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D e M A N D e I N D I v I D U e L L e D ’ A I D e F I N A N C I È R e<br />

à R e t O U R N e R à v O t R e D É L É G U É R É G I O N A L<br />

I Etat-civil<br />

Nom, prénom : .............................................................................................................................................<br />

N° de membre : ...........................................................................................................................................<br />

Adresse et Télépho<strong>ne</strong> : ................................................................................................................................<br />

.......................................................................................................................................................................<br />

Nombre d’enfants à charge et âge : .........................................................................................................<br />

Profession avant la retraite .........................................................................................................................<br />

II Motif de la demande<br />

.......................................................................................................................................................................<br />

.......................................................................................................................................................................<br />

.......................................................................................................................................................................<br />

III Renseig<strong>ne</strong>ments à fournir<br />

A – Montant des Revenus B – Patrimoi<strong>ne</strong><br />

Montant total des salaires : Résidence principale : Oui q Non q<br />

Montant total des retraites : Résidence secondaire : Oui q Non q<br />

Revenus de Valeurs Mobilières : Patrimoi<strong>ne</strong> locatif : Oui q Non q<br />

Revenus Locatif :<br />

Pension Militaire d’Invalidité :<br />

Aide Sociale :<br />

Aide Personnalisée au Logement :<br />

Allocation Personnalisée d’Autonomie :<br />

TOTAL<br />

IV Pièces à joindre justifiant la demande<br />

Avis d’imposition - Dernier avis de virement de Pension militaire d’invalidité - Devis des travaux de<br />

restauration prothétique - Devis appareillage auditif - Devis achat équipement ou travaux ménager -<br />

Promesse de vente - Contrat de prêt - Autres<br />

Signature du demandeur<br />

V Avis du délégué régional<br />

.......................................................................................................................................................................<br />

.......................................................................................................................................................................<br />

.......................................................................................................................................................................<br />

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