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Dissection coronaire spontanée : traiter ou surveiller ?
Extrait du Consensus online
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Dissection coronaire
spontanée : traiter ou
surveiller ?
- Consensus Cardio - Consensus Cardio n°58 - avril 2010 - Image du mois -
Date de mise en ligne : lundi 17 mai 2010
1. Mohamed HA, et al. Spontaneous coronary artery dissection-a case report and review of the literature. Angiology 2002 ; 53 : 205-11.
2. Hering D, et al. Prospective study of the incidence, pathogenesis and therapy of spontaneous, by coronary angiography diagnosed coronary artery
dissection. Z Kardiol 1998 ; 87 : 961-70.
3. Moukarbel GV, et al. Spontaneous coronary artery dissection : management options in the stent era. J Invasive Cardiol 2004 ; 16 : 333-5.
4. McCann AB, et al. Spontaneous coronary artery dissection : review of the etiology and available treatment options. Heart Vessels 2009 ; 24 : 463-5.
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Dissection coronaire spontanée : traiter ou surveiller ?
M. C..., âgé de 47 ans, hypertendu et en surpoids, présente un syndrome coronaire aigu avec
sus-décalage du segment ST antérieur thrombolysé en préhospitalier. Devant l'absence de
normalisation complète du segment ST, le patient bénéficie d'une coronarographie en
urgence. Cette dernière met en évidence une longue dissection spontanée de l'IVA sur toute
sa longueur des segments II et III, avec un retard de flux TIMI II, mais amélioré par la
trinitrine (Figures 1 et 2). Par ailleurs, le reste du réseau est angiographiquement sain. _ Devant
la taille de la dissection et la normalisation du flux, aucune tentative d'angioplastie n'est
réalisée en phase aiguë, le dossier est discuté en urgence avec l'équipe de chirurgie
cardiovasculaire, et un traitement médical est retenu. Au 6e mois, le patient est
asymptomatique et bénéficie d'une scintigraphie myocardique retrouvant une séquelle
limitée de nécrose antérieure avec une ischémie antéro-septale et inféro-septale sur 2
segments. Une coronographie de contrôle est donc réalisée mettant en évidence une IVA dont
les parois sont totalement recollées, sans aucun stigmate visible de dissection (Figure 3).
Ce cas clinique est l'occasion d'un rappel sur la dissection coronaire spontanée (DCS) et sa prise en charge qui reste
mal codifiée. Il s'agit d'une pathologie rare (1,1%) (1-2), dont le diagnostic est le plus souvent porté lors d'une
coronarographie pour syndrome coronaire aigu (SCA). La DCS touche le plus fréquemment les femmes dans un
contexte de grossesse ou de post-partum et serait liée aux désordres hormonaux ayant pour conséquence une
réduction de la synthèse du collagène. D'autres pathologies doivent être systématiquement recherchées en
particulier :
œ les anomalies du tissu conjonctif, et surtout les syndromes de Marfan et de Ehlers-Danlos ;
œ les vascularites et maladies de système ;
œles stress ou efforts majeurs et traumatismes thoraciques...
Mais dans la plupart des cas aucune étiologie n'est mise en évidence, comme dans notre observation.
Cette observation permet de discuter l'impact de la thrombolyse, en effet certains auteurs ont utilisé cette stratégie
après mise en évidence des anomalies coronarographiques et montré une amélioration initiale suivie d'une
détérioration secondaire en rapport avec une extension de la dissection. Chez notre patient, l'évolution à la phase
aiguë a été favorable cliniquement et électriquement, mais il faut souligner que la thrombolyse était préhospitalière
dans le cadre d'un SCA.
Un traitement encore non consensuel
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Dissection coronaire spontanée : traiter ou surveiller ?
Le traitement de cette pathologie n'est pas consensuel, et peut faire appel, selon la présentation clinique et
angiographique, au traitement médical, à une revascularisation par pontage aorto-coronaire avec une résection de
l'hématome de la paroi artérielle, ou à l'angioplastie transluminale. L'angioplastie avec pose de stent a montré une
efficacité de 91% dans la série de 32 patients de Moukarbel et Alam (3), mais avec un risque majeur de
cathétérisation du faux chenal, voire stenting de ce dernier. Dans notre observation, ce choix n'a pas été retenu en
raison de l'extension majeure, mais surtout devant l'impossibilité d'identifier de façon certaine le bon chenal. La
chirurgie par pontage aorto-coronaire est indiquée dans la dissection du tronc commun coronaire gauche, et dans les
dissections impliquant plusieurs coronaires, ce qui n'est pas le cas dans cette observation.
Les récidives pourraient concerner 50 % des
patients
Enfin, les observations montrant l'évolution angiographique à distance d'une dissection coronaire sont rares, la
dernière décrite est celle de McCann (4). Cet auteur en 2009 présente un cas de dissection longue de l'IVA après
une thrombolyse avec une option médicale à la phase aiguë et une évolution angiographique également favorable à
2 mois. En revanche, McCann avait traité le patient par aspirine, clopidogrel et AVK, alors que dans notre cas seuls
l'aspirine et le clopidogrel avaient été maintenus. Néanmoins, il faut rappeler que la récidive reste fréquente d'après
Kamineni et peut concerner jusqu'à 50% des patients.
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