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D e M A N D e I N D I v I D U e L L e D ’ A I D e F I N A N C I È R e<br />
à R e t O U R N e R à v O t R e D É L É G U É R É G I O N A L<br />
I Etat-civil<br />
Nom, prénom : .............................................................................................................................................<br />
N° de membre : ...........................................................................................................................................<br />
Adresse et Télépho<strong>ne</strong> : ................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
Nombre d’enfants à charge et âge : .........................................................................................................<br />
Profession avant la retraite .........................................................................................................................<br />
II Motif de la demande<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
III Renseig<strong>ne</strong>ments à fournir<br />
A – Montant des Revenus B – Patrimoi<strong>ne</strong><br />
Montant total des salaires : Résidence principale : Oui q Non q<br />
Montant total des retraites : Résidence secondaire : Oui q Non q<br />
Revenus de Valeurs Mobilières : Patrimoi<strong>ne</strong> locatif : Oui q Non q<br />
Revenus Locatif :<br />
Pension Militaire d’Invalidité :<br />
Aide Sociale :<br />
Aide Personnalisée au Logement :<br />
Allocation Personnalisée d’Autonomie :<br />
TOTAL<br />
IV Pièces à joindre justifiant la demande<br />
Avis d’imposition - Dernier avis de virement de Pension militaire d’invalidité - Devis des travaux de<br />
restauration prothétique - Devis appareillage auditif - Devis achat équipement ou travaux ménager -<br />
Promesse de vente - Contrat de prêt - Autres<br />
Signature du demandeur<br />
V Avis du délégué régional<br />
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