 1879 que Heuck a décrit pour la première fois l’association

d’un ptosis congénital et d’une impotence des muscles

oculomoteurs en rapport avec une fibrose musculaire. Les

a

b


Livre.book Page 95 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 7-XI

Ensemble des ptosis héréditaires et leur localisation lorsque celle-ci est connue.

Syndromes Phénotypes Génotype Hérédité

Atrophie optique, surdité,

ophtalmoplégie et myopathie

Blépharophimosis (BPES) avec ptosis

syndactylie et petite taille

Atrophie optique, surdité, ptosis, ophtalmoplégie, ataxie et myopathie DA

BPES avec prognathisme, synophrydie, larges sourcils, syndactylie des

orteils

BPES, blépharophimosis type 1 et 2 Télécanthus, épicanthus, ptosis, ectropion (+ insuffisance ovarienne

dans le type 1)

BPES3, blépharophimosis type 3

Syndrome de Saethre-Chotzen

Colobome irien avec ptosis,

hypertélorisme et retard mental

3q23

gène FOXL2

Télécanthus, épicanthus, ptosis, ectropion 7p21

gène TWIST

Colobome irien, bilatéral oculoptosis, hypertélorisme, base du nez large,

épicanthus

RA

DA

DA

inv (2)(p12q14) RA

Déficit en dopamine β-hydroxylase Hypotension orthostatique, ptosis, hypotonie musculaire, hypoglycémie 9q34 DA

Dysostose mandibulo-faciale et ptosis Hypoplasie zygomatique, micrognathie, surdité de conduction avec

anomalie des oreilles et ptosis

Encéphalopathie neuro-gastrointestinale

mitochondriale

FEOM1, fibrose congénitale des

muscles extraoculaires

FEOM2, fibrose congénitale des

muscles extraoculaires

Dystrophia myotonica de type 1

Maladie de Steinert

Dystrophia myotonica de type 2

Syndrome de Ricker

Ptosis, ophtalmoplégie externe progressive, pseudo-obstruction gastrointestinale,

leucoencéphalopathie, neuropathie périphérique et

myopathie

Ptosis, paralysie oculomotrice extrinsèque, fibrose des muscles

oculomoteurs, fibrose ténonienne

Ptosis, paralysie oculomotrice extrinsèque, fibrose des muscles

oculomoteurs, fibrose ténonienne

Myotonie, dystrophie musculaire, cataracte, hypogonadisme, calvitie

temporale

22q13.32-qter

gène ECGF1

12p11.2-q12

gène KIF21A

11q13.1

gène ARIX

19q13.2-q13.3

gène DMPK

Idem au type 1 mais évolution plus lente et moins sévère 3q13.3-q24

gène ZNF9

Maladie de Fazio-Londe Ptosis et cordes vocales quasi immobiles, troubles ventilatoires RA

Mucoplysaccharidose de type II

Syndrome de Hunter

Myasthénie congénitale dominante

autosomique

Gargoylisme, nanisme, hépato-splénomégalie, anomalies

cardiovasculaires, surdité, ptosis, hernie ombilicale, vertèbres en sabot,

lymphocytes vacuolés

Xq28

gène IDS

Myasthénie, ptosis et ophtalmoplégie Gènes des sousunités

α, β, δ, ε

des récepteurs à

l’acétylcholine

(AChR)

Myopathie myotubulaire Ptosis, ophtalmoplégie, atrophie musculaire généralisée, scoliose.

Forme de l’adulte

Myopathie myotubulaire Forme infantile, idem à la forme dominante mais plus précoce et plus

grave

Myopathie myotubulaire de type 1 Forme néonatale, idem à la forme récessive mais plus précoce et plus

grave

12q21

gène MYF6

Xq28 : gène de la

myotubularine 1

Myasthénie congénitale type Ia Myasthénie, ptosis et ophtalmoplégie 17p13

10q11.2, gène

CHAT

Myasthénie congénitale Ptosis, hypotonie, troubles de la déglutition, troubles ventilatoires 11p11.2-p11.1

gène RAPSN

Myopathie viscérale avec

ophtalmoplégie externe

Ophtalmoplégie, pseudo-occlusion intestinale RA

DA

RA

DA

RA

DA

DA

RLX

DA

DA

RA

RLX

RA

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 95


Livre.book Page 96 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 7-XI (suite)

Ensemble des ptosis héréditaires et leur localisation lorsque celle-ci est connue.

Syndromes Phénotypes Génotype Hérédité

Nanisme dysharmonieux avec ptosis

et pathologie valvulaire cardiaque

Ophtalmoplégie congénitale externe

non progressive

Ophtalmoplégie externe progressive

avec délétions de l’ADN

mitochondrial

96 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Petite taille, petites jambes, pathologie valvulaire cardiaque, ptosis,

anomalies dentaires

Ophtalmoplégie, ptosis, yeux fixes, nystagmus, anisocorie 12q21 DA

Ophtalmoplégie externe progressive, ptosis, hypo- ou hyperthyroïdie 4q35 : gène

ANT1

10q24 : gène

C10ORF2

15q25 : gène

POLG

OPMD, syndrome oculopharyngé Dysphagie, ptosis, ophtalmoplégie, fatigabilité et visage émacié 14q11.2-q13

Gène poly(A)binding

protein-2

Paralysie des cordes vocales et ptosis Ptosis bilatéral et paralysie bilatérale des nerfs récurrents DA

PTOS1, ptosis héréditaire congénital Ptosis isolé 1p34.1-p32

8q21-12 gène

ZFH4

PTOS2, ptosis héréditaire congénital Ptosis isolé Xq24-q27.1 RLX

Ptosis, strabisme et correctopie Ptosis, strabisme et correctopie DA

Purpura simplex Purpura et ptosis DA

1 famille

Syncinésie de Marcus Gunn Ptosis qui se corrige lors des mouvements de la mandibule DA

quelques

cas

Syndrome de Bojeson-Forssman-

Lehmann

Retard mental, épilepsie, hypogonadisme, obésité, petite fente

palpébrale, grandes oreilles

Syndrome de Char Nez aplati et allongé, obliquité antimongoloïde, ptosis modéré, lèvres

fines, oreilles basses

Xq26.3

Gène PHF6

6p12

gène TFAP2B

Syndrome de Claude Bernard-Horner Ptosis énophthalmie, myosis DA

Syndrome de Cornélia de Lange Trichomégalie sourcilio-ciliaire avec synophridie

Syndrome de Dubowitz Petite taille, microcéphalie, retard mental modéré, eczéma, dysmorphie

(blépharophimosis, micrognathie)

Syndrome de Goldberg-Shprintzen Hirschsprung, mégacôlon, microcéphalie, hypertélorisme, fente palatine,

petite taille, colobome irien, ptosis

Syndrome de Jacobsen Retard mental, trigonocéphalie, épicanthus, télécanthus, ptosis, oreilles

basses, dysmorphie, pouces en marteau, thrombopénie

Syndrome de Kearns-Sayre Ophtalmoplégie externe, rétinopathie pigmentaire, myocardiopathie,

ptosis progressif, ataxie

15q21.1

gène FBN1

Del 11q

Syndrome du lymphœdème et ptosis Lymphœdème et ptosis 16q24.3

gène FOXC2

Syndrome de Naguib-Richieri-Costa Microbrachycéphalie, front large, hypertélorisme, nez large,

hypospadias, syndactylie, pouce large

Syndrome de Noonan de type 1 Le plus fréquent : hypertélorisme, obliquité anti-mongoloïde des fentes

palpébrales, épicanthus, ptosis, pterygium colli, strabismes, cataractes,

dystrophies cornéennes, hypoplasies nerf optique, colobomes

choriorétiniens

12q24

gène PTPN11

DA

DA

DA

RLX

DA

RA

RA

Mitochondriale

DA

RA

DA


Livre.book Page 97 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 7-XI (suite)

Ensemble des ptosis héréditaires et leur localisation lorsque celle-ci est connue.

Syndromes Phénotypes Génotype Hérédité

Syndrome de Noonan de type 2 Rare, phénotype identique au type 1 RA

Syndrome de Noonanneurofibromatose

yeux sont fixes avec une mobilité horizontale du regard limitée

à 20 ou 30 degrés environ (cf. chapitre 27). Il existe deux

formes caractérisées par un mode de transmission différent

(dans le type 3 le ptosis est absent) :

– le type 1 est le plus fréquent, la transmission est dominante

autosomique et le gène responsable (KIF21A) localisé en

12q12 [48] ;

– le type 2 est transmis sur le mode récessif autosomique

et le gène responsable (ARIX) localisé en 11q13.3-q13.4 [49] .

Maladie de Steinert

Elle se déclare le plus souvent à l’âge adulte vers 30 ans,

entraînant, au niveau ophtalmologique, un ptosis, une faiblesse

à la fermeture des yeux, une limitation des mouvements

oculomoteurs et une cataracte postérieure iridescente

typique. L’atrophie des masséters, des sternocléidomastoïdiens

et des muscles temporaux donne au patient un air

hagard. Il existe une myotonie qui donne son nom à la maladie,

elle prédomine au niveau des mains.

Rarement, une forme congénitale de la maladie a pu être

observée, le diagnostic est souvent difficile en l’absence de

symptômes non encore déclarés chez les parents [76] . La transmission

est dominante autosomique, le gène DMPK responsable

est localisé en 19q13.2-q13.3 [62] .

Rare, phénotype identique au type 1, association dans la même famille

de patients présentant un syndrome de Noonan et de patients porteurs

d’une NF1

Ptosis neurogènes héréditaires

ou congénitaux

Ptosis associé à une paralysie congénitale

de la III e paire crânienne

L’existence d’un globe hypotrope et dévié en dehors complique

la prise en charge de cette forme de ptosis ; en effet,

l’absence d’élévation lors de la fermeture des paupières empêche

la protection cornéenne après chirurgie et augmente le

risque de kératite par lagophtalmie. Il faut d’abord traiter les

troubles oculomoteurs avant d’envisager une chirurgie du

ptosis (fig. 7-33).

Syndrome de Marcus Gunn

C’est l’association d’une syncinésie mandibulopalpébrale et

d’un ptosis. Le ptosis se corrige lorsque l’enfant ouvre la bouche

ou réalise des mouvements de diduction mandibulaire. La

syncinésie serait liée à l’innervation anormale du releveur de

la paupière supérieure par une branche du nerf trijumeau. Un

déficit de l’élévation du globe homolatéral est fréquent et

source d’amblyopie (fig. 7-34).

Syndrome de Horner

Il associe une énophtalmie, un myosis, une hétérochromie

irienne et un ptosis modéré par paralysie du muscle de Müller

en rapport avec une atteinte du nerf sympathique (fig. 7-35).

Il est quasiment toujours acquis, mais une forme dominante

autosomique qui ne touche que les hommes [74] a été observée

dans une famille hollandaise.

RÉTRACTION CONGÉNITALE

DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE

17q11.2

Gène de la

neurofibromine

Syndrome pterygium Ptosis et scoliose sévère (hémivertèbre) DA

Syndrome de Roca-Weidemann Retard mental et de croissance, ptosis, anomalies cardiaques, atrésie

anale

Syndrome de Smith-Lemli-Opitz Ptosis, épicanthus, polydactylie, micrognathie, retard mental,

photosensibilité, anomalies cardiaques et génitales

11q12-q13

gène DHCR7

Syndrome Widow’s peak Anomalie d’implantation des cheveux, ptosis, anomalies osseuses RLX

WSIIA, syndrome de Waardenburg

type IIA

Fig. 7-32 – Ptosis myogène unilatéral chez une adolescente atteinte

de la maladie de Kearns-Sayres.

Synophris, poliose, surdité, ptosis 3p14.1-p12.3 DA

On parle de rétraction de la paupière supérieure lorsque celleci

découvre le limbe supérieur, donnant un aspect de fausse

exophtalmie. La forme congénitale isolée a été décrite par

Colin en 1990. En général, la rétraction est asymétrique ; il

DA

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 97


Livre.book Page 98 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 7-33 – Ptosis neurogène par atteinte de la IIIe a b

paire crânienne gauche. a. Regard de face. b. Regard vers le haut avec défaut d’élévation du globe

oculaire.

faut penser à rechercher une maladie de Basedow congénitale

avec passage des anticorps maternels chez le fœtus, mais, le

plus souvent, aucune étiologie particulière n’est retrouvée [33] .

Dans certains cas la rétraction est liée à une syncinésie de

Marcus Gunn sans ptosis associé.

TUMEUR DES PAUPIÈRES

L’ensemble des tissus composant les paupières peut être le

siège de tumeurs bénignes ou malignes ; seules seront étudiées

les tumeurs pour lesquelles des formes familiales ont

été décrites.

TUMEURS DE L’ÉPIDERME

Tumeurs bénignes

Kératoacanthome

a b

Fig. 7-34 – Syndrome de Marcus Gunn. a. Ptosis gauche. b. Correction du ptosis par syncinésie et stimulation du muscle releveur à l’ouverture

de la bouche.

a b

Fig. 7-35 – Ptosis chez une adolescente présentant un syndrome de Claude Bernard-Horner congénital. a. Avant. b. Cinq minutes après instillation d’une

goutte de Néosynéphrine à 10 %.

C’est une tumeur bénigne qui naît, vit et meurt en 6 à

8 semaines et dont l’aspect clinique et histologique est très

98 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

proche de l’épithélioma spinocellulaire (fig. 7-36). Ce qui

permet de les différencier cliniquement, c’est la vitesse de

croissance qui est lente et inexorable dans l’épithélioma spinocellulaire.

Le kératoacanthome est ombiliqué, ulcéré en

son centre et présente un cratère qui « vomit » de la kératine.

Histologiquement, l’épithélium est hyperplasique, acanthosique

et papillomateux, avec un aspect d’éperon caractéristique,

les mitoses sont nombreuses.

Les kératoacanthomes surviennent dans les zones exposées

au soleil chez le Caucasien, ils sont plus fréquents chez

l’immunodéprimé. Cependant, il existe des formes familiales,

le syndrome de Muir-Torre (cf. infra, Tumeurs sébacées) et le

syndrome des épithéliomas spinocellulaires à guérison spontanée.

Épithéliomas de Ferguson-Smith,

ou épithéliomas spinocellulaires

à guérison spontanée

En réalité, il ne s’agit pas d’épithéliomas mais de kératoacanthomes

multiples ayant une transmission héréditaire de type

dominante autosomique avec un sex-ratio de 1. Les lésions se


Livre.book Page 99 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 7-36 – Kératoacanthome (collection de J.-L. Dufier).

développent sur l’ensemble du corps. Elles semblent plus fréquentes

sur les portions du corps exposées à la lumière du

soleil. Cependant, en plus de la face, des bras et des jambes,

la peau de l’anus, celles du scrotum et de la paroi abdominale

peuvent être atteintes. Le gène responsable se situe dans

l’intervalle 9q22.1-q22.3 [70] . Le gène PTCH, impliqué dans le

syndrome de Gorlin-Goltz, se trouve dans le même intervalle

et il est possible que les deux syndromes soient alléliques.

Lésions précancéreuses

Xeroderma pigmentosum

Les premiers signes de la maladie sont une sécheresse cutanée

extrême et un aspect tacheté de la peau dans les zones exposées

à la lumière du soleil, en particulier la face (fig. 7-37).

L’atteinte cutanée passe par trois stades :

– le premier stade se manifeste par l’apparition au cours des

deux premières années de la vie d’un érythème cutané, avec

desquamation importante et apparition de taches cutanées ;

Fig. 7-37 – Enfant de 7 ans présentant un xeroderma pigmentosum.

– durant le deuxième stade, il se forme des mottes pigmentées,

des télangiectasies diffuses et des zones d’atrophie

cutanée ;

– le troisième stade est marqué par l’apparition de tumeurs

malignes. Les patients ont un risque 2 000 fois plus important

que la population générale de faire un cancer cutané. Les

tumeurs malignes les plus fréquentes sont les épithéliomas

basocellulaires ou spinocellulaires ; cependant, des mélanomes,

des carcinomes sébacés, des angiosarcomes et des fibrosarcomes

peuvent survenir.

La maladie se transmet selon un mode récessif autosomique.

Dans 75 % des cas, les signes cutanés apparaissent entre

6 mois et 3 ans. L’évolution peut être aiguë avec apparition

très rapide de cancers cutanés et décès avant l’âge de 3 ans.

Le plus souvent, les premiers cancers apparaissent entre 8 et

10 ans ; on parle de forme subaiguë. Dans la forme chronique,

plus tardive, l’espérance de vie est de 20 ans ou plus. La

prise en charge repose sur une protection solaire maximum

et, lorsque des lésions suspectes apparaissent, sur leur exérèse

avec examen anatomopathologique.

Les manifestations oculaires, présentes dans 70 % à 90 %

des cas, peuvent intéresser la conjonctive (cf. infra, Tumeurs

conjonctivales), la cornée. Cependant, l’atteinte la plus fréquente

est une atrophie progressive de la paupière inférieure

débutant au niveau du bord libre. Il en résulte une exposition

du globe oculaire aboutissant à une kératite d’exposition,

ulcération de cornée, formations de symblépharons (fig. 7-38).

La maladie est due à l’incapacité des fibroblastes de la

peau à réparer les dommages causés à leur ADN par les

rayons ultraviolets. Cette réparation repose sur une excision

de la portion altérée et son remplacement par de nouvelles

bases (cf. chapitre 29).

Fig. 7-38 – Forme majeure de xeroderma pigmentosum avec

symblépharon des paupières inférieures.

Incontinentia pigmenti,

ou syndrome de Bloch-Sulzberger

Il s’agit d’une génodermatose qui ne touche que les enfants

de sexe féminin ; sa transmission est dominante liée à l’X ;

elle est létale in utero pour les garçons monozygotes tandis

que les filles hétérozygotes sont malades. Les manifestations

cutanées caractéristiques passent par quatre stades [101] . Le

stade vésiculeux se manifeste peu après la naissance sous la

forme d’une éruption érythématobulleuse inflammatoire. Le

stade papuleux lui succède, avec présence de papules, de

lésions verruqueuses et d’une hyperkératose. Le stade trois

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 99


Livre.book Page 100 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

s’accompagne d’une hyperpigmentation et le stade quatre

d’une pâleur et d’une atrophie cutanée de type cicatricielle

(fig. 7-39). L’aspect final de l’atteinte cutanée donne un aspect

marbré qui peut s’atténuer et disparaître avec le temps (vers

l’âge de 20 ans). Les lésions cutanées prédominent sur le tronc

mais peuvent aussi toucher la face ; elles ont un risque de

cancérisation sous la forme d’un épithélioma basocellulaire,

spinocellulaire ou d’un mélanome .

Fig. 7-39 – Aspect cutané d’une incontinentia pigmenti.

L’atteinte ophtalmologique comprend un nystagmus, un

strabisme, une cataracte, une atrophie optique, des anomalies

de la vascularisation rétinienne sous la forme de tortuosités

vasculaires, de shunts artérioveineux, de zones de non-perfusion

capillaire (fig. 7-40a). Ces zones ischémiques prédominent

en temporal et l’évolution est comparable à la rétinopathie des

prématurés, aboutissant à un décollement de rétine qui fait

toute la gravité de l’atteinte ophtalmologique. Comme dans la

rétinopathie des prématurés, le traitement repose sur une surveillance

régulière et une photocoagulation ou une cryo-application

des territoires non perfusés (fig. 7-40b).

En plus des signes cutanés ou oculaires, il peut exister une

atteinte neurologique (épilepsie, paralysie spastique, retard

mental), des anomalies cardiaques, une chondrodysplasie,

une alopécie et des anomalies dentaires.

100 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Ce sont des mutations du gène NEMO, localisé en Xq28,

qui sont responsables de la maladie ; la mutation la plus fréquente

est un réarrangement génomique survenant pendant

la méiose chez le père et responsable de 80 % des mutations

nouvelles. Le gène NEMO est essentiel pour l’activation de

NF-κB dans les fibroblastes embryonnaires, ce qui les protège

contre l’apoptose induite par le TNFα [170, 193] .

Tumeurs malignes

Le carcinome basocellulaire est la plus fréquente des tumeurs

malignes des paupières (90 %). La tumeur se localise en paupière

inférieure (50-66 %), paupière supérieure (30 %), canthus

interne (15 %) et canthus externe (5 %). Les formes cliniques

sont nombreuses mais c’est la forme nodulaire qui est la plus

fréquente. Histologiquement, les cellules basales prolifèrent,

formant de vastes lobules contenant un kyste central — d’où

l’aspect perlé. La lésion grossit de façon radiale ; lorsque le

kyste central se rompt, cela se traduit par l’apparition d’une

ulcération. Des télangiectasies peuvent être visibles en surface.

Le carcinome spinocellulaire représente 9 % des tumeurs

malignes des paupières, il possède un potentiel métastatique

qui le rend mortel. Si toute tumeur de la paupière supérieure ou

du canthus externe doit être suspectée d’être un carcinome spinocellulaire,

la localisation est plus fréquente en paupière inférieure.

Il survient sur une lésion préexistante. L’aspect le plus

fréquent est celui d’un placard cutané ou d’une lésion nodulaire

indolore avec une croûte en surface, ou un aspect squameux.

L’aspect de corne cutanée est possible. Histologiquement, l’épiderme

est remplacé par des cellules atypiques. Ces cordons

tumoraux peuvent s’organiser autour de gouttes de kératine

donnant un aspect de perles cornées intra-épithéliales.

Nævomatose basocellulaire,

ou syndrome de Gorlin-Goltz

Décrit pour la première fois en 1960, ce syndrome se caractérise

par l’apparition de nombreux carcinomes basocellulaires au

cours de l’adolescence ou, plus précocement, chez le grand

enfant. Ce syndrome est héréditaire, dominant autosomique

avec une forte pénétrance et une expressivité variable. Les

tumeurs évoluent par poussées et intéressent les paupières dans

20 à 25 % des cas. Il existe deux stades de développement :

a b

Fig. 7-40 – Incontinenta pigmenti. Zone d’ischémie rétinienne. a. Avant photocoagulation. b. Après photocoagulation au laser argon.


Livre.book Page 101 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

– le stade nævoïde, où des petits nodules apparaissent sur la

face et le tronc. Ces nodules augmentent en taille et en nombre

;

– le stade caverneux, lorsque ces lésions deviennent destructrices

et invasives.

Le diagnostic repose sur l’âge d’apparition précoce, les

antécédents familiaux, la présence d’au moins deux tumeurs.

Les manifestations cliniques associées sont une kératose

palmoplantaire qui apparaît entre 10 et 20 ans et qui touche

un adulte sur deux, un hypertélorisme, des anomalies osseuses,

dentaires, génitales (hypogonadisme, fibromes ovariens),

des tumeurs du système nerveux central (médulloblastome).

Les manifestations ophtalmologiques qui peuvent être associées

sont des cataractes, des glaucomes, des colobomes choriorétiniens

et du nerf optique.

La localisation génétique de la maladie se situe en 9q22q31,

il s’agit du gène PTCH [91] qui est un gène suppresseur de

tumeur. L’apparition des tumeurs ne se ferait que dans les

cellules porteuses d’une mutation d’origine germinale et

d’une mutation somatique [106, 174] .

Syndrome de Bazex-Dupré-Christol

Les patients souffrent de lésions de la face dorsale des mains

et des coudes, faisant penser à des coups de pic à glace (icepick

marks) ; elles sont dues à une atrophie des follicules dermiques.

Des carcinomes basocellulaires multiples de la face

apparaissent entre 15 et 25 ans. Le tableau clinique se complète

par une hypotrichose congénitale intéressant le scalp, le

corps, les cils et les sourcils ainsi qu’une hypohydrose avec

grains de milium [86] . Le phénotype est proche du syndrome

de Gorlin-Goltz. La transmission est dominante liée à l’X ; il

n’existe pas de transmission père-fils ; le gène est localisé en

Xq24-q27 [159, 202] .

TUMEURS DES GLANDES SÉBACÉES

Les adénomes sébacés des paupières sont des tumeurs rares,

bénignes, molles, pouvant simuler un chalazion ; elles sont

formées de cellules sébacées en voie de maturation.

Les carcinomes sébacés représentent entre 1 et 5 % des

cancers des paupières. Ils touchent préférentiellement la paupière

supérieure. Il faut se méfier d’un chalazion qui ne guérit

pas ou qui récidive après une chirurgie bien menée. Il apparaît

comme une masse jaunâtre profonde qui ne s’ulcère que

tardivement. Les carcinomes sébacés métastasent fréquemment

en raison du diagnostic souvent tardif (15-20 %).

Certains syndromes héréditaires associent des adénomes et

adénocarcinomes sébacés et des cancers viscéraux profonds.

Syndrome de Gardner,

ou polypose rectocolique familiale

La manifestation clinique pathognomonique du syndrome de

Gardner est la présence de polypes du côlon et du rectum en

grand nombre ; ces polypes sont précancéreux et leur transformation

maligne se produit, en l’absence de traitement, vers

l’âge de 40 ans en moyenne. Ils doivent aussi être recherchés

dans la partie haute du tube digestif, en particulier au niveau

du duodénum où il existe un risque de cancérisation élevé.

Si des adénomes sébacés des paupières ont été décrits

comme dans le syndrome de Muir-Torre, l’atteinte ophtalmologique

la plus constante est l’hyperplasie congénitale de

l’épithélium pigmentaire observée chez 90 % des patients

atteints. Il s’agit d’un excellent marqueur clinique génétique

puisque la présence de lésions bilatérales ou multiples, supérieures

à quatre sur le même œil, correspond à une sensibilité

de 0,780 et une spécificité de 0,952 d’avoir la maladie [198] .

Le mode de transmission est dominant autosomique avec

une pénétrance quasi complète et une expressivité variable.

La plupart des mutations du gène APC (Adenomatous Polyposis

Coli), localisé en 5q21, sont situées dans une région centrale

du gène appelé MCR (Mutation Cluster Region) [154] . Elles aboutissent

à la formation de protéines tronquées. Les mutations

qui se produisent dans le premier ou dans le dernier tiers du

gène conduisent à des formes peu sévères de maladie de

Gardner, avec apparition d’un petit nombre de polypes, alors

que les mutations qui se produisent dans la région centrale

sont responsables des formes graves avec des centaines de

polypes dès le plus jeune âge et des localisations tumorales

extracoliques [61, 182, 207] .

En 2001, Kaplan a montré que les cellules porteuses d’une

version tronquée du gène APC présentent une mauvaise

ségrégation des chromosomes pendant la mitose. Cela

conduirait à une instabilité chromosomique et favoriserait la

formation de cancer [93] .

Syndrome de Muir-Torre

Il associe des tumeurs cutanées sébacées et des cancers viscéraux,

il est comparable aux syndromes de Gardner ou de

Peutz-Jeghers. Les tumeurs cutanées sont principalement des

adénomes sébacés, des carcinomes sébacés, des kératoacanthomes,

des épithéliomas baso- ou spinocellulaires. Les cancers

viscéraux sont gastro-intestinaux (estomac, côlon),

génito-urinaires (endomètre, col de l’utérus, ovaire, prostate,

vessie), pulmonaires.

Une revue de la littérature réalisée en 1999 à propos de

205 cas révèle que les 205 patients étaient porteurs de 399 cancers

internes de bas grade. L’apparition des tumeurs sébacées

précède celle des cancers internes dans 22 % des cas, elle est

concomitante dans 6 % des cas et lui succède dans 56 % des

cas. Pour 16 % des patients, il était impossible d’avoir une

chronologie précise concernant l’apparition des tumeurs.

Le nombre total de carcinomes sébacés est de 44 sur 205 dont

17 carcinomes meibomiens. Les kératoacanthomes étaient présents

dans 23 % des cas (48/205). Le cancer viscéral le plus fréquent

est gastro-intestinal (61 %), puis génito-urinaire (22 %) [2] .

La transmission est dominante autosomique. La grande

majorité des mutations intéressent le gène MSH2 localisé en

2p22-p21 ; plus rarement, elles peuvent concerner le gène

MLH1 localisé en 3p21.3 [13, 75] .

TUMEURS PIGMENTÉES

Certaines tumeurs pigmentées ont un caractère familial, ce

sont principalement les lentigines, le nævus sébacé de Jadassohn

et certains nævi dysplasiques, pouvant se transformer

en mélanomes malins.

Lentigines

Les lentigines, ou lentigos, dénommées communément taches

de rousseur ou grains de beauté, sont des lésions pigmentées

arrondies planes le plus souvent, parfois saillantes. Elles siègent

communément sur le visage et sur les mains. Histologiquement,

elles correspondent à une augmentation du nombre

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 101


Livre.book Page 102 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

des mélanocytes et à une augmentation de la quantité de

mélanine dans les kératinocytes.

Syndrome de Peutz-Jeghers

Il est caractérisé par la présence de multiples polypes hamartomateux

de l’intestin (plusieurs centaines), ces tumeurs sont

bénignes mais les patients porteurs du syndrome de Peutz-

Jeghers présentent un risque accru de cancers intestinaux et

viscéraux. Les hamartomes intéressent aussi les muqueuses du

nez, de l’œsophage, du rein de la vessie et des bronches. Des

taches pigmentées, les lentigines, se situent autour des lèvres,

au niveau des paupières et au niveau de la conjonctive. On

parle de lentiginose péri-orificielle (fig. 7-41). Un traitement

par laser rubis a été proposé avec succès sur les lentigos [94] .

Il s’agit d’une affection dominante autosomique due à une

mutation du gène STK11 qui se situe en 19p13.3 et code une

serine/thréonine kinase [81, 88] .

Syndrome LEOPARD

Le terme LEOPARD ne décrit pas seulement l’aspect tacheté

des patients qui présentent des lentigos multiples, c’est l’acronyme

anglais trouvé par Gorlin pour décrire ce syndrome qui

associe : multiple Lentigines, Electrocardiographic conduction

abnormalities, Ocular hypertelorism, Pulmonic stenosis, Abnormal

genitalia, Retardation of growth, Deafness sensorineural [67] . Sa transmission

est dominante autosomique, liée à une mutation du

gène PTPN11 localisé en 12q24.1. Ce syndrome est allélique du

syndrome de Noonan [41] (cf. supra, Pathologie palpébrale).

Carney complex

(cf. infra, Tumeurs mésenchymateuses)

C’est un syndrome où les lentigines de la face sont présentes

dans 70 % des cas. L’absence de taches pigmentées au niveau

de la muqueuse buccale permet de le différencier du syndrome

de Peutz-Jeghers dont il est très proche.

Nævi

Nævus sébacé de Jadassohn,

ou syndrome du nævus sébacé linéaire

(cf. infra, Pathologie conjonctivale)

Décrit en 1932 pour la première fois par Robinson, la lésion

cutanée caractéristique de ce syndrome est un nævus congénital

de la face et du scalp, il se distingue par une hyperplasie

papillomateuse de l’épiderme et un hyperdéveloppement des

glandes sébacées. La transformation maligne de la lésion peut

survenir dans 35 % des cas sous la forme d’un épithélioma

basocellulaire, d’un épithélioma spinocellulaire ou d’un carcinome

sébacé.

Syndrome de Proteus

Ce syndrome semble être à mi-chemin entre le nævus sébacé

de Jadassohn, la NF1 et le syndrome de Klippel-Trenaunay-

Weber. Décrit par Wiedemann (1983), il associe des lésions

verruqueuses de la plante des pieds, une hypertrophie des

membres, une macrocéphalie, un nævus intradermique, un

retard mental et des hamartomes épibulbaires et des paupiè-

102 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Fig. 7-41 – Lentiginose péri-orificielle de Peutz-Jeghers. Commissure

labiale (collection de J.-L. Dufier).

res [219] . Certains cas sont sporadiques mais il existe des cas

familiaux où la transmission est dominante autosomique. Des

mutations du gène suppresseur de tumeur PTEN, localisé en

10q23.31, ont été mises en évidence chez certains patients

porteurs du syndrome Proteus [180] . Il serait allélique du syndrome

de Cowden (cf. supra, Tumeurs des paupières) et du

syndrome de Bannayan-Zonana dans lesquels il existe aussi

des mutations du gène PTEN. Pour l’anecdote, Cohen pense

que Joseph Merrick (elephant man), le fameux patient de Sir

Frederick Treves, était porteur du syndrome de Proteus et non

d’une neurofibromatose de type 1 comme on le suppose [31] .

Mélanomes malins des paupières

Ils sont rares et représentent seulement 1 % des tumeurs palpébrales,

ils apparaissent de novo ou sur des lésions préexistantes

: mélanose primaire acquise, nævus, lentigo malin. Les

trois formes les plus fréquentes de mélanomes des paupières

sont la forme nodulaire (50-60 %), la forme à extension

superficielle (22-37 %) et le mélanome sur lentigo (0-19 %).

Formes familiales de nævus dysplasique

et de mélanomes malins cutanés, ou syndromes

CMM (Cutaneous Malignant Melanoma)

Dans les formes familiales, les mélanomes apparaissent sur

plusieurs générations de malades porteurs de grains de beauté

atypiques. Ces nævi dysplasiques sont de grande taille, de

couleur brun rougeâtre à rose avec des bords irréguliers. Les

différentes études semblent indiquer une transmission dominante

autosomique ; il existe toutefois une hétérogénéité

génétique puisque différents gènes seraient impliqués avec

des localisations chromosomiques différentes. Des mutations

germinales du gène CDKN2, situé en 9p21 [57] , ou du gène

CDK4, situé en 12q14, seraient responsables de 20 à 25 %

des formes familiales [181] . D’autres gènes situés en 1p36 et en

1p22 sont impliqués [65] .


Livre.book Page 103 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TUMEURS D’ORIGINES PILAIRES

Trichoépithéliome, ou épithélioma

adénoïde kystique

C’est une tumeur ferme, de la couleur de la peau, intéressant

la face, elle est plus fréquente en paupière inférieure où elle

peut grossir jusqu’à atteindre un centimètre. Histologiquement,

la lésion est formée d’un kyste de kératine entouré de

cellules basales proliférantes. La tumeur est entourée d’un

stroma dense qui la sépare des structures adjacentes, elle peut

contenir des calcifications intrakystiques ou des ébauches

pilaires plus ou moins différenciées. Il existe plusieurs syndromes

héréditaires caractérisés par la présence de multiples

trichoépithéliomes pouvant dégénérer sous la forme d’un carcinome

basocellulaire.

Syndrome de Spiegler-Brooke

Il s’agit d’une affection décrite par Brooke en 1892 et Spiegler

en 1899. Le mode de transmission est dominant autosomique

avec une expressivité plus forte chez les femmes. Des cylindromes

et des trichoépithéliomes coexistent au sein d’une

même lésion. Ce sont des hamartomes, conséquence d’une

anomalie de régulation des cellules promotrices de l’unité

pilosébacée. Il est possible que la trichoépithéliomatose familiale

et la cylindromatose familiale soient liées au dysfonctionnement

d’un même gène localisé en 16q12-q13 [18] .

Trichoépithéliomatose familiale

La transmission est dominante autosomique, le gène serait

localisé en 9p21. Les patients présentent de petites lésions

cutanées de 2 à 10 mm de diamètre au niveau de la face, prédominant

à la surface du nez et des paupières inférieures. Les

trichoépithéliomes sont des tumeurs bénignes mais des cas

de transformation maligne en carcinome basocellulaire ont

été rapportés dans la trichoépithéliomatose familiale.

Tricholemnome

Il touche préférentiellement le nez et les paupières ; c’est une

lésion isolée nodulaire qui ressemble à une verrue. Histologiquement,

elle est formée de cellules palissadiques organisées

en lobules entourant un follicule pileux et reposant sur une

membrane basale hyalinisée.

Syndrome des hamartomes multiples,

ou maladie de Cowden

Le syndrome est caractérisé par la présence de nombreux

hamartomes, en particulier de la peau, des muqueuses, des

seins et de la thyroïde. Des lésions verruqueuses siègent sur la

face et les membres, des papules sont présentes sur les gencives

la muqueuse buccale. Dans une étude portant sur

19 patients, 53 % des lésions de la face étaient des tricholemnomes

[23] . Les autres signes sont une macrocéphalie quasi constante,

la présence dans plus de 60 % des cas de polypes gastrointestinaux,

et de fibromes cutanés dans 76 % des cas. La gravité

de la maladie est due à la présence de cancers du sein chez

30 % des femmes malades, Walton va même jusqu’à proposer

une mastectomie prophylactique [213] . La fréquence de cancer

non médullaire de la thyroïde est aussi augmentée.

Le mode de transmission est dominant autosomique. Le

gène responsable est le gène PTEN localisé en 10q23.31 ; il

s’agit d’un gène suppresseur de tumeur [108] . Sa mutation germinale

est responsable de la maladie de Cowden mais des

mutations somatiques ont été retrouvées dans certains cas

sporadiques de cancer du sein. Ce même gène est responsable

de la maladie de Lhermitte-Duclos, du syndrome Proteus

et du syndrome de Bannayan-Zonana.

Pilomatrixome (ou tumeur calcifiée

ou momifiée de Malherbe)

Elle se développe dans la paupière supérieure, dans la région

sourcilière mais aussi au niveau des membres supérieurs. Elle

apparaît comme un nodule isolé, couleur chair, recouvert

d’une peau normale (fig. 7-42). À la palpation, la consistance

est pierreuse, sa taille maximum est de l’ordre du centimètre.

Histologiquement, elle est située dans le derme, composée

d’îlots formés de cellules épithéliales basophiles en périphérie

et de cellules fantômes au centre. Des zones calcifiées sont

nombreuses. Lorsque la lésion se rompt, elle s’accompagne

d’une réaction inflammatoire à un corps étranger.

Certaines formes familiales avec présence de pilomatrixomes

multiples sur plusieurs générations ont été rapportées

dans la littérature [83] . De plus, cette tumeur est associée de

façon significative à certaines affections héréditaires comme

la myotonie de Steinert [26] et le syndrome de Rubinstein-

Taybi [112] . Une étude génétique réalisée à partir de

40 tumeurs a permis de mettre en évidence des mutations

dans le gène CTNNB1 localisé en 3p22-p21.3 [133] .

Fig. 7-42 – Pilomatrixome (collection de J.-L. Dufier).

TUMEURS MÉSENCHYMATEUSES

Myxome

On retrouve des myxomes au niveau des paupières sous la

forme de tumeurs gélatineuses mal limitées, associées à des

taches pigmentées de la peau et de la conjonctive au niveau

de la caroncule. Histologiquement, la lésion apparaît comme

une accumulation de substance basophile riche en acide

hyaluronique, non encapsulée, contenant quelques cellules

mésenchymateuses.

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 103


Livre.book Page 104 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Carney complex

Ce syndrome associe des myxomes multiples, en particulier

cardiaques, des schwannomes, des néoplasies endocriniennes

et des lentigines de la face (fig. 7-43).

Fig. 7-43 – Carney complex (collection de J.-L. Dufier).

Les manifestations ophtalmologiques ont été décrites par

Kennedy à propos de 63 patients, des myxomes des paupières

étaient présents dans 16 % des cas, des lentigines des paupières

dans 70 % des cas, des lésions pigmentées de la

caroncule et du repli semi-lunaire dans 27 % des cas [96] . La

lentiginose cutanée du bord des lèvres est comparable à celle

observée dans le syndrome de Peutz-Jeghers, mais l’absence

de taches pigmentées de la muqueuse buccale permet de différencier

les deux syndromes.

La gravité de la maladie est liée aux manifestations cardiaques

(myxomes des oreillettes et des ventricules) et aux multiples

néoplasies endocriniennes (thyroïde, corticosurrénales,

testicules, gynécomastie…).

De transmission dominante autosomique, il s’avère que le

Carney complex est génétiquement hétérogène ; cela a permis

de définir deux types en fonction de leurs localisations génétiques

car les phénotypes sont identiques :

– le type 1, le plus fréquent, est dû à des mutations du gène

PRKAR1A, localisé en 17q23-q24 [97] ;

– le type 2 serait lié à un gène encore inconnu situé sur le

chromosome 2 [185] .

Malgré une ressemblance phénotypique certaine entre le

Carney complex et les syndromes de Peutz-Jeghers et de

Cowden, les gènes responsables sont différents [186] .

MALFORMATIONS VASCULAIRES

Hémangiomes et hémolymphangiomes

Les hémangiomes sont des hamartomes ; ils peuvent être

caverneux lorsqu’ils sont formés de veinules, leur aspect est

framboisé, rouge ou bleuté (fig. 7-44). Lorsqu’ils sont de type

104 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Fig. 7-44 – Hémangiome capillaire infantile.

capillaire, ils sont absents à la naissance mais apparaissent

dans les premières semaines de la vie. Bien limités, ils ont

tendance à régresser spontanément avec la croissance.

Les lymphangiomes sont des tumeurs congénitales rares et

bénignes, isolées ou plus souvent associées à un lymphangiome

orbitaire (fig. 7-45). Formés de canaux mal limités, leur

exérèse est difficile en raison de leur caractère infiltrant.

L’ablation d’une lésion visible s’accompagne souvent d’un

résultat décevant en raison de son remplacement par une

lésion contiguë qui vient occuper la place libérée par la lésion

enlevée initialement. Toute ablation reste le plus souvent

imparfaite et expose à des phénomènes de lymphorrhée

chronique. De plus, des poussées inflammatoires sont possibles,

récidivantes et scandées par les infections ORL de voisinage.

Elles relèvent alors d’un traitement médical antibiotique

et anti-inflammatoire corticoïde.

Hémangiome capillaire

Il s’agit de la malformation vasculaire des paupières la plus

fréquente de l’enfant ; le plus souvent sporadique, elle peut

s’intégrer dans des syndromes complexes héréditaires.

Absente à la naissance, la lésion apparaît dans les premières

semaines de la vie. Elle grossit rapidement et prend une

couleur pourpre. À l’interrogatoire, il existait parfois un

aspect fripé de la peau dans la zone où s’est développée la

lésion. L’atteinte peut être superficielle, la couleur est alors

pourpre foncée avec une infiltration de cutanée, la surface est

irrégulière avec une tendance à saigner en cas d’écorchures de

la lésion. Elle peut être profonde, respectant la peau mais

Fig. 7-45 – Lymphangiome orbitaire.


Livre.book Page 105 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

pouvant infiltrer la conjonctive ou l’orbite. L’hémangiome

capillaire est plus fréquent en paupière supérieure.

Waner a étudié les hémangiomes capillaires faciaux de

205 patients [215] , cela a permis de différencier les lésions en

deux groupes :

– les formes focales (76,3 %) ont un aspect tumoral, elles

surviennent à proximité des lignes de fusion mésenchymateuse

ou ectodermo-mésenchymateuse embryonnaires ;

– les formes diffuses (23,7 %) ont tendance à s’ulcérer trois

fois plus souvent que les formes focales. Elles ont une disposition

segmentaire en nappe, siègent dans la région frontonasale

(fig. 7-46), maxillaire ou mandibulaire. Elles sont les seules à

donner une obstruction des voies aériennes supérieures.

Histologiquement, la tumeur est constituée de capillaires

formés d’une couche unique de cellules endothéliales entourées

par des péricytes de grande taille. Les lobules sont entourés

par un septum fibreux.

La tumeur croît pendant la première année de vie ; elle

reste stable puis régresse spontanément entre 4 et 7 ans, pouvant

disparaître complètement. Le traitement, qu’il soit chirurgical

par exérèse, médical par injection intratumorale de

corticoïdes ou par corticothérapie à haute dose par voie générale,

n’est indiqué en ophtalmologie que si la tumeur est responsable

d’une amblyopie par déprivation.

Formes familiales d’hémangiomes capillaires

Plusieurs familles porteuses d’hémangiomes capillaires

infantiles sur plusieurs générations ont été décrites [20] . Le

mode de transmission est dominant autosomique et la

pénétrance quasi complète. L’étude génétique de ces

familles a permis de suspecter une localisation génétique en

5q31-q33 et 5q35.3 [212] .

Syndrome PHACE (Posterior fossa

malformations, Hemangiomas, Arterial

anomalies, Coarcation

of the aorta, Eye abnormalities)

C’est un acronyme pour un syndrome neurocutané associant

des anomalies de la fosse cérébrale postérieure, un hémangiome

de la face, des anomalies artérielles, cardiaques et une

Fig. 7-46 – Hémangiome capillaire infantile diffus en nappe dans

le territoire de la branche ophtalmique du trijumeau.

atteinte oculaire (cataracte, glaucome, atrophie choriorétinienne…).

Il semblerait que le mode de transmission soit

dominant liée à l’X. En effet, sur 116 patients rapportés dans

la littérature, 115 étaient de sexe féminin, ce qui est très en

faveur d’une plus grande létalité du fœtus masculin monozygote

[123] .

Syndrome de Sturge-Weber-Krabbe,

ou angiomatose encéphalotrigéminée

Il associe un hémangiome de la face, dénommé à tort naevus

flammeus, et un angiome leptoméningé homolatéral. Au

début, l’hémangiome de la face est plan avec une couleur lie

de vin qui blanchit à la pression (fig. 7-47). Présent dès la

naissance, il siège classiquement dans le territoire des deux

premières branches du nerf trijumeau. Il s’accompagne avec

la croissance d’une hypertrophie de l’hémiface (fig. 7-48).

L’angiome méningé est responsable de calcifications intracrâniennes

caractéristiques, il entraîne une épilepsie dans près de

90 % des cas. Une hémiparésie et un retard intellectuel sont

moins constants.

L’atteinte oculaire est présente dans plus de 50 % des

cas. Il peut s’agir d’une buphtalmie en relation avec un glaucome

congénital, un hémangiome de la conjonctive, de

l’épisclère, de la choroïde (fig. 7-49). L’hémangiome de la

conjonctive se traduit par un simple aspect rosé de la

conjonctive qui tranche sur la blancheur de la sclère de

l’enfant. Toutefois, la plupart du temps, sa localisation est

profonde, intéressant la sclère et l’épisclère, exposant toujours

à un risque de saignement abondant au cours de la chirurgie

du glaucome (fig. 7-50) (cf. chapitre 11).

Syndrome de Klippel-Trenaunay-Weber

Décrit par Klippel et Trenaunay en 1900, ce syndrome se

caractérise par un vaste hémangiome cutané avec une hypertrophie

des os et des tissus mous en regard et un aspect

bleuté de la peau. L’atteinte ophtalmologique comprend des

varices rétiniennes, des angiomes de la choroïde, une hétérochromie

irienne, des varices orbitaires, une hypertrophie du

Fig. 7-47 – Angiome plan cutané du syndrome de Sturge-Weber-Krabbe.

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 105


Livre.book Page 106 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 7-48 – Sturge-Weber-Krabbe avec hypertrophie de l’hémiface

gauche.

Fig. 7-49 – Sturge-Weber-Krabbe bilatéral avec glaucome congénital

bilatéral (buphtalmie et œdème de cornée).

contenu orbitaire, un glaucome. L’association à un glaucome

est moins fréquente que dans le syndrome de Sturge-Weber-

Krabbe.

Whelan a découvert une translocation réciproque t(5;11)

(q13.3;p15.1) [218] . Tian a découvert chez des malades une

mutation hétérozygote du gène VG5Q, localisé en 5q13.3,

aboutissant à une augmentation de son expression. Il pourrait

s’agir de la mutation germinale [196] .

La maladie ne s’exprimerait que chez les patients présentant

l’association de la mutation germinale et d’une mutation

somatique. Il y aurait un mosaïcisme au niveau du membre

touché. Cela expliquerait la possibilité d’une transmission

silencieuse de la maladie sur des générations en l’absence de

mutations somatiques. De plus, une mutation intervenant

106 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Fig. 7-50 – Dilatation vasculaire épisclérale visualisée pendant une

trabéculectomie pour un glaucome au cours d’un syndrome de Sturge-

Weber-Krabbe.

trop précocement conduirait à une atteinte quasi générale et

ne serait pas viable.

Syndrome de Parkes-Weber

Il est caractérisé par la présence de nombreuses fistules artérioveineuses

qui se traduisent par un bleuissement de la peau et

une hypertrophie des os et des tissus mous des membres [137] . Le

syndrome de Parkes-Weber (PW) est très proche du syndrome

de Klippel-Trenaunay-Weber (KTW). Il s’en distingue par la

présence de nombreuses fistules artérioveineuses, alors que

dans le syndrome KTW, il s’agit de malformations veineuses à

bas débit. De plus, des anomalies lymphatiques sont retrouvées

dans le KTW et non dans le PW. Les anomalies cutanées sont

plus diffuses et plus roses dans le PW que dans le KTW.

Le syndrome de PW est dû à une mutation dans le gène

RASA1 qui code une protéine activatrice du proto-oncogène

p21 RAS , la p120-RasGAP (Ras GTPase Activating Protein). Le

gène est localisé en 5q13.3, la p120-RasGAP intervient dans la

signalisation de récepteurs pour de nombreux facteurs de

croissance intervenant dans la prolifération, la migration et la

survie des cellules endothéliales [51] .

Syndrome de Bonnet-Dechaume et Blanc

(Wyburn Mason)

Ce syndrome associe des malformations artérioveineuses

intracrâniennes, orbitaires et oculaires homolatérales. Il

est caractérisé par un anévrysme cirsoïde de la rétine pouvant

s’accompagner d’une vision remarquablement conservée.

La cécité est cependant possible en cas d’atteinte des

voies visuelles ou corticales. L’atteinte du nerf optique

s’accompagne d’un œdème papillaire puis d’une atrophie

optique. Une exophtalmie pulsatile, un ptosis ont été

décrits en cas d’atteinte orbito-palpébrale. La localisation

cérébrale est responsable d’épilepsie, de syndromes neurologiques

déficitaires (hémiplégie, hémiparésie) ou hémorragiques

(hémorragie méningée ou intracérébrale). Des

malformations vasculaires de la conjonctive peuvent exister

(fig. 7-51).


Livre.book Page 107 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Glomus néovasculaire

Il s’agit d’un hamartome se développant à partir de la paroi

musculaire des vaisseaux de petit calibre. La tumeur apparaît

comme une petite boule rouge sombre (1-2 mm environ), dure

b

a

c

Fig. 7-51 – Syndrome de Bonnet-Dechaume et Blanc. a. Malformations

vasculaires cutanées frontales et conjonctivales unilatérales. b. Angiome

mésencéphalique. c. Anévrysme cirsoïde de la rétine. (Collection

de J.-L. Dufier.)

et douloureuse à la palpation. Histologiquement, elle contient

des cellules rondes pathognomoniques avec un marquage

positif pour la vimentine et l’α-actine. Différents cas familiaux

de glomus néovasculaires multiples avec hérédité dominante

autosomique ont été rapportés dans la littérature. Le gène

muté est celui de la glomuline localisé en 1p22-p21 [21] .

TUMEURS NEUROGÈNES

Neurofibrome

Histologiquement, il s’agit d’une tumeur composée en parts

variables de cellules de Schwann, d’axones, de fibroblastes et

de péricytes. Les neurofibromes se répartissent en trois groupes

:

– le neurofibrome solitaire ne s’associe à la NF1 que dans

5 % des cas. Il ressemble cliniquement et radiologiquement au

schwannome. C’est une tumeur ferme bien individualisée mais

non encapsulée ;

– le neurofibrome diffus est beaucoup plus rare, il n’est pas

composé de sous-unités nerveuses entourées d’une gaine

péri-nerveuse contrairement au névrome plexiforme. Le neurofibrome

diffus est formé de cellules fusiformes noyées dans

un stroma myxoïde. Il est rarement isolé : on l’observe dans

la neurofibromatose et dans les néoplasies endocriniennes

multiples ;

– le névrome plexiforme est pathognomonique de la neurofibromatose

de type 1 (NF1).

Neurofibromatose de type 1

Le névrome plexiforme est la tumeur pathognomonique de la

neurofibromatose de type 1, ou maladie de von Recklinghausen.

Il apparaît pendant l’enfance, grossit progressivement et

peut envahir la conjonctive ou l’orbite. Sa consistance est particulière,

en « paquet de vers » ou en « pelote de ficelle ».

Lorsqu’il touche la paupière supérieure, il s’accompagne d’un

aspect en « S » caractéristique avec hypertrophie des différentes

structures de la paupière, mégatarse, cils plus longs et

bord libre hypertrophié. Il s’accompagne souvent d’un ptosis

prédominant dans le tiers externe (fig. 7-52).

Histologiquement, le névrome plexiforme est composé de

sous-unités formées d’une gaine péri-nerveuse entourant un

Fig. 7-52 – Névrome plexiforme de la paupière supérieure droite chez

un enfant atteint de NF1 avec un élargissement du cadre orbitaire

responsable d’une énophtalmie.

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 107


Livre.book Page 108 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

mélange d’axones, de cellules de Schwann, de fibroblastes. La

tumeur est diffuse, non encapsulée, infiltrant les tissus de voisinage.

Indépendamment des névromes plexiformes, les neurofibromes

localisés et les neurofibromes diffus peuvent être

observés dans la NF1. Les schwannomes sont plus souvent

orbitaires et ne touchent que très rarement les paupières.

Clinique

Pour établir le diagnostic de NF1, une conférence de consensus

a établi qu’au moins deux des éléments cliniques suivants

doivent être présents chez le patient :

– au moins six taches café au lait de plus de 15 mm chez

l’adulte et de plus de 5 mm avant la puberté ;

– au moins deux neurofibromes, quels que soient leurs

types, ou un névrome plexiforme ;

– un aspect tacheté de la région axillaire ou inguinale ;

– un gliome des voies optiques ;

– au moins deux nodules de Lisch ;

– une lésion osseuse caractéristique, telle que la dysplasie

sphéno-orbitaire ;

– un lien de parenté au premier degré avec un patient

atteint de NF1.

Il existe une possibilité de cancérisation des neurofibromes

sous la forme de fibrosarcomes, de neurofibrosarcomes,

d’épithéliomas spinocellulaires. Ce risque est estimé entre 3 à

15 % des cas.

Les principales manifestations ophtalmologiques de la NF1

sont :

– les nodules de Lisch (fig. 7-53), qui sont des hamartomes

mélanocytiques de l’iris ; leur fréquence augmente avec l’âge,

ils sont présents dans 30 % des cas avant l’âge de deux ans et

chez 100 % des patients après l’âge de 30 ans. Ils peuvent

s’associer à une hétérochromie irienne ou à un ectropion de

l’uvée ;

– l’atteinte de la rétine, qui est rare ; il peut s’agir d’hamartome

astrocytaire ou d’hamartome combiné de rétine et

d’épithélium pigmentaire ;

– énophtalmie ou exophtalmie, en relation avec une dysplasie

sphéno-orbitaire (fig. 7-54). L’exophtalmie est pulsatile

car c’est le pouls cérébral qui se transmet par la fente sphé-

Fig. 7-53 – Nodules de Lisch.

108 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Fig. 7-54 – TDM avec reconstruction osseuse permettant de visualiser

une dysplasie sphéno-orbitaire chez un enfant porteur d’une NF1.

noïde largement ouverte. L’énophtalmie se voit en cas d’élargissement

du cadre orbitaire (cf. fig. 7-52) ;

– un gliome du nerf optique ou du chiasma, qui peut être

découvert dans le cadre d’une recherche systématique et rester

longtemps asymptomatique ; leur fréquence est en augmentation

du fait de l’amélioration des moyens d’imagerie

TDM et surtout IRM.

Une trentaine de cas de glaucomes congénitaux associés à

une NF1 ont été rapportés dans la littérature ; en général ils

sont associés à un névrome plexiforme homolatéral (fig. 7-55).

Génétique (cf. aussi chapitre 32)

La NF1 touche 0,05 % de la population ; sa prévalence est

d’un pour 3 000 sans prédominance de sexe ou de race. La

maladie est dominante autosomique avec une pénétrance

complète. Le taux de mutation est important puisque 50 %

Fig. 7-55 – Nourrisson présentant une NF1 avec glaucome congénital,

exophtalmie et gonflement de la fosse temporale.


Livre.book Page 109 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

des cas sont des mutations de novo, le taux de mutation est

estimé à un pour 10 000 gamètes, cela pourrait être en relation

avec la taille importante du gène. Jadayel a montré que la

mutation provient du père dans 85 % des cas : elle se produirait

dans les divisions de mitose indispensables à la gamétogenèse

masculine et absentes de la gamétogenèse de la

femme [87] .

Le gène, localisé en 17q11.2, code la neurofibromine qui

est une protéine cytoplasmique. Celle-ci joue un rôle de régulation-inhibition

d’un proto-oncogène, p21 ras . Lorsque celui-ci

est activé par une baisse d’activité de la neurofibromine, cela

provoque une croissance cellulaire accrue et la formation de

tumeurs multiples [173] .

ANOMALIES DES CILS OU DES SOURCILS

Les cils et leurs follicules sont implantés en avant du tarse à

environ 2 mm du bord libre. Ils émergent au travers de la

peau et sont disposés en deux ou trois rangées irrégulières. Ils

sont plus longs et plus nombreux en paupière supérieure. Plus

foncés que la couleur des cheveux, ils résistent plus longtemps

au blanchiment. Les cils sont renouvelés en trois à cinq

mois. Les sourcils sont implantés au niveau du rebord orbitaire

dans une zone riche en follicules bien vascularisés. Les

anomalies des cils et des sourcils peuvent être des anomalies

quantitatives — abondance ou rareté —, des anomalies de

positionnement, ou des défauts de pigmentation.

HYPERTRICHOSE

Il s’agit d’une croissance excessive de la pilosité de l’ensemble

du corps aboutissant à une densité ou à une longueur excessive

des poils, des cheveux, des cils et des sourcils. Elle diffère

de l’hirsutisme qui correspond à une pilosité masculine adulte

observée chez un enfant ou une femme adulte.

Hypertrichose congénitale, ou hypertrichosis lanugosa

Il s’agit d’une anomalie rare, dominante autosomique avec

une pénétrance variable, dans laquelle le lanugo persiste tout

au long de la vie. Des poils longs et soyeux poussent sur les

paupières, le nez ou sur la glabelle. Leur longueur peut atteindre

10 cm. L’hypertrichose congénitale s’accompagne souvent

d’anodontie ou d’hypodontie.

HYPERTROPHIE DES SOURCILS

Elle peut s’accompagner d’un synophris, c’est-à-dire d’une

fusion des sourcils au niveau de la ligne médiane. Cette particularité

peut être isolée, familiale ou s’intégrer dans une

hypertrichose.

On l’observe dans certaines affections héréditaires, telles

que la mucopolysaccharidose de type 1 (maladie de Hurler),

le syndrome de Cornelia de Lange (fig. 7-56), le syndrome de

Waardenburg, la porphyrie, la trisomie 18 et la cone-rod dystrophy

récessive autosomique.

HYPERTROPHIE DES CILS

Si c’est une anomalie de longueur, ou trichomégalie (fig. 7-

57), elle peut être isolée ou faire partie d’une hypertrophie

Fig. 7-56 – Hypertrophie des sourcils et synophridie dans un syndrome

de Cornelia de Lange. (Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 7-57 – Trichomégalie.

globale de la paupière dans une NF1 (fig. 7-58). Si c’est une

augmentation du nombre des cils, on parle de polytrichie.

RARÉFACTION DES CILS ET DES SOURCILS

L’absence congénitale des cils et des sourcils est rare ; en

général, elle est associée à une rareté des cheveux. On

l’observe dans les dysplasies ectodermiques, dans le syndrome

de Bazex-Dupré-Christol, dans les syndromes progéroïdes

tels que le syndrome d’Hallerman-Streiff-François

(fig. 7-59). Une absence partielle des cils ou des sourcils se

voit dans l’atrophie hémifaciale de Romberg.

ANOMALIE DE STRUCTURE DES CILS

OU DES SOURCILS

Elle s’accompagne d’une fragilité et donc d’une raréfaction de

la pilosité. Les dysplasies ectodermiques peuvent s’accompagner

à la fois d’une hypotrichose et d’anomalies de structure

de la pilosité.

Maladie de Menkes,

ou maladie des cheveux crépus

La maladie, récessive liée à l’X, est due à une mutation du

gène codant la Cu 2 + -transporting ATPase, α-polypeptide, loca-

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 109


Livre.book Page 110 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

a b

c d

Fig. 7-58 – Patient atteint de NF1 avec névrome plexiforme et hypertrophie de la paupière supérieure droite. a. b. c. Aspect préopératoire. d. Résultat

postopératoire après cure du ptosis et résection d’une partie de la paupière.

Fig. 7-59 – Hypotrichose chez un enfant porteur d’un syndrome

d’Hallerman-Streiff-François.

lisé en Xq12-q13 [210] . Les anomalies de la pilosité se manifestent

par un aspect crépu des cheveux, des cils et des sourcils.

Les pili torti correspondent à un enroulement du cil ou du poil

sur lui-même par un défaut de formation des ponts disulfures

110 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

au sein de la kératine, lié au déficit en cuivre. Il s’agit d’une

maladie effroyable en raison des atteintes neurologiques qui

sont sévères. Dès les premiers mois de la vie, le nourrisson

présente une régression psychomotrice, une quadriparésie

spastique, un opisthotonos. La maladie aboutit à une mort

précoce dans les premières années de la vie. L’examen des

poils au microscope électronique permet de dépister les femmes

conductrices de la maladie dans 43 % des cas. Elles peuvent

aussi présenter des anomalies des métaphyses des os

longs.

Syndrome de Netherton

C’est une affection récessive autosomique caractérisée par une

atteinte des cheveux, des cils, des sourcils (trichorrhexis nodosa et

invaginata) (fig. 7-60), une érythrodermie ichtyosiforme congénitale

et une dermatite atopique. Les enfants présentent à la

naissance une érythrodermie avec formation de fines squames.

Cliniquement, le diagnostic différentiel avec le psoriasis

érythrodermique non bulleux ou l’érythrodermie icthyosiforme

congénitale ne se fait qu’à l’apparition des anomalies des

cheveux qui sont pathognomoniques avec un aspect en bambous

(trichorrhexis invaginata). L’examen de la peau en microscopie

électronique permet de faire un diagnostic plus précoce en

raison d’un aspect caractéristique des corpuscules lamellaires.

La gravité de la maladie est liée au risque de déshydratation et

d’hypernatrémie survenant chez ces enfants dont la barrière

cutanée est altérée. Le gène SPINK5 responsable est localisé en

5q32 ; il s’exprime dans les kératinocytes et code le LEKTI qui


Livre.book Page 111 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 7-60 – Trichorrhexis nodosa et invaginata au cours d’un syndrome

de Netherton.

est un inhibiteur de la serine protéase [29] . Un diagnostic prénatal

a pu être proposé, aboutissant à l’interruption thérapeutique

de grossesse (cf. chapitre 29) [184] .

DISTICHIASIS

Les cils ont une implantation ectopique, ils émergent le plus

souvent au niveau des orifices des glandes de Meibomius ou

au niveau de la conjonctive. Cette anomalie, lorsqu’elle est

congénitale, est due à une mauvaise différenciation de la

glande de Meibomius et à l’apparition d’un follicule pilosébacé

à sa place (fig. 7-61). Le distichiasis peut être isolé, sa

transmission est dominante autosomique avec une pénétrance

élevée et une expressivité variable. Il peut être associé

à une dysostose mandibulofaciale, une trisomie 18, ou à un

groupe de syndromes associant distichiasis et lymphœdème.

ANOMALIES DE LA PIGMENTATION

Le blanchiment naturel des cheveux ou des cils et des sourcils,

dénommé canitie, est dû à une diminution de la saturation

en mélanine de mélanosomes normaux.

Le poliosis s’en distingue par le caractère localisé du blanchiment

et une absence totale de mélanine dans les follicules

pileux. Il s’observe dans certaines affections dermatologiques

telles que le vitiligo, mais aussi dans certaines phakomatoses telles

que la neurofibromatose, la sclérose tubéreuse de Bourneville

et dans l’uvéoméningite de Vogt-Koyanagi-Harada (fig. 7-62).

Le piébaldisme est un poliosis congénital avec une

dépigmentation localisée d’une mèche de cheveux, des cils,

des sourcils ; sa transmission est dominante autosomique.

Dans le syndrome de Waardenburg, le piébaldisme est

associé à d’autres manifestations (cf. supra, Anomalies des

paupières).

Fig. 7-61 – Patient porteur d’un distichiasis bilatéral associé à une

absence des points lacrymaux. a. Côté droit. b. Côté gauche ; suspicion

de syndrome LADD.

Fig. 7-62 – Poliosis dans le cadre d’une uvéo-méningite de Vogt-

Koyanagi-Harada.

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 111

a

b


Livre.book Page 112 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

II – AFFECTIONS GÉNÉTIQUES DE L’APPAREIL LACRYMAL

Le système lacrymal se compose de deux parties :

– le système sécrétoire, comprenant les glandes lacrymales

principales et accessoires, les cellules caliciformes et les glandes

de Meibomius ;

– le système excrétoire, composé des méats lacrymaux,

des canalicules, du sac lacrymal et du canal lacrymo-nasal.

La cause la plus fréquente de consultation en ophtalmopédiatrie

est l’épiphora congénital lié à l’imperforation du canal

lacrymo-nasal. Bien que très fréquente, cette affection bénigne

ne présente pas de caractère héréditaire. Il existe en

revanche d’autres affections héréditaires pouvant atteindre les

différentes portions de l’appareil lacrymal.

APPAREIL SÉCRÉTEUR

La glande lacrymale principale est localisée dans une fossette

en arrière du rebord temporal supérieur de l’orbite. Elle est

divisée en deux lobes par l’aponévrose du muscle releveur de

la paupière supérieure. Au cours de l’embryogenèse, sa différenciation

se fait à partir du 40 e jour de gestation. Son agénésie

complète est rare et s’observe dans des syndromes

complexes comprenant l’absence d’une grande partie de la

conjonctive : syndrome cryptophtalmique, anophtalmie, syndrome

lacrimo-auriculo-dento-digital (LADD).

Les canaux excréteurs de la glande lacrymale s’ouvrent dans

le fornix supérieur. Des trajets fistuleux avec ouverture à la

peau dans l’angle externe ont été décrits chez des nouveau-nés.

ALACRYMIE CONGÉNITALE

Elle se traduit par une absence ou une hyposécrétion des larmes,

responsable d’une kératite sèche pouvant conduire à

l’ulcération de cornée. Cet état est aggravé en cas d’hypoesthésie

de la cornée, telle que l’on peut l’observer dans la

dysautonomie familiale ou syndrome de Riley-Day.

Il existe un syndrome d’alacrimie isolée décrit par Mondino

et Brown à propos d’une famille comprenant cinq membres

souffrant d’une alacrimie sur quatre générations. La

transmission se fait sur le mode dominant autosomique ;

l’hypoplasie de la glande lacrymale a été confirmée par des

tests pharmacologiques et l’examen histologique [126] . Cependant,

l’alacrimie s’intègre le plus souvent dans des syndromes

complexes tels que la dysplasie ectodermique anhydrotique

de Christ-Siemens (cf. chapitre 29), la dysautonomie familiale

et en association avec d’autres anomalies des annexes.

Milunsky (1990) décrit l’association d’une alacrimie, d’une

atrésie du canal lacrymo-nasal et l’absence de glandes salivaires

parotides et sous-maxillaires [125] .

Dysautonomie familiale,

ou syndrome de Riley-Day

Affection décrite par Riley en 1949, son atteinte ophtalmologique

est caractérisée par une sécheresse lacrymale extrême

associée à une hypoesthésie de la cornée entraînant un risque

majeur d’ulcération de la cornée (fig. 7-63). La dysautonomie

se manifeste par des fausses routes, des poussées d’hyperten-

112 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Fig. 7-63 – Syndrome de Riley-Day (collection de J.-L. Dufier).

sion artérielle paroxystique, une hypersudation associée à des

mains ou des pieds froids. La neuropathie qui touche les nerfs

sensitifs est à la fois responsable de l’hypoesthésie cornéenne,

de la face (trijumeau) et d’une abolition des réflexes tendineux.

Chez ces enfants, on note souvent une grande labilité

émotionnelle. L’absence de papilles fongiformes au niveau de

la langue est caractéristique. Le diagnostic repose sur un test

de provocation du myosis par de la pilocarpine à 0,1 % ou de

la métacholine à 2,5 % traduisant une hypersensibilité de

dénervation. L’injection intradermique d’histamine n’entraîne

pas de réaction de rougeur.

Le traitement ophtalmologique repose sur l’utilisation

intensive de produits lubrifiants. Cependant, si la symptomatologie

ophtalmologique domine, c’est l’atteinte générale qui

fait la gravité de la maladie avec une survie exceptionnelle audelà

de 30 ans du fait des complications infectieuses bronchopulmonaires

induites par les fausses routes.

D’un point de vue génétique, il s’agit d’une affection récessive

autosomique touchant presque exclusivement les Juifs

ashkénazes d’origine polonaise. La maladie est liée à une

mutation du gène IKBKAP localisé en 9q31 [10, 177] .

Syndrome d’Allgrove, ou syndrome

« triple A » (alacrimie, achalasie, Addison)

Décrit pour la première fois par Allgrove en 1978, c’est une

maladie récessive autosomique associant une alacrimie, une

achalasie du cardia et une maladie d’Addison [4] . L’alacrimie et

l’achalasie peuvent précéder l’insuffisance surrénalienne qui

fait la gravité de la maladie, d’où l’importance de porter le

diagnostic et de surveiller ces enfants. En effet, ils peuvent

être atteints de manifestations neurologiques liées au déficit

en glucocorticoïdes (hyperréflexie, dysarthrie, ataxie…). Le

gène est localisé en 12q13, le gène ALADIN (Alacrima-Achalasia-Adrenal

Insufficiency, Neurological Disorder) code une protéine

à motif WD répété [200] .


Livre.book Page 113 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Dysplasies ectodermiques anhydrotiques

ou hypohydrotiques

Les dysplasies ectodermiques sont un groupe d’affections

caractérisées par des atteintes des organes développés à partir

de l’ectoderme. Elles se traduisent par des anomalies des cheveux,

des dents, des ongles, des glandes sudoripares et du

système lacrymal. Il s’agit d’un groupe de pathologies où

coexistent des modes de transmission avec des localisations

génétiques différentes pour un même phénotype.

Dysplasie ectodermique anhydrotique

ou hypohydrotique de type 1

(syndrome de Christ-Siemens-Touraine)

Seuls les hommes sont atteints et présentent une hypotrichose,

une absence de glandes lacrymales et des anomalies

dentaires, une petite taille, une hyperpigmentation péri-oculaire

(fig. 7-64). Les femmes conductrices peuvent être porteuses

d’anomalies dentaires minimes, d’une hyposécrétion

sudoripare et d’une chevelure peu abondante. Saksena et

Bixler ont identifié les caractéristiques faciales des femmes

conductrices [166] .

Fig. 7-64 – Dysplasie ectodermique anhydrotique de Christ-Siemens.

Le gène responsable, EDA1, localisé en Xq12-q13.1, code

une protéine transmembranaire intervenant dans la signalisation

épithélium-mésenchyme et permettant de réguler la formation

des appendices dérivés de l’ectoderme [127, 222] . Il

s’exprime dans les kératinocytes, les follicules pileux, les glandes

sudoripares ainsi que dans de nombreux tissus adultes ou

fœtaux.

Dysplasie ectodermique anhydrotique récessive

autosomique

L’existence d’une forme récessive a d’abord été suggérée par

Passarge à propos d’une population du Kentucky [148] . Depuis,

différents auteurs ont rapporté des cas de dysplasie ectodermique

récessive autosomique [68, 138] . Le phénotype est complètement

identique à la forme liée l’X, beaucoup plus

fréquente, mais les femmes peuvent être atteintes. Les recherches

de mutations dans le gène EDA1 se sont révélées négatives.

Des mutations du gène EDAR, en 2q11-q13, sont

responsables de la dysplasie ectodermique hypohydrotique

(HED) récessive autosomique [79, 128] .

Dysplasie ectodermique anhydrotique

avec fente labiopalatine, ou syndrome

de Rapp-Hodgkin

Rapp et Hodgkin (1968) ont décrit une famille dans laquelle

une femme, son fils et sa fille étaient atteints de dysplasie

ectodermique associée à une fente labiopalatine. Depuis, une

[176, 188,

quarantaine de cas ont été rapportés dans la littérature

216]

. D’autres anomalies peuvent être présentes : pili torti,

hypodontie, anomalie des ongles, hypospadias, ptosis, atrésie

des conduits auditifs. La transmission est dominante autosomique.

APPAREIL EXCRÉTEUR,

ANOMALIES CONGÉNITALES DES POINTS

LACRYMAUX ET DES CANALICULES

Schnyder a décrit l’absence de canalicules lacrymaux chez

trois générations successives d’une même famille [168] . Une

imperforation lacrymo-nasale familiale plus ou moins associée

à l’absence des méats et des canalicules avait été rapportée

avec un mode de transmission dominant autosomique [19,

197] . L’absence des canaux lacrymaux (fig. 7-65) peut se voir

dans des syndromes complexes tels que les syndromes EEC

(ectodermie, ectrodactylie, cleft palate), les syndromes des fentes

branchiales, l’hypoplasie des rebords orbitaires, ou dans

un syndrome associant anomalies lacrymales et absence de

glandes salivaires.

ABSENCE DES GLANDES SALIVAIRES

ET ANOMALIES LACRYMALES

Ce syndrome décrit par Smith associe une hypoplasie ou une

absence des glandes salivaires avec, dans certains cas, absence

des canaux excréteurs. On note également des caries multiples,

conséquence de l’absence de salive, et des anomalies de

l’appareil lacrymal dans 30 % des cas environ [179] .

Higashino a publié le cas d’un enfant de sept ans souffrant

d’une absence des glandes salivaires principales et d’une

absence des quatre points lacrymaux. Il était porteur d’une

fistule lacrymale bilatérale au-dessous du tendon canthal

interne et présentait des épisodes de dacryocystite à répétition

[82] . Caccamise et Townes publient le cas d’une famille

dans laquelle une absence de points lacrymaux, une alacrimie

congénitale et un défaut de sécrétion salivaire se transmettaient

selon un mode dominant autosomique avec une

expressivité variable [24] .

Milunsky a rapporté un cas unique d’absence des glandes

parotides, une hypoplasie des glandes lacrymales et une atrésie

du canal lacrymo-nasal gauche [125] . Mais Wiedemann suggère

que le patient de Milunsky était atteint du syndrome

LADD (lacrimo-auriculo-dento-digital) [220] .

Ferreira a décrit une famille brésilienne avec une transmission

dominante autosomique sur trois générations de

l’absence de points lacrymaux et de glandes salivaires [54] .

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 113


Livre.book Page 114 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

a b

Fig. 7-65 – Absence des quatre méats lacrymaux chez une patiente présentant par ailleurs une agénésie de certains bourgeons dentaires. a. Absence

complète du point lacrymal inférieur droit. b. Hypoplasie du point lacrymal inférieur gauche qui est seulement ébauché (entre les deux repères).

SYNDROME HYPOPLASIQUE

DU REBORD ORBITAIRE

Urrets-Zavalia décrit deux familles dans lesquelles se transmet

un syndrome associant une agénésie du rebord orbitaire,

une hypoplasie de la peau des paupières, des anomalies du

tarse palpébral et des anomalies variables des voies lacrymales

: ectopie et élongations des points lacrymaux, raccourcissement

ou absence des canalicules inférieurs, canalicules

surnuméraires, atrésie du canal lacrymo-nasal pouvant être

associés à un petit colobome de la portion interne des paupières

inférieures [201] .

SYNDROMES DES ARCS BRANCHIAUX

Syndrome branchio-oculo-facial (BOF)

Il s’agit d’un syndrome dysmorphique associant des anomalies

oculaires et un sinus branchial cutané [103] . Le faciès est

caractéristique, avec une pseudo-fente labiale bilatérale ;

l’aspect correspond à une hypertrophie des piliers du philtrum

donnant l’impression d’une fente bilatérale qui aurait

été opérée. Le nez est large et épaté. Des anomalies des

oreilles sont présentes avec un sinus branchial sous- ou rétroauriculaire

pouvant avoir un aspect linéaire ou un aspect

d’hémangiome capillaire. Une surdité de transmission et des

malformations des oreilles peuvent être associées [63] .

Les manifestations ophtalmologiques concernent surtout

les voies lacrymales, avec une obstruction du canal lacrymonasal

dans près de 80 % des cas qui rend obligatoire la réalisation

d’une dacryocystorhinostomie. Un télécanthus, une

microphtalmie, une myopie, une cataracte et une obliquité

mongoloïde des fentes palpébrales peuvent compléter le

tableau clinique [161] .

Des malformations rénales, une polydactylie, une clinodactylie,

des anomalies dentaires et des kystes sous-cutanés

du scalp peuvent exister.

La transmission est dominante autosomique ; la recherche

de mutations dans le gène EYA1 s’est révélée négative ; le

syndrome BOF n’est donc pas allélique du syndrome branchio-oto-rénal

(BOR), pourtant phénotypiquement proche [109] .

114 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

Syndrome branchio-oto-rénal (BOR)

Décrit par Melnick, il associe une surdité mixte avec malformation

cochléaire et anomalies des oreilles, une fente branchiale

fistulisée bilatérale, une dysplasie rénale bilatérale avec

anomalies de la voie excrétrice urinaire [121] . L’atteinte

lacrymale consiste en une aplasie des canalicules lacrymaux.

Le gène humain responsable est un homologue du gène de

la drosophile eye absent, il a donc été nommé EYA1. Il

s’exprime lors du développement de l’oreille interne dès

l’apparition de la placode otique et au niveau rénal dans les

cellules métanéphriques qui entourent les uretères nouvellement

formés. Il est localisé en 8q13.3 [1] .

Syndromes branchio-otiques (BOS)

Le phénotype est identique au syndrome BOR à l’exception

de la surdité, moins fréquente, et surtout l’absence d’atteinte

rénale. Il pourrait s’agir du même syndrome mais dont

l’expressivité serait variable [36] . Cependant, si le syndrome

branchio-otique de type 1 est allélique du syndrome BOR, il

n’en va pas de même pour les syndromes BOS de type 2 et de

type 3 (tableau 7-XII).

Syndrome oto-facio-cervical (OFC)

Ce syndrome, décrit par Fara [53] , associe des anomalies de

l’oreille externe avec surdité de conduction, fistules cervicales

latérales, un nez étroit, des clavicules implantées basses et des

omoplates proéminentes, un déficit intellectuel modéré, une

sténose des canaux lacrymaux, voire un canal lacrymal unique,

des malformations rénales [37] . Il serait dû à une délétion

contiguë au gène EYA1 dont les mutations sont responsables

du syndrome branchio-oto-rénal [162] .

Microsomie hémifaciale,

ou syndrome de Goldenhar

Le syndrome de Goldenhar, ou microsomie hémifaciale, est

une affection congénitale due à une anomalie de développement

du premier arc branchial. Le phénotype est excessivement

variable et, dans la forme la plus simple, on observe la

présence d’un dermoïde du limbe cornéen associé à un appen-


Livre.book Page 115 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 7-XII

Les différents syndromes branchio-otiques.

Syndrome Manifestation Mode de transmission Localisation

Branchio-oto-rénal (BOR) Surdité mixte, fente branchiale fistulisée,

dysplasie rénale bilatérale, anomalies de la

voie excrétrice urinaire, aplasie des canalicules

lacrymaux

Branchio-otique type 1 (BOS1) Identique au syndrome BOR sans atteinte

rénale, surdité inconstante.

Branchio-otique type 2 (BOS2) Identique au BOR avec anomalies des

commissures labiales, 50 % de surdité

dice prétragien homolatéral. Une obstruction lacrymo-nasale

est fréquente, pouvant s’associer à une ectopie des points

lacrymaux voire une sténose des canaux lacrymaux (cf. infra,

Pathologie conjonctivale, et supra, Pathologie palpébrale).

Syndrome de Franceschetti

Comme dans les autres syndromes des arcs branchiaux précédemment

décrits, des agénésies et des atrésies des méats et

des canalicules ont été observées, en particulier par Bartley.

Dans une étude portant sur sept patients, il retrouve une atrésie

des points lacrymaux inférieurs et des canalicules, bilatérale

dans tous les cas [16] . Pourtant, les patients sont peu gênés

car ils ont une tendance à la sécheresse oculaire en grandissant

et une augmentation du risque d’exposition de la cornée

à cause de la forme particulière de la fissure palpébrale et de

son inclinaison. En définitive, l’anomalie des canaux

lacrymaux permet d’améliorer la lubrification oculaire de ces

patients (cf. supra, Pathologie palpébrale).

DYSKÉRATOSES CONGÉNITALES

Les manifestations les plus constantes de la maladie sont une

hyper- ou une hypopigmentation cutanée avec présence de

télangiectasies réticulées. Il peut exister une dystrophie des

ongles, une leucoplasie de la muqueuse buccale et une atrophie

testiculaire dans quelques cas. La pancytopénie (thrombopénie

et anémie) consécutive à l’insuffisance médullaire

fait la gravité de la maladie, responsable de la mort des

patients dans 70 % des cas.

L’atteinte ophtalmologique comprend une atrésie des

canaux lacrymaux entraînant un larmoiement chronique

observé dans 80 % des cas, une atteinte de la conjonctive

sous la forme d’un pseudoptérygion [39, 122] .

Les trois modes de transmission sont possibles :

– la forme la plus fréquente est récessive liée à l’X. Le gène

responsable est celui de la diskerine, localisé en Xq28 [34] ;

– il existe également une forme dominante autosomique

liée à un gène localisé en 3q21-q28 [191] ; il pourrait s’agir du

gène TERC, connu pour interagir avec le gène de la diskerine

et qui est situé dans l’intervalle déterminé par analyse de

liaison génétique [209] ;

– l’existence d’une forme récessive autosomique est moins

certaine. En fait, il pourrait s’agir de la forme liée à l’X avec

des manifestations chez les femmes conductrices [44] .

DA 8q13.3 gène EYA1

DA 8q13.3 gène EYA1

DA 1q31

Branchio-otique type 3 (BOS3) Surdité plus fréquente que dans le BOS2 DA 14q21.3-q24.3

ATTEINTES CONJOINTES DES PORTIONS

SÉCRÉTRICES ET EXCRÉTRICES

DE L’APPAREIL LACRYMAL

L’atteinte conjointe de la sécrétion lacrymale et du système

excréteur s’observe dans le groupe des syndromes EEC et

apparentés. En effet, ils associent une dysplasie ectodermique

responsable d’une hyposécrétion de larmes et des anomalies

des canaux lacrymaux.

SYNDROMES EEC ET APPARENTÉS

Syndromes EEC

(Ectrodactyly, Ectodermal dysplasia, Clefting)

Une revue de la littérature à propos de 230 cas a permis de

décrire la fréquence des différentes anomalies retrouvées dans

le syndrome EEC [164] :

– ectrodactylie (absence congénitale d’un ou plusieurs doigts

ou orteils médians) : 84 % ;

– dysplasie ectodermique (anomalies des dents, des ongles,

des cheveux, de la peau, hyposudation…) : 77 %

– fentes faciales : 68 % ;

– anomalie des canaux lacrymaux : 59 % ;

– anomalies urogénitales : 25 % ;

– surdité de conduction : 16 %.

Les atteintes ophtalmologiques sont la conséquence de la

dysplasie ectodermique, avec une hyposécrétion lacrymale,

une hyposécrétion des glandes de Meibomius entraînant blépharite,

conjonctivite, kératite. Les formes les plus sévères

aboutissent à des cicatrices cornéennes, des entropions ; 50 %

des cas sont familiaux et 50 % des cas sont sporadiques, chez

ces derniers l’atteinte est plus sévère que dans les formes

familiales.

La transmission est dominante autosomique et la pénétrance

semble comprise entre 93 et 98 %. La localisation

génétique permet de différencier trois formes identiques d’un

point de vue phénotypique. Le syndrome EEC de type 1 localisé

en 7q11.2-q21.3 [167] , le syndrome EEC de type 2 localisé

sur le chromosome 19 [147] et le syndrome EEC de type 3 localisé

en 3q27 et lié à une mutation du gène TP63 [27] . Or, ce

gène est muté dans d’autres syndromes très proches du syndrome

EEC : le syndrome ADULT, le syndrome LMS et le

syndrome AEC [205] .

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 115


Livre.book Page 116 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Syndrome ADULT

(Acro-Dermato-Ungual-Lacrimal-Tooth)

Il s’agit d’un syndrome ressemblant à l’EEC. Décrit par Propping

et Zerres, il peut associer ectrodactylie (absence de

doigt), syndactylie (fusion entre les doigts), dysplasie des

ongles des doigts et des orteils, hypoplasie des seins et des

mamelons, taches cutanées en grand nombre, atrésie des

canaux lacrymaux, alopécie de la région frontale, absence des

dents de lait ou perte prématurée des dents définitives [156] .

Le phénotype est très proche du syndrome EEC (tableau 7-

XIII), mais plus encore du syndrome Limb-Mammary en raison

de l’atteinte très fréquente des seins, et de celle des

mamelons. Si les fentes sont très fréquentes dans le syndrome

EEC (plus de 70 % des cas), elles sont absentes dans le syndrome

ADULT. La présence de taches cutanées en grande

quantité et une perte des dents définitives avant l’âge de

25 ans s’observent dans le syndrome ADULT mais non dans

l’EEC. En revanche, l’obstruction des voies lacrymales est

commune aux deux syndromes.

La maladie est transmise sur le mode dominant autosomique

et serait due à une mutation du gène TP63 en 3q27.

En raison de la ressemblance phénotypique existant entre

la famille décrite par Propping et Zerres et une famille dans

laquelle existe le syndrome Limb-Mammary (LMS), localisé

en 3q27, les vingt et un membres de la famille ADULT ont

été génotypés avec dix-neuf marqueurs polymorphes pour la

région 3q27. Leur étude localise le locus ADULT dans la

TABLEAU 7-XIII

Principales caractéristiques du syndrome EEC

et du syndrome ADULT.

EEC ADULT

Ectrodactylie/syndactylie + +

Anomalie des ongles + +

Cheveux rares et fins + +

Peau fine + +

Nombreuses taches cutanées – +

Eczématisation – +

Hyperkératose + –

Anomalie des canaux lacrymaux + +

Perte précoce des dents définitives (+) +

Anomalie des mamelons (+) +

Surdité + –

Fentes labiopalatines + –

Hypodontie + +

Retard mental (+) –

Anomalies des oreilles (+) –

Anomalies génito-urinaires (+) –

116 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

même région que le locus du LMS, suggérant que les deux

pathologies sont alléliques [157] .

Amiel a rapporté une mutation non-sens du gène TP63

localisé en 3q27 chez un patient présentant un syndrome

ADULT. La mutation est transmise par son père, chez lequel

un aspect tacheté du dos et des coudes est la seule manifestation

du syndrome ADULT, ce qui suggère qu’il existe une

variabilité phénotypique de ce syndrome [9] .

Syndrome Limb-Mammary (LMS)

Van Bokhoven a décrit le syndrome Limb-Mammary dans

une grande famille hollandaise [204] . Le phénotype est proche

du syndrome ADULT, les patients sont porteurs d’anomalies

sévères des membres (limb), en particulier des mains et des

pieds, et une hypoplasie ou une aplasie des glandes mammaires

et des mamelons. D’autres atteintes moins fréquentes,

communes aux syndromes ectodermiques anhydrotiques,

peuvent être présentes : atrésie des canalicules lacrymaux,

dysplasie des ongles, hypodontie, hypohydrose, fente palatine.

Le phénotype est à la fois proche du syndrome Ulnar-

Mammary (UMS) qui est lié à une mutation du gène TBX3 en

12q24.1, et du syndrome EEC1 (Ectrodactyly, Ectodermal Dysplasia,

Clefting de type 1) localisé en 7q. Une étude de liaisons

a permis d’éliminer un éventuel allélisme entre le syndrome

LMS et les syndromes EEC1 et UMS.

Syndrome lacrymo-auriculo-dento-digital,

LADD (syndrome de Levy-Hollister)

Ce syndrome a été décrit par Hollister à propos d’une famille

originaire du Mexique dans laquelle existaient une aplasie ou

une hypoplasie des méats, des fistules lacrymales (fig. 7-66) et

des obstructions des canaux lacrymaux [85] .

Fig. 7-66 – Fistule lacrymale responsable d’un épiphora

(entre les deux repères).

Les principales manifestations du syndrome LADD sont

des anomalies dentaires (90 %), lacrymales (80 %), des mains

et des pieds (95 %) portant sur le pouce et le rayon radial (clinodactylie,

syndactylie, anomalie des phalanges), des oreilles

(70 %), une surdité mixte (55 %) et une xérostomie (30 %).

Les manifestations lacrymales tantôt unilatérales tantôt

bilatérales seraient dues à un défaut de production des larmes,

par hypoplasie des acini, responsable de kératoconjonctivites

sèches (40 %). Quand l’anomalie correspond à une

hypoplasie ou une aplasie des points lacrymaux (cf. fig. 7-61),


Livre.book Page 117 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

elle s’accompagne d’un épiphora (45 %). Levy a décrit une

absence complète des canalicules, du sac ou de la fosse

lacrymale [107] .

La transmission est dominante autosomique mais le

conseil génétique est compliqué du fait de la grande variabi-

lité de l’expression au sein d’une même famille. Il serait possible

de faire un diagnostic prénatal des formes les plus

sévères en recherchant une anomalie du rayon radial (composé

du radius, du scaphoïde, du premier métacarpe et du

pouce) par échographie [58] .

III – AFFECTIONS GÉNÉTIQUES DE LA CONJONCTIVE

Les anomalies du développement de la conjonctive comprennent

les cryptophtalmies, les hamartomes vasculaires, les

choristomes et l’épitarsus.

Une anomalie de développement de la fente palpébrale

définit la cryptophtalmie où les paupières, les cils, la conjonctive

et la cornée sont absents ou mal formés (cf. supra, Anomalies

palpébrales). L’épitarsus est un repli anormal de la

conjonctive tarsale formant un ectropion de la muqueuse. Les

hamartomes vasculaires sont représentés par les malformations

artérielles, veineuses et lymphatiques ; il s’agit de tissus

normalement présents au niveau de l’organe mais en quantité

anormale. Les télangiectasies de la conjonctive correspondent

à une dilatation et à une tortuosité anormale des capillaires ;

on les retrouve dans le syndrome de Louis-Bar ou la maladie

de Rendu-Osler et Weber. Les varices, les hémangiomes et les

lymphangiomes conjonctivaux sont en général associés à une

atteinte similaire des paupières et de l’orbite. Les choristomes

de la conjonctive sont représentés par les dermoïdes et les

dermolipomes ; ce sont des lésions constituées de tissu normal

mais en position anormale.

ANOMALIES VASCULAIRES

HÉMANGIOMES ET HÉMOLYMPHANGIOMES

Les hémangiomes et hémolymphangiomes de la conjonctive

peuvent être isolés, ou s’intégrer dans des syndromes plus

complexes. Ils sont profondément enchâssés dans la conjonctive

ou pédiculés. Ils s’associent le plus souvent à un angiome

cutané de la paupière ou de l’orbite (fig. 7-67) ; on peut les

observer dans les syndromes de Sturge-Weber-Krabbe, Parkes-Weber

et Klippel-Trenaunay-Weber (cf. supra, Pathologie

palpébrale) (fig. 7-68).

TÉLANGIECTASIES CONJONCTIVALES

La première lésion à apparaître dans la formation d’une télangiectasie

est une dilatation segmentaire des veinules postcapillaires

avec diminution des péricytes et des fibres élastiques.

Puis la dilatation augmente et des shunts se forment

avec les artérioles précapillaires. Les anastomoses artérioveineuses

aboutissent à une exclusion des capillaires qui disparaissent.

En même temps que les vaisseaux se dilatent, il se

produit une infiltration périvasculaire par des lymphocytes et

des monocytes.

Maladie de Rendu-Osler-Weber,

ou syndrome de télangiectasie hémorragique

héréditaire

Manifestations cliniques

L’affection se caractérise par la présence de très nombreuses

télangiectasies cutanées et muqueuses sous forme de taches

en tête d’épingle de couleur rouge sombre.

Les manifestations ophtalmologiques s’observent chez

45 % des patients. Les télangiectasies conjonctivales responsables

d’hémorragies sous-conjonctivales spontanées ou de

larmes de sang ne constituent pas la seule atteinte ophtalmo-

Fig. 7-67 – a. b. Hémangiome capillaire infiltrant la paupière, l’orbite

(a) et la conjonctive (b).

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 117

a

b


Livre.book Page 118 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 7-68 – Hémolymphangiome de la conjonctive dans un syndrome

de Klippel-Trenaunay-Weber.

logique. Des localisations orbitaires, du nerf optique et de la

rétine sous forme de petites malformations artérioveineuses

ont été rapportées.

Si l’épistaxis est la manifestation la plus fréquente, en relation

avec une atteinte de la muqueuse nasale, ce sont les localisations

viscérales, en particulier pulmonaires, qui font la

gravité de la maladie.

Les télangiectasies peuvent se voir au niveau de la langue,

des lèvres, du visage, de la conjonctive, des oreilles, des

doigts. Dans 33 % des cas, l’extrémité céphalique est porteuse

de télangiectasies. Les hémorragies gastro-intestinales touchent

16 % des malades et nécessitent des transfusions. Les

atteintes hépatiques avec formation de shunts porto-caves

sont responsables de cirrhose. Les malformations artérioveineuses

pulmonaires sont la cause d’une grande morbidité, à la

fois par les troubles hémodynamiques qu’elles entraînent

(cyanose, insuffisance cardiopulmonaire), mais aussi par la

formation d’emboles cérébraux et même d’abcès cérébraux.

Le diagnostic de la maladie repose sur la présence de trois

des critères suivants :

– épistaxis ;

– télangiectasies autres que nasales ;

– atteinte viscérale ;

– antécédents familiaux.

La présence de deux critères impose une surveillance régulière

d’autant plus que le sujet est plus jeune [175] .

Génétique

La maladie est caractérisée par une hétérogénéité génétique

permettant de définir trois formes différentes :

– le type 1 est la forme la plus courante, la transmission est

dominante autosomique et la pénétrance quasi complète. Dans

une série de 384 patients, Plauchu [151] note une pénétrance de

97 %, Porteous [152] fait état d’une pénétrance de 100 % dans un

groupe de 98 patients de plus de 40 ans repartis dans

35 familles. Près de 62 % des patients ont eu une manifestation

de la maladie avant l’âge de 16 ans. Le gène responsable est

localisé en 9q34.1, il code une protéine, l’endogline, qui est une

protéine de liaison du Transforming Growth Factor β (TGFβ) [115]

qui s’exprime dans les cellules endothéliales ;

118 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

– le type 2 de la maladie de Rendu-Osler se distingue du

type 1 par l’absence d’atteinte pulmonaire. Le gène responsable

est localisé en 12q13. Il code l’Activin Receptor-like Kinase 1

(ALK1) qui est un récepteur membranaire pour le TGFβ. Il

s’exprime dans les cellules endothéliales de tissus richement

vascularisés et son expression est parallèle à l’expression de

l’endogline [89, 90] ;

– le type 3 serait intermédiaire entre le type 1, où les

atteintes pulmonaires sont très fréquentes, et le type 2 où

elles sont rares. En revanche, les atteintes hépatiques y sont

beaucoup plus fréquentes. Dans le type 3 de la maladie de

Rendu-Osler-Weber, il n’a pas été retrouvé de mutations des

gènes impliqués dans les types 1 et 2.

Syndrome de Denise Louis-Bar,

ou syndrome ataxie-télangiectasie

Décrite en 1941 par Denise Louis-Bar, la maladie est caractérisée

par une ataxie cérébelleuse, des télangiectasies conjonctivales

et une apraxie oculomotrice. L’ataxie cérébelleuse

progressive est le premier symptôme découvert lorsque

l’enfant apprend à marcher. Elle est due à une dégénérescence

précoce des cellules de Purkinje du cervelet. Il ne s’agit pas de

la seule manifestation neurologique de la maladie qui

s’accompagne d’une neuropathie périphérique, d’un syndrome

extrapyramidal, d’un retard mental et de troubles oculomoteurs

(cf. chapitre 27). Les télangiectasies apparaissent

quelques années plus tard à un âge compris entre 3 et 7 ans.

Elles sont localisées sur la conjonctive bulbaire dans l’aire de

la fente palpébrale, la région malaire, les oreilles, le cou, les

régions cubitales et poplitées. Les localisations des télangiectasies

semblent correspondre aux zones exposées à la

lumière.

Par ailleurs, ces enfants présentent une plus grande sensibilité

aux infections en relation probable avec une hypoplasie

du thymus et un risque de cancer plus important que la population

générale (61 fois plus important chez les Blancs,

180 fois plus important chez les Noirs). La maladie se transmet

selon le mode récessif autosomique et même les sujets

hétérozygotes ont un risque de cancer plus élevé (2,3 fois plus

chez les hommes et 3,1 fois plus chez les femmes, en particulier

le cancer du sein) [189] . Le gène muté, ATM, est localisé en

11q23 [64] .

Syndrome de Parry-Romberg, ou morphoea

en « coup de sabre », ou sclérodermie linéaire

Il s’agit d’une forme localisée de sclérodermie conduisant à

une asymétrie faciale. Elle est caractérisée par une induration

de la peau qui peut survenir en zones arrondies discrètes

mais, le plus souvent, il se forme une dépression linéaire en

« coup de sabre ». Elle peut s’accompagner de lésions conjonctivales

homolatérales sous la forme d’une congestion vasculaire,

de télangiectasies ou de varicosités. Il n’existe pas

d’évidence en faveur d’une transmission dominante autosomique.

LYMPHANGIECTASIES CONJONCTIVALES

Elles peuvent être associées à un lymphœdème généralisé

touchant préférentiellement la face et les membres, en particulier

les mains et les pieds.


Livre.book Page 119 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Syndrome du lymphœdème héréditaire

autosomique dominant

La génétique a permis de diviser la forme dominante du lymphœdème

héréditaire en deux types distincts :

– le type 1, ou maladie de Nonne-Milroy, dont la transmission

est dominante autosomique avec une pénétrance incomplète,

est dû à une mutation du gène FLT4 localisé en 5q35.3 [55] .

Il code le type 3 des récepteurs du VGF (Vascular Growth Factor).

Il est congénital et les troubles sont d’apparition précoce ;

– le type 2, ou maladie de Meige, dont la transmission est

dominante autosomique, est dû à une mutation dans le gène

FOXC2 localisé en 16q24.3. C’est un gène de la famille des

Forkhead transcription factors [56] . Les symptômes sont d’apparition

plus tardive, à la puberté, que dans le type 1. La maladie

de Meige est allélique des syndromes lymphœdème et distichiasis,

lymphœdème et ptosis, lymphœdème et ongles jaunes.

Syndrome du lymphœdème héréditaire

récessif autosomique

Différents auteurs ont évoqué l’existence d’un syndrome de

lymphœdème congénital transmis selon le mode récessif

autosomique. À l’œdème des membres inférieurs et de la

conjonctive s’ajoutent des anomalies des organes génitaux

externes et un lymphœdème intestinal [92, 136] .

LÉSIONS PIGMENTÉES

ALCAPTONURIE, OU OCHRONOSE

Il s’agit d’une affection récessive autosomique touchant le

métabolisme des acides aminés en raison d’un déficit d’une

enzyme hépatique et rénale, l’homogentisic acid oxydase. On

constate une pigmentation de la conjonctive, de l’épisclère et

de la sclère en regard de l’insertion des muscles droits horizontaux.

Elle apparaît sous forme de points ou de taches plus

ou moins étendus. Ces taches finissent par se rejoindre donnant

une pigmentation triangulaire profonde dans le territoire

habituel des pinguéculas. La cornée peut aussi être pigmentée

au niveau de la membrane de Bowman ou dans le stroma

antérieur près du limbe, sur les méridiens horizontaux.

SYNDROME DE KARTAGENER

Ce syndrome rare est caractérisé par la triade : situs inversus,

polypose nasale avec infection chronique du rhinopharynx et

dilatation des bronches. Il s’y associe une infertilité masculine

par azoospermie. Les différentes atteintes ophtalmologiques

sont une myopie, un glaucome, une mélanose conjonctivale et

une hypertrophie du repli semi-lunaire. C’est un syndrome

récessif autosomique avec une hétérogénéité génétique puisque

des mutations ont été découvertes dans le gène DNAI1, localisé

en 9p13.3 [71] et codant la chaîne intermédiaire de la dynéine

axonémale, et dans le gène DNAH5 localisé en 5p15-p14 [145] .

SYNDROME DE PEUTZ-JEGHERS

De transmission dominante autosomique, il associe une polypose

gastro-intestinale, des taches pigmentées autour des

orifices, sur les paupières, sur la conjonctive et une gynécomastie.

Il est dû à des mutations dans le gène de la sérine/

thréonine kinase STK11, gène localisé en 19p13.3 (cf. supra,

Tumeurs palpébrales).

TUMEURS CONJONCTIVALES

Seules seront étudiées les tumeurs conjonctivales congénitales

ou présentant un caractère familial.

DERMOÏDES BULBAIRES ET DERMOLIPOMES

Les dermoïdes sont des choristomes contenant, en proportions

variables, de la graisse, des follicules pileux et des glandes

sébacées. Lorsqu’ils siègent au niveau du limbe, on parle

de dermoïdes du limbe, fermes, jaunâtres, pigmentés à l’apex

et fréquemment couverts de poils irritants (fig. 7-69).

On parle de dermolipome lorsque la lésion est plus postérieure,

située dans l’angle externe de la fente palpébrale. Elle

contient plus de graisse, s’étend parfois de façon très postérieure

dans l’orbite avec une relation intime avec le muscle droit

externe et la ligne des orifices de la glande lacrymale principale

(fig. 7-70). En conséquence, son exérèse doit être prudente après

repérage du muscle sur un lac et ne pas trop s’étendre vers le

haut afin d’éviter d’aggraver un syndrome sec souvent préexistant.

Une kératite ponctuée superficielle désespérément chronique

et invalidante serait particulièrement à craindre.

Fig. 7-69 – Dermoïde du limbe avec présence de poils dans la lésion.

Fig. 7-70 – Dermolipome de la conjonctive.

PAUPIÈRES, APPAREIL LACRYMAL ET CONJONCTIVES 119


Livre.book Page 120 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Certains syndromes complexes peuvent s’associer avec des

dermoïdes ou des dermolipomes. Ce sont les syndromes de

Goldenhar (cf. supra, Pathologie de l’appareil lacrymal et

Pathologie palpébrale), le syndrome du nævus sébacé linéaire

(nævus sébacé de Jadassohn), la lipomatose encéphalocraniocutanée,

ou syndrome de Proteus.

Microsomie hémifaciale,

ou syndrome de Goldenhar

Le syndrome de Goldenhar, ou microsomie hémifaciale, est

une affection congénitale due à une anomalie de développement

du premier arc branchial (cf. Pathologie de l’appareil

lacrymal). Le phénotype est excessivement variable ; dans la

forme la plus simple, on observe la présence d’un dermoïde du

limbe cornéen associé à un appendice prétragien homolatéral.

Un colobome de la paupière supérieure peut accompagner le

dermoïde du limbe. Dans les formes majeures, il existe une

absence de développement de l’hémiface avec hypoplasie

mandibulaire, une absence de conduit auditif et d’oreille

externe entraînant une surdité de conduction (fig. 7-71). Des

anomalies vertébrales et cardiaques peuvent compléter le

tableau clinique. Sur le plan lacrymal, une obstruction lacrymonasale

est fréquente pouvant s’associer à une ectopie des

points lacrymaux voire une sténose des canaux lacrymaux.

Bien que la plupart des cas soient sporadiques, des formes

familiales, le plus souvent dominantes autosomiques, rarement

récessives autosomiques, ont été décrites.

Fig. 7-71 – Syndrome de Goldenhar avec microsomie hémifaciale, surdité

de conduction par agénésie de l’oreille externe et dermolipome

conjonctival.

Le gène est localisé en 14q32. La recherche de mutations

dans le gène TCOF1 impliqué dans le syndrome de Franceschetti

est restée négative chez les patients présentant un syndrome

de Goldenhar [183] .

Nævus sébacé de Jadassohn,

ou syndrome du nævus sébacé linéaire

Décrite en 1932 pour la première fois par Robinson, la lésion

cutanée caractéristique est un nævus congénital de la face et

120 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR

du scalp, caractérisé par une hyperplasie papillomateuse de

l’épiderme et un hyperdéveloppement des glandes sébacées.

La transformation maligne de la lésion peut survenir dans

35 % des cas sous la forme d’un épithélioma basocellulaire,

d’un épithélioma spinocellulaire ou d’un carcinome sébacé.

L’atteinte ophtalmologique, présente dans deux tiers des

cas, peut toucher toutes les structures de l’œil : dermoïde de

la conjonctive ou de la sclère, dermolipome, sclérocornée,

colobome de l’uvée, de la rétine, du nerf optique, des paupières,

hypoplasie du nerf optique, microphtalmie, hémangiomes

de l’épisclère et de la conjonctive.

Les manifestations neurologiques sont multiples : atrophie

cérébrale, retard mental, hydrocéphalie, macrocéphalie, kystes

arachnoïdiens, hémangiomes leptoméningés. Le plus souvent,

l’atteinte cérébrale est homolatérale au nævus cutané.

Syndrome Proteus

Il associe des lésions verruqueuses de la plante des pieds, des

anomalies craniofaciales, un nævus intradermique, un retard

mental, des hamartomes épibulbaires et des paupières. Une

mutation dans le gène suppresseur de tumeur PTEN localisé

en 10q23.31 a été découverte chez certains patients (cf. supra,

Tumeur des paupières).

XERODERMA PIGMENTOSUM

C’est une affection rare, récessive autosomique, dans laquelle

la réparation de l’ADN altéré par l’exposition des cellules aux

rayons ultraviolets est inefficace. Cette sensibilité extrême

aux rayons ultraviolets se manifeste dans les cellules de l’épiderme

et de la conjonctive dans les zones exposées.

Les manifestations ophtalmologiques intéressent les tissus

exposés au rayonnement ultraviolet ; la peau des paupières

peut suivre les trois stades précédemment décrits (cf. supra et

chapitre 29). L’atteinte de la conjonctive et celle de la cornée

se traduisent par la formation de néoplasmes de la conjonctive

(fig. 7-72) ou de carcinomes in situ de la cornée. Les remaniements

cicatriciels, inflammatoires et tumoraux de la

conjonctive aboutissent à la formation d’ectropion, d’entropion

et de symblépharon cicatriciel (cf. fig. 7-38). Une néovascularisation

de la cornée associée à la formation d’une

Fig. 7-72 – Leucoplasie de la conjonctive dans un xeroderma

pigmentosum.


Livre.book Page 121 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

leucoplasie peut conduire à une greffe de cornée lamellaire

pour éviter la cécité (fig. 7-73).

a

b

c

Fig. 7-73 – Xeroderma pigmentosum. a. Leucoplasie cornéenne gauche.

b. Aspect préopératoire. c. Aspect postopératoire après kératoplastie.

DYSKÉRATOSES

Dyskératoses congénitales

L’atteinte ophtalmologique comprend une atrésie des canaux

lacrymaux, responsable d’un larmoiement chronique observé

dans 80 % des cas, une atteinte de la conjonctive sous la

forme d’un pseudoptérygion [39, 122] (cf. chapitre 29 et supra,

Pathologie de l’appareil lacrymal).

Dyskératose bénigne intraépithéliale

héréditaire

Affection héréditaire de transmission dominante autosomique

avec une pénétrance de 97 %, le gène serait localisé en 4q35 [5] .

Elle touche quasi exclusivement les Indiens Haliwa. Les premiers

signes apparaissent au cours des dix premières années

de la vie, sous la forme d’une lésion bilatérale hyperplasique

surélevée de la conjonctive débutant au limbe. L’aspect est

celui d’un pseudo-ptérygion. Ces zones hyperplasiques

s’accompagnent de taches avasculaires et de zones de dilatation

vasculaire. La lésion ne s’étend pas vers l’axe visuel mais

des opacifications cornéennes peuvent être observées [208] de

même que des zones de dyskératose du pharynx et de la

muqueuse buccale. L’examen histologique de la conjonctive

révèle une kératinisation des cellules ainsi que l’apparition

d’une couche de kératine en surface. Il n’y a pas d’atypie cellulaire

et la lésion ne se cancérise pas. Son excision est le traitement

de choix mais des récidives se produisent.

FORMES FAMILIALES DE PTÉRYGION

Si le ptérygion apparaît essentiellement chez les adultes travaillant

en plein air et soumis au vent, à la poussière et aux

rayons ultraviolets, il existe d’exceptionnelles formes familiales

où le ptérygion est présent dès la naissance [80, 169] . Murken

et Dannheim ont conclu à une transmission dominante autosomique

avec une pénétrance de 70 % [139] .

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