La Plèvre

La Plèvre

PNEUMOTHORAX

Définition du pneumothorax
Irruption d’air ou de gaz alvéolaire dans la
cavité pleurale
Emphysème sous cutané : air dans le derme
profond ou les tissus périviscéraux
Pneumomédiastin : air dans l’espace
péricardique et péritrachéal

Physiopathologie
• La pression pleurale est négative à l ’état normal. Le
pneumothorax est la conséquence d ’une brèche entre
•
l ’espace pleural et les voies aériennes ou plus rarement
d ’une plaie de la paroi thoracique.
Les mécanismes à l ’origine de cette brèche sont :
– La rupture d ’un blebs ou d ’une bulle au contact de la
plèvre apicale
– La rupture alvéolaire : fuite d ’air dans l ’interstitium
puis le long des axes bronchovasulaires jusqu ’au hile
(pneumomédiastin
pneumomédiastin) )
(pneumothorax)
puis vers l ’espace pleural
– La rupture alvéolaire directement vers l ’espace pleural

Physiopathologie
Le Phénomène de clapet
La pénétration d’air à l ’inspiration qui ne s ’évacue
pas à l ’expiration entraîne un pneumothorax
compressif puis une diminution du retour veineux
et une tamponnade gazeuse.

Les Différentes formes de Pneumothorax
Pneumothorax spontané idiopathique
Pneumothorax spontané secondaire
Pneumothorax traumatique
Pneumothorax iatrogène

Pneumothorax spontané primitif
• Le mécanisme en cause est la rupture de
blebs ou de bulle au contact de la plèvre
apicale
• Il est plus fréquent chez l ’homme, de
morphotype longiligne et est favorisé par le
tabac
• La récidive est fréquente

Causes de Pneumothorax Spontané Secondaire
Maladies des voies aériennes
Bronchopneumopathie chronique obstructive,
Mucoviscidose, Asthme (pneumomédiastin
( pneumomédiastin isolé fréquent)
Infections
Pneumonies nécrosantes (staphylocoque, klebsielle, klebsielle,
anaérobies et tuberculose)
Pneumocystose +++ volontiers responsable d ’ un
pneumothorax bilatéral
Pneumopathies interstitielles
lymphangioléiomyomatose, lymphangioléiomyomatose,
histiocytose X
fibrose pulmonaire (diminution de l ’élastance pulmonaire)

Causes de Pneumothorax Spontané Secondaire
• Connectivites
Syndrome de Marfan, Marfan,
Maladie de Ehler Danlos, Danlos,
polyarthrite rhumatoïde avec nodules pulmonaires,
spondylarthrite ankylosante,
ankylosante,
dermatopolymyosite,
dermatopolymyosite,
sclérodermie
• Cancer pulmonaire excavé
• Infarctus pulmonaire
• Endométriose pleurale : pneumothorax cataménial
• Silicose

Pneumothorax traumatique
• Par Mécanisme direct
- Avec plaie par balle ou arme blanche
- Par fracture de côte responsable d ’un embrochement
pulmonaire
• Par Mécanisme indirect
Traumatisme thoracique à glotte fermée créant une
hyperpression intra thoracique (toujours rechercher une
fracture trachéobronchique dans ce cas)

Pneumothorax iatrogène
• Ponction ou biopsie pleurale
• Ponction transthoracique
• Biopsies transbronchiques (le pneumothorax est parfois
retardé)
• Cathéter central (en particulier par abord sous clavier)
• Ventilation mécanique

Diagnostic du pneumothorax spontané
Douleur en « coup de poignard », de type pleural augmentée à
l ’inspiration
Dyspnée variable, parfois absente
Toux sèche
A l ’examen on retrouve un syndrome d’épanchement gazeux:
Immobilité ± distension d’un hémithorax
Tympanisme à la percussion
Abolition des vibrations vocales à la palpation
Abolition du murmure vésiculaire à l ’auscultation
La percussion de la clavicule retrouve une sonorité
augmentée
La présence d ’un emphysème sous-cutané sous cutané doit être recherchée

Diagnostic sous ventilation mécanique
• « Désadaptation du ventilateur »
• Dégradation brutale hémodynamique
ou gazométrique
• Asymétrie thoracique, distension,
emphysème sous cutané

Signes de Gravité Cliniques
Insuffisance respiratoire aiguë :
Tirage, impossibilité de parler, cyanose
Hémithorax distendu et/ou immobile
Signes de compression :
Pouls paradoxal, insuffisance ventriculaire droite
Signes d ’ hémopneumothorax :
Hypotension artérielle, tachycardie, pouls filant, pâleur et
soif

Radiographie Thoracique
De face ,debout, en inspiration seule +++
Hyperclarté avec disparition de la trame pulmonaire
Moignon pulmonaire polylobé collabé au hile
Ligne pleurale délimitant le parenchyme
Le pneumothorax peut être partiel (prédomine au sommet ) ou
complet et se prolonger à la base du poumon
! Il existe des pièges :
Bulles d’emphysème
Epanchement pleural de faible abondance 15%
PNO antérieur

Pneumothorax

Pneumothorax Antérieur

Pneumothorax et Emphysème Pariétal

Emphysème

Signes de gravité radiologique
•Pneumothorax Pneumothorax compressif avec déplacement
médiastinal controlatéral et aplatissement de la
coupole diaphragmatique du côté homolatéral
•Bride Bride pleurale risque d ’hémothorax en cas de
rupture
•Niveau Niveau hydro-aérique
hydro aérique
•Pneumothorax Pneumothorax bilatéral
•Anomalies Anomalies parenchymateuses responsables d ’une
moins bonne tolérance du pneumothorax

TDM thoracique : indications
• Distinction bulle et pneumothorax
• Diagnostic pneumothorax antérieur
• En cas de traumatisme thoracique
• Fuite persistante sous drainage thoracique

Traitement
Indications de traitement en urgence
PNO spontané suffocant à soupape
Hémopneumothorax
Pneumothorax bilatéral
Pneumothorax sous ventilation mécanique

Traitement : modalités
Abstention thérapeutique
Exsufflation
Drainage aspiratif
Thoracoscopie
Thoracotomie

PNO compressif mal toléré
• Pose d ’une voie d ’abord veineuse
• Ponction à l ’aiguille pour décomprimer
rapidement
• Oxygénothérapie, remplissage vasculaire
• Drainage avec drain de gros calibre

PNO spontané complet mal toléré
Pose d ’une voie d’abord veineuse
Vérification de l ’hémostase
Pose d ’un drain pleural de gros calibre sous
anesthésie locale
Par voie axillaire moyenne (au 5ème espace
intercostal à l ’intersection de la ligne axillaire
et de la ligne mammelonnaire) mammelonnaire)
ou par voie
antérieure (2ème espace intercostal)
Aspiration prudente (risque d ’OAP a vacuo)
vacuo

Pneumothorax apical apical gauche
gauche

Hémopneumothorax
• Urgence, hospitalisation en réanimation
• Oxygénothérapie
• Pose d ’une voie veineuse et remplissage
• Transfusion de culots globulaires
• Drainage d’emblée avec deux drains : un drain
supérieur et un drain inférieur
• Thoracotomie d’hémostase en l’absence
d’amélioration rapide ou en cas de saignement

Hémothorax drainé

CAT PNO spontané bien toléré
• Décollement < 3 cm partiel
Surveillance à l ’hôpital 3 à 6 heures
Abstention : repos (le repos strict au lit n ’est pas
nécessaire), pas d’effort à glotte fermée type pratique
des instruments à vent et port de charges lourdes
Surveillance radiologique
• Décollement complet et poumon sain
Exsufflation à l ’aiguille
Si échec, drainage pleural selon les mêmes modalités
décrites précédemment
Un pleurocath peut être utilisé si il n ’existe pas de niveau
L ’aspiration est facultative

Traitement PNO secondaire
Le drainage doit être effectué
d ’emblée avec un drain de gros calibre

CAT PNO drainé
Surveillance
θ,douleur, ,douleur, fréquence fr quence respiratoire,
hémodynamique
modynamique
Bullage, oscillation, liquide, dépression du
manomètre
Radiographie quotidienne
Durée du drainage: 3 à 5 jours
Drain en place 48 heures après l’arrêt du
bullage
Epreuve de clampage : intérêt non démontré

Traitement chirurgical
Fuite persistante après 7 jours de drainage
Pneumothorax bilatéral d ’emblée
Récidive controlatérale (PNO à bascule)
2ème ou 3ème récidive homolatérale
Sujet à risque
Hémopneumothorax en cas d ’aggravation ou
persitance du saignement après drainage
Pathologie pulmonaire sous jacente non
diagnostiquée

Principes du traitement chirurgical
Vidéo thoracoscopie chirurgicale
• Visualisation de blebs ou de bulle et
életrocoagulation au laser
• Symphyse par abrasion pleurale ou
chimique par instillation de talc

Principes du traitement chirurgical
Thoracotomie
Si urgence vitale en cas de rupture de bride
avec hémopneumothorax pour hémostase et
aérostase en urgence

Conseils après un PNO spontané
• Arrêt du tabac
• Contre indication à la plongée sous marine
avec détendeur
• Délai entre la survenue d ’un PNO et la
possibilité d ’effectuer un voyage en avion
inconnu

EPANCHEMENT LIQUIDIEN

Physiologie pleurale
• 2 feuillets : plèvre viscérale et pariétale
• 1 couche de cellules mésothéliales sur une membrane basale
• Tissu conjonctif sous mésothélial avec vaisseaux sanguins et
lymphatiques
• Plèvre viscérale vascularisée par les artères bronhiques et les
veines pulmonaires
• Plèvre pariétale vascularisée par la circulation systémique et
drainée par la veine cave supérieure
• Au niveau de la plèvre pariétale, il existe des pores entre les
cellules mésothéliales qui communiquent avec les lymphatiques

Physiologie pleurale
L ’espace pleural contient 7 à 14 ml de
liquide pauvre en protides 15 g/l contenant
des cellules mononuclées et des cellules
mésothéliales sécrété par la plèvre
pariétale et réabsorbé par la plèvre
viscérale puis vers l ’interstitium et les
lymphatiques

Diagnostic Clinique
Douleur basithoracique majorée à l’inspiration profonde
Toux sèche majorée par les changements de position
Dyspnée
L ’examen retrouve :
•Asymétrie Asymétrie thoracique
•Matité Matité déclive
•Abolition Abolition des vibrations vocales
•Abolition Abolition du murmure vésiculaire
•Parfois Parfois un souffle expiratoire ou un frottement au deux temps

Radiographie de thorax
En position debout, face et profil
Opacité dense homogène
Ligne de Damoiseau concave en haut et en dedans
Ligne bordante axillaire
Opacité d’un hémithorax et déplacement controlatéral du
médiastin si l ’épanchement est de grande abondance
Comblement du cul de sac pleural si l ’épanchement est
minime
Un cliché en décubitus latéral permet de détecter les
épanchements de faible abondance en les mobilisant

Echographie
Très sensible pour les épanchements de faible
abondance, permet de guider une ponction

La Ponction Pleurale est l ’examen clé du
diagnostic des épanchements pleuraux
La ponction est exploratrice dans un premier temps
(60 ml de liquide pleural), elle s ’effectue sous
anesthésie locale, après repérage de la matité à la
percussion, au niveau du bord supérieur de la côte
inférieure

Analyse de la Ponction Pleurale
Aspect macroscopique:
macroscopique:
citrin, sérohématique, sérohématique,
trouble, purulent, chyleux
Biochimique:
Biochimique:
taux de protides permet de distinguer les exsudats (> 30 g/l) des des
transudats
(< 30 g/l)
LDH, pH, glucides, amylase, lipase, acide hyaluronique
Bactériologie :
examen direct et culture, recherche de BK (Ziehl ( Ziehl et culture sur milieu de
Lowenstein)
Lowenstein
Anapath: Anapath
formule cytologique (polynucléaires altérés ou non, lymphocytes, éosinophiles)
et présence de cellules anormales

Diagnostic Epanchement pleural
Transsudat Exsudat
Liquide Couleur Jaune citrin Jaune foncé
Dosages
biologiques
Aspect Transparent Translucide,
opalescent, chyleux,
hématique
Coagulation Absente Fréquente
Protides < 30 g/L > 30 g/L
Protides
pleuraux/sériques
< 0,5 > 0,5
LDH
0,6
pleuraux/sériques < 0,6
Cellules < 1000/cm3 > 1000/cm3

BIOPSIE PLEURALE
• Le biopsie sera réalisée en présence d ’un exsudat sans
certitude diagnostique
• Elle nécessite la présence de liquide pleural
• Elle peut être faite à l ’aveugle au lit sous anesthésie locale
• Ou sous contrôle de la vue au cours d’une
vidéothoracoscopie
idéothoracoscopie qui permet la visualisation de la plèvre
et des biopsies dirigées et dons plus rentables. Cette
deuxième technique est néanmoins plus lourde. Elle
nécessite une anesthésie générale et la mise en place d’un
drain. Elle sera effectuée en cas d ’échec de la biopsie à
l’aiguille.

Transsudat
Mécanismes des transudats:
transudats
• L ’élévation de la pression hydrostatique dans
les vaisseaux sous pleuraux
•Diminution Diminution de la pression oncotique
Un taux de protides < 30 g/l définit le transudat, transudat,
aucune investigation complémentaire à la ponction
n ’est nécessaire

Causes de Transsudat
• Insuffisance cardiaque
• Cirrhose
• Syndrome néphrotique
• Myxoedème
• Syndrome cave supérieur
• Péricardite chronique constrictive
• Syndrome de Demons-Meigs
Demons Meigs

Exsudats
Atteinte directe de la plèvre par un
processus inflammatoire

Causes des Exsudats
• Infectieuses
• Néoplasiques
• Pancréatites, abcès sous phrénique
• Connectivites
– Polyarthrite Rhumatoide:
Rhumatoide:
glycopleurie effondrée, Latex Waaler Rose
positif, présence de ragocytes
– Lupus Erythémateux Disséminé : formule lymphocytaire , FAN, anticorps
antinuléaires positifs dans le liquide pleural
• Pleurésie postradique
• Tumeur bénigne de la plèvre (fibrome pleural)
• Embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire
• Pleurésie médicamenteuse

Causes Infectieuses d’Exsudat
• Tuberculose
– Liquide citrin et riche en protides, formule lymphocytaire 80 %
– Bactériologie : pas de BK au direct, culture positive dans 50% des des
cas
– Recherche de BK par PCR
– La biopsie pleurale +++ montre des granulomes épithélioides et
gigantocellulaires avec nécrose caséeuse dans 70%, elle est très
rentable dans cette indication
• Réactionnelle parapneumonique
– pH 7 LDH 1000 polynucléaires non altérés, stérile

Pleurésie Purulente
• Le syndrome infectieux est franc avec une
altération de l ’état général importante
• Biologiquement , on retrouve une
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et
syndrome inflammatoire
• Le liquide pleural a un aspect purulent, avec des
polynucléaires altérés, un pH entre 7,20 et 7,30

Pleurésie Purulente
Recherche d’un facteur favorisant systématique
Immunodépression, Immunodépression,
diabète
Foyer infectieux dentaire, ORL
Reherche une fistule oesophagienne (TOGD)
Néoplasie ORL, oesophagienne, oesophagienne,
bronchique
Corps étranger
Foyer infectieux sous diaphragmatique +++
La fibroscopie bronchique est systématique

Pleurésie Purulente
• Drainage pleural drain de gros calibre +++
• Lavages pleuraux sérum physiologique ± bétadine
• Kinésithérapie prolongée
• Antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme en première
intention amoxicilline + acide clavulamique Voie IV, 6 g/j, 4 à
6 semaines
• Renutrition
• Pleurésie enkystée (échographie, TDM)
• Lavages à la streptokinase en cas de pleurésie enkystée

Epanchement Pleural

Epanchement Pleural

Causes Néoplasiques
• Métastatique: sein, prostate, thyroide ovaire
– L ’épanchement est souvent abondant et récidivant,
sérohématique. La cytologie peut mettre en évidence des
cellules anormales. Le ponction biopsie pleurale est
nécessaire au diagnostic mais souvent peu rentable et
nécessite des biopsies dirigées sous vidéothoracoscopie
idéothoracoscopie.
La vidéothoracoscopie
idéothoracoscopie permet d ’effectuer une symphyse
pleurale par instillation de talc afin de prévenir la
récidive de l ’épanchement. L ’efficacité de la symphyse
dans ce cas est inconstante.
• Cancer bronchique

Causes Néoplasiques
• Mésothéliome: Mésothéliome:
cancer primitif de la plèvre
Il est favorisé par l ’exposition à l ’amiante . L ’épanchement est de
caractère douloureux. La plèvre est mamelonnée. La présence de
calcifications pleurales en particulier au niveau du diaphragme est
le témoin d ’une exposition à l ’amiante.
Le liquide pleural est exsudatif, exsudatif,
visqueux, riche en acide
hyaluronique. hyaluronique.
Le diagnostic est histologique et nécessite souvent la
réalisation d ’une vidéothoracoscopie.
vidéothoracoscopie.
• Lymphomes et plus rarement hémopathies
• Maladie de Kaposi

Nodule pleural métastatique

Attitude Pratique
• Ponction pleurale exploratrice
• Evacuation si abondant et symptomatique
• Biopsie pleurale
• utile si BK (80%) ou néoplasique (30 à 60%)
• Vidéothoracoscopie
• Traitement étiologique