Tout ce qui pique n'est pas Candida - CHU Sainte-Justine
Tout ce qui pique n'est pas Candida - CHU Sainte-Justine
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<strong>Tout</strong> <strong>ce</strong> <strong>qui</strong> brille n’est<br />
<strong>pas</strong> or…<br />
<strong>Tout</strong> <strong>ce</strong> <strong>qui</strong> <strong>pique</strong> n’est est<br />
<strong>pas</strong> <strong>Candida</strong> !<br />
Marc Boucher, MD, FRCSC<br />
Professeur titulaire<br />
Département d'obstétrique-gynécologie<br />
Faculté de Médecine, Université de Montréal<br />
C.H.U. <strong>Sainte</strong>-<strong>Justine</strong><br />
Montréal, Canada
Plan<br />
• Structure vulvo-vaginale et <strong>ce</strong>rvicale<br />
• Leucorrhée<br />
• Flore vaginale et écosystème vaginal<br />
• Vulvites – diagnostic différentiel<br />
• Vaginites infectieuses<br />
• Vaginite non infectieuse<br />
• Vaginoses
Objectifs<br />
• Comprendre la diversité de conditions <strong>qui</strong><br />
peuvent se présenter avec une<br />
symptômatologie vulvaire<br />
• Connaître les principes de l’évaluation des<br />
femmes <strong>qui</strong> se présentent pour symptômes<br />
d’infection vulvo-vaginale<br />
• Aborder les options thérapeutiques pour <strong>ce</strong>s<br />
conditions
Cavité vaginale<br />
• Structure<br />
– Vagin<br />
• Épithélium pavimenteux non kératinisé<br />
• Pas de glande<br />
• Pas de sécrétion<br />
–Col<br />
• Épithélium pavimenteux<br />
• Épithélium cylindrique (muqueuse)<br />
– Transudat sérique/plasmatique: leucorrhée<br />
– Flore vaginale: essentiellement bactérienne
Structure vagin / col<br />
• Épithélium avec<br />
rugosités rosées<br />
• Exocol<br />
• Endocol<br />
–Nullipare<br />
– Multipare
Épithélium vaginal
Épihélium endocol
Leucorrhée<br />
• Ce n’est <strong>pas</strong> du mucus.<br />
• Mucus dans la sphère génitale:<br />
– Glandes de Skene<br />
– Glandes de Bartholin
Leucorrhée<br />
• Production de produits métaboliques d’origine bactérienne<br />
– Acides, carbohydrates, protéines<br />
– Débris <strong>ce</strong>llulaires de la dégradation des bactéries mortes<br />
• Acides nucléiques, acides gras, sucres<br />
• Produits de l’hôte<br />
– Produits métaboliques <strong>ce</strong>llulaires<br />
– Débris <strong>ce</strong>llulaires<br />
• Flore vaginale<br />
– Aérobique<br />
– Anaérobique<br />
• Transudat<br />
– Épithélium vaginal<br />
– Col<br />
–<br />
• Fluide produit<br />
– Endomètre<br />
– Trompe de Fallope
• Aérobie<br />
Flore vaginale normale<br />
• Anaérobie<br />
– Facultatifs<br />
– Obligés<br />
• Dominan<strong>ce</strong> des Lactobacilles<br />
Écosystème en é<strong>qui</strong>libre délicat.<br />
Lactobacillus: > 10 6 cfu / ml de li<strong>qui</strong>de vaginal<br />
Non Lactobacillus: < 10 3 cfu / ml
Bactéries isolées d’un écosystème vaginal<br />
normal<br />
• Bactéries anaérobiques facultatives<br />
Gram +<br />
• Lactobacillus crispatus<br />
• Lactobacillus casei<br />
• Lactobacillus gasseria<br />
• Lactobacillus iners<br />
• Lactobacillus jensei<br />
• Non-descript Streptococcus<br />
• Streptococcus viridans<br />
• Staphylococcus epidermidis<br />
• Enterococcus faecalis<br />
• Bactéries anaérobiques obligées<br />
Gram +<br />
• Eubacterium spp.<br />
• Peptococcus niger<br />
• Peptostreptococcus anaerobius<br />
• Bactéries anaérobiques facultatives<br />
Gram -<br />
• Escherichia coli<br />
• Enterobacter agglomerans<br />
• Enterobacter aerogenes<br />
• Enterobacter cloacae<br />
• Klebsiella oxytoca<br />
• Klebsiella pmeumoniae<br />
• Morganella morganii<br />
• Proteus mirabilis<br />
• Proteus vulgaris<br />
• Bactéries anaérobiques obligées<br />
Gram -<br />
• Fusobacterium necrophorum<br />
• Fusobacterium nucleatum<br />
• Prevotella bivius<br />
• Prevotella melaninogenica<br />
• Veillonella spp.
Bactéries isolées d’un écosystème vaginal<br />
normal<br />
• Non pathogènes<br />
• Lactobacillus spp.<br />
• Staphylococcus<br />
epidermidis<br />
• Streptocoques nonhémolytiques<br />
• Corynebacterium spp.<br />
(diphthéroïdes)<br />
• Gardnerella spp.<br />
• Pathogènes<br />
• Escherichia coli<br />
• Enterobacter spp.<br />
• Morganella spp.<br />
• Enterococcus faecalis<br />
• Streptococcus<br />
agalactiae<br />
• Peptococcus spp.<br />
• Peptostreptococcus spp.<br />
• Fusobacterium spp.<br />
• Prevotella spp.
Écosystème vaginal<br />
Non<br />
Pathogènes<br />
200:1<br />
Pathogènes
Lactobacillus<br />
• 1 seule espè<strong>ce</strong> par vagin<br />
• Produit quantité significative<br />
– Acides organiques<br />
–H2O2 – Lactocine (une bactériocine)<br />
– Environnement hostile aux autres bactéries<br />
• Ne compétitionne <strong>pas</strong> bien avec les<br />
autres bactéries
Caractéristiques de<br />
l’écosystème vaginal .1<br />
Leucorrhée<br />
Quantité<br />
Couleur<br />
Consistan<strong>ce</strong><br />
pH<br />
Odeur<br />
Épithélium vaginal<br />
Peu abondant à variable<br />
(ne s’extériorise <strong>pas</strong>)<br />
Blanc à gris pâle<br />
Fine à li<strong>qui</strong>de épais (peut<br />
être pâteuse)<br />
3,8 à 4,2<br />
(si 4,3 à 4,9: suggère une microflore<br />
altérée)<br />
Aucune<br />
Rose et présen<strong>ce</strong> de<br />
rugosités
Caractéristiques de<br />
l’écosystème vaginal .2<br />
Examen microsco<strong>pique</strong> à l’état frais<br />
Cellules pavimenteuses<br />
Bien oestrogénisées<br />
Cytosquelette grossièrement visible<br />
Cytoplasme homogène et non granuleux<br />
Noyau distinct et <strong>ce</strong>ntral<br />
Membrane <strong>ce</strong>llulaire distincte<br />
Noyau environ ¼ la taille de la <strong>ce</strong>llule<br />
Ratio <strong>ce</strong>llule squameuse:basale est > 10<br />
Cellules basales et parabasales rares<br />
Pas de bactéries adhérantes à la paroi <strong>ce</strong>llulaire
Caractéristiques de<br />
l’écosystème vaginal .3<br />
Examen microsco<strong>pique</strong> à l’état frais<br />
Leucocytes<br />
Morphotype bactérien dominant<br />
< 5 / HPF<br />
Formes bâtonnet ou bacille allongés<br />
Flottant individuellement<br />
Pas de couche dense<br />
Pas d’aggrégat bactérien
État frais normal
Nombre + virulen<strong>ce</strong><br />
des microorganismes<br />
Infection ∝ _________________<br />
Défenses de l’hôte
• Condition<br />
– Dermite de contact<br />
• Lichen simplex<br />
• Eczema<br />
Vulvites<br />
Conditions pouvant être méprises pour vaginite<br />
• Diagnostic différentiel<br />
– Dermite ato<strong>pique</strong><br />
– Candidose<br />
– Dystrophies vulvaires<br />
– Maladie de Paget<br />
– Psoriasis<br />
– Dermatite séborrhéique
• Condition<br />
– Lichen plan<br />
Vulvites<br />
Conditions pouvant être méprises pour vaginite<br />
• Diagnostic différentiel<br />
– Candidose<br />
– Dermatophytes<br />
– Papillomatose humaine<br />
– Lichen scléreux<br />
– Psoriasis<br />
– V.I.N.<br />
– Dermite de contact aigue<br />
– Pemphigus cicatriciel et<br />
bulleux<br />
– Epidermolyse bulleuse<br />
ac<strong>qui</strong>se<br />
– Érythème multiforme
Lichen simplex
Lichen simplex
Dermite ato<strong>pique</strong>
Dystrophies vulvaires<br />
• Dysplasies<br />
hypertrophiques<br />
• Lichen scléreux<br />
• Dysplasies<br />
mixtes
Paget de la vulve<br />
• Adénocarcinome<br />
vulvaire
Psoriasis vulvaire
Dermatophytes
Papillomatose ou<br />
condylômes
Prix pour la dernière<br />
photo…
Pemphigus cicatriciel
Vestibulite
INFECTIONS VAGINALES<br />
• ÉPIDÉMIOLOGIE<br />
– Condition vulvo-vaginale: environ 10 millions de visites annuellement<br />
aux USA<br />
• 8% des caucasiennes<br />
• 18% des afro-américaines<br />
• Ont consulté dans la dernière année<br />
• Consultation de 50 - 80% des épisodes<br />
– 28% des femmes consultant une clinique MTS présentent une vaginite<br />
– Un diagnostic précis est la clef du succès<br />
– Une des pathologies les plus fréquentes chez les femmes<br />
MAIS<br />
– Trop souvent surdiagnostiquée et mal diagnostiquée
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA<br />
LEUCORRHÉE<br />
• Leucorrhée physiologique modifiée<br />
• Réaction à agent chimique / corps étranger<br />
• Douche vaginale<br />
• Médication vaginale<br />
• Produits contra<strong>ce</strong>ptifs<br />
• Tampons oubliés, fragments de condom<br />
• Cervicite<br />
• Vaginite atrophique<br />
• Vaginite cytolytique<br />
• Vaginite desquamative<br />
• Vaginite infectieuse<br />
• Perturbation de la flore normale: vaginose
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA<br />
LEUCORRHÉE<br />
• Leucorrhée physiologique modifiée<br />
• Réaction à agent chimique / corps étranger<br />
• Douche vaginale<br />
• Médication vaginale<br />
• Produits contra<strong>ce</strong>ptifs<br />
• Tampon oublié, fragments de condom<br />
• Cervicite<br />
• Vaginite atrophique<br />
• Vaginite cytolytique<br />
• Vaginite desquamative<br />
• Vaginite infectieuse<br />
• Perturbation de la flore normale: vaginose
ÉTIOLOGIES DE VAGINITE<br />
INFECTIEUSE<br />
Vaginose<br />
bactérienne<br />
Candidose<br />
Trichomonas<br />
Autres<br />
40 - 50 %<br />
35 - 40 %<br />
10 - 15 %<br />
5 %
• Histoire détaillée<br />
• Examen physique<br />
DIAGNOSTIC<br />
• Examen microsco<strong>pique</strong> – État frais<br />
CULTURE VAGINALE POUR<br />
MYCOSE / TRICHOMONAS SEULEMENT<br />
Pas de culture bactérienne sauf cas spéciaux
pH<br />
Photo de Dr H.L. Gardner
État frais<br />
X 2: NaCl 0.9% et KOH 10%
État frais
État frais normal<br />
Photo de Dr H.L. Gardner
Sécrétion vaginale normale
Whiff test<br />
(test d’odeur d’amines)<br />
Leucorrhée<br />
+<br />
KOH 10%
• ÉTIOLOGIE<br />
– Trichomonas<br />
vaginalis<br />
TRICHOMONAS<br />
• un protozoaire flagellé
ÉPIDÉMIOLOGIE<br />
• 2,5 à 3 millions de femmes en Amérique<br />
du Nord<br />
• 180 millions de cas dans le monde<br />
• Jusqu’à 50% asymptomatiques<br />
• I.T.S.<br />
– hommes habituellement asymptomatiques
SYMPTÔMES<br />
• Leucorrhée profuse, malodorante<br />
• Prurit vulvaire<br />
• Dysurie externe<br />
• Dyspareunie
SIGNES<br />
• Leucorrhée profuse, jaunâtre<br />
• Érythème vulvaire et vaginal<br />
• Piqueté hémorragique sur l’épithélium<br />
<strong>ce</strong>rvical et vaginal (aspect fraise)<br />
• pH élevé (>4,5)
Vulvovaginite Trichomonas<br />
Photo de Dr H.L. Gardner
Vaginite Trichomonas<br />
Photo de Dr H.L. Gardner
Leucorrhée - Trichomonas
Leucorrhée - Trichomonas
•pH<br />
• État frais (salin)<br />
DIAGNOSTIC<br />
• Culture (seulement si état frais non concluant)<br />
• Test PAP (sensibilité 56%)
État frais - Trichomonas
Trichomonas
TRAITEMENT<br />
• Métronidazole 2 g unidose<br />
– (95% de cure si partenaire traité)<br />
• Métronidazole 500 mg bid x 7 jours<br />
• Goût métallique, nausée, céphalée<br />
• Effet Antabuse avec alcool<br />
• Neutropénie transitoire<br />
• Surinfection<br />
• Tératogénicité : non
VAGINOSE BACTÉRIENNE<br />
• alias<br />
– Vaginite non-spécifique<br />
– Vaginite à Haemophilus vaginalis<br />
– Vaginite à Corynebacterium<br />
vaginale<br />
– Vaginite à Gardnerella vaginalis<br />
– Vaginite anaérobique<br />
– Vaginose anaérobique<br />
• ÉTIOLOGIE<br />
– Une perturbation qualitative et<br />
quantitative de l’écologie<br />
microbiologique vaginale.<br />
– Surcroissan<strong>ce</strong> de Gardnerella<br />
vaginalis, Mycoplasma hominis,<br />
anaérobiques (Bacteroïdes,<br />
Mobiluncus, Prevotella)<br />
– Décroissan<strong>ce</strong> des Lactobacillus
ÉPIDÉMIOLOGIE<br />
• Cause la plus fréquente de « vaginite »<br />
• Plus haute prévalen<strong>ce</strong> chez femmes plus<br />
sexuellement actives<br />
• Plusieurs femmes asymptomatiques
ÉTIOLOGIE<br />
• Une perturbation qualitative et quantitative<br />
de l’écologie microbiologique vaginale.<br />
• Surcroissan<strong>ce</strong> de Gardnerella vaginalis,<br />
Mycoplasma hominis, anaérobiques<br />
(Bacteroïdes, Mobiluncus, Prevotella).<br />
• Décroissan<strong>ce</strong> des Lactobacillus [ ] < 10 3<br />
cfu/ml.<br />
• Étiologie stricte inconnue.
Flore dominante<br />
Lactobacillus<br />
Dominan<strong>ce</strong> G. vaginalis<br />
Flore<br />
transitionnelle<br />
Anaérobiques obligés<br />
Vaginose<br />
bactérienne
Associations pathologiques<br />
• Obstétrique<br />
– Travail et<br />
accouchement<br />
prématurés<br />
– Rupture prématurée<br />
des membranes<br />
– Avortement septique<br />
– Chorioamniotite<br />
– Endométrite<br />
postpartum<br />
• Gynécologie<br />
– Endométrite<br />
– Infection pelvienne<br />
post hystérectomie<br />
– Salpingite
• Leucorrhée profuse<br />
SYMPTÔMES<br />
• Malodorante « fishy odor »<br />
• Mauvaise odeur ac<strong>ce</strong>ntuée après les<br />
relations et au moment des règles
SIGNES<br />
• Leucorrhée profuse, blanc-grisâtre<br />
• Homogène<br />
• Adhérente uniformémemt<br />
• pH élevé (>4,5)
Vaginose bactérienne<br />
Photo de Dr H.L. Gardner
Vaginose bactérienne
Vaginose bactérienne<br />
Photo de Dr H.L. Gardner
DIAGNOSTIC<br />
• Critères cliniques d’Amsel (3 de 4 re<strong>qui</strong>s)<br />
– Leucorrhée blanche homogène<br />
–pH > 4,5<br />
– Test d’odeur d’amine positif<br />
– Clue <strong>ce</strong>lls par état frais (salin) :<br />
• >20% des <strong>ce</strong>llules épithéliales<br />
• Peu de leucocytes (< 5/HPF)<br />
• Gram<br />
• PAS de culture
Vaginose bactérienne<br />
100X<br />
Photo de Dr H.L. Gardner
Vaginose bactérienne<br />
400X<br />
Photo de Dr H.L. Gardner
Vaginose bactérienne
Vaginose bactérienne
Vaginose bactérienne
Vaginose bactérienne
TRAITEMENT<br />
• Métronidazole 500 mg p.o. bid x 7 jours<br />
• Métronidazole gel 0,75% 5 g intravaginal x 6<br />
jours<br />
• Clindamycine crème 2% 100mg intravaginal x 7<br />
jours<br />
• Le traitement unidose n’a <strong>pas</strong> sa pla<strong>ce</strong> ici<br />
• Acidifier le milieu vaginal (acide borique) ?
Vaginites bactériennes<br />
• Introduction de bactéries pathogènes<br />
(endogènes ou exogènes) avec<br />
décroissan<strong>ce</strong> des Lactobacillus<br />
• Leucorrhée purulente, copieuse<br />
• Malaise vulvo-vaginal<br />
•pH >5,0<br />
• Épithélium vaginal érythémateux “beefy<br />
red”
Vaginites bactériennes<br />
• Éliminer trichomonas, <strong>ce</strong>rvicite,<br />
salpingite,<br />
• Histoire détaillée<br />
– Prise de médication (Ab)<br />
– Douches vaginales ?<br />
– Histoire sexuelle (cunilingus / relation anale)<br />
• Examen méticuleux
Vaginite bactérienne<br />
• Culture vaginale: demander identification<br />
de Streptococcus du groupe A<br />
– Chez femmes avec vulvovaginite<br />
inflammatoire, leucorrhée purulente,<br />
présen<strong>ce</strong> de leucocytes à l’état frais et pH<br />
vaginal élevé.
Vaginite bactérienne<br />
• Pénicilline V 500 mg qid x 10 - 14 jours<br />
ou<br />
• Clindamycine crème 2 % per vaginam<br />
x 7 - 10 jours.
Vaginose cytolytique<br />
• Rare<br />
• Surcroissan<strong>ce</strong> de Lactobacilles<br />
• Leucorrhée profuse, épaisse pâteuse<br />
• pH < 4,5<br />
• Relative absen<strong>ce</strong> de leucocytes<br />
• Symptômes ac<strong>ce</strong>ntués en phase lutéale<br />
• Étiologie inconnue<br />
• Rx: douche vaginale au bicarbonate de soude<br />
– 30-60 mg dans 1 litre d’eau 2-3 X par semaine x 1-2<br />
mois puis sevrage graduel.
Vaginose cytolytique
Vaginite atrophique<br />
• Caren<strong>ce</strong> oestrogénique totale<br />
• Perte de rugosités vaginales<br />
• Perte de l’épaisseur de l’épithélium vaginal<br />
• Épithélium pâle<br />
• Présentation:<br />
– Brulure et/ou prurit vulvaire<br />
– Dyspareunie<br />
– Dysurie<br />
– Leucorrhée aqueuse grise purulente<br />
– Caroncule uréthrale<br />
• Traitement: Hormonothérapie de rempla<strong>ce</strong>ment
↓ glycogène<br />
↓ Lactobacilles<br />
↓ production acide<br />
Vaginite atrophique<br />
pH > 5,0<br />
Croissan<strong>ce</strong> des<br />
non-lactobacilles<br />
Non-lactobacilles<br />
dominant<br />
Leucorrhée selon<br />
N leucocytes<br />
Vaginite atrophique
Vaginite atrophique
Vaginite atrophique
Vaginite atrophique
Vaginite desquamative<br />
• Ressemble à vaginite atrophique<br />
• Sans déficit oestrogénique<br />
• Possiblement variante de lichen plan (Lynch 1975)<br />
• Présentation et diagnostic:<br />
– Érythème de l’épithélium vaginal surtout fornix postérieur et<br />
exocol<br />
– Bordures bien définies + ulcérations superficielles et<br />
saignement (pseudo-membrane occasionnelle)<br />
– Bactériologie négative<br />
– Caren<strong>ce</strong> de lactobacilles<br />
• Traitement:<br />
– Hydrocortisone vaginale 12.5 mg bid x 2 mois pui die x 2 mois<br />
puis 1 – 3 x /semaines en maintenan<strong>ce</strong>.<br />
– Sobel: Clindamycine vaginal (95% succès, 30% récidives)
MYCOSES VAGINALES<br />
• ÉTIOLOGIE<br />
– <strong>Candida</strong> albicans<br />
• (85-90%)<br />
– <strong>Candida</strong> glabrata,<br />
tropicalis etc
ÉPIDÉMIOLOGIE<br />
• 75% des femmes ont au moins un épisode<br />
dans leur vie<br />
• Haut taux de colonisation asymptomatique<br />
• Associé à :<br />
– Grossesse<br />
– C.O. ? (à haute dose en E2)<br />
– Antibiotiques<br />
– Diabète non contrôlé<br />
– Déficit d’immunité <strong>ce</strong>llulaire
• Prurit vulvaire<br />
• Dysurie externe<br />
• Leucorrhée<br />
• Dyspareunie<br />
SYMPTÔMES
SIGNES<br />
• Erythème vulvaire et vaginal<br />
• Leucorrhée blanchâtre, grumeleuse<br />
• pH normal
Vulvovaginite <strong>Candida</strong><br />
Photo de Dr H.L. Gardner
Candidose vaginale<br />
Photo de Dr H.L. Gardner
Candidose vaginale
Vulvite primaire <strong>Candida</strong><br />
Photo de Dr H.L. Gardner
Vulvite primaire <strong>Candida</strong><br />
Photo de Dr H.L. Gardner
•pH<br />
DIAGNOSTIC<br />
• État frais (salin et KOH)<br />
• Culture pour mycoses seulement et état<br />
frais non concluant
<strong>Candida</strong>
<strong>Candida</strong>
<strong>Candida</strong>
<strong>Candida</strong>
Candidose vaginale
Candidose vaginale
Candidose vaginale
<strong>Candida</strong>
• Agents to<strong>pique</strong>s<br />
TRAITEMENT<br />
– Azoles: meilleur taux de cure clinique et mycologique<br />
que les polyènes (nystatine)<br />
– Tous effica<strong>ce</strong>s<br />
– Pas d’avantages démontré pour quelque formulation<br />
ou durée que <strong>ce</strong> soit<br />
– Irritation vulvaire ou brûlure ne sont <strong>pas</strong> rares.<br />
• Agents oraux<br />
– Dose unique de fluconazole est aussi effica<strong>ce</strong> qu’un<br />
traitement intravaginal<br />
– Effets secondaires gastro-intestinaux assez fréquents
• Imidazoles<br />
– Clotrimazole<br />
– Miconazole<br />
– Butoconazole<br />
– Kétoconazole<br />
– Fluconazole<br />
• Triazoles<br />
– Terconazole<br />
Antifungiques
Mycose vulvovaginale<br />
• Traitement initial<br />
– Application to<strong>pique</strong><br />
– Fluconazole per-os:<br />
• Pas de supériorité de taux de guérison<br />
• Développement de résistan<strong>ce</strong><br />
• Tératogénèse à haute dose prolongée<br />
– Pas de différen<strong>ce</strong> significative entre les taux de<br />
succès pour applications de 1,3 ou 7 jours<br />
(sauf en grossesse)
Mycose vulvovaginale<br />
• Traitement d’une récidive<br />
– Répéter l’application to<strong>pique</strong> (idem ou<br />
terconazole)<br />
– Appliquer double traitement (back-to-back)<br />
– Fluconazole per os<br />
– CULTURE<br />
• (spécifier identification fine des souches de<br />
<strong>Candida</strong>)
Vulvovaginites à répétition<br />
• Acide borique 600mg intravaginal b.i.d. x 10-14<br />
jours<br />
• Nystatin oral 400,000 UI q.i.d. x 10 jours<br />
• Réexaminer à 1 semaine post-fin de<br />
traitement, pH, état frais, culture<br />
• Débuter thérapie de suppression<br />
Faro, S. Vaginitis, Differential Diagnosis and<br />
Management. Parthenon Publishing 2004.
Traitements suppressifs<br />
• Fluconazole 150 mg per os q 1 mois x 6 mois<br />
au moment des menstruations<br />
• Fluconazole 150 mg per os q 1 semaine x 6<br />
semaines<br />
• Butoconazole crème q 1 mois x 6 mois<br />
• Butoconazole crème q 1 semaine x 6<br />
semaines
Mycose vulvovaginale<br />
• Traitement vaginites chroniques<br />
– Clotrimazole vaginal hebdomadaire<br />
– Fluconazole per os mensuel ou +<br />
– Éliminer facteurs de risque
Assez, c’est assez!!!
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