Tamponnade Prise en charge en pratique, place de l'expansion ...
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<strong>Tamponna<strong>de</strong></strong><br />
<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>en</strong> <strong>pratique</strong><br />
Place <strong>de</strong> l’expansion volémique et <strong>de</strong>s catécholamines, critères <strong>de</strong><br />
choix du type d’évacuation, tamponna<strong>de</strong>s localisées<br />
Virginie Merlet,Sophie Bonnet<br />
DESC réanimation médicale<br />
Sophie Bonnet, Virginie Merlet<br />
25/03/2010<br />
DESC Réanimation Toulouse médicale<br />
Bor<strong>de</strong>aux, Mars 2010
•<br />
•<br />
<strong>Tamponna<strong>de</strong></strong><br />
Définition / rappels physiopathologiques<br />
<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>pratique</strong> :<br />
– Diagnostique<br />
• Clinique<br />
• Echocardiographique<br />
• Autres outils<br />
– Thérapeutique<br />
• Place <strong>de</strong> l’expansion volémique et <strong>de</strong>s catécholamines<br />
• Choix du type d’évacuation<br />
• Cas particuliers<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s localisées<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s sans signes <strong>de</strong> sur<strong>charge</strong>
Définition / physiopathologie<br />
•<br />
•<br />
Définition :<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t circulatoire d’un épanchem<strong>en</strong>t péricardique compressif :<br />
<strong>en</strong> péricar<strong>de</strong> libre ou cloisonné.<br />
Physiologie<br />
:<br />
Anatomie : 2 feuillets, cavité virtuelle :15-35ml<br />
Fonction péricardique : contrainte cardiaque<br />
Non indisp<strong>en</strong>sable<br />
Sa<strong>de</strong>k B., Mé<strong>de</strong>cine thérapeutique, 1998<br />
Holt, 1966, Circ Res<br />
Shabetai,Circ 1988
Définition / physiopathologie<br />
Refsum, 1981 , Circulation<br />
ESC Gui<strong>de</strong>lines 2004<br />
Yuji, Echo,2008
Définition / physiopathologie<br />
JAMA, 2007
Définition / physiopathologie<br />
Pouls paradoxal<br />
• Interdép<strong>en</strong>dance Interd p<strong>en</strong>dance v<strong>en</strong>triculaire → pouls paradoxal<br />
JAMA, 2007
•<br />
•<br />
<strong>Tamponna<strong>de</strong></strong><br />
Définition / rappels physiopathologiques<br />
<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>pratique</strong> :URGENCE !<br />
– Diagnostique : Clinique<br />
• Echocardiographique<br />
• Autres outils<br />
– Thérapeutique<br />
• Place <strong>de</strong> l’expansion volémique et <strong>de</strong>s catécholamines<br />
• Choix du type d’évacuation<br />
• Cas particuliers<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s localisées<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s sans signes <strong>de</strong> sur<strong>charge</strong>
<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> diagnostique<br />
Clinical prés<strong>en</strong>tation<br />
Precipitating factors<br />
Chest X-ray<br />
ECG<br />
Elevated systemic v<strong>en</strong>ous pressure, hypot<strong>en</strong>sion, pulsus paradoxous,<br />
tachycardia, dyspnoea, clear lungs<br />
Drugs, rec<strong>en</strong>t cardiac surgery, indwelling instrum<strong>en</strong>tation, blunt chest<br />
trauma, malignancies, connective tissue disease, r<strong>en</strong>ale failure,<br />
Enlarged scepticaemia<br />
cardiac silhouette with clear lungs<br />
Normal or non specifically changed, electrical alternans, bradycardi<br />
(<strong>en</strong>d-stage), electromechanical dissociation (agonal phases)<br />
ESC gui<strong>de</strong>lines, 2004
•<br />
Clinique<br />
JAMA, 2007
Echocardiographie :<br />
→ ETT / ETO - 2D / doppler<br />
– Confirme sa prés<strong>en</strong>ce<br />
– Quantifie son abondance<br />
– Topographie<br />
– Évalue le ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t<br />
– Homogénéité / cloisonnem<strong>en</strong>t<br />
– Gui<strong>de</strong> péricardoc<strong>en</strong>tèse<br />
– Etiologie : dissection aortique, rupture paroi libre /IDM<br />
ESC gui<strong>de</strong>lines 2004<br />
Lardoux H., Echocardiographie clinique <strong>de</strong> l’adulte
Echocardiographie<br />
Confirme l’épanchem<strong>en</strong>t<br />
Epanchem<strong>en</strong>t péricardique<br />
= espace vi<strong>de</strong> d’écho<br />
systolodiastolique<br />
Coupe TM<br />
Brian D., Crit Care Med, 2007
Echocardiographie<br />
Quantifie l’épanchem<strong>en</strong>t<br />
Faible abondance :<br />
•<br />
•<br />
topographie inférieure et postérieure<br />
incid<strong>en</strong>ce sous costale ++<br />
Parasternale gd axe Sous costal<br />
G. Lheritier, P.Vignon, reanimation,2010
Echocardiographie<br />
Faible abondance
Echocardiographie<br />
Forte abondance<br />
• Toutes incid<strong>en</strong>ces<br />
• Circonfér<strong>en</strong>tiel<br />
• « Swinging heart » ou « cœur dansant »
Echocardiographie<br />
Swinging heart
Echocardiographie<br />
•<br />
•<br />
Collapsus diastolique OD<br />
+ VD<br />
D déviation vers G <strong>en</strong><br />
inspiration DU septum<br />
interv<strong>en</strong>triculaire <strong>en</strong><br />
v<strong>en</strong>tilation spontanée<br />
Evalue le ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t<br />
•<br />
•<br />
Majoration <strong>de</strong>s variations<br />
respiratoires <strong>de</strong>s flux<br />
cardiaques <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilation<br />
spontanée<br />
Dilatation VCI,perte du<br />
collapsus inspiratoire <strong>en</strong><br />
v<strong>en</strong>tilation spontanée<br />
Saito, Echo 2008
Echocardiographie<br />
JAMA, 2007
Echocardiographie<br />
Collapsus VD<br />
Mo<strong>de</strong> doppler<br />
Variations respiratoires inverses<br />
<strong>de</strong>s flux <strong>en</strong> VS :<br />
- ↑ inspiratoire<br />
<strong>de</strong>s vitesses tricuspi<strong>de</strong>s<br />
et pulmonaires <strong>de</strong> > 35- 40%<br />
- ↓ inspiratoire<br />
<strong>de</strong>s vitesses mitrales et aortiques<br />
<strong>de</strong> >20%-25%<br />
William C., circulation 2006<br />
Saito, Echo 2008
Echocardiographie<br />
Echo 2D s<strong>en</strong>sibilité spécificité<br />
VCI non<br />
compliante<br />
Collapsus<br />
OD<br />
Collapsus<br />
VD<br />
97% 40%<br />
55% 68%<br />
48% 84%<br />
Himelman, J Am Coll Cardiol 1988
Echocardiographie<br />
•<br />
Pièges diagnostiques<br />
Pas <strong>de</strong> collapsus OD ou VD :<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong> + HTAP<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong> + HVD<br />
• Collapsus VD ou OD sans tamponna<strong>de</strong>:<br />
– Hypovolémie sévère
•<br />
•<br />
<strong>Tamponna<strong>de</strong></strong><br />
Définition / rappels physiopathologiques<br />
<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>pratique</strong> : URGENCE +<br />
– Diagnostique<br />
• Clinique<br />
• Echocardiographique<br />
• Autres outils<br />
– Thérapeutique<br />
• Place <strong>de</strong> l’expansion volémique et <strong>de</strong>s cathécholamines<br />
• Choix du type d’évacuation<br />
• Cas particuliers<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s localisées<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s sans signes <strong>de</strong> sur<strong>charge</strong>
Traitem<strong>en</strong>t médical<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Permet d’organiser le drainage <strong>de</strong> l’épanchem<strong>en</strong>t<br />
Remplissage effet bénéfique transitoire<br />
Inotropes généralem<strong>en</strong>t inefficaces<br />
Att<strong>en</strong>tion AG et v<strong>en</strong>tilation mécanique<br />
PONCTION per cutanée cutan e si pronostic vital<br />
<strong>en</strong>gagé <strong>en</strong>gag à court terme<br />
Holt B., CCM, 2007<br />
Little W., Circulation, 2006
•<br />
•<br />
<strong>Tamponna<strong>de</strong></strong><br />
Définition / rappels physiopathologiques<br />
<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>pratique</strong> : URGENCE +<br />
– Diagnostique<br />
• Clinique<br />
• Echocardiographique<br />
• Autres outils<br />
– Thérapeutique<br />
• Place <strong>de</strong> l’expansion volémique et <strong>de</strong>s catécholamines<br />
• Choix du type d’évacuation<br />
• Cas particuliers<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s localisées<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s sans signes <strong>de</strong> sur<strong>charge</strong>
Qualités requises<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Drainage complet sans récurr<strong>en</strong>ce r curr<strong>en</strong>ce<br />
Prélèvem<strong>en</strong>ts Pr vem<strong>en</strong>ts adéquats ad quats pour le diagnostic<br />
étiologique tiologique<br />
Faible morbi-mortalit<br />
morbi mortalité<br />
Holt B., CCM, 2007<br />
Little W., Circulation, 2006
Techniques d’évacuation<br />
•<br />
•<br />
Per-cutanée :<br />
– Sous KT droit + scopie ou échoguidée<br />
– Péricardoc<strong>en</strong>tèse +/drainage Chirurgicale :<br />
–<br />
Sous-xyphoïdi<strong>en</strong>ne<br />
post opératoire, épanchem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> regard du VD, évacuation simple<br />
–<br />
Thoracotomie antérolatérale gauche<br />
épanchem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>vant le VG, voie sous xiphoïdi<strong>en</strong>ne CI<br />
– Thoracoscopie<br />
– Reprise <strong>de</strong> sternotomie<br />
première semaine post opératoire, puis …
Techniques d’évacuation<br />
•<br />
•<br />
Per-cutan Per cutanée échoguid choguidée<br />
– Au lit du mala<strong>de</strong>, pas d’AG<br />
Chirurgicale<br />
– Drainage complet <strong>de</strong> toute collection, biopsie<br />
péricardique<br />
– F<strong>en</strong>être péricardo-pleurale ou péritonéale<br />
Pas d’étu<strong>de</strong>s prospectives<br />
Pas <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>sus, ni <strong>de</strong> recommandations
Indications incontournables du drainage chirurgical<br />
- Traumatiques, post chirurgie cardiaque<br />
- Épanchem<strong>en</strong>ts panchem<strong>en</strong>ts purul<strong>en</strong>ts<br />
- Biopsie à visée vis e diagnostique<br />
Little W., Circulation, 2006
• Pas <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> morbi-mortalité<br />
Mc Donald, Ann Thorac Surg 2003<br />
• Moins <strong>de</strong> récurr<strong>en</strong>ces après drainage chirurgical
Tsang T., Mayo Clin Proc, 2002
Péricardoc<strong>en</strong>tèse écho-guidée associée à<br />
un DRAINAGE<br />
Tsang T., Mayo Clin Proc, 2002
• Drainage per-cutané écho-guidé<br />
•<br />
- Facile à organiser<br />
- Permet d’éviter AG à haut risque<br />
Indications incontournables du drainage chirurgical<br />
-<br />
Traumatiques, post chirurgie cardiaque<br />
- Épanchem<strong>en</strong>ts purul<strong>en</strong>ts<br />
- Besoin <strong>de</strong> biopsie à visée diagnostique (néo)<br />
- Facteurs étiologiques <strong>de</strong> récurr<strong>en</strong>ces : néo, inflammatoire
•<br />
•<br />
<strong>Tamponna<strong>de</strong></strong><br />
Définition / rappels physiopathologiques<br />
<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>pratique</strong> :<br />
– Diagnostique<br />
• Clinique<br />
• Echocardiographique<br />
• Autres outils<br />
– Thérapeutique<br />
• Place <strong>de</strong> l’expansion volémique et <strong>de</strong>s catécholamines<br />
• Choix du type d’évacuation<br />
• Cas particuliers<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s localisées<br />
– <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s sans signes <strong>de</strong> sur<strong>charge</strong>
<strong>Tamponna<strong>de</strong></strong>s localisées<br />
•<br />
•<br />
Contexte :<br />
Épanchem<strong>en</strong>ts intrapéricardiques cloisonnés<br />
Compressions extrapéricardiques<br />
-Post-opératoire <strong>de</strong> chirurgie cardiaque : hématome médiastin<br />
postérieur +++<br />
-Traumatismes thoraciques : ouverts ou fermés<br />
ATTENTION<br />
• Prés<strong>en</strong>tations cliniques atypiques car chaque cavité peut-être<br />
sélectivem<strong>en</strong>t comprimée<br />
• <strong>Tamponna<strong>de</strong></strong> avec un péricar<strong>de</strong> vi<strong>de</strong><br />
Lheritier G., Réanimation, 2010
ETO exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> choix<br />
Chez <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts v<strong>en</strong>tilés<br />
Post-op : Recherche d’un hématome rétro-auriculaire<br />
Trauma : diagnostic lésions cardiaques associées<br />
En réa : hypot<strong>en</strong>sion inexpliquée<br />
Lheritier G., Réanimation, 2010<br />
Heid<strong>en</strong>reich P¨., J Am Coll Cardiol, 1995
Pression OD = Pression intrapéricardique<br />
Pression IP pré drainage < 7 mmHg<br />
Pression OD post drainage < 4 mmHg<br />
Sagristà-Sauleda J., Circulation, 2006
Sagristà-Sauleda J., Circulation, 2006
Conclusion<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Peu <strong>de</strong> critères écho validés sous v<strong>en</strong>tilation mécanique<br />
URGENCE THERAPEUTIQUE<br />
= EVACUATION <strong>de</strong> l’épanchem<strong>en</strong>t<br />
ETT <strong>place</strong> <strong>de</strong> choix : diagnostic, tolérance, évacuation<br />
Péricardoc<strong>en</strong>tèse échoguidée + DRAINAGE<br />
• ETO : post chirurgie cardiaque, post-traumatiques<br />
• Gar<strong>de</strong>r <strong>en</strong> mémoire les prés<strong>en</strong>tations atypiques
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