télécharger le magazine - Centre de Recherche Pierre Fabre

recherche.pierre.fabre.com

télécharger le magazine - Centre de Recherche Pierre Fabre

KERATIN

a c t u a l i t é s e n r e c h e r c h e d e r m a t o l o g i q u e

N° 11 - 2006

Une nouvelle thérapie pour

le traitement des angiomes plans:

la thérapie photodynamique vasculaire

Comprendre le prurit

Bio-Métrologie de la surface cutanée

Synthèse Bibliographique


KERATIN

N° 11 - JUIN 2006

Directeur de publication:

J. Fabre

Rédacteur en chef:

A. M. Schmitt

Rédacteur en chef adjoint:

D. Wallach

Secrétaire de rédaction:

A. Couffignals

Centre de Recherche

sur la Peau Pierre Fabre

2, rue Viguerie

B.P. 3071

31025 Toulouse CEDEX 3 France

Tél.: + 33 5 62488500

Fax.: + 33 5 62488545

E-mail: anne.couffignals@pierre-fabre.com

Comité scientifique

N. Basset-Seguin (Paris)

E. Delaporte (Lille)

D. Dhouailly (Grenoble)

MT. Leccia (Grenoble)

M. Lecha (Barcelone)

J. Mazereeuw (Toulouse)

L. Misery (Brest)

JM. Naeyaert (Gent)

JF. Nicolas (Lyon)

JH. Saurat (Genève)

D. Schmitt (Lyon)

G. Serre (Toulouse)

N. Stavrianeas (Athènes)

A. Taieb (Bordeaux)

actualités en recherche dermatologique

Sommaire

Articles scientifiques

Une nouvelle thérapeutique pour le traitement des angiomes plans:

la thérapie photodynamique vasculaire

S. Mordon p. 4

Comprendre le prurit

U. Pereira, L. Misery p. 12

Bio-Métrologie de la Surface Cutanée

H. Zahouani p. 19

Synthèse Bibliographique

J. Bazex p. 30

KERATIN Actualités en recherche dermatologique éditée par les Editions PRIVAT

Prépresse, Art & Caractère (SIA) - 81500 Lavaur - Dépôt légal: à parution

Photos de couverture: Communication entre les mastocytes et les extrémités C libres des fibres nerveuses pruritoceptor (collection L. Misery).

Lignes primaires et secondaires de la surface de l’avant-bras (collection H. Zahouani).


Une nouvelle thérapeutique

pour le traitement

des angiomes plans:

la thérapie photodynamique

vasculaire (VTP)

S. MORDON

(Lille – France)

Résumé

Le traitement par laser des angiomes plans est encore

aujourd’hui très souvent incomplet, douloureux et

nécessite de nombreuses séances. Le recours à la thérapie

photodynamique (PDT) et plus particulièrement

à une nouvelle approche ciblant sélectivement les vaisseaux

sanguins: « thérapie photodynamique vasculaire:

(VTP) » pourrait apporter une alternative thérapeutique

performante.

A ce jour deux photosensibilisants, à action vasculaire, à

court temps de demi-vie, et à faible toxicité cutanée, font

l’objet d’évaluations expérimentales (BPD Verteporfin® déjà

utilisée en ophtalmologie, et Bactériophéophorbide: Tookad®).

La BDP Verteporfin vient de faire récemment l’objet

d’une première évaluation clinique en Dermatologie.

Depuis 1991, un troisième photosensibilisant: Hematoporphyrin

monomethyl ether (HMME): Hemporfin® est

utilisé cliniquement en Chine pour le traitement des

angiomes plans. L’intervention se fait sans anesthésie.

Après délimitation de la zone à traiter par des caches en

tissu, la surface à traiter est illuminée immédiatement

après l’injection de HMME (50mg/kg). Un laser KTP

continu de forte puissance (20 W) permet d’obtenir au

moyen d’un système optique diffusant, un faisceau

homogène de 15 cm de diamètre. Ce faisceau est appliqué

pendant une durée de l’ordre de 20 minutes (fluence:

135 J/cm 2 ). Un œdème important en fin de séance

persiste pendant 2 à 3 jours sans purpura, ni croûte. Bien

que le risque de phototoxicité cutanée soit faible, une

éviction solaire est conseillée pendant une semaine. Les

séances de traitement sont espacées de 2 mois, pour un

nombre de séance compris de 1 à 6 (moyenne :

3 séances). Sur une série de 1216 patients traités par cette

technique VTP, le pourcentage de bons à très bons résultats

atteint 88 %.

La thérapie photodynamique vasculaire (VTP) est une

nouvelle approche thérapeutique pour le traitement des

4 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 4-11 / S. MORDON

angiomes plans. Les résultats prometteurs obtenus aux

USA et les excellents résultats obtenus en Chine devraient

rapidement ouvrir la voie à d’autres photosensibilisants à

action vasculaire, développés en Europe.

Introduction

Le traitement par laser des angiomes plans est encore

aujourd’hui très souvent incomplet, douloureux et

nécessite de nombreuses séances. Si de nombreux progrès

ont pu être réalisés dans la conception des lasers

thermiques, en particulier avec le rallongement de la

durée des impulsions, le refroidissement superficiel de

la peau, il existe des contraintes optiques qui limitent

l’action de ces lasers lors du traitement de vaisseaux de

calibre important et localisés profondément dans le

derme.

Une solution est d’avoir recours à des longueurs d’onde

faiblement absorbées par la peau, facilitant, ainsi leur

pénétration en profondeur. Il existe une fenêtre optique

entre 600 et 1200 nm où théoriquement il est possible

d’atteindre une cible située à plusieurs millimètres dans

le derme. Cependant, dans ce domaine de longueurs

d’onde, le sang absorbe très peu la lumière, et il devient

donc difficile d’avoir une action sélective du laser.

Depuis plusieurs années, les cliniciens sont à la

recherche d’autres solutions thérapeutiques. Parmi

celles-ci, si le recours à la thérapie photodynamique

(Photodynamic Therapy : PDT) a été proposé dès 1990

lorsque Oreinstein et al ont envisagé la possibilité

d’avoir recours à la thérapie photodynamique pour

traiter les angiodysplasies cutanées [1]. Récemment,

plusieurs études ont été publiées sur l’utilisation de

cette technique seule ou en association avec un laser

thermique [2, 3].

Cet article se propose

1) - d’introduire les bases de la thérapie photodynamique.


2) - d’introduire le concept de la thérapie photodynamique

vasculaire (VTP) et d’analyser les études

expérimentales et cliniques récemment publiées.

3) - afin de présenter de très convaincants résultats

obtenus en Chine lors de l’utilisation de cette

technique VTP.

La thérapie photodynamique

La thérapie photodynamique (Photodynamic Therapy

dans la littérature anglo-saxonne : PDT) est déjà utilisée

en Dermatologie pour le traitement des kératoses

actiniques et des carcinomes baso-cellulaires [4]. Cette

technique consiste à sensibiliser électivement une

lésion par l’administration d’un photosensibilisant puis

à la détruire par une activation lumineuse spécifique

du photosensibilisant [5].

C’est une démarche en deux temps: d'abord

1) - l'application ou l'administration d'un photosensibilisant

(voire d’un précurseur tel que l’ALA) qui s’accumule

de manière variable, dans un délai de quelques

heures à 3 jours, dans la lésion à traiter puis,

2) - l'éclairage de la lésion par une lumière de faible

intensité, sans effet thermique, dont la longueur

d'onde est préférentiellement absorbée par le photosensibilisant.

L’excitation du photosensibilisant initie

alors par transfert d’énergie une cascade de réactions

finalement cytotoxiques.

Rappelons d’abord que la lumière véhicule une énergie

qui est en relation inverse avec sa longueur d'onde: la

lumière bleue (400 à 450m) est plus énergétique que la

lumière rouge (600 à 700m). D’autre part, sa pénétration

dans les tissus augmente avec la longueur d’onde: le

rouge pénètre 3 à 5 fois plus profondément que le bleu.

A l’état fondamental (S 0), une molécule (ici le photosensibilisant)

présente une énergie d’équilibre dite minimale.

Soumise à une excitation lumineuse, cette molécule peut

être portée à un niveau d’excitation supérieur S 1, S 2…

instable (l’absorption de lumière étant un phénomène

très rapide, l’électron promu à un niveau d’énergie supérieure

n’a pas le temps de modifier son spin et se retrouve

dans une configuration dite singulet S). Cependant,

seuls certains photons, de longueur d’onde définie, sont

absorbés: à chaque molécule correspond un spectre

d'absorption.

A l’état excité, une molécule possède un excès d'énergie

qu'elle va perdre rapidement et spontanément selon

trois processus:

1) - restitution de l'énergie sous forme de chaleur,

2) - émission de fluorescence (photodiagnostic)

3) - passage à un état intermédiaire dit « triplet ». Cette

voie de désactivation de l’état singulet S1 implique un

inversement du spin de l’électron excité [6]. Les deux

électrons de la paire qui a été rompue possèdent alors le

même sens de rotation sur eux-mêmes; cet état est

nommé triplet (l’électron excité change de spin, le spin

total de la molécule est alors égal à 1 et la multiplicité

correspondante, 2S+1, vaut 3, d’où la dénomination de

« triplet »). Le retour de l’état triplet vers l'état fondamental

est beaucoup plus lent que celui de l'état singulet

(figure 1).

5 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 4-11 / S. MORDON

Fig. 1 : Diagramme représentant les niveaux d'énergie d'une

molécule et les différentes voies conduisant à l'émission

de fluorescence et aux processus de photosensibilisation [6]

C'est à l'état triplet que la molécule de photosensibilisant

va avoir le temps de réagir avec les molécules intracellulaires

soit directement par des réactions d'oxydoréduction

qui conduisent à des espèces radicalaires toxiques,

soit indirectement par transfert d'énergie à l'oxygène

amenant celui-ci à un état singulet, espèce oxydante

pour les acides aminés, certaines bases nucléiques et, à

un moindre degré, les chaînes lipidiques composant les

membranes (figure 2).

Fig. 2 : Mécanisme de type II prépondérant

dans le processus photodynamique [6]

Dans les 2 cas, la présence d’oxygène est essentielle au

processus photodynamique; c’est un handicap pour le

traitement des lésions évolué hypoxiques. Dans le premier

cas, le photosensibilisant est dégradé; dans le 2 e ,

il revient à son état fondamental, disponible pour une

nouvelle excitation lumineuse. Le mécanisme du 2 e type

est habituellement prépondérant [7].

Le stress oxydatif engendré par la PDT entraîne une destruction

par le biais de dommages cellulaires directs et

en particulier des cellules endothéliales conduisant ainsi

à des dommages vasculaires. Les dommages cellulaires

passent par l’altération des systèmes membranaires et

des organites intracellulaires pour aboutir à une nécrose

cellulaire. Celle-ci peut être relayée par des phénomènes

d’apoptose [8].


Le processus photodynamique aurait un lien étroit avec

les lipoprotéines de basse densité (LDL) qui sont les

principaux transporteurs sanguins des porphyrines [9].

Plusieurs travaux ont montré lele du récepteur spécifique

des LDL dans la capture cellulaire des porphyrines

[10]. C’est ainsi qu’apparaissent actuellement des photosensibilisants

qui sont couplés à des lipoprotéines de

basse densité (LDL) [11].

L’action de la thérapie photodynamique est avant tout

dépendante du photosensibilisant utilisé. Au fil des

années sont apparus sur le marché, plusieurs photosensibilisants

et plus récemment un précurseur (le 5-ALA)

d’une porphyrine endogène: la protoporphyrine IX.

Pour la plupart, ces photosensibilisants ont été développés

pour le traitement de tumeur. On peut citer ainsi le

porfimère sodique (photofrin® ou Photobarr®, commercialisé

par AXCAN PHARMA), le meta-tetra hydroxyphenyl

chlorin, mTHPC (Foscan®, commercialisé par BIO-

LITEC) qui ont reçu des autorisations de mise sur la

marché pour le traitement de tumeurs de l’œsophage ou

de cancers ORL. Ces photosensibilisants sont éliminés

très lentement car on recherche avant tout une diffusion

de ces produits dans les tumeurs. Ils présentent ainsi des

risques de photosensibilisations cutanées très importants.

L’acide 5 aminolevulinique, 5-ALA (commercialisé par

plusieurs sociétés dont MEDAC, DUSA, PHOTOCURE) qui

n’est pas un photosensibilisant mais un précurseur d’un

photosensibilisant endogène, la protoporphyrine IX n’est

proposé que sous forme topique pour le traitement des

kératoses actiniques et des carcinomes baso-cellulaires ne

peut avoir lui d’action vasculaire.

Plus de détails sur ces photosensibilisants peuvent être

obtenus dans deux articles publiés récemment [12, 13].

Les recherches s’orientent actuellement vers une

nouvelle classe de photosensibilisants (Vascular-Acting

Photosensitizer, dans la littérature anglo-saxonne) ayant

uniquement une affinité vasculaire [14]. On parle ainsi

de thérapie photodynamique vasculaire (Vascular photodynamic

therapy (VTP) dans la literature anglo-saxonne).

Aujourd’hui, il existe 3 photosensibilisants à action

vasculaire

Photosensibilisants à action vasculaire

BPD Verteporfin ®

La BPD verteporfin® (nom commercial Visudyne®,

distribué par Novartis) est une porphyrine exogène (un

dérivé de benzoporphyrine) sous forme liposomale (figure 3).

Cette société commercialise avec succès ce photosensibilisant

pour le traitement de certaines formes de DMLA

en Ophtalmologie [15].

Immédiatement, après son injection la BPD verteporfin®

se fixe sur les lipoprotéines plasmatiques. Il a pu

être montré au moyen de BPD vertoporfin® radiomarquée

que 6 % se fixe sur l’albumine et 91 % sur les LDL

et les HDL [16]. Dés que la BPD - verteporfin® est activée

par la lumière (ici 689 nm), de l'oxygène singulet

hautement réactif transitoire et des radicaux d’oxygène

réactifs sont générés (figure 4). Ce mécanisme provoque

des lésions localisées aux cellules endothéliales.

L’endothélium atteint libère des facteurs procoagulants

et vasoactifs par voies de lipoxygénase (leucotriène) et

6 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : : 4-11 / S. MORDON

Fig. 3 : Structure chimique de la BPD verteporfin®

Fig. 4 : Spectre d’absorption de la BPD verteporfin®

de clyclo-oxygénase (eicosanoïdes comme la thromboxane),

ce qui produit une agrégation plaquettaire,

une formation de caillots fibrineux, une vasoconstriction

et finalement une occlusion des vaisseaux [17].

La BPD verteporfin® est totalement éliminée du secteur

vasculaire par voie hépatique dans les 24 heures

[18, 19]. Son temps de demi-vie plasmatique est de

l’ordre de 15 minutes (figure 5). En ophtalmologie,

la lumière est appliquée 15 minutes après le début

de la perfusion de 10 minutes de BPD verteporfin®

(dose : 2 mg/kg), soit 5 minutes après l’arrêt de l’injection.

Pour le traitement d’une néovascularisation

Fig. 5 : :

Concentration

plasmatique

de BPD

verteporfin®

en fonction du

temps

(dose injectée :

6mg/m 2 )

Source Novartis


Fig. 6 : a : avant, b ; 1 heure après irradiation (laser à colorant continu 576nm -7,5 J/cm 2 - 1 cm - 60mW/cm 2 -125 secondes)

10 minutes après injection de BPD verteporfin® (4µg/embryon soit 1mg/kg) [3]

choroïdienne, la dose de lumière recommandée est de

50 J/cm 2 (diamètre du faisceau : 1 cm, irradiance : 600

mW/cm 2 , durée 83 secondes). Pour des doses IV inférieure

(1 mg/kg), il est possible d’utiliser une dose

maximale de 150 J/cm 2 [20].

Dans le contexte du traitement des angiodysplasies cutanées,

des études expérimentales et une étude

clinique préliminaire ont été réalisées par l’équipe du

Pr. S. Nelson, en Californie. La première étude expérimentale

a été menée sur la membrane chorioallantoïdienne

d’embryon de poulet (CAM) (figure 6). Sur ce

modèle vasculaire, cette équipe a montré une quasi-disparition

des vaisseaux sanguins après illumination par un

laser à colorant continu (5760nm, 7,5 J/cm 2 - 1 cm -

60mW/cm 2 - 125 secondes) réalisée 10 minutes après

injection de BPD verteporfin® (1mg/kg) [3].

La deuxième étude expérimentale s’est particulièrement

intéressée à l’action de la VPT sur la réduction du flux

sanguin [21]. Le modèle vasculaire est cette fois le pli

cutané du rat. La mesure du flux sanguin dans ce modèle

est réalisée par imagerie laser speckle [22, 23].

Six groupes d’animaux sont étudiés selon différentes

conditions expérimentales : 1) groupe contrôle, 2) groupe

VPT seule (BPD Verteporfin 1mg/kg, 15 minutes

après injection, irradiation pendant 16 minutes,

576 nm, 100 mW/cm 2 , soit 96J/cm 2 ), 3) groupe PDL

(laser à colorant pulsé, 585 nm, 1,5 ms) 7J/cm 2 , 4)

groupe PDL (laser à colorant pulsé, 585 nm, 1,5 ms)

10J/cm 2 , 5) groupe VPT/PDL (paramètre du groupe

2 suivi immédiatement d’un traitement par laser PDL

7J/cm 2 , 6) groupe VPT/PDL (paramètre du groupe

2 suivi immédiatement d’un traitement par laser PDL

10J/cm 2 (Figures 7a-f).

Le groupe 7b, réalisée par VPT seule montre une réelle

efficacité puisqu’à 18 heures, le réseau vasculaire a

pratiquement disparu. Par comparaison, les groupes

3 et 4 traités conventionnellement par laser à colorant

pulsé respectivement à 7J/cm 2 et à 10J/cm 2 montrent

une efficacité bien moindre, puisque persiste encore

un réseau vasculaire actif dans ces 2 groupes. Enfin la

7 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 4-11 / S. MORDON

Fig. 7a : groupe contrôle : immédiatement après implantation de la

chambre optique (a) 16 minutes après implantation de la chambre

optique (b) 18 heures après la première image (c) [21].

Fig. 7b : groupe VPT seule (BPD Verteporfin 1 mg/kg, 15 minutes après

injection, irradiation pendant 16 minutes, 576 nm, 100mW/cm 2 , soit

96J/cm 2 ) immédiatement après implantation de la chambre optique (a)

immédiatement avant la VPT (b) 18 heures après la VPT (c ) [21].

combinaison de la VPD suivi du laser à colorant pulsé,

montre une synergie des deux thérapeutiques pour le

groupe 5 (PDL : 7/cm 2 ). Il est intéressant de remarquer

que le dernier groupe où la VPT est suivie immédiatement

d’un laser à colorant 10J/cm 2 est beaucoup

moins efficace. Cette observation montre bien que

l’oxygène présent dans le tissu joue un rôle prépondérant

dans l’action photodynamique. En fait, la très

forte intensité lumineuse du laser à colorant pulsé à

10J/cm 2 induit une déplétion de l’oxygène moléculaire

présent dans le tissu comme cela a été très bien

démontré par Strasswimmer [24, 25].

La première étude clinique, présentée au congrès de

l’ASLMS en Avril 2006, a été réalisée chez 6 patients


Fig. 7c : groupe PDL (laser à colorant pulsé, 585nm, 1,5ms) 7J/cm 2

immédiatement après implantation de la chambre optique (a)

immédiatement avant le traitement par PDL (b) 18 heures après

le traitement (c ) [21].

Fig. 7d : groupe PDL (laser à colorant pulsé, 585nm, 1,5ms) 10J/cm 2

immédiatement après implantation de la chambre optique (a),

immédiatement avant le traitement par PDL (b), 18 heures après

le traitement (c ) [21].

présentant un angiome d’un membre ou du tronc.

Après injection de Visudyne (QLT Inc, Vancouver,

Canada) à une dose de 6mg/kg sur une durée de 10

minutes, l’irradiation laser était réalisée 5 minutes

après la fin de l’injection au moyen d’un laser à colorant

continu pompé par laser Argon (576 nm) avec les

paramètres suivants : surface 1cm 2 , 100mW/cm 2 , 16

minutes et 96 J/cm 2 . Sur le même angiome, d’autres

spots, traités conventionnellement au laser à colorant

Fig. 7e : Groupe VPT/PDL (paramètre du groupe 2 suivi immédiatement

d’un traitement par laser PDL 7J/cm 2 ) immédiatement après implantation

de la chambre optique (a) immédiatement avant le traitement (b),

18 heures après le traitement (c ) [21].

Fig. 7e : Groupe VPT/PDL (paramètre du groupe 2 suivi immédiatement

d’un traitement par laser PDL 10J/cm 2 immédiatement après

implantation de la chambre optique (a) immédiatement avant

le traitement (b) 18 heures après le traitement (c ) [21].

8 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 4-11 / S. MORDON

pulsé (6-8J/cm 2 ), montrent que l’efficacité de la VPT

est bien supérieure au laser PDL seul. Là aussi, la combinaison

de la VPT et du laser PDL à faible dose peut

renforcer l’efficacité thérapeutique [26]. Cette équipe

devrait très prochainement publier ses résultats cliniques,

ce qui permettra de mieux juger les photographies

avant et après traitement.

La première étude clinique, présentée au congrès de

l’ASLMS en Avril 2006, a été réalisée chez 6 patients

présentant un angiome d’un membre ou du tronc.

Après injection de Visudyne (QLT Inc, Vancouver,

Canada) à une dose de 6mg/kg sur une durée de

10 minutes, l’irradiation laser était réalisée 5 minutes

après la fin de l’injection au moyen d’un laser à colorant

continu pompé par laser Argon (576 nm) avec les

paramètres suivants : surface 1cm 2 , 100mW/cm 2 ,

16 minutes et 96 J/cm 2 . Sur le même angiome, d’autres

spots, traités conventionnellement au laser à colorant

pulsé (6-8J/cm 2 ), montrent que l’efficacité de la VPT

est bien supérieure au laser PDL seul. Là aussi, la combinaison

de la VPT et du laser PDL à faible dose peut

renforcer l’efficacité thérapeutique [26]. Cette équipe

devrait très prochainement publier ses résultats cliniques,

ce qui permettra de mieux juger les photographies

avant et après traitement.

Bactériophéophorbide: Tookad ® – WST09

Suite aux travaux de Thomas Dougherty, à la fin des

années 1980, sur les bactériochlorophylles, sont apparues

une nouvelle classe de photosensibilisants (bactériophéophorbides)

nettement plus phototoxiques, donc

plus efficaces que les porphyrines ; et agissant pratiquement

exclusivement sur la composante vasculaire. Ces

substances ont été particulièrement étudiées et développées

à l’Institut Weizmann (Rehovot, Israël), par l’équipe

de Yoram Salomon et Avigdor Scherz [27]. Cette équipe

a démontré l’activité antitumorale, sur des modèles animaux

de cancer de la prostate et du mélanome, du Tookad®

WST09, l’un de ces dérivés brevetés. Ce produit

Fig. 8 : Structure chimique de la palladium-bacteriopheophorbide

(Tookad ® - WST09).


est maintenant en phases cliniques avancées pour

différentes applications thérapeutiques (figure 8). Le

Tookad® est maintenant en phase II d’essais cliniques

pour le cancer de la prostate [28]. Il est développé à cette

fin par les laboratoires Negma-Lerads (Toussus-le-Noble,

Yvelines).

Cette substance présente son pic d’absorption à 763nm

(Figure 9). Injectée par voie intraveineuse, cette molécule

se fixe sur la paroi des vaisseaux sanguins.

Fig. 9 : Spectre d’absorption de la palladium-bacteriopheophorbide

(Tookad ® -WST09). Le pic d’absorption maximum est situé à 763 nm

Il est rapidement éliminé comme le montre la figure 10

[29].

Fig. 10 : Concentration plasmatique de Tookad (WST09) en

fonction du temps pour 3 doses différentes :

0.25 mg/kg, 1mg/kg, 2mg/kg.

Pour cette substance, la seule étude qui concerne indirectement

les angiodysplasies cutanées est celle réalisée en 2005

par l’équipe du Pr. R. Steiner à Ulm. Cette étude expérimentale

a été menée sur la membrane chorioallantoïdienne

d’embryon de poulet (CAM) (figure 11). L’illumination au

moyen d’un laser diode (763nm, 5J/cm 2 , 125 mW/cm 2 ,

5mm, 40 secondes), réalisée 1 minute après injection de

33µg/embryon TOOKAD® (8mg/kg) induit une disparition

quasi totale des vaisseaux 24heures après [30].

9 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : : 4-11 / S. MORDON

Fig. 11 : a - avant PDT : b : 24 heures après irradiation à 763nm

à 5J/cm 2 (125 mW/cm 2 , 5mm, 40 secondes), Irradiation réalisée 1 minute

après injection de 33 µg/embryon TOOKAD® (8mg/kg). [30]

Hematoporphyrin monomethyl ether (HMME):

Hemporfin ®

Cette substance a été développée en Chine par le

Zhangjiang Pharmacological Research Institute de l’Université

de Fudan) et elle est maintenant commercialisée

sous le nom de Hemporfin® par la société Shanghai Fudan-

Zhangjiang Bio-pharmaceutical Co., Ltd. Cette substance

est composé de 2 monomères (3-(1 methyloxyethyl)-8-(1hydroxyethyl)

deuteroporphrin IX et 8-(1- methyloxyethyl)-

3- (1-hydroxyethyl) deuteroporphrin IX) [31]. Ce produit a

une action vasculaire et une demi-vie plasmatique relativement

courte, de l’ordre d’une dizaine d’heures pour une

dose de 40mg/kg, comparable aux deux produits précédents.

L’efficacité de ce produit a été montré récemment

dans le traitement de varices esophagiennes [32].

En ce qui concerne le traitement des angiomes plans, ce

produit est utilisé depuis 1991 au Département dedecine

Laser de l’Hôpital Général PLA à Pékin, dirigé par

le Pr Y. Gu [33].

L’intervention se fait sans anesthésie. Après délimitation

de la zone à traiter par des caches en tissu, la surface

à traiter est illuminée immédiatement après

l’injection de HMME (50 mg/kg). Un laser KTP continu

de forte puissance (20W) permet d’obtenir au moyen

d’un système optique diffusant, un faisceau homogène

de 15 cm de diamètre [34]. Ce faisceau est appliquée

pendant un durée de l’ordre de 20 minutes (fluence :

Fig. 12 : Structure chimique de l’ hematoporphyrin monomethyl

ether – Hemporfin ®


Fig. 13 : Spectre d’absorption de l ‘HMME - Hemporfin ®

135 J/cm 2 ). Un œdème important en fin de séance persiste

pendant 2 à 3 jours sans purpura, ni croûte. Bien

que le risque de phototoxicité cutanée soit faible, une

éviction solaire est conseillée pendant une semaine.

Les séances de traitement sont espacées de 2 mois, pour

un nombre de séance compris entre 1 et 6 au maximum

(moyenne: 3 séances). Sur une série de 1216 patients

traités par cette technique VTP, le pourcentage de bons

à très bons résultats atteint 88% (figures 13 & 14) [35].

Figure 14a:

Patiente 9 ans (avant)

Figure 14b: 6 mois après une séance

unique de VTP. HMME : 50mg/kg iv,

Laser KTP 532 nm (spot : 15mm,

20 minutes, fluence : 135 J/cm 2 ).

Photographies transmises par le Professeur Ying GU, M.D., Ph.D, Department of

Laser Medicine, PLA General Hospital, 28 Fu Xing Road, Beijing 100853, China

Figure 15a:

Patiente 25 ans. (avant)

Figure 15b: 6 mois après 2 séances

de VTP à 2 mois d’intervalle. Laser

KTP 532 nm (spot : 15mm, 20

minutes, fluence : 135 J/cm 2 ).

Photographies transmises par le Professeur Ying GU, M.D., Ph.D, Department .of

Laser Medicine, PLA General Hospital, 28 Fu Xing Road, Beijing 100853, China

Figure 16a:

Patient 22 ans. (avant)

10 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 4-11 / S. MORDON

Figure 16b: 6 mois après 2 séances

de VTP à 2 mois d’intervalle.

Laser KTP 532 nm (spot : 15mm,

20 minutes, fluence : 135 J/cm 2 ).

Photographies transmises par le Professeur Ying GU, M.D., Ph.D, Department .of

Laser Medicine, PLA General Hospital, 28 Fu Xing Road, Beijing 100853, China

Conclusion

La thérapie photodynamique vasculaire (VTP) est une

nouvelle approche thérapeutique pour le traitement des

angiomes plans. Les excellents résultats obtenus en

Chine devraient rapidement ouvrir la voie à d’autres

photosensibilisants à action vasculaire, développés en

Europe.


Bibliographie

1. - Orenstein A, Nelson JS, Liaw LH,

Kaplan R, Kimel S, Berns MW. Photochemotherapy

of hypervascular dermal lesions: a

possible alternative to photothermal therapy?

Lasers Surg Med 1990;10(4):334-43.

2. - Evans AV, Robson A, Barlow RJ, Kurwa

HA. Treatment of port wine stains with

photodynamic therapy, using pulsed dye

laser as a light source, compared with pulsed

dye laser alone: a pilot study. Lasers

Surg Med 2005;36(4):266-9.

3. - Kelly KM, Kimel S, Smith T, Stacy A,

Hammer-Wilson MJ, Svaasand LO, et al.

Combined photodynamic and photothermal

induced injury enhances damage to in vivo

model blood vessels.

Lasers Surg Med 2004;34(5):407-13.

4. - Babilas P, Karrer S, Sidoroff A, Landthaler

M, Szeimies RM. Photodynamic therapy

in dermatology--an update. Photodermatol

Photoimmunol Photomed 2005;21(3):142-9.

5. - Mordon S. Thérapie photodynamique et

dermatologie: principe et matériels. Réalités

Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

2002;121:9-13.

6. - Brault D. Chapitre III-2 : Effets photochimiques:

principes de la photochimiothérapie.

In: Encyclopédie des Lasers en

decine et en Chirurgie.

Padoue: PICCIN; 1999. p. 215-231.

7. - Mordon S, Desmettre T. Thérapie photodynamique

: Aspects fondamentaux et

nouveaux photosensibilisants.

Réalités Ophtalmologiques 2000;79(1):9-11.

8. - Plaetzer K, Kiesslich T, Oberdanner

CB, Krammer B. Apoptosis following

photodynamic tumor therapy: induction,

mechanisms and detection.

Curr Pharm Des 2005;11(9):1151-65.

9. - Jori G, Beltramini M, Reddi E, Salvato

B, Pagnan A, Ziron L, et al. Evidence for a

major role of plasma lipoproteins as hematoporphyrin

carriers in vivo.

Cancer Lett 1984;24(3):291-7.

10. - Kessel D. Porphyrin-lipoprotein association

as a factor in porphyrin localization.

Cancer Lett 1986;33(2):183-8.

11. - Konan YN, Gurny R, Allemann E. State

of the art in the delivery of photosensitizers

for photodynamic therapy. J Photochem

Photobiol B 2002;66(2):89-106.

12. - Mordon S. Thérapie photodynamique

et dermatologie: photosensibilisants.

Réalités Thérapeutiques en Dermato-

Vénérologie 2002;121:5-8.

13. - Mordon S, Maunoury V, Bulois P,

Ducrotte P, Rochon P, Boyer J. La Thérapie

Photo Dynamique en Gastroentérologie.

Gastroenterol Clin Biol. 2005;29(7):

in press.

14. - Mordon S, Gu Y. VTP (thérapie photodynamique

vasculaire) : une nouvelle thérapeutique

pour le traitement des angiomes

plans. In: Devaux B, editor. 26 e congrès de

la Société Francophone des Lasers Médicaux;

2006; Courchevel: SFLM; 2006. p. 39-40.

15. - Desmettre T, Cohen SY, Mordon S.

Thérapie photodynamique et DMLA en

2000. J Fr Ophtalmol 2001;24(1):82-93.

16. - Richter AM, Waterfield E, Jain AK,

Canaan AJ, Allison BA, Levy JG. Liposomal

delivery of a photosensitizer, benzoporphyrin

derivative monoacid ring A (BPD),

to tumor tissue in a mouse tumor model.

Photochem Photobiol 1993;57(6):1000-6.

17. - Schmidt-Erfurth U, Hasan T, Gragoudas

E, Michaud N, Flotte TJ, Birngruber R.

Vascular targeting in photodynamic occlusion

of subretinal vessels. Ophthalmology

1994;101(12):1953-61.

18. - Houle JM, Strong HA. Duration of skin

photosensitivity and incidence of photosensitivity

reactions after administration of

verteporfin. Retina 2002;22(6):691-7.

19. - Houle JM, Strong A. Clinical pharmacokinetics

of verteporfin. J Clin Pharmacol

2002;42(5):547-57.

20. - Middelkamp-Hup MA, Sanchez-Carpintero

I, Kossodo S, Waterman P, Gonzalez S,

Mihm MC, Jr., et al. Photodynamic therapy

for cutaneous proliferative vascular tumors

in a mouse model. J Invest Dermatol

2003;121(3):634-9.

21. - Smith TK, Choi B, Ramirez-San-Juan

JC, Nelson JS, Osann K, Kelly KM. Microvascular

blood flow dynamics associated

with photodynamic therapy, pulsed dye

laser irradiation and combined regimens.

Lasers Surg Med 2006.

22. - Choi B, Kang NM, Nelson JS. Laser

speckle imaging for monitoring blood flow

dynamics in the in vivo rodent dorsal skin

fold model. Microvasc Res 2004;68(2):143-6.

23. - Cheng H, Luo Q, Liu Q, Lu Q, Gong

H, Zeng S. Laser speckle imaging of blood

flow in microcirculation. Phys Med Biol

2004;49(7):1347-57.

24. - Strasswimmer J, Grande DJ. Do pulsed

lasers produce an effective photodynamic

therapy response? Lasers Surg Med

2006;38(1):22-5.

25. - Strasswimmer J. Laser activation for

photodynamic therapy: role of wavelength

and oxygen depletion. Lasers Surg Med

2006;38(S18):30.

26. - Tournas JA, Choi B, Kelly KM. Combined

photodynamic and pulsed dye laser

treatment of port wine stains. Lasers Surg

Med 2006;supp 18(38):30.

27. - Brandis A, Mazor O, Neumark E,

Rosenbach-Belkin V, Salomon Y, Scherz A.

Novel water-soluble bacteriochlorophyll

derivatives for vascular-targeted photodynamic

therapy: synthesis, solubility, phototoxicity,

and the effect of serum proteins.

Photochem Photobiol 2005.

28. - Huang Z, Chen Q, Luck D, Beckers J,

Wilson BC, Trncic N, et al. Studies of a vascular-acting

photosensitizer, Pd-bacterio-

11 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 4-11 / S. MORDON

pheophorbide (Tookad), in normal canine

prostate and spontaneous canine prostate

cancer. Lasers Surg Med 2005.

29. - Brun PH, DeGroot JL, Dickson EF,

Farahani M, Pottier RH. Determination of

the in vivo pharmacokinetics of palladiumbacteriopheophorbide

(WST09) in EMT6

tumour-bearing Balb/c mice using graphite

furnace atomic absorption spectroscopy.

Photochem Photobiol Sci 2004;3(11-

12):1006-10.

30. - Rück A, Böhmler A, Steiner R. PDT

with TOOKAD® studied in the chorioallantoic

membrane of fertilized eggs.

Photodiagnosis and Photodynamic Therapy

2005;2:75-90.

31. - Ding X, Xu Q, Liu F, Zhou P, Gu Y,

Zeng J, et al. Hematoporphyrin monomethyl

ether photodynamic damage on HeLa

cells by means of reactive oxygen species

production and cytosolic free calcium

concentration elevation.

Cancer Lett 2004;216(1):43-54.

32. - Li CZ, Cheng LF, Wang ZQ, Gu Y. Photodynamic

therapy of esophageal varices:

experimental studies in animal veins, and

first clinical cases.

Endoscopy 2003;35(12):1043-8.

33. - Gu Y, Li JH, Guo ZH, Zui XJ, Liang J.

Photodynamic Therapy in Treatment of

Port Wine Stains. Beijing Medical Journal

1991;13(5):317.

34. - Gu Y, Li JH. Clinical Application of

KTP Laser in Photodynamic Therapy for

Port Wine Stains. Chinese Journal of Laser

Medicine & Surgery 1993;2(3):154.

35. - Gu Y, Liu FG, Wang K, Zhu JG, Liang

J, Pan Y, et al. Clinic Analysis of 1216 Cases

of Port Wine Stain Treated by Photodynamic

Therapy. Chinese Journal of Laser

Medicine & Surgery 2001;10(2):86.


Comprendre le prurit

U. PEREIRA, L. MISERY

Laboratoire de Neurobiologie Cutanée, Université de Bretagne Occidentale

(Brest - France)

Fig. 1 : Impact du prurit sur la qualité de vie des patients

Le prurit peut avoir de nombreuses répercutions allant de la fatigue

jusqu’à de graves retombés familiales et socioprofessionnelles

12 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 12-18 / U. PEREIRA, L. MISERY

1) - Introduction

La peau est l’organe du cinquième sens : le toucher. Celuici

peut consister en diverses sensations dont l’une des

plus désagréables est sans conteste le prurit. Il se défini

comme une sensation cutanée déplaisante qui provoque

le désir de se gratter [1], cette définition datant de 1660 par

le physicien Samuel Haffenreffner.

Bien que ce symptôme soit décrit depuis l’aube de la

decine (première trace écrite : Hippocrate), il reste le

parent pauvre de la douleur. Souvent relégué au second

plan, il est néanmoins une véritable source de souffrance

autant physique que morale. Longtemps mésestimé, l’impact

de la démangeaison sur la qualité de vie des patients

peut s’avérer important et avoir des répercussions sur leur

vie socioprofessionnelle (figure 1) [2-5]. Cependant, nos

connaissances actuelles sur le sujet sont équivalentes à

celles de la douleur il y a plus de vingt ans. Il est donc

nécessaire de faire évoluer nos connaissances afin de

découvrir de nouvelles thérapeutiques plus spécifiques et

plus efficaces.

2) - Naissance, transport et intégration du message

prurigineux

La peau est le siège d'un réseau dense de fibres nerveuses.

Parmi celles-ci, on retrouve des fibres de type

C (amyéliniques, de petits diamètres) appartenant au

système nerveux somatique [6]. Ces fibres sont responsables

de la transduction et de la conduction de

l’information douloureuse et prurigineuse jusqu’au

système nerveux central. Elles sont issues de neurones

pseudo-unipolaires en T, dont le corps cellulaire se

situe dans les ganglions rachidiens dorsaux. Ces neurones

sensitifs, se présentent à l’état embryonnaire

sous la forme de neurones bipolaires mais l’axone et le

dendrite se soudent pendant le développement pour former

un prolongement unique. Ce dernier se divise en

deux branches. La première, se dirige vers la périphérie


Fig. 2 : Neurophysiologie du prurit (d’après [7]). Les fibres C de la douleur

et du prurit transmettent leur information de la peau au système nerveux

central par 2 voies distinctes via le tractus spinothalamique latéral.

(fibre C) et donne naissance au niveau du derme papillaire,

à un plexus nerveux de type dendritique (extrémités

C libres) qui remonte jusque dans l’épiderme

avec a son origine une zone gâchette. L’autre branche

se dirige vers le SNC et donne naissance à une arborisation

axonale terminée par des structures synaptiques

(figure 2).

Au siècle dernier, certains considéraient le prurit

comme une douleur à minima (théorie de l’intensité).

Mais des études récentes [8, 9] ont parmi d’identifier

une sous-population de fibres C (5%) qu’on qualifiera

de pruritocepteur par opposition au nocipteur pour la

douleur (95%). Ils se distinguent par leurs réponses

aux agents pruritogènes (histamine, PGE2), une vitesse

de conduction lente (0,5 m/s) et une arborisation

périphérique plus étendue. Lors d’un stimulus prurigineux

sur l’une de leurs extrémités C libres, celui-ci est

« converti » en potentiels générateurs (dépolarisation)

Fig. 3 : Schéma simplifié de interaction douleur/prurit dans conditions physiologiques normales (d’après [14])

13 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 12-18 / U. PEREIRA, L. MISERY

qui se répercutent sur tout l’arbre dendritique de la

fibre. En réponse, ces extrémités C libres libèrent des

neuropeptides comme la substance P et le Calcitonin

Gene Related Peptide (CGRP) qui favorisent le phénomène

inflammatoire (œdème et érythème). Quand ces

potentiels générateurs atteignent un certain seuil (Premier

seuil), ceux si sont convertis en potentiels d’actions

(PA) au niveau de la zone gâchette. L’intensité du

message prurigineux est alors proportionnelle à la fréquence

des PA. Ces signaux sont conduits le long de la

fibre C (voie afférente), dépassent le corps cellulaire,

du neurone sensitif et se terminent au niveau des

synapses situées dans la substance grise (SNC). L’arrivée

des PA au niveau des synapses provoque une libération

de neurotransmetteurs qui vont exciter un

second neurone. Lorsque cette stimulation dépasse un

certain seuil (second seuil,) on a stimulation de l'interneurone

qui à son tour transmet l'information sous

forme de PA le long de son axone passant par les faisceaux

spinaux thalamiques ascendants [10]. Arrivée au

thalamus l'information est confiée à un troisième neurone

qui la conduit alors jusqu’au cortex. A tous les

niveaux, il existe un contrôle dit de porte par des interneurones

et un autocontrôle. Chez l’homme, l’activation

cérébrale liée à un stimulus prurit a pu être mise

en évidence grâce à la tomographie par émission de

positrons (TEP). Celle-ci a montrée la coactivation de

plusieurs zones, ce qui montre la complexité de ce

phénomène. Néanmoins, on peut diviser ces zones en

deux catégories. Tout d’abord les zones qu’on suppose

liées au traitement de l’information prurigineuse situé

dans le lobe pariétal (antérieur et postérieur droit).

Puis les zones liées au grattage situé dans le cortex prémoteur

droit, préfrontal dorsolatéral et cingulaire

gauche [11, 12]. Cette association montre l’étroite relation

qui existe entre ces deux phénomènes.

D’ailleurs, si on se replace d’un point de vue fonctionnel,

le prurit est probablement apparu afin de permettre

aux organismes de détecter et de se débarrasser de


Tableau 1 : Principaux médiateurs agissant au niveau périphérique sur le prurit.

Activateur Récepteur

direct sur la fibre nerveuse Mécanisme

Histamine H1, H2, H3 H1, Prurit [15-17] (influx de calcium),

H3, Apaisement [18](modulation)

Protéases PAR 1, 2, 4 PAR2, Prurit [19-21]

PGE2 Faible Prurit [9, 22]

Bradykinine Récepteur a la bradykinine (B1, B2) Induit par le récepteur B2

une douleur plus que du prurit [9, 23, 24]

Interleukine 2 IL-2 Récepteur A forte concentration prurit [25, 26]

Sensibilise

Substance P Récepteur NK1 Activation du récepteur NK1 du mastocyte ce

qui induit la libération de TNFα [27]

TNFα Récepteur au TNFα Diminution du seuil d’activation [27]

PGE1 Diminution du seuil d’activation [28]

Désensibilise

Cannabinoide CB1, CB2 Apaisement

d’un prurit histaminergique [29]

Froid H1 Inhibe l’activité des récepteurs H1 [30]

substances ou de parasites par l'intermédiaire du grattage.

Cette agression physique de la peau génère une

douleur, qui soulage le prurit. Cette inhibition par la

douleur a été démontrée expérimentalement par l'intermédiaire

de stimuli douloureux mécaniques, chimiques

et thermiques. Plus récemment, une inhibition

du prurit a été effectuée par l'intermédiaire d'une stimulation

électrique appliquée via un champ d'électrodes,

à même la peau [13]. L’étude de cette inhibition

suggère un mécanisme impliquant le SNC. Cette hypothèse

est confortée : Premièrement, par l’absence d’activité

spontanée le long du trajet spinothalamique prurigineux

[10] (voie reliant les neurones spinaux au thalamus).

Au contraire de la voie spinothalamique de la

nociception qui présente une activité même en l’absence

de stimulation périphérique. Et deuxièmement, par

le fait qu’une inhibition de l’activité nociceptive conduit

à la facilitation ou même a l’apparition de prurit. On

peut donc conclure, que l’activité nociceptive inhibe en

permanence, au niveau spinal, l’activité prurigineuse

(figure 3) [14, 31].

3) - Les différents médiateurs du prurit

Différents médiateurs chimiques ou physiques ont un

impact sur la démangeaison. Il est utile de séparer une

action au niveau périphérique (extrémités C libres

cutanée) d’une action au niveau central (Voie spinothalamique).

Au niveau périphérique

Ces cellules reliées au système immunitaire, sont

fréquemment impliquées dans les prurits d’origine

cutanée. Beaucoup de substances connues comme

14 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 12-18 / U. PEREIRA, L. MISERY

étant prurigineuses provoquent cette dégranulation et

agissent donc de façon indirecte sur la fibre nerveuse.

Parmi Les produits excrétés par le mastocyte, on peut

citer :

L’histamine qui est le pruritogène le plus étudié. Sa

libération provoque l’activation des récepteurs H1, H2,

H3 des fibres nerveuses. Cependant, ces récepteurs

n’ont pas la même importance. En effet, c’est l’activation

du récepteur H1, qui provoque un influx de calcium

intracellulaire responsable de la dépolarisation

de la fibre [15-17]. L’activation différé du récepteur H3

conduit à une modulation du prurit et un retour a la

normale [18].

Les protéases, longtemps cataloguées à tort comme de

simples agents métaboliques. Ces enzymes ont un rôle

important dans la signalisation cellulaire. Bien que les

mastocytes soient la principale source de ces protéases,

de nombreuses cellules au niveau de la peau en

libèrent comme les kératinocytes, les fibroblastes, les

lymphocytes T, les basophiles, les éosinophiles, neutrophiles

et même des organismes étrangers comme

des bactéries,des champignons et des virus. Les extrémités

C libres présentent les récepteurs aux protéases

PAR 1, 2, 4. Cependant, tout comme pour l’histamine,

ces récepteurs n’ont pas la même importance. C’est

l’activation de PAR 2 qui conduit à l’apparition d’un

prurit. [19-21, 32].

Ces 2 molécules ne sont pas les seules .D’autres

comme la prostaglandine E2 (PGE2) [9, 22], la bradykinine

[9, 23, 24] ou l’interleukine 2 [25, 26]sont également

capables de d’activer ces extrémités C Libres.

L’injection de substance P peut également conduire


à un prurit. Cependant, les concentrations nécessaires

sont non physiologiques. En réalité, cette tachykinine

émise par la fibre nerveuse elle-même, va stimuler le

récepteur NK1 des mastocytes. Ceux-ci, en retour

sécrètent plus de tumor nécrosis factor (TNF α) [27].Le

TNFα va alors se fixer sur son récepteur et sensibiliser

la fibre, c'est-à-dire diminuer son seuil d’activation

(seuil 1) (figure 4). De façon comparable, le prétraitement

d’une peau à la prostaglandine E1 (PGE1)

diminue le seuil d’activation des fibres nerveuses à

l’histamine et aux protéases [28].

A l’opposé, les agonistes des récepteurs cannabinoides

(CB1, CB2) [29] tel que HU210, sont capables

d’atténuer un prurit induit par l’histamine [38]. Le

froid atténue également les démangeaisons. Bien

qu’appliqué au niveau cutané son action sur le prurit

n’est pas essentiellement périphérique. On distingue

son action inhibitrice sur les récepteurs H1 thermo

dépendant (action périphérique) de son action, via le

chemin de la douleur, au niveau central.

Au niveau central

Au niveau spinal, la douleur inhibe en permanence la

voie du prurit. Cette inhibition s’accentue avec l’intensité

du signal douloureux. Ainsi, certains stimuli qui

activent les fibres nerveuses cutanées de la douleur,

vont renforcer cette inhibition et agir au niveau du

SNC sur le prurit. Le froid par exemple active les

récepteurs Transient Receptor Potential Melastatin 8

(TRPM8) et TRP (Ankyrin like) 1 (TRPA1) et inhibe la

démangeaison. D’autres agonistes de ces récepteurs

comme l’iciline ou le menthol en sont également

capables. D’autres facteurs physiques ou chimiques

(Tableau 2) ont une réaction similaire.

Les opiacés agissent différemment. En effet, ils permettent,

via leurs récepteurs présents au niveau SNC,

d’agir directement sur cette inhibition. Des études cliniques

ont montré que l’utilisation de µ opioïdes par

voie intra spinale levait cette inhibition [36] (figure 2)

et engendrait un prurit. Contrairement aux κ opioïdes

Lieu d’application du stimulus

Cutané

Spinale

15 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 12-18 / U. PEREIRA, L. MISERY

Fig. 4 : La communication entre les mastocytes et les extrémités C libres

des fibres nerveuses pruritoceptor d’après [7].

qui semblent la renforcer [37]. Par conséquent une

pathologie qui modifie l’équilibre présent au niveau du

SNC peut engendrer un prurit sans aucune activation

périphérique. Cette découverte offre de nouvelles

voies thérapeutiques dans le traitement de certains

prurits comme l’utilisation d’antagonistes µ opioïdes

(Naloxone) ou agonistes κ opioïdes (nalbuphine).

4) - Orientation diagnostique

L’ensemble de ces nouvelles connaissances sur les

mécanismes des prurits nous ouvre de nouvelles voies

thérapeutiques plus spécifiques. Cependant, il reste difficile

d’associer le bon traitement à la bonne pathologie.

Dans cette optique, un consensus d’experts internationaux

Récepteur Mécanisme

impliqués au niveau central

Froid Inhibition du prurit

Iciline, menthol TRPM8, TRPA1 par activation de la douleur [33, 34]

Chaleur >42°c Inhibition du prurit

pH < 5,9 pH TRPV1 par activation de la douleur

Coup Inhibition du prurit par activation

de la douleur

Stimulation électrique Inhibition du prurit

par activation de la douleur [13, 35]

µ opioïdes Récepteurs aux µ opioïdes (MOR) Soulage la douleur. mais lève

l’inhibition permanente du prurit [36].

κ opioïdes Récepteur aux κ opioïdes (KOR) Soulage le prurit [37]

Tableau 2 : Principaux médiateurs agissant au niveau central sur le prurit.


(3rd International Symposium on Itch, Heidelberg, 25-27

septembre 2005) propose une nouvelle classification

guidant le diagnostic et le traitement des prurits chroniques

(prurit d’une durée supérieur à six mois). Cette

classification repose sur plusieurs étapes (figure 5):

La première, consiste en un entretien rigoureux où

seront évoqués plusieurs points importants. Tout d’abord,

la caractérisation de cette démangeaison (ex facteurs

déclenchants, étendu, présence de cycle jour nuit, etc.).

Puis un historique des pathologies cutanées, allergiques

fig. 5 : Les différentes étapes du diagnostic étiologique

d’un prurit chronique

mais également systémiques, ainsi qu’un inventaire précis

des médicaments pris et de l’histoire familiale.

La seconde étape, repose sur un examen clinique où

un intérêt particulier sera porté sur la présence ou

l’absence, ainsi que sur la nature des lésions cutanées.

On discriminera les lésions cutanées dues à une maladie

de peau, des lésions artéfactuelles due au grattage.

Selon le cas échéant, le patient sera incorporé à l’une

des trois catégories.

16 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 12-18 / U. PEREIRA, L. MISERY

(1) Peau présentant des lésions caractéristiques de

maladies cutanées avec ou sans présence de

lésions de grattage

(2) Peau d’aspect saine présentant ou non des

lésions de grattage.

(3) Peau présentant des lésions sévères de grattage

(excoriation, ulcération, nodules etc.)

Selon la catégorie, on orientera le diagnostic et le traitement

vers une maladie cutanée (catégorie I), une maladie

systémique (catégorie II) ou les deux (catégorie III).

La troisième étape permet par l’intermédiaire de test

et d’analyses complémentaires, d’affiner le diagnostic

étiologique [1]. Parmi celle-ci on peut citer :

• Etude de biopsies de peau par immunohistochimie

ou immunofluorescence

• Analyses de laboratoire comme un bilan hépatique,

la numération sanguine, la glycémie, hémoglobine

glycosylée, la vitesse de sédimentation, le taux urée ou

de créatinine, le fer sérique, ferritine, TSH, électrophorèse

et immuno-électrophorèse des protéines, des

sérologies des virus de l’hépatite A, B, C et du V.I.H.

• Analyses radiologiques comme la radiographie

thoracique ou l’échographie abdominale.

5) - Traitement

Il est préférable de recourir à un traitement étiologique afin

d’éliminer l’origine du prurit. Cependant, il est souvent

difficile d’identifier ou de soigner le ou les facteurs provoquant.

Une approche symptomatique [74] est alors nécessaire.

Ces traitements (tableau 3), qui diffèrent selon la

nature du prurit, doivent également être accompagnés de

conseils hygiéno-diététiques afin d’éviter tout ce qui peut

favoriser son apparition ou son exacerbation [1, 75]. Les

traitements topiques, sous forme de gel ou de crème, peuvent

apporter un soulagement rapide et appréciables dans

le cas de prurits localisés. Ils permettent en outre, de rétablir

une barrière cutanée saine en brisant le cercle

vicieux, prurit, grattage, lésions, prurit. Les traitements systémiques

pourraient bénéficier des dernières découvertes.

Ainsi, à côté des traditionnels anti-histaminiques se sont

développés de nombreuses thérapeutiques comme par

exemple celles jouant sur le système nerveux central.

Un obstacle au développement de nouvelles thérapeutiques,

est l’absence de modèle in vitro. Cependant, un

modèle de cocultures neurones sensitifs/kératinocytes,

développé afin d’étudier les interactions neurocutanées,

semble un candidat potentiel pour réaliser des études in

vitro [76].

6) - Conclusion

Longtemps considéré comme un symptôme assigné a la

dermatologie, le prurit montre aujourd’hui toute sa complexité

et son caractère multidisciplinaire associant à la

dermatologie des domaines comme l’immunologie et la

neurologie. Il met en évidence un véritable système

neuro-immuno-cutané [77]. Il convient donc de changer

notre approche et d’envisager des recherches et des traitements

associant ces différents domaines. C’est dans

cette nouvelle optique, qu’apparaissent par exemple,

des consultations conjointes psycho-dermatologie [78].


Tableau 3 : Différents traitements symptomatiques du prurit

Traitements Topiques Mécanismes Références

Menthol, iciline Activation TRPM8 [39, 40]

Benzocaïne, Lidocaïne

(EMLA®) Modifications des les membranes plasmatiques des fibres nerveuses [41, 42]

Raffinose (Terifax®) Inhibe la dégranulation des mastocytes [43]

Gel de calamine® ? [44]

Corticoïdes locaux Inhibent le nombre et les fonctions des mastocytes [45]

Capsaïcine Dans un premier temps, Déplétion des neuromédiateurs

des extrémités nerveuses. Puis dans un deuxième,

destruction des extrémités nerveuses périphériques [46-48]

Tacrolimus (Protopic®) Effet immunosuppresseur et effet comparable

à la capsaïcine sur les extrémités nerveuses et sur les mastocytes. [49]

Aspirine Inhibition de la formation des prostaglandines [50]

Antihistaminiques topiques Inhibition des récepteurs histaminiques

(Butix®, Phenergan®) (peu utilisés car risque d’allergie)

Doxépine Anti-histaminique (H1) et anti-cholinergique [51]

Nitrate de strontium ? [52]

Nedocromil de sodium Bloque les canaux Na+/K+ des terminaisons nerveuses [53]

Traitements Physiques

Froid Activation TRPM8, TRPA1 et inhibition des récepteurs H1 [30, 33, 34]

UVA et UVB thérapie Immunodépression et effet direct

sur le système nerveux cutané (inconnu)

Nécessite l’application d’émollients car risque de xérose [54-58]

Stimulation nerveuse électrique Stimulation des fibres nerveuses C et Ad

transcutanée du derme à des fréquences tolérables [35, 59]

Acupuncture ? [60]

Traitements Systémiques

Anti-histaminiques Inhibent les récepteurs H1 [61]

Antagonistes H1

Anti-histaminiques Peu d’effet si isolés mais potentialisent les anti-H1 [62]

Antagonistes H2

Antihistaminiques agonistes H3 Active les récepteurs H3 [18]

(AQo145, thiopéramide)

Inhibiteur de sérine protéase Inhibe l’activation des récepteurs PAR2 [63]

Antagonistes des µ opioïdes

comme le naltrexone, naloxone Inhibent l’activation des récepteurs µ Opioïdes [64]

Agoniste des κ opioïdes comme Active les récepteurs κ opioïdes [65, 66]

TRK 820, nalbuphine

Cyclosporine Immunosuppresseur [67]

Thalidomide Plusieurs actions : (1) Inhibition des fonctions

des fibres nerveuses (2) sédatif cérébral (3) inhibiteur de TNFα [68, 69]

Gabapentine (Neurotin®) Activation du GABA [70-72]

Antidépresseurs Action sur le psychisme mais il est également possible,

(NaSSA, Doxépine, fluoxétine action pharmacologique direct sur le prurit en agissant [73]

paroxétine sertraline) sur l’histamine, acétylcholine, sérotonine ou la noradrénaline

Barbiturique : phénobarbital Idem

Neuroleptiques (butyrophénone) Idem

17 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 12-18 / U. PEREIRA, L. MISERY


Bibliographie

1 - Misery, L. and F. Cambazard, [Pruritis

(with treatment). Diagnostic approach]. Rev

Prat, 2002. 52(10): p. 1139-44.

2 - Lerda S, A.G., Psychosomatic conditions

in atopic dermatisis. Dermatol Psychosom,

2004(5): p. 5-11.

3 - Linnet, J. and G.B. Jemec, An assessment

of anxiety and dermatology life quality

in patients with atopic dermatitis.

Br J Dermatol, 1999. 140(2): p. 268-72.

4 - Niemeier, V., T. Winckelsesser, and U.

Gieler, [Skin disease and sexuality.

An empirical study of sex behavior or patients

with psoriasis vulgaris and neurodermatitis

in comparison with skin-healthy probands].

Hautarzt, 1997. 48(9): p. 629-33.

5 - Dalgard, F., L. Lien, and I. Dalen,

Abstract Number 7: Itch, negative life events

and social support. Acta Derm Venereol,

2005. 85(5): p. 466.

6 - Reznic, M., Structure et fonctions du

système nerveux cutané. Pathol biol, 1996.

44: p. 831-837.

7 - Yosipovitch, G., M.W. Greaves, and

M. Schmelz, Itch. Lancet, 2003. 361(9358):

p. 690-4.

8 - Schmelz, M., et al., Specific C-receptors

for itch in human skin. J Neurosci, 1997.

17(20): p. 8003-8.

9 - Schmelz, M., et al., Chemical response

pattern of different classes of C-nociceptors to

pruritogens and algogens.

J Neurophysiol, 2003. 89(5): p. 2441-8.

10 - Andrew, D. and A.D. Craig,

Spinothalamic lamina I neurons selectively

sensitive to histamine: a central neural pathway

for itch. Nat Neurosci, 2001. 4(1): p. 72-7.

11 - Mochizuki, H., et al., Imaging of central

itch modulation in the human brain using

positron emission tomography. Pain, 2003.

105(1-2): p. 339-46.

12 - Drzezga, A., et al., Central activation by

histamine-induced itch: analogies to pain processing:

a correlational analysis of O-15 H2O

positron emission tomography studies.

Pain, 2001. 92(1-2): p. 295-305.

13 - Nilsson, H.J., et al., Profound inhibition

of chronic itch induced by stimulation of thin

cutaneous nerve fibres. J Eur Acad Dermatol

Venereol, 2004. 18(1): p. 37-43.

14 - Schmelz, M., Itch--mediators and

mechanisms. J Dermatol Sci, 2002. 28(2):

p. 91-6.

15 - Kim, B.M., et al., Histamine-induced

Ca(2+) influx via the PLA(2)/lipoxygenase/TRPV1

pathway in rat sensory neurons. Neurosci Lett,

2004. 361(1-3): p. 159-62.

16 - Mizumura, K., H. Koda, and T. Kumazawa,

Possible contribution of protein kinase C

in the effects of histamine on the visceral nociceptor

activities in vitro. Neurosci Res, 2000.

37(3): p. 183-90.

17 - Nicolson, T.A., S. Bevan, and C.D.

Richards, Characterisation of the calcium

responses to histamine in capsaicin-sensitive

and capsaicin-insensitive sensory neurones.

Neuroscience, 2002. 110(2): p. 329-38.

18 - Sugimoto, Y., et al., Pruritus-associated

response mediated by cutaneous histamine H3

receptors. Clin Exp Allergy, 2004. 34(3):

p. 456-9.

19 - Steinhoff, M., et al., Agonists of proteinase-activated

receptor 2 induce inflammation

by a neurogenic mechanism. Nat Med, 2000.

6(2): p. 151-8.

20 - Gao, C., et al., Serine proteases excite

myenteric neurons through protease-activated

receptors in guinea pig small intestine.

Gastroenterology, 2002. 123(5): p. 1554-64.

21 - de Garavilla, L., et al., Agonists of proteinase-activated

receptor 1 induce plasma extravasation

by a neurogenic mechanism.

Br J Pharmacol, 2001. 133(7): p. 975-87.

22 - Neisius, U., et al., Prostaglandin E2 induces

vasodilation and pruritus, but no protein extravasation

in atopic dermatitis and controls. J Am

Acad Dermatol, 2002. 47(1): p. 28-32.

23 - Carr, M.J., et al., A role for TRPV1 in

bradykinin-induced excitation of vagal airway

afferent nerve terminals. J Pharmacol Exp

Ther, 2003. 304(3): p. 1275-9.

24 - Shin, J., et al., Bradykinin-12-lipoxygenase-VR1

signaling pathway for inflammatory

hyperalgesia. Proc Natl Acad Sci U S A,

2002. 99(15): p. 10150-5.

25 - Gaspari, A.A., et al., Dermatologic

changes associated with interleukin 2 administration.

Jama, 1987. 258(12): p. 1624-9.

26 - Martin, H.A. and P.R. Murphy, Interleukin-2

activates a sub-population of cutaneous

C-fibre polymodal nociceptors in the rat hairy

skin. Arch Physiol Biochem, 1995. 103(2):

p. 136-48.

27 - Cocchiara, R., et al., Mast cell production

of TNF-alpha induced by substance

P evidence for a modulatory role of substance

P-antagonists. J Neuroimmunol, 1999.

101(2): p. 128-36.

28 - Lovell, C.R., et al., Prostaglandins and

pruritus. Br J Dermatol, 1976. 94(3): p. 273-5.

29 - Stander, S., et al., Distribution of

cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on

sensory nerve fibers and adnexal structures

in human skin. J Dermatol Sci, 2005. 38(3):

p. 177-88.

30 - Mizumura, K. and H. Koda, Potentiation

and suppression of the histamine response

by raising and lowering the temperature in

canine visceral polymodal receptors in vitro.

Neurosci Lett, 1999. 266(1): p. 9-12.

31 - Schmelz, M., A neural pathway for itch.

Nat Neurosci, 2001. 4(1): p. 9-10.

32 - Steinhoff, M., et al., Proteinase-activated

receptor-2 mediates itch: a novel pathway for

pruritus in human skin.

J Neurosci, 2003. 23(15): p. 6176-80.

33 - Reid, G., ThermoTRP channels and cold

sensing: what are they really up to?

Pflugers Arch, 2005. 451(1): p. 250-63.

34 - Bromm, B., et al., Effects of menthol and

cold on histamine-induced itch and skin reactions

in man. Neurosci Lett, 1995. 187(3):

p. 157-60.

35 - Nilsson, H.J., A. Levinsson,

and J. Schouenborg, Cutaneous field

stimulation (CFS): a new powerful method to

combat itch. Pain, 1997. 71(1): p. 49-55.

36 - Ballantyne, J.C., A.B. Loach, and D.B.

Carr, Itching after epidural and spinal opiates.

Pain, 1988. 33(2): p. 149-60.

37 - Togashi, Y., et al., Antipruritic activity of

the kappa-opioid receptor agonist, TRK-820.

Eur J Pharmacol, 2002. 435(2-3): p. 259-64.

38 - Dvorak, M., et al., Histamine induced

responses are attenuated by a cannabinoid

receptor agonist in human skin.

Inflamm Res, 2003. 52(6): p. 238-45.

39 - Biro, T., et al., How best to fight that

nasty itch - from new insights into the

neuroimmunological, neuroendocrine, and

neurophysiological bases of pruritus to novel

therapeutic approaches. Exp Dermatol, 2005.

14(3): p. 225-40.

40 - Yosipovitch, G., et al., Effect of topically

applied menthol on thermal, pain and itch

sensations and biophysical properties of the

skin. Arch Dermatol Res, 1996. 288(5-6):

p. 245-8.

41 - Shuttleworth, D., et al., Relief of experimentally

induced pruritus with a novel

eutectic mixture of local anaesthetic agents.

Br J Dermatol, 1988. 119(4): p. 535-40.

42 - Kopecky, E.A., et al., Safety and

pharmacokinetics of EMLA in the treatment of

postburn pruritus in pediatric patients:

a pilot study.

J Burn Care Rehabil, 2001. 22(3): p. 235-42.

43 - Campech M, G.J., Ster F, Griffe O,

Théot L, Chavoin JP et al, Etude de l'effet

antiprurigineux du raffinose sur le tégument

récemment épidermisé du grand brûlé.

Brûlures, 2002. 11: p. 219-22.

44 - Misery L, M.R., Teurquety L, Cambazard

F, Drouault Y, Cognat T, et al, Efficacité

du Gel de Calamine dans le prurit anal.

Nouv Dermatol, 2004. 23: p. 7-9.

45 - Zhai, H., et al., Antipruritic and thermal

sensation effects of hydrocortisone creams in

human skin. Skin Pharmacol Appl Skin

Physiol, 2000. 13(6): p. 352-7.

46 - Ellis, C.N., et al., A double-blind evaluation

of topical capsaicin in pruritic psoriasis.

J Am Acad Dermatol, 1993. 29(3): p. 438-42.

47 - Simone, D.A., et al., Intradermal injection

of capsaicin in humans produces degeneration

and subsequent reinnervation of epidermal

nerve fibers: correlation with sensory

function.

J Neurosci, 1998. 18(21): p. 8947-59.

48 - Stander, S., T. Luger, and D. Metze,

Treatment of prurigo nodularis with topical

capsaicin. J Am Acad Dermatol, 2001.

44(3): p. 471-8.

49 - Kuypers, D.R., et al., A prospective proof

of concept study of the efficacy of tacrolimus

ointment on uraemic pruritus (UP) in patients

on chronic dialysis therapy. Nephrol Dial

Transplant, 2004. 19(7): p. 1895-901.

50 - Thomsen, J.S., et al., The effect of topically

applied salicylic compounds on serotonin-induced

scratching behaviour in hairless

rats. Exp Dermatol, 2002. 11(4): p. 370-5.

51 - Drake, L.A., J.D. Fallon, and A. Sober,

Relief of pruritus in patients with atopic

dermatitis after treatment with topical

doxepin cream. The Doxepin Study Group.

J Am Acad Dermatol, 1994. 31(4): p. 613-6.

52 - Zhai, H., et al., Strontium nitrate decreased

histamine-induced itch magnitude and

duration in man. Dermatology, 2000. 200(3):

p. 244-6.

53 - Ahluwalia, P., J.I. McGill, and M.K.

Church, Nedocromil sodium inhibits histamine-induced

itch and flare in human skin.

Br J Pharmacol, 2001. 132(3): p. 613-6.

54 - Hindson, C., et al., UVA light for relief of

uraemic pruritus. Lancet, 1981. 1(8213): p. 215.

55 - Vaatainen, N., M. Hannuksela,

and J. Karvonen, Local photochemotherapy

in nodular prurigo. Acta Derm Venereol,

1979. 59(6): p. 544-7.

56 - Rosenthal, E., et al., Cholestatic pruritus:

effect of phototherapy on pruritus and

excretion of bile acids in urine.

Acta Paediatr, 1994. 83(8): p. 888-91.

57 - Menage, H.D., et al., The efficacy of psoralen

photochemotherapy in the treatment of

aquagenic pruritus. Br J Dermatol, 1993.

129(2): p. 163-5.

58 - Gorin, I., et al., Successful treatment of

the pruritus of human immunodeficiency

virus infection and acquired immunodeficiency

syndrome with psoralens plus ultraviolet A

18 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 12-18 / U. PEREIRA, L. MISERY

therapy. J Am Acad Dermatol, 1989. 20(3):

p. 511-3.

59 - Nilsson, H.J., E. Psouni, and J.

Schouenborg, Long term depression of

human nociceptive skin senses induced by

thin fibre stimulation. Eur J Pain, 2003. 7(3):

p. 225-33.

60 - Lundeberg, T., L. Bondesson, and M.

Thomas, Effect of acupuncture on experimentally

induced itch. Br J Dermatol, 1987.

117(6): p. 771-7.

61 - Krause, L. and S. Shuster, Mechanism of

action of antipruritic drugs. Br Med J

(Clin Res Ed), 1983. 287(6400): p. 1199-200.

62 - Salo, O.P., K. Kauppinen, and P.T. Mannisto,

Cimetidine increases the plasma

concentration of hydroxyzine. Acta Derm

Venereol, 1986. 66(4): p. 349-50.

63 - Ui, H., et al., Inhibition by serine protease

inhibitor Nafamostat Mesilate of itch -associated

responses to compound 48/80 in mice.

2nd Internationnal Worshop for the study

of itch, Toyoma, Japan, 2003: p. 69.

64 - Bergasa, N.V., Treatment of the Pruritus

of Cholestasis. Curr Treat Options Gastroenterol,

2004. 7(6): p. 501-508.

65 - Inan, S. and A. Cowan, Kappa opioid

agonists suppress chloroquine-induced

scratching in mice. Eur J Pharmacol, 2004.

502(3): p. 233-7.

66 - Wakasa, Y., et al., Inhibitory effects of

TRK-820 on systemic skin scratching induced

by morphine in rhesus monkeys.

Life Sci, 2004. 75(24): p. 2947-57.

67 - Teofoli, P., et al., Antipruritic effect of

oral cyclosporin A in essential senile pruritus.

Acta Derm Venereol, 1998. 78(3): p. 232.

68 - Daly, B.M. and S. Shuster, Antipruritic

action of thalidomide. Acta Derm Venereol,

2000. 80(1): p. 24-5.

69 - Maurer, T., A. Poncelet, and T. Berger,

Thalidomide treatment for prurigo nodularis

in human immunodeficiency virus-infected

subjects: efficacy and risk of neuropathy. Arch

Dermatol, 2004. 140(7): p. 845-9.

70 - Bueller, H.A., J.D. Bernhard, and

L.M. Dubroff, Gabapentin treatment for

brachioradial pruritus. J Eur Acad Dermatol

Venereol, 1999. 13(3): p. 227-8.

71 - Winhoven, S.M., I.H. Coulson, and

W.W. Bottomley, Brachioradial pruritus: response

to treatment with gabapentin.

Br J Dermatol, 2004. 150(4): p. 786-7.

72 - Misery, L., Gabapentin in dermatology.

Dermatology, 2005. 211(2): p. 79-80.

73 - Hundley, J.L. and G. Yosipovitch,

Mirtazapine for reducing nocturnal itch in

patients with chronic pruritus: a pilot study.

J Am Acad Dermatol, 2004. 50(6):

p. 889-91.

74 - Misery L, C., F, Prurit. Encycl Méd Chir

(Editions Scientifiques et Médicales

Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),

Dermatologie, 2000. 98-140-A10.

75 - Misery, L., [Symptomatic treatment of

pruritus]. Ann Dermatol Venereol, 2005.

132(5): p. 492-5.

76 - Misery, L., (Abstract 39) An in vitro

model for studies on itch. Acta Derm Venereol,

2005. 85(5): p. 474.

77 - Misery, L., Skin, immunity and the nervous

system. Br J Dermatol, 1997. 137(6): p.

843-50.

78 - Misery, L., [Atopic dermatitis and psychism].

Ann Dermatol Venereol, 2005. 132

Spec No 1: p. 1S112-5.


Bio-Métrologie

de la Surface Cutanée

H. ZAHOUANI

(Ecully - France)

Résumé

La bio-ingénierie cutanée a connu ces trentes dernières

années un grand développement de méthodes destinées

à la mesure in vivo des propriétés physiques de la peau

chez l’homme. Ces méthodes ont permis d’objectiver des

modifications biophysiques survenant au cours du

vieillissement cutané ou de pathologies. Elles ont permis

aussi d’évaluer l’efficacité de traitements pharmacologiques

ou cosmétiques.

Dans cet article, nous présentons une revue de

méthodes permettant d’évaluer et de caractériser la

morphologie de la surface cutanée ainsi que ses comportements

mécaniques et tribologiques. Il faut noter

que ces méthodes, principalement utilisées pour étudier

le vieillissement chez l’homme et l’évaluation

objective de l’efficacité de traitements topiques se révèlent

fort utiles au dermatologue pour différentes explorations

cliniques.

I - Introduction

La structure générale de la peau humaine est celle d’un

tissu stratifié en quatre couches qui sont, de la surface

vers la profondeur, le stratum corneum (épaisseur de

l’ordre de 0.02mm) l’épiderme vivant (épaisseur de

l’ordre de 0.06 mm), le derme superficiel (épaisseur de

l’ordre de 1 mm), le derme réticulaire (épaisseur

1.1mm), figure (1).

C’est l’organe le plus lourd (3 à 4Kg) et le plus étendu

du corps humain (1.25 à 2 mm 2 ). Sa structure histologique

est adaptée à différentes fonctions :

- fonction de protection contre les différents types

d’agression de notre environnement ;

- fonction de protection mécanique: contre les chocs,

amortissement des pressions, déformations réversibles,

adhérence des paumes et plantes aux objets

saisis au sol.

19 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 19-29 / H. ZAHOUANI

- fonction de barrière chimique : limitation de l’absorption

des substances étrangères, conservation de

l’eau des substances endogènes.

- fonction de thermorégulation ;

- fonction sensorielle (organe du toucher)

- fonction métabolique (synthèse de vitamine D,

métabolisme lipidique)

La surface cutanée est un écosystème dynamique avec un

stratum corneum en voie de desquamation (le stratum

disjonctum) et une partie vivante constituée par une flore

bactérienne et mycosique résidente au sein d’un milieu

formé de lipides d’origine sébacés et inter-cornéocytaires,

de produits de dégradation des desmosomes, d’eau d’origine

transépidermique, de sueur. Les phénomènes physico-chimiques

(tensions de surface, électrochimie) y tiennent

un rôle considérable. Cet écosystème est un système

stable malgré le phénomène de desquamation. Sa participation

à la physiologie de la peau est essentielle.

Figure 1 Structure multi-couches de la peau humaine


Le stratum corneum (SC), ou couche cornée, est la partie

la plus superficielle de l’épiderme. Il est constitué

par un empilement de cellules kératinisées (cornéocytes)

qui, au microscope électronique à balayage, se

présente comme un assemblage organisé de cellules

penta ou hexagonales de 26 à 45 µm de diamètres. En

microscopie électronique à transmission le SC apparaît

comme formé de 10 à 30 couches de cellules aplaties

de 0.3 à 0.7 µm d’épaisseur, figure (2).

Figure (2) - Imagerie des cornéocytes par microscopie électronique

à balayage (images A,B) et visualisation tridimensionnelle par microscopie

interférentielle en lumière blanche.

a b

Mesure par Microscopie Interférentielle en lumière

blanche

I.1 - Réseau de fibres élastiques

L’examen du derme au microscope électronique à

balayage montre [1] dans la peau rétractée des faisceaux

de collagène tortueux (fig.3), sans direction privilégiée,

et des fibres élastiques onduleuses s’y attachant en de

multiples points, surtout dans leur concavité. Dans la

peau non rétractée, les faisceaux plus épais restent

tortueux et en tous sens, mais leur forme semble modifiée

par la traction exercée par les faisceaux et fibres

orientées [1]. Les lignes de Langer ne reflètent donc pas

une anisotropie de la densité du collagène comme on le

croyait jadis mais une anisotropie de la tension des

fibres élastiques.

L’anisotropie des fibres élastiques peut être étudiée

d’une manière indirecte par l’intermédiaire du relief

des lignes cutanées. Le réseau de lignes cutanées sur-

20 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 19-29 / H. ZAHOUANI

Figure (3) Vue au microscope électronique à balayage

des fibres élastiques de la peau humaine.

nommé dans la littérature, Réseau Micro Dépressionnaire

(RMD), reflète bien la répartition des fibres élastiques,

et peut être quantifié de manière précise par la

mesure de l’état topographique des lignes de la surface

cutanée. Cette méthodologie permet d’étudier l’évolution

de la tension du réseau de fibres en fonction du

vieillissement chronologique, en analysant de manière

quantitative la morphologies des lignes cutanées.

I.2 - Mesure et Caractérisation de la Morphologie

des Lignes Cutanées

La surface cutanée présente une morphologie particulière,

variable selon les régions corporelles et caractéristiques

de chacune d’elles. Elle est formée par l’association

de lignes, d’orifices folliculaires ou de pores sudoripares,

et de la saillie de chaque cornéocyte. Presque partout les

lignes principales, dites de premier ordre, de 70 à 200 µm

de profondeur, sont orientées selon au moins deux directions

principales et délimitent des plateaux de forme

variable selon les sites anatomiques. Les orifices folliculaires

se situent à l’entrecroisement de ces lignes tandis

que les pores sudoraux sont préférentiellement sur les

plateaux ou dans des lignes plus superficielles, dites de

second ordre, profondes de 30 à 70 µm (fig.4). Les sillons

de troisième ordre séparent imparfaitement des

groupes de cornéocytes et sont inconstants.

Le réseau de lignes cutanées est déjà présent à la naissance

et sa profondeur augmente avec l’âge jusqu’à la

puberté. Chez l’adulte de sexe féminin, ils sont moins

profonds. Au visage, l’âge, fait en plus apparaître des

ridules (profondeur 0.2 à 1 mm) et des rides profondes

(profondeur > 1mm). Ailleurs, les sillons les plus

accusés s’accentuent, les moins profonds disparaissent,

et la surface cutanée se trouve distendue.

La principale fonction du réseau de sillons est d’ordre

mécanique. En se déplissant (partiellement), ils permettent

une extension de la surface cutanée, de l’épiderme,

et du derme superficiel. Ainsi leur disposition

anatomique reflète - t- elle pour chaque région la direction

des contraintes mécaniques auxquelles la peau est

soumise.


Figure 4 Lignes primaires et secondaires de la surface de l’avant bras

Le développement de la microscopie tridimensionnelle,

a connu ces dernières années un grand développement,

à la fois du point de vue de la mesure et du

traitement de l’information. Le développement des dispositifs

à haute résolution tels que le microscope à

force atomique, la microscopie confocale, interférentielle,

a élargi les échelles X, Y, Z d’analyse de la topographie

de la surface, et donne à l’expérimentateur des

outils d’observation du relief à différentes échelles.

Selon l’échelle de topographie de la zone du corps à

étudier, on utilise le microscope dont les résolutions

spatiales et verticales sont les mieux adaptées. Les

mesures sont réalisées dans la majorité des cas sur

des empreintes en silicone, qui reproduisent le relief

cutané avec une précision inférieure au micromètre.

Quelques morphologies tridimensionnelles de certaines

zones de la surface cutanée sont présentées

dans la figure (5).

II - Anisotropie du Réseau des Lignes de Tension Cutanées

et vieillissement chronologique

Sur presque tout le corps (la région sus-ternale est une

des exceptions) la tension de la peau est plus forte

dans la direction indiquée sur les lignes de Langer [2]

Celles-ci ont été établies sur le cadavre à partir de la

forme ovale prise par une plaie réalisée avec un poinçon

rond, et elles correspondaient au grand axe de

l’ovale. Une peau excisée se rétrécit davantage et présente

un minimum d’extensibilité dans cette direction.

Il s’agit donc d’une anisotropie de la tension spontanée

de la peau. Le phénomène explique l’anisotropie du

21 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 19-29 / H. ZAHOUANI

Figure 5 Imagerie tridimensionnelle de la surface cutanée

1/ Zone

du visage

2/ Acné

3/ Vergeture

module d’élasticité dont la distribution angulaire

montre un maximum dans l’axe des lignes de Langer.

Ces données plaident pour une orientation similaire

des fibres élastiques impliquées dans la tonicité de la

peau. Les travaux de Manschot et al [3] ont montré que

76% étaient orientées selon les lignes de Langer et

5,1% perpendiculairement. Cette distribution ne

concerne bien entendu que les fibres parallèles à la

surface cutanée.

On sait que le chorion est normalement un peu rétracté

(tension de la peau) et extensible, et que l’épiderme

ne possède aucune de ces propriétés. Le plissement

épidermique responsable du micro-relief, apparaît

donc comme la transformation d’une tension avec possibilité

d’étirement, en plissement avec possibilité de

déplissement. Le derme superficiel, zone intermédiaire,

est précisément l’endroit où prend naissance le

relief cutané. Le relief cutané est donc une traduction

de la répartition des tensions mécaniques exercées par

les fibres élastiques dans différentes directions. Les

vallées du relief cutané définissent les lignes ou les

tensions sont exercées. Celles ci sont grossièrement

parallèles et orientées selon deux ou plusieurs direc-


tions, et cette disposition est particulière à chaque

région anatomique. La direction prédominante par la

densité des vallées et leur profondeur est celle des

lignes de Langer, figure (6).

Figure 6 Identification de la direction des lignes cutanées

La distribution de l’orientation des sillons est quantifiée

sous forme d’une rose des directions [4,5,6], figure

(7). La longueur d’un segment de la rose dans une

direction donnée, correspond à la densité des vallées

des sillons qui ont cette orientation.

Figure (7) Rose des directions des lignes cutanées

22 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 19-29 / H. ZAHOUANI

Afin de quantifier les familles des lignes dans une

échelle hiérarchisée en profondeur et en orientation,

nous avons mis au point une méthode de classification

des lignes cutanées sous forme d’un arbre morphologique.

Cet arbre représente le relief cutané depuis les

lignes les plus profondes, jusqu’aux lignes imprimées

sur les plateaux. Chaque branche de l’arbre représente

la densité des lignes en fonction de l’altitude et l’orientation.

L’exemple de la figure (8), montre l’évolution de

l’arbre morphologique en fonction du vieillissement

chronologique de l’avant bras de sujets féminins. Les

paramètres quantitatifs de l’arbre, permettent de déterminer

les densités des lignes en fonction de la profondeur,

la largeur des plateaux et les orientations. Cette

analyse permet de suivre la perte d’élasticité cutanée

en fonction de l’âge ainsi que l’évolution de l’anisotropie

des lignes de tension.

Figure 8

25 ans

85 ans


Figure (8) Arbre Morphologique de la zone de l’avant bras et effet du vieillissement sur la densité des lignes cutanées

Jeune 0 - 30 µm 30 - 60 µm > 60 µm

Densité 90,45% 9,55% 0%

Profondeur moyenne 20,54 µm 45,O8 µm

Largeur moyenne des plateaux 132,46 µm 212,04 µm

Agée 0 – 30 µm 30 - 60 µm > 60 µm

Densité 28,83% 44,90 % 26. 27%

Profondeur moyenne 26 µm 56µm 118 µm

Largeur moyenne

des plateaux 156 µm 271 µm 394 µm

Largeurs des plateaux 0 - 100 µm 100 - 200 µm > 200 µm

Densité (Jeune ) 31,74 % 49,65 % 18.62 %

Densité (Agée) 8,86 % 26,43 % 64.11 %

Figure (9) Morphologie de la topographie cutanée durant le vieillissement.

II.1 Etude du Vieillissement cutané des femmes caucasiennes

Les études sur le vieillissement au niveau de l’avant bras,

figure (9), montrent que la morphologie du micro-relief

présente deux axes principaux d’anisotropie. En fonction

de l’âge l’anisotropie des lignes augmente avec la persistance

d’un axe principal d’anisotropie. Nos travaux récents

sur 384 femmes caucasiennes âgées de 20 à 75 ans, montrent

une forte progression de l’anisotropie et la profondeur

des lignes principales en fonction de l’âge avec une

diminution de la densité des lignes secondaires (profondeurs

inférieurs à trente micromètres), et un élargissement

de la surface des plateaux, figures (10,11).

23 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 19-29 / H. ZAHOUANI

Figure (9) Anisotropie des lignes de tension durant le vieillissement des

femmes caucasiennes

< 60 ans = Rouge

> 60 ans = Bleu

Anisotropie du

réseau de sillons

cutanée durant

le vieillissement

Evolution de l’indice

d’anisotropie durant

le vieillissement

L’analyse statistique des aires des plateaux de la surface

cutanée en fonction de la tranche d’âge des sujets a permis

de quantifier un critère perte d’élasticité de la peau.

En considérant la surface cutanée comme une superposition

d’ondes de surface, le critère de perte d’élasticité est

défini comme une vitesse d’accroissement d’aire des plateaux

du relief par an. On a pu montrer que cette vitesse

pour les sujets jeunes était de 200 µm 2 par an alors qu’elle

peu atteindre 1mm 2 par an au-dede l’âge de 50 ans.

Figure (11) Evolution de la densité des lignes de tension lors

du vieillissement des femmes caucasiennes.


Figure (12) Echelles morphologiques de la patte d’oie

II.1 Lignes du visage

En absence de travaux sur la morphologie de la patte d’oie

et l’évolution de l’anisotropie de ses lignes en fonction du

vieillissement, nous avons étudié en détail les échelles

morphologiques de la surface de la patte d’oie. La méthodologie

a consisté à analyser les lignes avec une bonne

résolution, en séparant les longueurs d’onde du microrelief

(


Figure (13) Séparation des échelles des lignes de la patte d’oie :

ride, ridules et micro-relief par filtrage numérique.

Rides + ridules + micro-relief Rides + ridules

Micro-relief

face cutanée. Le dispositif de mesure développé est un

système d’indentation [10,11]. Ce dispositif permet de

mesurer en continu et simultanément la variation de

l’enfoncement et de la force normale appliquée lors de

l’indentation par une sonde sphérique, figure (14).

A partir du cycle charge – décharge, on peut distinguer

trois phases de l’évolution de l’hystérèse d’indentation:

une première phase de variation de la force normale qui

correspond à l’enfoncement dans la peau jusqu’à une

valeur maximale de force d’indentation. La deuxième

phase correspond à la décharge (retrait à vitesse

constante de la sonde), la pente du début de la courbe

de décharge permet de déterminer la raideur du

contact et le module d’élasticité. La dernière phase correspond

aux efforts négatifs enregistrés lors de la décharge,

c’est la zone des forces d’adhérence, figure (15).

Figure (14) Dispositif de mesure d l’élasticité cutanée par indentation

d’une sonde sphérique

25 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 19-29 / H. ZAHOUANI

Figure (15) Les différentes phases de l’indentation

Cycle

d’enfoncement

et de retrait de

la sonde.

Courbe force

déplacement de

l’indentation de

la peau.

Phase de mesure

des forces

d’adhérence.

L’exemple de la figure (16) montre la caractérisation

des propriétés mécaniques lors du vieillissement chronologique.

On peut noter la perte d’élasticité au cours

du vieillissement global des différentes couches cutanées.

L’ouverture du cycle d’indentation (chargedécharge),

montre une augmentation de la viscosité

cutanée.

Figure (16)

Propriétés

mécaniques

lors du

vieillissement

chronologique


II.2 Film cutané et comportement adhésif

Les cornéocytes sont étroitement soudés entre eux par

un « ciment » intercellulaire de nature lipidique (céramides

50%, acides gras libres 25%, cholestérol libre

20% et estérifié 0.5%, triacylglycérol 3%), lié de façon

covalente aux protéines de la membrane cellulaire [12].

Le ciment intercellulaire, formé de couches lipidiques

( majoritairement des sphingolipides) disposées parallèlement

aux membranes cellulaires, constitue le film

cutané recouvrant l’épiderme avec un pH faiblement

acide, (fig .17). Son étude a largement progressé depuis

quelques années, grâce à différentes techniques, chromatographiques

tout particulièrement. Cette fine émulsion

qui apparaît sous une forme relativement discrète

à la surface du stratum corneum a une épaisseur qui

varie de 0,5 µm à 5 µm selon les zones du corps, s’oppose

efficacement aux agressions microbiennes.

Figure (17) Cornéocytes et film cutané.

La complexité de ce film cutané de surface et sa richesse

biochimique, méritent une étude approfondie lors

des essais tribologiques de la surface cutanée. Ce film

mince constitue la cinquième couche qui joue un rôle

important dans la protection barrière de la peau et le

comportement au contact et au frottement.

Les études de mouillabilité de la peau montrent que la

surface cutanée est hydrophobe [13] (une goutte d’eau

déposée s’y maintient plus de 15 minutes). Cette propriété

connue depuis longtemps, est caractérisée par

une tension critique de mouillage très basse (27

dyn/cm et l’huile d’olive 32 dyn/cm). Son énergie libre

de surface sur l’avant-bras est de l’ordre 38 mJ/m 2 ,

avec un composant apolaire de 35 mJ/m 2 et un composant

polaire de l’ordre de 3 mJ/m 2 et un composant

polaire acidiphile de 0.8 mJ/m 2 . La surface cutanée, du

point de vue électrochimique, est donc principalement

mono polaire basique. Les phénomènes de tension

superficielle, par les forces considérables qu’elles mettent

en jeu, ont un rôle important dans l’adhérence des

micro-organismes à leur support (cornéocytes, poils)

et dans l’excrétion sébacée spontanée ou la relipidation

de la surface cutanée après lavage.

Ce caractère adhésif de la peau humaine est mesurable

lors de la phase du retrait de l’indenteur après indentation

de la surface cutanée. L’exemple de la figure

(18), montre la mesure des forces d’adhésion en présence

d’un couche de glycérol sur la surface cutanée.

La figure (19A) montre une étude de la cinétique de

pénétration de deux eaux thermales, par l’analyse de

la force d’adhérence - l’évaluation de l’effet des cosmétiques

est donnée dans la figure (19B).

1

2

Figure (18)

Mesure

des forces

d’attraction

et d’adhésion

durant

un cycle

d’indentation.

Cinétique

des forces

d’adhérence

des eaux

thermales

26 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 19-29 / H. ZAHOUANI

l

25

20

15

10

5

0

Vitesse d'indentation V=400µm/s

Peau + glycérol

Peau normale

-5

-200 0 200 400 600 800 1000

Enfoncement (µm)

Figures (19A et 19B) Métrologie de la cinétique

de pénétration des cosmétiques.

Figure (19A)

Figure (19B)

Effet des

cosmétiques

sur les

propriétés

mécaniques

de la peau


Figure (20) Anisotropie mécanique des lignes de tension cutanées par indentation.

Indenteur anisotrope

Figure (21) Dispositif de mesure du bruit acoustique du toucher

Signal acoustique du frottement sur l’avant bras Densité spectrale du signal acosutiques

II.3 Anisotropie mécanique de la surface cutanée

L’anisotropie de la raideur cutanée a été étudiée dans

la phase d’indentation et dans différentes directions

des lignes de tension. Le choix d’un indenteur de

forme prismatique permet d’effectuer des indentations

dans différentes directions de la zone de l’avant bras.

L’orientation des lignes de Langer est repérée préalablement

et constitue l’axe de référence (direction =

0°) des indentations. Les résultats de la figure (20)

montrent que le maximum de raideur se trouve bien

dans la direction des lignes de Langer et le minimum

dans une direction perpendiculaire. On peut noter

27 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 19-29 / H. ZAHOUANI

Anisotropie de la raideur

des lignes de tension cutanées

aussi la même évolution de la raideur pour une personne

âgée avec des valeurs plus faibles, ce qui

explique le relâchement élastique constaté sur l’évolution

de l’anisotropie topographique. Ces résultats sont

très utiles en chirurgie plastique, dans le but d’ identifier

la direction optimale d’incision pour assurer une

meilleure cicatrisation selon la répartition de la raideur

des lignes de tension.

III. Tribologie Acoustique et Toucher

Parmi les cinq sens de l’homme, le sens tactile est peut

être celui qui a été le moins étudié, particulièrement sous


Figure (22) Exemple d’émissions sonores induites par frottement.

Figure (23)

Mesures des modifications

du son émis durant

le frottement à la suite

de l’application d’une

formulation cosmétique très

hydratante : -9 dB à 2 hrs

et -2,5 dB à 4 hrs. Mise en

évidence du seul impact du

film cosmétique de surface.

Figure (24) Evaluation de l’effet des eaux thermales par mesures acosutiques

28 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 19-29 / H. ZAHOUANI


l’aspect de ses relations avec la peau, l’organe qui contient

les différents récepteurs tactiles et qui, grâce à ses propriétés,

assure la continuité et l’efficacité de sa fonction de

veille vis-à-vis de l’environnement.

Sur le plan neurophysiologique, la fonction tactile mécanique

est assurée par divers capteurs transformant les sollicitations

physiques appliquées à la surface en un signal

électrique impulsionnel. Chacun de ces capteurs est sensible

dans une bande de fréquence donnée. Selon les dermatologues,

les récepteurs de Paccini peuvent détecter

des amplitudes de sollicitations de quelques microns à

une fréquence de 300 Hz (maximum de sensibilité). Les

corpuscules de Meissner répondraient à plus basse fréquence

(50 Hz). Les capteurs à adaptation lente (Merkell,

Ruffini) déterminent par un système de boucle avec le

cerveau, la profondeur d’enfoncement de la peau qui renseignera

sur la raideur superficielle du tissu et déterminera

les conditions de glissement.

Du point de vue de la métrologie de la qualité du toucher,

lorsqu’on parle de douceur d’un objet, on l’associe très

facilement à sa rugosité, le frottement et les propriétés

mécaniques des matériaux. En ce qui concerne la peau, la

littérature scientifique, encore relativement peu fournie,

sur la mesure et la signification des coefficients de frottement

sur la peau, fait cependant écho de quelques tentatives

intéressantes mais cependant non encore corrélées

à la notion de la qualité du toucher.

Dans ce travail, nous présentons une approche expérimentale

qui a été développée dans notre laboratoire, afin de

comprendre les mécanismes du bruit émis lors frottement

de la peau humaine, et d’identifier les signatures physiques

qui peuvent être corrélées à la qualité du toucher.

L’approche métrologique développée utilise une sonde de

géométrie sphérique, équipée de capteurs d’efforts normal

et tangentiel. La mesure du bruit de frottement est

effectuée par un capteur acoustique très sensible aux

vibrations transmises par le stratum corneum lors du glissement

de la sonde sur la surface de la peau, figure (21).

Cette approche a permis d’approfondir l’analyse du toucher

et d’identifier les modifications sonores lors de l’hydratation

de la peau humaine avec différents produits.

Les vibrations cutanées transmises à la sonde lors du glissement

constituent une signature interfaciale nécessaire

pour qualifier un toucher. Les figures (22, 23 et 24) montrent

des exemples d’émissions sonores induites lors du

toucher par une sonde instrumentée.

CONCLUSION

Ces trente dernières années, d’importants progrès ont été

réalisés en vue de mieux caractériser la peau dans ses différentes

composantes physiques (topographiques, mécaniques,

optiques, physico-chimiques, tribologiques….).

Cette recherche a répondu à des besoins de l’industrie

dermocosmétique pour évaluer l’efficacité des produits

topiques et caractériser de façon objective des modifications

biophysiques de la peau normale ou pathologique en

disposant de moyens d’exploration non invasifs.

La communauté scientifique apporte depuis longtemps sa

contribution à ce domaine en pleine expansion. Les

équipes de recherche de l’industrie ou du monde hospitalier

et universitaire sont de plus en plus nombreuses à

s’intéresser à ces nouvelles méthodes de caractérisation.

Bibliographie

1 - GE. PIERARD, CM. LAPIERE. Microanatomy

of the dermis in relation to relaxed

skin tension lines and Langer’s lines.

Am J Dermatolol, 1987,9 :219-224.

2 - K. Langer On the anatomy and physiology

of the skin.1 : The cleavability of the

cutis (English translation by T Gibson).

Br J Plast Surg. 1978, 31 :3-8

3 - JFM .Manchot, PFF. Wijn, AJM. Brakkee.

The angular distribution function of

the elastic fibres in the skin as estimated

from in vivo measurements. In Huiskes R,

Van campen DH, de JR. Wijn (eds) Biomechanics

: pinciples and applications. Vol 1 :

developments in biomechanics. M. Nijjofff-

Publishers, The Hague, 1982, pp 411-418

4 - H. Zahouani, R. Vargiolu, “Mesure du

Relief Cutané et des Rides” Collection

Explorations Fonctionnelles Humaines.

Sous la direction du Professeur Pierre

AGACHE. ISBN : 2-7430-0360X. 2000,

pp 41-57

5 - H. ZAHOUANI, Ph. HUMBERT

“Méthodes quantitatives de caractérisation

de la surface cutané. Encyclopédie Médico-

Chirurgicale” (Editions Scientifiques et

Médicales Elsevier SAS Paris)

2001, 50-140-H-10.

6 - H. Zahouani, R. Vargiolu “Human Skin

tension lines” sous la direction du Professeur

P. AGACHE. Ed. SPRINGER, 2004.

7 - P. Agache, C. Monneur, JL. Leveque, de

Rigal. Mechanical properties and Young

modulus of human skin In vivo.

Arch. Dermat. Res, 1980, 269 : 221-231

8 - J. de Rigal. In vivo assessment of skin

ageing and photoageing. A multiparametric

approach. 20 th Anniversary symposium.

29 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 19-29 / H. ZAHOUANI

Int. Soc. For Bioengineering and the skin.

Miami 15-17 feb 1996.

9 - JL. Leveque, J. de Rigal,. In vicvo measurement

of the stratum corneum elasticity.

Bioeng. Skin, 1985, 1 : 13-23.

10 - H. Zahouani, C. Pailler-Mattei, R.

Vargiolu, M.A Abellan, Assessment of the

elasticity and tactile properties of the

human skin surface by tribological tests.

22 ND IFSCC Congress 2002.

23 – 26 September. EDINBURGH

11 - C.M. Pailler, H. Zahouani, “Study of

adhesion forces and mechanical properties

of human skin in vivo”. J. Adhesion Sci

technol., 2004, Vol. 18 , N° 15-16,

pp. 1739-1758.

12 - H-M. Sheu, S-C. Chao, T-W. Wong, J.Y-Y.

Lee and J-C. Tsai, “Human skin surface

lipid film : an ultrastructural study and

interaction with corneocytes and intercellular

lipid lamellae of the stratum corneum”.

British Journal of Dermatology 1999 ; 140 :

385-391.

13 - A.Mavon, H. Zahouani, D. Redoules,

P. Agache, PH, Humbert, “Sebum and

Statum Corneum Lipids Increase Human

Skin Surface free Energy as Determined

from Contact Angle Measurements.”

A Study on Two Anatomical Sites Colloids

and Surfaces. 1997, Vol 8 pp 147-155.

14 - Brevet : Sonde tribo-acosutique pour

l’évaluation de l’état de surface de la peau

et des phanères. N° d’enregistrement FR 04

02283, déposé le 04 mars 2004.

Au nom de CENTRE NATIONAL DE LA

RECHERCHE SCIENTIFIQUE – CNRS.


Synthèse bibliographique

J. BAZEX

(Toulouse - France)

Thérapeutique des chéloïdes associant cryothérapie

et injection intra lésionnelle de corticoïdes.

Boutli-Kasapidou F., Tsakiri A., Anagnostou E., Mourellou O.

Hypertrophic and keloidal scars : an approach to polytherapy.

Int J Dermatol 2005; 44: 324-7.

La cryothérapie et les injections intra lésionnelles de

corticoïdes, isolément ou les deux associées, ont

depuis longtemps été retenues pour traiter les chéloïdes

et les cicatrices hypertrophiques. Les auteurs de

cette étude ont voulu évaluer s’il fallait attendre un

bénéfice d’applications de silicone en association avec

les deux mesures précédentes qui sont toujours considérées

comme les plus efficaces actuellement. Le but

de la cryothérapie est d’obtenir une réduction de volume

de la chéloïde par ischémie (ce qui permet de comprendre

que les résultats soient moins bons sur des

chéloïdes anciennes moins vascularisées), celui de la

corticothérapie une régulation de l’expression du collagène

et celui de la silicone une réduction du nombre

de mastocytes.

Vingt sujets porteurs de cicatrices chéloïdiennes ou

hypertrophiques objectivement mesurées et d’âge inférieur

à 4 ans, ont participé à cette étude. Les chéloïdes

étaient secondaires à une intervention, de l’acné, une

brûlure, ou encore spontanées. Ils recevaient deux

cycles de 15 secondes de cryothérapie, une séance par

mois pendant un an et une injection chaque mois pendant

trois mois d’acétonide de triamcinolone à 0,1 %

(10 – 40 mg/ml). Les applications de silicone gel

étaient effectuées trois fois par jour pendant 12 mois.

Dix sujets faisant partie du groupe contrôle ont bénéficié

d’application de feuillet de silicone. L’évaluation

des résultats a reposé sur des critères évalués rigoureusement

: volume, aspect, signes fonctionnels.

A un an de traitement associé, tous les paramètres ont

été améliorés, symptômes cliniques, apparence cosmétique,

signes associés : 55 % des sujets ont bénéficié

d’une amélioration majeure ou élimination des lésions

traitées. La silicone seule, étant sans effet sur la sensation

de brûlure, le volume ou la sclérose, n’est pas

particulièrement efficace si ce n’est sur le prurit. Les

chéloïdes de durée moyenne inférieure à deux ans

secondaires à une cicatrice après intervention chirurgicale

ont bien répondu : 74 % de très bonne réponse

30 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 30-35 / J. BAZEX

et 13 % de guérison ; durant les six mois de surveillance,

aucune récidive n’a été observée. Une atrophie post

cortisonique n’a pas été observée.

Aussi les auteurs estiment-ils que l’adjonction de silicone

au double traitement génère un réel bénéfice thérapeutique.

Ils rappellent aussi que selon de récentes études la

cryothérapie seule n’assure qu’une réduction de volume

cicatriciel de 51,4 % et le traitement cryothérapie-corticothérapie

associées, contrôle 70 % des patients.

Premiers cas de morphée traités par imiquimod.

Dytoc M, Ting PT, Man J, Sawyer D, Fiorillo L.

First case series on the use of imiquimod for morphée.

Br J Dermatol 2005; 153 : 815-820.

La sclérodermie localisée ou plaque de morphée se caractérise

par la présence de papules ou de plaques bien limitées,

indurées et de couleur allant de l'érythème au blanc

ivoire. Les traitements sont d'efficacité limitée: corticostéroïdes,

analogues de la vitamine D, photothérapie,

laser, antimalariques, phénytoïne, D-pénicillamine,

colchicine, méthotréxate, interféron (INF).

Les différents travaux les plus récents ont mis en cause

deux cytokines, le TIF et le facteur de croissance du

tissu conjonctif. L'étude présentée concerne des sujets

traités par inducteur de l’interféron, l'imiquimod inhibiteur

du TGF.

Neuf femmes et trois hommes, âgés de 6 à 77 ans, dont

le diagnostic de morphée avait été confirmé par un

examen histologique, sont entrés dans cette étude. Les

plaques étaient isolées, sans aucun autre signe associé.

Le traitement a consisté en des applications en couche

mince d'imiquimod crème à 5 %, effectuées trois fois

par semaine. Des zones tests non traitées ont été aussi

réservées. La surveillance du traitement s'est prolongée

six mois. L'épaisseur du derme a été mesurée sur

punch biopsies. Il a été constaté une réduction de la

pigmentation, de l'induration et de l'érythème. L'examen

histologique a montré aussi une diminution de

l'épaisseur du derme ainsi qu'une réduction des phénomènes

inflammatoires. Par contre les télangiectasies

n'ont pas été concernées par l'amélioration. En outre

les zones non traitées n'ont pas été modifiées. Les

effets secondaires ont été limités à une légère irritation

rapidement régressive.


En conclusion, il apparaît que l'imiquimod lors du

traitement de la morphée, induit des cytokines qui

freinent et conduisent à la régression de la fibrose

dermique. Le rôle inducteur de l'imiquimod sur l’INF

connu pour inhiber les phénomènes de fibrose et son

le inhibiteur de l'IL4 cytokines stimulant la fibrose,

sont probablement déterminants pour expliquer l’efficacité

de l’imiquimod au cours de la morphée.

La connaissance de l'action de l'imiquimod sur le fibroblaste

et le collagène avait déjà conduit à des essais au

cours des chéloïdes. (Arch Dermatol 1990 126: 1295-1302

— J Am Acad Dermatol 2002; 47 (4 suppl.): S209-11).

Des protocoles de traitement sont en cours d'évaluation.

Etude comparative de l’efficacité

de deux préparations différentes

au cours du mélasma:

hydroquinone à 4 % et hydroquinone à 4 % associée

à la dexaméthasone 0,05 % et la trétinoïne 0,05 %.

Astaneh R, Farboud E, Nazemi MJ.

4 % hydroquinone versus 4 % hydroquinone, 0,05 % dexamethasone and 0,05 %

tretinoin in the treatment of melasma: a comparative study.

Int J Dermatol 2005; 44: 599-601.

Le mélasma est une hyperpigmentation acquise irrégulière

brune ou gris brun de la face et parfois du cou,

en général intéressant la femme, souvent d’origine hispanique

et vivant en zone ensoleillée. La grossesse et

la prise de contraceptif oral sont les facteurs déclenchants

les plus courants, parmi d’autres facteurs

qui sont génétiques, raciaux, endocrinologiques et

cosmétiques, l’exposition solaire étant aussi déterminante.

Le traitement débute par l’élimination des facteurs

en cause et une protection solaire efficace.

Si les lésions persistent le recours à des traitements

devient nécessaire : agents hypopigmentants, peelings

chimiques et lasers.

Dans le groupe des agents dépigmentants, il existe les

dérivés phénoliques, dont l’hydroquinone, qui sont

prescrits seuls ou en association. La trétinoïne et l’acide

azélaïque font partie du groupe des dérivés non

phénoliques.

L’hydroquinone agit en inhibant la conversion de la

DOPA en mélanine (inhibition de la tyrosinase), augmentant

la dégradation des mélanosomes, et inhibant

la synthèse du DNA et du RNA des mélanocytes. Elle

peut être associée à la cortisone dont les effets inhibants

la synthèse des mélanosomes sont bien connus

et qui, aussi, limite certainement les effets irritatifs de

l’hydroquinone. L’adjonction de rétinoïdes apporte une

accélération du turn over épidermique, permet une

meilleure pénétration, interfère avec la transmission

des mélanosomes aux kératinocytes et réduit l’activité

des mélanocytes.

Différentes substances sont ajoutées aux deux produits

à comparer : propylène glycol, lauryl sulfate,

acide ascorbique.

L’étude comparative de l’efficacité de deux préparations

différentes au cours du mélasma, hydroquinone

à 4 % pour le groupe A et hydroquinone à 4 % associée

à la déxaméthasone 0,05 % et la trétinoïne 0,05 % pour

le groupe B, a été conduite sur deux groupes de 32

sujets ; les applications ont été effectuées le soir et un

31 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 30-35 / J. BAZEX

écran de fort niveau de protection appliqué chaque

matin.

Les patientes ont été examinées avant traitement, puis

après 4, 8 et 12 semaines de traitement.

De très nombreux paramètres ont été pris en compte

et les résultats évalués selon l’échelle suivante : aggravation,

pas de modification, amélioration ; ce dernier

paramètre comportant les sous classes : excellent, bon,

modéré, léger. Il a été bien vérifié que les deux

groupes étaient comparables.

En ce qui concerne les résultats de ces 2 traitements,

il a été constaté que les deux formulations étaient

actives sur le plan clinique.

Sur une période de 12 semaines, 81,2 % des sujets

appartenant au groupe B en comparaison avec 31,3 %

des sujets appartenant au groupe A ont obtenu des

résultats globaux excellents en ce qui concerne la

réduction de l’intensité de la pigmentation et l’étendue

des lésions. De plus, les résultats sont meilleurs dans

le groupe B.

Les effets secondaires ont été limités à un érythème et

une desquamation sur les zones d’applications : 87,5 %

des patients appartenant au groupe B et 43,7 % au

groupe A ; il n’y eut jamais à déplorer d’hypopigmentation

ou de forte dépigmentation.

Les auteurs jugent ces résultats très satisfaisants, l’association

bien tolérée et la synergie des trois composants

pourraient permettre de réduire certainement

les concentrations d’hydroquinone.

Prise en charge des soins d’ulcère par télémédecine grâce

à des téléphones mobiles de nouvelle génération.

Étude de faisabilité.

Braun R P, Vecchietti J L, Thomas L, Prins C, French L E Gewirtzman A J,

Saurat J H, Salomon D.

Telemedical wound care using à new generation of mobile telephone.

Arch Dermatol 2005; 141: 254-258.

Cette étude confirme que le recours à la télémédecine

sera rapidement incontournable. Jusqu’à maintenant

la télémédecine imposait la mise à disposition de

centre de télémédecine équipé d’un matériel performant

(et onéreux) ; aujourd’hui les prestigieux progrès

de la technologie ont permis la mise à disposition de

téléphones portables équipés d’appareil photographique

numérique de très hautes performances

capables de prendre de très bonnes photographies et

de les transmettre par courrier électronique à un destinataire

où qu’il soit. Ces appareils peuvent aussi

prendre des séquences filmées. Ce type d’appareil a

permis la prise en charge d’ulcère, améliorant la qualité

des soins et permettant des économies substantielles.

L’étude de faisabilité a confirmé les avantages

de cette prise en charge que permettait la qualité des

images transmises : il était cependant nécessaire de

s’assurer que les caractères cliniques des lésions

étaient bien perçus par l’expert consulté à distance

puisqu’il devait donner des conseils de prise en charge.

9 caractères ont été relevés : épithélialisation, fibrine,

nécrose, tissu de granulation au centre, en bordure

aspect normal, érythème, cyanose, eczéma, et hyperpigmentation

à la périphérie. Un médecin examinait

de visu le patient puis envoyait les clichés ; deux autres


decins réalisaient l’examen par télémédecine sur

des images reçues. Soixante et un ulcères pour

52 sujets ont été inclus dans cette étude. L’appareil utilisé

donnait des images dont la qualité correspondait à

celle de diapositives : Nokia 7650 (574 x 489 pixels). La

concordance entre les trois médecins a été controlée

par test statistique κ de Cohen : les valeurs du κ étaient

de 0,94, ce qui correspond à un très bon résultat. La

qualité des images a été jugée bonne dans 59 % des cas

et très bonne dans 20 % des cas. Le diagnostic a été

considéré comme facile à établir dans 82 % des cas.

Pour les auteurs, cette étude montre bien la faisabilité

de la prise en charge des ulcères de jambes par télémédecine.

Traitement de l’alopécie en aires.

Étude contrôlée fortes doses de corticoïdes

contre placebo en une prise par semaine.

Ranjan Kar B, Handa S, Dogra S Kumar ,B.

Placebo-controlled oral pulse prednisolone therapy in alopecia areata

J Am Acad Dermatol 2005; 52 :287-90.

De nombreuses études concernant le traitement des

alopécies en aires par corticoïdes par voie générale à

fortes doses en traitement bref ou pulsé ont déjà été

conduites, mais il ne s’agissait pas d’études rigoureuses

contrôlées. Les auteurs ont voulu connaître l’efficacité

ainsi que la tolérance de fortes doses de prednisolone

au rythme d’une prescription par semaine dans les alopécies

en aire extensives.

Les 43 patients inclus dans cette étude ont été divisés

en deux groupes A et B. Les 23 sujets appartenant au

groupe A ont été traités par prednisolone orale à la

dose de 200 mg 1 fois par semaine et ceux qui appartenaient

au groupe B, constituant le groupe contrôle,

ont été traités par placebo, au même rythme.

Cette étude s’est étalée sur 6 mois, soit 3 mois de traitement,

suivis de 3 mois de surveillance.

Dans l’observation des patients étaient notés leur âge,

les sites d’apparition, la surface atteinte, la durée de

la maladie, les antécédents d’atopie, de maladie autoimmune

associée, l’histoire clinique alternant rémission

et rechute, l’atteinte des ongles. Les patients

porteurs de tare (diabète, hypertension, insuffisance

cardiaque, etc.) ont été écartés de cette étude.

Un bilan clinique et général était effectué et renouvelé

régulièrement tous les mois.

Les résultats ont été quantifiés en repousse marquée

(plus de 60 % de repousse), modérée (entre 31 et 60 %),

et médiocre (moins de 30 %). Seuls les résultats modérés

à marqués étaient considérés comme significatifs.

Une aggravation de plus de 20 % par rapport à l’état

initial durant les 3 mois de la période de surveillance

était considérée comme une rechute.

Sur 43 patients, 7 appartenant au groupe A et 4 au

groupe B ont été perdus de vue pour des raisons indépendantes

de l’étude. Une repousse significative a été

observée chez 8 patients du groupe A à la fin de trois

mois et sur ces 8 patients, pour 2 d’entre eux il était

constaté une repousse complète de la chevelure et

pour 6 une repousse modérée. Chez deux patients

parmi ces 8 répondeurs, une rechute a été constatée

à la fin des trois mois de surveillance. Un de ceux qui

32 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 30-35 / J. BAZEX

avaient rechuté, avait une atteinte unguéale et des

antécédents familiaux de vitiligo ; pour l’autre patient

l’alopécie en aires persistait depuis plus de trois ans

et il existait des atteintes unguéales.

Pour aucun des patients du groupe B, une repousse

n’a été constatée pendant les trois mois ; cependant

pour l’un d’entre eux, il avait été constaté une repousse

modérée à la fin du troisième mois de la période de

suivi. Il est bien évident que les résultats sont significativement

meilleurs dans le groupe traité. Des éléments

pronostiques favorables ont été identifiés

parmi les répondeurs : absence d’antécédents d’atopie,

une durée de la maladie inférieure à 2 ans et premier

épisode. Par contre, les indicateurs pour un

résultat médiocre sont l’atopie, l’atteinte unguéale,

les multiples épisodes et la durée prolongée supérieure

à deux ans de la maladie.

Des effets secondaires ont été notés chez 11 patients

du groupe A, et deux du groupe B.

Il s’agissait généralement d’un état de fatigue lors du

premier jour du traitement et qui pouvait durer 1 à 2

jours. Les autres effets secondaires étaient : éruption

acnéiforme, prise de poids, manifestations gastro-intestinales,

faciès lunaire, oligoménorrhée. Tous les effets

secondaires liés à la thérapeutique se sont progressivement

estompés au bout de la période de trois mois.

Les auteurs rappellent que l’étiologie de l’alopécie en

aires n’est pas connue et que son retentissement psychologique

est réel. Les différents traitements proposés

ont toujours apporté des résultats très variables : aucune

thérapeutique n’étant satisfaisante d’autant que le

risque de rechute à l’arrêt du traitement est constant.

La corticothérapie avait déjà été prescrite et on peut

admettre que les effets secondaires sont importants

lorsque le traitement est quotidien, ou 1 jour sur 2 et

prolongé pendant de longues périodes. Des effets

secondaires, lorsque le traitement est prescrit à fortes

doses sur de brèves durées sont beaucoup moins

importants. L’analyse de la bibliographie a montré

qu’au cours de différentes études publiées, la corticothérapie

en pulse n’aurait donné des résultats cosmétiquement

acceptables que pour 58.6 % des patients

ayant une alopécie en aire extensive avec un traitement

de 300 mg par mois de prednisolone oral. Les

auteurs rappellent que de longues durées de l’alopécie

supérieure à deux ans et l’atopie sont associés souvent

à une réponse thérapeutique médiocre. Le traitement

lors de la première poussée semble être associé à un

meilleur pronostic. Ces résultats ont été observés au

cours de l’étude qui a donné 40 % de repousse significative

: parmi ceux-ci 75 % étaient porteurs de la maladie

depuis moins de deux ans, aucun n’avait d’histoire

familiale d’atopie. De plus au cours de l’étude présentée,

les effets secondaires n’ont pas été très importants

et n’ont pas justifié l’arrêt du traitement.

Chez les enfants présentant une alopécie en aires

extensive l’administration de corticostéroïde en pulse

a été bien tolérée.

Les auteurs signalent aussi que la fréquence de la

rechute de l’alopécie constatée chez les répondeurs

du groupe A à trois mois semble plus faible que celle

observée dans d’autres études.


En réalité, il est difficile de comparer les différentes

études, car les modalités de prescription et les posologies

de corticoïde ne sont pas équivalentes dans tous

les protocoles proposés.

En conclusion, les auteurs estiment que leur schéma

thérapeutique peut être considéré comme une option

thérapeutique favorable au cours des alopécies sévères

en tenant compte des différents éléments influençant

le pronostic.

Prévention du zona et des séquelles douloureuses

par la vaccination chez le sujet âgé.

Oxman MN and prevention study group

A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults.

N Engl J Med 2005;352 :2271-84.

La sévérité du zona s’accroît avec l’âge des sujets

atteints. Les douleurs sont parfois extrêmement violentes

en particulier lorsqu’il s’agit de zona atteignant

les paires crâniennes.

Au cours de ces formes sévères les antalgiques restent

souvent sans effet et les douleurs peuvent persister

plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Les auteurs présentent les résultats d’une très large étude

incluant 38546 sujets âgés de plus de 60 ans qui ont été

vaccinés contre l’infection liée au virus varicelle-zona.

Les sujets immunodéprimés n’ont pas été retenus pour

cette étude. Il s’agissait d’un essai randomisé en double

aveugle contre placebo; le vaccin dit vaccin «antizona»

est un vaccin okaf/Merk anti VVZ vivant atténué expérimental;

l’injection de ce vaccin s’est faite par voie sous

cutanée : 0,5ml. De la population incluse dans l’étude

95% ont été suivis sur une période de 3,12 ans.

Le diagnostic de zona a été porté sur des critères cliniques

et biologiques. La douleur et la gêne liées à cette

infection ont été évaluées objectivement, à de nombreuses

reprises sur une période de 6 mois suivant le diagnostic.

Ces critères ont été : incidence, sévérité, durée de la douleur

et du désagrément. Le critère du jugement secondaire

étant l’incidence de la névralgie post zostérienne.

Les résultats sont les suivants : Il a été constaté 957 cas

de zona confirmé dont 315 chez des sujets vaccinés et

642 chez des sujets sous placebo. Il a été noté 107 cas

de névralgies postzostérienns dont 27 parmi les sujets

vaccinés et 80 appartenant au groupe placebo. Cette

étude a montré que l’expression de la symptomatologie

due au zona était réduite de 61,1%. La réduction de

l’incidence de la névralgie post zostérienne réduite de

66,5% et de l’incidence du zona de 51,3%.

Les réactions sur le site de l’injection ont été plus

fréquentes chez les sujets ayant reçu le vaccin, mais les

réactions ont toujours été d’intensité légère.

Le nombre de sujets traités par antiviraux parmi les

sujets atteints est similaire dans les deux groupes : 87,3

pour le groupe vacciné et 85,7 pour le groupe placebo.

Les traitements ont été mis en route dans les

72 heures. Le pourcentage d’antalgiques consommés est

resté identique dans les deux groupes.

En conclusion les auteurs de cette importante étude considèrent

que la pratique de ce vaccin réduit la morbidité et les

névralgies chez le sujet âgé, avec réduction de l'intensité

de la maladie de 61,1% et de l’incidence des névralgies

de 66,5%.

33 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 30-35 / J. BAZEX

Thyroïde auto-immune chez les enfants et les adolescents

souffrant d’alopecie en aires.

Kurtev A., Iliev E.

Thyroid autoimmunity in children and adolescents with alopecia areata.

Int J Dermatol 2005; 44 : 457-61.

L’alopécie en aires touche 1 % de la population générale

et représente environ 0,7 à 4 % des consultants en dermatologie.

Ce sont les enfants et les adolescents qui sont

le plus souvent touchés, mais l’alopécie en aires survient

aussi au cours des seconde et troisième décades de la vie.

Les hommes et les femmes sont également atteints.

L’alopécie se manifeste brusquement par une ou plusieurs

lésions qui peuvent par la suite se développer. Il

existe des formes graves en plaques multiples, l’alopécie

totale ou l’alopécie universalis. Il existe des facteurs péjoratifs

comme par exemple les modifications des ongles et

la localisation des plaques sur la nuque.

La cause de cette affection n’est pas connue, mais à

l’évidence un contexte auto-immun peut être évoqué

du fait des associations habituellement constatées :

thyroïdite, lupus érythémateux, vitiligo, myasthénie

grave, anémie pernicieuse et diabète type I.

Le but des auteurs est d’évaluer la prévalence de l’association

alopécie en aires et pathologie thyroïdienne.

Cette étude a inclue 46 enfants, d’âge moyen de 9.9

ans. Un examen clinique et biologique très précis de la

glande et la fonction thyroïdienne a été effectué : T3,

T4, TSH, TRH, FIA, auto-anticorps antimicrosomes

thyroïdiens et antithyroglobulines, mais aussi échographie

et bilan immunitaire.

Les résultats plaident en faveur d’une association très

fréquente entre pathologie thyroïdienne et alopécie en

aires : une augmentation du volume de la thyroïde a

été constatée dans 63 % des cas, une TSH de base

constatée élevée pour 6 de 29 cas (13,3 %). La TRH est

augmentée dans 2 cas sur 12. La présence d’anticorps

antithyroglobulines est retrouvée dans 39,9 % et des

anticorps antimicrosomes thyroïdiens dans 33,3 % des

cas. L’examen échographique est en faveur d’une thyroïdite

auto-immune pour 13 cas (34,2 %) et typique de

thyroïdite auto-immune dans 5 cas (13,2 %).

Les auteurs constatent donc qu’une thyroïdite autoimmune

est observée chez 22 des 46 enfants présentant

une alopécie en aires (47,8 %).

Ces auteurs estiment qu’un examen de la glande thyroïde,

un contrôle de la fonction thyroïdienne et la

recherche des anticorps antithyroïdiens doivent être

effectués lors du diagnostic de l’alopécie et renouvelés

par la suite.

Sarcoïdose sur cicatrice

après injection d’acide hyaluronqiue

Dal Saco D., Cozzani E., Parodi A., Rebora A.

Scar sarcoïdosis after hyaluronic acid injection.

Int J Dermatol 2005; 44: 411-2.

L’observation présentée est celle d’une femme âgée de

54 ans qui a constaté l’apparition 4 mois après des

injections d’acide hyaluronique de nodules douloureux

sur les sites des injections. Ces injections avaient été réalisées

dans les sillons nasogéniens pour combler des rides.

Une première fois cette patiente a été traitée par

1,5 mg par jour de methamétasone durant 6 jours avec


excellent résultat. Mais le traitement a dû être repris

car 8 jours après arrêt du traitement des nodules sont

réapparus en plusieurs endroits : sur le même site, sur

des zones antérieurement saines au niveau des fesses

et sur des cicatrices anciennes.

Le diagnostic de sarcoïdose a été posé sur l’aspect clinique

des lésions et l’examen histologique qui a révélé

la présence d’un granulome composé de cellules épithélioïdes

et de cellules de Langhans sans nécrobiose.

Les examens biologiques étaient aussi en faveur de ce

diagnostic : CRP et enzyme de conversion élevés. L’exploration

respiratoire a montré des signes de sarcoïdose

pulmonaire ; les radiographies des mains ont révélé

des formations kystiques.

Sur le plan clinique, des lésions granulomateuses sont

aussi survenues sur les bras où les prises de sang ont

été effectuées.

Cette patiente a été traitée par PREDNISONE à la dose

de 50 mg par jour ; une amélioration clinique, cutanée

et des images pulmonaires en tomographie à 6 mois a

pu être observée.

Les auteurs rappellent qu’il existe (au moins en Italie)

deux marques différentes d’acide hyaluronique commercialisées

(RESTYLANE et HYLAFORM). On considérait

jusqu’à maintenant que les effets secondaires

étaient rares et liés aux protéines associées à un acide

hyaluronique impur.

En général, il s’agissait d’érythème, d’œdème, de

granulome localisé sur les sites des injections, d’infections

bactériennes et de lésions acnéiformes kystiques.

L’observation présentée est donc particulièrement intéressante,

car les réactions sont survenues 4 mois après

les injections alors que généralement les réactions sont

plus précoces et apparaissent quelques semaines après

l’injection; l’examen histologiques montre le plus souvent

des images de granulome à corps étrangers.

Il ne serait pas logique d’évoquer le déclenchement

d’une sarcoïdose par ces injections, car la révélation

d’une sarcoïdose infraclinique déjà existante concorderait

plus volontiers avec l’histoire clinique ; la présence

de kystes osseux plaide en faveur de cette dernière

hypothèse. La survenue de lésions sur les zones de

ponction veineuse témoigne du phénomène de pathergie.

Les particules d’hydroxyalumine souvent mises en

cause lors de réactions à corps étranger, ne peuvent

être impliquées dans l’apparition de lésions à distance

ou sur des zones de ponctions veineuses.

Effet du tazarotène à 0.1 % en topique au cours

de la dermatohéliose, analyse histologique.

Machtinger LA., Kaidbey K., Lim J., Loven K., Rist TE., Wilson DC.,

Parizadeh DD., Sefton J., Holland JM, Walker PS.

Histological effects of tazarotene 0.1 % cream vs. Vehicle on photodamaged skin : a 6-month,

multicentre, double-blind, randomized, vehicle controlled study in patients with photodamaged

facial skin. - Br J Dermatol 2004;151 :1245-52.

Les auteurs ont souhaité contrôler les effets favorables du

tazarotène topique sur les lésions de dermatohéliose :

fines rides, hyperpigmentation et hypopigmentation

en mottes et lentigines. Il s’agit d’une étude rigoureuse,

contrôlée, impliquant 50 patients présentant des

lésions faciales, traitées par tazarotène en crème à

0,1 %, une application sur le visage par jour pendant

34 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 30-35 / J. BAZEX

24 semaines. Le groupe contrôle est traité dans les

mêmes conditions par l’excipient. Les contrôles histologiques

ont été effectués au temps 0 et à la 24 e semaine.

Les auteurs ont constaté, à la suite de l’application de

tazarotène, qu’il n’y avait plus de développement d’atypie

au niveau des kératinocytes et des mélanocytes,

voire au contraire une réduction des atypies des kératinocytes

ou des mélanocytes.

En comparaison avec l’excipient, le tazarotène est associé

au rétablissement de la polarité de l’épiderme, de

l’épaisseur de l’épiderme et une tendance à l’apparition

d’un stratum cornéum compact.

Dans le groupe traité, on constate aussi un élargissement

des espaces intercellulaires, lié probablement au

tazarotene en comparaison avec l’excipient, ces résultats

étant statistiquement significatifs.

Toutes ces constatations allant dans le sens, non seulement

d’une stabilisation de la dermatohéliose, mais

aussi de sa régression ce qui se traduira par une amélioration

clinique.

La tolérance a été satisfaisante, les effets secondaires

étant légers et modérés dans la majorité des cas ; pour

minimiser les phénomènes d’intolérance, il est suggéré

de débuter le traitement par des applications un

jour sur deux pendant plusieurs semaines avant d’envisager

un traitement quotidien.

Essai multicentrique, randomisé, double-aveugle

du tazaroténe crème à 1 % dans le traitement

du vieillissement cutané

MKang S ; Kreuger GG., Tanghetti EA., Lew-Kaya D., Sefton J., Walker PS., Gibson JR.

A multicentre, randomized, double-blind trial of tazarotene 0.1% cream in the treatment

of photodamage.

J Am Acad Dermatol 2005;52 :268-74.

Cette étude vient compléter une étude clinique précédemment

publiée en 2004: Br J Dermatol2004; 151 :

1245-52 dont un résumé a été proposé.

Cinq cent soixante-huit patients présentant une dermatohéliose

ont été traités pendant 24 semaines soit

par tazarotène en crème à 0,1 % (255 patients), soit par

l’excipient seul (250 patients). Vingt-neuf sujets ont

suspendu le traitement dans le premier groupe et 34

dans le second.

Cette étude a été extrêmement rigoureuse en ce qui

concerne sa conduite.

Le tazarotène s’est accompagné d’une réduction des

rides, des lentigines, des macules hyperpigmentées,

des zones de dépigmentation, mais aussi de la taille

des pores, de l’élastose, de l’aspect rugueux de la peau.

Dès la deuxième semaine, ces effets favorables sont

apparus et se sont améliorés régulièrement pendant les

24 semaines de traitement. Ces effets favorables ont été

perceptibles pour le patient dès la 4e semaine. Les effets

secondaires ont été, en majeure partie, légers ou modérés

et tolérés si des mesures adaptées sont observées.

Les effets secondaires ont été plus fréquents dans le

groupe traité (206/284 groupe traité, pour 25/284 dans le

groupe placebo). Les effets les plus courants ont été: une

desquamation (42 %/2%), un érythème (37 %3%), une

brûlure (21 %/


(3 %/0%): ceux-ci ont été légers à modérés et ont nécessité

l’arrêt du traitement dans 10 cas du premier groupe et

4 du second. Ces effets sont réduits si le patient prend

soin d’éviter les soins agressifs et les savons, d’utiliser des

émollients si la peau est sèche et d’attendre 20 à 30

minutes après le lavage avant d’appliquer le tazarotène.

Les auteurs concluent que le tazarotène à 0,1 % en

crème en application quotidienne permet une amélioration

des différents signes observés au cours du

vieillissement photoinduit. Les auteurs signalent aussi

l’intérêt de limiter les expositions solaires et d’appliquer

des protecteurs solaires ; ces mesures participent

aussi à l’amélioration constatée notamment dans le

groupe placebo. L’action des rétinoïdes sur la synthèse

du collagène est aussi soulignée et la réduction de la

taille des pores est liée à leur effet comédolytique (Le

tazarotène aurait aussi cette propriété par rapport aux

autres rétinoïdes).

Prise en charge du mélanome, l’examen du ganglion

sentinelle est devenu un geste courant.

Berk D.R., Johnson D.L., Uzieblo A., Kiernan M., Swetter S.

Sentinel Lymph node biopsy for cutaneous melanoma.

Arch Dermatol 2005 ;141 :1016-22.

Le but de ce travail est de situer la positivité de l’atteinte

du ganglion sentinelle par rapport à la classification

des tumeurs et les relations avec d’autres facteurs

cliniques et histologiques pronostics, et les sites

de récurrence.

Cette étude a porté sur 274 patients atteints de mélanome

malin pour lesquels a été pratiqué un examen

biopsique du ganglion sentinelle après identification.

Tous les sujets ont bénéficié d’une exérèse large de

leur mélanome malin primaire et ont reçu une injection

intradermique de colorant bleu isosulfant ou par

technicium.

Une positivité du ganglion sentinelle a été détectée

dans 39 cas (15 %) sur les 260, se répartissant en 0 %

pour 45 mélanomes cutanés de 1 mm d’épaisseur ou

moins (T1), 21 (18 %) des 115 mélanomes dont l’épaisseur

allait de 1,01 à 2 mm (T2), 12 (19 %) des 64 mélanomes

dont l’épaisseur se situait entre 2,01 et 4 mm

(T3) et 5 (16 %) des 32 dont l’épaisseur était supérieure

à 4 mm (T4). L’indice moyen de Breslow était de

1,89 mm pour une biopsie ganglionnaire sentinelle

positive et 1,5 mm pour une biopsie ganglionnaire sentinelle

négative.

Le taux de récidive était de 46 % parmi les sujets porteurs

de ganglion sentinelle positif avec un temps

moyen de récurrence de 8 mois.

Cette positivité était en accord avec la classification

des tumeurs (Amercan Joint Committee on Cancer

tumor classification).

Les auteurs ont noté aussi que la présence d’une ulcération

était prédictive d’une positivité du ganglion sentinelle

tandis que l’atteinte du ganglion sentinelle, la

présence d’ulcération et la localisation dorsale étaient

des facteurs prédictifs de récidive.

Les auteurs considèrent donc que cet examen est un

examen essentiel tant sur le plan du pronostic que

pour la prise en charge thérapeutique.

35 - Kératin n°11 - Juin 2006 / Kératin 2006 ; 11 : 30-35 / J. BAZEX

Punch biopsie : comparaison concernant la cicatrisation

après suture et après cicatrisation dirigée sans suture.

Christenson LJ, Phillips PK, Weaver AL, Otley CC.

Primary closure vs second-intension treatment of skin punch biopsy sites.

Arch Dermatol 2005;141: 1093-1099.

Le but de cette étude est de comparer la qualité des

cicatrices après suture et après cicatrisation sans suture

de seconde intention : peut-on éviter de suturer après

punch biopsie ? La cicatrice est-elle aussi satisfaisante

si aucun point n’a été effectué ? Ne pas mettre de point

permet des économies et des gains de temps pour le

patient, ledecin et pour la société !

Des volontaires ont été recrutés parmi la population

générale. Les sujets immunodéficients, atteints de maladies

vasculaires, ayant des antécédents de chéloïdes ou

encore poursuivant un traitement anticoagulant ou par

corticoïdes, n’ont pas été inclus.

Des punchs de 4 mm ou 8 mm étaient effectués en trois

sites différents, (face externe des bras, partie moyenne des

cuisses, haut du dos) et pour chaque sujet sur des sites

symétriques pour comparer les résultats. Sur un côté une

suture était effectuée avec un fil de suture nylon 4-0 (pour

le punch de 4 mm un point de suture a été placé et deux

points pour le punch 8); le côté symétrique était réservé à

la cicatrisation dirigée. La technique chirurgicale était la

suivante: nettoyage du site à l’alcool à 70%, anesthésie

avec la lidocaïne 1% et épinéphrine à 1: 100000. Un gel

était appliqué sur l’autre site sans ligature. Les sites étaient

ensuite recouverts d’un pansement compressif transparent

pour surveiller la cicatrisation de la plaie. L’évaluation

des résultats en aveugle s’est faite au 9 e mois tenant compte

du déroulement de la cicatrisation, des effets secondaires,

de la satisfaction du patient et de la qualité de la

cicatrice. (Echelle d’évaluation pour juger de la cicatrice

par trois médecins en aveugle, établie de 0 pour les mauvais

résultats à 100 pour les meilleurs résultats).

Parmi les 82 sujets inclus, 77 ont terminé l’étude.

Le score d’évaluation était de 57,1 pour le site ayant cicatrisé

sans suture pour 58,9 pour le site ayant bénéficié

d’une suture. La surface de la cicatrice à 9 mois était de

32 mm après cicatrisation en seconde intention et de

33 mm après mise en place de suture. En outre les volontaires

ont préféré la cicatrisation après mise en place

de suture pour les punchs 8 mm, mais n’ont manifesté

aucune préférence lors de la réalisation de punch de

4 mm. Les mêmes complications ont été observées dans

les deux cas, par contre les coûts sont bien inférieurs

lorsqu’il n’est pas choisi de suturer les plaies.

Cette étude, très bien conduite et rigoureuse, montre des

résultats après cicatrisation en seconde intention, qui

sont aussi bons que lorsqu’une suture est effectuée. Par

contre en terme de rendement, efficacité et économie,

le choix de la cicatrisation en seconde intention est nettement

plus intéressant.

Se basant sur cette étude, le dermatologue peut choisir

à l’avenir de ne plus poser de points de suture après

punch-biopsie de 4 mm et de 8 mm, certainement sans

la moindre hésitation, s’il utilise un punch de 4 mm.

Par contre s’il utilise mais un punch de 8 mm, il devra

peut-être, pour répondre au souhait du patient, suturer

la plaie.


KERATIN

actualités en recherche dermatologique

code 463249

Similar magazines