Les syndromes de CIVD

LES SYNDROMES DE
COAGULATION
INTRAVASCULAIRE
DISSEMINEE
P.Duthilleul 2007-2008

INTRODUCTION-DEFINITION
INTRODUCTION DEFINITION
Situations pathologiques complexes
Activation systémique de la coagulation
Génération d’une quantité excessive de FIIa
Activation, dégradation et consommation de nombreux facteurs
de l'hémostase (coagulopathies de consommation)
Syndrome hémorragique + processus thrombotique
Dépôts de fibrine dans les vaisseaux ou les micro vaisseaux
Hypoxie tissulaire et nécrose
Associés à des situations cliniques bien définies
Notion de facteurs déclenchant
Valeur d'orientation diagnostique

PHYSIOPATHOLOGIE
1. Déclenchement de l’activation de l’hémostase
Activation persistante de la voie extrinsèque dépendante du
Facteur Tissulaire
Rôle des cytokines pro-inflammatoires : Expression du FT
monocytaire
Génération d’une quantité importante de thrombine
Actvation du système contact (↑ kinines)
↑ vasoperméabilité + hypotension (état de choc)
2. Déficience des mécanismes régulateurs anticoagulants
ATIII; Protéine C/PS ; TFPI(+/-)
3. Modification de la balance fibrinolytique
Hypofibrinolyse (↑ PAI 1 ) : ↑ Risque thrombotique
Hyperfibrinolyse : ↑ Risque hémorragique

I-SIGNES SIGNES CLINIQUES
1-FORMES FORMES AIGUES
Tableau gravissime, mettant en jeu le pronostic vital
Syndrome hémorragique majeur
Saignements « en nappe »
Hémorragies aux points de ponction
Gravité des saignements digestifs et pulmonaires
Pertes sanguines importantes
Hypotension et état de choc
Microthromboses
Insuffisance organique multiple (rein, foie, poumon, SNC )

I-SIGNES SIGNES CLINIQUES
2-FORMES FORMES CHRONIQUES
Syndrome hémorragique plus discret
Ecchymoses en carte de géographie, rarement par des
pétéchies
Manifestations thrombotiques fréquentes
Insuffisance rénale
Insuffisance hépato cellulaire chronique
Distinction entre formes aiguë et chronique
Assez théorique
Grande diversité des étiologies, des facteurs
déclenchant et des facteurs d'entretien
Évolution de la CIVD dans le temps

Ecchymoses en carte de
géographie
I-SIGNES SIGNES CLINIQUES
Gangrène

II-DIAGNOSTIC II DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Tableau biologique extrêmement variable
Au moment du diagnostic
Au cours de l'évolution
Aucun test biologique suffisamment sensible et
spécifique
Combinaison de tests et d’algorithmes diagnostiques
Importance des circonstances de découverte
Aide à l’orientation diagnostique
Diagnostic précoce parfois difficile
Formes chroniques (ou frustes)

II-DIAGNOSTIC II DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Thrombopénie très fréquente
1-HEMOGRAMME
HEMOGRAMME
Intensité variable (50 à 100.10 9 /L) parfois très sévère (< 20.10 9 /L)
Installation rapide dans les formes fulminantes (qlq heures)
Exceptionnellement absente (↓numération plaquettaire / valeurs
antérieures)
Anémie d’intensité variable et retardée (hémorragies)
Présence de schizocytes (taux variable : 1-10%)
Fragmentation d’hématies sur les microfilaments de fibrine
Hyperleucocytose fréquente

II-DIAGNOSTIC II DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
2-HEMOSTASE
HEMOSTASE
1. Allongement des tests globaux
• ↑ Temps de Céphaline + Activateur (TCA)
Allongement très variable
TCA normal ne peut exclure formellement le diagnostic de
CIVD (formes chroniques bien compensées)
Mécanismes : Consommations des facteurs
• ↓ Taux de Prothrombine
↓ souvent précoce
↓ des facteurs de la voie extrinsèque
2. Hypofibrinogénémie (

II-DIAGNOSTIC II DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
2-HEMOSTASE
HEMOSTASE
3. Dosage différentiel des facteurs
↓ F V variable (< 70%)
↓ F VIII variable (< 50%) (inconstante)
Le dosage des autres facteurs ne présente aucun intérêt
diagnostic
4. Dosage des inhibiteurs
ATIII
Non réalisé en urgence
Valeur pronostique +++ (CIVD des chocs septiques)
Suivi thérapeutique
Protéine C

II-DIAGNOSTIC II DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
3-FIBRINOLYSE
FIBRINOLYSE
1. Présence de complexes solubles
Association de monomères de fibrine
Avec des molécules de fibrinogène
Avec des fragments de dégradation de la fibrine et /ou du fibrinogène
Test sensible (90 à 100%) mais peu spécifique
Méthodes de dosage
Tests de précipitation à l'éthanol
Faux négatifs si hypofibrinogénémie

II-DIAGNOSTIC II DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
3-FIBRINOLYSE
FIBRINOLYSE
2. Augmentation des D-Dimères (DDi)
Produits de dégradation de la fibrine stabilisée
Témoins de l’action de la plasmine sur la fibrine et indirects de
l’action de la thrombine
Valeur prédictive +++ d’exclusion si normaux
Peu spécifiques
3. Augmentation des PDF (>40mg/L)
Produits de dégradation de la fibrine/fibrinogène
Témoins de l’action de la plasmine
Non spécifique

II-DIAGNOSTIC II DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
3-FIBRINOLYSE
FIBRINOLYSE
3. Temps de lyse des euglobulines (technique de von Kaulla)
Précipitation en milieu acide des euglobulines (fibrinogène,
activateurs du plasminogène)
Vitesse de lyse du caillot obtenu après addition de thrombine
Valeurs φ : >3h
Interet
∆Tic des fibrinolyses primitives
CIVD : Évaluation de la composante fibrinolytique
Si < 30’ : Hypocoagulabilité et risque hémorragique

II-DIAGNOSTIC II DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
1. Numération plaquettaire
si > 100 G/L = 0 point
si < 100 G/L = 1 point
si < 50 G/L = 2 points
2. Marqueur de dégradation
de la fibrine (DDi ou CS)
Normaux = 0 point
Modérément élevés = 1
point
Fortement augmentés = 2
points
4-SCORE SCORE ISTH
3. Allongement du TQ
< 3 sec = 0 point
Allongement de 3 à 6
sec = 1 point
Allongement > 6 sec = 2
points
4. Fibrinogène
> 1g/l = 0 point
< 1 g/l = 1 point
Score ≥ 5 : compatible avec
une CIVD

Plaquettes
T P
Fibrinogène
Facteur V
Facteur VIII
DDi
PDF
Lyse Eug
CIVD FIBRINOLYSE INSUFFISANCE HEPATIQUE
Très
diminuées
Diminué
Diminué
Diminué
Diminué
Augmentés
Augmenté
Raccourcie
N
N
Très diminué
Diminué
N
N
Très
augmentés
Très
raccourcie
Diminuées
Diminué
Diminué
Diminué
Augmenté
N
N
N

1. Pathologies obstétricales
IV-ETIOLOGIES
IV ETIOLOGIES
Libération de composés pro coagulants : substances à activité
thromboplastine - like d’origine placentaire
Fréquence des CIVD aiguës
Hématome rétro placentaire
Toxémie gravidique-Éclampsie (microthromboses rénales)
Embolie de liquide amniotique
Placenta praevia
Môle hydatiforme
Rétention d’œuf mort (CIVD chroniques)
Incompatibilité Rhésus
Avortements provoqués

IV-ETIOLOGIES
IV ETIOLOGIES
2. Infections graves et septicémies
Bactériennes
Septicémies +++
Purpura fulminans (méningocoque)
Ecchymoses à évolution nécrotique des extrémités
Septicémies Gram- (endotoxines de nature lipopolysaccaridique)
Septicémie Gram+ (mucopolysaccharides)
Parasitaires
Paludisme (P falciparum )
Kala-Azar

3. Onco-hématologie
IV-ETIOLOGIES
IV ETIOLOGIES
Tumeurs malignes étendues et/ou métastasées
Poumon, côlon, prostate, pancréas
Chirurgie carcinologique
Leucémies aiguës
Leucémies aiguës myéloïdes (LAM3 dite promyélocytaire +++)
Leucémies aiguës lymphoblastiques (rare)
4. Lésions tissulaires étendues
Traumatismes majeurs
Brûlures étendues
Chirurgie lourde
Circulation extracorporelle
Chirurgie thoracique

V-PRINCIPES PRINCIPES THERAPEUTIQUES
1. Traitement de la cause chaque fois qu’elle est accessible
2. Réduction des facteurs d’entretien
Traiter le choc, l’acidose et l’hypovolémie
3. Traitement substitutif
Transfusions de concentrés plaquettaires (1 à 2 CP pour 10 kg de poids)
Thrombopénie sévère avec traduction hémorragique grave
Transitoirement efficaces (consommation)
Plasma frais congelé
10 à 15 ml/kg
Hémorragies cataclysmiques
Acte vulnérant
A prohiber
Substituts du plasma (dextrans..) : majoration du risque hémorragique
Kaskadil R ( PPSB) : majoration du risque thrombogène

V-PRINCIPES PRINCIPES THERAPEUTIQUES
4. Traitements anticoagulants
Héparinothérapie
Rationnel : action antiprotéasique multiple (anti-IIa ++)
Indication discutée (microthromboses)
Doses faibles :1mg/kg/24h par SAP
Concentrés d'antithrombine III
Action anticoagulante et anti-inflammatoire
CIVD associées aux sepsis
Protéine Ca recombinante
CIVD des chocs septiques ++
Action anticoagulante, anti-inflammatoire et antiapoptotique
TFPI
En évaluation