Toxicité de la chimiothérapie-soins de support, par le Dr M ...

Toxicité de la chimiothérapie -
Soins de support pp
Mathilde Gisselbrecht
Gériatrie -HEGP

Effets secondaires des
chimiothérapies p (I) ( )
Les effets secondaires sont les mêmes que chez
le sujet jeune
• Hématologiques
– Neutropénie
– Anémie
– Thrombopénie
• Digestives
– Nausées, vomissements
– Diarrhées
– Constipation

Effets secondaires des
chimiothérapies p (II) ( )
• Toxicité cutanéo-muqueuse
– Mucite
– Phanères (cheveux, ongles)
– Cutanée
• Toxicité neurologique
– neuropathies périphériques
• Toxicité gonadique
– anecdotique q chez la personne p âgée g

Mucite

Mucite

Mucite

Syndrome mains-pieds

Syndrome main-pieds

Toxicité du Taxotère
Image typique d'une lésion unguéale due à l'utilisation du docetaxel (Taxotère). Ce type
de lésion survient en général au bout de 4 à 5 cures (ou environ 400 - 500 mg/m 2 et aboutit
à une destruction plus ou moins complète de l'ongle.
Un moyen de prévention utilisé actuellement est de mettre les bouts des doigts (et des
pieds ?) dans une bassine d'eau glacée pendant la perfusion (un peu comme pour
l'utilisation du casque réfrigérant pour éviter l'alopécie). L'efficacité de cette méthode de
prévention est en cours d'évaluation.

Toxicité spécifique
• Cardiaque
– Anthracyclines ADRIAMYCINE
• Rénale
– Cisplatine
• PPulmonaire l i
– Bléomycine
• Neurologique
– Alcaloides de la pervenche
– Dérivés du platine

Neuropathies
• Souvent mal tolérées chez le sujet âgé qui parfois
présente é déjà déjàd des troubles bl de d l l’é ’équilibre ilib ou de d la l
marche
chutes fracture

Réserves médullaires(I)
Bi Bien que certains ti résultats é ltt soient i tcontradictoires, t diti selon l
les études le risque de neutropénie après
chimiothérapie hi i thé i semble bl augmenter t avec l’âge. l’â AAvec
une augmentation du risque de complications:
– espacement des cycles de chimiothérapie
– sepsis sévère
– décès

Neutropénie postchimiothérapie
Jours
Jours

Réserves médullaires (II)
Dees EC et al. Cancer Invest 2000;18:521-9
Le nadir diminue chez les
femmes de plus de 60 ans
entre le 1er et le 4ème cycle
dde chimio hi i alors l qu ’il n ’ ’est
pas modifié chez les femmes
jeunes.

Réserves médullaires (III)
Les données sont encore moins claires en ce qui
concerne l’ l’anémie é i et la l thrombopénie.
h b é i
Cependant l ’anémie:
– Est souvent moins bien tolérée chez le sujet âgé
(polypathologie, fatigue..)
– peut en elle ll même ê aggraver la l toxicité i i é de d certaines i
molécules: (anthracyclines, VP16)

Les nausées (I)
• La chimiothérapie anticancéreuse peut entraîner des
nausées/vomissements d’intensité variable selon les
produits et les susceptibilités individuelles
individuelles.
• Les nausées/vomissements sont classés en
1. Précoces (au cours des 24 premières heures qui
suivent le traitement)
2. Retardées (après 24H, jusqu’à 5 jours)

Les nausées (II)
• Les nausées/vomissements induits par la
chimiothérapie font partie des effets secondaires
redoutés d par le l patient i et peuvent être responsables bl
d’une anorexie, de troubles hydro-électrolytiques,
dd’une déshydratation d h d i avec des d conséquences
souvent sévères chez le sujet âgé.

La cascade...
- anorexie perte de poids fonte
musculaire troubles de la marche et de
l ’équilibre chutes alitement …
- ddéshydratation h d i syndrome d confusionnel... f i l
PREVENIR

Médicaments très
émétisants
Médicaments
moyennement
émétisants
Médicaments peu
émétisants
Cisplatine > 50 Endoxan
p
Anthracyclines Fluoro Fluoro-Uracile Uracile
mg/m2
nouvelles
Méthotrexate
Endoxan > 1g
Cisplatine (< 50 Vépéside
/m2
mg/m2) g )
Oncovin
Anthracyclines >
Carboplatine Chloraminophène
50 mg/m2
Holoxan
Purinéthol
Cariolysine
Taxanes Hydréa
Déticène
Topotécan

Effets
Bouche
Alopécie
Diarrhée
Neutropénie
Nausées
Effets secondaires, secondaires classification OMS
0
rien
>2000
1
irritation
légère
< 2/jour
1500-1900
nausées
2
Érythème, y ,
ulcères
retentissement =
o
partielle
Tolérable > 2/j
1000-1400
Vomissements
occasionnels
3
Ulcères, ,
alimentation
liquide
Totale,
réversible
Intolérable,
traitement
500-900
Vomissements
traitement
4
Alimentation
impossible
irréversible
Déshydratati
on,
Hé Hémorragie i

Soins de support
Chaque chimiothérapie est entourée de soins
de support !!!
• Traitement antinauséeux
• Facteurs de croissance si besoin
• Soutien psychologique
• Prescription de prothèse capillaire
• Surveillance des effets secondaires

Traitement antinauséeux(I)
• Nausées précoces:
– antagonistes des récepteurs 5HT3 à la sérotonine
(Kytril® et Zophren®)
– en association i i éventuelle é ll avec des d corticoïdes i ïd pour les l
plus émétisantes.
• NNausées é retardées: t dé
– les neuroleptiques
– les antagonistes des récepteurs 5HT3 à la sérotonine
(Zophren®)
– +/- / ddes corticoïdes
i ïd

• Emend® (aprépitant)
prévention p des nausées et vomissements aigus g et
tardifs induits par la chimiothérapie hautement
émétisante à bas de de cis-platine p et les
chimiothérapie moyennement émétisante.
Emend® doit être utilisé en association à un
corticoide et un antagoniste des récepteurs 5-HT3
AMM européenne

Chimio à base de platine p
Chimio moyennement émétisante

Traitement antinauséeux(II)
• Antagonistes 5HT3 à la sérotonine
– Granisetron Kytril®
– Ondansetron Zophren®
• sur ordonnance spéciale (médicament d ’exception)
• durée limitée (5j)
• matin et soir si besoin
• attention: effet secondaire: CONSTIPATION
• existe en intraveineux, , comprimés, p , sirop pet suppositoires pp

Traitement antinauséeux(III)
• Les Neuroleptiques
– Métoclopramide (Primpéran®): Neuroleptique
antagoniste de la dopamine; prévient les vomissements
par blocage des sites dopaminergiques dopaminergiques. Risque dd’effets effets
secondaires ++: syndrome extra-pyramidal, confusion,
dyskinésies dys és es tardives… a d ves…
– Alizapride (Plitican®)
– Domperidone (Motilium ®) : moins d ’effets effets centraux

Traitement antinauséeux(IV)
• Les corticoïdes:
– administrés lors de la perfusion de chimiothérapie
– 0,5 à 1 mg/kg
– effets secondaires habituels des corticoïdes
– Risque de délire, confusion aiguë

Facteurs de croissance (I)
• G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor
(N (Neupogen® ® , Granocyte G ® ®, Neulasta N l ®)
–en SC
– en dehors de la chimiothérapie
– prévention secondaire des neutropénies fébriles.
– Certains auteurs préconisent leur utilisation en première
intention chez le sujet âgé
– effets secondaires: hyperleucocytose, douleurs
osseuses, syndrome grippal

Facteurs de croissance (II)
• Érythropoiétine (Eprex®, Aranesp®,
N Neorecormon®) ®)
– anémies chimio-induites
– en SC
– augmenterait la qualité de vie
– diminue les transfusions
– MAIS: coût élevé

Recommandations EORTC 2006
Eur J Cancer 2006;42:2433-53

Fig. 1. Suggested dosing algorithm for erythropoietic proteins in patients
with ith cancer with ith anaemia i ddue tto cancer or it its ttreatment. t t Th The ttarget t
haemoglobin levels are discussed in Table 4 and are not above 13 g/dL.
Abbreviation: ESP, erythropoiesis stimulating factor.

• Soutien psychologique
• Prescription de prothèse capillaire

Surveillance des effets
secondaires
• Que faire en cas de fièvre en intercure?
• Quelle surveillance à chaque cycle de
traitement?

QQue ffaire i en cas de d fièvre fiè entre t 2 cycles l
de chimiothérapie p ?
• Si fièvre à 2 reprises supérieure à 38,2°ou T > 38.5°C:
– pas d ’hospitalisation immédiate si fièvre bien supportée (risque
d’infection nosocomiale++)
– faire une prise de sang (NFS,plq, ionogramme sanguin, urée, créatinine)
en Urgence ++
– consulter le médecin traitant (qui prescrira si besoin ECBU, RP…)
– si neutropénie, débuter après les prélèvements bactériologiques une ATB
à large spectre.
– Hospitalisation si persistance de la fièvre à 48 heures malgré les ATB ou
fonction du terrain et de la durée prévisible de ll’aplasie, aplasie, systématique si
foyer clinique

Etiologie des infections bactériennes
chez le neutropénique fébrile
• Avant: prépondérance des infections bactériennes
et prédominance éd i des d infections i f i à BGN ( E coli, li
Klebsielle, Pseudomonas aeruginosa
• Depuis p les années 80-90: bactériémie dues dans 60
à 70% des cas à des cocci G+ (staphylocoque
coagulase g neg, g, streptocoque p q viridans), ), diminution
des infections à Pseudomonas

Mais pas de diagnostic microbiologique dans
70% des cas:
• FUO Foyer Foyer=00 60%
Germe=0
• Fièvre avec Foyer +, germe=0 10%
• Fièvre avec doc germe +,± + ± foyer 30%

Traitement AB oral des neutropénies fébriles en onco-hématologie
Expérience de ll’EORTC EORTC. Presse Med 2004
Patients atteints de tumeur solide
ou lymphome lymphome, durée neutropénie
courte
AB oral: Ciflox + Augmentin
AB IV:Ceftriaxone + Amiklin
% succès idem dans les 2 gpes

Quelle surveillance entre les cycles ?
• Mme T. 80 ans, sans ATCD’s particuliers a été
hospitalisée pour son premier cycle de
chimiothérapie pour un lymphome. Le traitement
s’est passé sans complications majeures à part
quelques nausées bien calmées par du Zophren®.
– Que Q conseillez-vous à la patiente p à la sortie ?
– Quelle sera votre ordonnance de sortie ?

Quelle surveillance entre les cycles ?
• Les conseils:
– remettre une liste avec les médecins joignables en cas
de problème
– pas p de modification du mode de vie ni de
l ’alimentation
– en cas de fièvre: faire une prise de sang, et contacter le
médecin traitant ou Vous

Quelle surveillance entre les cycles ?
• Ordonnances de sortie:
– antinauséeux si besoin, associés à des laxatifs
– prise de sang en cas de fièvre
– pour certains: prise de sang hebdomadaire
– ATB à large spectre en cas de fièvre
– Prise de sang avant le prochain cycle de chimiothérapie
– ordonnance de prothèse capillaire

Surveillance à chaque cycle de
traitement
• Madame T revient pour son 2ième cycle de
chimiothérapie
chimiothérapie.
• Que vérifiez-vous (interrogatoire,examen
clinique,biologie)

Surveillance à chaque cycle de
traitement
• Interrogatoire: comment s’est passé l’intercycle?
– état général : asthénie, anorexie, autonomie
– nausées/vomissements grade ?
– Transit: diarrhée, constipation
– fièvre ?
– neuropathie: p pparesthésies?

Surveillance à chaque cycle de
• Clinique:
traitement
– alopécie : grade ?
– Mucite : grade ?
– poids: (attention: adapter les doses de chimiothérapie si
besoin)
– fièvre ? Prise d ’antibiotiques ?
– Neurologique ? (marche, sensibilité)
– dispositif veineux

Surveillance à chaque cycle de
traitement
• Biologie: éliminer l ’absence de contre-indication ou
d ’effet e e secondaire seco da e de la a chimiothérapie
c o é ap e
– NFS NFS,plq plq
– ionogramme sanguin
– bilan hépatique

si vous êtes encore en
forme….

Et pas trop ...

Questions ??

Index d ’activité activité
(ou ( Performans Status = PS
• 0= Activité normale
• 1=Symptomatique
• 2= Sujet alité< 50% du temps
• 3= Sujet alité> 50% du temps
• 44= SSujet j t alité lité en permanence

Sites Internet:
Cancérologie générale destiné aux étudiants
http://www http://www.oncoprof.net
oncoprof net
Pour les professionnels, décision de
traitement adjuvant
http://www.adjuvantonline.com