Hépatectomies droites

chirurgie.viscerale.org

Hépatectomies droites

Hépatectomie droite par voie

laparoscopique

Indications et technique

F. Cauchy, I. Dagher

Hôpital Antoine Béclère (AP-HP)

Clamart


INTRODUCTION

• Première résection cœlioscopique : 1993

• Moindre expansion qu’en chirurgie colorectale:

– Crainte des risques

• Hémorragique

• Embolique

• Carcinologique

– Matériel spécifique

– Nécessité d’une expertise en chirurgie hépatique

ET laparoscopique


• Développement depuis 2006

INTRODUCTION

• Résections atypiques, lobectomies

gauches +++

Hépatectomies majeures : 17%

Hépatectomies droites : 9%

• Augmentation également du nombre

de résections pour tumeurs maligne


• Hépatectomie droite cœlioscopique:

– La bête noire du chirurgien hépatique?

– Courbe d’apprentissage

INTRODUCTION

Choix de l’abord laparoscopique 3,5 fois

moins fréquent pour Hépatectomie droite

VS lobectomie gauche


• Hépatectomie droite cœlioscopique:

– La bête noire du chirurgien hépatique?

– Courbe d’apprentissage

– Taux de conversion

INTRODUCTION


• Les principales difficultés…

– Mobilisation du foie droit

– Dissection de structures canalaires majeures

– Transsection du parenchyme hépatique

– Traitement d’une tranche étendue

INTRODUCTION


• Des résultats cependant plus que satisfaisants…

1. En terme de complications postopératoires

INTRODUCTION

210 Hépatectomies majeures


• Des résultats cependant plus que satisfaisants…

1. En terme de complications postopératoires

2. Amélioration (courbe de progression)

INTRODUCTION

210 Hépatectomies majeures


INTRODUCTION

Grace à une sélection rigoureuse

des patients et des indications bien

définies…


• Types de tumeur:

– Toutes (ou presque…)

– Bénignes:

• Adénomes

• HNF/ Hémangiomes compliqués

– Malignes:

• CHC

• MCR

INDICATIONS

Pas d’élargissement des indications ++

Préservation parenchymateuse +++


INDICATIONS

• Localisation de la (les) tumeur (s):

– A distance du confluent cavo/ sus-hépatique

– A distance du hile

– Bien séparées de la ligne de transsection et de la

VSHm

– A distance de la VCI

Pas de reconstruction vasculaire/ biliaire

• Taille de la tumeur ?

– Louisville: Cut off 5 cm

– Actuellement: Pas de réelle CI de volume

tumoral mais bénéfice?


• Patient cirrhotique:

– Cirrhose compensée, VO ≤ 1, plaquettes ≥ 80000

Préservation du capital veineux pariétal

• Indications encore rares:

– Donneur vivant

• Résultats encourageants de l’hépatectomie droite coeilo-assistée

pour donneur vivant

• Pas de data sur résultat/ intérêt du tout coelio

– Lithiase intra-hépatique

INDICATIONS


1. Matériel:

TECHNIQUE OPERATOIRE

– Cinq trocarts: 3 x 10 mm et 2 x 5 mm

– Optique de qualité 0 ou 30 degré selon préférence

– 3 pinces à préhension

– Un dissecteur

– Un écarteur à foie

– Bras mécanique/ robotique

– Ciseaux monopolaire, pince bipolaire

– Aspirateur

– Pince à agrafage linéaire

– Pince à clips

– Procédé de transsection parenchymateuse: Thermo

fusion/ Scalpel harmonique/ Dissecteur ultrasonique,

agrafage linéaire selon préférence

– Sonde d’échographie


2. Installation:

TECHNIQUE OPERATOIRE

• Décubitus dorsal, jambes écartées,

bras droit le long du corps

• Opérateur entre les jambes, aide à gauche,

instrumentiste à droite

• Billot sous l’hémithorax et la fesse droite

• Léger Trendelenburg et rotation forte à

gauche

• Trocarts disposés en arc de cercle sous costal

Attention au trocart optique: Bien à distance de

l’ombilic pour ne pas être en bout de cours sur

sur les sus-hépatiques

• Pneumopéritoine ≤ 12 mm Hg


3. VSH Droite

TECHNIQUE OPERATOIRE

– Coagulation et section du ligament rond et du ligament falciforme

– Ouverture de la face antérieure du ligament coronaire droit

– Ouverture du péritoine de la veine sus-hépatique droite

• Ne pas chercher à disséquer la VSHDte pendant

ce temps de l’intervention


TECHNIQUE OPERATOIRE

4. Dissection pédiculaire: Branche portale droite

– Sous contrôle pédiculaire

– Dissection de la branche portale droite au dissecteur mousse

– Péritoine postérieur: Tracteur

– Afférences pour le segment 1: Thermofusion ou clip

– Dégager la bifurcation secondaire puis primaire

– Section de la BPDte entre deux clips


TECHNIQUE OPERATOIRE

5. Dissection pédiculaire: Branche droite de l’artère hépatique

– Dissection de la branche droite de l’artère hépatique au

dissecteur mousse

– Isolement et section par thermofusion ou entre deux clips


TECHNIQUE OPERATOIRE

6. Abaissement de la plaque hilaire et dissection du canal droit

– Apres section de l’artère et du canal cystique. Vésicule laissée en place

pour servir de tracteur

– Ouverture du bord droit de la plaque hilaire et exposition du canal

hépatique commun

– Dissecteur autour du canal droit et section entre deux clips


TECHNIQUE OPERATOIRE

7. Mobilisation du foie droit et libération de la VCI

– Camera en hypochondre droit

– Une pince soulève à la verticale le foie droit au début de la

mobilisation

– Libération progressive et bascule du foie droit vers la gauche maintenu

par un écarteur à foie

– Dissection de la face antérieure de la VCI

– Section des veines collatérales et des veines spiegeliennes sur clip/

thermofusion

– Section progressive du ligament hépato-cave


8. Contrôle et section de la VSH Dte

TECHNIQUE OPERATOIRE

– Très bonne visibilité en laparoscopie

– Dissection rejoint le temps amorcé en début d’intervention

– Dissecteur mousse autour de la VSHDte

– Contrôle avec lacs silastic

– Section par agrafage linéaire


9. Section parenchymateuse

TECHNIQUE OPERATOIRE

– Choix du procédé a la discrétion de chacun

– Incision capsulaire 0.5-1 cm en dedans de la ligne de démarcation

– Coagulation des petits éléments biliaires et portaux

– Section entre clips des pédicules plus importants

– Attention à ne pas dévier pendant la transsection:

• Prise de recul de la camera régulièrement

• Ne pas raser la VSH médiane


Hépatectomie droite par voie

laparoscopique

Indications et technique

F. Cauchy, I. Dagher

Hôpital Antoine Béclère (AP-HP)

Clamart

More magazines by this user
Similar magazines