evaluation des revenus et depenses du menage - Aide Action ...
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AIDE ACTION MEDIATION<br />
Association de droit public régie par la loi <strong>du</strong> 08.07.76<br />
Service de médiation de d<strong>et</strong>tes agréé par la Région Wallonne<br />
Matricule RW/SMD/526<br />
Rue Joseph Wauters, 57 à 4520 WANZE<br />
Tél. : 085/23.60.21 - Fax : 085/21.33.23<br />
EVALUATION DES REVENUS ET DEPENSES DU MENAGE<br />
(joindre toutes les pièces justificatives <strong>des</strong> <strong>revenus</strong> <strong>et</strong> dépenses)<br />
Coordonnées <strong>du</strong> demandeur<br />
• Nom :………………………………………………….Prénom :…………………………………………<br />
• Adresse :……………………………………………………………………………………………………<br />
• Téléphone :…………………………………………………………………………………………………<br />
• Numéro National :………………………………………………………………………………………...<br />
• Qu’attendez-vous de notre service ?……………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………<br />
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……………………………………………………………………………………………………………………<br />
1. Composition <strong>du</strong> ménage<br />
Nom, Prénom Date de naissance Etat civil Lien de parenté Profession
2. Ressources mensuelles<br />
Nature(*) Montant Echéance<br />
Total = ………………………………………………………..Eur/mois<br />
(*) Nature : les <strong>revenus</strong> peuvent être : rémunération, allocations de chômage, indemnités de mutuelle,<br />
allocations de handicapé, minimex, rente accident de travail, rente maladie professionnelle, pension de<br />
r<strong>et</strong>raite, rente viagère, location d’immeuble, revenu mobilier,…<br />
3. Ressources annuelles<br />
Congés payés<br />
Prime de fin d’année<br />
Autres<br />
Montant Échéance<br />
Total = ………………………………………………………..Eur/an
4. Charges mensuelles de 1ère nécessité<br />
Nature Montant Echéance<br />
Loyer ou prêt hypothécaire<br />
Chauffage<br />
Électricité<br />
Eau<br />
Téléphone<br />
Frais de déplacement<br />
Entr<strong>et</strong>ien <strong>du</strong> véhicule<br />
Frais de crèche, gardiennat<br />
Frais scolaires<br />
Frais de médecin (non couverts<br />
par la mutuelle)<br />
Frais de pharmacien<br />
Frais d’habillement<br />
Frais animaux<br />
Cotisations syndicales<br />
Cotisations de mutuelle<br />
Cotisations diverses<br />
Pension alimentaire<br />
Alimentation - hygiène<br />
Loisirs<br />
Tabac<br />
Autres (à préciser)<br />
Total = ………………………………………………………..Eur/mois<br />
Remarque : ⇒ en ce qui concerne le poste « alimentation - hygiène », on adm<strong>et</strong><br />
habituellement un minimum de 5 Eur/jour/personne.
5. Taxes<br />
Nature Montant Echéance<br />
Taxe communale fixe (poubelles, chiens)<br />
Taxe communale variable (poubelles à<br />
puces)<br />
Taxe provinciale (environnement)<br />
Taxe Région Wallonne (déch<strong>et</strong>s ménagers)<br />
Taxe de circulation<br />
Redevance radio auto<br />
Redevance TV<br />
Précompte immobilier<br />
Impôt sur le revenu (contributions)<br />
Autres (à préciser)<br />
Total annuel = …………………Eur : 12 = charge mensuelle = …...…………Eur/mois<br />
6. Assurances<br />
Nature Montant Echéance<br />
Assurance auto<br />
Assurance moto<br />
Assurance incendie<br />
Assurance familiale<br />
Assurance hospitalisation<br />
Assurance vie<br />
Assurance décès<br />
Autres (à préciser)<br />
Total annuel = …………………Eur : 12 = charge mensuelle = …...…………Eur/mois
Nom <strong>du</strong> prêteur<br />
ou de la société<br />
CITIBANK<br />
A.L.E.<br />
Motif de<br />
l’emprunt<br />
Mobilier<br />
Electricité<br />
Nature de<br />
l’emprunt<br />
Prêt Pers.<br />
R<strong>et</strong>ard<br />
7. CREDITS- EMPRUNTS- ARRIERES<br />
Montant de<br />
l’emprunt<br />
8.676,27 Eur<br />
804,61 Eur<br />
Durée <strong>du</strong><br />
contrat<br />
48 mois<br />
TAEG<br />
10.63%<br />
Montant de la mensualité Solde restant<br />
dû<br />
Contractuelle Réelle<br />
220,67 Eur<br />
123,95 Eur<br />
80,44 Eur<br />
Rem.: joindre un document justificatif par d<strong>et</strong>te, créance, ou arriéré de paiement.<br />
+/- 7.350,64 Eur<br />
Remarques<br />
Contrat dénoncé<br />
le 28/08/98<br />
Limiteur 6A
Nom <strong>du</strong> prêteur<br />
ou de la société<br />
Motif de<br />
l’emprunt<br />
Nature de<br />
l’emprunt<br />
CREDITS- EMPRUNTS- ARRIERES<br />
Montant de<br />
l’emprunt<br />
Durée <strong>du</strong><br />
contrat<br />
TAEG<br />
Montant de la mensualité Solde restant<br />
dû<br />
Contractuelle Réelle<br />
Rem.: joindre un document justificatif par d<strong>et</strong>te, créance, ou arriéré de paiement.<br />
Remarques
8.Récapitulatif mensuel <strong>des</strong> <strong>revenus</strong> <strong>et</strong> dépenses<br />
Revenus mensuels <strong>du</strong> ménage ………………………Eur<br />
• Charges mensuelles de 1 ère nécessité ………………………Eur<br />
• Charge mensuelle <strong>des</strong> taxes ………………………Eur<br />
à épargner<br />
• Charge mensuelle <strong>des</strong> assurances ………………………Eur<br />
à épargner<br />
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
Solde mensuel à affecter au paiement <strong>des</strong> crédits …………………………… Eur<br />
Et/ou <strong>des</strong> arriérés<br />
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
• Charge mensuelle <strong>des</strong> crédits ………………………Eur<br />
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
Quotité disponible ……………………………Eur
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