Cas clinique n°2 - Consensus Online

Cas clinique n°2
Mme Michèle F…, âgée de
54 ans, obèse (indice de masse
corporelle : 34 kg/m 2 ),
secrétaire, consulte pour des
troubles du sommeil évoluant
depuis plus de 10 ans.
Elle s’endort assez rapidement,
mais se réveille la nuit 3 fois en
moyenne, dont 2 fois pour aller
uriner ; si l’éveil a lieu après
4 heures, elle a du mal à se
rendormir et met parfois
1 heure à retrouver le sommeil.
Elle ne se réveille jamais en
forme, est fatiguée
chroniquement dans la journée,
mais ne se plaint pas de
céphalées matinales.
Six à 8 nuits par mois, elle
prend 1 comprimé de zolpidem
pour « récupérer » après
plusieurs nuits consécutives
d’un sommeil jugé
insatisfaisant.
Il existe un certain degré
de somnolence au volant
(un accident de sortie de route
heureusement sans gravité).
Elle rapporte un ronflement,
décrit comme quotidien et
important, gênant son époux.
Elle n’a pas conscience d’arrêts
nocturnes de la respiration.
Le score d’Epworth est à 13
(normale ≤ 10), le score de
dépression de Pichot est à 3
(normale ≤ 7), le score ISI (score
de sévérité d’insomnie) est
à 18 (normale < 15) lors de la
consultation initiale (Figure A).
Le traitement par PPC peut améliorer les symptômes
de l’insomnie chez l’homme comme
chez la femme.
Figure
12) Apnées du sommeil - Consensus & Pratique Février 2013 - n°14
Scores ISI de Mme Michèle F…
Index de sévérité de l’insomnie
révisé (ISI-R)
Pour chacune des questions, veuillez encercler
le chiffre qui correspond le plus fidèlement
possible à votre sommeil au cours du dernier mois.
Pour les 3 premières questions, veuillez estimer
la SEVERITE de vos difficultés de sommeil
1. Difficultés à s’endormir
Date : 12/06/2012
Aucune Légères Moyennes Très Extrêmement
0 1 2 3 4
2. Réveils nocturnes fréquents et/ou prolongés
Aucun Légers Moyens Très Extrêmement
0 1 2 3 4
3. Problème de réveils trop tôt le matin
Aucun Léger Moyen Très Extrêmement
0 1 2 3 4
4. Jusqu’à quel point êtes-vous SATISFAIT(E)/
INSATISFAIT(E) de votre sommeil actuel ?
Très satisfait Satisfait Plutôt neutre Insatisfait Très insatisfait
0 1 2 3 4
5. Jusqu’à quel point considérez-vous que
vos difficultés de sommeil PERTURBENT
votre fonctionnement quotidien
(par exemple fatigue, concentration, mémoire, humeur…) ?
Aucunement Légèrement Moyennement Beaucoup Extrêmement
0 1 2 3 4
6. A quel point considérez-vous que vos difficultés
de sommeil sont APPARENTES pour les autres
en termes de détérioration de qualité de vie ?
Aucunement Légèrement Moyennement Très Extrêmement
0 1 2 3 4
7. Jusqu’à quel point êtes-vous INQUIET(E)/
préoccupé(e) à propos de vos difficultés
de sommeil ?
Aucunement Légèrement Moyennement Très Extrêmement
A
0 1 2 3 4
Elle est hypertendue traitée
en monothérapie par losartan,
et hypercholestérolémique
traitée par simvastatine.
➜ Diagnostic
La polysomnographie met en évidence
un syndrome d’apnées
obstructives du sommeil (SAOS)
sévère, l’index d’apnées/ hypopnées
(IAH) étant à 33/h.
➜ Résultat
Après 6 mois de traitement par
Date : 10/12/2012
Index de sévérité de l’insomnie
révisé (ISI-R)
Pour chacune des questions, veuillez encercler
le chiffre qui correspond le plus fidèlement
possible à votre sommeil au cours du dernier mois.
Pour les 3 premières questions, veuillez estimer
la SEVERITE de vos difficultés de sommeil
1. Difficultés à s’endormir
Aucune Légères Moyennes Très Extrêmement
0 1 2 3 4
2. Réveils nocturnes fréquents et/ou prolongés
Aucun Légers Moyens Très Extrêmement
0 1 2 3 4
3. Problème de réveils trop tôt le matin
Aucun Léger Moyen Très Extrêmement
0 1 2 3 4
4. Jusqu’à quel point êtes-vous SATISFAIT(E)/
INSATISFAIT(E) de votre sommeil actuel ?
Très satisfait Satisfait Plutôt neutre Insatisfait Très insatisfait
0 1 2 3 4
5. Jusqu’à quel point considérez-vous que
vos difficultés de sommeil PERTURBENT
votre fonctionnement quotidien
(par exemple fatigue, concentration, mémoire, humeur…) ?
Aucunement Légèrement Moyennement Beaucoup Extrêmement
0 1 2 3 4
6. A quel point considérez-vous que vos difficultés
de sommeil sont APPARENTES pour les autres
en termes de détérioration de qualité de vie ?
Aucunement Légèrement Moyennement Très Extrêmement
0 1 2 3 4
7. Jusqu’à quel point êtes-vous INQUIET(E)/
préoccupé(e) à propos de vos difficultés
de sommeil ?
Aucunement Légèrement Moyennement Très Extrêmement
B
0 1 2 3 4
Score ISI initial : 18. Score ISI après 6 mois de PPC : 5.
pression positive continue (PPC)
efficace (la polygraphie sous traitement
confirme l’absence de ronflement
et un IAH résiduel égal à
5/h), suivi régulièrement (6,6 h
chaque nuit), la vigilance diurne
s’est normalisée (score d’Epworth
à 4) et le sommeil est devenu
continu.
Le score ISI est normalisé à 5
(Figure B). Mme F… n’a plus
« repris un comprimé de somnifère
» depuis qu’elle suit le traitement
par PPC. ●

Mise au point n°2
SAOS et insomnie
Le cas de Mme F… est l’illustration
d’une association de
symptômes fréquemment rencontrée
en consultation de
sommeil : celle de symptômes
typiques du SAOS (ronflement, somnolence
diurne, pollakiurie chez une
femme d’âge moyen, syndrome
métabolique) et de symptômes d’insomnie
chronique (dans le cas présent
une insomnie de maintien du
sommeil principalement et/ou de
réveil matinal précoce).
SAOS et insomnie sont les deux troubles
du sommeil dont la prévalence
est la plus élevée dans la population
générale (2 à 4% pour le SAOS (1) ,
9 à 13% (2) pour l’insomnie chronique)
avec dans la littérature jusqu’à
50% de prévalence pour le phénomène
en ce qui concerne l'association
SAOS + insomnie selon les séries
(3,4) , que le SAOS soit diagnostiqué
dans des populations d’insomniaques
ou vice versa (5,6) .
L’insomnie et le SAOS ont en commun
de nombreux symptômes. En
effet, l’insomnie se définit comme la
perception d’une insuffisance de
l’installation ou du maintien du sommeil,
mais aussi comme un « mauvais
» sommeil, ou un sommeil non
récupérateur, associé à des symptômes
diurnes. Ces perturbations du
fonctionnement diurne sont une
conséquence des perturbations du
sommeil nocturne (selon la définition
de l’insomnie maladie dans l’ICSD-2).
Ces symptômes diurnes peuvent en
réalité caractériser aussi bien les
sujets apnéiques que les sujets insomniaques.
La somnolence, la fatigue,
les troubles de mémoire ou de
concentration, les troubles de l’humeur,
la diminution de la qualité de
vie, de l’énergie pour faire les choses,
le risque d’accident, les erreurs lors
de l'exécution de tâches sont des
signes non spécifiques que l’on peut
retrouver dans l’une ou l’autre
pathologie…
Comment évaluer l’insomnie
chez le sujet apnéique ?
Un outil simple, reproductible et
validé pour la détection et le suivi
de l’insomnie, en population générale
comme sur des populations d’apnéiques,
est l’échelle de sévérité d’insomnie,
ou score ISI (7) . Ses items sont
calqués sur les critères de la classification
internationale, et le seuil de positivité
pour ce score est de 15. Une
baisse d’au moins 8 points du score ISI
indique une amélioration de l’insomnie
sous traitement (8) .
En raison de la fréquence de l’association
SAOS et insomnie, il semble
raisonnable de rechercher systématiquement
cette dernière chez les
apnéiques, lors du diagnostic initial,
en utilisant l’ISI.
SAOS et insomnie : association
fortuite ou comorbidité ?
L’observation conjointe de symptômes
de SAOS et d’insomnie peut corres-
Figure 1
ISI < 15
Diagnostic de SAOS
Evaluer l’insomnie (ISI)
ISI < 15
Poursuite
de la PPC seule
PPC
Evaluer l’ISI
à 3 mois
Traitement étiologique
Discuter aide pharmacologique
TCC
Conduite à tenir devant SAOS et insomnie.
Xuân-Lan Nguyên
CETTSSA, hôpital Saint-Antoine, Paris
pondre soit à l’association fortuite de
deux pathologies fréquentes dans la
population générale, soit à une
comorbidité SAOS-insomnie, sousentendant
qu’il existe une relation de
cause à effet entre les deux pathologies,
l’une générant et/ou aggravant
l’autre. Des arguments militent en
faveur d’une comorbidité.
S’il semble plus difficile d’imaginer
comment l’insomnie pourrait être à
l’origine de troubles respiratoires du
sommeil (il a cependant été avancé
que l’instabilité du sommeil et l’augmentation
relative des stades légers
de sommeil pourraient favoriser la survenue
des événements respiratoires
anormaux), la compréhension est en
revanche plus aisée pour le phénomène
inverse : les arrêts respiratoires
à répétition sont à l’origine d’une stimulation
accrue du système nerveux
sympathique, par le biais de l’hypoxémie
intermittente et de la fragmentation
du sommeil, ce qui facilite
ISI ≥ 15
ISI ≥ 15 et baisse
de l’ISI < 8 points
Réévaluation
Evaluation psychologique :
dépression ?
Oui Non
Discuter aide
pharmacologique
TCC
Apnées du sommeil - Consensus & Pratique Février 2013 - n°14 (13

Mise au point n°2
l’éveil. Cette stimulation de l’éveil
favorise l’insomnie.
Enfin, un argument essentiel pour
l’existence d’une relation de cause à
effet entre SAOS et insomnie est
l’amélioration des symptômes d’insomnie
lors du traitement du SAOS
par PPC. Nous avons évalué en 2010
l’évolution de l’insomnie sous traitement,
à l’aide du score ISI, chez
80 sujets présentant un SAOS, traités
par PPC pendant 24 mois (9) . Pour l’ensemble
du groupe, nous avons
observé une amélioration significative
du score ISI global. Chez les sujets
qui présentaient lors du diagnostic de
SAOS une insomnie significative clinique
selon l’ISI, une amélioration
significative de ce score avec une
baisse moyenne de 13 points était
observée pour la moitié d’entre eux.
Chez ces sujets insomniaques initialement,
qui ont amélioré leur insomnie
sous PPC, on trouvait à l’état de base
un SAOS plus sévère et une somnolence
initiale plus importante que
chez les insomniaques non améliorés.
Chez ces sujets, qui n’améliorent pas
leurs symptômes d’insomnie sous PPC,
il est donc nécessaire de vérifier s’il
n’existe pas une autre étiologie ou
comorbidité : notion d’une insomnie
primaire préexistante, syndrome
anxieux ou dépressif, autres troubles
de nature psychologique ou psychiatrique,
syndrome des jambes sans
repos…
L’insomnie risque-t-elle
de compromettre la mise
en route, puis l’utilisation
de la PPC ?
On peut, en effet, redouter qu’un traitement
contraignant comme la PPC
n’entraîne des troubles du sommeil,
voire n’aggrave des problèmes de
sommeil préexistants.
Nous avions en 2010 évalué l’impact
d’une insomnie clinique préexistante
sur le traitement par PPC chez 148
sujets apnéiques (4) . L’étude a permis
de confirmer que l’insomnie présente
lors du diagnostic n’était pas un facteur
prédictif d’abandon précoce
(avant le 6 e mois) de la PPC, ni d’ob-
14) Apnées du sommeil - Consensus & Pratique Février 2013 - n°14
servance au long cours (mesurée au
6 e mois).
La faible sévérité du SAOS ainsi que la
faible utilisation de la PPC au cours
des premières semaines étaient les
principaux facteurs prédictifs d’abandon
précoce de la PPC. Le niveau d’insomnie
observé à la mise en route du
traitement n’influait pas sur l’observance
à venir : l’observance précoce
mesurée à 1 mois étant le meilleur facteur
prédictif de la poursuite du traitement
au long cours.
Traitement du SAOS
avec insomnie
Le SAOS doit être traité, notamment
car c’est un facteur de risque cardiovasculaire.
Dans l’insomnie, c’est la restriction
du temps de sommeil qui, par
le biais des perturbations du métabolisme
glucidique, risque aussi d’entraîner
un syndrome métabolique.
Traiter les deux affections ne peut être
que bénéfique pour prévenir le risque
vasculaire.
Dans le cas de la comorbidité SAOS et
insomnie, la PPC est efficace sur les
symptômes d’insomnie (9) , ce qui justifie
sa mise en route en première
intention.
Par ailleurs, l’insomnie déjà présente
au moment de l’initiation de la PPC
ne va pas avoir d’influence négative
sur l’observance, y compris au long
cours (4) ; elle ne doit donc pas être un
frein à l’appareillage. On peut faire
appel, si nécessaire, à un traitement
pharmacologique d’appoint, provisoirement
(prescription d’hypnotiques
purs, par exemple) pour passer un cap
difficile.
Dans un second temps, si l’insomnie
persiste sous traitement par PPC, il
faut évoquer un autre type d’insomnie
: insomnie primaire, insomnie
secondaire à une autre pathologie.
Son identification permettra de mettre
en route les mesures adaptées,
pharmacologiques (traitements hypnotiques,
anxiolytiques, antidépresseurs,
mélatonine…) et/ou non pharmacologiques,
comme les TCC
(thérapies cognitivo-comportementales)
en cas d’insomnie primaire.
A RETENIR
● L’association insomniesyndrome
d’apnées du
sommeil est fréquente.
● Une insomnie préexistante
ne doit pas faire craindre un
rejet de la PPC ou une plus
mauvaise observance.
Ce traitement peut améliorer
les symptômes d’insomnie.
● En cas d’insomnie persistante
sous PPC, il convient de
rechercher des facteurs
favorisants, tels que
l’anxiété et la dépression.
A noter que les troubles anxieux et la
dépression sont connus pour être les
premières causes des insomnies secondaires.
●
Références
1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J,
Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered
breathing among middle-aged adults.
N Engl J Med 1993;328(17):1230-5. 2. Chan-
Chee C, Bayon V, Bloch J, Beck F, Giordanella J-
P, Leger D. [Epidemiology of insomnia in
France]. Rev Epidemiol Santé publique
2011;59(6): 409-22. 3. Smith S, Sullivan K, Hopkins
W, Douglas J. Frequency of insomnia report
in patients with obstructive sleep apnoea hypopnea
syndrome (OSAHS). Sleep Med
2004;5(5):449-56. 4. Nguyên X-L, Chaskalovic J,
Rakotonanahary D, Fleury B. Insomnia symptoms
and CPAP compliance in OSAS patients: A
descriptive study using Data Mining methods.
Sleep Med 2010; 11(8):777-84. 5. Guilleminault
C, Palombini L, Poyares D, Chowdhuri S. Chronic
insomnia, postmenopausal women, and
sleep disordered breathing: part 1. Frequency
of sleep disordered breathing in a cohort. J Psychosom
Res 2002;53(1):611-5. 6. Krakow B, Ulibarri
VA. Prevalence of sleep breathing complaints
reported by treatment-seeking chronic
insomnia disorder patients on presentation to
a sleep medical center: a preliminary report.
Sleep & breathing 2012. In press. 7. Bastien CH,
Vallières A, Morin CM. Validation of the Insomnia
Severity Index as an outcome measure for
insomnia research. Sleep Med 2001;2(4):297-
307. 8. Morin CM, Belleville G, Bélanger L, Ivers
H. The Insomnia Severity Index: psychometric
indicators to detect insomnia cases and evaluate
treatment response. Sleep 2011;34(5):601-
8. 9. Nguyên X-L, Rakotonanahary D, Chaskalovic
J, Fleury B. Insomnia related to sleep
apnoea: effect of long-term auto-adjusting
positive airwaypressure treatment. Eur Respir
J 2012. In press.