EVALUATION CLINIQUE ET IMAGERIE DU POIGNET ...

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EVALUATION CLINIQUE ET IMAGERIE DU POIGNET ...

EVALUATION CLINIQUE

ET IMAGERIE DU POIGNET

TRAUMATIQUE

ET DOULOUREUX

Dr A. BENYAMINA , Dr M. PEYRE

Dr L. MAJER, Dr R. CHEKROUN

Hôpital National de Saint Maurice


POIGNET DOULOUREUX

Contexte traumatique récent

Fracture ? Luxation ? Entorse ?

Anamnèse

Examen clinique ¤ Inspection

¤ Palpation

Radiographies ¤ Face + profil

¤ Incidences spécifiques

Syndrome douloureux chronique mécanique

Séquelles traumatiques ? Tendinopathie ? Bursite ?

Anamnèse

Examen clinique ¤ Mobilité active et passive

¤ Tests isométriques

¤ Palpation

Imagerie complémentaire


POIGNET DOULOUREUX

Contexte traumatique récent

Fracture ? Luxation ? Entorse ?

Anamnèse

♦ Circonstances de l’accident

♦ Douleur , craquement , déformation

♦ Impotence fonctionnelle

Examen clinique

♦ Déformation , tuméfaction , ecchymose

♦ Mobilité active guidée , tests isométriques

♦ Sensibilité tactile pulpaire , coloration pulpaire

♦ Palpation des repères osseux

Bilan radiographique


POIGNET DOULOUREUX

Bilan clinique Imagerie


POIGNET DOULOUREUX

Syndrome douloureux chronique mécanique

Séquelles traumatiques ? Tendinopathie ? Bursite ?

Anamnèse

♦ Circonstances de survenue de la douleur

♦ Signes d’accompagnement ( ressaut, gonflement )

♦ Retentissement fonctionnel

Examen clinique

♦ Inspection : tuméfaction

♦ Mobilité active guidée et passive douce

♦ Tests isométriques

♦ Laxité sagittale

♦ Palpation

Imagerie complémentaire


POIGNET INCIDENCES DE BASE

Contexte orthopédique traumatique

Fracture ? Luxation ? Entorse ?

Radiographies centrées sur le poignet

Incidences élémentaires :

♦ Face et profil ( toujours réalisables )

♦ Obtenir une position du poignet

fixe et reproductible dans les 3 plans.

♦ Eliminer les inclinaisons radiale et ulnaire,

la flexion ou l’extension et la prono-supination.

Contexte rhumatologique : arthrose , CCA , PR …

Modifications ostéo-articulaires

Vue d’ensemble : mains et poignets de face.


FACE POSTERO-ANTERIEURE

PAUME / PLAQUE

♦ Poignet posé à plat

en position neutre

face palmaire – table .

♦ Coude fléchi à 90° .

♦ Avant-bras horizontal .

♦ Epaule en abduction 90° .

♦ Rayon vertical ,

centré sur le grand os . RX de FACE


FACE « PAUME – PLAQUE »

Critères de réussite

♦ Inclusion : os du carpe

+ 7 à 8 cm du radius distal

+ 1/3 proximal M I – M V .

♦ Corticale interne du radius

axe du 3 ème métacarpien .

♦ Corticale interne de l’ulna

styloïde ulnaire .

♦ Styloïde radiale :

absence de double contour .


FACE Analyse

♦ Parties molles péri-articulaires :

œdème fracture

♦ Densité osseuse :

travées spongieuses impactées

♦ Les 3 arcs carpiens de Gilula :

dysharmonie de courbure

♦ Les interlignes articulaires :

> à 2 mm d’épaisseur

♦ Morphologie et contours :

régularité de chaque os

♦ Mesures effectuées de face.

appréciation « visuelle »

( peu de mesures de routine )


FACE Analyse

♦ Inclinaison radiale IR

bascule frontale du radius :

valeur moyenne : 25°

(20 à 30°)

♦ Hauteur radiale HR

varie entre 8 et 18 mm

♦ Index radio-ulnaire

inférieur IRU

♦ Hauteur du carpe HC

♦ Index de translation

du carpe ITC

cf. EMC

1999

Cf. JL DRAPE , G LEBLEVEC

D GODEFROY , E PESSIS ,

L MOUTOUNET , A CHEVROT.


TDM

Fracture

impaction

du grand os


INCIDENCE de PROFIL

♦ Bras en adduction

contre le corps,

coude fléchi à 90° .

♦ Bord ulnaire

de l’avant bras

contre la table .

♦ Rayon centré

sur le pôle distal

du scaphoïde .

RX de PROFIL


PROFIL

Critères de réussite

♦ Superposition de la base des 2è et 3è MTC

et visualisation des interlignes CMC

absence d’inclinaison radiale ou cubitale

♦ Alignement des axes radius - M III

absence de flexion ou d’extension du poignet

♦ Superposition du radius et du cubitus

et surtout projection de la styloïde cubitale

au milieu de la tête cubitale

prono-supination intermédiaire


RESULTATS

• Etude des parties molles

et plan graisseux (situé entre

le muscle carré pronateur et les

tendons du muscle fléchisseur

profond des doigts)

• Les contours osseux

cernés (scaphoïde, du semilunaire,

du grand os et du trapèze)

• L’alignement des os entre

eux minutieusement

étudié

• Evaluation de certaines

mesures, aide précieuse


MESURES DE PROFIL

• ISR, 10° (2 à 20°) inclinaison sagittale du radius traduit l’orientation

antérieure de la surface articulaire.

• ASL: 47° (30 à 60°) Angle scapho-lunaire impt dans les instabilités du carpe.

ASL sup à 70° : dissociation SL en DISI

ASL inf à 30°: instabilité du carpe en VISI

• ARL (-10°) radio-lunaire et ACL (0 à +10°) cubito-lunaire.


Exemple clinique

• Mr P… est adressé pour

« traitement fonctionnel

d’une fracture non déplacée

de la styloïde radiale »

• Qu’en pensez-vous?

Analyse des clichés présentés

Attitude thérapeutique proposée


Analyse

des clichés

de face

et de profil


INCIDENCES COMPLEMENTAIRES

• Elles sont nombreuses et doivent être adaptées à la clinique et

à l’élément anatomique suspect

• Oblique postéroantérieure en semi-pronation: articulations

scapho-trapézienne, trapézo-trapézoïdienne, semi-lunaire-grand os et

trapézo-métacarpienne

• Oblique dos-plaque en semi-supination:pisiforme, articulation

pisopyramidale, apophyse unciforme de l’os crochu


• Incidence du pyramidal. Les fractures du pyramidal

sont les plus fréquentes après celles du scaphoïde. Extension

du poignet, inclinaison cubitale et supination de 45 à 60°

• Incidence de Kapandji. Etude de l’articulation

trapézo-métacarpienne de face et de profil

• Incidence du Dupuy-Papilion. Etude de la base

de l’apophyse unciforme de l’os crochu. A perdu de son intérêt

depuis l’exploration tomodensitométrique


Incidences du canal carpien

• Explorer la face palmaire de la 1ère rangée des os du carpe

(tubercule du scaphoïde, pyramidal et pisiforme) ou de la 2ème

rangée (en particulier l’apophyse unciforme de l’os crochu) par

des incidences d’inclinaisons variables, tangentes au grand axe

du canal carpien

• Plusieurs techniques sont possibles, avec une incidence

supéro-inférieure ou inféro-supérieure

• La douleur peut rendre difficile la réalisation des clichés en cas

de traumatisme récent. Le scanner s’est peu à peu substitué à

la pratique de cette incidence

Canal carpien


Fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu

Canal carpien

comparatifs

Dupuy-Papilion


INCIDENCES DU SCAPHOIDE

• Les fractures du scaphoïde sont les plus fréquentes au niveau du

carpe

Mal exploré sur le cliché de face, le but de ces incidences est de

redresser le scaphoïde pour le dérouler

• Incidence de Shneck 1: face PA,doigts fléchis ou poing fermé,

pouce et index en pince et poignet en légère inclinaison ulnaire et

extension. Le rayon directeur est perpendiculaire à la cassette et

centré sur le col du scaphoïde

Excellence incidence pour dégager les fractures de la face

dorsale du col de scaphoïde


• Incidence de Stecher, proche de Schnek 1. Face PA avec inclinaison

ulnaire et 20° de surrélévation de la cassette avec le rayon directeur

perpendiculaire à la table, centré sur le col du scaphoïde.

Cette incidence dégage le col

• Incidence de Ziter. Pouce en adduction, poignet en inclinaison

ulnaire, pronation à 60° et rayon ascendant à 20°

• Incidence de Schnek 2, id Ziter avec pronation à 45° en plus


20 % au pôle sup.

Fracture du

scaphoïde carpien

Surface radiale du scaphoide

70 % au col (corporéales)

10 % à la base (tubérositaires)

Ligne de densité maximale

1/3


CLICHES DYNAMIQUES

• Incidences à réaliser en cas d’instabilité du carpe

Apprécier la cohérence de la cinétique des os de la

rangée proximale du carpe

• Face PA en inclinaison ulnaire. Verticalise le

scaphoïde, étude de la cohérence de la cinétique des

os de la première rangée

• Face PA en inclinaison radiale. Analyse mieux le côté

ulnaire du poignet


• Profil en extension. Authentifie une instabilité

du carpe (DISI ou VISI)

• Profil en flexion palmaire.

• Face PA poing fermé. Recherche d’une

dissociation scapho-lunaire


• Tiroirs antérieur et postérieur. Instabilité entre le

grand os et le semi-lunaire

L’absence de projection du pyramidal, dans l’angle dièdre luno-grand

os est un signe d’instabilité médio-carpienne

• Tiroirs latéraux. Recherche d’une laxité des

ligaments du poignet au niveau radio-carpien


APPLICATION AUX

INSTABILITES DU CARPE

• Instabilité scapho-lunaire

• Instabilité luno-pyramidale

• Lésions du ligament triangulaire


INSTABLILITE SCAPHO LUNAIRE

• Les clichés standards peuvent mettre en évidence une fracture méconnue

ou apporter des arguments directs ou indirects en faveur d’une lésion

ligamentaire. Le ligament interosseux scapho-lunaire est l’un des plus

fréquemment lésé

• Au début, au stade de dissociation pré radiologique, le bilan standard est

normal ou pratiquement

• Au stade de dissociation dynamique, puis au stade de dissociation

statique, l’examen standard met en évidence des modifications de plus en

plus nettes

• Sur le cliché de face:

– Élargissement de l’interligne SL

– Horizontalisation du scaphoïde qui diminue de hauteur

– Extension du semi-lunaire en bascule postérieure

– Ascension du pôle supérieur du grand os

• Sur le cliché de profil:

– horizontalisation du scaphoïde et bascule du semilunaire:

ASL sup 70° (DISI)


Elargissement

de l’espace

scapho-lunaire

sur la face et

l’inclinaison

cubitale


INSTABILITE LUNO-PYRAMIDALE

Mieux tolérée que l’ISL

Une lésion du ligament luno-pyramidal peut s’associer à une

lésion du ligament triangulaire, à une fracture du bord ulnaire et

même à une lésion du LSL

• De face

– petit décalage entre le pyramidal et le semi-lunaire sur la

2è ligne de Gilula

– discret élargissement de l’interligne luno-pyramidal

• De profil:

– le semi-lunaire reste normalement orienté ou en légère

bascule ventrale avec ASL légèrement diminué (VISI)

Souvent, clichés normaux, la dissociation luno-pyramidale

n’apparaît que les clichés dynamiques


DISSOCIATION LUNO-PYRAMIDALE


LESIONS DU LIGAMENT TRIANGULAIRE

• Le plus souvent, les clichés sont normaux ou

montrent juste un cubitus long (facteur favorisant )

• Les clichés doivent toujours être pratiqués en

position neutre dans les 3 plans


AU TOTAL

devant un poignet traumatique, choisir parmi les

nombreuses incidences décrites

• Adapter son bilan avec les données cliniques

• la face et le profil sont indispensables, +/comparatifs,

à la recherche d’anomalies de

densité osseuse, reflets de fractures occultes

• L’adjonction d’un cliché de face en inclinaison

ulnaire et d’une incidence complémentaire sur le

scaphoïde permettent de ne pas méconnaître la

plupart des fractures importantes

• En cas instabilité du carpe, les clichés, de face en

inclinaison radiale et ulnaire, des profils en

extension et en flexion, et face poing fermé


EN PRATIQUE COURANTE

TOUJOURS Face + Profil strict + mesures des Â.

• DOULEURS VERSANT RADIAL:

– Scaphoïde + colonne du pouce (TMC)

– Dynamique (Inclin. R + C + poing fermé)= lésion SL

• DOULEURS VERSANT CUBITAL:

– 2 ¾ (Radial + cubital)

– Dupuy et Papilon (pisiforme et os crochu)

• RESSAUT CLINIQUE:

– Face dynamique (SL)

– Profil dynamique (flexion dorsale et palmaire)

– Tiroir antéro-post


MAIN ET DOIGTS

• Face postéro-antérieure bilatérale. Comparaison

rigoureuse des densités osseuses

• Face postéro-antérieure.

• Incidences obliques. Recherche de fracture

métacarpienne ou phalangienne

Oblique PA ou en semi-pronation

Oblique AP ou en semi-supination

Oblique inverse postérieure ou oblique en

pronation dépassée


PROFIL

• Intérêt : exploration des tissus de la face dorsale ou palmaire

de la main, recherche de traits de fracture et étude de leur

déplacement

• Technique : la main est en profil neutre. Le bord ulnaire de la

main est posé contre la cassette. Les doigts écartés sont

disposés sur la cale en mousse en forme d’escalier , le rayon

est vertical, centré sur la tête du 2ème MTC

• Les MTC (2 à 5) sont superposés, le 1er MTC est dégagé, les

extrémités distales de l’ulna et du radius sont superposés


CLICHES CENTRES

• Métacarpiens : incidences de face PA, oblique PA en demi-pronation,

oblique inverse PA et profil

• Tête des métacarpiens : incidence de Brewerton. Recherche d’érosion

des MTC


• Face antéro- postérieure du pouce et profil du pouce

• Face postéro- antérieure des doigts. Si l’examen clinique

oriente vers un doigt précis, les clichés centrés sont licites

• Profil et obliques de doigt. Le rayon est centré sur l’IPP


Epreuves dynamiques

de la MCP du pouce

Recherche d’une instabilité articulaire liée à

entorse grave du ligament latéral interne

• A partir de l’incidence de face du pouce, avec discrète flexion de

l’articulation MTCP pour annuler l’action stabilisatrice de la

plaque palmaire, il est exercé une force en valgus, puis en

varus, sur l’extrémité du pouce. Rayon droit centré sur

l’articulation MTCP. Mesure de l’angle entre l’axe du 1er MTC et

celui de la 1ère phalange. Des clichés comparatifs sont

nécessaires

(une fracture intra-articulaire est une contre-indication pour l’épreuve)


Arthrographie-Arthroscanner

INDICATIONS

• recherche et bilan des lésions ligamentaires

• rarement pathologie articulaire

• injection d’un corticoïde (arthro-infiltration)


Arthrographie-Arthroscanner

DEROULEMENT DE L’EXAMEN

Clichés radiologiques

Injection de produit de contraste

Clichés arthrographiques

Scanner avec coupes dans les 3 plans


Arthrographie-Arthroscanner

AVANTAGES

• Technique bien connue.

• Accés facile au scanner

INCONVENIENTS

• Ponctions articulaires parfois difficiles: 1, 2,

ou 3 ponctions (contrairement à l’épaule par ex. 1 piqûre)

• Étude limitée à l’articulation

• Étude indirecte des ligaments

(que les ligts intrinsèques)


COMPARTIMENTS DU POIGNET

3 compartiments principaux ne

communiquant pas entre eux :

1. Médio-carpien

2. Radio-carpien

3. Radio-cubital inférieur

Ligaments intrinsèques

Complexe triangulaire


ARTHROGRAPHIE - ARTHROSCANNER

Schéma d’un poignet avec compartiments


LIGAMENTS DU POIGNET

Nombreuses classifications

Intrinsèques et extrinsèques

Capsulaires et extra-capsulaires

Ligaments interosseux

- Ligt LP

- Ligt SL

- Ligt triangulaire


LIGAMENT SCAPHO-LUNAIRE

3 PARTIES BIOMECANIQUES DIFFERENTES

S

SL

Partie Dorsale +++

stabilité stabilitédu du poignet : : 1ère rangée

Partie Moyenne : : faible valeur

Partie ventrale +++


COMPLEXE TRIANGULAIRE

est constitué de:

• Fibrocartilage triangulaire

(ou disque articulaire),tendu entre le bord ulnaire

du radius et la face distale de la tête ulnaire

• Renforcements ligamentaires

palmaires et dorsaux

• Ligament ulno-ulnaire,

ligt ulno-triquétral…

• Gaine du cubital postérieur


PONCTION ARTICULAIRE

Information du patient

CI, anticoagulants…

Risques allergiques, infectieux,

douleurs…

Ne pas prendre de risque

en cas de doute…

Clichés standards systématiques:

Face, profil et dynamiques (attention

aux fractures méconnues…)


MATERIEL DE PONCTION

Produit de contraste iodé

(Héxabrix 320, 10 ml)

Butterfley 23 ou 25 G

3 seringues de 5 cc (RC, MC et RCI)

Xylocaïne 0,5 - 1%

Corticoïde (Altim)

Asepsie: champ stérile troué,

gants stériles, bétadine…


PONCTION ARTICULAIRE

Face dorsale

Patient décubitus dorsal,

bras le long du corps

Ou patient en procubitus,

bras au dessus de la tête

Ponction sous repérage scopique

Piquer les 3 compartiments


Ponction des 3 compartiments

MC

RC

RCI


Clichés arthrographiques

• Opacifier les 3 compartiments :

MC, RC, et RCI

• Clichés de face, profil, obliques,

inflexions latérales

• 12 vues pour une arthrographie

tricompartimentale


Ponction de la MC


Ponction

de la RC


Ponction

de la RCI


Arthro et Arthro-TDM

Lésion du LP Lésion du LT


Lésion de la radio-carpienne

par rupture du SL et LP


Lésion

de la RC

et RCI

(rupture

du SL, LP

et LT)


ARTHRO - SCANNER

Acquisition hélicoïdale infra-millimétrique (0,5-0,6 mm),

multibarrettes, reconstruction tous les 0,3 mm .

ou Acquisition classique 1mm/1mm dans les 3 plans

(coronal +++, sagittal et axial)

• Coupes coronales : ligament +++

• Coupes sagittales : capsule ant et post,

position des osbascule du SL, ligt triang, cartilages.

• Coupes axiales +++, ligt SL (insertions dorsale

et palmaire), RCI, fracture méconnue, opacif. Gaine

du cubital post.


L’ARTHROGRAPHIE

• Permet de dire s’il y a communication

entre les 3 compartiments :

communication trans-ligamentaire

• Précise le siège de la communication

La communication = passage de PDC

et NON rupture traumatique

(perforation dégénérative)


L’ARTHRO - SCANNER

1. Confirme la perforation

2. Précise l’étendue de la perforation

3. Visualise le moignon ligamentaire

4. Analyse les cartilages d’encroutement

5. Retrouve les fractures occultes

6. Visualise les opacifications anormales

des tendons cub. Post,

gaine du grand palmaire…


Discussion de la communication

(Uni ou bidirectionnelle)

RCI

RC

MC

RCI

RC

MC

+++


Arthro-TDM normal

fjgfgjgj

jfgjgj

LP et SL


INSTABILITE DU CARPE

Comment rédiger un CR

• Perforation simple

• Déchirure

(mais ligt compétent (partie moy.)

• Déchirure et ligt incompétent

(ligts extrinsèques post et ant

maintiennent les os du carpe)

• Dissociation

Pas

d’instabilité

Instabilité dite

dynamique

Instabilité

statique


IRM et Arthro-IRM

Les indications sont évolutives

• En concurrence avec l’arthro-scanner

• Etudie parfaitement les tissus mous, les

ligaments notamment extrinsèques, la plupart

des lésions osseuses.

• Exploration de choix pour les masses du poignet,

les lésions tendineuses, et les anomalies du

canal carpien.

• Inconvénient: difficile à gérer sur le plan

technique

• Coupes moins fines qu’en TDM (le Gado est non

vu dans les compartiments SL et grand-os)


IRM


IRM

Ligaments SL ET LP

(Dorsal et ventral)


IRM

Ligament triangulaire

LT NORMAL LT ROMPU


IRM

Rupture du LSL


IRM

Fracture du scaphoïde


Echographie

Poignet douloureux post

traumatique:

1. Corps étrangers

2. Rupture du LLI du pouce: rétraction et aspect

hypo svt caractéristique de la lésion (nodule de

Stener)

3. Rupture des poulies: déplacement palmaire des

fléchisseurs et subluxation des tendons

4. Ruptures tendineuses

5. Tendinite de la face radiale (de Quervain, radiaux)

6. Compressions nerveuses

7. Kystes et tumeurs synoviales (T. à cellules

géantes)


Gaines

tendineuses

de la face

dorsale


LLI DU POUCE

Coupe sagittale interne, pouce en ABD


Tendons des doigts

FP FS


Nl

A2+A3

Poulies

digitales

A3+A4


Ruptures des poulies

ECHO, TDM et IRM = Dc

A2 (2/3 proximal de P1)

A4 (partie moyenne de P2)

Rupture de A2 quand le le tendon s’écarte de

de P1 : « la corde de l’arc »

Rupture de A4 quand le FP s’écarte de P2


CONCLUSION

• Les RX permettent le Dc de la plupart des

pathologies osseuses et articulaires, et certaines

lésions ligamentaires sur des clichés dynamiques.

• L’échographie dynamique démontre un grand

nombre de lésions traumatiques notamment les

déchirures tendineuses et certains ligaments.

• Le Scanner et l’IRM couplés à l’arthrographie, sont

nécessaires dans le Dc précis des lésions

ligamentaires du carpe, du cartilage et de l’os.

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