Etude des valvulopathies médica- menteuses en échocardiographie

Attitudes
I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I
L’échographie cardiaque est l’examen clé dans le diagnostic
d’une atteinte valvulaire médicamenteuse.
Les anomalies échographiques observées ont été validées
grâce aux observations anatomopathologiques réalisées
chez l’animal et chez l’homme. Néanmoins le diagnostic formel
de valvulopathie médicamenteuse in vivo reste souvent
difficile car les signes échographiques peuvent être
minimes, et non spécifiques (1) .
U ne
Yannick Jobic
CHRU de la Cavale blanche,
Brest
valvulopathie médicamenteuse est définie échographiquement
(2) par la présence d’un certain nombre
d’anomalies morphologiques élémentaires :
- un épaississement valvulaire mitral et/ou aortique ;
- un épaississement de l’appareil sous-valvulaire mitral ;
- une rigidité valvulaire ;
- un mouvement restrictif systolo-diastolique des valvules
aortiques et mitrales avec comme conséquence essentielle
une fuite valvulaire.
Pour poser le diagnostic de valvulopathie médicamenteuse,
il est très rare d’avoir la séquence : échographie de référence
normale, exposition à un médicament agoniste des récepteurs
à la sérotonine 5HT2B, et mise en évidence ultérieure
d’une atteinte valvulaire typique. Le plus souvent, il n’y a
pas d’échographie de référence, donc il importe de connaître
et d’acquérir l’expérience nécessaire pour identifier les
anomalies échographiques évocatrices qui permettront d’affirmer
le diagnostic. Il sera également nécessaire d’éliminer
un certain nombre de situations pouvant donner le change
avec une valvulopathie médicamenteuse : un syndrome carcinoïde,
une valvulopathie rhumatismale, une cardiomyopathie
ischémique ou dilatée, une endocardite de Libman-
Sacks, et savoir distinguer des anomalies mineures d’origine
médicamenteuse d’une fuite physiologique.
Signes écho-Doppler dans la forme typique
➜ Atteinte mitrale
- Epaississement des valves et de l’appareil sous-valvulaire
donnant l’impression de feuillets trop nets ou trop lisses
(Figure 1).
- Raccourcissement de l’appareil sous-valvulaire mitral.
- Perte de souplesse valvulaire allant jusqu’à une rigidité
complète.
- Restriction des mouvements valvulaires avec point de coaptation
mitral trop apical, réalisant un aspect de tenting
(Figure 2).
- Fuite mitrale centrale de degré variable.
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 86 Février 2013
Etude des valvulopathies médicamenteuses
en échocardiographie
Deux valves mitrales épaissies et rigides
Figure 1.
Même patiente que sur la figure 1 :
fuite mitrale centrale due à une restriction
valvulaire en systole avec un aspect de tenting
Figure 2.
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Figure 3.
➜ Atteinte aortique
- Epaississement des cusps.
- Rigidité valvulaire (ou perte de souplesse).
- Restriction du mouvement valvulaire en systole, réalisant
une ouverture en dôme, et restriction en diastole avec présence
d’un hiatus triangulaire central, mieux visible en ETO
qu’en ETT (Figure 3).
- Fuite centrale de degré variable.
➜ Atteinte tricuspide
- Epaississement valvulaire et de l’appareil sous-valvulaire.
- Mobilité diminuée des feuillets.
- Rigidité valvulaire.
- Restriction diastolique et systolique des mouvements valvulaires.
- Fuite de degré variable.
Une double ou une triple atteinte valvulaire renforce la présomption
diagnostique.
Toutes ces anomalies sont généralement mieux visualisées
en ETO, et certaines d’entre elles, dont le hiatus valvulaire
aortique diastolique, ne sont parfois visibles qu’en ETO
(Figure 3).
Signes écho-Doppler d’une forme fruste
La forme fruste est la plus fréquemment rencontrée, et la
valvule aortique est le plus souvent atteinte.
➜ Atteinte mitrale
- Epaississement valvulaire et sous-valvulaire minime, voire
impossible à affirmer.
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Valvule aortique en diastole :
hiatus triangulaire central visible
uniquement en ETO
Figure 4.
- Mobilité valvulaire diminuée uniquement au niveau de la
petite valve mitrale.
- Fuite isolée centrale, sans atteinte anatomique visible.
➜ Atteinte aortique
- Epaississement valvulaire minime, voire impossible à affirmer.
- Restriction diastolique non visible sur le plan anatomique.
- Fuite centrale isolée (Figure 4).
Une fuite aortique centrale isolée quel que soit son grade,
même triviale, peut donc être due à une toxicité médicamenteuse,
inversement une atteinte anatomique valvulaire
d’origine médicamenteuse peut être observée sans fuite.
Formes rares
➜ Sténose mitrale
Fuite aortique centrale isolée
chez une patiente de 50 ans
exposée au benfluorex
Un rétrécissement mitral, même sévère, est possible, mais
n’est pas la règle, et le diagnostic différentiel avec une
atteinte rhumatismale est difficile car plusieurs signes sont
communs aux deux atteintes :
- une soudure commissurale ;
- un épaississement valvulaire et de l’appareil sous-valvulaire
;
- une rigidité des valves ;
- une fuite valvulaire associée.
En faveur d’une origine médicamenteuse, on notera un aspect
trop lisse des valves, sans épaississement focal et avec peu de
calcifications, alors que dans l’atteinte rhumatismale, les calcifications
et les épaississements focaux sont plus importants
du fait du remaniement sévère de l’architecture valvulaire.
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 86 Février 2013

➜ Association atteinte médicamenteuse
et sclérose valvulaire
La sclérose valvulaire est définie par la présence d’une surbrillance
focale au niveau des valvules aortiques et/ou
mitrales, sans sténose. Elle peut être associée à une atteinte
toxique médicamenteuse, et il est alors difficile en échographie
de faire la part entre les deux pathologies.
La présence d’une hypertension artérielle pulmonaire
(HTAP) est le plus souvent due à un retentissement des
fuites du cœur gauche, mais une toxicité directe est possible,
et doit être évoquée en l’absence d’argument pour
une autre étiologie.
D’autres formes rares d’atteinte valvulaire mixte sont possibles.
On peut citer l’association à une atteinte radique
ou à une autre valvulopathie préexistante, par exemple
ischémique.
Diagnostic différentiel (2)
Les atteintes carcinoïdes, les cardiomyopathies ischémiques
et dilatées avec restriction valvulaire mitrale et l’endocardite
de Libman-Sacks ne posent pas réellement de problème
diagnostique.
L’atteinte valvulaire rhumatismale est plus problématique,
il faut bien entendu rechercher un antécédent de rhumatisme
articulaire aigu avéré, et de souffle. L’atteinte rhumatismale
est le plus souvent mitro-aortique comportant
presque toujours un certain degré de fusion commissurale
et d’importants remaniements valvulaires avec calcifications
plus ou moins étendues, surtout dans les formes de
la soixantaine. La découverte d’une atteinte valvulaire
« d’allure rhumatismale » chez un patient exposé à un
médicament valvulo-toxique et sans aucun antécédent
connu doit faire évoquer en priorité une atteinte médica-
Ce qu’il faut retenir
➜ Les signes écho-Doppler élémentaires d’une valvulopathie
médicamenteuse sont :
- un épaississement valvulaire aortique et mitral et de
l’appareil sous-valvulaire ;
- une rigidité valvulaire ;
- une restriction du mouvement valvulaire en systole
et en diastole et un raccourcissement de l’appareil
sous-valvulaire ;
- une fuite valvulaire centrale de degré variable.
➜ L’atteinte valvulaire aortique est la plus fréquente,
devant l’atteinte mitrale.
➜ Les formes frustes sont les plus fréquentes, comportant
simplement une mobilité diminuée de la petite
valve mitrale et/ou une fuite aortique isolée sans
anomalie anatomique visible.
➜ Une double atteinte valvulaire mitro-aortique fuyante
augmente la présomption diagnostique.
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 86 Février 2013
menteuse, compte tenu de la rareté du rhumatisme articulaire
aigu en France depuis les années 50.
Le problème le plus difficile concerne les fuites physiologiques
qui sont habituellement triviales ou de grade I. Une
fuite triviale peut être définie par une surface du jet
< 1 cm² pour l’insuffisance aortique et < 1,5 cm² pour les
fuites mitrales, les fuites grade I sont bien décrites dans les
recommandations européennes sur les fuites valvulaires
de 2010.
Plusieurs publications (3-4) montrent que les insuffisances
mitrales et tricuspidiennes physiologiques sont fréquentes
quel que soit l’âge, alors que les insuffisances aortiques
physiologiques sont rares avant l’âge de 60 ans. En effet,
avant 60 ans la fréquence des insuffisances aortiques est
de l’ordre de 4% et passe à 10% après.
Une étude récente (5) confirme ces données chez les patients
diabétiques d’âge moyen 65 ans : la fréquence des insuffisances
aortiques légères est de 4,3% dans le groupe diabétique
témoin contre 14,4% dans une population comparable,
mais exposée au benfluorex. Donc devant une
insuffisance aortique isolée, même triviale, chez un patient
ou une patiente de moins de 60 ans, la probabilité que
cette fuite soit due à une toxicité médicamenteuse est très
élevée, comme cela a été démontré pour le benfluorex (6) .
En conclusion
Le diagnostic d’une atteinte valvulaire médicamenteuse doit
reposer sur une bonne connaissance des signes échocardiographiques
de la maladie.
A côté des formes typiques, il ne faut pas méconnaître les
atteintes frustes qui sont fréquentes.
Il faut rester vigilant et bien connaître cette sémiologie car
des médicaments valvulo-toxiques sont toujours commercialisés
et d’autres pourraient être mis sur le marché dans
l’avenir. ■
Pour en savoir plus
1. Tribouilloy C, et al. How can benfluorex–related heart valve disease
be identified by echocardiography Arch Cardiovasc Dis 2011; 104:
489-92.
2. Cosyns B, et al. Drug-induced valvular heart disease. Heart 2012;
doi:1136/heartjnl-2012-302239
3. Jobic Y, et al. Doppler echocardiographic evaluation of valve regurgitation
in healthy volunteers. Heart 1993; 69 : 109-13.
4. Singh JP, et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid
and aortic regurgitation (the Framingham Heart study). Am J Cardiol
1999; 83 : 897-902.
5. Tribouilloy C, et al. Increased risk of left heart valve regurgitation
associated with Benfluorex use in patients with diabetes mellitus.
A multicenter study. Circulation 2012; 126 : 2852-8.
6. Derumeaux G, et al. Echocardiographic evidence for valvular toxicity
of benfluorex : a double-blind randomised trial in patients with type 2
diabetes mellitus. PloS One 2012 ; 7 : e38273.
Pour toute correspondance avec l’auteur
yannick.jobic@chu-brest.fr
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