N%C3%A9phrologie%20(2011).pdf

umfiasi.ro

N%C3%A9phrologie%20(2011).pdf

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

DÉFINITION, CLASSIFICATION

ET ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Définition, classification

Pathologies auto-immunes

Aspects épidémiologiques, diagnostiques

et principes de traitement

Pr Marc Michel, Dr Nicolas Limal

Service de médecine interne, centre de référence pour les cytopénies auto-immunes de l’adulte,

CHU Henri-Mondor, 94010 Créteil Cedex

marc.michel@hmn.aphp.fr

Bien qu’il n’existe pas de définition universelle

des maladies auto-immunes (MAI), on

regroupe sous ce terme un ensemble de maladies, systémiques

ou spécifiques d’organes, dont la physiopathologie fait intervenir

un dérèglement du système immunitaire à l’origine d’une

rupture de la tolérance au « soi » (soi = ensemble de motifs antigéniques,

éléments cellulaires et/ou facteurs solubles propres à

chaque individu et normalement peu ou pas immunogènes). Si

l’on sait désormais qu’un faible niveau d’«auto-immunité» est

physiologique et concourt au maintien même de l’homéostasie

du système immunitaire, les maladies auto-immunes (MAI) ont

certaines caractéristiques parmi les suivantes :

— existence d'une réaction humorale et/ou cellulaire dirigée

contre un ou plusieurs tissu(s)/organe(s) cible(s) à l'origine des

manifestations cliniques ;

— présence de lésions inflammatoires faites d’infiltrats lymphocytaires

dans le(s) tissu(s) cible(s) sans cause infectieuse ou

toxique retrouvée ;

— présence dans le sang circulant et/ou au sein des tissus cibles

d'auto-anticorps spécifiques d’organes ou non, dont certains ont

un pouvoir pathogène direct ;

— induction d'une maladie auto-immune expérimentale par l'administration

d'un auto-antigène de l'organe cible ;

— transfert possible de la maladie par transfert passif d'autoanticorps

de patients (ou animaux atteints pour les modèles

expérimentaux) à des sujets/animaux sains ou par allogreffe de

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 AVRIL 2008

Objectifs

I-00-Q000 I-8-Q116

• Expliquer l’épidémiologie, les facteurs favorisants et l’évolution

des principales pathologies auto-immunes d’organe et systémiques

• Interpréter les anomalies biologiques les plus fréquentes observées

au cours des pathologies auto-immunes

• Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long

cours d’une maladie auto-immune

lymphocytes T d’animaux atteints à des animaux sains préalablement

irradiés ;

— possibilité de prévention et/ou guérison de la maladie autoimmune

expérimentale par l'induction d'une tolérance vis-à-vis

de l'antigène cible (modèle de la souris NOD pour le diabète de

type 1 par exemple).

Au-delà de leur définition, on distingue habituellement les MAI

spécifiques d’organes des MAI systémiques (tableau 1). Si cette

classification est utile et pertinente d’un point de vue clinique,

elle ne reflète pas forcément les différents mécanismes physiopathologiques

en cause. Certaines MAI peuvent relever d’un

défaut global d’élimination (sélection négative) et/ou de l’activation

anormale et de la survie de clones de cellules T ou B autoréactives

(du fait par exemple d’une mutation du gène Fas). Dans

de nombreux autres cas, la MAI résulte d’une réaction ciblée et

aberrante vis-à-vis d’un antigène particulier, qu’il s’agisse d’un

auto-antigène (exemple : récepteur à l’acétylcholine dans la myasthénie)

ou d’un antigène de l’environnement (syndrome de Guillain-

Barré faisant suite à une infection par Campylobacter jejuni). Si

les mécanismes en cause dans les manifestations cliniques et/ou

biologiques sont, au moins en partie, élucidés dans la plupart des

MAI, la séquence et la nature même des événements qui surviennent

en amont et qui sont à l’origine de la perte de tolérance

au soi restent en revanche en grande partie méconnues.

909


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Épidémiologie

À l’exception des thyroïdites auto-immunes et de la poly -

arthrite rhumatoïde, les MAI prises isolément sont des maladies

relativement rares. Elles représentent néanmoins, lorsqu’on les

regroupe, un vrai problème de santé publique. Dans les pays

occidentaux à haut niveau de développement économique, les

MAI concernent entre 5 et 10 % de la population générale, et

représentent ainsi (si l’on exclut les accidents et les suicides) la

troisième cause de morbi-mortalité après les maladies cardiovasculaires

et les cancers. Indépendamment des facteurs de

susceptibilité génétique, la prévalence et l’incidence des MAI

peuvent néanmoins varier de façon notable en fonction des zones

géographiques considérées. Si certaines MAI comme la poly -

arthrite rhumatoïde (PR) sont nettement plus fréquentes dans

les zones tempérées et dans le nord de l’Europe (gradient Nord-

Sud), d’autres en revanche, comme le lupus systémique (LS),

sont plus fréquentes dans les zones intertropicales et en Asie du

Sud-Est (gradient Sud-Nord). À titre indicatif, les taux de prévalence

établis ou estimés en Europe et/ou en Amérique du Nord

de certaines maladies auto-immunes sont mentionnés dans le

tableau 2.

910

I-8-Q116

FACTEURS FAVORISANTS

Les MAI sont des maladies multifactorielles faisant intervenir

notamment des facteurs génétiques, des facteurs hormonaux et

des facteurs environnementaux.

Facteurs de susceptibilité génétique

Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement

Parmi les différents facteurs de risque de développer une MAI,

la susceptibilité génétique est de loin le plus important pour la

majorité des MAI. L’importance des facteurs génétiques a été

suspectée de longue date à la suite de la constatation de formes

familiales dans de nombreuses MAI, avec un risque relatif de

QU’EST-CE QUI PEUT TOMBER À L’EXAMEN ?

Cas clinique

Une jeune femme de 22 ans consulte

pour des douleurs des mains et des

poignets associées à un gonflement des

doigts évoluant depuis deux mois.

Elle n’a aucun antécédent médicochirurgical

ni obstétrical. Elle prend

une contraception œstroprogestative

par Jasmine et fume 1 paquet de cigarettes/jour.

Elle signale également une

éruption érythémateuse du décolleté

Tableau 1

Voici une série de questions qui, à partir d’un exemple de cas clinique,

pourrait concerner l’item « Pathologies auto-immunes ».

survenue deux mois auparavant pour

laquelle on lui avait prescrit des dermocorticoïdes.

La prise d’AINS ne

soulage que très partiellement ses

douleurs.

Cliniquement, il existe une polyarthrite

symétrique des mains et des poignets.

Biologiquement : 5 600 globules blancs

dont 4 800 PNN et 600 lymphocytes,

hémoglobine 11,2 g/dL, VGM 88, plaquettes

156 000, CRP 14 mg/L.

Classification des maladies

auto-immunes*

Glandes exocrines

❚ syndrome de Gougerot-Sjögren

Glandes endocrines

❚ thyroïdite de Hashimoto

❚ maladie de Basedow

❚ diabète de type 1

❚ maladie d'Addison

Appareil neuromusculaire

❚ sclérose en plaques

❚ myasthénie

❚ syndrome de Guillain-Barré

Atteintes hématologiques

❚ purpura thrombopénique

immunonologique

❚ anémies hémolytiques

auto-immunes

❚ maladie de Biermer

MAI SPÉCIFIQUES D’ORGANE

Atteintes hépatiques

❚ cirrhose biliaire primitive

❚ hépatites auto-immunes

Atteintes digestives

❚ maladie de Crohn

❚ rectocolite hémorragique

Atteintes cutanées

❚ psoriasis

❚ vitiligo

❚ formes cutanées

de lupus

❚ pemphigoïde bulleuse

❚ pemphigus

Rhumatologiques

❚ polyarthrite rhumatoïde

❚ spondylarthropathies

❚ rhumatisme psoriasique

MAI NON SPÉCIFIQUES D’ORGANES

❚ lupus systémique

❚ polyarthrite rhumatoïde

❚ vascularites systémiques à ANCA (anticorps anti-cytoplasme

des polynucléaires neutrophiles)

❚ autres connectivites : sclérodermie, dermatopolymyosites

* liste non exhaustive

développer la MAI considérée variant, selon les cas, de 10 à 40

chez des sujets apparentés au premier degré à un sujet atteint.

Le deuxième argument en faveur d’une prédisposition génétique

découle des études comparant les taux de concordance entre

jumeaux monozygotes et dizygotes. En effet, pour les MAI les

plus fréquentes, pour lesquelles des études chez les jumeaux

Quel diagnostic évoquez-vous, et sur

quels arguments ?

Quels autres symptômes et/ou signes

cliniques compatibles avec le diagnostic

évoqué recherchez-vous ?

Quels examens biologiques demandezvous

pour confirmer le diagnostic et

compléter le bilan de la maladie ?

En cas de confirmation du diagnostic,

quelles mesures thérapeutiques allez-vous

mettre en place ?

Quelle surveillance instituez-vous ?

Éléments de réponse dans un prochain numéro ◗

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 AVRIL 2008


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

sont possibles, il a été observé que le taux de concordance

(probabilité pour que deux jumeaux soient atteints de la même

maladie) était significativement plus élevé entre jumeaux monozygotes

qu’entre jumeaux dizygotes exposés au même environnement

(tableau 3).

La difficulté pour l’analyse et l’identification précise des facteurs

de susceptibilité génétique tient au fait que, dans la très

grande majorité des cas, les MAI ne sont pas des maladies monogéniques

transmises selon un mode mendélien, mais des maladies

polygéniques à mode de transmission complexe. Pour certaines

MAI, comme par exemple dans le lupus systémique, la complexité

est accrue par le fait qu’à la grande hétérogénéité d’expression

clinique (« phénotypique ») de la maladie correspond une hétérogénéité

génétique qui rend plus difficile encore l’identification

de gènes de susceptibilité. Ces dernières années, des études d’envergure

soit portant sur l’analyse étendue ou screening du

génome à partir d’un grand nombre de formes familiales, soit

réalisées à l’aide de méthodes d’analyse mises au point spécifiquement

pour l’étude des maladies polygéniques ont permis

d’identifier certains gènes et/ou régions génétiques de susceptibilité

pour des MAI telles que la maladie de Crohn, le lupus

systémique ou la polyarthrite rhumatoïde.

Facteurs hormonaux

Dans la majorité des MAI, les femmes sont préférentiellement

atteintes (sex-ratio allant de 2 à 3 femmes pour 1 homme dans

la polyarthrite rhumatoïde jusqu’à 8 à 9 femmes pour 1 homme

dans le lupus systémique ou le syndrome de Gougerot-Sjögren),

notamment les femmes en période d’activité génitale. En outre,

il a été constaté, particulièrement dans le lupus systémique, que

la prise d’œstro gènes ou des situations comme la grossesse pouvaient

favoriser la survenue de poussées de la maladie. L’influence

délétère de facteurs hormonaux et notamment des œstrogènes

a par ailleurs été bien démontrée expérimentalement dans des

modèles murins de lupus.

Tableau 2

Exemples de taux de prévalence

(par ordre décroissant) de certaines

maladies auto-immunes

Thyroïdite auto-immunes : . . . . . . . . . . . 1 % de la population féminine

Polyarthrite rhumatoïde . . . . . . . . . . 0, 5 % de la population féminine

Syndrome de Gougerot-Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 à 5/1 000

Diabète de type 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 à 3/1 000

Maladie cœliaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 1/300 à 1/1 000

Lupus systémique, sclérose en plaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/2 000

Maladie de Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/10 000

Myasthénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14/100 000

Sclérodermie (forme cutanée diffuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/100 000

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 AVRIL 2008

à retenir

Les maladies auto-immunes résultent d’un ensemble

de réactions aberrantes et/ou excessives du système

immunitaire dirigées contre certains constituants de son

propre organisme (« antigènes du soi »). Cette rupture

de la tolérance au « soi » relève de mécanismes

complexes impliquant une prédisposition génétique

sous-jacente associée à des facteurs environnementaux

et/ou hormonaux « facilitateurs ».

La présence d’anticorps antinucléaires doit être

interprétée à la lumière de leur titre, de leur spécificité

éventuelle contre les différents constituants du noyau,

et bien sûr des manifestations cliniques associées.

Les atteintes viscérales des connectivites et des

vascularites se traitent par l’association d’une

corticothérapie initialement à forte dose et d’un

immunosuppresseur. Un traitement d’entretien prolongé

permet de prévenir les rechutes.

La corticothérapie prolongée, les traitements

immunosuppresseurs « classiques » et les biothérapies

exposent à différents degrés à un risque accru d’infection,

et le rapport bénéfice-risque de chaque traitement doit être

apprécié au mieux en fonction du profil de chaque patient

et de la MAI considérée.

Facteurs environnementaux

POINTS FORTS

Il a été démontré que certains facteurs toxiques comme le tabac

avaient un effet néfaste et potentiellement aggravant comme

notamment dans les atteintes cutanées du lupus ou dans la maladie

de Crohn. À l’inverse, le tabac aurait un effet « protecteur » dans

la rectocolite hémorragique.

D’autres facteurs physiques, tels que l’exposition aux rayonnements

ultraviolets chez les patients atteints de lupus systémique,

sont réputés délétères, et cette constatation a été corroborée

par de nombreux travaux expérimentaux.

Parmi les facteurs environnementaux, l’implication d’infections

virales (virus du groupe herpès, rétrovirus endogènes, virus de

l’hépatite C…) ou bactériennes (Helicobacter pylori, mycobactéries…)

dans le déclenchement du processus auto-immun a été

suggérée dans bon nombre de MAI, même si un lien évident n’a

été que rarement démontré. Parmi les mécanismes potentiellement

en cause, l’existence de motifs antigéniques communs à

certains agents infectieux et à des constituants cellulaires de

l’hôte (mimétisme moléculaire) peut parfois donner lieu à la production

d’auto-anticorps en excès. Enfin, bien que n’étant pas à

proprement parler des facteurs environnementaux, de nombreux

médicaments ont été impliqués dans la survenue de manifestations

auto-immunes (lupus induits, anémies hémolytiques autoimmunes

post-médicamenteuses, thyroïdites…).

R Q 116

911


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Tableau 3

912

I-8-Q116

ASPECTS DIAGNOSTIQUES, ANOMALIES

BIOLOGIQUES

Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement

Exemples de taux de concordance

clinique entre jumeaux monozygotes

et dizygotes au cours de certaines

maladies auto-immunes

MONOZYGOTES DIZYGOTES

Polyarthrite rhumatoïde 12-32 % 4-9 %

Lupus systémique 23-57 % 3-10 %

Diabète de type 1 30-54 % 2-13 %

Sclérose en plaques 9-20 % 0-4 %

Maladie de Crohn 44 % 4 %

Dans certains cas, le diagnostic de MAI est soit évident (exemple :

diabète de type 1 survenant chez un adolescent), soit fortement

suspecté d’emblée devant des manifestations cliniques très

évocatrices (exemple : sclérodermie, maladie de Basedow…).

Lorsque les manifestations cliniques ou biologiques (hypothyroïdie,

anémie hémolytique…) ne sont pas suffisamment spécifiques

pour affirmer le diagnostic, la recherche d’auto-anticorps

Tableau 4

MALADIE AUTO-IMMUNE AUTO-ANTICORPS

est indispensable au diagnostic (LS, vascularites à ANCA, polyarthrite

rhumatoïde débutante, anémie hémolytique autoimmune…).

Les principales MAI pour lesquelles la recherche

d’auto-anticorps a un intérêt diagnostique et le type d’auto-anticorps

correspondants sont résumés dans le tableau 4.

La sensibilité et la spécificité des différents auto-anticorps

sont hautement variables. Si certains d’entre eux comme les anticorps

antinucléaires (AAN) peuvent être observés à taux faible

ou modéré chez environ 10 % des sujets sains (préférentiellement

dans la population féminine et/ou chez les sujets âgés),

d’autres sont au contraire très spécifiques d’une MAI donnée (anticorps

anti-endomysium pour la maladie cœliaque par exemple).

Pour le sous-groupe de MAI systémiques parfois encore

regroupées sous le vocable de « connectivites », la recherche

d’AAN est une étape clé du diag nostic. La recherche d’AAN s’effectue

par un test classique d’immunofluorescence (IF) indirecte.

Bien que la mise en évidence d’AAN soit en elle-même peu spécifique,

il s’agit d’une technique très sensible pour le diagnostic

de LS (sensibilité 95 %). Une fois la présence d’AAN à un titre

significatif (titre > 1/80) confirmée, la recherche d’une ou plusieurs

cibles antigéniques « spécifiques » à l’aide de techniques

complémentaires est la deuxième étape clé de la démarche diagnostique.

La mise en évidence (inconstante) d’une spécificité

des AAN (soit contre l’ADN soit contre des antigènes nucléaires

solubles) permet d’affiner le diagnostic (figure).

Type d’auto-anticorps préférentiellement observés en fonction des MAI considérées*

Polyarthrite rhumatoïde ❚ facteurs rhumatoïdes

❚ anticorps antipeptides cycliques citrullinés (anti-CCP)

Lupus systémique ❚ anticorps antinucléaires, anti-ADN natif, anti-Sm

Syndrome des antiphospholipides ❚ anticorps anticardiolipides (IgG/IgM), anticoagulant circulant de type lupique (antiprothrombinase),

❚ anticorps anti-β2-gpI

Syndrome de Gougerot-Sjögren ❚ anticorps antinucléaires, anti-Ro/SSA, anti-SSB

Connectivite mixte (syndrome de Sharp) ❚ anticorps antinucléaires de spécificité anti-RNP

Sclérodermie systémique ❚ anticorps antinucléaires, anti-Scl70

Dermato-polymyosites ❚ anticorps antinucléaires, anti-aminoacyl-t-RNA-synthétase (anti-JO1, anti-PL7, anti-PL12…),

Vascularites systémiques à ANCA

❚ granulomatose de Wegener ❚ c-ANCA, fluorescence cytoplasmique. Spécificité anti-protéinase (3 = PR3)

❚ polyangéite microscopique ❚ p-ANCA, fluorescence périnucléaire. Spécificité anti-myéloperoxydase = Mpo

❚ syndrome de Churg et Strauss ❚ p- ou c-ANCA (antimyélopéroxydase = Mpo)

Cirrhose biliaire primitive ❚ anticorps antimitochondries de type II

Hépatites auto-immunes ❚ anticorps antimuscles lisses, antireticulum endoplasmique (LKM)

Maladie cœliaque ❚ anticorps anti-endomysium (IgG, IgA), antitranglutaminase

Maladie de Biermer ❚ anticorps anti-estomac, anti-facteur intrinsèque

Thyroïdite de Hashimoto ❚ anticorps antithyroperoxydase (TPO), ant-thryroglobuline (TG)

Maladie de Basedow ❚ anticorps antirécepteurs de la TSH (TRAK)

Myasthénie ❚ anticorps antirécepteur à l’acétylcholine, anti-muscles striés

Anémie hémolytique auto-immune ❚ anticorps anti-érythrocytaires (IgG, IgM) mis en évidence par un test de Coombs direct

(spécificité IgG et/ou complément).

* Liste non exhaustive. ANCA = anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 AVRIL 2008


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Figure

Anti-ADN

natifs +

➤ lupus

systémique

Anti-Sm

➤ lupus

systémique

Spécificité des antinoyaux (ANN).

Lorsque la recherche d’auto-anticorps est peu sensible

et/ou peu spécifique, le diagnostic de certaines MAI (polymyosites,

dermatoses bulleuses, certains lupus cutanés…), évoqué par les

manifestations cliniques, peut reposer sur l’analyse histologique

du tissu ou organe cible de lésions inflammatoires de topographie

plus ou moins spécifique associées à la présence de dépôts d’anticorps

spécifiques et/ou de complexes immuns en IF.

Indépendamment de la recherche d’auto-anticorps, qui peut

avoir un intérêt diagnostique, de multiples anomalies biologiques

souvent peu spécifiques peuvent s’observer au cours des MAI en

fonction des tissus ou organes cibles.

PRINCIPES DU TRAITEMENT ET MODALITÉS

DE LA SURVEILLANCE AU LONG COURS

D’UNE MALADIE AUTO-IMMUNE

Principes généraux de la prise en charge

thérapeutique

Au cours des maladies auto-immunes (MAI) spécifiques d’organes

entraînant une perte de fonction irréversible de l’organe

ou du tissu cible, le traitement est purement substitutif et doit

être généralement poursuivi à vie :

— substitution par L-thyroxine en cas d’hypothyroïdie séquellaire

d’une thyroïdite de Hashimoto ;

— insulinothérapie dans le diabète de type 1 ;

— apport de vitamine B12 dans la maladie de Biermer.

Au cours des MAI spécifiques d’organes entraînant des lésions

réversibles ou encore dans les MAI non spécifiques d’organes, le

traitement vise en revanche au minimum à diminuer l’intensité de la

réaction inflammatoire, et au mieux à rétablir la tolérance au « soi ».

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 AVRIL 2008

Ro/SSA

SSB

➤ syndrome

de Gougerot-

Sjögren

AAN +

Anti-extrait de cellules thymiques (ENA pour early nuclear antigens)

dirigés contre des antigènes nucléaires solubles

RNP

➤ syndrome

de Sharp

Scl 70 Jo 1

➤ sclérodermie

systémique

Sans spécificité (polyarthrite

rhumatoïde, maladies auto-immunes,

infections, lymphomes)

➤ dermatopolymyosites

Les principaux objectifs du traitement « curatif » sont les

suivants :

— à court terme, contrôler les poussées de la maladie considérée

afin d’en atténuer les symptômes et d’en limiter les conséquences

fonctionnelles (exemple : déformations et/ou destructions

articulaires au cours de la PR, insuffisance rénale séquellaire

en cas de néphropathie lupique…),

— à plus long terme, prévenir les poussées, limiter les séquelles

de la maladie et améliorer la qualité de vie, voire guérir la maladie.

Parallèlement au traitement « curatif », des mesures préventives

visant à éviter des poussées de la maladie doivent être

systématiquement envisagées dans certains cas : arrêt du tabac

dans le LS et la maladie de Crohn, mesures de protection vis-àvis

des rayons UV et arrêt des œstrogènes chez les patientes

atteintes de LS par exemple.

La stratégie thérapeutique doit être conditionnée par la sévérité

de l’atteinte initiale et tenir compte du terrain sous-jacent

(âge du patient, comorbidités éventuelles, capital osseux, désir

de grossesse éventuel…).

1. Traitements « symptomatiques »

Anticentromères

➤ CREST

Ce sont les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), et la

colchicine.

Bien qu’ils soient parfois un élément essentiel du traitement

(comme par exemple les AINS dans les spondylarthropathies),

ils ont une action purement anti-inflammatoire et un effet essentiellement

symptomatique.

2. Traitements « immunomodulateurs »

Ce sont l’hydroxychloroquine, la salazopyrine, les interférons,

les immunoglobulines intraveineuses…

R Q 116

913


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Leurs mécanismes d’action sont loin d’être clairement élucidés.

L’hydroxychloroquine (Plaquenil) est un antipaludéen de

synthèse qui a prouvé son intérêt en prise prolongée pour le traitement

et la prévention des poussées dans les formes systémiques

et cutanées de lupus, et qui est également utilisé au cours

de la polyarthrite rhumatoïde par certains. Il peut et doit être

poursuivi pendant la grossesse chez les patientes lupiques, et

nécessite une surveillance ophtalmologique en raison du risque

de toxicité rétinienne à long terme.

Alors même que l’interféron alpha prescrit notamment dans

le traitement de l’hépatite C est susceptible d’entraîner des manifestations

auto-immunes (thyroïdites…), l’interféron de type bêta

est utilisé dans la sclérose en plaques pour prévenir les poussées

évolutives.

Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV) sont

utilisées pour leur effet « immunomodulateur » et leur rapidité d’action,

notamment dans le traitement du purpura thrombopénique

immunologique (PTI) à la phase aiguë en cas de thrombopénie sévère

(< 20 000/mm 3 ) associé à un syndrome hémorragique. Elles sont

également utilisées dans d’autres MAI plus rares comme la rétinopathie

de Birdshot, les myasthénies graves ou encore au cours des

dermato-polymyosites avec atteinte respiratoire et/ou troubles de

la déglutition. Compte tenu de leur demi-vie d’élimination (environ

2 à 3 semaines), leur efficacité est le plus souvent transitoire, et leur

administration peut être renouvelée en moyenne toutes les 3 semaines.

La posologie habituelle dans les MAI est de 2 g/kg répartie sur

2 jours consécutifs. Une surveillance rapprochée est nécessaire lors

de la première administration, notamment en raison du risque de

réaction immuno-allergique immédiate, et leur administration (dose

totale, vitesse de perfusion) doit être particulièrement prudente

chez les sujet âgés et/ou insuffisants rénaux.

3. Corticoïdes

Ils restent très largement utilisés dans les MAI du fait de leurs

propriétés à la fois anti-inflammatoires et « immuno suppressives ».

Ils sont utilisés initialement à forte dose par voie orale (1 mg/kg/j

d’équivalent prednisone) ou intraveineuse (méthylprednisolone :

15 mg/kg pendant 1 à 3 jours) en cas d’atteinte viscérale potentiellement

grave dans certaines MAI et à dose plus faible en traitement

d’entretien à distance d’une poussée. Ils sont également utilisés

à visée anti-inflammatoire et symptomatique à plus faible

dose (12,5 mg/j de prednisone) dans la polyarthrite rhumatoïde.

Quelle que soit la MAI concernée, l’objectif est d’atteindre la dose

minimale efficace, idéalement 10 mg/j de prednisone, afin de

limiter les effets secondaires bien connus de la corticothérapie

au long cours.

La corticothérapie prolongée justifie une supplémentation

vitamino-calcique associée à un traitement par bisphosphonates

en prévention de l’ostéoporose, ainsi qu’une supplémentation en

potassium. En cas de prise concomitante d’un antiagrégant plaquettaire

et/ou d’antécédent avéré d’ulcère, un traitement par

inhibiteur de la pompe à protons est recommandé.

Une activité physique régulière doit être encouragée autant

que possible, et des mesures diététiques doivent être systéma-

914

I-8-Q116

Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement

Tableau 5

Caractéristiques principales des immunosup-

IMMUNO-

SUPPRESSEUR

PROPRIÉTÉS

PHARMACOLOGIQUES

Méthotrexate ❚ antimétabolite

(Novatrex ) ❚ inhibe la dihydrofolate

réductase

Léflunomide ❚ immunomodulateur

(Arava)

Cyclophosphamide ❚ alkylant

(Endoxan)

Azathioprine ❚ antiprolifératif

(Imurel) ❚ blocage de la synthèse

des purines (ADN/ARN)

Mycophénolate mofétil ❚ antiprolifératif par blocage

(Cellcept) de la synthèse des purines

(inhibition IMPDH), sélective

des lymphocytes

Ciclosporine ❚ inhibiteur de la calcineurine

(Neoral)

GN = glomérulonéphrite, ANCA = anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutro

tiquement associées afin de limiter la prise de poids et la rétention

hydrosodée et de limiter ainsi, notamment, les risques de diabète

cortico-induit et d’hypertension artérielle.

4. Immunosuppresseurs (tableau 5)

Les traitements immunosuppresseurs proprement dits sont

réservés d’emblée pour des MAI et/ou atteintes particulièrement

sévères. À titre d’exemple, les atteintes viscérales graves des

connectivites (exemple : glomérulonéphrite lupique de classe IV)

et des vascularites systémiques relèvent habituellement d’un

traitement d’attaque par cyclophosphamide (Endoxan) : de 3 à

6 perfusions à la dose unitaire de 0,5 à 0,7 g/m2 , espacées de

deux à quatre semaines. Au terme de ce traitement, toujours

prescrit en association à une corticothérapie à forte dose, et

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 AVRIL 2008


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

presseurs ou apparentés utilisés dans les maladies auto-immunes

PRINCIPALES

INDICATIONS

une fois la rémission obtenue, le relais est pris par un immunosuppresseur

oral moins toxique : azathioprine (Imurel), mycophénolate

mofétil (Cellcept) ou méthotrexate. Ce traitement d’entretien

est habituellement poursuivi pour une période de 18 mois

en moyenne.

Les immunosuppresseurs peuvent également être utilisés à

visée d’« épargne cortisonique » lorsque la MAI est cortico-dépendante,

c'est-à-dire lorsque la poursuite d’une dose d’équivalent

prednisone 10-15 mg/j s’avère nécessaire pour le contrôle de

la maladie. Les patients sous immunosuppresseurs doivent être

informés du risque accru d’infections communautaires et/ou

opportunistes, et une prophylaxie primaire de la pneumocystose

pulmonaire doit être systématiquement envisagée (Bactrim

simple : 1 cp/j). Les vaccins contre la grippe et le pneumocoque

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 AVRIL 2008

POSOLOGIE HABITUELLE

(VOIE D’ADMINISTRATION)

PRÉCAUTIONS

D’EMPLOI

❚ polyarthrite rhumatoïde ❚ 0,25 à 0,3 mg/kg/ semaine (PO) ❚ supplémentation en acide folique ❚ hépatotoxicité

❚ spondylarthropathies ❚ pneumopathie

❚ lupus systémique ❚ jusqu’à 30-40 mg/semaine (IM) ❚ éviter association à Bactrim ❚ stomatite

(forme articulaire) ❚ agranulocytose

❚ dermato-polymyosites

❚ vascularites à ANCA ❚ contraception chez la femme

en âge de procréer

❚ polyarthrite rhumatoïde ❚ dose de charge 100 mg/j J1-J3 ❚ contraception ❚ hépatotoxicité

puis 10 à 20 mg/j (PO)

PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES

(HORS GROSSESSE)

❚ lupus systémique (rein, système ❚ 500 à 750 mg/m 2 ( 1500 mg) ❚ hydratation protecteur ❚ leucopénie

nerveux central, cytopénies) toutes les 2 à 4 semaines (IV) vésical (Uromitexan) ❚ cystite hémorragique

❚ vascularites systémiques graves ❚ contraception ❚ tumeur de vessie

❚ atteintes pulmonaire ❚ cryopréservation du sperme ❚ infertilité

de la sclérodermie ❚ 2 à 3 mg/kg/j (PO) ❚ infections

❚ pneumopathies interstitielles

fibrosantes associées

aux dermato-polymyosites

❚ vascularites systémiques ❚ dosage activité TPMT* ❚ insuffisance médullaire/cytopénies

❚ dermato-polymyosites ❚ 3 mg/kg/j (PO) ❚ ne pas associer à Zyloric ❚ pancréatite

❚ lupus systémique (rein) ❚ peut être prescrit durant ❚ intolérance digestive

❚ maladies inflammatoires la grossesse

chroniques de l’intestin

❚ hépatites auto-immunes

❚ uvéites chroniques

❚ lupus systémique ❚ contraception ❚ leucopénie

(rein, cytopénies) ❚ intolérance digestive (diarrhée)

❚ cytopénies auto-immunes ❚ 1 g 2/j (PO)

❚ vascularites systémiques

❚ polyarthrite rhumatoïde ❚ 3-5 mg/kg/j (p.o.) ❚ dosage préalable ❚ néphrotoxicité

❚ uvéites réfractaires à diluer dans une boisson froide et surveillance de la créatinine ❚ hypertension artérielle

❚ syndrome néphrotique si solution buvable ❚ ciclosporinémie ❚ hirsutisme

hiles, vascularites, PO = per os, IV = voie intra-veineuse, IM = intramusculaire,* = activité thiopurine méthyltransférase (si basse, risque accru de toxicité hématologique).

sont conseillés, même si leur immunogénicité est moindre dans

ce contexte et si, en dehors de la polyarthrite thumatoïde et du

lupus systémique, leur innocuité n’a pas été formellement démontrée.

Les vaccins vivants atténués sont en revanche contre-indiqués

chez les patients traités par immunosuppresseurs.

Les caractéristiques des immunosuppresseurs utilisés pour

la prise en charge des MAI sont résumées dans le tableau 5.

5. Biothérapies ou biomédicaments

Ces dernières années, les biothérapies, encore appelées biomédicaments,

qui ont la capacité de cibler spécifiquement certains

acteurs cellulaires et/ou médiateurs de la réponse immunitaire

(cytokines, signaux de costimulation T-B…) ont connu un essor

considérable dans la prise en charge des MAI.

R Q 116

915


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

916

I-8-Q116

Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement

Les anti-TNFα (Tumor Necrosis Factor) ont été le premiers

biomédicaments spécifiquement développés pour le traitement

des MAI, et plus particulièrement de la polyarthrite rhumatoïde.

Trois molécules appartenant à cette classe thérapeutique sont

disponibles en France et ont l’AMM pour le traitement de la polyarthrite

rhumatoïde : l’infliximab (Remicade) et l’adalimumab

(Humira), anticorps monoclonaux anti-TNFα, et l’étanercept

(Enbrel), récepteur soluble du TNF.

Outre la polyarthrite rhumatoïde, certains anti-TNFα ont également

une efficacité et des indications reconnues dans les spondylarthrites

ankylosantes sévères, les maladies inflammatoires

chroniques de l’intestin en poussée, ou encore les formes sévères

de rhumatisme psoriasique et de psoriasis.

Les anti-TNFα sont contre-indiqués en cas d’infection évolutive,

de néoplasie, de maladie démyélinisante. Sachant qu’ils exposent

les patients à un risque modérément accru d’infections et

notamment à un risque de réactivation de tuberculose, le bilan

préthérapeutique implique la réalisation systématique d’une

IDR à la tuberculine et d’une radiographie thoracique à la

recherche d’une tuberculose latente.

L’anakinra (Kineret) est un antagoniste du récepteur de l’inter -

leukine 1 qui a également l’AMM dans la polyarthrite rhumatoïde.

L’abatacept (CTLA4-Ig, Orencia) est une protéine de fusion qui

inhibe la stimulation du lymphocyte T par les cellules présentatrices

d’antigène et qui a montré un très bon rapport efficacitétolérance

dans la polyarthrite rhumatoïde.

Le rituximab (Mabthera) est un anticorps monoclonal chimérique

dirigé contre le CD20, antigène exprimé à la surface des

lymphocytes B matures. Initialement développé pour le traitement

de lymphomes malins non hogdkiniens de type B en association

à la chimiothérapie, le rituximab a connu un essor considérable

dans les MAI ces dernières années. Il est utilisé dans la

polyarthrite rhumatoïde, dans laquelle il a récemment obtenu

une AMM, et hors AMM dans les cytopénies auto-immunes, et

dans certaines atteintes viscérales (notamment rénales) réfractaires

du lupus, ou encore au cours des manifestations systémiques

des cryoglobulinémies. Il s’administre soit en 4 perfusions hebdomadaires

à la dose de 375 mg/m 2 , soit à raison de 2 perfusions

à la dose fixe de 1 g espacées de 15 jours. Selon la MAI considérée,

son effet peut être plus ou moins rapide (de 1 à 12 semaines

après la première perfusion), et sa durée d’efficacité chez les

patients répondeurs est également variable (de 6-9 mois à plusieurs

années par exemple chez certains patients atteints de cyto -

pénies auto-immunes). Si une lymphopénie B profonde est quasi

constante après traitement par rituximab pendant 6 à 9 mois en

moyenne, le traitement n’entraîne habituellement pas d’hypogammaglobulinémie

chez l’adulte et de risque nettement accru

d’infections. Les patients qui rechutent après une première

réponse au rituximab peuvent être traités à nouveau avec succès,

mais la périodicité idéale d’administration de traitement (uniquement

en cas de rechute avérée ou intérêt de doses « d’entretien

» tous les 9 à 12 mois ?) n’est pas clairement établie à ce

jour dans les différentes MAI considérées.

Modalités de surveillance

Il n’est bien évidemment pas possible d’envisager toutes les

situations compte tenu de la grande hétérogénéité des manifestations

et du pronostic selon les MAI considérées. Si l’on prend

l’exemple du lupus systémique, la surveillance se fait, à distance

d’une poussée, à un rythme moyen de 3 à 4 consultations annuelles.

Outre la recherche à l’interrogatoire et à l’examen clinique

complet d’arguments pour une poussée évolutive et/ou la survenue

d’effets secondaires liés au traitement, la surveillance biologique

porte essentiellement sur les paramètres hématologiques

et rénaux et sur le contrôle de la glycémie chez les patients sous

corticoïdes au long cours. L’intérêt de contrôler périodiquement

le titre des anticorps anti-ADN natifs est controversé et non

consensuel. La surveillance biologique pour dépister d’éventuels

effets indésirables des traitements varie selon les traitements en

cause (v. tableau 5). Enfin, tout patient traité par corticoïdes

immunosuppresseur et/ou biothérapie doit être sensibilisé au

risque infectieux et vivement incité à consulter rapidement en

cas de syndrome fébrile. En cas de fièvre persistante chez un

patient traité par anti-TNF, la possibilité d’une tuberculose doit

être systématiquement envisagée. ■

dp5_couv:rdp couv gab 29/02/08 15:26 Page 465

La Revue du Praticien • • 15 mars 2008 • Tome 58 • N° 5 (

Traitement du cancer du sein Effets neuropsychiatriques des corticoïdes VASCULARITES

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts

concernant les données publiées dans cet article.

LA REVUE DU

PRATICIEN

1 5 M A R S 2 0 0 8 / T O M E 5 8 N º 5

Vascularites

IMONOGRAPHIEI

MIEUX CLASSÉES, MIEUX TRAITÉES

OUVERTURES

B Traitement adjuvant

du cancer du sein et thérapie

ciblée B Corticoïdes et effets

neuropsychiatriques B

Maladie de Rendu-Osler

RÉFÉRENCES UNIVERSITAIRES

Mais aussi…

◗ Pneumopathies

interstitielles des connectivites

Cottin V (Rev Prat

2007;57[201]:2235-48)

◗ Critical self epitopes are

key to the understanding

of self-tolerance and

autoimmunity

Dighiero G, Rose NR

(Immunol Today

1999;29:423-8).

◗ Autoimmune diseases

Davidson A, Diamond B

(New Engl J Med

2001;345:340-9)

Pour en savoir plus

Les informations sur la qualité des soins et les patients B Qu’est-ce qui peut

tomber à l’examen ? B Trouble de la personnalité B Cancer de l’enfant

B Responsabilités médicale, civile, administrative, pénale et disciplinaire B

Tumeurs intracrâniennes

www.larevuedupraticien.fr p u bli c a tio n bime n s u e l l e de f o r m a t i o n méd i c a l e co n t inue

◗ Vascularites

Monographie

(Rev Prat 2008;55[5]:479-546)

◗ Epidemiology

and estimated population

burden of selected

autoimmune diseases

in the United States

Jacobson DL, Gange SJ,

Rose NR, Graham NM

(Clin Immunol

Immunopathol

1997;84:223-43)

◗ Systemic lupus

erythematosus

Rahman A, Isenberg DA

(N Engl J Med

2008;358:929-39)

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 AVRIL 2008


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

1

2

3

4

Les anticorps antinucléaires sont spécifiques

du lupus.

Les ANCA sont fréquemment positifs dans

la périartérite noueuse.

La présence d’anticorps antinucléaires exclut

le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.

Les anticorps anti-CCP sont spécifiques

de la polyarthrite rhumatoïde.

Au cours du lupus...

1 L’exposition au soleil peut favoriser une poussée.

2 Les facteurs de susceptibilité génétique jouent un

rôle tout à fait mineur dans la survenue d’un lupus.

1

2

3

1

2

3

1

2

3

A / VRAI OU FAUX ?

B / VRAI OU FAUX ?

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 AVRIL 2008

MINI TEST DE LECTURE

3

4

La grossesse augmente le risque de poussée

de la maladie.

Les progestatifs sont contre-indiqués.

C / QCM

Parmi les suivants, quels médicaments sont autorisés

pendant la grossesse ?

1 Hydroxychloroquine (Plaquenil).

2 Méthotrexate (Novatrex).

3 Azathioprine (Imurel).

4 Cyclophosphamide (Endoxan).

Réponses : A : F, F, F, V / B : V, F, V, F / C : 1, 3.

MINI TEST DE LECTURE de la question 249, p. 889

A / VRAI OU FAUX ?

L’insuffisance aortique, même sévère, est souvent

bien tolérée pendant des années.

L’électrocardiogramme et la radiographie de thorax

peuvent être normaux en cas d’insuffisance aortique.

L’échographie transœsophagienne permet, d’une

part de préciser les lésions, d’autre part et surtout

de quantifier la fuite de manière objective.

MINI TEST DE LECTURE de la question 140, p. 899

A / VRAI OU FAUX ?

Une tumeur maligne est bien limitée.

Les marqueurs sont nécessaires au dépistage

des cancers.

Le diagnostic de cancer est fait par l’examen

anatomopathologique.

B / VRAI OU FAUX ?

L’ACE est un marqueur nécessaire à la surveillance

du cancer du sein.

Un syndrome paranéoplasique est dû

à la compression des organes par un cancer.

Les signes généraux liés au cancer (amaigrissement,

fièvre, indice de performance) sont d’excellents

facteurs de pronostic (dans le sens de la gravité).

4 Le traitement curatif de l’insuffisance aortique

est médical.

5 L’apparition de symptômes est une indication

opératoire claire.

Parmi les affirmations suivantes, lesquelles

sont justes ?

1

2

3

4

5

C / QCM

Réponses : V, V, F, F, V

Un cancer peut entraîner des métastases viscérales,

en particulier hépatiques.

Une tumeur bénigne métastase dans les ganglions

de voisinage mais jamais dans le foie.

Le diagnostic de cancer est fait sur l’examen

anatomopathologique.

Il n’y a aucun marqueur de dépistage du cancer.

On informe le malade uniquement lorsqu’on a tous

les résultats : examen anatomopathologique et bilan

d’extension, en effet il ne faut pas l’inquiéter par des

informations incomplètes.

Réponses : A : F, F, V / B : F, F, V / C : 1, 3, 4.

R Q 116

917


LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

DISSÉMINÉ

Le lupus érythémateux systémique (ou disséminé) est une maladie

auto-immune de cause inconnue, touchant préférentiellement la

femme jeune, et responsable d’une atteinte polyviscérale.

L’atteinte d’un ou plusieurs viscères peut être simultanée ou

isolée et cumulative. L’évolution se fait par poussées. La maladie

est caractérisée par la présence d’auto-anticorps. Le traitement

est basé sur les corticoïdes.

Épidémiologie

L’incidence du lupus est de 1 à 10 nouveaux cas par an pour

100 000 habitants. Le lupus touche préférentiellement la femme

jeune. En Afrique, aux Caraïbes et en Asie, l’incidence est 9 fois

plus fréquente que dans les pays européens. Il existe 5 % de formes

familiales. Certains facteurs aggravants sont connus : la prise d’œstro

gènes, la grossesse et l’exposition au soleil, notamment aux

ultraviolets B (UVB). Certains médicaments peuvent entraîner des

lupus ; ce sont les lupus induits : anticonvulsivants (phénytoïne), isoniazide,

quinidine, minocycline, chlorpromazine, D-pénicillamine,

bêtabloquants, antithyroïdiens de synthèse (PTU), alphaméthyldopa,

sulfasalazine, interféron α, anti-TNF.

La survie des malades est de 95 % à 5 ans. La mortalité est

liée aux infections favorisées par les traitements immunosuppresseurs,

aux thromboses et à l’athérosclérose accélérée.

Manifestations cliniques

La fréquence des manifestations cliniques et des anomalies

biologiques est rapportée dans le tableau 1 à titre indicatif.

1. Manifestations articulaires

Elles sont inaugurales dans 50 % des cas. Il peut s’agir d’arthrites

pouvant ressembler à une polyarthrite rhumatoïde ou d’arthralgies

I-00-Q000 I-8-Q117

Lupus érythémateux disséminé

Syndrome des antiphospholipides

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 NOVEMBRE 2008

P r Olivier Fain

Service de médecine interne, CHU Jean-Verdier (AP-HP), université Paris-13, 93140 Bondy, France

olivier.fain@jvr.aphp.fr

Objectifs

• Diagnostiquer un lupus érythémateux disséminé et un syndrome

des antiphospholipides.

touchant préférentiellement les articulations métacarpophalangiennes,

interphalangiennes proximales, les genoux, les chevilles.

À la différence de la polyarthrite rhumatoïde, les déformations

sont exceptionnelles et il n’y a jamais d’érosion ou de destruction

articulaire. Les anticorps antipeptides citrullinés (anti-CCP), marqueurs

de la polyarthrite rhumatoïde, sont absents au cours du lupus.

Les ostéonécroses aseptiques (tête humérale ou fémorale)

surviennent dans 10 % des cas et sont essentiellement la conséquence

de la corticothérapie.

2. Manifestations cutanées

L’éruption en aile de papillon, ou vespertilio, est une éruption

érythémateuse discrètement squameuse siégeant sur le visage,

dans les régions malaires (fig. 1).

Tableau 1

Fréquence des atteintes

au cours du lupus

MANIFESTATIONS CLINIQUES (%) ANOMALIES BIOLOGIQUES (%)

❚ Fièvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

❚ Atteinte articulaire . . . . . . . 90

❚ Peau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

❚ Rein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

❚ Pleurésie . . . . . . . . . . . . . . . . 40

❚ Péricardite . . . . . . . . . . . . . . 30

❚ Atteinte neurologique . . . . 20

❚ Troubles psychiatriques . . . 25

❚ Adénopathies . . . . . . . . . . . . 30

❚ Splénomégalie . . . . . . . . . . . 35

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

❚ Leucopénie . . . . . . . . . . . . . . 50

❚ Thrombopénie . . . . . . . . . . . 30

❚ Anémie hémolytique . . . 10

❚ FAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

❚ Anti-ADN . . . . . . . . . . . . . . . . 75

❚ Anti-Sm . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

❚ Anti-SSA . . . . . . . . . . . . . . . . 30

❚ Anti-SSB . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1935


La photosensibilité est plus le fait des UVB que des UVA.

Le lupus discoïde est une lésion localisée, atrophique au centre

et infiltrée en périphérie, siégeant principalement sur le visage.

Il peut se voir dans des lupus essentiellement cutanés.

Le lupus cutané subaigu est caractérisé par des lésions papulosquameuses

annulaires, photosensibles, prédominant le plus

souvent dans le dos, sur le tronc et les parties externes des bras.

(fig. 2). Les anticorps anti-SSA sont présents dans 80 % des cas.

L’alopécie est habituellement la conséquence d’une localisation

du cuir chevelu du lupus ; elle est circonscrite en plaques (fig. 3).

L’atteinte muqueuse se manifeste par des ulcérations buccales

ou nasales.

D’autres manifestations cutanées non spécifiques sont décrites :

le syndrome de Raynaud, les lésions de vascularite, notamment

distales des mains, l’urticaire ainsi que le livedo.

La biopsie de lésions cutanées met en évidence un infiltrat

inflammatoire. L’étude en immunofluorescence révèle des dépôts

d’immunoglobulines et de complément à la jonction dermo-épidermique

en peau malade et en peau saine exposée (bande

lupique).

3. Manifestations rénales

Elles font toute la gravité de la maladie.

L’atteinte histologique est très fréquente lorsque des biopsies

rénales sont réalisées de façon systématique (70 à 80 % des

lupus). L’atteinte rénale survient dans les premières années d’évolution

(plus de 50 % la première année). Il s’agit essentiellement

de glomérulopathies révélées par une protéinurie (allant jusqu’au

syndrome néphrotique), une hématurie et plus rarement une

insuffisance rénale, une hypertension artérielle. Les signes orientant

vers une forme grave d’atteinte rénale (glomérulo néphrite

proliférative) sont la présence d’une hématurie, d’une insuffisance

rénale ou d’une hypertension artérielle associée à une

augmentation des anticorps anti-DNA et un abaissement du

1936

I-8-Q117

Lupus érythémateux disséminé — Syndrome des antiphospholipides

QU’EST-CE QUI PEUT TOMBER À L’EXAMEN ?

Voici, à titre d’exemple, les dossiers qui

pourraient être posés aux Épreuves classantes

nationales :

➜ une cytopénie auto-immune (purpura

thrombopénique immunologique ou anémie

hémolytique) révélant un lupus érythémateux

disséminé avec la discussion diagnostique

devant un purpura, une thrombopénie,

quand et comment évoquer un

lupus dans ce contexte ;

➜ diagnostic et prise en charge d’une

polyarthrite, diagnostic différentiel avec la

polyarthrite rhumatoïde ;

Figure 1

Voici une série de questions qui pourrait concerner l’item

« Lupus érythémateux disséminé — Syndrome des antiphospholipides ».

complément (C3). Cependant, il n’y a pas de corrélation absolue

entre la clinique, la biologie et l’histologie, d’où l’intérêt de réaliser

une biopsie rénale en cas d’anomalies.

Six stades d’atteinte rénale sont décrits (v. encadré 1). La gravité

vient des formes prolifératives stade III et IV, avec une évolution

possible vers l’insuffisance rénale terminale. Le traitement est basé

sur l’association de corticoïdes et d’immunosuppresseurs.

4. Atteintes des séreuses

➜ diagnostic d’un lupus, puis des compli -

cations infectieuses des traitements corticoïdes

et immunosuppresseurs ;

➜ prise en charge d’une thrombose veineuse,

bilan biologique, traitement anticoagulant,

quand rechercher un SAPL ?

➜ complications de la grossesse, fausses

couches et pertes fœtales : évoquer un

SAPL.

Cas clinique

Une femme de 36 ans, mariée, sans

enfants, consulte pour des arthralgies

des doigts (interphalangiennes proxi-

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Vespertilio apparu en fin de grossesse.

La pleurésie est habituellement unilatérale. La ponction pleurale

montre un exsudat lymphocytaire, les FAN sont augmentés

dans le liquide pleural, et le complément y est abaissé.

La péricardite est responsable de douleurs thoraciques et est

objectivée par l’échographie. Elle est exceptionnement compliquée

de tamponnade ou de constriction.

males et métacarpophalangiennes) évoluant

depuis 6 mois, survenant préférentiellement

le matin.

Quelles sont les 2 principales maladies

pouvant être à l’origine des symptômes

de cette patiente ?

Donner les arguments cliniques,

biologiques et radiologiques permettant

de différencier ces 2 affections.

Quel diagnostic évoquez-vous ?

Que proposez-vous ?

Quelle est votre hypothèse ?

Quel traitement instituez-vous ?

Éléments de réponse dans un prochain numéro ◗

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 NOVEMBRE 2008


5. Manifestations neuropsychiatriques

Ce sont les crises comitiales, des troubles psychiatriques

(psychose) et certaines complications du syndrome des antiphospholipides

(accident vasculaire cérébral, chorée, migraines,

myélopathie).

D’autres manifestations sont plus rares (méningite aseptique

sous AINS, trouble de l’humeur et du comportement). Les neuropathies

périphériques sont exceptionnelles (v. encadré 2).

6. Autres signes cliniques

Ce sont la fièvre (sa présence doit faire rechercher en premier

lieu une complication infectieuse), des adénopathies, une

splénomégalie, qui sont cependant rarement au premier plan, et

rarement volumineuses.

Anomalies biologiques

1. Anomalies biologiques non spécifiques

Peuvent être présents un syndrome inflammatoire avec une

VS modérément élevée, une anémie inflammatoire. La CRP est

habituellement normale, sauf dans les formes séreuses. Une CRP

très élevée (> 100 mg/L) doit faire rechercher une infection (favorisée

par le traitement corticoïde et immunosuppresseur).

2. Marqueurs immunologiques

(tableau 1, tableau 2, fig. 4)

La sensibilité des facteurs antinucléaires est élevée au cours

du lupus, mais leur spécificité est faible, alors que la sensibilité

des anti-DNA est moins élevée mais leur spécificité meilleure.

La présence d’anti-Sm est pathognomonique du lupus (spécificité

100 %), mais la sensibilité faible.

Les anticorps antinucléosomes sont présents chez 80 à 90 %

des lupiques et notamment dans les formes sans anti-ADN, ils

sont très spécifiques.

1 / CLASSIFICATION DES ATTEINTES

RÉNALES DU LUPUS*

Classe I ➜ glomérulonéphrite mésangiale minime

(glomérules optiquement normaux, dépôts

en immunofluorescence [IF])

Classe II ➜ glomérulonéphrite mésangiale

Classe III ➜ glomérulonéphrite proliférative focale

Classe IV ➜ glomérulonéphrite proliférative diffuse

Classe V ➜ glomérulonéphrite extramembraneuse

Classe VI ➜ glomérulonéphrite sclérosante avancée

(plus de 90 % des glomérules sont le siège

d’une sclérose globale)

* International Society of Nephrology 2004

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 NOVEMBRE 2008

à retenir

POINTS FORTS

Le lupus érythémateux systémique (LES) :

— est une maladie de la femme jeune, œstrogénodépendante

(aggravée par les œstrogènes, la grossesse) et photosensible ;

— peut donner une atteinte de tous les systèmes (maladie

systémique) : reins, peau, articulations, lignées sanguines… ;

— l’atteinte rénale et neurologique domine le pronostic ;

— les FAN sont toujours présents (98 %) mais peu

spécifiques, les anti-ADN sont plus rares mais plus

spécifiques ;

— les corticoïdes (et les immunosuppresseurs) sont

efficaces mais favorisent les infections ;

— l’hydroxychloroquine est le traitement de fond.

Le SAPL peut être isolé ou associé à un LES.

La recherche d’APL fait partie de l’enquête étiologique

des thromboses veineuses ou artérielles sans facteurs

de risque évidents et des accidents obstétricaux.

La présence d’anticorps antiglobules rouges détectée par test

de Coombs (habituellement IgG et complément) est responsable

d’une anémie hémolytique auto-immune (anémie régénérative

avec baisse de l’haptoglobine, augmentation des LDH et de

la bilirubine libre). La présence d’anticorps antileucocytes peut

entraîner une leucopénie, une neutropénie, une lymphopénie. La

présence d’anticorps antiplaquettes peut être à l’origine d’une

thrombopénie périphérique semblable au purpura thrombo -

pénique immunologique.

Système nerveux central

◗ Méningite aseptique

◗ Atteinte cérébrovasculaire

(athérosclérose accélérée

et antiphospholipides)

◗ Atteinte démyélinisante

(pseudo-SEP)

◗ Céphalées (migraines)

◗ Mouvements anormaux

(chorée)

Système nerveux périphérique

◗ Guillain-Barré

◗ Neuropathie autonome

◗ Mononévrite

◗ Myasthénie

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

2 / CLASSIFICATION DES ATTEINTES

NEUROLOGIQUES ACR 1999

◗ Myélopathie

(myélite transverse)

◗ Épilepsie

◗ Confusion

◗ Anxiété

◗ Troubles cognitifs

◗ Troubles de l’humeur

◗ Psychose

◗ Atteinte des nerfs

crâniens

◗ Atteinte plexique

◗ Polynévrite

R Q 117

1937


1938

I-8-Q117

Lupus érythémateux disséminé — Syndrome des antiphospholipides

Figure 2 Lupus cutané subaigu et présence d’anticorps anti-SSA.

Figure 3 Plaque d’alopécie au cours du lupus.

Tableau 2

Anomalies immunologiques

au cours du lupus

Différents anticorps anti-antigènes nucléaires solubles

au cours du lupus

❚ Anti-Sm : lupus (pathognomique)

❚ Anti-SSA : lupus, risque BAV néonatal, lupus cutané subaigu, Sjögren

❚ Anti-SSB : Sjögren, lupus

❚ Anti-RNP : Sharp ou connectivite mixte

Anomalies immunologiques au cours du lupus

❚ FAN + isolés

❚ FAN + anti-DNA +

❚ FAN + anti-DNA + anti-Sm +

❚ FAN + anti-DNA + anti-SSA +

❚ FAN – anti-DNA – anti-SSA + (2 % des lupus)

SENSIBILITÉ

(présent dans

le lupus )

SPÉCIFICITÉ

(absent dans d’autres

pathologies)

FAN

98 % lupus


56 % Sjögren

44 % PR

50 % MNI

10 % normaux

Anti-DNA

75 % lupus 7 % Sjögren

0 % normaux

Anti-Sm

30 % lupus


0 % Sjögren

0 % normaux

Tableau 3

Critères de l’American College

of Rheumatology (1982, modifiés en 1997)

Lupus si au moins 4 critères sont présents

➙ éruption malaire

➙ lupus discoïde

➙ photosensibilité

➙ ulcérations buccales ou nasopharyngées

➙ polyarthrite non érosive

➙ pleurésie ou péricardite

➙ atteinte rénale : protéinurie 0,5 g/24 heures

➙ atteinte neurologique : convulsions ou psychose

➙ atteintes hématologiques :

anémie hémolytique

ou leucopénie 4 000/mm 3

ou lymphopénie 1 500/mm 3

ou thrombopénie 100 000/mm 3

➙ anti-DNA

ou anti-Sm

ou antiprothrombinase

ou anticorps anticardiolipines IgG, IgM

ou fausse sérologie syphilitique positive

(VDRL, TPHA —)

➙ présence de facteurs antinucléaires

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 NOVEMBRE 2008


Le complément augmente dans tout syndrome inflammatoire.

Sa diminution est observée en cas d’atteinte rénale (C3),

ou du fait de la présence d’une cryoglobulinémie (C4). Le C3

est inversement corrélé au degré d’insuffisance rénale et à la

protéinurie. La baisse du C3 et l’augmentation des anticorps

anti-ADN sont prédictifs d’une atteinte rénale. Les déficits

congénitaux en certaines fractions complément sont associés

au lupus : le déficit en C4 s’observe dans 50 % des lupus, le

déficit en C2 est plus rare et essentiellement le fait de lupus

familiaux.

Diagnostic et diagnostics différentiels

Le diagnostic est établi sur l’association de manifestations

cliniques et biologiques : 4 critères de l’American College of

Rheumatology sont requis (tableau 3).

À un instant donné, toutes les manifestations ne sont pas présentes,

mais elles peuvent apparaître au cours de l’évolution. Il faut

donc savoir évoquer ce diagnostic devant un certain nombre de

situations : polyarthrite, glomérulopathie, cytopénie auto-immune,

sérite… Se pose alors le problème des diagnostics différentiels de

ces atteintes (tableau 4).

Tableau 4

Diagnostics différentiels lupus et SAPL

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 NOVEMBRE 2008

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Quest. ECN

Polyarthrite ❚ polyarthrite rhumatoïde 121, 307

chronique ❚ syndrome de Sjögren 116, 270

❚ rhumatisme psoriasique 123

Lésions cutanées ❚ rosacée 232

visage, vespertilio ❚ dermite séborrhéique

Raynaud ❚ autres connectivites 327

❚ cryoglobulinémie

Glomérulopathies ❚ selon le type histologique 264, 328

Pleurésie ❚ infectieuses, néoplasiques 312

❚ embolie pulmonaire

Péricardite ❚ virales, néoplasiques,

tuberculeuses… 274

Cytopénies ❚ AHAI (Ac chauds) 297, 316

auto-immunes médicaments,

hémopathies lymphoïdes…

❚ thrombopénie périphérique 335

Lymphopénie ❚ VIH

SAPL thrombotique ❚ autres causes de thrombophilie 135

SAPL obstétrical ❚ pertes fœtales, grossesses 17, 21, 23, 29

compliquées

Ac anti-antigènes

nucléaires solubles

ECT (ENA)

anti-Sm

anti-SSA

anti-SSB

anti-RNP

Figure 4

Cytoplasme

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Noyau

FAN

Antigènes

Noyau

ADN

Ag nucléaires

solubles

ADN

Anticorps

FAN

Anti-ADN

Anticorps anti Ag

nucléaires

solubles

anti-ADN

Antigène nucléaire

soluble

Anticorps détectés dans le lupus et cibles antigéniques.

Certaines manifestations sont très spécifiques du lupus érythémateux

: absence d’érosions osseuses devant une poly arthrite,

anti-ADN et anti-Sm, baisse du C3, dépôts d’immunoglobulines

et de complément sur la biopsie cutanée et rénale.

Lupus, contraception et grossesse

Les œstrogènes et la grossesse entraînent des poussées

lupiques. Le lupus peut être révélé au cours d’une grossesse ou

dans le post-partum.

Le lupus peut entraîner une diminution de fertilité en cas d’insuffisance

rénale. L’augmentation des pertes fœtales est la conséquence

d’un syndrome des antiphospholipides associé.

Les enfants nés de mère lupique ont plus de risque d’être

hypotrophes ou de développer dans certains cas un lupus néonatal.

Le lupus néonatal associe des lésions cutanées (éruption,

photosensibilité), des atteintes hématologiques survenant habituellement

entre la 2e et la 5e semaine de vie et régressant dans

les 6 mois. La présence d’anticorps anti-SSA chez la mère expose

à la survenue d’une myocardite fœtale avec bloc auriculoventriculaire

(BAV) pouvant aboutir soit à une mort fœtale, soit à un

bloc auriculoventriculaire irréversible.

Une grossesse au cours du lupus doit être programmée. Un

délai de 1 an après une poussée viscérale sévère, notamment

rénale, et uniquement si la poussée est contrôlée, est indispensable.

Les traitements du lupus (prednisone et hydroxychloroquine)

ne doivent pas être arrêtés.

La contraception est indispensable, surtout lorsque la maladie

n’est pas contrôlée et sous immunosuppresseurs (cyclophosphamide

et mycophénolate mofétil).

La contraception œstroprogestative est contre-indiquée :

seuls sont autorisés les macroprogestatifs (acétate de chlormadinone

[Lutéran]). Le stérilet est déconseillé du fait du risque infectieux

sous corticothérapie et traitement immunosuppresseur, et

du risque hémorragique sous anticoagulant (SAPL associé). Le

traitement hormonal substitutif de la ménopause est contreindiqué

(risque de poussée lupique et de thrombose).

R Q 117

1939


Traitement

Le traitement et le suivi n’étant pas au programme, ils ne sont

signalés que dans les encadrés 3 et 4.

Le traitement est basé sur la corticothérapie et l’hydroxychloroquine

(les immunosuppresseurs sont utilisés essentiellement dans

les formes rénales).

L’arrêt brutal du traitement, par défaut d’observance, peut être

responsable d’une poussée sévère de la maladie.

1940

I-8-Q117

3 / TRAITEMENT DU LUPUS

Les corticoïdes

sont le traitement de base du lupus, à des

posologies variables suivant le type d’atteinte,

au long cours à des doses de prednisone

entre 5 et 10 mg/j, à des posologies plus

élevées (1/2 mg/kg/j) dans les atteintes des

séreuses (plèvre, péricarde), à 1 mg/kg/j

dans les manifestations hématologiques, et en

association avec les immunosuppresseurs

dans l’atteinte rénale et du SNC

La méthylprednisolone, en IV à de fortes

posologies, 500-1 000 mg/j 1 à 3 jours, permet

une action rapide dans les formes graves.

Les dermocorticoïdes sont utilisés dans

certaines lésions cutanées, et les corticoïdes

intra-articulaires dans les arthrites.

4 / SUIVI DU LUPUS

Lupus érythémateux disséminé — Syndrome des antiphospholipides

Lupus Traitement*

Clinique Peau, œdèmes HTA

Articulations Ostéoporose

Plèvre Infections

Péricarde Ostéonécrose

Thromboses

Biologie Hémogramme

Vitesse CRP

de sédimentation

Créatininémie Glycémie

ECBU Kaliémie

Protéinurie

FAN

Anti-ADN

CH 50 C3 C4

Examens Électrorétinogramme

complémentaires (hydroxychloroquine)

Les antipaludéens de synthèse :

hydroxychloroquine à la posologie de

6,5 mg/kg/j, soit en moyenne 400 mg/j,

sont le traitement de fond du lupus, ils évitent

les poussées et ne doivent pas être

arrêtés.

La toxicité des antipaludéens de synthèse

est essentiellement rétinienne et nécessite

la réalisation régulière d’un électrorétinogramme.

Les immunosuppresseurs

sont indiqués essentiellement dans les

atteintes rénales prolifératives (glomérulonéphrite

stade III et IV) et les atteintes

neurologiques sévères.

(* corticoïdes et immunosuppresseurs)

SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES

Le syndrome des antiphospholipides est l’association d’une manifestation

clinique (thrombose artérielle, thrombose veineuse,

pathologie obstétricale) et d’un marqueur biologique : anticoagulant

circulant lupique (ACC) ou anticorps anticardiolipines

(ACL) (tableau 5).

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) peut être isolé

(SAPL primaire), ou associé à une autre pathologie, le plus souvent

auto-immune et notamment un lupus (SAPL secondaire).

Épidémiologie

Un à 5 % des sujets contrôles ont des ACL ; 15 à 30 % des

lupiques ont un ACC ; 50 à 80 % un ACL. 30% des lupiques ont

un SAPL.

Le risque de thrombose est de 50 % à 20 ans au cours du

lupus, s’il existe un ACC.

Le risque de pertes fœtales est multiplié par 26 en cas d’APL.

Un APL est trouvé dans 15 % des échecs de grossesse récurrents.

Manifestations cliniques

1. Thromboses

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

➙ Le cyclophosphamide

est utilisé par voie IV en perfusion mensuelle.

Un relais par azathioprine à 2

mg/kg/j peut être proposé.

➙ Le mycophénolate mofétil

est indiqué dans les formes rénales de

lupus. Il semble aussi efficace que le cyclophosphamide

avec moins de toxicité,

notamment gonadique et infectieuse.

La place du rituximab

(anticorps monoclonal anti-CD20) doit

être précisée.

Les thromboses veineuses sont les plus fréquentes. Elles sont

localisées aux membres inférieurs et peuvent être associées ou

non à des embolies pulmonaires. Certaines localisations inhabituelles

sont décrites : les thromboses des membres supérieurs,

les thromboses du système hépatobiliaire et les thromboses

veineuses rénales.

Les thromboses artérielles sont responsables d’atteintes

neurologiques : accident vasculaire cérébral, accident ischémique

transitoire. Elles peuvent toucher tous les territoires.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 NOVEMBRE 2008


La recherche d’APL fait partie des examens à demander

devant une thrombose sans facteur favorisant retrouvé, ce

d’autant qu’il s’agit d’un sujet jeune.

2. Manifestations obstétricales

Elles sont la conséquence d’une ischémie placentaire et sont

dominées par les fausses couches spontanées : 3 précoces

( 10 semaines d’aménorrhée), et les morts fœtales : une mort

fœtale tardive ( 10 semaines d’aménorrhée), une mort néo -

natale inexpliquée (tableau 5).

3. Autres manifestations cliniques

D’autres anomalies sont décrites :

— cardiaques : épaississement valvulaire mitral ou aortique avec

sténose ou insuffisance ;

— livedo reticularis, purpura nécrotique, ulcères de jambes ;

— neurologiques : chorée, surdité, myélite transverse, pseudosclérose

en plaques ;

— néphropathies : microangiopathie thrombotique ;

— thrombocytopénie périphérique ;

— anémie hémolytique auto-immune.

Formes cliniques

Le SAPL semble constitué de plusieurs entités distinctes : les

SAPL avec thromboses veineuses ; les SAPL avec thromboses

artérielles et atteintes microvasculaires (livedo, comitialité,

néphropathie, valvulopathies) ; les SAPL obstétricaux.

Un sujet ayant fait une thrombose veineuse sera à risque de

thrombose veineuse, et ainsi pour les thromboses artérielles et

les manifestations obstétricales.

Le syndrome catastrophique des antiphospholipides est une

défaillance multiviscérale, avec souvent hypertension artérielle

maligne, secondaire à des thromboses multiples touchant plus

de 3 organes : reins, poumons, système nerveux central, peau,

associée à une thrombopénie, une coagulation intravasculaire

disséminée.

Les facteurs déclenchants sont les infections, l’arrêt des

traitements anticoa gulants ou antiagrégants.

La mortalité à court terme est de 50 %.

Détection des anticorps

antiphospholipides

Les anticorps antiphospholipides (APL) regroupent l’anticoagulant

circulant (ACC) de type lupique (antiprothrombinase) qui

est détecté par des tests de coagulation recherchant une activité

fonctionnelle (laboratoire d’hémostase) et les anticorps anticardiolipines

(ACL) mis en évidence par des tests immunologiques

ELISA (laboratoire d’immunologie).

La présence d’un anticoagulant circulant de type lupique est

suspecté sur un TCA allongé. Cependant, un TCA normal n’élimine

pas sa présence. Après avoir éliminé un déficit en facteur

de la coagulation, l’anticorps inhibiteur est mis en évidence

par l’absence de correction de l’allongement du TCA après

mélange entre le plasma du malade et celui du témoin. Le test

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 NOVEMBRE 2008

de confirmation est un test de neutralisation qui corrige le temps

de coagulation par l’adjonction de phospholipides.

Contrairement à sa dénomination, l’anticoagulant circulant

de type lupique, même s’il allonge le TCA, n’a pas d’effet anticoagulant,

mais une action prothrombotique.

Les tests immunologiques détectent les anticardiolipines IgG

et IgM, anticorps anti-bêta-2-GP1 IgG et IgM.

Au cours du SAPL, l’anticoagulant circulant de type lupique

peut être présent isolément, ou associé aux CL.

Les réactions sérologiques syphilitiques peuvent être faussement

positives de façon dissociée VDRL positif mais TPHA

négatif, la cardiolipine étant utilisée dans le VDRL. Un tel résultat

de sérologie syphilitique impose la recherche d’un ACC et d’ACL.

Intérêt de la recherche

d’anticorps antiphospholipides

et diagnostics différentiels

La recherche d’APL fait partie des examens à demander

devant une thrombose artérielle ou veineuse sans facteur favorisant,

surtout si la localisation est inhabituelle et qu’il s’agit

d’un sujet jeune, au même titre pour les thromboses veineuses

que l’antithrombine III, la protéine C et S, la mutations Leiden

du facteur V et la mutation de la prothrombine.

Cette recherche est également utile devant des manifestations

obstétricales (tableau 5), notamment des pertes fœtales lorsqu’il

n’existe pas de causes anatomiques, hormonales ou chromosomiques

évidentes.

La présence d’anticorps antiphospholipides se rencontre dans

de nombreuses circonstances (tableau 6).

Tableau 5

Définition du SAPL

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Association d’un signe clinique

❚ thrombose artérielle ou veineuse (thrombose superficielle exclue)

❚ pathologie obstétricale*

avec un marqueur biologique

❚ anticoagulant type lupique = antiprothrombinase

❚ et/ou anticardiolipines à taux moyen ou élevé (AC IgG 40 GPL)

contrôlé à 12 semaines (critères de Sydney)

❚ moins de 5 ans entre événement clinique et positivité APL

* Manifestations obstétricales :

➙ 1 mort fœtale tardive 10 SA (fœtus morphologiquement normal)

➙ 3 fausses couches spontanées 10 SA (sans anomalies anatomiques,

hormonales ou chromosomiques de la mère et du père)

➙ 1 naissance prématurée (fœtus morphologiquement normal)

34 semaines du fait

d’éclampsie ou de prééclampsie,

ou de signes d’insuffisance placentaire : anomalies doppler

suggérant une hypoxie fœtale, oligohydramnios, retard de croissance

intra-utérin (poids de naissance 10e percentile âge gestationnel),

hématome rétroplacentaire.

R Q 117

1941


Offre valable jusqu’au 01/09/09

Tableau 6

I-8-Q117

Traitement

Lupus érythémateux disséminé — Syndrome des antiphospholipides

Causes d’anticorps antiphospholipides

❚ Pathologies auto-immunes ou systémiques : lupus,

syndrome de Sjögren, maladie de Horton…

❚ Hémopathies lymphoïdes (lymphomes, LLC…)

❚ Infections (virales VIH, CMV, syphilis, endocardite…)

❚ Vaccinations

❚ Médicaments : chlorpromazine, hydantoïnes, quinine, quinidines, anti-TNF

❚ Néoplasies

La présence des anticorps antiphospholipides peut être asymptomatique

ou entrer dans le cadre d’un syndrome des antiphospholipides.

Le traitement du SAPL, n’étant pas au programme de l’ECN,

n’est pas détaillé. Toutefois, le traitement des thromboses veineuses

ou artérielles est le même que celui de toute thrombose, avec

cependant des durées prolongées. La prévention des complications

obstétricales fait appel à l’association aspirine à faibles doses

et héparine de bas poids moléculaire à doses préventives. ■

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts

concernant les données publiées dans cet article.

Pour en savoir plus

◗ Maladies systémiques

Kahn MF, Piette JC, Peltier AP, Meyer O.

Paris : Flammarion

BULLETIN D’ABONNEMENT

OUI,

Je règle mon abonnement au prix de 125 € par :

Chèque à l’ordre de Global Média Santé Carte bancaire

Validité : CW :

Signature obligatoire :

(3 derniers chiffres figurant

au dos de votre carte bancaire)

Pour tous renseignements : abo@gmsante.fr - Tél. : 01 55 62 69 75 - Fax : 01 55 62 69 56

MINI TEST DE LECTURE

A / VRAI OU FAUX ?

Au cours du LED :

1 l’atteinte articulaire est responsable d’érosions

articulaires ;

2 l’atteinte cutanée est essentiellement bulleuse ;

3 les signes ophtalmologiques sont fréquents ;

4 la pleurésie est exsudative.

Au cours du SAPL :

1

2

3

4

B / VRAI OU FAUX ?

le livedo est fréquent ;

le diagnostic est retenu s’il existe 2 fausses couches

précoces ;

les ACC sont toujours associés aux ACL ;

le traitement des thromboses veineuses profondes

est de 3 mois.

C / QCM

Parmi les signes cliniques et biologiques, quels sont

ceux qui sont fréquents au cours du LED ?

1 l’éruption cutanée érythémato-squameuse

localisée aux coudes et aux genoux ;

2 les arthralgies ;

3 la lymphopénie ;

4 les anticorps anticentromères ;

5 la CRP 80 mg/L.

Réponses : A : F, F, F, V / B : V, F, F, F / C : 2, 3.

✁À renvoyer à : Global Média Santé. Service abonnements :

114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine Cedex

je m’abonne pour 1 an à La Revue du Praticien (20 numéros)

au prix de 125 € au lieu de 158 €

7 ANS

D’ARCHIVES

EN LIGNE

SUR

EGORA.FR

J’accepte d’être inscrit au site egora.fr

J’accepte de recevoir les newsletters Je souhaite recevoir une facture acquittée

❏ M. ❏ Mme ❏ Mlle

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

soit près de 21 % de réduction

Nom :............................................................................................................ Prénom :.....................................................................

Adresse : n° ....................................................................................................... Rue :................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

Code postal :

Ville :..............................................................................................................Tél. : ............................................................................

E-mail :.................................................................................................@ ...................................................................................

SUPPLÉMENT Spécialité HÔPITAL:............................................................................................................................................................................................... Ã PANORAMA DU MÉDECIN Ã N° XXXX DU X XXXXXXXXXXX 2008

RDP0908


OBJECTIFS

Seule thérapeutique de certaines défaillances terminales

d’organe, la transplantation a connu un développement

important au cours des vingt dernières années. Malgré

l’augmentation du nombre de prélèvements, le développement

de la transplantation est freiné par la pénurie de donneurs. Une

transplantation d’organe nécessite un acte chirurgical parfois

lourd et la prise au long cours d’un traitement immunosuppresseur,

elle ne peut donc être proposée qu’à des malades dont

l’état permet d’envisager cet acte et ce traitement.

Épidémiologie et résultats de la transplantation

d’organes

Généralités

Des transplantations de poumon, de cœur, de foie, de pancréas,

d’intestin et de rein sont réalisées couramment en

France. Certains patients relèvent d’une transplantation combinée

de plusieurs organes : rein-pancréas, foie-rein, cœurpoumon,

foie-intestin. Plus exceptionnellement, des patients

ont pu bénéficier d’une greffe de tissus composites : mains ou

partie du visage.

Transplantation d’organes thoraciques

I - 8 Q 127

TRANSPLANTATION

D’ORGANES

Aspects épidémiologiques

et immunologiques ; principes de traitement

et surveillance ; complications et pronostic ;

aspects éthiques et légaux

EXPLIQUER les aspects épidémiologiques

et les résultats des transplantations d’organes

et l’organisation administrative.

EXPLIQUER les principes de choix

dans la sélection du couple donneur-receveur

et les modalités de don d’organes.

ARGUMENTER les principes thérapeutiques,

et les modalités de surveillance d’un sujet

transplanté.

ARGUMENTER les aspects médico-légaux

et éthiques liés aux transplantations d’organes.

Dr Jean-Michel Rebibou

Service de néphrologie et transplantation rénale, CHU de Dijon, 21034 Dijon, France

Université de Bourgogne & INSERM UMR 645

jmrebibou@gmail.com

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

RR

1. Greffe pulmonaire et cardiopulmonaire

Épidémiologie : plus de 200 greffes pulmonaires ou cardiopulmonaires

sont réalisées chaque année. Ce nombre demeure inférieur

aux besoins, puisque plus de 250 nouveaux patients sont

inscrits tous les ans, et plus de 40 malades décèdent pendant la

période d’attente.

Indications et résultats : la greffe pulmonaire ou cardiopulmonaire

est indiquée chez les patients présentant une insuffisance respiratoire

chronique avancée avec une dyspnée stade III ou IV et un

pronostic vital estimé à moins de 18 mois. Les principales pathologies

nécessitant une greffe sont la mucoviscidose, l’emphysème

et les fibroses pulmonaires. L’hypertension artérielle pulmonaire

constitue 40 % des indications de greffe combinée

cœur-poumons.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 février 2009 279


RR Q 127 I - 8

TRANSPLANTATION D’ORGANES

Les résultats des greffes pulmonaires et cardiopulmonaires

s’améliorent, les survies atteignent 65 % à 1 an et 45 % à 5 ans.

2. Greffe cardiaque

Épidémiologie : plus de 350 greffes cardiaques sont réalisées

chaque année. Malheureusement, cela ne permet pas de couvrir

les besoins, car, près de 500 nouveaux patients sont inscrits,

chaque année, sur la liste nationale d’attente, et environ

70 malades inscrits décèdent avant d’avoir pu être greffés.

Indications et résultats : la greffe cardiaque est indiquée chez des

patients présentant une insuffisance cardiaque sévère avec une

dyspnée stade III ou IV, mais aussi parfois chez des patients

atteints de cardiomyopathie s’accompagnant d’un risque élevé

de mort subite.

Avec le développement des dispositifs d’assistance circulatoire,

les modalités de prise en charge de l’insuffisance cardiaque

aiguë sont en évolution constante. Les résultats de la greffe cardiaque

s’améliorent, les pourcentages de survie atteignent 75 %

à 1 an et 65 % à 5 ans.

Transplantation d’organes abdominaux

1. Greffe hépatique

Épidémiologie : plus de 1000 patients bénéficient d’une greffe

hépatique chaque année. Plus de 1300 nouveaux patients sont

inscrits chaque année et plus de 100 patients décèdent chaque

année pendant leur période d’attente.

Indications et résultats : la majorité des patients sont transplantés

pour un carcinome hépatocellulaire ou une insuffisance hépatique

sévère sur cirrhose, que celle-ci soit liée à une intoxication

alcoolique, une infection virale, une atteinte auto-immune, une

maladie génétique… Mais la greffe de foie peu également être

indiquée pour des hépatites aiguës fulminantes, pour d’autres

tumeurs hépatiques ou pour certaines

maladies métaboliques.

La survie des patients après transplantation

hépatique est bonne: 83 % à un an,

73 % à 5 ans.

2. Greffe pancréatique

Entre 90 et 100 greffes pancréatiques

sont réalisées chaque année. Ce sont

essentiellement des greffes combinées

pancréas-rein pour un diabète de type 1

compliqué d’insuffisance rénale. La greffe

préemptive, à un stade d’insuffisance rénale ne nécessitant pas

encore la dialyse, semble être la méthode de choix. Les résultats

de la greffe pancréatique sont assez bons, avec 85 % environ

des pancréas fonctionnels à un an.

3. Greffe intestinale

Très peu de greffes intestinales sont réalisées en France. Elles

sont essentiellement proposées à des enfants atteints d’une

pathologie digestive imposant une alimentation parentérale au

long cours et qui présentent des complications sévères de cette

alimentation: sepsis répétés ou atteinte hépatique.

280

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 février 2009

son

Écoutez sur www.larevuedupraticien.fr

l’interview du Dr Alain Tenaillon ancien

responsable pôle stratégie-greffe, direction

médicale et scientifique de l’Agence

de la biomédecine. Réagissez et posez

vos questions en ligne.

Greffe rénale

Épidémiologie : environ 2500 greffes rénales sont réalisées

chaque année, mais 3000 nouveaux patients sont inscrits chaque

année sur la liste d’attente. Les médianes d’attente augmentent,

pour dépasser 18 mois en 2007. En France, moins de 10 % des

patients sont greffés avec un rein de donneur vivant, ce pourcentage

dépasse 40 % aux États-Unis.

Indications : la greffe rénale est indiquée pour les patients insuffisants

rénaux chroniques nécessitant la prise en charge en épuration

extrarénale. Elle peut également être proposée à des

patients avant ce stade (clairance de la créatinine < 20 mL/min),

avec des résultats très satisfaisants. Il est donc important, chez

l’insuffisant rénal chronique, de discuter la possibilité d’une greffe

rénale et de réaliser un bilan précoce (clairance de la créatinine

< 30 mL/min).

Résultats: la survie des patients après greffe rénale dépasse 95 %

à 1 an. La survie des greffons est proche de 95 % à 1 an et atteint

80 % à 5 ans.Les meilleurs résultats sont observés dans les

greffes à partir de donneurs vivants. La greffe rénale apporte aux

patients un bénéfice en termes d’espérance et de qualité de vie.

Donneurs d’organes

Donneurs cadavériques

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

1. Donneurs décédés en mort encéphalique

Définition de la mort encéphalique: elle survient du fait d’un arrêt brutal

ou progressif de la circulation cérébrale. Cet état très particulier

doit son existence à la réanimation et surtout à la ventilation artificielle

qui permettent au sujet en mort encéphalique de conserver

transitoirement une hémodynamique satisfaisante. Cliniquement,

en l’absence de facteur confondant tel qu’une hypothermie profonde

ou une intoxication majeure aux psychotropes,

elle est caractérisée par trois éléments:

coma aréactif avec absence totale de

conscience et d’activité motrice spontanée;

abolition des réflexes du tronc cérébral; et

absence de ventilation spontanée.

Pour porter le diagnostic de mort encéphalique,

la loi demande que soit contrôlée l’absence

d’activité cérébrale soit par deux électro-encéphalogrammes

avec un tracé plat et

aréactif, soit par une angiographie montrant

l’absence de vascularisation cérébrale.

Épidémiologie : les décès en mort encéphalique sont rares,

moins de 1 % des décès hospitaliers. Plus de 3000 décès en

mort encéphalique sont recensés annuellement, environ

1500 donneurs sont prélevés. Les principales causes de nonprélèvement

sont l’opposition manifestée par le défunt ou son

entourage, et l’existence d’une contre-indication médicale. Il

n’existe pas d’âge limite pour un prélèvement d’organe, seul

l’état physiologique de l’organe est pris en considération, notamment

pour les prélèvements de foie et de rein.


TABLEAU

Bilan avant inscription pour éventuelle

transplantation d’organe

Groupe ABO

Phénotypage complet en cas de transfusion

Phénotype ou génotype HLA

Recherche d’Ac anti-HLA

À plusieurs reprises de façon systématique et après tout événement

immunisant

Recherche de pathologies infectieuses

Sérologies VIH 1 et 2, VHC, VHB, HTLV, syphilis, toxoplasmose, CMV

Sérologie EBV réalisée systématiquement

Autres recherches en fonction du contexte clinique

Recherche de pathologie néoplasique

En fonction du sexe, de l’âge et des antécédents

Évaluation cardiovasculaire

Fonction de l’organe attendu, de l’urgence de la greffe, de l’âge

et des antécédents du receveur

Bilan spécifique lié à l’organe attendu

2. Donneurs décédés par arrêt cardiaque

Dans des circonstances bien définies, des organes peuvent

être prélevés après arrêt cardiaque. Actuellement, en France,

seuls les reins sont prélevés chez ce type de donneurs et uniquement

dans quelques centres pilotes.

Donneurs vivants

Des greffes rénales ou hépatiques sont réalisées à partir de

donneurs vivants. Le cercle des personnes susceptibles de

donner un organe à un malade est défini par la loi de bioéthique.

Ce sont le père ou la mère du receveur et par dérogation les

frères, sœurs, conjoint, fils, filles, grands-parents, oncles, tantes,

cousins germains, conjoints du père ou de la mère et toute personne

pouvant apporter la preuve d’une vie commune d’au

moins deux ans avec le receveur.

Les candidats au don sont reçus par un comité spécifique qui

s’assure de l’information reçue par le candidat, notamment sur le

rapport bénéfice/risque de l’intervention et qui délivre l’autorisation

de réaliser le prélèvement. Le candidat doit également exprimer

sa volonté de donner un organe ou une partie d’organe

devant un magistrat.

1. Donneurs vivants de rein

Les candidats potentiels doivent faire l’objet d’exploration

complète pour :

– évaluer le fonctionnement rénal et le retentissement prévisible

de la néphrectomie;

– écarter toute pathologie potentiellement transmissible infectieuse

ou cancéreuse;

– écarter toute pathologie augmentant le risque opératoire de

façon significative;

– réaliser les examens morphologiques nécessaires pour l’intervention.

2. Donneurs vivants de foie

Il est possible de réaliser une greffe à partir d’une partie du foie

d’un donneur vivant. Une partie du foie est prélevée, soit le lobe

gauche pour les receveurs pédiatriques soit le lobe droit ou le foie

droit pour un adulte. Le potentiel de régénération du parenchyme

hépatique permet au donneur et au receveur de disposer d’une

masse hépatique suffisante. Le donneur doit, bien entendu, bénéficier

des mêmes investigations pour le risque de pathologie transmissible

et le risque opératoire et d’un bilan hépatique complet.

Receveurs

Tout candidat à une greffe d’organe doit faire l’objet d’un bilan

spécifique (tableau) et éventuellement de gestes préparatoires

pour la transplantation d’organe. Ce bilan a pour but: d’éliminer

les contre-indications à la greffe telles qu’une infection active,

une pathologie néoplasique évolutive ou une pathologie psychiatrique

grave pouvant compromettre l’adhésion au traitement; de

s’assurer de la faisabilité chirurgicale; d’évaluer le risque cardiovasculaire;

et enfin d’évaluer le rapport bénéfice/risque. Dans

certains cas, des gestes invasifs peuvent être nécessaires avant

l’inscription sur la liste d’attente (exemple : angioplastie coronaire

avant greffe rénale ou hépatique).

Ce bilan comprend obligatoirement les sérologies dites de

« sécurité sanitaire » (VIH 1+2, HTLV 1 et 2, VHC, VHB, TPHA,

toxoplasmose, CMV) et une recherche de foyer infectieux. Le but

est de traiter toute infection pouvant être aggravée par le traitement

immunosuppresseur et menacer la vie du patient. Bien que

les sérologies de VHB, VHC et VIH soient obligatoires, l’infection

par ces virus ne constitue pas une contre-indication absolue

à une greffe.

À l’exception des cancers cutanés non mélaniques, une pathologie

néoplasique évolutive constitue une contre-indication à la

transplantation. Le carcinome hépatocellulaire est une indication

fréquente de greffe hépatique. Pour les autres pathologies néoplasiques,

il faut, pour une transplantation rénale, envisager un

délai entre le traitement curatif et l’inscription sur la liste d’attente.

Pour une transplantation d’organe vital, ce type de délai est rarement

envisageable.

Principes du choix d’un receveur

Généralités

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR127

L’attribution des organes est réalisée, sauf exception rare, en

isogroupe ABO afin de protéger l’accès à la greffe des patients de

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 février 2009 281


RR Q 127 I - 8

TRANSPLANTATION D’ORGANES

groupe O. In fine, la décision de transplantation appartient

toujours au(x) médecin(s) de l’équipe de greffe.

Ces attributions sont réalisées selon des règles qui peuvent

être consultées sur le site de l’Agence de la biomédecine

(www.agence-biomedecine.fr).

Immunisation anti-HLA

Chaque individu porte à la surface de l’ensemble des cellules

de son organisme des protéines de surface appelées antigènes

(Ag) d’histocompatibilité ou Ag HLA pour human leukocytes

antigens. Ces molécules jouent un rôle essentiel dans la distinction

par le système immunitaire du « soi » et du « non-soi ».

Lorsqu’un individu rencontre des Ag HLA d’un autre individu, il

peut développer des Ac (anti-HLA) contre les Ag qui sont différents

de ses propres Ag. La grossesse est la seule situation naturelle qui

puisse engendrer une immunisation anti-HLA. Pendant une

grossesse, le système immunitaire de la mère entre en contact

avec des cellules de son enfant dont les antigènes HLA sont

(pour la moitié d’entre eux) différents des siens. Elle peut donc

développer une immunisation contre ces antigènes différents

(qui sont ceux du père de l’enfant). Une immunisation peut aussi

être acquise dans d’autres circonstances: transfusion sanguine,

précédente transplantation d’organe, greffe de tissus allogénique.

Des Ac anti-HLA dirigés contre le donneur peuvent provoquer

un rejet suraigu. Dans ce type de rejet, le greffon peut être

nécrosé en quelques heures.

Pour prévenir le rejet suraigu, il est nécessaire d’éviter les transplantations

avec un greffon portant un Ag HLA contre lequel le

receveur potentiel est immunisé.

En greffe rénale, le délai d’ischémie froide admissible permet la

réalisation d’un cross-match avant la greffe. C’est un test biologique

qui consiste à incuber les lymphocytes du receveur avec le

sérum du donneur et du complément. Si cette incubation entraîne

une mort cellulaire significative, cela signe la présence chez le

receveur potentiel d’Ac dirigés contre les Ag du donneur, et il est

préférable de ne pas réaliser la greffe. Le délai d’ischémie froide

toléré en greffe rénale est plus long que pour le foie et les organes

thoraciques, ce qui autorise la réalisation de ce test. Il est essentiel

de réaliser des recherches d’Ac anti-HLA chez tout candidat à la

greffe, d’éviter chez ces patients les stimulations allogéniques

comme les transfusions sanguines. Si une transfusion sanguine

est impérative, elle doit être suivie de recherches répétées d’Ac

anti-HLA.

Choix du receveur en greffe pulmonaire

En greffe pulmonaire, le délai entre le prélèvement et la greffe

(appelé ischémie froide, car l’organe est plongé dans un liquide

de conservation à 4 °C) doit être le plus bref possible. Le choix du

receveur repose donc essentiellement sur le groupe sanguin et

sur des critères morphologiques dont le périmètre thoracique du

donneur et du receveur.

282

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 février 2009

Choix du receveur en greffe cardiaque

Lors d’une greffe cardiaque, la durée d’ischémie froide doit

également demeurer extrêmement brève. Le choix du receveur

pour un organe donné repose donc sur le groupe sanguin et sur

des critères morphologiques tels que poids et taille.

Choix du receveur pour une greffe hépatique

Pour une partie importante des foies prélevés, l’attribution des

organes est réalisée par une attribution directe à un patient en

fonction d’un score. Ce score prend en compte des paramètres

biologiques tels que l’INR et la créatininémie mais aussi l’étiologie

de la maladie hépatique, l’indication de la greffe (notamment

pour les cancers hépatocellulaires) et la durée d’attente.

Choix d’un receveur en greffe rénale

Le délai d’ischémie froide admissible pour une greffe rénale est

plus long. Mais la fréquence des immunisations impose la réalisation

quasi systématique d’un cross-match. La compatibilité

pour les Ag HLA a un impact sur le devenir à long terme des greffons

rénaux.

L’attribution des greffons prend en compte la compatibilité HLA

entre donneur et receveur, la durée d’attente et les possibilités

d’accès à la greffe du donneur en fonction de ses caractéristiques

immunologiques.

Traitement immunosuppresseur

et suivi d’un transplanté

Généralités

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement immunosuppresseur

de référence. Le traitement utilisé peut varier en fonction

de l’organe greffé, des caractéristiques du patient (première

greffe ou retransplantation, âge, diabète, etc.) et de l’équipe de

greffe. De manière générale, l’immunosuppression est plus

intense au cours des premières semaines de greffe quand le

risque de rejet est maximal. Le traitement est ensuite diminué

très progressivement. Ce traitement doit être poursuivi à vie ou

jusqu’au retour en dialyse pour les greffés rénaux. Tout arrêt ou

diminution brutale entraîne un risque de rejet aigu et de destruction

du greffon. Toute modification du traitement immunosuppresseur

doit être discutée avec l’équipe de greffe qui prend en

charge le patient.

Les différents traitements immunosuppresseurs

Tous les médicaments utilisés freinent globalement la réponse

immune. Ceci entraîne une augmentation du risque infectieux et

du risque de cancer.

1. Traitements d’induction

Ce sont des anticorps mono- ou polyclonaux utilisés lors des

premiers jours de greffe lorsque le risque de rejet est maximal. En

greffe rénale, ils permettent une introduction retardée des anticalcineurines,

qui sont néphrotoxiques.


Transplantation d’organes

POINTS FORTS À RETENIR

Il existe une pénurie considérable d’organes, et certains

patients décèdent faute de greffon.

Les transfusions doivent, si possible, être évitées

chez les patients susceptibles d’être transplantés.

Les traitements immunosuppresseurs ont

une pharmacocinétique complexe qui doit rendre prudent

lors de l’introduction de tout nouveau médicament.

Toute interruption du traitement immunosuppresseur

expose à un risque de rejet sévère.

Les patients transplantés peuvent développer

des infections sévères.

Le traitement immunosuppresseur augmente le risque

de néoplasie.

Les transplantés rénaux ont un risque cardiovasculaire

multiplié par cinq.

Les Ac monoclonaux les plus utilisés sont dirigés contre le

récepteur de l’IL2, ils bloquent l’action de cette cytokine dont le

rôle est essentiel dans la réponse immune. Plus rarement, c’est

un Ac anti-CD3 qui bloque l’interaction entre le lymphocyte T et la

cellule présentatrice de l’Ag. Des Ac polyclonaux dirigés contre

les lymphocytes ou les thymocytes humains sont très utilisés, ils

ont une action de déplétion lymphocytaire et bloquent certaines

molécules de surface.

2. Anticalcineurines

Deux médicaments sont actuellement utilisés, la ciclosporine

et le tacrolimus. Ils bloquent la cascade d’événements intracellulaires

engendrés par l’activation du lymphocyte T.

Ces médicaments ont un indice thérapeutique étroit nécessitant

un suivi régulier du taux sanguin. Leur métabolisme hépatique

utilise les cytochromes CYP3A4 et CYP3A5. Les médicaments

agissant sur ces cytochromes peuvent modifier de façon

très importante la pharmacocinétique des anticalcineurines et

exposer au risque du surdosage (médicaments inhibiteurs tels

que les dérivés azolés, la carbamazépine, la pristinamycine, certains

macrolides) ou à celui de sous-dosage et de rejet (médicaments

inducteurs tels que la rifampycine).

Ces drogues ont de nombreux effets secondaires tels que diabète,

HTA ou hyperlipidémie. Ils ont une toxicité rénale certaine qui

peut conduire certains patients à l’insuffisance rénale terminale.

3. Inhibiteurs de mTOR

Ces médicaments (sirolimus et évérolimus) inhibent la prolifération

des lymphocytes T engendrée par la stimulation du récepteur

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR127

de l’IL2. Ils ont également un métabolisme hépatique avec de

nombreuses interférences médicamenteuses. Ils peuvent entraîner,

entre autres effets secondaires, un retard de cicatrisation,

des hypertriglycéridémies sévères, des thrombo pénies, des

œdèmes localisés, des aphtes et des pneumo pathies.

En raison de la pharmacocinétique complexe des anticalcineurines

et des inhibiteurs de m-TOR, il est nécessaire de rechercher

une interaction avec ces drogues avant l’introduction de tout

nouveau traitement.

4. Inhibiteurs des purines

Les dérivés de l’acide mycophénolique agissent par inhibition de la

synthèse de novo des purines.

Leurs effets secondaires sont essentiellement hématologiques

et digestifs. Leur administration chez la femme en âge de procréer

impose une contraception.

L’azathioprine est moins utilisé depuis l’apparition des dérivés

de l’acide mycophénolique, il inhibe la synthèse des nucléotides

puriques. Sa toxicité est essentiellement hématologique et

hépatique.

5. Corticoïdes

Ils sont en général utilisés à des doses élevées lors des premiers

jours de la transplantation, puis diminués de façon progressive.

Les transplantés sont donc exposés aux complications de la corticothérapie

: rétention hydrosodée, diabète, HTA, ostéoporose,

fragilité cutanée.

Complications et modalités de suivi d’un patient

immunodéprimé

1. Rejets

Rejet suraigu : ce type de rejet est devenu très rare, il est le plus

souvent secondaire à la présence d’Ac préformés contre le greffon.

Il conduit à la destruction du greffon en quelques heures.

Rejet aigu : la fréquence du rejet aigu varie suivant l’organe transplanté

(15 à 20 % en greffe rénale). Ce type de rejet est le plus

souvent réversible, il se manifeste par une augmentation de la

créatininémie en greffe rénale, une élévation des enzymes hépatiques

en greffe de foie, une dysfonction échocardiographique

dans les greffes cardiaques, une toux, une dyspnée et/ou des

anomalies radiologiques ou gazométriques chez les transplantés

pulmonaires. Quel que soit l’organe greffé, il n’existe pas de

signe clinique, radiologique ou biologique spécifique du rejet, et

le diagnostic de certitude ne peut être qu’histologique. Le traitement

repose le plus souvent sur des doses très élevées de corticoïdes,

éventuellement sur l’utilisation d’Ac monoclonaux (anti-

CD3, anti CD-20) ou polyclonaux.

Rejet chronique : le rejet chronique est un processus de destruction

progressive des greffons dont certains déterminants ne sont

pas immunologiques. Le diagnostic est histologique, et il

n’existe pas de traitement réellement efficace de cette altération

progressive du greffon. En greffe rénale, il se manifeste par une

hypertension artérielle, une détérioration de la fonction rénale et

une protéinurie. En greffe hépatique, les manifestations sont une

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 février 2009 283


RR Q 127 I - 8

TRANSPLANTATION D’ORGANES

fibrose centrolobulaire avec destructions des canaux biliaires.

En greffe cardiaque, le rejet chronique se manifeste sous forme

d’un athérome coronarien. En greffe pulmonaire, les lésions de

bronchiolite oblitérante sont les manifestations classiques du

rejet chronique.

2. Infections

En raison de l’immunosuppression, les patients transplantés

présentent des infections de façon plus fréquente que la population

générale. Ces infections sont en générale plus sévères et

peuvent prendre un caractère fulgurant. Certaines infections peu

ou pas symptomatiques dans la population générale peuvent

s’avérer sévères chez le transplanté.

Tout syndrome infectieux chez le transplanté doit faire l’objet

d’une évaluation rapide afin d’en identifier la cause. Il est recommandé

de contacter l’équipe de greffe pour tout syndrome infectieux

sévère ou inexpliqué.

Infections bactériennes : la fréquence des infections à germes

banaux est plus élevée, et les transplantés sont particulièrement

sensibles à certaines infections bactériennes telles que la tuberculose,

la légionellose et la listériose.

Infections virales : l’infection à cytomégalovirus est une complication

classique de la transplantation. Elle se manifeste par de la

fièvre associée à une leucopénie et à une élévation des enzymes

hépatiques. Dans certains cas, des manifestations viscérales

sévères (pneumopathie, colite) peuvent apparaître. La plupart

des équipes effectuent un suivi systématique de l’antigénémie

virale ou de la PCR. Son traitement repose sur le ganciclovir, sa

fréquence diminue depuis l’utilisation de traitements prophylactiques.

La varicelle est souvent grave chez le transplanté et peut être à

l’origine de pneumopathies ou d’hépatites sévères.

284

Qu’est-ce qui peut tomber

à l’examen ?

La transplantation d’organe n’est plus tout à fait une

thérapeutique d’exception.

D’éventuelles questions dans un cas clinique peuvent

porter sur le diagnostic de la mort encéphalique

et la possibilité de prélèvement dans la prise en charge

d’un coma grave.

La transplantation peut être abordée dans des cas

cliniques sur des défaillances graves d’organe (cirrhose,

insuffisance rénale terminale, insuffisance cardiaque).

Enfin, dans la prise en charge d’un transplanté,

il peut être important de s’assurer que le candidat

connaît les erreurs à ne pas commettre.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 février 2009

Les transplantés sont également susceptibles de développer

des infections sévères à Herpesvirus 1 et 2.

Infections parasitaires et fongiques : l’infection à Pneumocystis est

fréquente et grave chez le transplanté, ce qui justifie une prophylaxie

sytématique. Les infections à Candida, Apergillus, et les

cryptococcoses ont également une fréquence accrue.

3. Pathologies néoplasiques

Le traitement immunosuppresseur multiplie le risque de pathologie

néoplasique par trois.

Cette augmentation est plus importante chez les transplantés

d’un organe thoracique que chez les transplantés rénaux ou

hépatiques.

Elle porte essentiellement, mais pas seulement, sur les pathologies

néoplasiques viro-induites.

L’incidence des cancers cutanés est très élevée avec, contrairement

à la population générale, une incidence des spinocellulaires

plus élevée que celle des basocellulaires. Tout transplanté

doit bénéficier d’une surveillance dermatologique annuelle et de

conseils de photoprotection.

Les syndromes lymphoprolifératifs sont une des complications

néoplasiques les plus fréquentes après greffe. Il existe un lien

étroit entre infection à EBV et syndrome lymphoprolifératif après

transplantation.

Le sarcome de Kaposi est beaucoup plus fréquent dans certaines

populations de transplantés, il s’agit également d’une tumeur

viro-induite, le virus en cause étant le HHV8.

Les néoplasies muqueuses ont aussi une incidence accrue, ce

qui justifie une surveillance systématique.

4. Complications cardiovasculaires

Elles sont particulièrement fréquentes, notamment en raison

du diabète, de l’hyperlipidémie et de l’hypertension artérielle

induits par les immunosuppresseurs.

Les transplantés rénaux ont un risque cardiovasculaire cinq

fois plus élevé que la population générale.

La maladie cardio vasculaire constitue la première cause de

décès chez le transplanté rénal, elle est également à l’origine

d’une morbidité très importante.

La prévention du risque cardiovasculaire doit être particulièrement

stricte chez les patients transplantés.

5. Complications osseuses

Elles sont essentiellement secondaires à la corticothérapie prolongée,.

Elles sont plus complexes chez les transplantés rénaux, car

elles viennent s’ajouter aux pathologies osseuses secondaires à

l’insuffisance rénale.

Organisation administrative

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

La greffe d’organe ne peut être réalisée que dans des établissements

publics par des équipes autorisées.

L’Agence de la biomédecine a été créée pour gérer différents

aspects de l’organisation de la transplantation.


Offre valable jusqu’au 01/12/09

Parmi ces missions :

– la gestion de la liste d’attente;

– la répartition et l’attribution des greffons;

– l’évaluation des activités de prélèvement et de greffe;

– la promotion de la greffe et l’information du public;

– la gestion du registre national du refus.

Aspects éthiques et médicaux légaux

Aspects éthiques

La loi énonce quatre principes majeurs :

– le consentement: le prélèvement d’organe sur une personne

décédée ne peut être envisagé que si cette personne n’a pas

fait connaître de son vivant le refus d’un tel prélèvement (notion

de consentement présumé);

– l’anonymat : elle est imposée à toute personne détentrice d’informations

relatives au donneur et au receveur;

– la gratuité;

– l’interdiction de toute forme de publicité.

Aspects médico-légaux

1. Conditions cliniques du prélèvement d’organe

Elles ont été abordées plus haut.

2. Règles de sécurité sanitaire et de traçabilité

Avant le prélèvement, il est essentiel de reconstituer au mieux

l’histoire clinique du donneur pour dépister toute pathologie

potentiellement transmissible qui contre-indiquerait celui-ci.

La recherche de certaines infections est obligatoire: VHB,

VHC, VIH 1 et 2, HTLV, syphilis, CMV, toxoplasmose. La pré-

BULLETIN D’ABONNEMENT

OUI,

Je règle mon abonnement au prix de 125 € par :

Chèque à l’ordre de Global Média Santé

Carte bancaire

Validité : CW :

Signature obligatoire :

(3 derniers chiffres figurant

au dos de votre carte bancaire)

Pour tous renseignements : abo@gmsante.fr - Tél. : 01 55 62 69 75 - Fax : 01 55 62 69 56

POUR EN SAVOIR

Q RR127

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées

dans cet article.

Calmus Y. Transplantation hépatique pour cancer. Rev Prat 2008;58:1745-8.

Kimmoun E, Samuel D. Transplantation hépatique. Rev Prat 2004;54:15-6.

Haloun A, Despins P. Transplantation pulmonaire dans la mucoviscidose. Rev

Prat 2003;53:167-70.

Menasché P, Pavie A.Traitements chirurgicaux et transplantations de

l'insuffisance cardiaque. Rev Prat 2002:1679-82.

Durand D, Abbal M, Rischmann P, Rostaing L, Sarramon JP. Transplantation

rénale. Résultats et indications. Rev Prat 2001 ;51 :404-9.

✁À renvoyer à : Global Média Santé. Service abonnements :

114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine Cedex

je m’abonne pour 1 an à La Revue du Praticien (10 numéros)

+ l’accès au site www.larevuedupraticien.fr + la newsletter au prix de 125 € au lieu de 158 €

7 ANS

D’ARCHIVES

EN LIGNE

SUR

EGORA.FR

❏ M. ❏ Mme ❏ Mlle

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

sence d’un Ag HBs, une sérologie VIH ou HTLV positive constituent

une contre-indication absolue à la greffe. Dans des conditions

encadrées par des protocoles stricts, les greffons de donneurs

Ac anti-HBc ou VHC positifs peuvent être utilisés.

Les éléments permettant une traçabilité optimale du greffon

doivent être mis en place par les équipes médicales réalisant le

prélèvement et la greffe.

3. Transplantation à partir d’un donneur vivant

Différents aspects concernant le prélèvement sur donneur

vivant ont été abordés précédemment. Il convient d’insister sur

l’importance d’une information exhaustive du donneur potentiel

sur les risques et les conséquences éventuels du prélèvement.

Un registre de suivi des donneurs vivants est géré par l’Agence

de la biomédecine. •

soit près de 21 % de réduction

Nom :............................................................................................................ Prénom :.....................................................................

Adresse : n° . Rue :................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

Code postal :

Ville :..............................................................................................................Tél. : ............................................................................

E-mail :.................................................................................................@ ...................................................................................

SUPPLÉMENT Spécialité HÔPITAL:............................................................................................................................................................................................... Ã PANORAMA DU MÉDECIN Ã N° XXXX DU X XXXXXXXXXXX 2008

RDP0109


L’ hypertension

artérielle (HTA) est un

problème de santé publique par sa

prévalence (> 30 % après 50 ans) et

la fréquence de ses complications cardiovasculaires.

Elle est primaire (ou essentielle),

c’est-à-dire sans cause définie, dans 95 %

des cas. Du fait de la variabilité de la pression

artérielle, il faut répéter les mesures avant d’en

retenir le diagnostic, éventuellement sur plusieurs mois si l’élévation

tensionnelle est modérée.

Un bilan clinique et de laboratoire minimal est obligatoire avant

traitement, pour évaluer la gravité de l’HTA, chercher une cause

curable, et guider le traitement. Ce dernier ne sera pas entrepris

sur le seul critère tensionnel. Il ne le sera que si le risque individuel

global est jugé suffisant, en tenant compte des facteurs de

risque cardiovasculaire concomitants, du retentissement viscéral,

ainsi que des accidents cardiovasculaires antécédents.

Le but du traitement est de diminuer le risque de complication

cardiovasculaire. Il inclut systématiquement des précautions

d’hygiène de vie (poids, sel, alcool, activité physique, tabac,

graisses saturées). Le traitement médicamenteux commence par

une monothérapie faiblement dosée dans l’HTA légère, en tenant

compte des indications et contre-indications liées aux pathologies

associées. L’association de plusieurs principes actifs différents

est souvent nécessaire dans l’HTA plus sévère, ou en cas de diabète

ou d’insuffisance rénale associés.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Définition

Les études épidémiologiques ont montré que la relation entre

le niveau tensionnel et le risque de complication cardiovasculaire

était continu : l’augmentation du risque ne se fait pas à partir d’un

niveau particulier de pression artérielle (PA), lequel correspondrait

au seuil de l’HTA. En conséquence, la définition de l’HTA, indispensable

pour la pratique médicale, ne peut être qu’arbitraire.

I-00-Q000 I-9-Q130

Hypertension artérielle de l’adulte

LA REVUE DU PRATICIEN / 2005 : 55

Pr Hugues Milon, Pr Pierre Lantelme, Dr Marie-Odile Rial

Service de cardiologie, hôpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon

et faculté de médecine Lyon-Nord, et UMR-MA 103, 69317 Lyon Cedex 04

hugues.milon@chu-lyon.fr

Objectifs

• Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle

de l’hypertension artérielle de l’adulte.

• Réaliser le bilan initial d’une hypertension artérielle de l’adulte.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

• Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

On admet la présence d’une HTA lorsque la pression artérielle

systolique (PAS) est habituellement 140 mmHg et (ou) que la

PA diastolique (PAD) est habituellement 90 mmHg. Cependant,

pour tenir compte de la relation continue PA-risque, les récentes

recommandations européennes (2003) proposent une classification

plus détaillée des niveaux tensionnels (tableau 1). Elle

traduit le fait que l’HTA est un phénomène quantitatif plus qu’une

maladie présente ou absente et que le critère de 140/90 est à

moduler selon le contexte clinique.

Tableau 1

Optimale < 120 < 80

Normale 120 à 129 80 à 84

Normale haute 130 à 139 85 à 89

HTA

Classification des niveaux

de pression artérielle

CATÉGORIE PAS

(mmHg)

PAD

(mmHg)

❚ légère 140 à 159 90 à 99

❚ modérée 160 à 179 100 à 109

❚ sévère 180 110

❚ systolique isolée 140 < 90

423


Prévalence

La prévalence de l’HTA est évidemment très dépendante du

critère de PA servant de définition, mais aussi du nombre de

mesures devant atteindre ce critère. En outre, elle augmente avec

l’âge dans les deux sexes, mais plus rapidement chez la femme,

à partir de 50 ans environ. Pour cette raison, la prévalence de

l’HTA aux âges élevés est plus forte chez les femmes.

En France, il a été estimé que 37 % des hommes et 29 % des

femmes de 50 à 64 ans étaient hypertendus. Au-delà de cet âge,

la prévalence continue de croître rapidement faisant de l’HTA un

véritable problème de santé publique.

Contrôle de l’HTA dans la population

Dans tous les pays occidentaux, les enquêtes ont montré que

l’HTA est non seulement très prévalente, mais aussi qu’elle est

souvent méconnue, souvent non traitée lorsqu’elle est connue,

et souvent insuffisamment contrôlée lorsqu’elle est traitée. En

France, il a été estimé que seulement la moitié des femmes et le

tiers des hommes hypertendus avaient leur PA correctement

contrôlée.

Facteurs favorisant l’HTA primaire

Dans 95 % des cas au moins, l’HTA n’a pas de cause précise

unique et l’on parle d’HTA essentielle ou primaire.

Cependant, les données cliniques, expérimentales et épidémiologiques

ont permis de mettre en évidence le rôle favorisant

indiscutable des facteurs suivants : excès de poids, consommation

excessive de sel, d’alcool (> 20-30 g/j), consommation

insuffisante de potassium. Ces faits sont importants, car ils

permettent une approche thérapeutique non médicamenteuse

de l’HTA et constituent aussi la base de sa prévention. La

génétique joue aussi un rôle. Sans parler de très rares cas d’HTA

monogéniques, il est acquis que certains phénotypes intermédiaires

favorisant l’HTA, tels que l’obésité, sont souvent des

traits héréditaires.

424

I-9-Q130

CAUSES : HTA SECONDAIRES

La fréquence de l’HTA secondaire est surestimée dans les

services hospitaliers du fait d’un biais de sélection (les cas suspects

d’une cause particulière y sont plus fréquemment adressés). Leur

fréquence est de l’ordre de 5 % de l’ensemble des HTA et les formes

curables ne représentent qu’une fraction d’entre elles.

Causes rénales

1. Insuffisance rénale chronique

Hypertension artérielle de l’adulte

C’est la plus fréquente des causes (4 %). L’HTA est une cause

d’altération de la fonction rénale. Mais inversement, l’insuffisance

rénale s’accompagne presque inévitablement d’HTA. Il est souvent

difficile de distinguer lequel des deux processus a été premier.

En faveur d’une cause rénale, plaident un long passé de protéinurie,

l’élévation graduelle de la créatininémie, et bien entendu

les antécédents néphrologiques (glomérulopathie, néphropathie

diabétique, pyélonéphrite, polykystose, etc.). Au stade d’insuffisance

rénale terminale, la dialyse ou la greffe permettent le plus

souvent un contrôle tensionnel correct.

2. Néphropathie unilatérale

Plusieurs pathologies peuvent être en cause : hypoplasie

congénitale, petit rein vasculaire, hydronéphrose, tumeur (dont

l’exceptionnelle tumeur de l’appareil juxtaglomérulaire réalisant

un hyperréninisme primaire). Dans quelques cas, l’HTA est réninodépendante

et la néphrectomie peut être utile. En général cependant,

l’HTA est liée à la réduction de la masse néphronique et il

n’y a pas d’indication de néphrectomie, sauf pour des raisons

urologiques ou néphrologiques.

3. HTA rénovasculaire

On entend ici l’HTA causée par la sténose artérielle rénale, à

distinguer de l’HTA avec sténose de l’artère rénale ne jouant pas

de rôle étiologique. La sténose peut être uni- ou bilatérale. En

général, il s’agit de sténose par athérosclérose (chez l’homme

après 50 ans surtout). Plus rarement, il peut s’agir de dysplasie

fibro-musculaire (chez la femme jeune surtout). Au point de vue

physiopathologique, l’HTA résulte d’un hyperaldostéronisme

secondaire. Une HTA sévère, résistante, ou d’installation rapide,

un souffle épigastrique, une artériopathie des membres inférieurs,

ou l’augmentation franche de la créatinine sous traitement par

inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des

récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) sont des éléments d’orientation

diagnostique. Plus rarement, des œdèmes pulmonaires

itératifs orientent vers une sténose bilatérale.

L’artériographie conventionnelle par Seldinger est la méthode

de référence (fig. 1), mais pour le dépistage seules les techniques

non invasives sont utilisées de nos jours. L’écho-doppler des artères

rénales a une bonne valeur diagnostique, bien qu’ayant le désavantage

d’être dépendant de l’échogénicité du patient et de

l’expérience de l’opérateur. Selon les disponibilités propres à

chaque centre, on pourra aussi utiliser l’artériographie digitalisée

par voie veineuse, l’angioscanner spiralé, ou l’angiographie par

A B

Figure 1 Sténose de l’artère rénale.

A — Dysplasie fibro-musculaire dans sa forme la plus

fréquente (succession d’anévrysmes et rétrécissements

sur la partie non proximale de l’artère)

B — Sténose athéromateuse caractéristique par son

siège proximal.

LA REVUE DU PRATICIEN / 2005 : 55


ésonance magnétique (ARM). Ces deux dernières techniques font

l’objet de perfectionnements constants qui rendent les images

désormais fiables, avec l’avantage pour l’ARM de ne pas utiliser de

produit de contraste iodé mais le gadolinium, sans inconvénient

sur la fonction rénale.

Dans certains cas (dysplasie fibro-musculaire, œdème aigu du

poumon [OAP] à répétition avec sténose bilatérale), la revascularisation

peut être décidée sans examen complémentaire. Dans

les autres cas, le rôle étiologique de la sténose artérielle rénale

peut être étayé par la recherche d’un hyperaldostéronisme

secondaire (hypokaliémie, aldostérone haute et rénine haute),

une scintigraphie rénale avec test au captopril. L’urographie intraveineuse

et les dosages de rénine dans les veines rénales sont

moins pratiqués.

Le traitement consiste en la revascularisation rénale par

angioplastie transcutanée avec ou sans pose d’endoprothèse ou,

plus rarement aujourd’hui, par chirurgie. Les résultats sont régulièrement

bons dans la dysplasie. Ils sont variables dans l’athérosclérose,

mais l’optique est aussi de préserver la fonction rénale

sur le long cours.

Causes surrénales

1. Hyperaldostéronismes primaires

Il s’agit de la sécrétion exagérée d’aldostérone par la zone glomérulée

de la corticosurrénale, entraînant HTA et hypokaliémie

(fig. 2). Trois formes anatomiques sont possibles : adénome, en

général unilatéral (syndrome de Conn) ; hyperplasie bilatérale,

micro- ou macronodulaire ; cancer (adénocarcinome), exceptionnel.

Cette étiologie concerne moins de 1 % des HTA. Toutefois,

cette prévalence de l’hyperaldostéronisme primaire est probablement

sous-estimée, les progrès de l’imagerie (scanner) rendant

actuellement le diagnostic plus facile. Les adénomes sont

deux fois plus fréquents que les hyperplasies mais ces dernières

sont reconnues avec une fréquence croissante.

Les symptômes (faiblesse musculaire, crampes, polyurie) sont

rares et c’est en général l’hypokaliémie qui attire l’attention :

vérifiée inférieure à 3,7 mmol/L à deux reprises au moins, elle

doit faire évoquer le diagnostic, en l’absence d’autre cause de

déperdition potassique (vomissements, diarrhée, diurétique).

Pour la prise de sang, chez un sujet à jeun, le garrot pendant un

temps bref est possible, mais la contraction du poing est à éviter

car elle majore la kaliémie.

La confirmation du diagnostic est fournie par les dosages plasmatiques

d’aldostérone et de rénine. Si nécessaire, le traitement

antihypertenseur par antagoniste calcique, central, ou α-bloquant

peut être maintenu. En revanche, les autres antihypertenseurs

doivent être interrompus depuis 2 semaines et la spironolactone

depuis 6 semaines. En position couchée depuis au moins 1 heure,

l’aldostéronémie est élevée et la rénine est basse. Le rapport

aldostérone sur rénine (exprimées dans les mêmes unités) est

donc augmenté et constitue un bon moyen de dépistage, avec

un seuil dépendant des méthodes de dosage utilisées.

LA REVUE DU PRATICIEN / 2005 : 55

Volume plasmatique

Natrémie

Ag II : angiotensine II.

HTA Rénine-Agll

La tomodensitométrie des surrénales, sans puis avec injection,

est le meilleur examen de distinction entre adénome et hyperplasie.

En cas d’adénome, il s’agit typiquement de petites tumeurs (fig. 3),

mesurant de 1 à 2 cm de diamètre en général. Si l’imagerie est

douteuse, un taux d’aldostérone peu stimulable par l’orthostatisme

et peu freinable par un test de charge sodée est en faveur d’un

très petit adénome plutôt que d’une hyperplasie. Un prélèvement

sélectif de sang veineux surrénal, pour dosage de l’aldostérone

et du cortisol, constitue cependant le meilleur moyen de latéralisation,

s’il paraît indiqué d’écarter plus formellement un adénome.

On considère le rapport aldostérone sur cortisol, pour s’affranchir

du problème de dilution par du sang extra-surrénal.

Le traitement est en principe la surrénalectomie en cas d’adénome

unilatéral (fig. 4), surtout avant la cinquantaine. La spironolactone

(2 mg/kg) constitue un bon test prédictif du résultat chirurgical

(et dans certains cas une thérapeutique de remplacement).

Dans l’hyperplasie, le traitement est médicamenteux, incluant

spironolactone (Aldactone) ou un autre épargneur du potassium

comme l’amiloride (Modamide).

2. Phéochromocytome

Na

K

Hypokaliémie

Aldostérone

Paralysies Alcalose Polyurie

Figure 2 Physiopathologie de l’hyperaldostéronisme

primaire. L’aldostérone produite en quantité excessive

par la surrénale entraîne au niveau du tubule rénal

une fuite de potassium (d’où hypokaliémie) et une rétention

de sodium (d’où HTA). Dans le cas d’un adénome

il n’y a pas de rétrocontrôle de la production d’aldostérone

lié à la diminution de l’angiotensine II (ligne pointillée).

Très rare, il s’agit dans 90 % des cas d’une tumeur de la médullosurrénale.

Dans les autres cas, le développement se fait à partir

de tissus d’origine neuro-ectodermique de localisations diverses

(le plus souvent le long de la chaîne sympathique para-aortique).

La tumeur est maligne dans 10 % des cas. Le diagnostic peut être

orienté par des poussées tensionnelles paroxystiques accompagnées

d’une triade évocatrice faite de sueurs, céphalées, palpitations.

Exceptionnellement, le phéochromocytome se situe dans le cadre

d’une polyendocrinopathie (NEM IIa, NEM IIb) avec ou sans cas familiaux.

R Q 130

425


Le diagnostic est confirmé par les dosages sanguins ou urinaires

des catécholamines et de leurs dérivés. Le dosage des métanéphrines

plasmatiques est le test le plus performant. La localisation

est précisée par la tomodensitométrie des loges surrénales, complétée

si elle est normale par celle des étages thoracique, abdominal,

et pelvien. La scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine (MIBG)

est surtout utile pour localiser un phéochromocytome extrasurrénal

ou rechercher des métastases.

L’affection est d’évolution spontanée sévère, et le traitement

est l’exérèse chirurgicale. Celle n’est pas sans risque (troubles du

rythme, poussées tensionnelles majeures, choc hypovolémique)

et doit être pratiquée par une équipe entraînée. Le diagnostic

des formes malignes est difficile histologiquement et n’est souvent

affirmé que par la survenue ultérieure de métastases, c’est-à-dire

de récidive dans un organe initialement dépourvu de tissu d’origine

neuro-ectodermique.

3. Syndrome de Cushing

L’HTA s’intègre habituellement dans un tableau clinique évocateur.

Le dosage du cortisol urinaire, éventuellement complété par le test

de suppression par la dexaméthasone, confirme le diagnostic.

Hypertension gravidique

L’HTA est la première cause de mortalité et de morbidité périnatales.

L’HTA gravidique résulte d’un défaut de placentation

dont les mécanismes impliquent une ischémie placentaire due à

une anomalie des artères spiralées du myomètre. Elle se voit à

partir de la 20 e semaine de gestation, souvent chez une nullipare.

On l’oppose à l’HTA chronique qui n’est que la persistance

pendant la grossesse d’une HTA antérieure, de sorte qu’une HTA

découverte dans le premier trimestre est probablement une HTA

chronique.

426

I-9-Q130

Hypertension artérielle de l’adulte

Figure 3 Tumeur surrénale gauche

caractéristique d’un adénome corticosurrénal.

Tomodensitométrie.

Les complications se voient surtout en cas de prééclampsie,

définie par une protéinurie supérieure à 0,3 g/24 h, à rechercher

systématiquement. Elle sont rarement maternelles (éclampsie

avec œdèmes, crises convulsives, coma) et souvent fœtales

(retard de croissance, mort in utero). L’hématome rétroplacentaire

met en jeu le pronostic vital du fœtus et de la mère, de même

que le très rare syndrome HELLP (HEmolysis, Liver enzymes,

Low Platelet count) associant hémolyse intravasculaire, élévation

des transaminases, thrombopénie progressive. Le doppler

utérin peut identifier des anomalies précoces de placentation et

étayer le risque de prééclampsie.

Les modalités du traitement sont décidées par un spécialiste

obstétricien et l’extraction de l’enfant est le meilleur traitement

étiologique.

Figure 4 Adénome corticosurrénal,

pièce de surrénalectomie totale.

La couleur jaune chamois est caractéristique.

Toxiques et médicaments

1. Anticonceptionnels oraux

L’augmentation de PA presque constante qui en résulte est

suffisante pour atteindre les critères d’HTA (> 140/90) chez 5 %

des femmes, avec le rôle favorisant de l’âge (> 35 ans) et du surpoids.

Le composé œstrogénique est tenu pour responsable de cette

élévation. L’incidence de l’HTA est peut-être moins importante depuis

l’usage très large des pilules peu dosées en œstrogène. L’HTA

est généralement modérée, mais la morbidité est accrue si d’autres

facteurs de risque cardiovasculaire sont associés (tabac, hyperlipidémie).

En pratique, la surveillance de la PA doit être régulière

tous les 6 mois, et la contraception orale interrompue en cas d’HTA.

La réversibilité de cette HTA peut prendre plusieurs mois et être

incomplète, justifiant alors des examens complémentaires.

2. Glycyrrhizine

La glycyrrhizine peut être consommée sous forme de réglisse

solide (cachous, bonbons) ou de boisson contenant de la réglisse

(antésite, pastis sans alcool). Elle a des effets proches des minéralocorticoïdes

et entraîne une HTA avec hypokaliémie, rénine basse,

LA REVUE DU PRATICIEN / 2005 : 55


mais avec aldostérone basse. L’HTA peut être sévère, voire maligne.

Cependant, elle est généralement modérée. La régression est habituelle

àl’arrêt de la consommation, en quelques semaines à quelques mois.

3. Médicaments

Certains médicaments peuvent jouer un rôle étiologique, au

moins adjuvant, et doivent être recherchés par l’interrogatoire :

sympathicomimétiques, corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens,

ciclosporine.

HISTOIRE NATURELLE

Phases évolutives

L’HTA secondaire peut s’installer rapidement, tandis que l’HTA

primaire s’installe habituellement de façon progressive et insidieuse.

La variabilité des chiffres est susceptible de créer un « bruit de

fond » masquant l’élévation sur le long cours, au fil de consultations

occasionnelles. Cela est d’autant plus fréquent qu’il n’y a habituellement

aucun symptôme concomitant et que l’élévation initiale

se fait dans les limites de la normale (< 140/90 mmHg), avec seulement

quelques poussées. Les facteurs mentionnés plus haut

(poids, sel, alcool) jouent ici leur rôle favorisant.

L’élévation tensionnelle avec l’âge n’est pas un phénomène

obligatoire : chez au moins 30 % des individus, la PA reste basse

au cours de la vie. Dans certaines populations, qui ont une consommation

de sodium faible, l’HTA est virtuellement inconnue.

Une fois l’HTA installée, l’élévation tensionnelle continue généralement,

en l’absence de traitement. Cependant, la PAD, à partir

de 60 ans, a tendance à rester stable en moyenne, puis à diminuer

à partir de 70 ans, tandis que la PAS continue d’augmenter. Cela

explique la grande fréquence de l’HTA systolique isolée (PAS 140

et PAD < 90 mmHg) chez les personnes âgées. L’accroissement

de la rigidité artérielle avec l’âge (processus fibrotique et athéromateux)

est responsable de cette évolution vers l’augmentation

de la pression pulsée (PAS-PAD) et explique la grande fréquence

dans ce contexte des complications cliniques.

Lésions artérielles et artériolaires

L’HTA cause ou accélère des altérations artérielles et

artériolaires responsables de complications cliniques : sclérose

artériolaire, anévrismes miliaires des artérioles cérébrales

pénétrantes (hémorragies cérébrales), nécrose fibrinoïde (formes

aiguës/malignes), média nécrose kystique des grosses artères

(dissections artérielles). Surtout l’HTA favorise la formation des

plaques d’athérosclérose, à l’origine des nombreux accidents

ischémiques, dans divers territoires (myocarde surtout, mais

aussi cerveau et membres inférieurs).

Complications cliniques

Les complications de l’HTA peuvent être schématiquement

classées en 2 catégories (tableau 2) : celles directement liées à

l’HTA et celles dépendant de l’athérosclérose. Dans l’ensemble, la

fréquence des premières a diminué avec les progrès du dépistage

LA REVUE DU PRATICIEN / 2005 : 55

Tableau 2

❚ Insuffisance cardiaque

❚ Éclampsie

Complications de l’HTA

COMPLICATIONS DIRECTEMENT

DUES À L’HTA

❚ Accident vasculaire cérébral

hémorragique

❚ Rétinopathie maligne

❚ Encéphalopathie hypertensive

❚ Insuffisance rénale

(néphroangiosclérose)

❚ Coronaropathie

❚ Infarctus du myocarde

❚ Angor

COMPLICATIONS

DE L’ATHÉROSCLÉROSE

❚ Accident vasculaire cérébral

ischémique

❚ Artériopathie des membres

inférieurs

❚ Insuffisance rénale (maladie

vasculo-rénale ischémique)

et du traitement. Il en est ainsi de l’HTA maligne définie par la

présence d’une rétinopathie stade III (hémorragies et [ou]

exsudats) ou stade IV (œdème papillaire) qui est devenue très

rare, de même que l’encéphalopathie hypertensive (céphalées,

troubles de conscience, crises comitiales). L’HTA chronique de la

grossesse peut se compliquer, comme l’HTA gravidique, d’une

prééclampsie (protéinurie > 0,3 g/24 h), d’un retard de croissance

fœtale ou d’un hématome rétroplacentaire, mais elle est habituellement

bien tolérée. En revanche, l’insuffisance cardiaque,

souvent de mécanisme diastolique prédominant du fait de l’HVG,

est fréquente, surtout chez les personnes âgées avec HTA

systolique isolée.

En fait, les complications liées à l’athérosclérose sont très prédominantes,

au premier rang desquelles l’infarctus du myocarde,

qui constitue le risque principal de mortalité chez l’hypertendu.

Tout hypertendu ne sera pas nécessairement victime d’une

complication. C’est la raison pour laquelle l’HTA peut être considérée

comme un facteur de risque plus que comme une maladie.

Le surcroît de risque est cependant considérable, avec une amputation

de la durée de vie de 10 à 20 ans, en l’absence de traitement.

Au niveau individuel, le risque est variable. Il est fonction du

niveau tensionnel, mais ce dernier n’est pas le seul déterminant.

En effet, le risque de complication par athérosclérose peut varier

de 1 à 20 pour un même niveau tensionnel, selon la présence ou

l’absence d’autres facteurs de risque ou de retentissement sur

les organes cibles.

L’évaluation du risque individuel est la base de la décision de

traitement. Il importe pourtant de réaliser que le poids médical,

social, ou économique imposé à la société par les complications

cliniques de l’HTA provient davantage des très nombreuses

personnes à faible surcroît de risque que de la minorité à risque

très élevé. Cela souligne l’importance de la prévention de l’HTA

par action sur les facteurs favorisants.

R Q 130

427


428

I-9-Q130

BILAN INITIAL DE L’HTA

Par les mesures de PA, l’interrogatoire, l’examen clinique, et

quelques examens de laboratoire, on recueille des informations qui

renseignent sur 4 points : 1) sévérité et retentissement viscéral

de l’HTA ; 2) probabilité d’une cause curable ; 3) évaluation du risque

individuel global ; 4) orientation du traitement (inefficacité et [ou]

intolérances à certains médicaments). Des examens complémentaires

sont indiqués selon les anomalies de ce bilan minimal initial.

Évaluer le niveau tensionnel

L’objectif est de s’assurer du caractère permanent de l’élévation

tensionnelle et d’évaluer son niveau.

✓ Mesures cliniques : elles doivent être soigneuses, utilisant un manomètre

à mercure, un appareil anéroïde étalonné, ou un appareil

électronique à affichage digital validé. Le sujet doit être allongé

ou assis depuis 5 minutes, et la taille du brassard doit être adaptée

à celle du bras. Le sujet comme l’observateur doivent éviter de

parler pendant la mesure. Avec la méthode auscultatoire, on retient

la disparition des sons (phase V) comme définition de la PAD.

Plusieurs mesures à différentes consultations sont nécessaires

pour affirmer une HTA permanente. Quelques mesures seront suffisantes

si la PA est très élevée, tandis que l’on peut se donner

plusieurs mois de surveillance si elle n’est que modérément élevée.

✓ Mesure ambulatoire et automesure : par les mesures de consultation,

il est facile de faire le diagnostic par excès d’HTA, essentiellement

à cause de la fréquente réaction d’alarme susceptible

d’induire l’HTA « de la blouse blanche ». Les mesures en dehors

du milieu médical sont très utiles à cet égard — mesure ambulatoire de

la pression artérielle (MAPA) et automesure — à condition d’utiliser

des appareils validés (et des protocoles corrects pour l’automesure).

Elles fournissent des résultats généralement plus bas que la mesure

clinique, d’où des critères d’HTA plus bas : 135 mmHg pour la

PAS et (ou) 85 mmHg pour la PAD, en période d’activité ; avec

des valeurs respectives pendant le sommeil (MAPA) de 120 et 75.

En dehors de la suspicion d’une HTA « de la blouse blanche »,

la MAPA est utile en cas d’HTA résistante ou de symptômes évoquant

une hypotension orthostatique.

Interrogatoire et examen clinique

Ils s’enquièrent des points suivants (une check-listpeut être utile).

1. Antécédents

Sont recueillis ici : les antécédents cardiovasculaires ; les antécédents

néphrologiques, urologiques, gravidiques ; les notions

de surcharge pondérale antécédente, de diabète, de dyslipidémie ;

les antécédents d’HTA ou cardiovasculaires précoces chez les

parents au premier degré.

2. Symptômes

Hypertension artérielle de l’adulte

Doivent être recherchés les symptômes traduisant une atteinte

viscérale (dyspnée anormale, angor, claudication intermittente)

ou ceux orientant vers une étiologie, p. ex. la triade symptomatique

du phéochromocytome.

Parmi les symptômes classiques de l’HTA (bourdonnements,

mouches volantes, faux vertiges, etc.), seules les céphalées sont

plus fréquentes chez l’hypertendu. La plupart des hypertendus

sont asymptomatiques. L’HTA est donc habituellement découverte

lors d’un examen systématique, ou pour symptômes ou affection

non reliés, ou encore à l’occasion d’une complication cardiovasculaire.

3. Habitudes et traitements

Des facteurs favorisant l’HTA (consommation de sel ou d’alcool),

ou pouvant jouer un rôle étiologique (réglisse, alcool, pilule), ou

encore contribuant au risque individuel global (tabac) sont notés.

Les traitements en cours permettent d’interpréter les chiffres

tensionnels ou les résultats biologiques (antihypertenseurs, diurétiques

hypokaliémiants, hypolipémiants, etc.). Certains ont un

effet majorateur sur les chiffres de PA ou diminuent l’efficacité

des antihypertenseurs (corticoïdes, vasoconstricteurs nasaux,

anti-inflammatoires non stéroïdiens, tricycliques).

L’expérience de traitements antihypertenseurs antérieurs,

telle que ressentie par le patient, est enfin un élément très utile

pour l’adaptation du traitement.

4. Examen physique

En plus de la mesure de PA, l’examen clinique cardiovasculaire

doit être complet avec notamment recherche des pouls des membres

inférieurs, auscultation des trajets ilio-fémoraux, de la ligne épigastrique,

et des gouttières cervicales. La mesure du poids et de

la taille permettent le calcul de l’indice de masse corporelle : IMC

= poids (kg)/taille 2 (m). On parle de surcharge pondérale pour un

IMC 25 et d’obésité pour une IMC 30.

Examens complémentaires systématiques

Leur liste est donnée dans le tableau 3. Tous sont utiles pour

apprécier le retentissement viscéral (créatinine, protéinurie),

pour rechercher une cause (potassium), pour évaluer le risque

individuel global (lipides, glucose, créatinine, ECG), ou encore pour

guider le traitement en faisant préférer certains médicaments

(glucose, créatinine, protéinurie).

Le taux de créatinine permet une évaluation de sa clairance

glomérulaire par la formule de Cockcroft et Gault (pour un homme :

clairance = [140 – âge (ans) × poids (kg)]/[7,2 × créatinine (mg/L)].

Pour une femme résultat à multiplier par 0,85. Si la créatinine

est en µmol/L remplacer le coefficient 7,2 par le coefficient 0,814.

Une valeur < 60 mL/min indique une insuffisance rénale). L’ECG

permet de détecter une hypertrophie ventriculaire gauche (indices

de Sokolov ou de Cornell). En cas de positivité de la recherche de

protéinurie à la bandelette, un dosage sur 24 heures sera effectué.

Les récentes recommandations européennes (2003) ajoutent à

cette liste : acide urique, hémoglobine, et hématocrite. Elles proposent

de compléter ces examens de routine par le dosage de

la protéine C-réactive, une échocardiographie, une échographiedoppler

des carotides, une recherche de microalbuminurie (surtout

en cas de diabète), et un fond d’œil dans l’HTA sévère. La microalbuminurie

est un facteur de risque de néphropathie chez le diabétique

et d’accident cardiovasculaire chez le non diabétique.

LA REVUE DU PRATICIEN / 2005 : 55


Tableau 3

Dans le sang

❚ Glucose

❚ Cholestérol total

❚ Cholestérol HDL

❚ Triglycérides

❚ Créatinine

❚ Potassium

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE

Le traitement antihypertenseur ne fait pas que diminuer les

chiffres tensionnels. Son effet préventif vis-à-vis des complications

cliniques a été démontré pour les grandes classes de médicaments

suivantes : diurétiques, β-bloquants, IEC, antagonistes calciques,

ARA II. Pour les diurétiques et les β-bloquants, cette démonstration

est ancienne. Pour les 3 autres classes, elle date des 5 dernières

années.

Décision de traitement

C’est une décision qui doit être soigneusement pesée car le

traitement est chronique et ses effets indésirables ne sont pas

rares. Elle ne doit plus être fondée sur un critère tensionnel isolé

mais sur l’évaluation du risque individuel global. Le principe est

de réserver le traitement médicamenteux aux personnes les plus

exposées au risque de complications car ce sont elles qui bénéficient

le plus du traitement.

Cette évaluation peut se faire en utilisant le tableau 4 qui

indique aussi l’orientation générale du traitement : médicamenteux

sans délai particulier en cas de risque élevé ; conseils d’hygiène

de vie si le surcroît de risque est modeste ; abstention en l’absence

de surcroît de risque. Les éléments à prendre en compte dans

Tableau 4

Bilan initial systématique

en complément de la clinique

LA REVUE DU PRATICIEN / 2005 : 55

Dans les urines :

❚ Protéinurie, hématurie

(bandelette)

ECG

Stratification du risque pour décider de la prise en charge

AUTRE FACTEUR DE RISQUE

ET HISTOIRE DE LA MALADIE

HTA « LÉGÈRE »

PAS 140-159 OU PAD 90-99

l’évaluation du risque individuel global comprennent les facteurs

de risque autres que l’HTA, l’atteinte des organes cibles, et les

antécédents cardiovasculaire personnels (tableau 5). Le diabète

tient une place particulière dans cette stratification étant donné

l’importance de son impact pronostique chez l’hypertendu.

Mesures non pharmacologiques

et traitement des cofacteurs de risque

Les mesures non pharmacologiques sont susceptibles de freiner

l’élévation de la PA, de retarder la nécessité des antihypertenseurs,

ou d’en réduire les posologies. Elles font donc partie de tout traitement

antihypertenseur et peuvent parfois le résumer. Le traitement

des cofacteurs de risque s’intègre dans la stratégie de

réduction du risque individuel global.

En pratique, il faut recommander :

— une réduction du poids en cas de surcharge pondérale ou

d’obésité ;

— une augmentation raisonnable de l’activité physique si elle

est insuffisante, en privilégiant les exercices d’endurance (p. ex.

30-45 min de marche rapide plusieurs fois par semaine) ;

— une diminution des apports sodés par un usage modéré du

sel de cuisine et de table et en évitant les aliments les plus salés :

charcuterie, conserves, et fromages ;

— une diminution de la consommation d’alcool à moins de 30 g

d’alcool pur par jour, soit moins de 3 unités usuelles d’une boisson

alcoolique donnée ;

— la consommation régulière de fruits et légumes qui contribue

à augmenter les apports en potassium ;

— l’arrêt du tabagisme en prescrivant si besoin des substituts

nicotiniques et en veillant à contrôler une éventuelle prise

pondérale ;

— la réduction de la consommation de graisses saturées et les

médicaments hypolipémiants si besoin ;

— le traitement d’un diabète par la diététique, le contrôle du

poids, et les médicaments si besoin.

HTA « MODÉRÉE »

PAS 160-179 OU PAD 100-109

HTA « SÉVÈRE »

PAS 180 OU PAD 110

Pas d’autre facteur de risque ❚ Surcroît de risque faible ❚ Surcroît de risque moyen ❚ Surcroît de risque élevé

➙ surveillance PA 6-12 mois** ➙ surveillance PA 3-6 mois** ➙ traitement médicamenteux**

1-2 facteurs de risque ❚ Surcroît de risque moyen ❚ Surcroît de risque moyen ❚ Surcroît de risque élevé

➙ surveillance PA 3-6 mois** ➙ surveillance PA 3-6 mois** ➙ traitement médicamenteux**

3 facteurs de risque ou plus, ❚ Surcroît de risque élevé ❚ Surcroît de risque élevé ❚ Surcroît de risque élevé

ou atteinte d’un organe-cible, ➙ traitement médicamenteux** ➙ traitement médicamenteux** ➙ traitement médicamenteux**

ou diabète*

* Dans le cas de maladie cardiovasculaire associée, le patient doit être considéré comme à risque très élevé, quel que soit son niveau tensionnel, et faire l’objet

d’une prise en charge spécifique.

** Dans tous les cas, les conseils appropriés d’hygiène de vie sont donnés.

R Q 130

429


Tableau 5

Suivi initial

La fréquence et le contenu des consultations de suivi d’un

hypertendu dépendent de plusieurs facteurs : la qualité du

contrôle tensionnel sous traitement et la qualité du contrôle des

facteurs de risque associés (tabagisme, hyperlipidémie, diabète).

Elle dépend aussi de la présence ou non de complications cardiovasculaire.

Pour un hypertendu indemne de complication, dont le traitement

est bien équilibré, deux ou trois consultations par an sont une

fréquence appropriée. Le contrôle de la créatininémie, de la kaliémie,

et de la protéinurie est annuel (ainsi qu’avant et peu après la mise

en route d’un traitement par diurétique, IEC, ou ARA II). S’ils

étaient initialement normaux, la glycémie et les lipides sanguins

sont contrôlés tous les 3 ans.

En principe, le traitement antihypertenseur est de longue durée,

sans terme défini. Un excellent contrôle tensionnel, à plusieurs

consultations successives, autorise cependant une tentative de

diminution progressive du traitement, sous surveillance soigneuse,

dans l’hypothèse d’un diagnostic initial d’HTA par excès.

Dans une majorité de cas cependant, la PA s’élève à nouveau

dans les mois suivants, conduisant à la reprise du traitement

antérieur.

430

I-9-Q130

Hypertension artérielle de l’adulte

Eléments à prendre en compte

dans l’évaluation du risque individuel

global (adapté de Recommandations ANAES 2000)

❚ Âge : > 45 ans (homme), > 55 ans (femme)

❚ Antécédent coronaire avant 55 ans chez un parent masculin

du premier degré, avant 65 ans chez un parent féminin du 1 er degré

❚ Tabagisme

❚ Diabète

❚ Cholestérol LDL > 4,9 mmol/L (> 1,90 g/L), HDL < 0,9 mmol (< 0,35 g/L)

❚ Obésité abdominale

❚ Absence d’activité physique régulière

❚ Consommation excessive d’alcool

❚ Atteinte d’un organe cible

❚ Antécédent personnel de maladie cardiovasculaire

PRISE EN CHARGE AU LONG COURS

Observance et éducation thérapeutique

Un défaut d’observance est la première cause d’échec du

traitement. Un dialogue confiant et une écoute attentive de la

part du médecin quant aux effets indésirables du traitement,

réels ou supposés, sont des facteurs essentiels de bonne observance.

Comme dans toute affection chronique, un effort particulier

d’éducation thérapeutique doit être fait. L’automesure tensionnelle,

correctement enseignée et pratiquée, en fait partie et, en impliquant

le patient dans la conduite de son traitement, elle contribue à

une meilleure observance.

Objectif tensionnel

L’objectif est de normaliser la pression artérielle, donc de

l’abaisser à moins de 140/90 mmHg. Le risque de complication

est diminué au prorata de la baisse tensionnelle.

Chez les personnes âgées avec hypertension systolique isolée,

cet objectif peut être difficile à atteindre et l’on peut se contenter

d’une PAS autour de 160 mmHg. Chez ces malades, il faut se

méfier de l’hypotension orthostatique et mesurer la PA en position

debout. Le traitement doit éviter les baisses tensionnelles

rapides, mal supportées sur le plan cérébral.

En cas de diabète ou d’insuffisance rénale, un objectif tensionnel

plus strict est recommandé pour un effet préventif optimal :

inférieur à 130/80 et même à 125/75 si la protéinurie est supérieure

à 1 g/24 h. Pour atteindre ou approcher cet objectif, plusieurs

médicaments sont généralement nécessaires.

Médicaments de l’HTA

On distingue 8 classes de médicaments antihypertenseurs

(tableau 6). Toutes ces classes pharmacologiques ont le même

effet antihypertenseur en moyenne mais peuvent avoir des effets

sensiblement différents au niveau individuel. On admet que

l’essentiel de leur effet préventif à l’égard des complications

cardiovasculaires (démontré pour les 5 premières classes) est lié

à leur effet antihypertenseur. Cependant, des différences entre

classes pharmacologiques ont été décrites, selon ces complications

ou les groupes de patients considérés, suggérant pour certaines

un effet bénéfique supplémentaire, indépendant de la

baisse tensionnelle.

Il faut préférer les médicaments ayant un effet antihypertenseur

progressif et prolongé. C’est ainsi que les premières dihydropyridines,

d’action rapide et brève sont à proscrire. On vise à

atteindre l’objectif tensionnel en quelques semaines.

Traitement initial

En principe le traitement initial consiste en un seul produit

actif, faiblement dosé. Il permettra d’atteindre les objectifs tensionnels

dans 1 cas sur 4 environ, et beaucoup plus si l’HTA est

légère. Si elle plus sévère, ou si un diabète ou une insuffisance

rénale lui sont associés, un deuxième produit actif devra probablement

être ajouté. Dans ces cas, il est donc licite de commencer

d’emblée par une bithérapie faiblement dosée disposant d’une

AMM dans cette indication.

Le choix du premier médicament est souvent guidé par le jeu

des indications et contre-indications liées aux comorbidités. Le

tableau 7 fournit quelques exemples.

En l’absence de contexte particulier, un médicament appartenant

à l’une des 5 premières familles du tableau 6 peut être

prescrit en première intention. Les diurétiques et les β-bloquants

sont alors très compétitifs compte tenu de leur efficacité, leur

bonne tolérance, et leur faible coût.

LA REVUE DU PRATICIEN / 2005 : 55


Suivi au long cours

Le résultat clinique est vérifié après 1 mois ou 2, ou plus tôt

en cas d’effet indésirable. Si l’efficacité et la tolérance sont

correctes, la surveillance se fera ensuite tous les 4 à 6 mois.

En cas d’intolérance avérée, il faut changer de classe médicamenteuse.

En cas de baisse tensionnelle insuffisante, plusieurs

options sont licites : augmenter la posologie du médicament

initial, le remplacer par un médicament d’une autre classe (en

préférant un diurétique si le premier n’en était pas un), ou encore

ajouter un deuxième médicament (en préférant là aussi un diurétique

si le premier n’en était pas un). Cette dernière option est

probablement la plus efficace. La préférence est donnée aux

associations les plus synergiques (fig. 5). Les associations fixes,

dont la majorité comportent une petite dose de diurétique, permettent

de simplifier le traitement et d’améliorer l’observance.

Tableau 6

Médicaments de l’HTA

CLASSE PHARMACOLOGIQUE MÉDICAMENTS

Diurétiques

❚ diurétiques thiazidiques ➙ hydrochlorothiazide (Esidrex)

➙ Indapamide (Fludex LP)

❚ diurétiques de l’anse ➙ furosémide (Lasilix)

❚ diurétiques distaux ➙ spironolactone (Aldactone)

β-bloquants ➙ acébutolol (Sectral)

➙ aténolol (Ténormine)

➙ bisoprolol (Détensiel, Soprol)

➙ céliprolol (Célectol)

Antagonistes calciques

❚ dihydropyridines ➙ nifédipine (Chronadalate)

➙ nitrendipine (Baypress, Nidrel)

➙ amlodipine (Amlor)

➙ félodipine (Flodil)

➙ lacidipine (Caldine)

➙ lercanidipine (Zanidip)

❚ diltiazem ➙ Monotildiem

❚ vérapamil ➙ Isoptine

Inhibiteurs de l’enzyme ➙ énalapril (Rénitec)

de conversion (IEC) ➙ lisinopril (Zestril)

➙ ramipril (Triatec)

➙ trandolapril (Odrik )

Antagonistes des récepteurs ➙ losartan (Cozaar)

de l’angiotensine II (ARA II) ➙ irbésartan (Aprovel)

Antihypertenseurs centraux ➙ rilménidine (Hyperium)

➙ monoxidine (Physiotens)

α-bloquants ➙ prazosine (Alpress)

* Pour chaque classe pharmacologique, est indiquée une sélection de produits

couramment employés dans le traitement de l’HTA.

LA REVUE DU PRATICIEN / 2005 : 55

à retenir

Porter le diagnostic d’HTA est lourd de conséquences

puisqu’il signifie souvent traitement à vie.

Il est donc primordial de s’assurer du caractère permanent

de l’élévation tensionnelle par des mesures répétées,

avec l’aide éventuelle de la MAPA ou de l’automesure,

et sur une période de plusieurs semaines si l’élévation

tensionnelle est labile ou modérée.

Le bilan minimal, qui doit être systématique, contribue

à évaluer le risque individuel, lequel constitue la base

de la décision de traitement : en effet, l’objectif

est de ne traiter que les individus dont le risque

d’accident cardiovasculaire est jugé substantiel.

Outre les mesures non pharmacologiques (poids, sel, alcool,

activité physique), plusieurs classes pharmacologiques

sont disponibles. Il est souvent nécessaire d’en donner

au moins deux simultanément pour atteindre ou s’approcher

raisonnablement de la cible de 140/90. Dans ce cas,

la prescription d’un diurétique est en général très efficace

si le premier médicament n’en était pas un.

Cas particuliers

POINTS FORTS

✓ Résistance au traitement : on considère que tel est le cas si l’objectif

tensionnel n’est pas atteint malgré un traitement associant 3 principes

actifs différents (parmi les 8 cités plus haut), dont un diurétique.

Il faut alors s’assurer de l’observance puis rechercher des facteurs

de résistance : consommation d’alcool excessive, syndrome d’apnée

du sommeil, traitement associé antagoniste (AINS p. ex.). Un avis

spécialisé et un bilan extensif, à la recherche d’une étiologie curable

notamment, sont nécessaires.

✓ Urgences hypertensives : il importe de bien distinguer l’urgence

hypertensive de la poussée tensionnelle simple. Dans cette dernière,

il n’y a aucun signe d’atteinte viscérale. Il s’agit souvent d’hypertendus

connus, volontiers âgés, dans un contexte émotionnel, douloureux,

ou traumatique. Il faut rassurer, conseiller le repos quelques

heures, instituer un traitement antihypertenseur ou le poursuivre,

avec l’objectif d’un contrôle tensionnel en quelques semaines. Un

médicament oral ou sublingual d’action rapide n’est pas recommandé.

Au contraire, l’urgence hypertensive est caractérisée par la

coexistence d’une HTA très élevée (PAD > 110 mmHg) et de signes

de souffrance viscérale : insuffisance coronaire aiguë, insuffisance

cardiaque, accident vasculaire cérébral, dissection aortique,

éclampsie. Elle nécessite une hospitalisation rapide dans une

structure spécialisée et adaptée. En attendant le transport médicalisé,

il ne faut pas prescrire d’antihypertenseur en cas d’accident

vasculaire cérébral (risque d’aggraver les lésions s’il s’agit d’un

accident ischémique). Il faut se limiter aux nitrés, par voie sublinguale

ou intraveineuse, en cas de douleur coronaire, associé

au furosémide (Lasilix) en cas d’œdème pulmonaire.

✓ Traitement de l’HTA chez les patients avec insuffisance rénale :

en présence d’une insuffisance rénale, le traitement de l’HTA doit

viser à un contrôle < 130/80 mmHg. Cela requiert l’association

de plusieurs principes actifs, en commençant par un IEC ou un

R Q 130

431


Tableau 7

432

I-9-Q130

CLASSE

PHARMACOLOGIQUE

Hypertension artérielle de l’adulte

Principales indications

et contre-indications des grandes

familles d’antihypertenseurs

INDICATION

PRÉFÉRENTIELLE

Diurétique ❚ Insuffisance ❚ Goutte ?

thiazidique cardiaque avec stase

❚ Sujet âgé

β-bloquants ❚ Angor ❚ Asthme

❚ Post-infarctus ❚ BPCO

du myocarde

❚ Troubles du rythme

Inhibiteurs ❚ Insuffisance ❚ Grossesse

de l’enzyme cardiaque ❚ Sténose bilatérale

de conversion ❚ Néphropathie des artères rénales

du diabète de type 1

❚ Post-infarctus

du myocarde

Antagonistes ❚ Néphropathie

des récepteurs du diabète de type 2

de l’angiotensine II ❚ Microalbuminurie

et diabète

Antagonistes ❚ Angor

calciques ❚ Sujet âgé

(dihydropyridines) ❚ HTA systolique

isolée

DIURÉTIQUES

IEC — ARA II

CONTRE-

INDICATION

β-BLOQUANTS

ANTAGONISTES

CALCIQUES

Figure 5 Associations d’antihypertenseurs. Les associations

en trait plein sont celles avec un meilleur effet additif.

ARA II, sous surveillance de la créatininémie et de la kaliémie.

Un diurétique de l’anse est seul approprié en principe, les thiazidiques

étant peu efficaces et la spironolactone (Aldactone)

exposant au risque d’hyperkaliémie.

✓ Traitement de l’HTA chez les patients diabétiques : là encore, le

contrôle tensionnel doit être strict < 130/80 mmHg. Les mesures

non pharmacologiques, notamment le perte de poids et une alimentation

peu salée, sont essentielles. Tous les antihypertenseurs

peuvent être utilisés. Pour la prévention de la néphropathie

diabétique, les IEC dans le diabète de type 1 et les ARA II dans le

diabète de type 2 ont fait la preuve de leur efficacité. ■

MINI TEST DE LECTURE

A / VRAI OU FAUX ?

1 Une pression artérielle > 140/90 mmHg sert

de définition de l’HTA parce que c’est à partir

de ce niveau que le risque de complication apparaît.

2 L’HTA systolique isolée se définit par une pression

systolique > 140 mmHg et une pression diastolique

< 90 mmHg.

3 Les formes curables d’HTA représentent environ 5 %

de tous les cas d’HTA.

4 Les complications les plus fréquentes chez les hypertendus

sont celles liées à l’athérosclérose.

B / VRAI OU FAUX ?

1 C’est le niveau de risque cardio-vasculaire global

encouru par un hypertendu qui doit logiquement

conduire à la décision de traitement antihypertenseur.

2 Dans le choix d’un antihypertenseur, l’efficacité

hypotensive est accessoire à côté des autres propriétés,

propres à chaque produit.

3 Une urgence hypertensive se distingue

d’une simple poussée tensionnelle par l’existence

de signes de souffrance viscérale.

4 Une hypertension est considérée résistante lorsqu’elle

ne peut être contrôlée malgré l’association de 3 principes

actifs différents dont un diurétique.

C / QCM

Un hyperaldostéronisme primaire par adénome

de Conn doit être évoqué chez un hypertendu en cas de :

1 Hypokaliémie < 3,7 mmol/L.

2 Taux de rénine plasmatique élevé.

3 Taux d’aldostérone élevé (dans le sang ou les urines).

4 Tumeur surrénale < 2 cm de diamètre au scanner.

5 Tumeur para-aortique > 3 cm de diamètre au scanner.

◗ Hypertension artérielle

Numéro spécial

(Arch Mal Cœur 2000 ;

93 [suppl] : 124p)

◗ Hypertension artérielle

Monographie

(Rev Prat 2004 ; 54 [6] :

599-648)

◗ Surveiller et traiter

l’hypertension

Paris : Odile Jacob

Médecine, 2003 : 176p

Réponses : A : F, V, F, V / B : V, F, V, V / C : 1, 3, 4.

Pour en savoir plus

◗ Prise en charge de patients

adultes atteints dHTA

Recommandations pour la

pratique clinique (avril 2000)

De nouvelles recommandations

françaises concernant

le diagnostic et le traitement

de l’HTA vont être publiées

au cours du premier semestre

2005 par l’Agence Nationale

d’Evaluation et d’Accréditation

en Santé.

Elles pourront être consultées

sur le site www.anaes.fr

LA REVUE DU PRATICIEN / 2005 : 55


Les néphropathies vasculaires regroupent

un grand nombre d’entités ayant un symptôme

commun, l’hypertension artérielle

(HTA). Parmi elles, la néphroangiosclérose est la plus fréquente ;

elle est responsable, avec le diabète, de la majorité des causes

d’insuffisance rénale chronique terminale en France.

Par ailleurs, l’athérosclérose peut être à l’origine de sténose

des artères rénales responsable d’HTA, d’insuffisance rénale ou,

plus rarement, d’embolies de cristaux de cholestérol.

Enfin, l’association d’une insuffisance rénale aiguë, d’une anémie

hémolytique et d’une thrombopénie conduira au diagnostic nosologique

de syndrome urémique et hémolytique ou microangiopathie

thrombotique.

NÉPHROANGIOSCLÉROSE

La néphroangiosclérose est la néphropathie vasculaire la plus

fréquente.

Classiquement, la néphroangiosclérose « bénigne » complique

les hypertensions artérielles mal ou insuffisamment contrôlées

pendant plusieurs années (soit 0 à 3 % des HTA après plus de

20 ans d’évolution). Elle représente une des deux premières

causes d’insuffisance rénale terminale (avec le diabète) en France.

Chez les sujets originaires d’Afrique subsaharienne ou afroantillais,

elle apparaît plus précocement (20-40 ans) et peut être

d’évolution plus rapide.

Diagnostic positif

Néphropathie vasculaire

Dr Xavier Belenfant, Dr Marie Briet

Service de néphrologie-dialyse, centre hospitalier André-Grégoire, 93100 Montreuil, France

xavier.belenfant@chi-andre-gregoire.fr

Le diagnostic présomptif repose sur un faisceau d’arguments :

— HTA « ancienne » et souvent mal contrôlée ;

— insuffisance rénale d’aggravation lente (baisse du débit de filtration

glomérulaire [DFG], estimé d’environ 2 mL/min/an) associée

à l’absence de protéinurie ou une protéinurie de faible débit non

néphrotique (taux d’albumine plasmatique normal), l’absence

d’hématurie et des reins de taille habituellement diminuée et de

contours réguliers ;

— fréquemment associée à une cardiopathie hypertrophique ;

— sans argument pour une autre néphropathie.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 NOVEMBRE 2008

Objectifs

• Diagnostiquer une néphropathie vasculaire.

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

I-00-Q000 I-9-Q134

Figure 1 Néphroangiosclérose. La figure du haut montre une

artère de moyen calibre normal (large lumière, un endothélium

constitué d’une seule couche de cellules endothéliales, média

peu épaisse). La figure du bas montre une artère siège de

néphroangiosclérose (réduction de la lumière vasculaire,

prolifération myo-intimale, et épaississement de la média).

2045


La biopsie rénale n’est pas nécessaire au diagnostic. Elle ne

se discute qu’en cas de doute diagnostique avec une autre

néphropathie. L’examen histologique (fig. 1) montrerait :

— une diminution du calibre de la lumière des artères interlobulaires

et préglomérulaires secondaire à une fibrose sous-intimale

et une hyperplasie de la média responsable par ailleurs d’une

augmentation du diamètre externe des vaisseaux ;

— en aval, les glomérules apparaissent ischémiques : le flocculus

est rétracté au pôle vasculaire, la membrane basale est fripée,

— à un stade avancé, certaines artères apparaissent occluses, de

plus en plus de glomérules deviennent scléreux (glomérulo -

sclérose, puis fibrose en « pain à cacheter »), l’interstitium présente

une fibrose, et les tubes sont atrophiques.

Traitement

✓ Préventif, il repose sur le dépistage et le traitement de toute

HTA et la prise en compte de l’ensemble des facteurs de risque

cardiovasculaire.

✓ Curatif, il repose sur le contrôle strict de l’HTA ( 130/80 mmHg

en cas d’insuffisance rénale et/ou protéinurie) en associant systématiquement

:

— des règles hygiéno-diététiques : régime restreint en sel ( 6 g/j),

activité physique régulière (30 min/j), suppression du tabac, lutte

contre l’obésité… ;

— un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) en première

intention à dose progressivement croissante ; en cas de contrôle

insuffisant, association aux diurétiques thiazidiques (diurétiques

de l’anse si DFG 30 mL/min). Le choix de l’escalade thérapeutique

dépend ensuite des comorbidités associées ;

— et la prise en compte de l’ensemble des facteurs de risque

cardiovasculaires.

NÉPHROANGIOSCLÉROSE MALIGNE

Diagnostic positif

Elle s’inscrit habituellement chez un patient ayant une HTA

négligée ( 70 %), dans un contexte d’HTA maligne associant :

— une HTA à chiffres souvent élevés (grade 3, 180/110 mmHg) ;

2046

I-9-Q134

Néphropathie vasculaire

QU’EST-CE QUI PEUT TOMBER À L’EXAMEN ?

— une insuffisance rénale rapidement évolutive associée à une

protéinurie de débit variable et une hématurie microscopique

inconstante (60 %) ;

— une insuffisance cardiaque gauche : dyspnée, galop…, voire

œdème pulmonaire ;

— une rétinopathie hypertensive de stade 3 (exsudats et/ou

hémorragie rétinienne bilatérale) ou stade 4 (œdème papillaire

bilatéral) ;

— une encéphalopathie : apathie, confusion, déficit systématisé,

convulsion, coma ;

— une microangiopathie biologique : anémie hémolytique à

Coombs négatif (augmentation de LDH, bilirubine, baisse de

l’haptoglobine) avec présence de shizocytes, thrombopénie périphérique

;

— un syndrome polyuro-polydypsique ;

— une hypokaliémie secondaire à une stimulation de l’axe rénineangiotensine-aldostérone.

La biopsie rénale n’est pas systématique. Elle montrerait une

obstruction de la lumière des artères, secondaire à une hyperplasie

myo-intimale, des dépôts sous-endothéliaux, une prolifération

des cellules musculaires lisses de la média et synthèse de

collagène réalisant un aspect en « bulbe d’oignon ». Une nécrose

fibrinoïde est rarement observée.

Diagnostic différentiel

L’HTA maligne secondaire à une néphroangiosclérose maligne

est l’apanage du sujet originaire d’Afrique subsaharienne ou afroantillais.

Chez le sujet caucasien, il convient de rechercher :

— une sténose des artères rénales, une maladie des embolies de

cristaux de cholestérol ;

— une glomérulonéphrite sous-jacente, surtout si le sujet est

jeune ;

— une cause toxique : ecstasy, cocaïne, amphétamine... ;

— une sclérodermie : à suspecter en cas de syndrome de Raynaud,

de sclérodactylie.

Traitement

La prise en charge diagnostique et thérapeutique d’un patient hypertendu

ancien présentant une insuffisance rénale modérée est un « sujet bateau ».

Savoir argumenter le diagnostic de

néphroangiosclérose, de sténose athéromateuse

des artères rénales est un classique.

Les examens morphologiques de dépistage

d’une sténose des artères rénales (échodoppler,

angio-TDM spiralé avec injection)

ne doivent pas être confondus avec l’examen

de confirmation que constitue l’artériographie,

examen couplé dans ce cas à une

angioplastie.

Il faut savoir identifier une microangiopathie

thrombotique à partir de contextes

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Le traitement urgent impose une hospitalisation en milieu

spécialisé pour contrôler l’HTA.

cliniques très divers : devant une insuffisance

rénale aiguë, un syndrome confusionnel,

une diarrhée invasive chez un

jeune enfant, un purpura…, dans tous

ces cas, le diag nostic sera orienté par la

découverte d’une anémie dont on

confirmera l’origine hémolytique et une

thrombopénie.


LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 NOVEMBRE 2008


STÉNOSE/THROMBOSE DES ARTÈRES

RÉNALES

Physiopathologie

La sténose des artères rénales est responsable, lorsqu’elle est

serrée (diminution de calibre de la lumière vasculaire de plus de

50 à 75 %), d’une baisse du débit sanguin rénal homolatéral qui

a pour conséquence une hypoperfusion glomérulaire et une stimulation

de la synthèse de rénine responsable in fine d’une augmentation

de l’angiotensine 2, expliquant une HTA.

Si la sténose serrée est bilatérale ou sur rein unique, une insuffisance

rénale peut apparaître progressivement ou brutalement

lors d’un traitement inhibant le système rénine-angiotensine (IEC

ou sartans) ou les prostaglandines (AINS, coxib).

Circonstances de découverte

Cela peut être :

— lors du bilan initial d’une HTA récente devant l’association : HTA

et souffle abdominal ou lombaire, HTA et hypokaliémie chez un

patient à haut risque cardiovasculaire, ou chez une femme jeune

présentant des souffles vasculaires diffus ;

— une HTA résistante au traitement médical associant règles

hygiéno-diététiques et 3 traitements pharmacologiques antihypertenseurs

dont un diurétique ;

— une HTA maligne ;

— un œdème aigu du poumon (OAP) flash chez un patient à haut

risque cardiovasculaire sans cause cardiaque documentée ;

— une insuffisance rénale aiguë lors de l’initiation d’un traitement

par inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), ou par antagoniste

de récepteurs de l’angiotensine 2 (sartans, ARA2) et/ou AINS ;

— une insuffisance rénale rapidement évolutive chez un patient

à haut risque vasculaire sans autre néphropathie documentée

et surtout si les reins sont de taille asymétrique (différence de

taille 1,5 cm).

Étiologie

1. Athérosclérose

Le plus souvent, il s’agit d’un patient de sexe masculin cumulant

les facteurs de risque cardiovasculaire. La probabilité d’une

sténose augmente parallèlement au nombre d’atteintes athéromateuses

(cardiopathie ischémique, AVC-AIT, artériopathie oblitérante

des membres inférieurs, anévrisme de l’aorte).

2. Fibrodysplasie

Le terrain est la femme jeune, HTA de novo. La sténose siège

le plus souvent à droite ( 90 %), et peut être bilatérale ( 40 %).

3. Causes exceptionnelles

Il s’agit de :

— la maladie de Takayashu ;

— une dissection post-traumatique ;

— une sténose post-radique.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 NOVEMBRE 2008

à retenir

Néphroangiosclérose

Néphropathie vasculaire la plus fréquente.

Diagnostic d’élimination chez un patient hypertendu

de longue date.

Insuffisance rénale d’aggravation lente.

Sans autres causes d’insuffisance rénale identifiées

Le traitement : contrôle strict de la PA ( 130/80 mmHg).

Sténose/thrombose des artères rénales

Chez un patient à haut risque cardiovasculaire, penser

à une sténose athéromateuse des artères rénales devant :

— HTA souffle lombaire ou abdominal hypokaliémie ;

— HTA résistante, HTA maligne ;

— insuffisance rénale aiguë sous IEC ou sartans, ou AINS ;

— OAP flash sans cause cardiaque.

Sténose par fibrodysplasie : y penser chez une femme

jeune, HTA de novo.

Examen de dépistage : échodoppler des artères rénales.

Traitement (à discuter) : angioplastie de la sténose.

Infarctus rénal

Y penser devant : douleur de colique néphrétique sans

lithiase documentée.

En présence d’un trouble de rythme.

Examen de confirmation : angioscanner (en l’absence

d’insuffisance rénale).

Examens complémentaires

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

POINTS FORTS

Embolies de cristaux de cholestérol

Le diagnostic repose sur une triade :

— terrain à risque : homme de plus de 60 ans, cumulant

les facteurs de risque cardiovasculaire + athérome

symptomatique + insuffisance rénale chronique ;

— facteurs déclenchants (> 90 % des cas) : cathétérisme

artériel (artériographie)-traitement anticoagulant-chirurgie

cardiaque ou vasculaire ;

— insuffisance rénale + orteils pourpres/livedo

ischémie mésentérique.

SHU/MAT

Y penser devant :

— insuffisance rénale aiguë + anémie hémolytique

+ thrombopénie ;

— étiologie : infectieuse (enfant)/adulte

(VIH, cancer/traitement… ) ;

— traitement : étiologie + contrôle HTA + discussion

échanges plasmatiques.

(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 2077)

La suspicion diagnostique impose de dépister une éventuelle

sténose par un examen non invasif :

— l’échodoppler des artères rénales a une sensibilité de 91 % et

une spécificité de 96 % entre les mains d’examinateurs expérimentés.

Les critères en faveur d’une sténose serrée sont : au niveau

de la sténose, un pic de vélocité 200 cm/s, une vélocité en fin de

diastole 150 cm/s associée à une baisse des résistances distales.

R Q 134

2047


La tomodensitométrie spiralée avec injection de produit de

contraste iodé est possible mais uniquement en l’absence d’insuffisance

rénale.

L’angio-IRM n’est pas actuellement considérée comme un examen

de dépistage compte tenu de nombreux faux positifs.

Traitement

Le traitement a pour objectif :

— de normaliser ou de mieux contrôler l’HTA (diminuer le nombre

de traitements anti-HTA) ;

— d’éviter l’aggravation rapide d’une insuffisance rénale. Cet

objectif est rarement atteint, le parenchyme rénal en aval de la

sténose étant souvent le siège de lésions fibreuses irréversibles

(en cas de sténose athéromateuse).

La revascularisation rénale est, dans plus de 90 à 95 % des

cas, effectuée par voie endoluminale (angioplastie). Elle doit être

si possible réalisée à distance d’un épisode de décompensation.

Un stent est mis en place d’emblée en cas de sténose ostiale

athéro mateuse.

Les indications de l’angioplastie sont :

— en cas de fibrodysplasie : s’il existe une HTA et une sténose de

75 % au moins ;

— en cas de sténose athéromateuse supérieure à 75 % s’il existe une

HTA résistante, une HTA maligne, un OAP flash, une insuffisance

rénale d’aggravation rapide sous condition que la taille du rein en

aval de la sténose soit supérieure à 8 cm. Dans tous les autres cas,

le bénéfice de l’angioplastie n’est pas démontré. De même, en cas

de résistances distales évaluées au doppler 0,8, de protéinurie,

de taille de rein inférieure à 8 cm, le risque de complications est

majoré, et le bénéfice de l’angioplastie reste hypothétique.

Les complications de l’angioplastie sont :

— les complications locales au point de ponction (les plus fréquentes)

: hématome, fistule artérioveineuse ;

— les complications rénales : insuffisance rénale aiguë (IRA)

secondaire à l’injection de produit de contraste (définie par augmentation

du taux de créatinine plasmatique de plus de 44 μmol/L

à 48-72 heures après l’artériographie), embolies de cristaux de choles

térol (athérosclérose), dissection/thrombose de l’artère rénale.

Leur fréquence est variable : inférieure à 5 % en cas de fibrodysplasie,

supérieure à 5-40 % en cas de sténose athéromateuses.

Ce risque augmente parallèlement au degré de sévérité

de l’insuffisance rénale.

La resténose est rare en cas de fibrodysplasie (10 %), fréquente

en cas de sténose ostiale athéromateuse ( 30 % en l’absence

de stent, 15-20 % en cas de stent).

Pronostic

1. Sténose athéromateuse

Le pronostic à moyen terme est dominé par la survenue d’événement

cardiovasculaire. La survenue d’une insuffisance

rénale terminale est rare. La prise en charge au long cours des

patients ayant une sténose des artères rénales est donc avant

tout celle d’un patient à haut risque cardiovasculaire.

2048

I-9-Q134

Néphropathie vasculaire

2. Fibrodysplasie

L’angioplastie permet d’obtenir un excellent résultat morphologique

dans plus de 90 % des cas, et la guérison de l’HTA dans

environ 60 à 90 % des cas. Le taux de guérison est plus élevé

en cas d’HTA récente.

Le risque de resténose est faible ( 7 % à 6 mois). Le risque

de thrombose ou d’insuffisance rénale est exceptionnel.

INFARCTUS RÉNAL

Physiopathologie

L’infarctus rénal est secondaire à l’obstruction aiguë d’une

artère rénale ou plus souvent d’une de ses branches.

Étiologie

L’infarctus rénal peut être secondaire à :

— une pathologie de l’artère rénale : athérosclérose, fibrodysplasie,

périartérite noueuse (PAN) ou dissection/thrombose post-traumatique

(lors d’une artério graphie) ;

— une pathologie aortique : dissection/plaque d’athérosclérose.

Le diagnostic est clinique et radiologique (échographie transœsophagienne

[ETO] ou angio-IRM ou angio-TDM injecté) ;

— une pathologie cardiaque : cardiopathie emboligène (trouble

de rythme, valvulopathie, endocardite). Le diagnostic nécessite

un examen clinique, un électrocardiogramme (ECG) et une échographie

cardiaque ;

— une thrombophilie : syndrome des antiphospholipides (temps

de céphaline kaolin [TCK] allongé, anticorps anticardiolipine),

déficit en antithrombine III, en protéine S, ou en protéine C…

Diagnostic

Il est le plus souvent asymptomatique.

S’il est symptomatique, on peut retrouver :

— une douleur lombaire (mimant une colique néphrétique +++] ;

— une hématurie micro- ou macroscopique ;

— une fièvre modérée ;

— une HTA de novo ou l’aggravation d’une HTA préexistante.

La biologie montre une insuffisance rénale inconstante et une

augmentation des LDH.

L’imagerie retrouve :

— au TDM spiralé avec injection : l’infarctus apparaît comme un

triangle à base externe ne prenant pas le contraste. L’examen

spiralé peut mettre en évidence le siège de l’obstruction ;

— à l’échodoppler, mise en évidence de l’obstruction, plus difficilement

de l’infarctus.

Traitement

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

La traitement comprend :

— une anticoagulation à dose efficace (sauf en cas de dissection

aortique) ;

— le traitement étiologique.

Dans certains cas, il convient de discuter une reperméabilisation

par voie endoluminale.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 NOVEMBRE 2008


EMBOLIES DE CRISTAUX DE CHOLESTÉROL

Les embolies de cristaux de cholestérol compliquent les lésions

d’athérosclérose ulcérées de l’aorte et des branches. Ce phénomène

physiologique peut être à l’origine d’une maladie potentiellement

mortelle à court terme. Cette maladie, dans plus de

70 à 90 %, est d’origine iatrogène.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur une triade :

— la notion d’un « terrain » à haut risque cardiovasculaire : patient

de sexe masculin, de plus de 60 ans, cumulant les facteurs de risque

cardiovasculaire et présentant une athérosclérose multi focale :

cardiopathie ischémique et/ou artérite oblitérante des membres

inférieurs et/ou antécédents d’accidents vasculaires cérébraux

et/ou anévrisme de l’aorte et/ou sténose des artères rénales ;

— l’exposition à un ou des facteurs déclenchants : artériographie/angioplastie,

traitement anticoagulant, fibrinolytique, chirurgie

cardiaque ou vasculaire ;

— une atteinte systémique pouvant associer :

• une insuffisance rénale rapidement évolutive (en quelques jours

ou semaines), associée à une protéinurie de débit variable, une

hématurie microscopique dans plus de la moitié des cas, et l’aggravation

d’une HTA préexistante,

• une ischémie cutanée : coloration pourpre de la pulpe des orteils

(fig. 2), livedo de la plante des pieds, des jambes, des cuisses ou

de l’abdomen, plus rarement plaques de nécrose cutanée,

• une ischémie mésentérique (un tiers des cas) suspectée devant

des douleurs abdominales, une intolérance alimentaire, une

hémorragie digestive,

• une décompensation cardiaque,

• une atteinte rétinienne souvent asymptomatique : présence de

cristaux de cholestérol au FO,

• une multinévrite,

• dans un contexte d’altération de l’état général, de perte de poids.

Le diagnostic clinique est souvent retardé de plusieurs jours

ou semaines (en moyenne 2 mois) après l’exposition au(x) facteur(s)

déclenchant(s).

La biologie est aspécifique : syndrome inflammatoire, hyperéosinophilie

précoce et transitoire, et, exceptionnellement, baisse

du complément (précoce et transitoire).

La preuve histologique n’est nécessaire qu’en cas de doute

diagnostique.

Diagnostic différentiel

Un patient âgé présentant une insuffisance rénale d’aggravation

rapide associée à une protéinurie, une hématurie, dans un

contexte d’atteinte systémique, conduira à discuter les vascularites

systémiques (micropolyangéite, plus rarement granulomatose

de Wegener, vascularite infectieuse).

L’analyse du contexte clinique, la présence de facteurs déclenchants,

la chronologie d’apparition des symptômes seront des

arguments qui pourront plaider en faveur de la maladie des embolies

de cristaux de cholestérol.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 NOVEMBRE 2008

Traitement

Il comprend :

— le traitement symptomatique des défaillances d’organe : nutrition,

prévention des complications de décubitus, traitement antihypertenseur,

de l’anémie, de l’insuffisance rénale (dialyse)… ;

— l’éviction des facteurs déclenchants : proscrire les artériographies,

les angioplasties artérielles, les traitements anticoagulants,

les interventions vasculaires à la phase initiale ;

— une corticothérapie est proposée de plus en plus souvent

(1/3 mg/kg/jour).

Pronostic

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Figure 2 « Orteils poupres » témoignant d’embolies

distales de cristaux de cholestérol au niveau des artérioles

de la pulpe des orteils.

Pendant les 3 premiers mois, la surmortalité (17 %) est due à

la récidive des embolies de cristaux de cholestérol (ischémie mésentérique

surtout) et aux séquelles des atteintes neurologiques

ou trophiques.

La mortalité tardive (mortalité 20 % à 1 an) est celle de tout

patient ayant un haut risque cardiovasculaire : événements coronariens,

cérébraux vasculaires et cancers (vessie, poumon, ORL).

La morbidité est avant tout liée aux séquelles rénales (dialyse

définitive) ou aux gestes d’amputation distale des membres inférieurs.

MICRO-ANGIOPATHIE THROMBOTIQUE (MAT)

ET SYNDROME URÉMIQUE ET HÉMOLYTIQUE

Physiopathologie

La microangiopathie thrombotique est l’expression d’une

dysfonction des cellules endothéliales et de l’activité d’agrégation/adhésion

plaquettaire. L’obstruction des capillaires ou des

artères de petit calibre entraîne une ischémie responsable des

atteintes organiques. L’hémolyse serait due à une fragilisation

des membranes des hématies secondaire à l’adhésion de facteur

R Q 134

2049


Tableau

von Willebrand polymérisé. Lorsque l’atteinte rénale est au premier

plan, le terme de syndrome urémique et hémolytique est souvent

utilisé, en cas de signes neurologiques au premier plan ou de thrombopénie

majeure, le terme de purpura thrombopénique thrombocytopénique

est préféré (PTT ou syndrome de Moschovitz).

Diagnostic clinico-biologique

Le diagnostic repose sur l’association :

— d’une insuffisance rénale d’aggravation souvent rapide ;

— d’une HTA, inconstante ;

— d’une anémie hémolytique à Coombs négatif, avec présence

de schizocytes : chute du taux d’hémoglobine, de l’haptoglobine,

augmentation des LDH, de la bilirubine et des réticulocytes ;

— d’une thrombopénie périphérique ;

— parfois associés à un purpura, une atteinte neurologique (déficit

focal, confusion, convulsion, parfois coma), une atteinte mésentérique

(douleur, hémorragie digestive, pancréatite, fièvre

modérée).

Étiologie (tableau)

Le diagnostic nosologique repose sur l’analyse du contexte

clinique et de l’anamnèse.

En cas de symptomatologie digestive précédant le diagnostic,

le rôle des bactéries responsables de diarrhée invasive est évoqué.

Elle représente la première cause ( 90 %) chez l’enfant.

2050

I-9-Q134

Néphropathie vasculaire

Cause des microangiopathies

thrombotiques (syndrome urémique

et hémolytique, SHU)

Infections

❚ Escherichia coli O 157H :7

(Shiga Toxine)

➙ la bactérie peut être mise

en évidence dans les selles,

la Shiga-toxine dans le sang)

❚ Pneumocoque (sécréteur

de neuraminidase)

❚ Shiguelle, salmonelle,

Campylobacter jejuni

❚ Virus : VIH, CMV, adénovirus,

coxakie, echo-virus, rotavirus,

parvovirus B19

Médicaments

En cancérologie/hématologie

❚ Mitomycine C, gemcitabine

❚ Radiothérapie

❚ Allogreffe de moelle osseuse

❚ Bevacizumab (2008),

anti-angiogénique, IFN alpha

En transplantation

❚ Ciclosporine, tacrolimus

En cardiologie

❚ Ticlopidine, Clopidogrel

En gynécologie

❚ Pilule estroprogestative

Maladie de système

❚ Sclérodermie +++

❚ Syndrome catastrophique

des antiphospholipides +++

❚ Lupus érythémateux

disséminé

❚ Granulomatose

de Wegener

Héréditaire (enfant)

❚ Déficit en facteur H

❚ Déficit en métalloprotéase

ADAMTS 13

Cancer métastatique

Divers

❚ Hypertension artérielle

maligne

En cancérologie et hématologie seront évoqués les cancers

métastasés, les effets secondaires des traitements.

En cas de grossesse en cours (troisième trimestre) sera évoqué

le diagnostic de prééclampsie ; en période post-partum (vers le

troisième mois), le diagnostic de syndrome urémique et hémolytique

du post-partum.

En cas de syndrome de Raynaud, de sclérodactylie sera évoquée

la sclérodermie.

En l’absence d’orientation diagnostique chez l’adulte, il convient

de ne pas oublier l’infection par le VIH.

Traitement

Chez l’enfant, en cas de micro-angiopathie thrombotique

post-infectieuse, seul le traitement symptomatique sera proposé

en première intention : dialyse si défaillance rénale sévère, traitement

anti-HTA.

Chez l’adulte, le traitement symptomatique sera systématique.

L’étiologie conditionnera le traitement causal. Dans les formes

idiopathiques, d’évolution rapidement défavorable, sera discutée

la réalisation de plasmaphérèse en utilisant des PVI (plasma viroinactivé).

Chez l’enfant, en cas de cause infectieuse, les autorités sanitaires

doivent être rapidement alertées (déclaration obligatoire).

Pronostic

Chez l’enfant, le risque de décès est de 2 % (atteinte neurologique).

Soixante pour cent des enfants guérissent sans séquelles.

Les autres auront une HTA permanente, plus rarement une insuffisance

rénale chronique.

Chez l’adulte, le pronostic est lié à l’étiologie. Globalement, le

pronostic vital est moins bon, le risque de séquelles important

(insuffisance rénale chronique et HTA).

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts

concernant les données publiées dans cet article.

0_couv_2205 15/12/05 16:21 Page 2205

La Revue du Praticien • • 31 décembre 2005 • Tome 55 • N° 20 (2205 23

Maladie de Willebrand INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

LA REVUE DU

PRATICIEN

3 1 D É C E M B R E 2 0 0 5 / T O M E 5 5 N º 2 0

IMONOGRAPHIEI

Insuffisance rénale chronique i

chez le sujet âgé

COMMENT RALENTIR SA PROGRESSION? SIO

OUVERTURES

B Maladie de Willebrand B

Fibrome pleural B Presse :

Risques des hypnotiques après

60 ans • Moins de diabète

chez les femmes qui allaitent

Pour en savoir plus

RÉFÉRENCES UNIVERSITAIRES

Études sur les étudiants et les internes B Qu’est-ce qui peut tomber à

l’examen? B Troubles de la marche et de l’équilibre B Retard de croissance

B Lésions dentaires et gingivales B Troubles de la fonction auditive

DE MÉMOIRE DE MÉDECIN Le paludisme et la grande peur des marais

p u b l i c a tion bimensuelle de for m a tion mé d ica le co ntinu e

◗ Insuffisance rénale chronique

Monographie

(Rev Prat 2001;51[4]:361-419)

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

◗ Insuffisance rénale

chronique chez

le sujet âgé

Monographie

(Rev Prat 2005;55[20]:

2221-2280)

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 NOVEMBRE 2008


OBJECTIFS

DIAGNOSTIQUER un myélome

multiple des os.

Le myélome multiple est caractérisé par une prolifération

clonale de plasmocytes tumoraux, qui s’accumulent au

sein de la moelle osseuse hématopoïétique. Cette prolifération

s’accompagne, en général, de la sécrétion d’une immunoglobuline

monoclonale, véritable marqueur tumoral. L’immunoglobuline

peut être complète, le plus souvent de type IgG ou IgA,

ou parfois constituée uniquement d’une chaîne légère (kappa ou

lambda). Il est important de connaître les circonstances de

découverte et les éléments du diagnostic positif du myélome

multiple.

Épidémiologie

Le myélome multiple est la deuxième hémopathie maligne par

ordre de fréquence après les lymphomes non hodgkiniens. Il

représente 12 % des hémopathies malignes et 1 % de tous les

cancers. L’incidence du myélome multiple est de l’ordre de 4

nouveaux cas par an pour 100 000 habitants dans les pays

développés, soit environ 3 000 nouveaux cas annuels en France.

Son incidence moyenne est plus élevée chez les hommes que

chez les femmes (4,7 vs 3,2 pour 100 000 respectivement). Le

myélome s’observe rarement avant 40 ans (moins de 2 % des

cas), et son incidence augmente progressivement avec l’âge

(âge moyen au diagnostic de 65 à 70 ans). Il est deux fois plus

fréquent chez les Noirs américains et plus rare chez les Asiatiques.

La raison de l'inégale distribution en fonction du sexe et

de la race est inconnue. En 2009, le pronostic des patients

atteints de myélome multiple reste médiocre, avec une médiane

de survie de l’ordre de 5 ans. Les cas de guérison restent exceptionnels.

Moins de 5 % des patients vivent plus de 12 ans. Le

myélome est responsable de 1 à 2 % de la mortalité par cancer

en Europe et en Amérique du Nord.

Facteurs de risque environnementaux

L’exposition aux radiations ionisantes est un facteur de risque

établi. Concernant les activités professionnelles, deux facteurs

de risque ont été décrits, l’un lié à l’agriculture, principalement à

l’activité de fermage, ainsi qu’à l’utilisation des pesticides, l’autre,

plus discuté, est l’exposition au benzène.

Facteurs génétiques

Plusieurs cas familiaux de myélome ont été décrits, mais leur

fréquence est beaucoup plus faible que pour d’autres lympho -

pathies chroniques comme la leucémie lymphoïde chronique. De

même, plusieurs cas de myélome multiple ont été décrits chez des

jumeaux homozygotes. Aucune association significative n’a été

retrouvée avec les groupes sanguins du système ABO. Il pourrait

exister un risque accru chez les individus HLAB5 (risque relatif :

1,7) et peut-être chez les individus HLACw2. Enfin, une fréquence

anormale de HLACw5 est notée chez les Noirs américains.

Physiopathologie

I - 10 Q 166

MYÉLOME MULTIPLE

DES OS

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Dr Murielle Roussel 1 , Dr Thomas Gastinne 2 , Dr Xavier Leleu 3

1. Hématologie clinique, CHU Purpan, Toulouse, France

2. Hématologie clinique, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France

3. Service des maladies du sang, CHRU Huriez, Lille, France

roussel.m@chu-toulouse.fr

RR

Le myélome multiple est lié à l’accumulation de plasmocytes

(fig. 1) monoclonaux (même chaîne lourde et/ou légère) dans la

moelle osseuse. Ils peuvent ne pas avoir d’anomalies cytologiquement

décelables. La cellule à l’origine du myélome est vraisemblablement

dérivée de cellules B post-germinatives ganglionnaires,

présentant une (ou plusieurs) anomalie(s) de son

génome, mais restant apte à migrer dans la moelle osseuse et à

se différencier en plasmocyte.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009 1143


RR Q 166 I - 10

MYÉLOME MULTIPLE DES OS

Sur la base de données cliniques et génétiques, il a été démontré

qu’une gammapathie monoclonale précédait systématiquement

l’apparition du myélome multiple. Cet état « prénéoplasique »,

asymptomatique, est appelé gammapathie monoclonale de

signification indéterminée (ou MGUS pour les Anglo-Saxons).

C’est une pathologie fréquente dans la population de plus de 50 ans

(3 %). Sa prévalence augmente avec l’âge et dépasse 5 % chez

le sujet de plus de 70 ans. Le taux d’évolution vers un myélome

est de 1 % par an. Il n’existe pas à l’heure actuelle de paramètres

biocliniques permettant de distinguer les gammapathies de

signification indéterminée qui évolueront vers un myélome et

celles qui resteront stables. Néanmoins, compte tenu du risque

de transformation qui persiste à plus de 30 ans, les individus doivent

être surveillés toute leur vie.

Dans le modèle général de la pathogénie du myélome, la progression

vers le myélome symptomatique passe par une phase

asymptomatique ou « myélome indolent » (smoldering myeloma

pour les Anglo-Saxons). Il est important de noter que, chez de

nombreux patients, ces stades indolents sont le plus souvent

non diagnostiqués en raison de leur caractère asymptomatique.

Le myélome est la conséquence d’événements oncogéniques

touchant la lignée lymphocytaire B au stade de plasmocyte.

Parmi les événements à l’origine de la cancérisation cellulaire,

certains sont des translocations impliquant le gène codant pour

la synthèse des chaînes lourdes d’immunoglobulines, situé sur le

chromosome 14. Les progrès technologiques récents ont montré

que des anomalies cytogénétiques sont présentes chez tous

les patients atteints de myélome multiple, tels que des gains ou

pertes de chromosomes. Certaines de ces anomalies chromosomiques

sont d’importants facteurs pronostiques. L’hyperdiploïdie

(augmentation du nombre de chromosomes) est associée

à un meilleur pronostic. La délétion du chromosome 17p13

(trouvée chez 10 % des patients) ainsi que les translocations

impliquant le chromosome 14q32.3, avec soit le chromosome

4p16.3 (trouvé chez 15 % des patients) soit le chromosome

16q23 (trouvé chez 5 % des patients), sont associées à un moins

bon pronostic. Une grande variété d'autres modifications génétiques

se produisent à des stades ultérieurs de la maladie.

D’un point de vue immunologique, les plasmocytes malins

expriment tous à leur surface la même chaîne lourde et/ou la

même chaîne légère, et sécrètent dans le sérum une immunoglobuline

toujours identique, ce qui donne l’aspect de pic monoclonal

sur l’électrophorèse des protides sériques (fig. 2).

Ainsi, plus de 80 % des myélomes multiples produisent une

immunoglobuline de type G (60-65 %) ou A (20 %) monoclonale

complète avec également un excès fréquent de chaînes légères,

excrétées dans les urines. Dans 15 % des cas, seules les chaînes

légères sont excrétées et passent dans les urines ; la chaîne

lourde est alors soit produite mais non assemblée, soit non produite.

Dans moins de 5 % des cas, le myélome multiple présente

un type immunochimique inhabituel IgD, IgM, IgE, biclonal ou

non excrétant.

1144

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009

La croissance des plasmocytes malins est sous la dépendance

de plusieurs facteurs de croissance sécrétés par les cellules du

microenvironnement médullaire, principalement l’interleukine 6.

La prolifération plasmocytaire s’accompagne :

– d’une inhibition de la lymphopoïèse B normale avec diminution

des immunoglobulines normales et donc une susceptibilité

accrue vis-à-vis des infections bactériennes ;

– d’une inhibition de l’hématopoïèse normale, principalement

l’érythropoïèse ;

– d’une augmentation de la résorption ostéoclastique (destruction

osseuse) et d’une inhibition de la fonction reconstructrice

osseuse des ostéoblastes responsables de fractures, douleurs

et parfois d’une hypercalcémie.

Circonstances de découverte : principaux aspects

cliniques, biologiques et morphologiques

Lorsque le myélome multiple est symptomatique, c'est souvent

l'altération de l'état général et les douleurs osseuses qui

dominent le tableau clinique.

Symptomatologie osseuse

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

FIGURE 1 Plasmocytes monoclonaux. Frottis médullaire avec infiltration

plasmocytaire.

Le myélome se caractérise par la présence presque constante,

d’emblée ou au cours de l’évolution, de manifestations

osseuses.

1. Syndrome douloureux

Les douleurs osseuses sont présentes au diagnostic chez 70 %

des patients et touchent habituellement l’ensemble du squelette,

principalement au niveau des sites d'hématopoïèse active (os

plats et longs), notamment le rachis, les côtes, le bassin, le

sternum, le crâne et les extrémités proximales des fémurs et


humérus. Ce sont des douleurs rebelles, non mécaniques. Elles

nécessitent des antalgiques majeurs et retentissent sur les capacités

fonctionnelles des patients. Le site de fracture spontanée le

plus fréquent est le rachis dorsolombaire (55 à 70 % des cas).

Les tassements vertébraux sont très fréquents (80 % des

patients) et peuvent être graves, raison pour laquelle ils ne doivent

pas être confondus avec les tassements entrant dans le

cadre d’une ostéoporose bénigne ; ainsi, tout tassement vertébral

dorsal doit être jugé suspect.

2. Sémiologie radiologique

Le bilan comprend des clichés standard du crâne (face et profil),

du rachis complet (face et profil), du bassin (face), du thorax

(face) et des grils costaux, des humérus et fémurs bilatéraux. Une

douleur osseuse brutale justifie à tout moment la réalisation

d'une nouvelle radiographie sur le site douloureux.

Les signes radiologiques (fig. 3) essentiels sont la déminéralisation

(ostéopénie), les lésions ostéolytiques (géodes ou lacunes)

et les fractures. Ces anomalies sont souvent associées, mais il

peut exister des cas d’ostéoporose isolée, difficile à différencier

d'une ostéoporose commune (6 à 9 % des patients).

Différents aspects radiographiques sont possibles :

– multiples lésions ostéolytiques de contours nets, « à l’emportepièce

», caractéristiques de la maladie ;

– lésions osseuses expansives. Une masse des parties molles

est parfois objectivée, notamment en regard de lésions vertébrales,

costales ou dans le bassin ;

– ostéopénie diffuse sans lésion ostéolytique associée ;

– fractures et tassements vertébraux d’allure ostéoporotique,

avec parfois importante cyphose thoracique.

Il faut noter que les radiographies peuvent être normales.

Une imagerie en résonance magnétique nucléaire (IRM) rachidienne

et du bassin est le plus souvent réalisée de manière systématique

au diagnostic. L’IRM du rachis est importante pour le

Q RR166

FIGURE 3 A : crâne de profil : lacunes à l’emporte-pièce de la voûte crânienne.

B : rachis thoracique de profil : tassements vertébraux dorsaux étagés avec

accentuation de la cyphose dorsale.

C : diaphyse humérale de face : lacunes à l’emporte-pièce.

D : rachis lombaire de profil : lésions osseuses expansives avec respect de la

corticale.

diagnostic des complications ostéoneurologiques, compressions

médullaires ou radiculaires. L'IRM du rachis et du bassin renseigne

sur le signal de la médullaire des corps vertébraux, l’état du mur

postérieur de la vertèbre, l'existence d'une épidurite et l'état du

cordon médullaire. Dix à 20 % des patients n'ont pas de lésions

osseuses en radiologie standard. Chez ces patients, l'IRM met

en évidence des lésions myélomateuses dans 50 % des cas,

définissant un groupe de patients dont la progression se fait plus

rapidement vers un stade plus avancé.

Protéines sériques Pic monoclonal

Fraction (%) (g/L) Normales (g/L)

Albumine 62,7 42,6 30,0-48,0

Alpha 1 3,7 2,5 1,8-4,8

Alpha 2 9,3 6,3 3,3-11,0

Bêta 9,9 6,7 5,4-12,8

Gamma 14,5 9,9 6,6-17,6

Total 68 60,0-75,0

A/G : 1,68

FIGURE 2 Électrophorèse des protides sériques.

Fraction (%) (g/L) Normales (g/L)

Albumine 32,2 32,5 30,0-48,0

Alpha 1 1,8 1,9 1,8-4,8

Alpha 2 8,8 8,8 3,3-11,0

Bêta 9,7 9,8 5,4-12,8

Gamma 47,5 48,0 6,6-17,6

Total 68 60,0-75,0

A/G : 0,47

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

A B

C D

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009 1145


RR Q 166 I - 10

MYÉLOME MULTIPLE DES OS

Les lésions sont (fig. 4) :

– lésions focales arrondies, multiples, hypo-intenses en T1,

hyperintenses en T2 et se rehaussant après injection de gadolinium

;

– aspect « poivre et sel » avec anomalies de signal discrètes,

punctiformes, secondaires à la présence de multiples petits

îlots graisseux ;

– infiltration diffuse de la moelle.

L’examen tomodensitométrique osseux (sans injection de produit

de contraste iodé de principe) garde une indication dans le

bilan préopératoire, avant des gestes chirurgicaux de stabilisation

rachidienne notamment. Il est aussi utilisé chez les patients qui

ont une contre-indication à l’IRM (fig. 5)

Complications liées à l’atteinte osseuse

1. Hypercalcémie

L’hypercalcémie est en grande partie liée à l’hyper-résorption

osseuse. Un tableau clinique d’hypercalcémie (associant initialement

anorexie, douleurs abdominales, constipation, puis nausées,

syndrome polyuro-polydipsique, déshydratation, troubles de

1146

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009

conscience et troubles du rythme et de conduction cardiaque)

est une circonstance de diagnostic dans près de 20 % des cas. Il

s’agit d’une urgence thérapeutique.

2. Atteintes neurologiques

La complication neurologique majeure dans le myélome reste

l’atteinte médullaire centrale, le plus souvent par compression

liée à une fracture vertébrale mais aussi par épidurite tumorale.

La symptomatologie, d’apparition brutale, se manifeste par un

syndrome rachidien, un syndrome lésionnel avec radiculalgies et

un syndrome sous-lésionnel. L’IRM médullaire constitue l’examen

de choix pour confirmer le diagnostic, établir l’étiologie et servir de

base à la décision thérapeutique (radiothérapie ou neurochirurgie).

Les atteintes du nerf périphérique ne sont pas à négliger, du fait

de leur fréquence élevée, de la morbidité qu’elles impliquent et

de leur caractère parfois irréversible. Il s’agit le plus souvent

d’une polyneuropathie sensitive plus ou moins associée à des

douleurs de type neuropathique, en rapport avec l’immunoglobuline

monoclonale. Dans l’évolution de la maladie, les polyneuropathies

iatrogènes sont les plus fréquentes, liées aux différents

traitements spécifiques utilisés. D’autres causes de neuropathies

A B C

FIGURE 4 IRM médullaires de profil.

A : séquence T1 sans injection : atteinte vertébrale hétérogène diffuse avec tassements vertébraux étagés.

B : séquence T1 injectée avec gadolinium : épidurite tumorale de niveau T3 se développant aux dépens de l’arc vertébral postérieur.

C : séquence T2: infiltration osseuse diffuse et tassement de T11.

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


périphériques, liées à la dysglobulinémie, doivent être évoquées,

notamment une amylose AL et une activité cryoglobulinémique

de l’immunoglobuline monoclonale.

Présentation « hématologique » avec cytopénies

1. Syndrome anémique

Le syndrome anémique, associant asthénie, pâleur, tachycardie,

dyspnée d’effort, est un motif de découverte fréquent. Il

s’agit d’une anémie normocytaire, normochrome, arégénérative

avec sur le frottis sanguin des hématies en rouleaux. Cette anémie

est de cause multifactorielle, et ne s’explique pas seulement

par l’infiltration médullaire (tableau 1). La survenue d’autres cytopénies

liées à l’insuffisance médullaire est tardive dans l’histoire

de la maladie myélomateuse.

2. Syndrome hémorragique

Il peut résulter de plusieurs phénomènes : thrombopénie,

thrombopathie induite par l’hyperprotidémie et trouble de coagulation

induit par les propriétés d’une immunoglobuline monoclonale

(notamment une maladie de Willebrand acquise).

3. Syndrome infectieux

Le myélome n'est pas, en dehors de sa phase terminale, une

maladie fébrile. Toute fièvre témoigne a priori d'un état infectieux,

dont le traitement est urgent. L'infection est présente au diagnostic

chez environ 10 % des patients, les infections récidivantes

à pneumocoques, notamment les pneumonies, restant une circonstance

de découverte classique. C’est la première cause de

décès, favorisée par la diminution des immunoglobulines polyclonales.

Le risque infectieux est majoré par la chimiothérapie

quand elle induit des phases neutropéniques. Les localisations

les plus fréquentes sont pulmonaires (également favorisées

par les fractures costales et les tassements vertébraux, responsables

d’insuffisance respiratoire restrictive) et urinaires. Les

infections sont surtout bactériennes, voire virales (HSV, VZV),

rarement parasitaires (Pneumocystis jiroveci) en dehors des traitements.

Tous les germes peuvent être en cause, avec prédominance

d’infections à Streptococcus pneumoniæ et Hæmophilus

influenzæ (à la phase initiale), Staphylococcus aureus et les

bacilles Gram négatifs (dans les épisodes plus tardifs).

Complications liées au composant monoclonal

1. Insuffisance rénale

La fréquence de l'insuffisance rénale est variable selon les critères

utilisés pour la définir, le mode de recrutement des patients

et l'ancienneté des études prises en compte. Si l'on considère la

clairance de la créatinine, c'est environ 50 % des patients qui ont,

au diagnostic, une clairance anormale. Cinq à 10 % des patients

doivent recourir à l'hémodialyse à la phase initiale. L'insuffisance

rénale est multifactorielle, l'excrétion de la protéine de Bence

Jones, l'hypercalcémie, la déshydratation et la iatrogénie étant

les facteurs les plus importants, retrouvés dans plus de 90 % des

cas. D’autres causes peuvent expliquer cette insuffisance rénale,

ce qui nécessite souvent un suivi néphrologique (tableau 2).

FIGURE 5 Images TDM en fenêtres osseuses.

A : lésions osseuses lytiques confluentes des ailes iliaques.

B : lésions osseuses lytiques du corps vertébral.

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR166

2. Complications thromboemboliques

Le risque thromboembolique est élevé (incidence entre 3 et 10 %)

chez les patients atteints de myélome en raison de la sécrétion

de cytokines pro-inflammatoires par les plasmocytes tumoraux,

de la présence d’une immunoglobuline aux propriétés prothrombotiques,

de l’âge souvent élevé des patients, de la présence

d’un dispositif veineux central, de l’utilisation d’érythropoïétine

et de certains agents immunomodulateurs, d’une

mobilité réduite liée aux complications neurologiques, voire à la

présence d’un syndrome néphrotique chez certains patients.

3. Syndrome d’hyperviscosité

Le syndrome d'hyperviscosité est rare dans le myélome. Il

s'observe lorsque le taux du composant monoclonal sérique est

très élevé. Ses signes cliniques sont neurologiques (troubles

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009 1147

A

B


RR Q 166 I - 10

MYÉLOME MULTIPLE DES OS

TABLEAU 1

TABLEAU 2

1148

Principales causes d’anémie dans le myélome

Causes fréquentes

❚ Apoptose des lignées érythroblastiques par les plasmocytes

❚ Fausse anémie par dilution (hyperprotidémie)

❚ Infiltration médullaire osseuse

❚ Insuffisance rénale (chronique)

❚ Iatrogénie (chimiothérapie, nouveaux agents ciblants :

les IMiDs [thalidomide, lénalidomide])

Causes rares

❚ Syndrome anémique auto-immun : lié aux propriétés

de l’immunoglobuline monoclonale, telle la maladie

des agglutinines froides

❚ Syndrome carentiel : carence martiale liée à un saignement

(facilité par les troubles de l’hémostase), carence en vitamine B12

❚ Syndrome infectieux

❚ Syndrome myélodysplasique (induite par les traitements

tels que les alkylants)

Causes d’insuffisance rénale dans le myélome

Rénale

Prérénale

(insuffisance rénale

fonctionnelle)

Tubulaire

Glomérulaire

Post-rénale

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009

TABLEAU 3

❚ par déshydratation extracellulaire au cours de :

➙ hypercalcémie

➙ pertes digestives (vomissements)

Bilan Initial

❚ Antécédents, histoire de la maladie, examen clinique

❚ Hémogramme (anémie ?)

❚ Myélogramme avec étude cytogénétique (pourcentage de plasmocytes)

❚ Créatinine sérique, calcémie

❚ Électrophorèse des protéines sériques et immunofixation

(mise en évidence d’un pic monoclonal, puis caractérisation

de son isotype : Gk, Gl, Ak, Al…)

❚ Dosage pondéral des immunoglobulines

(baisse des immoglobulines normales)

❚ Électrophorèse des protéines urinaires et immunofixation,

protéinurie des 24 heures (mise en évidence des chaînes légères

monoclonales, caractérisation de l’isotype)

❚ Dosage des chaînes légères libres dans le sérum

pour les myélomes non sécrétants

❚ Bilan radiologique de l'ensemble du squelette axial + os longs,

le plus souvent complété par une IRM (la scintigraphie osseuse

n’est pas un bon examen)

❚ β2-microglobuline sérique (β2m), protéine C réactive (CRP)

et lactico-déshydrogénase (LDH) (reflet de la masse tumorale)

❚ Nécrose tubulaire aiguë (notamment après utilisation de produits de contraste iodés)

❚ Tubulopathie myélomateuse (tubes distaux)

❚ Syndrome de Fanconi : traduction clinique d’une atteinte tubulaire proximale

(tubulopathie « microcristalline » proximale)

❚ Amylose AL

❚ Maladie à dépôts monotypiques (de chaînes légères et/ou lourdes) non organisés = syndrome de Randall

❚ Dépôts organisés non amyloïdes : ces dépôts glomérulaires ont une organisation microtubulaire

(glomérulonéphrite immunotactoïde)

❚ Atteintes glomérulaires au décours des cryoglobulinémies (de type I ou II)

❚ Lithiase (secondaire à une hypercalciurie chronique)

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


visuels ou auditifs, céphalées, vertiges, convulsions, coma) et

hémorragiques (hémorragies au fond d'œil, épistaxis). Le diagnostic

est confirmé par la réalisation en urgence d’un fond d’œil.

Un traitement par plasmaphérèse est indiqué en complément du

traitement spécifique du myélome.

Diagnostic fortuit

Le diagnostic de myélome est évoqué de plus en plus souvent

chez des patients asymptomatiques (20 à 30 % des cas), par

exemple lors d'un « bilan biologique de santé » réalisé à titre systématique,

découvrant une anémie, une augmentation de la

vitesse de sédimentation (VS), une dysglobulinémie monoclonale

à l’électrophorèse des protéines sériques ou une protéinurie.

Cas particuliers

1. Plasmocytome solitaire

Il s’agit d’une tumeur plasmocytaire solitaire (parfois multiple),

osseuse ou extra-osseuse (tissus mous) associée ou non aux

mêmes anomalies biologiques que dans le myélome (plasmocytome

sécrétant). Le plasmocytome osseux prédomine, par ordre

de fréquence décroissant, au rachis dorso-lombaire (50 % des

cas), au bassin, au crâne, au sternum et aux côtes. Il est rare et

affecte typiquement des sujets plus jeunes que le myélome (50 ans

en moyenne). Il est volontiers associé à des signes neurologiques

par un mécanisme de compression (25 % des cas). L’aspect

radiographique est évocateur en cas de lésion ostéolytique

expansive avec une corticale ou coque périostée respectée,

voire épaissie (elle peut être discontinue par endroits) et quelques

cloisons intratumorales épaisses. Au niveau du rachis, le plasmocytome

siège essentiellement dans le corps vertébral. Il peut se

compliquer d’un tassement d’importance variable, d’une extension

épidurale ou infiltrer une vertèbre adjacente en passant par

le disque. L’évolution vers le myélome est fréquente, dans les

5 ans en moyenne.

2. Myélome condensant (3-4 % des myélomes)

Il se traduit par des lésions ostéocondensantes plurifocales, ou

plus souvent par une ostéocondensation diffuse. Il survient chez

des patients plus jeunes et est volontiers associé à une neuropathie

périphérique (85 % des cas). Il peut s’intégrer dans le

POEMS syndrome (pour polyneuropathies, organomégalie,

endocrinopathie, dysglobulinémie monoclonale et anomalie

cutanée [Skin]). La raison de cette condensation reste encore

incertaine. La scintigraphie, si elle est utilisée, est habituellement

positive, avec parfois un aspect d’hyperfixation diffuse du squelette

contrastant avec l’absence de fixation rénale.

Diagnostic positif

Devant une suspicion de myélome, un bilan hématologique,

osseux et biochimique va confirmer le diagnostic. Le diagnostic

repose sur la triade : plasmocytose médullaire, pic monoclonal,

retentissement organique.

Myélome multiple des os

POINTS FORTS À RETENIR

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR166

Le myélome multiple est une hémopathie qui atteint le plus

souvent le sujet âgé (moyenne d’âge au diagnostic 65-70 ans)

et dans laquelle les manifestations osseuses (douleurs non

soulagées par les antalgiques usuels, fractures pathologiques)

dominent le tableau clinique.

Le diagnostic est simple et repose sur l’association

d’une plasmocytose médullaire excessive (> 10 %)

et d’une immunoglobuline monoclonale sérique et/ou urinaire.

Près d’un tiers des patients sont asymptomatiques

au diagnostic.

Le diagnostic de myélome multiple symptomatique

utilise la classification CRAB : C (calcium), R (rein), A (anémie),

B (lésions osseuses).

Le bilan iconographique est basé sur la recherche de

lésions osseuses lytiques, ainsi que des critères de gravité de

ces lésions (risque fracturaire et complications neurologiques).

Les complications fréquentes sont les infections,

l’insuffisance rénale et les complications osseuses

et neurologiques.

Le traitement symptomatique est essentiel, quel que soit

le traitement antitumoral choisi : atteinte osseuse, douleur,

épidurite et compressions médullaires, épisodes

hypercalcémiques, infection, insuffisance rénale, anémie,

syndrome d’hyperviscosité.

Le bilan initial permet (tableau 3) :

– de connaître l’importance de la plasmocytose médullaire (à

noter : les plasmocytes peuvent ne pas avoir d’anomalies cytologiquement

décelables) ;

– d’identifier le composant monoclonal et d’en mesurer le taux

dans le sérum et dans les urines ;

– de rechercher l’existence de manifestations cliniques ou biologiques

en lien avec le myélome : ces manifestations clinico-biologiques

sont regroupées sous l’acronyme anglo-saxon CRAB

(hyperCalcemia, Renal insufficiency, Anemia and Bone lesions).

Quand le tableau clinico-biologique est complet, le diagnostic

ne pose guère de problème. La situation est plus difficile quand la

triade n’est pas complète. Le tableau 4 présente les définitions

du myélome multiple, de la gammapathie monoclonale, du myélome

indolent et du plasmocytome.

L’évaluation de la masse tumorale a été établie par Durie et Salmon

en 1975. Leur classification distingue 3 stades au potentiel

évolutif croissant. Cette classification reste largement utilisée sur

le plan international (tableau 5).

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009 1149


RR Q 166 I - 10

MYÉLOME MULTIPLE DES OS

TABLEAU 4

TABLEAU 5

1150

Critères diagnostiques

Myélome multiple (MM)

❚ Présence dans le sérum et/ou les urines

d’une protéine monoclonale (sauf dans le cas

d’un myélome non sécrétant)

❚ ET d’une plasmocytose médullaire ≥ 10 %

❚ ET présence d’au moins 1 des critères CRAB :

➙ Calcémie > d’au moins 0,25 μmol/L

à la limite supérieure de la normale

ou > 2,75 mmol/L

➙ Créatinine sérique > 173 mmol/L

➙ Anémie avec Hb < de 2 g/dL à la limite

inférieure de la normale ou < 10 g/dL

➙ Lésions osseuses : lyses osseuses,

ostéopénie sévère ou fractures

pathologiques

Classification de Durie et Salmon*

Stade Critères

I Tous ces critères sont présents : < 0,6

❚ Hémoglobine > 10 g/dL (faible)

❚ Calcémie normale

( 120 mg/L-3 mmol/L)

❚ Os normal ou plasmocytome isolé

❚ Taux d'Ig monoclonale faible :

IgG < 50 g/L, IgA < 30 g/L,

Ig monoclonale urinaire < 4 g/24 h

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009

➙ Autres : syndrome d’hyperviscosité,

amylose, infections bactériennes

récidivantes (> 2 épisodes en 1 an)

Gammapathie monoclonale de

signification indéterminée (MGUS)

❚ Présence d’une protéine monoclonale dans

le sérum < 3 g/100 mL

❚ ET d’une plasmocytose médullaire < 10 %

❚ ET absence de critères CRAB

II Aucun des critères du stade III 0,6-1,2

Ni du stade I (intermédiaire)

III L'un au moins des critères suivants : > 1,2

❚ Hémoglobine < 8,5 g/dL (élevée)

❚ Calcémie > 120 mg/L (3 mmol/L)

❚ Multiples lésions lytiques (lésions

destructrices ou fractures pathologiques)

❚ Taux élevé d'Ig monoclonale :

IgG > 70 g/L, IgA > 50 g/L,

Ig monoclonale urinaire 12 g/24 h

* Regroupement des patients en fonction de la masse tumorale

estimée (stades de pronostic de plus en plus péjoratif).

Sous-classification :

A - Fonction rénale normale (créatininémie < 20 mg/L).

B - Fonction rénale anormale (créatininémie 20 mg/L).

Myélome indolent ou Smoldering

myeloma (myélome asymptomatique)

❚ Présence d’une protéine monoclonale

dans le sérum 3 g/100 mL

Masse tumorale

(× 10 12 /m 2 )

TABLEAU 6

❚ ET/OU d’une plasmocytose médullaire 10 %

❚ ET absence de critères CRAB

Plasmocytome solitaire :

quatre critères

❚ Une unique localisation de plasmocytes

monoclonaux au niveau osseux ou tissulaire

qui doit être confirmée par une biopsie

❚ ET une moelle osseuse normale avec

une absence de plasmocytes monoclonaux

❚ ET une IRM du rachis et du pelvis sans

autres lésions (à l’exception de l’atteinte

unique si rachidienne ou pelvienne)

❚ ET une absence de critères CRAB

Principaux facteurs de mauvais pronostic

Liés à l'hôte ➙ Âge élevé

Liés à la tumeur

❚ Masse tumorale ➙ β2m sérique élevée

➙ Hémoglobine basse /Thrombopénie

➙ Calcémie élevée

➙ Lésions lytiques étendues

➙ Créatinine sérique élevée

➙ Plasmocytose médullaire élevée

❚ Malignité intrinsèque ➙ Anomalies chromosomiques

• t(4;14) • del(17p)

•13/13q- • hypodiploïdie

➙ Albumine sérique basse

➙ CRP élevée

➙ Taux de LDH élevé

➙ Cytologie plasmablastique

= immature**

Traitement : ➙ Chimiorésistance

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

* Paramètres pris en compte dans la classification historique

de Durie et Salmon.

** Analyses réservées à des laboratoires spécialisés


Diagnostics différentiels

POEMS syndrome

Ce syndrome est caractérisé par la combinaison d’une Polyneuropathie

sensitivomotrice à prédominance distale, d’une Organomégalie

(hépatosplénomégalie), d’une atteinte Endocrinienne

(hypogonadisme, atteinte hypophysaire, hypothyroïdie, diabète

essentiellement), de la présence d’un composant Monoclonal

(IgA ou IgG et de chaînes légères lambda) et d’une atteinte cutanée

(= Skin) (de type mélanodermie, hypertrichose ou sclérodermiforme).

Les lésions osseuses sont quasi constantes mais, à la différence

du myélome, celles-ci sont habituellement condensantes.

Amylose AL

L’amylose AL systémique est une maladie monoclonale primitive

isolée, et le diagnostic de myélome doit être écarté. L’amylose AL

est une maladie pouvant toucher tous les organes, principalement

le rein (80 % des cas, diagnostic souvent posé dans le bilan

d’un syndrome néphrotique lié à une atteinte glomérulaire), le

cœur (pronostic le plus sombre par cardiomyopathie restrictive

avec troubles de conduction), le système nerveux (neuropathie

périphérique sensitivo-motrice progressive distale et symétrique,

canal carpien ou dysautonomie), le tube digestif (macroglossie,

syndrome sec et douleurs abdominales) et les articulations (polyarthrite

avec aspect hypertrophique des articulations). La chaîne

légère d’immunoglobuline est le plus souvent lambda.

Diagnostics différentiels en radiologie

Les métastases ostéolytiques constituent le principal diagnostic

différentiel, surtout dans les cancers du rein, du sein, de la thyroïde,

de la prostate et du poumon. On citera également parmi les diagnostics

différentiels l’ostéoporose sévère (notamment les fracturestassements

vertébraux bénins).

Facteurs pronostiques

Il est classique de distinguer les facteurs liés à l’hôte et ceux liés

à la tumeur, en distinguant dans ce dernier cadre des facteurs de

masse tumorale et de malignité intrinsèque (notion de temps différents

pour constituer une masse tumorale donnée). Un facteur pronostique

important est également la chimiosensibilité de la tumeur

qui n’est, par définition, pas connue au moment du diagnostic.

Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont décrits dans

le tableau 6. La β 2-microglobuline (β 2m) est un facteur pronostique

essentiel, quel que soit le traitement mis en place. Une β 2m

élevée est associée à une masse tumorale importante et à une

survie plus courte, qu’elle soit considérée comme une variable

linéaire ou à différents seuils (les données publiées font état de

seuils variables, entre 2,5 et 10 mg/L). La valeur pronostique de

la β 2m reste discriminante dans les 2 ans suivant le diagnostic.

Des modèles pronostiques robustes sont obtenus en associant

la β 2m à d’autres paramètres tels l’albumine sérique (comme

TABLEAU 7

Indice pronostique international

(ISS pour les Anglo-Saxons)

Stade Critère

cela est fait dans le récent Indice pronostique international,

tableau 7), la CRP ou les anomalies chromosomiques.

La classification historique de Durie et Salmon a une valeur pronostique

inférieure à celle de la β 2m, des anomalies chromosomiques

et de l’IPI.

Les anomalies chromosomiques du clone tumoral, fréquentes et

souvent complexes, prennent une importance pronostique croissante.

Elles sont le plus souvent identifiées par la technique d’hybridation

in situ en fluorescence (FISH). On retrouve un impact négatif sur la

survie sans progression et sur la survie de la translocation t(4 ;14)

(p16 ;q32), de la délétion 17p [del(17p)] et, dans une moindre mesure,

de la délétion totale ou partielle du chromosome 13 (-13/13q-).

Principes de traitement

Seuls doivent être traités les myélomes symptomatiques selon

la classification CRAB.

Traitements symptomatiques

Ils ciblent :

– la douleur : antalgiques majeurs toujours, radiothérapie localisée

parfois ;

– l’hypercalcémie : bisphosphonates, hyperhydratation, corticothérapie,

éventuellement calcitonine ;

– les infections : antibiothérapie ciblée sur les bactéries Gram+,

perfusions de gammaglobulines ;

– l’anémie : transfusions et érythropoïétine recombinante ;

– l’hyperviscosité : échanges plasmatiques ;

– traitement chirurgical d’une lésion osseuse menaçante ou

compres sive ;

– l’insuffisance rénale : hydratation alcaline, hypo-uricémiants,

éviter les néphrotoxiques, hémodialyse.

Traitements spécifiques

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR166

Survie médiane

(mois)

I β2m < 3,5 mg/L et albumine 35 g/L 62

II β2m < 3,5 mg/L et albumine < 35 g/L, 44

ou β2m 3,5 mg/L et < 5,5 mg/L

III β2m 5,5 mg/L 29

La chimiothérapie associant melphalan et prednisone a été longtemps

la référence, avec des résultats décevants tant en termes de

réponse que de survie. L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques

précédée d’une chimiothérapie d’induction a été intro-

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009 1151


RR Q 166 I - 10

MYÉLOME MULTIPLE DES OS

duite dans les années 1990 chez les patients de moins de 65 ans.

Cette stratégie a constitué un premier progrès considérable en

démontrant que le myélome est une maladie chimiosensible et surtout

que la durée de réponse et la survie sont liées au niveau de

réduction tumorale. Ce constat a changé l’approche thérapeutique

jusque-là limitée à une perspective palliative à court terme. Ces

progrès ont été facilités par l’introduction à partir des années 2000

de nouvelles molécules telles que la thalidomide et ses dérivés

(lenalidomide), inhibiteurs du protéasome (bortezomib), et les

multiples combinaisons qui en résultent.

Indications

Chez les sujets de moins de 65 ans, le traitement comprend

une première ligne basée sur l’utilisation de combinaisons type

bortezomib + dexaméthasone, complétée par une intensification

par melphalan forte dose avec autogreffe de cellules souches

hématopoïétiques. Chez les sujets plus âgés, le traitement de

référence conventionnel est l’association melphalan + prednisone +

1152

Qu’est-ce qui peut tomber à l’examen ?

Un homme âgé de 63 ans consulte son médecin traitant pour asthénie, nausées,

vomissements et confusion depuis 24 heures avec des lombalgies basses

récidivantes pour lesquelles il prend régulièrement des AINS. L'interrogatoire

retrouve une pneumopathie communautaire il y a 6 mois et un tassement vertébral

lombaire ancien après une chute. L'examen clinique retrouve une pâleur cutanéomuqueuse,

un pli cutané, des douleurs lombaires diffuses sans point douloureux

exquis, et aucun signe digestif. Il n’y a pas d’organomégalie. La pression artérielle

est à 120/70 mmHg et le pouls à 120 batt/min. La température est à 37,5 °C.

L'auscultation cardiopulmonaire est sans particularité.

QUESTION N° 1

Que suspectez-vous cliniquement

chez ce patient et quels examens

complémentaires simples

demandez-vous pour préciser

votre diagnostic ?

Le bilan biologique montre :

un taux d’hémoglobine à 8,9 g/dL,

VGM 90 fl, CCMH 32,

réticulocytes 20 G/L,

des plaquettes à 226 G/L,

des leucocytes à 8 500/mm3 avec une formule normale

et une vitesse de sédimentation

à 160 mm la première heure.

La créatinine est à 290 μmol/L

et l’urée à 28 mmol/L, protides totaux

à 95 g/L, CRP à 12 mg/L.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009

thalidomide. Dans cette indication, l’association lenalidomide

+ dexaméthasone est en cours d’évaluation. Est également utilisée

l’association bortezomib, melphalan et prednisone. L’âge avancé

n’est pas en soi un motif d’abstention thérapeutique.•

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données

publiées dans cet article.

POUR

LA REVUE DU

EN SAVOIR PRATICIEN

QUESTION N° 2

Quelles sont les anomalies relevées

biologiquement ? Quels examens sont

manquants ? Le patient a été hospitalisé

via les urgences en néphrologie pour

insuffisance rénale aiguë avec hypercalcémie

à 3,5 mmol/L, hyperkaliémie à 5,5 mmol/L

et signes de déshydration.

QUESTION N° 3

Quels moyens thérapeutiques ont été

mis en place et comment le bilan

étiologique a-t-il été complété ?

L'électrophorèse des protéines montre

un pic d'allure monoclonale évalué à 20 g/L

dans la zone des bêtaglobulines et une

hypogammaglobulinémie. Le diagnostic

de myélome multiple est évoqué.

OUVERTURES

B Helicobacter pylori chez

l’enfant B Cryoglobulinémie

B Presse : Prévention

des varices œsophagiennes •

Cannabis et accidents

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

1 5 J A N V I E R 2 0 0 6 / T O M E 5 6 N º 1

IMONOGRAPHIEI

Immunoglobulines Immunogl monoclonales

QUEL RAISONNEMENT ADOPTER ?

RÉFÉRENCES UNIVERSITAIRES

Louis et la méthode numérique B Qu’est-ce qui peut tomber à l’examen?

B Voyage en pays tropical B Leucémies aiguës B Facteurs de risque

cardiovasculaire B Consommation médicale B Otalgies et otites B Oreillons

DE MÉMOIRE DE MÉDECIN Paracelse, médecin, alchimiste, philosophe

publication bimensuelle de formation médicale continue

Monographie

Immunoglobulines

monoclonales

Rev Prat 2006;

56(1):15-52

QUESTION N° 4

Quel examen permet de confirmer

ce diagnostic ? Quels autres examens

doit comporter le bilan initial ?

QUESTION N° 5

Que pourraient retrouver

les radiographies osseuses ?

QUESTION N° 6

Quelles autres complications

aurait-on pu rencontrer ?

QUESTION N° 7

Déterminez le stade de la maladie.

Selon quels critères le patient

justifie-t-il d’un traitement spécifique ?

QUESTION N° 8

Comment annoncer le diagnostic ?

Retrouvez toutes les réponses

et les commentaires sur

www.larevuedupraticien.fr

onglet Références Universitaires

OK


INTRODUCTION

Les diurétiques, stricto sensu, « augmentent

le volume des urines ».

En fait, ils servent surtout à majorer l’élimination urinaire de

sodium : ils sont natriurétiques. Ils sont utilisés pour lutter contre

les œdèmes liés à une rétention de sodium ; dans ce cadre, ils entrent

dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, de sa complication

aiguë (l’œdème aigu du poumon), de l’hypertension portale. Ils sont

aussi indiqués dans le traitement de l’hypertension artérielle,

améliorée par la limitation du capital sodique cellulaire.

Deux classes de diurétiques sont employées dans des indications

ne relevant pas de leur effet natriurétique :

— les diurétiques osmotiques, qui visent l’élimination d’eau intracellulaire

;

— les substances inhibitrices de l’anhydrase carbonique, qui ont

actuellement des indications en lien avec la production du liquide

intra-oculaire et du liquide céphalo-rachidien.

LA FONCTION URINAIRE, RAPPEL

PHYSIOLOGIQUE

La fonction urinaire est la fonction principale mais non exclusive

du rein. Sa compréhension est nécessaire au bon usage des diurétiques.

La diurèse est le résultat du fonctionnement épurateur

rénal. Le rein est constitué d’unités fonctionnelles, les néphrons

(fig. 1), faits d’un glomérule et d’un tubule se déversant dans un

tube collecteur.

Glomérule

Prescription et surveillance

des diurétiques

C’est l’interface sang/urine où se forme le liquide tubulaire

qui est un ultra-filtrat ; 1 500 litres de plasma sont ultra-filtrés

chaque 24 heures. Le liquide passe dans la lumière tubulaire sous

I-11-Q176 I-00-Q000

Pr Germain Bessard1 , Dr Sandrine Bacquaert2 , Dr Audrey Revol3 1. Laboratoire de pharmacologie, hôpital Michallon CHU BP 217, 38043 Grenoble Cedex 9, France

2. Brigade des sapeurs-pompiers, 75017 Paris, France

3. Service départemental incendie et secours de Vaucluse, esplanade Armée d’Afrique 84018 Avignon, France

gbessard@chu-grenoble.fr

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 DÉCEMBRE 2008

Objectifs

• Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales

classes de diurétiques.

l’effet d’une pression qui est la différence entre la pression dans

le capillaire glomérulaire d’une part, les pressions oncotique plasmatique

et hydrostatique, d’autre part. La nature de la membrane

glomérulaire permet le passage des substances ayant un poids

moléculaire inférieur à 70 000 daltons. À la sortie du glomérule, le

liquide tubulaire ne contient ni protéines ni éléments figurés, mais a,

pour le reste, une composition proche de celle du sang.

Glomérule

Liquide

tubulaire

180

litres

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

TCP Anse

de Henlé

TCD Tube

collecteur

1,5

litre

% de sodium résorbé 50-65 25-30 10-15 1-25

Figure 1 Représentation schématique du néphron, unité de

base de la fonction urinaire rénale, avec évolution de la

quantité du liquide tubulaire et rôle des différentes parties

dans la réabsorption du sodium.

2155


2156

I-11-Q176

Tubule

Prescription et surveillance des diurétiques

C’est le siège d’une adaptation en eau et en électrolytes de

cette urine primitive qui va se faire par des réabsorptions, sécrétions

d’eau et d’électrolytes, pour aboutir à la formation de 1,5 à 2 litres

d’urine définitive. Les mouvements d’électrolytes sont sous la

dépendance de systèmes de transport cellulaires passifs, liés aux

gradients transmembranaires, ou actifs, agissant contre un gradient,

et consommateurs d’énergie sous forme d’ATP.

Le tubule est schématiquement composé de 3 parties, le tube

contourné proximal (TCP), l’anse de Henlé (AH), dont la branche

descendante s’enfonce de la zone corticale vers la médullaire

rénale, l’ascendante remontant vers la corticale et se continuant

par le tube contourné distal (TCD) qui se déverse dans le tube

collecteur (TC). La nature des mouvements de l’eau et du sodium

sur l’AH crée un gradient d’osmolarité croissante dans le parenchyme

rénal, de la corticale vers la médullaire.

Les différents tubules des néphrons se déversent dans des

tubes collecteurs recueillant l’urine définitive.

La figure 2 résume les mouvements du sodium et du potassium

le long du tubule. Chacune des portions du tubule est le siège de

mouvements spécifiques qui sont les cibles d’action des diurétiques

disponibles.

1. Tube contourné proximal

C’est le siège d’une réabsorption obligatoire et importante

d’eau et de sodium, en particulier 50 à 65 % du sodium filtré, et

de plus de la moitié des substances filtrées par le glomérule. Ces

mouvements se font grâce à une perméabilité importante du

TCP, et de la partie descendante de l’AH. Le TCP est le siège d’une

réabsorption de bicarbonates sous l’action de l’anhydrase carbonique

des cellules tubulaires (fig. 3). Elle catalyse la formation

d’acide carbonique —H2CO3 – à partir d’eau et de gaz carbonique

QU’EST-CE QUI PEUT TOMBER À L’EXAMEN ?

Voici une série de questions qui, à partir d’un exemple de cas clinique,

pourrait concerner l’item « Prescription et surveillance des diurétiques ».

Une question concernant les diurétiques

peut intervenir dans le cadre d’un dossier

clinique concernant une utilisation aiguë.

Exemple de cas clinique :

M. X, 59 ans, en surpoids de 92 kg pour

1,75 m, tabagique de longue date,

présente un tableau de dyspnée aiguë

nocturne. À votre arrivée, le patient est

polypnéique à 32/minute, en sueur, avec

de francs signes de tirage, une saturation

en air ambiant à 88 %, une tachycardie

à 110 batt/min et une tension

symétrique aux 2 bras à 140/90 mmHg.

ATP

ase

ATP

ase

Na +

Na + K + 2Cl —

K + K + K +

Cl —

ATP

ase

Diurétiques

de l’anse

Le patient est apyrétique. L’électrocardiogramme

montre un rythme sinusal,

des complexes QRS normaux et pas de

trouble de la repolarisation.

À l’auscultation cardiopulmonaire, vous

retrouvez des crépitants jusqu’à mi-champs.

Quel est le diagnostic le plus pro -

bable ? [OAP cardiogénique]

Quelle conduite thérapeutique ?

[Asseoir le patient.

Installer une oxygénothérapie par masque

haute concentration.

Poser une voie veineuse périphérique .

Prescrire dérivés nitrés et furosémide.]

Na +

Thiazides

Na +

Pôle

apical

Segment de dilution

Branche ascendante anse de Henlé Tube contourné distal

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Pôle

basal

Diurétiques

distaux

Figure 2 Mode et lieu d’action cellulaire des différentes

classes de diurétiques. Les différents diurétiques bloquent

des transports ioniques différents situés au pôle urinaire de

la cellule tubulaire ; le transport du sodium au pôle vasculaire

est sous la dépendance d’une pompe ATPase, consommant

une grande partie de l’énergie des cellules du néphron, et

n’est pas affecté par les diurétiques.

K +

Na +

Na +

diffusant de la lumière tubulaire vers les cellules du tubule. L’acide

carbonique est ensuite dissocié en ions bicarbonate et protons. Les

bicarbonates sont ensuite réabsorbés et entraînent du sodium.

2. Anse de Henlé

Elle plonge dans la médullaire rénale. Le sodium est réabsorbé

à 25 % à son niveau. Elle est perméable à l’eau dans sa

branche descendante, mais imperméable dans sa branche ascendante

où seuls les électrolytes sont réabsorbés. À la fin de l’anse

de Henlé, l’urine devient hypo-osmotique par rapport au plasma,

et la fin de l’AH et le début du TCD constituent ce que l’on nomme

le « segment de dilution ».

À côté des développements concernant oxygéno

thérapie et vasodilatateurs, il y aura lieu

de citer la prescription de furosémide, donner

sa voie d’administration (veineuse), sa

posologie (40 mg), indiquer l’attente d’un

effet rapide, prévoir un renouvellement de

la dose en cas contraire.

Dans le cadre d’une utilisation de diurétiques

en mode chronique, les questions pourront

porter sur le choix d’une classe de diurétiques

plutôt qu’une autre, sur les risques de

perturbation de l’équilibre hydro-électrolytique

et sur les mesures correctives à apporter.

Les principaux types d’effet secondaire

pourront aussi faire l’objet de questions,

dans la mesure où ils orientent le choix d’un

diurétique en fonction du terrain existant.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 DÉCEMBRE 2008


Par un mécanisme dit de « contre-courant », il se produit au

niveau de l’anse, une augmentation progressive de l’osmolarité

tissulaire rénale au fur et à mesure que l’on s’enfonce dans la

partie médullaire. Cette concentration osmolaire croissante joue

un rôle important dans l’adaptation du volume urinaire.

3. Tube contourné distal

Il s’y produit une réabsorption de sodium faible (5 %) constituant

un ajustement. Sur cette partie, le sodium réabsorbé est échangé

contre du potassium sous l’effet de l’aldostérone (ce qui explique

l’hypokaliémie engendrée par un excès d’aldostérone).

4. Tube collecteur

C’est le siège d’une adaptation du volume urinaire par modulation

hormonale de la perméabilité de sa paroi lorsqu’elle traverse

la médullaire fortement hypertonique. L’eau est réabsorbée

en fonction du gradient osmolaire entre médullaire rénale et

lumière du TC. La perméabilité du TC est modulée par l’hormone

antidiurétique (ce qui explique l’existence d’une polyurie en cas

de déficit hormonal).

GRANDES CLASSES DE DIURÉTIQUES

Afin de mieux comprendre les choix de prescription, un bref rappel

des grandes catégories de diurétiques disponibles est nécessaire

(tableau 1).

Diurétiques osmotiques

Ce sont des substances filtrées par le glomérule et non réabsorbées.

Elles retiennent l’eau dans le tubule par un mécanisme

osmotique et provoquent une diurèse aqueuse.

Lumière vasculaire

Pôle vasculaire

Pôle urinaire

Lumière tubulaire

H +

H 2O

H 2CO 3

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 DÉCEMBRE 2008

HCO 3 —

anhydrase carbonique

CO 2

Na +

Cellule TCP

Figure 3 Schéma de la réabsorption du sodium dans le tube

contourné proximal sous l’effet de l’anhydrase carbonique.

à retenir

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

POINTS FORTS

Les diurétiques sont utilisés pour augmenter

l’élimination du sodium dont l’excès dans l’organisme

induit des œdèmes.

Thiazidiques et diurétiques de l’anse sont hypokaliémiants,

alors que les diurétiques distaux sont hyperkaliémiants.

Les indications les plus fréquentes des diurétiques

sont l’insuffisance cardiaque congestive, sa complication

l’œdème aigu du poumon, l’hypertension artérielle.

En intervenant sur l’élimination des électrolytes

et de l’eau, les diurétiques perturbent l’homéostasie

du milieu intérieur ; le maintien des constantes hydroélectrolytiques

doit être surveillé de façon régulière.

(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 2186)

Le mannitol représente cette classe ; il s’utilise par voie veineuse

; il n’est pas transformé dans l’organisme et s’élimine

presque totalement par voie rénale. L’augmentation de diurèse

qu’il provoque s’accompagne d’une légère augmentation de la

natriurèse. Il entraîne une diurèse aqueuse, et il produit un transfert

d’eau du milieu cellulaire vers le liquide extracellulaire. Il en

résulte une diminution du volume intracellulaire, utilisée en neurologie

pour réduire la pression intracrânienne en cas d’œdème cérébral

ou d’hypertension intracrânienne. Les posologies employées

sont de 1 à 2 g/kg. Il s’utilise en urgence ou sur un mode aigu et

son effet est rapide. Son emploi nécessite un contrôle étroit du

bilan électrolytique.

Dans certaines circonstances, le mannitol peut être utilisé

pour maintenir un débit urinaire et éviter l’anurie, mais un essai

doit être réalisé avec une dose test (obtention de 50 mL/h durant

3 heures après 12,5 mg de mannitol par voie veineuse).

De façon anecdotique, lorsque, au cours du diabète, la glycosurie

dépasse le seuil de réabsorption maximal du glucose, ce

dernier se comporte comme un diurétique osmotique et explique

la polyurie observée.

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

L’acétazolamide est le représentant de cette classe et n’est

plus utilisé pour ses effets rénaux.

Dans le glaucome, il permet de lutter contre l’hypertension

intra-oculaire. L’anhydrase carbonique des corps ciliaires permet

la déshydratation de H2CO3 en bicarbonates sécrétés dans l’humeur

aqueuse. Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique réduisent

cette sécrétion d’humeur aqueuse.

Par un mécanisme identique sur les plexus choroïdes, l’inhibition

de l’anhydrase carbonique réduit la sécrétion de liquide céphalorachidien.

Ce mécanisme est utilisé pour lutter contre le mal aigu

des montagnes.

R Q 176

2157


Diurétiques de l’anse

Ainsi nommés en raison de leur lieu d’action, leur chef de file

est le furosémide.

Ils sont puissants, entraînant une importante natriurèse. Ils

bloquent le cotransport Na + /K + /2 Cl — sur la branche ascendante

de l’AH (fig. 2). Leur action est rapide, une heure après prise

orale, quelques minutes en cas d’utilisation par voie veineuse ;

cet effet est bref, ne dépassant pas 3 à 7 heures selon la voie

d’administration. Ils ont un effet dose-dépendant non limité par la

diminution de la charge sodée et la chute du débit de filtration

glomérulaire. Ils peuvent être utilisés à forte dose si nécessaire,

en cas d’insuffisance rénale. L’action des diurétiques de l’anse

entraîne une charge accrue de sodium dans le TCD, provoquant

la réabsorption de sodium sous l’action de l’aldostérone avec

fuite obligatoire de potassium ; ceci explique l’action hypokaliémiante

de ces diurétiques.

L’hypernatriurie s’accompagne d’une augmentation de l’élimination

du calcium qui peut être utilisée dans le traitement

aigu des états d’hypercalcémie.

Thiazidiques et apparentés

L’hydrochlorothiazide a été le premier dérivé de cette série.

Ils agissent sur le segment de dilution en bloquant le cotransport

électroneutre Na + /Cl — , ce qui entraîne une diurèse chloro-sodée

modérée (fig. 2).

L’action diurétique des benzothiazides a été découverte en

recherchant des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique. Ils en

conservent une action d’épargne des bicarbonates et une tendance

à élever le pH urinaire. D’autres composés, ayant la même

action diurétique, sans noyau benzénique, avec ou sans groupe

ment sulfamide non substitué, sont communément désignés

« apparentés ».

Les diurétiques thiazidiques sont résorbés par voie digestive,

donc utilisables par voie orale. Pour être actifs, ils doivent diffuser

dans les cellules du tubule, par un mécanisme actif commun aux

acides organiques. Ils entrent en compétition avec l’acide urique

dont ils peuvent gêner l’élimination en utilisation chronique. L’emploi

d’acides organiques exogènes peut également interférer avec

leur action ; c’est le cas notamment pour le probénécide, hypouricémiant

(qui n’est plus guère employé).

2158

I-11-Q176

Tableau 1

CLASSE

DIURÉTIQUES

OSMOTIQUES

Prescription et surveillance des diurétiques

INHIBITEURS

DE L’ANHYDRASE

CARBONIQUE

DIURÉTIQUES

DE L’ANSE

L’action des thiazidiques apparaît avec quelques heures de

latence et se poursuit quelques heures à l’arrêt du traitement.

La natriurèse induite par les thiazidiques est modérée, dans la

mesure où une grande partie de la réabsorption sodique a eu

lieu en amont, et ils n’agissent donc que sur une charge sodée

réduite. Leur action est diminuée par la réduction des apports

sodés et par la baisse du débit glomérulaire. Ils sont inefficaces

et contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale. Ils augmentent

l’élimination urinaire du magnésium mais abaissent la calciurie,

ce qui peut avoir un intérêt pour l’emploi d’un natriurétique chez

un sujet âgé à risque ostéoporotique. En utilisation chronique,

ils n’augmentent pas la diurèse de façon significative.

Leur utilisation empirique dans le diabète insipide a montré

qu’ils pouvaient limiter la polyurie sans qu’une explication précise

soit donnée.

Diurétiques distaux

Encore nommés « épargneurs potassiques », ce sont les

diurétiques :

— à effet antialdostérone d’une part ;

— amiloride et triamtérène d’autre part.

1. Diurétiques antialdostérone

Le chef de file est la spironolactone. Leur effet natriurétique

est modeste, inférieur à celui des diurétiques de l’anse et des

thiazidiques. Ils augmentent la sécrétion de sodium et limitent

la fuite potassique. De ce fait, ils sont hyperkaliémiants.

L’homéostasie potassique de l’organisme s’ajuste au niveau

du tube contourné distal sous l’effet de l’aldostérone. Les diurétiques

distaux — anti-aldostérone — sont des substances à structure

stéroïde qui bloquent le mécanisme d’action de l’aldostérone.

Cette action passe par la stimulation d’une expression de

gènes. Il en résulte une latence d’action des antagonistes de un

à deux jours, et l’action se poursuit un à deux jours à l’arrêt du

traitement. Afin de limiter les risques de déshydratation lors de

l’assèchement d’œdèmes, un arrêt anticipé du traitement doit

en tenir compte. L’action de ces diurétiques est d’autant plus

importante que l’imprégnation en aldostérone est marquée.

Inversement, ils sont inactifs en l’absence de sécrétion d’aldo -

stérone.

Principales classes de diurétiques et principaux produits qui les composent

THIAZIDIQUES

ET APPARENTÉS (*)

ANTI-

ALDOSTÉRONE

NON ANTI-

ALDOSTÉRONE

Produits ❚ Mannitol ❚ Acétazolamide ❚ Furosémide ❚ Hydrochlorothiazide ❚ Spironolactone ❚ Amiloride

❚ Bumétanide ❚ Indapamide (*) ❚ Canrénoate ❚ Triamtérène

❚ Pirétanide ❚ Ciclétanine (*) de potassium

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

❚ Éplérénone

DIURÉTIQUES DISTAUX

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 DÉCEMBRE 2008


2. Diurétiques distaux sans action antialdostérone

Ces substances – amiloride et triamtérène – ont une action

natriurique et hyperkaliémiante comme les antialdostérone, au

même endroit sur le tubule, mais cette action est indépendante

de l’état d’imprégnation hormonale.

Association de diurétiques

Thiazidiques et diurétiques de l’anse ont un effet natriurétique

plus important que les diurétiques distaux, mais ils sont

hypokaliémiants tandis que les diurétiques distaux sont des épargneurs

potassiques. L’association de ces deux classes permet

d’obtenir une action natriurétique significative tout en limitant

les risques de dyskaliémie. Des associations existent sous forme

de spécialités pharmaceutiques. Les risques de déséquilibre

électrolytique ne sont pas complètement écartés par ces associations,

et un contrôle hydro-électrolytique régulier, de la kaliémie

en particulier, doit être effectué.

INDICATIONS

Diurétiques et insuffisance cardiaque

L’emploi des diurétiques est indiqué pour lutter contre les

manifestations congestives liées à une rétention hydro-sodée

(œdèmes importants, pression veineuse centrale élevée). À ce

titre, leur emploi est discuté aux stades II mais surtout III et IV

de la classification de la New York Heart Association. Ils n’ont

pas d’action démontrée sur la survie mais réduisent la morbidité.

Diurétiques de l’anse, thiazidiques et antialdostérone peuvent

être employés ; si la surcharge sodée est importante, la préférence

ira aux diurétiques de l’anse (furosémide en dose

progressive, de 20 à 40 mg/j). En cas d’insuffisance rénale, ou

de signes récurrents, les doses peuvent être augmentées (jusqu’à

500 mg/j si nécessaire), avec éventuelle utilisation de la

voie veineuse pour une action plus rapide. Si les symptômes sont

plus discrets, les thiazides sont utilisables mais uniquement avec

une fonction rénale correcte (clairance à la créatinine 30

mL/min). Un problème d’accoutumance aux diurétiques de l’anse

peut s’instaurer, et l’association avec thiazidiques peut alors être

utile. Cette association nécessite une surveillance rénale attentive.

La posologie des diurétiques doit être la plus faible possible

pour contenir les manifestations congestives, en surveillant le

poids de façon journalière si besoin.

Les antialdostérones peuvent être utiles en association (25 à

50 mg/j) sous réserve d’une kaliémie 5 mmol/L ; ils possèdent

une légère action tonicardiaque, et l’étude RALES leur attribue

un effet bénéfique sur la mortalité, en association avec les IEC.

Ils limitent l’hyper-aldostéronisme induit par les diurétiques de

l’anse.

L’association digitalo-diurétique doit être proscrite en raison

des risques de troubles du rythme générés par l’association digitaliques

et hypokaliémie.

Les diurétiques sont employés dans le traitement de l’OAP,

complication aigüe de l’insuffisance cardiaque.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 DÉCEMBRE 2008

Diurétiques et OAP

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Ils font partie du traitement classique de l’OAP avec l’oxygénothérapie,

les vasodilatateurs, et éventuellement les cardio -

toniques.

Il s’agit d’un traitement d’urgence nécessitant une action

rapide et intense, d’où le choix des diurétiques de l’anse : furosémide

par voie veineuse — 20/40 mg.

L’effet bénéfique arrive avant l’effet diurétique, en 5 à 20 minutes,

sans doute lié à une action relaxante vasculaire veineuse. En cas

de besoin, la dose est renouvelée au bout de 20 minutes.

Si l’état sévère le nécessite, une posologie supérieure peut

être utilisée, mais un risque de vasoconstriction réflexe existe

au-dessus de 1 mg/kg en bolus, par activation des systèmes

rénine-angiotensine et sympathique entraînant une élévation de

la post-charge.

Diurétiques et hypertension artérielle

Les diurétiques thiazidiques font partie des 5 principales classes

de médicaments utilisés dans le traitement de l’hypertension

artérielle, avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les

bêtabloquants, les antagonistes des récepteurs AT2 de l’angiotensine

II (ARA2) et les inhibiteurs calciques. Ces médicaments sont

utilisés en association aux règles hygiéno-diététiques adéquates.

Les thiazidiques sont utilisés plutôt que les diurétiques de

l’anse, qui ne sont pas indiqués en raison de leur courte durée

d’action, ne permettant pas un effet couvrant le nycthémère par

une prise quotidienne. Les diurétiques épargneurs potassiques

peuvent être associés aux thiazidiques pour limiter la fuite potassique

et l’intolérance au glucose induite par l’hypokaliémie.

Les thiazidiques provoquent, en début de traitement, une

hypovolémie avec chute du débit cardiaque qui s’atténue largement

en une huitaine de jours bien que l’effet anti-hypertenseur

persiste. La persistance de cet effet semble liée à une déplétion

cellulaire en sodium qui limite l’effet vasculotonique d’un certain

nombre de facteurs hormonaux ou cellulaires (catécholamines,

endothéline, angiotensine II…) et, par voie de conséquence, diminue

les résistances vasculaires avec baisse consécutive de la

pression artérielle.

Pour une réduction des chiffres tensionnels obtenue identique,

le bénéfice d’une classe thérapeutique par rapport aux

autres est faible. Le choix d’une classe d’antihypertenseurs est

orienté par l’expérience préalable éventuelle du patient pour une

classe particulière, son profil de risque, l’existence de troubles

cliniques associés, la nature des médicaments associés pris par

ce patient, le coût du traitement à bénéfice identique.

Le choix préférentiel d’un thiazidique est représenté par l’hypertension

systolique isolée, notamment chez le sujet âgé, l’existence

de signes associés d’insuffisance cardiaque, la prescription à un

sujet noir.

Les diurétiques distaux minimisent aussi les effets de l’activation

du système rénine-angiotensine induite par la baisse de la volémie.

La plus faible dose de thiazidiques pour obtenir l’effet tensionnel

souhaité est recherchée, mais le plus souvent, même « à dose

pleine » la monothérapie s’avère insuffisante. Dans ce cas, les

R Q 176

2159


thiazidiques peuvent être associés aux IEC, ARA2 et calcium-bloquants.

Des présentations pharmaceutiques de ces associations

existent et permettent de simplifier la prise du traitement, et

donc d’améliorer l’observance, ce qui est important car il s’agit

d’un traitement au long cours. En revanche, les doses associées

de chaque médicament sont imposées dans ce cas.

L’association thiazidiques-bêtabloquants est classique et elle

a démontré son efficacité, mais il est établi que les effets indésirables

dysmétaboliques de chaque classe se renforcent et proscrivent

son utilisation.

Autres indications des diurétiques

1. Ascite par hypertension portale

L’ascite est une complication de l’hypertension portale. Elle

traduit, entre autres, une rétention d’eau et de sodium où l’hyper -

aldostéronisme joue un rôle. Son traitement utilise, à côté du

régime désodé, la prescription de diurétiques anti-aldostérone,

à dose progressive (spironolactone 75 à 300 mg/j). Si nécessaire,

des diurétiques de l’anse peuvent être associés (furosémide

40 mg/j, jusqu’à 120 mg/j maximum). Un arrêt avant la résorption

complète de l’ascite permet d’éviter une action au-delà de l’assèchement,

en raison de l’effet retardé des anti-aldostérones.

2. Hypercalcémie

L’hypercalcémie aiguë sévère (3 mmol/L avec signes cliniques)

et/ou d’apparition rapide peut bénéficier, à côté de l’emploi des

diphosphonates, de l’utilisation des diurétiques de l’anse (furosémide

40 à 80 mg/j). Cet emploi nécessite la compensation des

pertes en eau et des autres troubles ioniques, ce qui impose une

hospitalisation en soins intensifs.

3. Œdèmes d’origine rénale

Dans le syndrome néphrotique, anti-aldostérone et accessoirement

diurétiques de l’anse peuvent être utilisés dans les poussées

œdémateuses (et arrêtés dès la diminution de la protéinurie) et

pendant les cures de corticothérapie à forte dose.

Surveillance d’un traitement diurétique

L’utilisation de diurétiques modifie l’équilibre hydro-électrolytique.

Une surveillance doit veiller à éviter des troubles de cet

équilibre. Elle dépend du mode d’emploi des diurétiques.

✓ En utilisation aiguë, dans un contexte d’urgence, elle repose

sur le contrôle de la diurèse, du poids, de l’état d’hydratation

cutanée, de la pression artérielle, et la réalisation régulière d’ionogrammes,

pour suivre la disparition des œdèmes et éviter la

survenue de déshydratation.

✓ En utilisation chronique, l’examen clinique et le bilan biologique

surveilleront le maintien de l’équilibre hydro-ionique interne et l’apparition

d’effets indésirables soit communs à l’utilisation de tous les

diurétiques, soit spécifiques à la classe utilisée (tableau 2). ■

2160

I-11-Q176

Prescription et surveillance des diurétiques

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts

concernant les données publiées dans cet article.

Tableau 2

Principaux effets indésirables

susceptibles de survenir au cours

d’un traitement diurétique

Effets communs à tous les diurétiques

❚ Hypovolémie

❚ Déplétion sodée excessive avec hyponatrémie et déshydratation

(surtout en cas de traitement par les diurétiques de l’anse associé

à un régime désodé trop strict)


❚ Hypotension orthostatique chez le sujet âgé


❚ Hyperuricémie par augmentation de la réabsorption proximale

et diminution de la sécrétion tubulaire

Thiazidiques

❚ Hypokaliémie et alcalose métabolique


❚ Hypomagnésémie


❚ Hypercalcémie par augmentation de la réabsorption tubulaire


❚ Hyperglycémie


❚ Anomalies du profil lipidique (augmentation cholestérol total,

triglycérides, LDL-cholestérol, diminution HDL-cholestérol)


❚ Diminution de la filtration glomérulaire


Diurétiques de l’anse

❚ Hypokaliémie et alcalose métabolique

❚ Hypomagnésémie

❚ Hypercalciurie

❚ Hyperglycémie


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

❚ Ototoxicité, d’autant plus fréquente que les posologies sont élevées,

surtout en cas d’association aux aminosides

Diurétiques distaux

❚ Acidose hyperkaliémique, favorisée par insuffisance rénale

ou association aux IEC

❚ Spironolactone : hypercalciurie, gynécomastie, impuissance

(structure stéroïde)

Pour en savoir plus

◗ Pharmacologie fondamentale et clinique

Katzung BG

Traduction dirigée par G Lagier

Piccin Nuova Libraria ed. Padoue, Italie : 2006

◗ Guidelines for the management of arterial hypertension

Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.

(J Hypertens 2007;25:1105-87)

◗ Executive summary of the guidelines on the diagnosis and

treatment of acute heart failure

Nieminen MS, Bölm MR, Cowie M, et al.

(Eur Heart J 2005;26:384-416 )

(Ital Heart J Suppl 2005;6:218-54)

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 DÉCEMBRE 2008


DÉFINITION-ÉPIDÉMIOLOGIE

La iatrogénie (du grec « iatros », le médecin et

« genes », entraîné par), d’après le glossaire des

vigilances de l’AFSSAPS (Agence française de

sécurité sanitaire des produits de santé) est

« l’ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles

ou avérées, résultant de l’intervention médicale (erreurs

de diagnostic, prévention ou prescription inadaptée, complications

d’un acte thérapeutique) ou de recours aux soins ou de

l’utilisation d’un produit de santé ». Cela comprend donc non seulement

les complications des traitements médicamenteux, mais

aussi les complications de la chirurgie et des techniques instrumentales,

les infections nosocomiales et, par extension, tout ce qui

est provoqué par les soignants. Néanmoins, le terme iatrogénie

inclut deux types très différents d’« accidents », l’aléa thérapeutique

(non fautif) et la faute.

Une enquête nationale sur les effets indésirables graves liés

aux soins (ENEIS) réalisée en 2004 dans 71 établissements de

santé, représentant plus de 35 000 journées d’hospitalisation,

soit 8 754 séjours patients, a identifié 1 848 événements indésirables

dont 450 événements graves ayant nécessité une hospitalisation

ou une prolongation d’hospitalisation. Près de 50 %

des événements indésirables graves ayant motivé une hospitalisation

étaient associés à des produits de santé, la moitié d’entre

eux étant considérée comme évitables. Les actes invasifs, et

notamment chirurgicaux, sont à l’origine de l’autre moitié des

événements indésirables graves. Il faut noter que parmi les causes

de iatrogénie, les questions d’organisation arrivent en tête.

Une étude américaine de 2004 étudiant plus de 30 000 dossiers

retrouve 3,7 % d’accidents iatrogéniques pendant l’hospitalisation,

dont 27 % dus à des négligences (surtout chez la personne

âgée), la mortalité étant de 13,6 %.

L’aphorisme « primum non nocere » (d’abord ne pas nuire)

attribué à Hippocrate est une preuve, s’il en faut, que la iatrogénie

Iatrogénie

Diagnostic et prévention

et sa prise de conscience par les soignants existent depuis que

la thérapeutique existe.

En France, la loi n° 98-535 du 1 er juillet 1998, relative au renforcement

de la veille sanitaire et de la sécurité sanitaire des produits

destinés à l’homme, inscrit comme une des priorités absolues

de santé publique la lutte contre la iatrogénie.

Schématiquement, on distingue habituellement deux types

d’accidents iatrogènes : médicamenteux ou non médicamenteux.

Afin de prévenir et de gérer le risque iatrogène, des systèmes de

vigilance ont été mis en place : la pharmacovigilance pour les

accidents médicamenteux et, pour les accidents non médicamenteux,

la matériovigilance, la bactériovigilance, l’hémo -

vigilance…

DIAGNOSTIC

I-11-Q181 I-00-Q000

Dr Raphaël Favory, Pr Alain Durocher

Urgences respiratoires, réanimation médicale, hôpital Calmette, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, France

Thérapeutique- Faculté de médecine, Université Lille 2, 59045, Lille, France

r-favory@chru-lille.fr alain.durocher@univ-lille2.fr

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 OCTOBRE 2008

Objectifs

• Identifier le caractère iatrogène de manifestations pathologiques.

• Prendre en compte et prévenir le risque iatrogène lors d’une décision

médicale.

• Expliquer les objectifs et les principes du fonctionnement

de la pharmaco- et de la matériovigilance.

Copyright 2008- La revue du Praticen

Le diagnostic de iatrogénie est parfois difficile, car les symptômes

ou signes peuvent être atypiques et difficiles à différencier des

symptômes ou signes de la maladie initiale elle-même et/ou de

ses complications.

Le diagnostic de iatrogénie médicamenteuse doit être systématiquement

évoqué, c’est ce qu’on appelle le « réflexe iatrogénique

», dans les cas suivants :

— évolution atypique d’une maladie traitée ;

— symptômes nouveaux difficilement compatibles avec la maladie

de départ ou symptômes non expliqués par une maladie identifiable

;

— prescription à risque, c’est-à-dire si le traitement administré ou

l’examen réalisé sont connus pour la fréquence de leurs effets

1723


secondaires (par exemple pneumothorax et voie veineuse centrale

sous-clavière, hypokaliémie et diurétiques…) ;

— patient à risque : femme enceinte, sujet âgé. Ceci est particulièrement

important pour les médicaments chez le patient âgé

de plus de 65 ans, dont la physiologie est plus fragile et la pharmacodynamie

plus aléatoire, et qui peut se tromper dans l’administration

de ses traitements ;

— situation pathologique à risque pouvant s’accompagner d’une

atteinte des émonctoires physiologiques (insuffisance rénale,

insuffisance hépatique) ou d’une susceptibilité particulière de

certains organes (insuffisance cardiaque, insuffisance circulatoire

cérébrale…).

La présomption diagnostique repose sur la méthode d’imputabilité

:

— intrinsèque : critères séméiologiques (éruption cutanée et bêtalactamines,

photosensibilité et fluoroquinolones, insuffisance

rénale après injection de produit de contraste iodé) et chronologiques

(intervalle compatible, arrêt des symptômes à l’arrêt d’un

médicament, récidive à la réintroduction) ;

— extrinsèque : les données de la littérature rendent-elles plausibles

les effets observés et la iatrogénie pour une molécule

donnée (effet notoire ou non) ?

1724

I-11-Q181

SITUATION CARACTÉRISTIQUE DE IATROGÉNIE :

LA IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE

Définition

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit comme

iatrogénie médicamenteuse « toute réaction nocive et non

recherchée liée à la prise d’un médicament et survenant de façon

fortuite ».

Tous les médicaments peuvent potentiellement entraîner des

effets indésirables. Ceux-ci peuvent parfois être prévisibles, voire

prévenus (supplémentation en potassium et corticothérapie).

Épidémiologie

Iatrogénie : diagnostic et prévention

La fréquence de cette iatrogénie médicamenteuse est variable

d’une étude à l’autre. En effet, elle est probablement sous-estimée

à cause d’un diagnostic difficile, d’une part, d’un sentiment de

culpabilité et de la peur d’être poursuivi en cas de déclaration

QU’EST-CE QUI PEUT TOMBER À L’EXAMEN ?

Les points qui peuvent faire l’objet d’une question sont :

➜ Les éléments du diagnostic de pathologie

iatrogène dans un cas clinique.

➜ Le type d’accident iatrogène médicamenteux

décrit dans un cas clinique.

➜ L’identification au sein d’un cas clinique

des facteurs ayant favorisé ou risquant de

favoriser un accident iatrogène médicamenteux.

➜ Les éléments de la prescription et de la

surveillance qui auraient pu éviter la survenue

d’un accident médicamenteux.

➜ Les conseils à prodiguer à un patient

Copyright 2008- La revue du Praticen

d’événements indésirables, d’autre part. Par ailleurs, les critères

diagnostiques d’imputabilité du médicament peuvent varier d’une

étude à l’autre. Néanmoins, on peut retenir qu’environ 5 à 10 %

des admissions et 1 à 2 % des consultations seraient induites par

de la iatrogénie. Vingt pour cent des admissions dans des services

d’urgence comportent un risque iatrogène. Cette iatrogénie

se développerait chez 10 à 15 % des patients hospitalisés, et le

taux de mortalité hospitalière imputable à la iatrogénie serait de

2 à 12 %. On estime que 60 % des accidents médicamenteux

iatrogènes sont évitables.

Différents types d’accidents iatrogènes

médicamenteux

1. Accidents immunologiques

Les accidents immunologiques ne sont pas dose-dépendants

et ont en général un intervalle libre de durée fixe, avec des manifestations

générales de type fièvre, arthralgies, œdème de

Quincke, choc anaphylactique, toxidermie, hyperéosinophilie et

des témoins biologiques d’une réaction immunologique cellulaire

ou humorale.

2. Accidents par surdosage

Les accidents par surdosage sont liés à la toxicité directe du

médicament, sont dose-dépendants avec une incidence élevée

chez les patients exposés et ont des témoins anatomiques d’une

toxicité directe (réaction cellulaire).

3. Accidents par interaction médicamenteuse

On appelle interactions médicamenteuses les réponses qui

résultent de la prise d’un ou plusieurs médicaments et qui sont

différentes des effets connus ou attendus de chacun d’entre eux

pris séparément. Les mécanismes possibles de ces interactions

sont :

— l’addition des effets. Par exemple, les actions de deux anti -

coagulants, deux hypnotiques, deux produits contenant du paracétamol

vont s’ajouter partiellement ou totalement ;

— la potentialisation des effets : au lieu de s’additionner, les effets

se multiplient ;

— l’inhibition des effets : l’efficacité d’un médicament est amoindrie,

voire annulée par l’administration d’un second.

pour minimiser la survenue d’un accident

iatrogène médicamenteux.

➜ Les obligations des médecins liées aux

lois des 9 et 13 août 2004.

➜ La conduite à tenir en matière de

déclaration d’un événement indésirable

lié à un médicament ou à l’utilisation d’un

matériel. ●

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 OCTOBRE 2008


Facteurs favorisants

1. Facteurs propres au patient

✓ Le patient est à risque dans certaines situations :

— l’âge élevé (risque de 20 % par médicament avant 70 ans contre

25 % après 70 ans), avec des modifications de la pharmacodynamie

et une marge de sécurité plus étroite, les patients âgés

représentent une population tout particulièrement à risque d’accident

médicamenteux iatrogène : en effet, 30 % des médicaments

prescrits sont consommés après 70 ans, 90 % des personnes

âgées prennent des médicaments, 10 % des personnes

âgées sont victimes de iatrogénie, 40 % de la iatrogénie est

observée après 65 ans. Les médicaments le plus souvent en

cause chez les personnes âgées sont les médicaments à visée

cardiovasculaire et les psychotropes ;

— le sexe : fréquence plus importante chez la femme que chez

l’homme ;

— la grossesse : les facteurs de risque d’origine maternelle comprennent

l’âge, les états carentiels (vitamine A, acide folique) et

les pathologies maternelles (diabète, hypertension artérielle, obésité,

épilepsie). En fonction du terme de la grossesse, les risques

pour le fœtus et le nouveau-né sont différents :

• de 0 à 7 jours, période de blastogenèse, c’est la loi du tout (avortement)

ou rien,

• de 7 jours à 3 mois, période d’embryogenèse, le risque malformatif

est majeur pour le cœur, l’œil, le cerveau et les membres,

• de 3 à 8 mois, période de fœtogenèse, le risque est variable et

concerne surtout les organes génitaux externes et le cerveau,

• de 8 à 9 mois, période périnatale, le risque est néonatal et

consiste essentiellement en accident de surdosage ou de sevrage

chez le nouveau-né.

✓ La situation pathologique est à risque s’il s’agit :

— d’une polypathologie ;

— d’une pathologie grave ;

— d’un terrain allergique ;

— d’une dénutrition (baisse de l’albumine qui transporte de nombreux

produits pharmaceutiques dans le plasma) ;

— de modifications des conditions d’élimination naturelle (insuffisance

hépatique et/ou rénale, déficit en enzymes de détoxification)

ou artificielle (épuration extrarénale) des médicaments.

Pour le rein, citons les aminosides, les antidiabétiques, les bêtabloquants

hydrosolubles, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

(IEC), la digoxine, les anti-H2, et, pour le foie, les anticoagulants

oraux, les antidiabétiques, les bêtabloquants liposolubles,

les psychotropes, la digitoxine.

✓ Les comportements à risque sont :

— la mauvaise observance ;

— l’automédication non raisonnée, non guidée et non contrôlée

par le médecin.

2. Facteurs liés aux médicaments

Ce sont :

— le nombre de médicaments : le risque passe de 20 % pour 2 à

4 médicaments et à 32 % pour 10 médicaments ;

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 OCTOBRE 2008

à retenir

Copyright 2008- La revue du Praticen

POINTS FORTS

La iatrogénie englobe toutes les complications des actes

médicaux (diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention),

que le médecin soit fautif ou non.

Le diagnostic se fait sur des arguments d’imputabilité

(critères sémiologiques, chronologiques, données

de la littérature) : de façon générale, il faut avoir

le « réflexe iatrogénique » dès que l’évolution de la maladie

n’est pas habituelle.

On estime que 60 % environ de la iatrogénie est évitable.

La iatrogénie est une des priorités de la santé publique

depuis la loi du 1er juillet 1998.

Le nombre important de médicaments prescrits

en même temps, l’âge du patient, sont des facteurs

de risque majeurs de iatrogénie médicamenteuse.

Une prescription courte, raisonnée, avec estimation du

rapport bénéfice/risque doit réduire le nombre d’accidents.

Le développement des systèmes de vigilance

(pharmacovigilance, matériovigilance…), la formation

continue et l’évaluation des pratiques professionnelles

rendues obligatoires sont des pistes d’amélioration

de la prévention du risque iatrogène.

La déclaration d’accidents iatrogènes est obligatoire pour

les professions de santé.

— le type de classe médicamenteuse : médicaments à marge

étroite de sécurité (digitaliques, immunosuppresseurs…), médicaments

inducteurs enzymatiques (barbituriques, rifampicine,

anesthésiques…), médicaments les plus susceptibles d’accidents

allergiques (anti-infectieux, notamment les bêtalactamines, vaccins

et sérums, AINS…), médicaments à toxicité directe ou interactions

médicamenteuses notoires (aminosides, antidiabétiques,

digitaliques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion…) ;

– les médicaments susceptibles d’induire une situation de

dépendance ou de sevrage (benzodiazépines, morphiniques …).

3. Facteurs liés aux prescripteurs

Ce sont :

— la mauvaise connaissance du médicament ;

— le non-respect des contre-indications ;

— la non-prise en compte des interactions médicamenteuses,

— la non-écoute du patient,

— l’erreur d’indication,

— la mauvaise surveillance.

Les classes de médicaments le plus souvent responsables

d’accidents iatrogènes sont les psychotropes (15 à 60 %), les

médicaments cardiovasculaires (12 à 30 %), les antibiotiques (8 à

15 %), les anti-inflammatoires (4 à 15 %), les antalgiques (2 à 10 %),

les antidiabétiques (6 à 10 %), les anticoagulants (1 à 11 %).

R Q 181

1725


1726

I-11-Q181

Iatrogénie : diagnostic et prévention

PRÉVENTION DE LA IATROGENÈSE

Rôle du médecin

1. Règles de bonne pratique de prescription

Ce sont :

— la sobriété de la prescription : limiter le nombre de produits

prescrits et les durées de traitement, déprescrire les traitements

injustifiés ;

— la sécurité thérapeutique : rechercher les contre-indications

d’ordre général ou propres au malade, respecter les recommandations

d’utilisation, tenir compte de l’âge, du poids, de la fonction

rénale (clairance de la créatinine) et hépatique, des antécédents

et des traitements associés ;

— la surveillance thérapeutique adaptée : surveillance des effets

induits, mesure de l’effet biologique, surveillance des taux

sériques si nécessaire.

Ces règles de bonne pratique de prescription sont grandement

facilitées par l’informatisation de la prescription et de la

délivrance des médicaments, et l’utilisation de systèmes d’aidemémoire

(reminders). À ce titre, la généralisation de l’utilisation

de la carte Vitale et du dossier médical informatisé semble

intéressante.

2. Utilisation des recommandations de bonne

pratique

Le médecin doit participer à la formation médicale continue,

et utiliser les recommandations de bonne pratique proposées

par les sociétés savantes ou des structures comme la Haute

Autorité de santé (HAS). Ces recommandations se réfèrent habituellement

à des études de la littérature classées selon leur niveau

de preuve scientifique (médecine fondée sur les preuves ou evidence-based

medicine des Anglo-Saxons). Ces recommandations

donnent lieu à des référentiels, bases de l’évaluation des pratiques

professionnelles (EPP). L’EPP est une démarche qualité qui a

pour but d’améliorer les pratiques. Il s’agit, pour les médecins,

de fonder leur exercice clinique sur des recommandations professionnelles,

de comparer et d’analyser leurs pratiques professionnelles

avec des référentiels issus de ces recommandations.

Il faut noter que la loi du 9 août 2004 confirme l’obligation de

formation continue et que la loi du 13 août 2004 de réforme de

l’Assurance maladie soumet tous les médecins, quelles que soient

leurs modalités d’exercice, à une obligation d’évaluation de leurs

pratiques professionnelles.

Systèmes de vigilances sanitaires

1. Pharmacovigilance

Tout effet indésirable grave ou inattendu d’un médicament ou

produit requiert une déclaration au centre régional de pharmacovigilance

(CRPV). Cette déclaration est obligatoire pour les

médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens

concernés. On entend par effet indésirable inattendu (ou effet

nouveau) un effet dont la nature ne correspond pas aux infor-

Copyright 2008- La revue du Praticen

mations contenues dans le résumé des caractéristiques du produit.

Les centres régionaux de pharmacovigilance transmettent

les informations recueillies à l’Agence française de sécurité sanitaire

des produits de santé (AFSSAPS).

2. Matériovigilance

La matériovigilance consiste dans le suivi des dispositifs médicaux

après leur mise sur le marché pour détecter d’éventuels

dysfonctionnements. Sur le plan européen, le marquage CE des

dispositifs médicaux signifie que les produits des fabricants

répondent aux exigences essentielles de sécurité et de normes

européennes. Le système français de matériovigilance comprend

: sur le plan national, l’AFSSAPS et la Commission nationale

des dispositifs médicaux, et, sur le plan local, les correspondants

locaux de matériovigilance des établissements de santé, les fabricants

et quiconque ayant connaissance d’un incident ou d’un

risque d’incident.

Les textes réglementaires imposent de déclarer les incidents

« sans délai » ; néanmoins une fois le dossier complet, tout en

prenant des mesures sécuritaires et conservatoires pour le

patient en cause et pour les éventuels futurs patients. Cette

démarche peut paraître laborieuse, voire fastidieuse, et entraîne

probablement une sous-déclaration des accidents, notamment

s’ils sont « mineurs ».

3. Autres vigilances

L’hémovigilance, la cosmétovigilance, la biovigilance (dons de

tissus ou cellules), la surveillance et la lutte contre les infections

nosocomiales sont autant d’autres vigilances qui ont été mises

en place par les pouvoirs publics pour prévenir et gérer les accidents

iatrogènes lors des actes de soins, de diagnostic ou de prévention.

Éducation du patient

L’éducation thérapeutique du patient est une part importante

de la prévention des accidents, notamment médicamenteux. Les

points principaux des recommandations de la Haute Autorité de

santé concernant l’éducation thérapeutique du patient sont :

— élaborer un diagnostic éducatif,

— définir un programme personnalisé d’éducation thérapeutique

(ETP) avec priorités d’apprentissage,

— planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP individuelle ou

collective, ou en alternance,

— réaliser une évaluation des compétences acquises et du déroulement

du programme.

Rôle des industriels

Le rôle de l’industrie pharmaceutique et des fabricants de

matériels médicaux est primordial lui aussi. Conditionner les

médicaments en petites quantités, faire des notices d’utilisation

claires et explicites, fabriquer des formes galéniques adaptées à

un moindre risque de toxicité, avoir une information et une publicité

éthiques sont des exemples de leur missions dans cette prévention.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 OCTOBRE 2008


Rôle des médias

Les médias doivent apporter aux patients des réponses claires

adaptées à leur niveau de compréhension. L’ère de l’informatique

et d’Internet permet aux patients et/ou à leur famille de

s’informer sur la pathologie et les conséquences des actes iatrogènes,

mais parfois de façon parcellaire avec un risque de mauvaise

compréhension, de quiproquo avec les soignants et de

dégradation de la relation médecin-malade.

Rôle des patients

Les patients ont un rôle non négligeable eux aussi, en apportant

au médecin des renseignements aussi précis que possible

sur leurs antécédents et allergies. Leur observance ou une automédication

peuvent influencer grandement la iatrogénie.

IATROGÉNIE ET DÉDOMMAGEMENT

DES ALÉAS THÉRAPEUTIQUES

L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des

affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM)

est un établissement public administratif sous tutelle du ministère

de la Santé, qui a en charge le dédommagement des patients

subissant des aléas thérapeutiques. Créé en 2002, l’Office a une

mission double : l’organisation effective du dispositif de règlement

amiable des accidents médicaux prévu par la loi et l’indemnisation

des victimes d’aléa thérapeutique entrant dans le champ de la loi

et des victimes de vaccinations obligatoires. En 2006, 735 demandes

de réparation ont été recensées. Sur ces 735 demandes, 404 se

sont réglées à l’amiable, 331 de façon juridictionnelle. Le ratio

faute/aléa est de 1,6. Le délai le plus courant entre l’accident et

le règlement définitif est de 2 à 3 ans. Ce sont bien sûr les actes

de soins qui arrivent en tête avec 80 % des demandes. Les décès

représentent 15 % des demandes. Les complications chirurgicales

sont de loin les premières pourvoyeuses de dossiers (50 % des

demandes). Les infections nosocomiales représentent 19 % des

demandes. ■

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts

concernant les données publiées dans cet article.

1

2

3

4

1

2

3

4

5

MINI TEST DE LECTURE

A / VRAI OU FAUX ?

La déclaration d’un accident de dispositif médical

est obligatoire dans un délai de 24 heures.

Le risque d’accident iatrogène médicamenteux est

de 32 % pour une ordonnance de 10 médicaments.

La iatrogénie est une priorité de santé publique

en France.

L’aléa thérapeutique ne fait pas partie des accidents

iatrogènes.

B / VRAI OU FAUX ?

Les accidents aux anticoagulants sont les plus

fréquents des accidents médicamenteux.

La personne âgée est moins susceptible d’être

victime d’un accident médicamenteux.

Les centres régionaux de pharmacovigilance

déclarent les accidents médicamenteux à l’Agence

française de sécurité sanitaire des produits de santé

(AFSSAPS).

Déprescrire les traitements injustifiés peut diminuer

la iatrogénie médicamenteuse.

Le critère chronologique est le seul critère

d’imputabilité d’un médicament dans la survenue

d’un accident iatrogène.

C / QCM

Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies ?

1 Les infections nosocomiales ne sont pas

des accidents iatrogéniques.

2 40 % de la iatrogénie est observée après 65 ans.

3 Les critères d’imputabilité intrinsèque représentent

les données connues de la littérature.

4 Le « réflexe iatrogénique » est le fait d’évoquer

comme diagnostic la iatrogénie devant toute

évolution anormale d’une pathologie.

5 Les psychotropes sont la classe la plus pourvoyeuse

de iatrogénie médicamenteuse.

Réponses : A : F, V, V, F / B : F, F, V, V, F / C : 2, 4, 5.

ABONNEZ-VOUS OU RÉABONNEZ-VOUS EN LIGNE

Copyright 2008- La revue du Praticen

INFECTIONS AIGUËS DES VOIES RESPIRATOIRES DE L’ENFANT. 1I. Infections basses • 15 novembre 2007 • Tome 57 • N° 17 (1857-1972)

R Q 181

LA REVUE DU

PRATICIEN

1 5 N O V E M B R E 2 0 0 7 / T O M E 5 7 N º 1 7

IMONOGRAPHIEI

Infections aiguës

des voies respiratoires de l’enfant

II. INFECTIONS BASSES

RÉFÉRENCES UNIVERSITAIRES

t tomber à l’examen ? B Cataracte


OBJECTIFS

Introduction et physiologie mictionnelle

La miction est une fonction physiologique qui permet l’émission

de l’urine vésicale à travers l’urètre. Son but est la vidange vésicale.

C’est un acte réflexe soumis à un contrôle volontaire acquis

(apprentissage de la propreté). Elle doit être volontaire (déclenchée,

retenue à volonté), contrôlée, indolore, complète, efficace (jet fort,

vessie vide après chaque miction), diurne. Une miction normale

dure environ 30 secondes et permet d’évacuer 350 cc environ.

Elle met en jeu la contraction du détrusor (muscle vésical) et le

relâchement du système sphinctérien (qui comprend le col vésical

et le sphincter strié) ; en présence d’un urètre perméable

(sans sténose).

La rétention aiguë d’urine se définit comme l’impossibilité complète,

brutale d’uriner malgré une envie impérieuse, concomitante

d’une douleur sus-pubienne plus ou moins associée à un état

d’agitation ou confusionnel. Elle est à évoquer devant toute confusion

et toute suspicion d’anurie. Le diagnostic est clinique et facile

en recherchant un globe vésical douloureux. C’est une urgence

thérapeutique. La survenue d’une rétention aiguë d’urine dans un

contexte de rétention chronique à vessie distendue peut être plus

difficile à diagnostiquer, elle est envisagée face à un patient décrivant

une vidange vésicale incomplète avec résidu post-mictionnel

qui s’est majorée jusqu’à la rétention complète, ou chez un patient

ayant déjà une incontinence urinaire par rengorgement.

Interrogatoire

Le sexe et l’âge du patient orientent d’emblée vers des causes

différentes.

Antécédents urologiques

Les troubles mictionnels préexistants ou épisodes identiques peuvent

être d’origine :

– obstructive : le signe clinique est alors une dysurie (difficulté de

miction caractérisée par une attente du jet, un effort de poussée,

un jet mictionnel faible, des gouttes retardataires, un

résidu post-mictionnel) ;

– irritative : il s’agit d’une pollakiurie (augmentation de la fréquence

des mictions) nocturne (nombre de levers par nuit pour

aller uriner = nycturie), diurne, ou des impériosités (urgenturie :

besoin brutal, irrésistible et urgent d’uriner sans possibilité de

l’inhiber).

Les autres antécédents sont les brûlures mictionnelles, les infections

du système urinaire, les fuites urinaires évoquant une incontinence

par rengorgement, les épisodes d’hématurie, notamment

caillotante, une hypertrophie bénigne de prostate (dernier dosage

de PSA chez l’homme) connue ou un cancer prostatique, un

sondage endo-urétral, récent ou non

Antécédents chirurgicaux

Ce sont essentiellement les traumatismes du bassin et les

antécédents de chirurgie pelvienne, urologique, gynécologique,

colorectale.

Il faut aussi s’enquérir des conditions de la grossesse et de

l’accouchement, éventuellement.

Antécédents médicaux

Dans les antécédents, il faut rechercher un tabagisme actif,

ancien (préciser la date de sevrage), et le quantifier en paquetsannées

; un diabète ; une maladie neurologique (sclérose en

plaques, maladie de Parkinson, accident vasculaire cérébral) ;

une constipation.

Traitements actuels

I-11 Q 216

RÉTENTION AIGUË D’URINE

DIAGNOSTIQUER une rétention

aiguë d’urine.

IDENTIFIER les situations d’urgence

et PLANIFIER leur prise en charge.

Dr Mélanie Fouquet, Pr Olivier Haillot

Service d’urologie, hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, 37044 Tours Cedex 9, France

melaniefouquet@hotmail.fr

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

RR

L’instauration d’un nouveau traitement, notamment anticholinergique,

alphastimulant (vasoconstricteurs nasaux), doit être

recherchée.

Un traitement par anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire

interfère avec la prise en charge.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Mai 2011 723


RR Q 216 I-11

RÉTENTION AIGUË D’URINE

Examen clinique

Histoire de la maladie

L’anamnèse doit préciser :

– la localisation de la douleur, l’envie d’uriner ;

– l’ancienneté des troubles mictionnels et leur chronologie

jusqu’à l’épisode de rétention ;

– l’horaire de la dernière miction ;

– les circonstances d’apparition de la rétention ;

– la recherche de facteurs favorisants : station assise prolongée,

alcool, effort de retenue, constipation.

Examen physique

Dès que le diagnostic de rétention aiguë d’urine est suspecté, il

faut être systématique et ne pas perdre de temps, il s’agit d’une

urgence thérapeutique.

1. Recherche de signes généraux

Elle comprend la prise des constantes (pouls, pression artérielle,

température) pour rechercher de la fièvre, un choc hémodynamique

sur sepsis ou hémorragie, d’autres signes infectieux (frissons)

2. Examen abdominal et périnéal avec touchers pelviens

L’inspection, la palpation, et la percussion de la zone hypogastrique

retrouvent :

– une voussure sus-pubienne pouvant remonter jusqu’à l’ombilic ;

– une masse régulière tendue, ovale, douloureuse (ou non) avec

un réveil douloureux de l’envie d’uriner à la palpation ;

724

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Mai 2011

– une matité sus-pubienne convexe vers le haut qui reste hypogastrique

en décubitus latéral (permet de la différencier de la

matité hypogastrique concave vers le bas de l’ascite) contrastant

avec le tympanisme épigastrique.

La palpation des organes génitaux externes recherche une

urétrite, une orchi-épididymite, une sténose du méat urétral.

Le toucher rectal permet de palper la prostate (hypertrophie,

nodule, douleur à la palpation), de rechercher des signes de prostatite,

de rechercher un fécalome et d’évaluer le tonus sphinctérien.

Il doit être refait après le drainage des urines vésicales.

Chez la femme, il faut apprécier la trophicité de la vulve, rechercher

un prolapsus spontané ou après un effort de poussée et

réaliser un toucher vaginal à la recherche d’une masse pelvienne.

3. Autres examens

L’examen neurologique est essentiel, surtout si le sujet est jeune :

sensibilité périnéale superficielle et recherche des réflexes ostéotendineux

des membres inférieurs et des réflexes périnéaux.

Il faut enfin rechercher un contact lombaire évoquant un retentissement

de la rétention sur la voie excrétrice

Après cet examen clinique, s’il persiste un doute diagnostique, il

faut faire une échographie abdominale (il est formellement contreindiqué

de tenter une pose de cathéter sus-pubien s’il persiste un

doute, le risque étant de faire une plaie digestive ou vasculaire).

Les examens complémentaires nécessaires en urgence sont

un ionogramme sanguin avec créatininémie, un hémogramme et

un bilan de coagulation.

Avantages et inconvénients des techniques de drainage

Cathéterisme sus-pubien

Contre-indications :

– doute diagnostique (s’aider d’une

échographie si nécessaire) ;

– trouble de la coagulation : spontané

ou secondaire à un traitement anticoagulant

ou anti-agrégant ;

– antécédents de tumeur de vessie (risque de

dissémination tumorale le long du trajet du

cathéter) ;

– hématurie ou suspicion d’hématurie : car les

caillots risquent de boucher le cathéter de

petit calibre et toute hématurie

(concomitante de l’épisode de rétention

aiguë d’urine ou dans les antécédents) est

une tumeur urothéliale jusqu’à preuve du

contraire ;

– laparotomie sous-ombilicale (contreindication

relative, mais nécessite

que la pose du cathéter soit faite sous

contrôle échographique) ;

– pontage artériel extra-anatomique

rétropubien (pontages croisés) ;

– cellulite cutanée en regard du point

de ponction ;

– patient non observant.

Avantages :

– respect de l’urètre ;

– permet de réaliser des épreuves

de clampage pour juger de l’efficacité

de la reprise mictionnelle.

Inconvénients :

– drainage non déclive ;

– drainage non optimal à long terme.

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Sondage urétral

Contre-indications :

– notion de sténose, rétrécissement

urétral ;

– suspicion de traumatisme de l’urètre ;

– prostatite aiguë ;

– jeune garçon.

Avantages :

– simple ;

– assure un drainage efficace

car déclive.

Inconvénients :

– pourvoyeur de traumatisme de l’urètre

et de sténoses ;

– 10 % de risque d’infection du tractus

urinaire par jour de sondage ;

– pas d’épreuve de clampage possible.


Rétention aiguë d’urine

POINTS FORTS À RETENIR

La rétention aiguë d’urine est une urgence thérapeutique.

Elle nécessite un drainage vésical adapté en urgence.

Pas de cathéter sus-pubien si doute diagnostique.

Le plus souvent, elle est l’évolution naturelle de

l’hypertrophie bénigne de la prostate.

L’épisode de rétention aiguë d’urine est toujours suivi

d’un bilan étiologique.

Conduite à tenir devant un globe vésical : drainage

des urines vésicales en urgence

Pour soulager le patient et éviter une altération du haut appareil

urinaire et de la fonction rénale, deux techniques sont possibles :

le sondage urétral et le cathétérisme sus-pubien. Le plus souvent,

ces deux techniques sont réalisables.

1 re étape : choix du mode de drainage

Le premier sondage urétral d’un homme est un acte médical,

ce n’est pas un geste anodin, puisque 50 % des sténoses urétrales

sont secondaires à un sondage urétral. Le choix de la technique

dépend des habitudes du médecin, du matériel à disposition

et des conditions locales, mais le cathéter sus-pubien doit être

préféré chez l’homme (en l’absence de contre-indication, cf. infra)

en raison de l’absence de manœuvre endo-urétrale, diminuant le

risque septique et celui de sténose urétrale. Le sondage urétral

est le plus souvent préféré chez la femme pour sa facilité.

Pour choisir le mode de drainage adapté, il faut en rechercher

les contre-indications par un interrogatoire minutieux et en

connaître les avantages et inconvénients (encadré).

En cas d’hématurie macroscopique, une sonde urétrale à double

courant est mise en place, permettant ainsi une irrigation continue

de la vessie par du sérum physiologique, un décaillotage ayant

été réalisé au préalable.

La notion d’un adénome prostatique volumineux ne contreindique

pas le sondage urétral, il faut alors préférer une sonde

urétrale de bon calibre (CH 18).

2 e étape : techniques des drainages vésicaux

1. Cathéter sus-pubien

Cette technique ne doit pas être mise en œuvre s’il existe un

doute diagnostique. Les différentes étapes sont :

1) une asepsie rigoureuse : antisepsie cutanée de la région pelvienne

jusqu’au nombril et champ stérile troué ;

2) une ponction de l’aiguille pour l’anesthésie locale sur la ligne

médiane 2 travers de doigt au-dessus du pubis, en s’enfonçant

perpendiculairement à la paroi de cm en cm. À chaque centimètre,

épreuve de reflux et injection de Xylocaïne jusqu’à ce

qu’on obtienne un reflux d’urine (ne pas injecter si reflux sanglant

ou différent des urines) ;

3) une incision au bistouri froid en regard du point de ponction

de l’aiguille d’anesthésie locale puis introduction du trocart

(avec le cathéter prêt dedans) selon le même trajet ;

4) quand il existe un efflux d’urine, pousser le cathéter dans la vessie,

retirer le trocart en le pelant et finir par la fixation cutanée du cathéter.

2. Sondage urétral

Cette technique est interdite si fièvre avec suspicion de prostatite.

Les différentes étapes sont :

1) antisepsie pour les muqueuses au niveau et autour du méat,

pose d’un champ troué ;

2) choix de la sonde : toujours commencer par une sonde urinaire

droite simple courant (double courant si hématurie, béquillée si

antécédent de sondage difficile ou hypertrophie bénigne de la

prostate), un gros calibre pour les hommes (au moins une charrière

18), une charrière plus petite pour les femmes (14) ;

3) lubrifier abondamment en intra-urétral et sur toute la longueur

de la sonde ;

4)chezl’homme:2courburesàpasser:lasous-pubienneest

franchie en verticalisant la verge à son zénith, le bulbe urétral

est passé en rabattant la verge vers le bas, en tirant doucement

dessus et en repoussant la sonde ;

5) gonfler le ballonnet uniquement arrivé à la garde. Le ballonnet

n’a pas besoin d’être gonflé à plus de 10 cc avec de l’eau stérile

(pas de sérum physiologique qui risque de cristalliser, et le ballonnet

ne pourra plus être dégonflé).

3 e étape : surveillance

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Q RR216

Il faut toujours noter le volume du globe urinaire, important pour

connaître le pronostic de reprise mictionnelle spontanée après

sondage. Une fois le patient soulagé, il faut reprendre le même

interrogatoire et refaire l’examen clinique, notamment les touchers

pelviens et observer l’aspect macroscopique des urines drainées.

Le patient doit être surveillé pour prévenir et traiter les 2 complications

précoces du drainage : le syndrome de levée d’obstacle

et l’hémorragie a vacuo.

1. Syndrome de levée d’obstacle

Il survient quand la rétention a été responsable d’une dilatation

des cavités rénales, et se manifeste par une polyurie à la levée de

l’insuffisance rénale avec un risque majeur de déshydratation. Il faut

alors surveiller la diurèse horaire et compenser en intraveineux les

pertes urinaires par du sérum physiologique, volume pour

volume, dès que la diurèse dépasse 500 cc toutes les 6 heures.

2. Hémorragie a vacuo

C’est la conséquence d’une ischémie de la muqueuse vésicale

lorsque la pression intravésicale dépasse la pression de perfusion.

À la levée du globe, il se produit un afflux sanguin pouvant donner

une hématurie. Cette complication est prévenue en réalisant une

vidange progressive de la vessie : 500 cc toutes les 15 min.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Mai 2011 725


RR Q 216 I-11

RÉTENTION AIGUË D’URINE

Étiologie et examens complémentaires

Il y a quatre types de causes à une rétention urinaire : infectieuses,

mécaniques, neurologiques et psychogènes.

Infection

Il faut toujours faire une bandelette urinaire et/ou un ECBU sur

les urines drainées après une rétention aiguë d’urine, même en

l’absence de fièvre. Chez la femme et la petite fille, une cystite

peut donner une rétention.

Mécanique

Les examens nécessaires sont surtout l’échographie rénovésico-prostatique

(avec temps abdominal et endorectal), l’urétrocystoscopie

et, de moins en moins, l’urétrographie. Il faut aussi

faire un dosage des PSA. Les causes mécaniques sont :

1) vésicales : sclérose du col vésical (homme jeune, ou contexte

post-chirurgical), caillotage de vessie, obstruction du col vésical

par une tumeur ou un calcul ;

2) prostatiques chez l’homme : hypertrophie bénigne de la

prostate, cancer de prostate ;

726

Qu’est-ce qui peut tomber à l’examen ?

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Mai 2011

3) urétrales : sténose de l’urètre (secondaire à une infection, un

geste endo-urétral, post-traumatique, tumeur), rupture complète

de l’urètre, compression urétrale ;

4) chez la femme : prolapsus, diverticule sous-urétral abcédé,

herpès génital, tumeur de voisinage, tumeur de l’urètre ;

5) chez le garçon : valves de l’urètre postérieur, calcul de vessie

enclavé dans l’urètre, sténose du méat urétral, sarcome du

sinus urogénital ;

6) chez la petite fille : hydrocolpos.

Neurologique

L’item rétention aiguë d’urine ne permet pas de faire un dossier complet à lui seul.

Cet item sera donc envisagé dans un dossier transversal qui débute ou finit par ce

diagnostic. Cet item peut se retrouver mêlé aussi bien à un dossier de gériatrie

qu’à un dossier de neurologie (début d’une sclérose en plaques) ou d’urologie...

Le premier élément d’orientation est l’âge et le sexe du patient.

On vous demandera quel moyen de drainage est indiqué et de le justifier : donc

bien lire le dossier en entier à la recherche d’une contre-indication.

La difficulté est d’évaluer si cette rétention entre dans le cadre d’une rétention

vésicale chronique incomplète (sensation de vidange incomplète de vessie,

résidu post-mictionnel, dysurie, pollakiurie, impériosités), mais ces éléments

auront été donnés dans le texte ou seront à rechercher dans votre interrogatoire.

Exemple de cas clinique

Un patient de 80 ans est transféré aux urgences par sa maison de retraite

pour agitation. Son traitement comporte un alphabloquant depuis 2 ans pour

une « grosse » prostate et du Préviscan depuis 3 mois pour une phlébite,

il n’a pas uriné depuis 16 heures.

QUESTION N° 1

Quel est votre diagnostic ? Quelles

sont les causes possibles ?

QUESTION N° 2

Que recherchez-vous

à l’interrogatoire ?

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Une cause neurologique est surtout à rechercher chez les

sujets jeunes.

Le bilan urodynamique à distance est instructif et peut orienter

la recherche étiologique :

1) sclérose en plaques ;

2) compression rachidienne (post-traumatique ou métastatique)

ou des racines nerveuses (hernie discale) ;

3) pathologie infectieuse, notamment les myéloradiculites herpétiques

;

4) syndrome de Guillain-Barré.

QUESTION N° 3

Que recherchez-vous à l’examen

physique ?

QUESTION N° 4

Quelle prise en charge thérapeutique

effectuez-vous ?

QUESTION N° 5

Quels examens complémentaires

demandez-vous ?

QUESTION N° 6

Quels sont les avantages de chacune

des techniques de drainage vésical ?

Retrouvez toutes les réponses

et les commentaires sur

www.larevuedupraticien.fr

onglet ECN

OK


Psychogène

Une des causes majeures de rétention aiguë d’urine chez la

femme est l’abus sexuel.

Gravité

Pour le bilan de gravité d’une rétention, l’échographie rénovésicale

est l’examen de choix à la recherche d’une dilatation des

cavités pyélocalicielles ou d’une rupture des voies excrétrices.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic est difficile quand le patient est obèse, opéré

récemment, neuropathe, avec des troubles mictionnels anciens

(notamment dysurie avec un résidu post-mictionnel).

Le principal diagnostic différentiel est l’anurie : il faut demander

une échographie devant tout doute diagnostique, sauf chez la

femme chez qui un sondage urétral minute peut être réalisé pour

poser le diagnostic.

L’occlusion intestinale à cause du tympanisme abdominal diffus

qu’elle provoque est une gêne au diagnostic.

Carrières Santé

Traitement

Étiologique

Il faut tour à tour envisager :

– l’arrêt des médicaments favorisant la rétention ;

– un traitement médicamenteux à instaurer selon la cause retrouvée

: antibiotiques si infection, alphabloquant si hypertrophie

bénigne de la prostate ;

– un traitement chirurgical pour les tumeurs vésicales ou prostatiques.

Pour l’adénome de la prostate, un traitement chirurgical

est envisagé s’il est responsable d’une insuffisance rénale, si le

globe urinaire était non douloureux, s’il y a un échec de reprise

de mictions spontanées.

Préventif

Q RR216

Il comprend la lutte contre la constipation, l’éducation à des

mictions régulières, le traitement des infections urinaires et la prévention

des sténoses urétrales.•

M. Fouquet déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.

O. Haillot n’a pas fourni de déclaration de conflit d’intérêts.

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Mai 2011 727


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

INTERPRÉTATION D’UN GAZ

DU SANG

L’étude de l’équilibre acido-basique repose sur

l’étude des gaz du sang artériel (PCO 2) et de

la concentration plasmatique en bicarbonates

(HCO3 — ). Les variations de PCO 2 et d’HCO 3 —

peuvent être associées à une modification de la valeur de pH,

mais ce n’est pas nécessaire pour définir un trouble acido-basique.

Si le pH est inférieur à 7,38, on parle d’acidose avec acidémie (ou

acidose non compensée), s’il est supérieur à 7,42, on parle d’alcalcose

avec alcalémie (ou alcalose non compensée). Si le pH est

normal, le trouble acido-basique est dit compensé. Ainsi, ce n’est

pas le pH qui définit le trouble acido-basique, mais son analyse est

malgré tout indispensable pour 1) définir le caractère compensé

ou non de l’acidose, 2) établir l’origine primitivement métabolique

ou respiratoire du trouble, 3) évaluer la profondeur du trouble et

son risque.

Quatre perturbations simples de l’équilibre acido-basique peuvent

être individualisées (fig. 1) :

— l’acidose respiratoire correspond schématiquement aux situations

d’hypoventilation, et est provoquée par une augmentation

primitive de la PCO 2 qui diminue le rapport [HCO 3 — ]/PCO2 (A).

En situation chronique, l’hypercapnie chronique est compensée

en 3 à 5 jours par une augmentation de l’excrétion rénale d’ions

H + et une réabsorption rénale tubulaire de bicarbonates (B). La

compensation rénale est en général partielle, le pH restant légèrement

inférieur à 7,4 ;

— l’alcalose respiratoire correspond schématiquement aux situations

d’hyperventilation et est provoquée par une diminution primitive

de la PCO 2 qui augmente le rapport [HCO 3 — ]/PCO2 (C). En situation

d’hypocapnie chronique, l’excrétion urinaire des bicarbonates en

I-11-Q219 I-00-Q000

Troubles de l’équilibre acido-basique

et désordres hydro-électrolytiques

1 re partie

D r Martin Flamant, D r Hiba Azar, D r Marcel Bonay

Service de physiologie explorations fonctionnelles, CHU Bichat-Claude-Bernard, 75722 Paris Cedex 18, France

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 JUIN 2008

martin.flamant@bch.aphp.fr

Objectifs

• Prescrire et interpréter un examen des gaz du sang en fonction

d’une situation clinique donnée.

• Savoir diagnostiquer et traiter : une acidose métabolique,

une acidose ventilatoire.

excès augmente. La diminution du rapport [HCO 3 — ]/PCO2

normalise le pH (alcalose respiratoire compensée) [D] ;

— l’acidose métabolique correspond à une diminution initiale des

bicarbonates aboutissant à une baisse du rapport [HCO 3 — ]/PCO2

et du pH. La compensation respiratoire se fait rapidement par

augmentation de la ventilation (grâce à l’action des ions H + sur les

chémorécepteurs périphériques), permettant de réduire la PCO 2

et par conséquent d’augmenter le rapport [HCO 3 — ]/PCO2 (E). La

valeur attendue de PCO 2 en cas d’abaissement du pH peut être

calculée suivant la relation PCO 2 (mmHg) théorique = 1,5 . [HCO 3 — ]

(mEq/L) + 8 2 ;

— dans l’alcalose métabolique, une augmentation des bicarbonates

augmente le rapport [HCO 3 — ]/PCO2 et le pH (F). La compensation

respiratoire est inconstante et souvent faible.

Les situations mixtes respiratoires et métaboliques sont fréquentes.

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER

UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE

Diagnostic positif biologique et clinique (fig. 2)

L’acidose métabolique se définit donc par l’association d’une

baisse primitive de la bicarbonatémie, s’accompagnant secondairement

d’une diminution de la PCO 2.

1363


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

1364

I-11-Q219

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

L’organisme régule de manière

fine la concentration plasmatique de

H + . Le maintien du pH à une valeur

physiologique est en effet une condition

indispensable au fonctionnement

cellulaire normal.

La valeur physiologique du pH

plasmatique est de 7,38-7,42, correspondant

à des concentrations

extrêmement faibles de H + puisque

d’environ 40 nmoles/L. De façon

parallèle, l’organisme subit quotidiennement

une charge acide très

importante provenant :

1) de la respiration cellulaire (environ

14 000 mmol de CO 2 correspondant

aux acides dits volatils) ;

2) du métabolisme des acides aminés

soufrés contenus dans les protéines

alimentaires (environ 60 mmol de H + ).

Les acides volatils sont éliminés

par la respiration et ne constituent pas

en soi de charge acide fixe. Le rôle du

rein est d’éliminer la charge acide fixe

provenant de l’alimentation, afin d’en

assurer l’homéo stasie (sorties acides

égales aux entrées). À la différence

d’autres électrolytes, tel le Na + , la

quantité d’H + entrant quotidiennement

dans le milieu intérieur est plusieurs

milliers de fois la quantité totale

présente dans l’organisme. Le maintien

du pH à une valeur stable nécessite

en conséquence que cette charge

acide soit prise en charge en continu

par des systèmes tampons, le rein restant

au final l’organe éliminant cette

charge acide fixe.

Un système tampon est un couple

acide-base (A — /AH) constitué d’une

forme accepteuse de protons (A — ) et

une forme donneuse de protons

(AH). Dans la zone tampon (valeur

de pH proche du pKa), de fortes

concentrations de H + ajoutées au

milieu n’entraînent qu’une faible

variation du pH. Le pouvoir tampon

d’un système tampon est d’autant

meilleur que :

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (1 re partie)

1) sa concentration dans le liquide

biologique correspondant est importante

;

2) le pKa est proche du pH.

Le plus important tampon extracellulaire

est le couple HCO 3 —

/H2CO 3, dont le pKa est de 6,1 et

dont la concentration plasmatique est

importante (24 mmol/L). L’équation

d’Henderson-Hasselbalch décrit la

relation de ce système tampon avec le

pH sanguin, de la façon suivante :

pH = 6,1 + log [HCO 3 – ]/[H2CO 3]

ou

pH = 6,1 + log [HCO 3 – ]/0,03 PCO2.

Une troisième caractéristique propre

au système tampon bicarbonate

est son caractère ouvert. En effet,

l’hydrogénocarbonate formé par tamponnement

de l’apport d’H + est lui

même en équilibre avec le CO 2 suivant

la relation :

HCO 3 — + H +➙H 2C03➙H 2O + CO 2



Le CO 2 ainsi formé est éliminé par

le système ventilatoire, ce qui augmente

considérablement le pouvoir

tampon du couple. Il est important de

noter que ce système ouvert aboutit

au final à la consommation de HCO 3 — ,

et il reviendra in fine au rein de

reformer du tampon bicarbonate

(ce qui revient à éliminer la charge

acide).

On peut ainsi résumer le rôle de

l’organisme comme celui de maintenir

stable le pH intra- et extracellulaire

en assurant :

1) l’élimination de la charge acide

volatile provenant du métabolisme

cellulaire ;

2) la prise en charge de la charge acide

fixe alimentaire en deux temps : à

court terme, par les systèmes tampon,

dont le tampon bicarbonate ouvert

vers le système respiratoire et, à

moyen terme, par l’excrétion nette de

cette charge acide par le rein.

Schématiquement, on peut ainsi définir

les rôles du rein et du poumon

dans l’équilibre acide-base comme

organes régulant respectivement la

bicarbonatémie et la pCO 2, le pH sanguin

artériel ne changeant pas tant

que le rapport [HCO 3 — ]/0,03 PCO2

est égal à 20.

Rôle du rein

Pour maintenir constante la

concentration plasmatique de bicarbonates,

le rein doit :

1) régénérer les bicarbonates librement

filtrés ;

2) éliminer la charge acide fixe.

Régénération des bicarbonates

filtrés

Comme tous les électrolytes qui

sont des substances dissoutes, le

HCO 3 — est passivement filtré par

le glomérule. Pour un débit de filtration

glomérulaire normal, la quan -

tité de bicarbonate filtrée est ainsi

d’environ 4 300 mmol par jour

(24 mmol/L 180 L/j), soit plusieurs

fois la quantité totale présente

dans le plasma. Il est ainsi indispensable

que ces bicarbonates soient

entièrement réabsorbés par le système

tubulaire après filtration (on

parle de régénération, car ce n’est pas

un transport direct de substance à travers

l’épithélium). La régénération

des bicarbonates filtrés est une fonction

du tubule proximal. Il existe une

sécrétion d’H + dans le fluide tubulaire

qui s’associe au HCO 3 — filtré. Le

H 2CO3 formé est dissocié par

l’anhydrase carbonique présente sur

la bordure en brosse épithéliale. Le

CO 2, produit de cette réaction, passe

librement dans la cellule pour former

par réaction inverse du bicarbonate.

Le HCO 3 — formé est extrudé au versant

basolatéral dans le capillaire

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 JUIN 2008


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

péritubulaire par des transporteurs

spécifiques.

Dans cette partie du néphron, le

bilan en HCO 3 — et H + est donc nul.

En effet, la sécrétion d’H + sert à régénérer

un HCO 3 — . Il y a sécrétion mais

non excrétion nette de H + , ce qui rend

compte du fait que le tube contourné

proximal ne participe pas directement

physiologiquement à l’élimination de

la charge acide fixe.

A contrario, une modification

primitive pathologique des capacités

de réabsorption des bicarbonates

conduit à un gain ou une perte de

tampon disponible et respectivement

à une alcalose ou une acidose métabolique

(v. infra, acidose tubulaire

de type 2).

Excrétion rénale des H +

La fonction de contrôle de

l’homéostasie protonée est une

fonction du tubule distal. Dans le

canal collecteur, la sécrétion de H +

se fait majoritairement par l’inter -

médiaire d’une pompe consommant

de l’ATP (H + ATPase). Cette excrétion

d’H + est sous la dépendance de

l’aldostérone et de la réabsorption

de Na + (créant une différence de

potentiel lumière négative).

Ici, la sécrétion de H + dans le

fluide tubulaire aboutit à une excrétion

nette de H + et de Cl — (bilan non

nul) et à la génération d’un HCO 3 —

dans le milieu intérieur. Ce proton

sera éliminé dans l’urine définitive

sous trois formes :

— sous forme de NH 4 + , produit de

l’acceptation d’un proton par le NH 3.

Ce système tampon urinaire est le

plus important. Deux tiers de l’élimination

de la charge acide quoti -

dienne (40 mmol/j) le sont sous

cette forme. En outre, le pKa du

couple est supérieur à 9, ce qui

explique qu’il est, quel que soit le pH

urinaire, sous forme de NH 4 + . Enfin,

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 JUIN 2008

la production de NH 3 par le rein est

adaptable (jus qu’à un facteur 6), et

l’excrétion de H + sous forme de NH 4 +

augmente donc en situation d’acidose

extrarénale ;

— sous forme d’acidité titrable

(H 2PO 4 — et H2SO 4 entre autres), correspondant

physiologiquement à un

tiers de l’excrétion d’acide (soit environ

20 mmol quotidiens). Le pKa de

ces systèmes tampons est proche du

pH urinaire (d’où leur caractère

titrable), ce qui rend cette forme

d’excrétion de H + dépendante du pH

urinaire. Par ailleurs, elle n’est pas

modulable et dépend, en particulier

pour HPO 4 2— , du seul apport alimentaire

en phosphate ;

— sous forme de H + libre (pH urinaire).

Cette forme d’excrétion de

H + est négligeable quantitativement,

mais l’abaissement du pH urinaire

est nécessaire à la prise en charge du

H + par les accepteurs de protons

(NH 3, HPO 4 2— ).

Rôle du poumon

Organe ouvert sur le milieu extérieur,

le poumon permet l’apport

d’oxygène de l’air ambiant vers le

sang capillaire pulmonaire et l’élimination

du gaz carbonique en sens

inverse.

La ventilation totale d’un sujet

(V’E) est le produit de la fréquence

respiratoire (FR) par le volume

courant (VT).

V’E a 2 composantes : la ventilation

alvéolaire (V’A), qui contribue à

l’élimination du CO2, et la ventilation

de l’espace mort, qui ne participe pas

à cette élimination.

À l’état stable, la production de

CO2 (V’CO2) est égale à la quantité

totale de CO2 expirée. La quantité

de CO2 éliminée est déterminée par

la ventilation alvéolaire (V’ A) et

la concentration fractionnaire de

CO2 dans le gaz alvéolaire (FACO2). L’espace mort n’intervient pas, car il ne

participe pas aux échanges gazeux.

Ainsi :

V’CO 2 = V’ A • F ACO 2.

Cette équation peut être modifiée

et exprimée avec les unités de mesure

habituelles :

V’ A (L/min) = K • V’CO 2 mL/min)/

PaCO 2 (mmHg).

Dans cette équation, la PACO 2

alvéolaire est assimilée à la PCO 2

(PCO 2 artérielle).

La relation entre la ventilation

alvéolaire et la PaCO 2 montre, p. ex.,

que lorsque la ventilation alvéolaire

est divisée par deux, la PaCO 2 double

(si V’CO 2 reste inchangée). Ainsi, la

ventilation alvéolaire intervient dans

la régulation acido-basique par le biais

de son rôle majeur dans l’élimination

du CO 2. Cette régulation met en jeu

la stimulation des chémorécepteurs

centraux et périphériques.

Les chémorécepteurs centraux

sont localisés au niveau du tronc cérébral

en contact étroit avec le liquide

céphalorachidien (LCR). Le pH du

LCR est lié à la PCO 2, car ce milieu

contient peu de tampons non bicarbonates.

La barrière hémato-encéphalique

étant beaucoup plus perméable

au CO 2 qu’aux ions H + et

HCO 3 — , la PCO2 sanguine contrôle la

ventilation par son effet sur le pH du

LCR. La réponse des chémorécepteurs

périphériques, localisés au niveau des

corpuscules carotidiens et de la crosse

aortique, est moins importante mais plus

rapide que celle des récepteurs centraux,

lors des variations brutales de

PaCO 2 par exemple. Les corpuscules

carotidiens sont directement sensibles

aux modifications du pH sanguin,

qu’elles soient d’origine métabolique

ou respiratoire. ●

R Q 219

1365


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

L’existence d’une acidémie (pH diminué) affirme le caractère

au moins partiellement métabolique du trouble et définit le caractère

non compensé de l’acidose par la réponse ventilatoire.

Lorsque l’acidose métabolique n’est pas totalement compensée

(pH acide), il est important d’évaluer si cela est en rapport

avec une anomalie de la réponse respiratoire (PCO 2 supérieure

à la PCO 2 théorique, traduisant « paradoxalement », malgré l’hypocapnie,

le caractère mixte de l’acidose), d’une charge acide

dépassant les capacités de compensation (PCO 2 égale à la PCO 2

théorique).

Lorsque le pH est normal, il est parfois difficile de distinguer

une acidose métabolique compensée d’une alcalose respiratoire

compensée. Les éléments contextuels permettent en général de

trancher. La valeur du pH est également un élément d’orientation

(normal haut dans l’alcalose respiratoire et normal bas dans l’acidose

métabolique).

Les signes cliniques d’acidose métabolique varient en fonction

du degré d’acidose, du degré d’acidémie et de l’ancienneté du

trouble. Plus le trouble est ancien, moins il est symptomatique.

En outre, la symptomatologie est relativement peu spécifique et

il est parfois difficile de distinguer les signes liés à l’acidose de

ceux en rapport avec la pathologie causale :

— hyperpnée d’origine centrale et compensatrice de l’acidose, de

type Kussmaul (ample, régulière et lente) ;

— troubles de la conscience d’intensité graduelle avec la baisse

du pH (risque de coma pour un pH inférieur à 7,2) ;

— hypotension artérielle d’origine mixte :

• diminution du débit cardiaque,

• vasodilatation artérielle périphérique ;

— ischémie tissulaire par baisse des débits régionaux malgré la

vasodilatation (rénal, hépatique, digestif, coronarien) ;

— troubles de la coagulation ;

— hyperkaliémie par transfert de potassium vers le secteur extracellulaire,

concernant surtout les acidoses hyperchlorémiques ;

— perte minérale osseuse (ostéopénie) avec risque fracturaire,

au cours de l’acidose chronique.

1366

I-11-Q219

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (1 re partie)

QU’EST-CE QUI PEUT TOMBER À L’EXAMEN ?

À l’exception des acidoses tubulaires rénales primitives, les troubles acidobasiques

ne sont souvent qu’une partie d’un tableau clinico-biologique large.

Un dossier spécifiquement et uniquement

centré sur la physiopathologie de l’équilibre

acide-base est peu probable. En revanche,

la caractérisation d’un trouble acide base

peut être demandée 1) à titre d’orientation

diagnostique (ex. : enfant de 10 ans

hospitalisé en urgence pour troubles de la

conscience avec hyperpnée et acidose

métabolique hyperchlorémique comme

éléments d’orientation diagnostique d’une

acidocétose diabétique) ; 2) dans le cadre

[HCO 3 — ] plasmatique (mmol/L)

d’une question spécifique mais isolée.

Voici une liste non exhaustive des tableaux

clinico-biologiques associant un trouble

acido-basique et pouvant faire l’objet de

questions à l’examen. Cette liste est bien

entendu donnée à titre indicatif :

• syndrome de Fanconi au cours d’un myélome

à chaînes légères • acidocétose diabétique

comme mode d’entrée dans un

diabète de type 1 chez l’enfant • acidose

lactique chez un patient sous biguanide

56

48

40

32

24

16

8

120 110 100 90 80 70 60 50 40

Acidose

respiratoire

chronique

Acidose respiratoire aiguë

A

Acidose métabolique

E

B

0

7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8

ph artériel

Diagnostic mécanistique et étiologique

La connaissance du mécanisme de la charge acide est d’un

intérêt capital, car celui-ci réduit de façon importante le champ

des diagnostics étiologiques, et il peut être conduit rapidement

à partir de données ioniques simples plasmatiques et urinaires.

La démarche dichotomique qui est décrite ici en détail est résumée

dans la figure 3.

1. Trou anionique plasmatique (TAp)

Le trou anionique plasmatique se définit comme TAp =

Na + —(HCO— 3 Cl — ). En situation d’équilibre électrolytique, il est

de 12 4 mM.

Normal

Alaclose

respiratoire

chronique

Alcalose

métabolique

Alcalose

respiratoire aiguë

Figure 1 Diagramme de Davenport représentant la relation

entre le pH, la concentration en bicarbonate plasmatique et

la PCO2. Les situations qui correspondent aux zones A et F

sont décrites dans le chapitre « Interprétation d’un gaz du sang ».

D

avec un facteur de décompensation

• acidose métabolique après sevrage corticoïde

par insuffisance surrénalienne

• acidose respiratoire sur décompensation

d’une BPCO.

Enfin, la prise en charge thérapeutique de

l’acidose métabolique aiguë en réanimation

ayant fait l’objet d’une conférence de

consensus modifiant profondément les

habitudes antérieures, on ne peut exclure

une question spécifique sur ce point (p. ex.

au cours d’un dossier réanimatoire avec

une acidose métabolique normochlorémique

par acidose lactique). ●

F

C

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 JUIN 2008

35

30

25

20

15

10

PCo 2

(mmHg)


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Le trou anionique n’a pas de réalité physiologique, puisque le

plasma est électroneutre. Il est un simple outil diagnostique permettant

de distinguer parmi les acidoses métaboliques celles

pour lesquelles l’anion accompagnant la charge protonée est le

chlore (HCl) des autres (AH).

✓ Un TAp augmenté indique que l’anion accompagnant la charge

protonée n’est pas le chlore (anion indosé). L’acidose métabolique

est normochlorémique et répond à trois situations cliniques.

Les acidocétoses (présence de corps cétoniques) : l’acidocétose

diabétique complique le diabète de type 1 dont il peut être

un mode d’entrée. Les anions associés sont l’hydroxybutyrate et

l’acétoacétate, dosables dans les urines (corps cétoniques urinaires).

L’acidocétose diabétique s’accompagne fréquemment d’une déshydratation

extra-cellulaire d’origine rénale (natriurèse osmotique)

et d’une hyperkaliémie par transfert potassique du secteur

intra- vers le secteur extracellulaire. L’acidocétose alcoolique

complique l’alcoolisme chronique. L’anion présent en excès est

l’hydroxybutyrate.

L’acidose lactique : l’acide lactique est le produit du métabolisme

anaérobie du pyruvate au cours de la glycolyse. L’acidose

lactique est favorisée par :

1) toutes les situations d’hypoxie tissulaire, qu’elles soient hypoxémiques

(insuffisance respiratoire, intoxication au CO) ou hémodynamiques

(choc septique, hémorragique ou cardiogénique) ou

par trouble de la dissociation de l’oxygène (hypothermie) ;

2) les situations de lyse cellulaire (rhabdomyolyse, lyse tumorale,

crises convulsives, leucémie) ;

3) les anomalies de la néoglucogenèse hépatique (insuffisance

hépatique, prise de biguanide).

Le dosage des lactates plasmatiques ( 5 mM) permet aisément

d’établir l’origine lactique de l’acidose.

Les intoxications aux acides non chlorés : aspirine (anion salicylate

et éventuellement lactate dosables dans le plasma), éthylène

glycol (anions glycolate et oxalate dosables dans les urines),

méthanol (anion formate).

Une fois établie l’existence d’un anion indosé supplémentaire,

la conduite diagnostique est d’ordre étiologique et associe des

éléments contextuels (diabète connu, prise de médicaments ou

de toxiques, insuffisance d’organe, alcoolisme) et des éléments

biologiques (corps cétoniques, sang et urines, lactates, glycémie,

syndrome de lyse, toxiques).

✓ Un TAp normal indique que l’anion accompagnant la charge

protonée est le chlore (HCl). L’acidose métabolique est hyperchlorémique,

et répond à trois situations cliniques :

— une perte d’HCO 3 — par l’épithélium digestif (diarrhées) ;

— un défaut de sécrétion d’H + par le rein (acidoses tubulaires

rénales) ;

— une intoxication aux acides chlorés tels l’acide chlorhydrique

(HCl) ou le chlorure d’ammonium (NH4Cl).

Au cours de l’insuffisance rénale chronique avancée, le Tap

est souvent intermédiaire, ce qui s’explique par le fait qu’il s’associe

dans cette situation une diminution de la capacité d’excrétion de

H + et d’une diminution de la clairance rénale de certains anions

indosés, dont le phosphate.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 JUIN 2008

à retenir

Le diagnostic positif de désordres acido-basiques repose

sur l’analyse de la pCO2 du HCO —

3 et du pH.

Un pH normal n’exclut pas l’existence d’une acidose

ou d’une alcalose.

Devant une acidose métabolique, l’analyse des seuls

ionogrammes plasmatique et urinaire permet de resserrer

de façon très importante le champ des diagnostics étiologiques.

Le traitement des acidoses métaboliques est avant

tout étiologique. L’alcalinisation doit être réservée

aux acidoses chroniques et aux acidoses aiguës graves

ou par perte primitive de bicarbonates.

2. Trou anionique urinaire (TAu)

Au cours des acidoses métaboliques hyperchlorémiques (TAp

normal), il est possible d’avancer encore sur le mécanisme de la

charge acide avant d’envisager une démarche étiologique. L’élément

de dichotomie est celui du caractère adapté ou non du rein

à la situation d’acidose. Si le rein n’est pas à l’origine de l’acidose,

il va augmenter l’excrétion de H + sous sa forme adaptable, le

NH 4 + . Ainsi, une ammoniurie supérieure à 70 mmol/24 h traduit

une réponse rénale adaptée et évoque l’origine digestive de l’acidose.

A contrario, une ammoniurie inférieure ou égale à 40 mmol/24 h

traduit l’incapacité du rein à augmenter la charge acide et évoque

l’origine rénale de cette acidose.

Il est important de noter ici le risque lié à l’utilisation du pHu

comme élément diagnostique de l’origine rénale de l’acidose

métabolique, car un pHu normal ne permet pas d’écarter l’origine

rénale du trouble. A contrario, un pHu augmenté à jeun évoque

une anomalie de sécrétion distale de H + (v. infra).

Le dosage de l’ammoniurie n’étant pas effectué en routine,

on peut indirectement apprécier les variations de NH4+ dans les

urines en calculant le trou anionique urinaire qui se définit comme

Tau = Na + + K + — Cl — .

En situation habituelle, le TAu est discrètement positif.

Là encore, le TAu n’a pas de réalité physiologique. Il est un

outil diagnostique permettant de distinguer parmi les acidoses

métaboliques hyperchlorémiques celles pour lesquelles le NH 4 +

(cation indosé) a augmenté des autres.

✓ Un TAu négatif indique une augmentation des cations indosés,

suggérant une réponse rénale adaptée et donc l’origine digestive

du trouble. Ceci bien entendu sous réserve que le cation

indosé supplémentaire soit le NH 4 + .

POINTS FORTS

Les pertes digestives de bicarbonates sont observées au cours

des diarrhées profuses, des fistules digestives et de façon particulière

au cours des entérocystoplasties, où il existe un échange

Cl — /HCO 3 — épithélial digestif à partir du chlore urinaire.

✓ Un TAu qui reste positif indique l’absence de cation indosé supplémentaire,

suggérant une réponse rénale inadaptée au trouble acidobasique

et donc l’origine rénale de l’acidose (acidose tubulaire rénale).

R Q 219

1367


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

1368

I-11-Q219

Figure 2

Figure 3

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (1 re partie)

pH 7,42

Alcalose respiratoire non compensée ou alcalose mixte

Alcalose respiratoire

compensée

Contexte clinique

Hyper K +

PCO 2 40 mmHg / HCO3 — 22 mmol/L

Acidose métabolique

compensée

Diagnostic positif de l’acidose métabolique.

TAp 16

Acidose normochlorémique

➲ Acidose lactique

➲ Acidocétose (diabétique

ou alcoolique)

➲ Intoxications aux acides

non chlorés

➲ Insuffisance rénale

chronique

Acidose tubulaire hyperK +

(type 4)

➲ Hypoaldostéronisme

➲ Pseudo-hypoaldostéronisme

(dont défaut de résorption de

Na collecteur — Voltage defect)

Acidose métabolique

TA plasmatique

NH 4 + 40 mmol/j

TA u 0

Acidoses tubulaires

rénales

[K]p

pH artériel

Normal

Acidose métabolique

non compensée

Acidose métabolique — Démarche diagnostique

Hypercalciurie

Hypocitraturie

pHu 6

Acidose tubulaire distale

(type 1)

➲ Pump defect

➲ Gradient defect

Démarche diagnostique mécanistique de l’acidose métabolique.

PCO 2 PCO 2théorique PCO 2 PCO 2théorique

TAp 16

Acidose hyperchlorémique

NH 4 + urinaire

TA urinaire

Pertes digestives

[K]p normal ou bas

pH 7,38

PCO 2

NH 4 + 70 mmol/j

TA u 0

Normocalciurie

Fuite rénale Pi, glucose, AA

pHu normal

Acidose tubulaire proximale

(type 2)

Acidose mixte

Intoxication aux acides

chlorés (NH 4CI, HCI)

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 JUIN 2008


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

On distingue ici :

— les acidoses tubulaires distales de type 1, conséquence de l’incapacité

du rein à abaisser le pH urinaire dans le canal collecteur

(pHu à jeun 6). Elles s’associent à une hypokaliémie (ce

qui est inhabituel en présence d’une acidose profonde), à une

hypercalciurie et à une hypocitraturie.

Ces deux derniers éléments rendent compte d’un risque lithiasique

majeur. Ceci peut correspondre :

• à un défaut de la sécrétion d’H+ (pump defect) soit d’origine

génétique, soit secondaire ;

• à une perméabilité anormale de l’épithélium du canal collecteur

aux protons, qui rétrodiffusent dans le capillaire péritubulaire.

Ici la sécrétion d’H + est normale, mais le pH ne peut être maintenu

bas (gradient defect). Cette anomalie est le fait du traitement par

amphotéricine B ;

— les acidoses tubulaires distales de type 4, conséquence d’une

anomalie de l’effet rénal de l’aldostérone, expliquant qu’à l’acidose

métabolique s’associe une hyperkaliémie. L’acidose est ici

en rapport à la fois avec une diminution de la sécrétion distale

d’H + , hormono-dépendante, et avec une inhibition de la synthèse

rénale de NH 3 par l’hyperkaliémie. La diminution de l’activité

minéralocorticoïde peut être en rapport avec :

• un déficit primitif de synthèse d’aldostérone (rénine élevée et

aldostérone basse) ;

• un déficit de synthèse d’aldostérone secondaire (rénine et aldostérone

basses) ;

• une diminution de la sensibilité du canal collecteur à l’aldostérone

(pseudohypoaldostéronisme avec rénine et aldostérone élevées),

par atteinte directe du récepteur minéralocorticoïde (MR),

ou indirectement par atteinte du transport du Na+ (ENaC) nécessaire

à l’activité de l’aldostérone ;

— les acidoses tubulaires distales de type 2, conséquence d’une

anomalie de réabsorption des bicarbonates dans le tube

contourné proximal (Tm bas). Le principal élément évocateur de

ce type d’acidose rénale est son association variable avec une

Tableau 1

Principales causes d’acidoses

tubulaires proximales (AT2)

Maladies systémiques

❚ Myélome à chaînes légères

❚ Hyperparathyroïdie primitive

❚ Maladie de Sjögren (atteinte distale plus fréquente)

Maladies génétiques

❚ Cystinose (AR)

❚ Maladie de Wilson (AR)

❚ Ostéopétrose par mutation du gène ACII (AR)

Toxiques

❚ Chimiothérapie par Ifosfamide

❚ Métaux lourds (Pb, Cu, Hg)

❚ Inhibiteur de l’AC (acétazolamide)

❚ Ténofovir

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 JUIN 2008

Tableau 2

atteinte d’autres transports proximaux, pouvant réaliser au maximum

un syndrome de Fanconi (diabète phospho-gluco-aminé).

Il s’y associe une tendance à l’hypokaliémie.

Ceci peut correspondre à une atteinte primitive des transports

proximaux d’origine génétique, ou secondaire.

Les principales causes associées aux acidoses tubulaires

rénales sont détaillées dans les tableaux 1, 2 et 3.

Traitement

Principales causes d’acidoses

tubulaires distales (AT1)

Maladies systémiques

❚ Maladie de Sjögren (AT1 ➙ AT2)

❚ Sarcoïdose

❚ Drépanocytose

Maladies génétiques

❚ H + ATPase avec surdité (AR)

❚ Ovalocytose héréditaire (AD)

Toxiques

❚ Amphotéricine B

Néphropathie

❚ Uropathies obstructives

❚ Néphrocalcinose

❚ Autres néphropathies interstitielles

Le traitement est avant tout étiologique lorsqu’il est possible,

ce qui souligne l’importance de la démarche diagnostique présentée

précédemment. Ce peut être, suivant les cas, l’arrêt d’un

traitement médicamenteux (IEC, ARA II, biguanide…), une opothérapie

substitutive (insuline, minéralocorticoïdes), un traitement

ralentisseur du transit ou autre. Un traitement symptomatique

par administration de solutés tampons peut être discuté

au cas par cas, les principaux éléments de discussion étant la nature

de la charge acide, le caractère aigu ou chronique du trouble et

l’importance de l’acidose.

1. Différents solutés tampons

Le principal soluté tampon est le bicarbonate de Na (molaire

84 ‰ semi-molaire 42 ‰ ou isotonique 14 ‰), efficace sur le

pH, mais qui présente plusieurs inconvénients :

— il entraîne une augmentation parallèle du CO2 qui, en diffusant

rapidement dans les cellules, peut provoquer une acidose intracellulaire

paradoxale ;

— il constitue une charge sodée importante ;

— il augmente la glycolyse et, ce faisant, la production de lactate.

Il existe des tampons non bicarbonatés, sans effet sur la pCO2 et donc sans risque d’acidose intracellulaire paradoxale : le THAM

est un tampon aminé dont l’utilisation en réanimation peut être

rendu difficile par un effet vasodilatateur périphérique et déprésseur

respiratoire ; le citrate de potassium est utilisé spécifiquement

dans les acidoses tubulaires distales de type 1.

R Q 219

1369


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

2. Conduite thérapeutique

Au cours de l’acidose aiguë, on réserve le traitement alcalinisant

par HCO 3Na :

— aux pertes nettes de bicarbonates (diarrhées) ;

— aux acidoses sévères (pH < 7,2) ou neurologiquement symptomatiques.

Il n’y a pas d’indication à corriger les acidoses organiques

asymptomatiques (acidose lactique en particulier), compte tenu

des risques volémiques et d’acidose intracellulaire.

L’objectif dans les acidoses sévères est de ramener le pH aux

alentours de 7,3 et la bicarbonatémie aux alentours de 15

mmol/L. La quantité de bicarbonate à administrer pour un tel

objectif peut être calculée suivant la formule suivante : (15 —

[HCO 3 — ]) (0,5 poids en kg). On utilise le bicarbonate isotonique

à 14 ‰, sur 8 heures, en surveillant la tolérance hémodynamique.

En cas de trouble neurologique majeur ou de risque de surcharge

volémique, l’alcalinisation peut être effectuée par épuration

extrarénale au bicarbonate.

1370

I-11-Q219

Tableau 3

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (1 re partie)

Principales causes d’acidoses

tubulaires distales de type 4 (AT1)

Hypoaldostéronisme « primaire » (rénine élevée)

Insuffisance surrénalienne

❚ Tuberculose

❚ Auto-immune

❚ Amylose

❚ Blocs enzymatiques (21OHase, 11OHase, 17OHase)

Toxiques

❚ IEC et ARA II

❚ Héparine

Hypoaldostéronisme secondaire (rénine basse)

Maladies génétiques

❚ Syndrome de Gordon (AD)

Maladies systémiques

❚ HIV

❚ Diabète

Toxiques

❚ Bêtabloquants

❚ AINS et Coxib

❚ Inhibiteurs de la calcineurine

Pseudohypoaldostéronisme (rénine et aldostérone élevées)

Maladies génétiques

❚ PHA de type 1a par mutation inhibitrice de ENaC (AR)

❚ PHA de type 1b par mutation inhibitrice de MR (AD)

Toxiques

❚ Antialdostérone (Aldactone)

❚ Amiloride

❚ Inhibiteurs de la calcineurine

❚ Bactrim

Les acidoses métaboliques chroniques ne correspondent en

réalité qu’à quelques situations cliniques, regroupant pour l’essentiel

les acidoses tubulaires rénales, l’insuffisance rénale chronique

et les entérocystoplasties. Ces acidoses chroniques doivent

être systématiquement corrigées, compte tenu de

l’important risque osseux associé. Dans l’acidose tubulaire hyperkaliémique

(type 4), le traitement étiologique résume souvent la

prise en charge, consistant selon les cas en une substitution minéralocorticoïde

ou en l’arrêt d’un traitement. Dans les acidoses

tubulaires proximales ou distales de type 1, en l’absence de cause

curable, un apport alcalin chronique est nécessaire. L’alcalinisation

peut se faire soit sous forme de gélules de HCO 3Na, de THAM

oral, ou par une eau de boisson bicarbonatée. Dans l’acidose

tubulaire distale de type 1, on utilise spécifiquement le citrate

de K + qui corrige l’hypokaliémie et diminue le risque lithiasique

en augmentant la citraturie.

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER

UNE ACIDOSE RESPIRATOIRE

Diagnostic positif biologique

et clinique

Tout déséquilibre entre ventilation alvéolaire et production

de CO 2 entraîne une modification de PaCO 2. L’hypoventilation

alvéolaire peut être définie comme un défaut de renouvellement

des gaz alvéolaires nécessaire au maintien d’une PaCO 2 normale.

L’acidose respiratoire est provoquée par une augmentation de

la PaCO 2 qui diminue le rapport [HCO 3 — ]/PaCO2. En situation

chronique, la compensation rénale est normalement partielle, le

pH restant légèrement inférieur à 7,4.

L’hypoventilation alvéolaire associe hypoxémie et hypercapnie.

Ces 2 anomalies ont des effets vasculaires et neurologiques. Une

vasodilatation cérébrale avec augmentation des pressions intracrâniennes

peut être secondaire à l’hypercapnie et responsable

de céphalées, voire d’un coma. Une hypercapnie aiguë peut

entraîner sueurs, hypertension artérielle, astérixis ou confusion

mentale. Un ralentissement psychomoteur et une somnolence

peuvent accompagner l’hypercapnie chronique.

Étiologie

L’hypoventilation alvéolaire peut survenir en cas de défaillance

de la pompe ventilatoire (commande nerveuse et/ou effecteurs

musculaires) ou en cas d’augmentation des résistances ventilatoires

supérieure aux capacités d’adaptation neuromusculaire.

1. Hypoventilation alvéolaire avec défaillance

de la pompe ventilatoire

Dans ce cas, il n’existe pas d’anomalie initiale des échanges

gazeux pulmonaires. Le gradient alvéolo-artériel en O 2 [P(A-a)O 2]

est normal, témoin de l’efficacité des échanges gazeux. L’histoire

clinique, les examens neurologiques et l’imagerie permettent

d’orienter le diagnostic étiologique (tableau 4).

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 JUIN 2008


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Tableau 4

2. Hypoventilation alvéolaire avec augmentation

des résistances ventilatoires

En cas d’insuffisance respiratoire d’origine bronchopulmonaire,

les capacités d’adaptation neuromusculaires peuvent être

dépassées. Le gradient alvéolo-artériel en O2 est le plus souvent

augmenté, témoin d‘une anomalie associée des échanges gazeux

(hypoventilation alvéolaire mixte) [tableau 4].

Traitement

Principales causes d’hypoventilation alvéolaire

Défaillance du contrôle ventilatoire

Dysfonction cérébrale

❚ Infection (encéphalite)

❚ Traumatisme

❚ Tumeur

❚ Accident vasculaire avec atteinte bulbaire

❚ Atteinte centrale des pathologies

neurologiques chroniques

❚ Surdosage sédatif ou narcotique

Dysfonction des centres respiratoires

Perte de contrôle

❚ Hypoventilation alvéolaire du syndrome

d’Ondine

❚ Syndrome obésité-hypoventilation

❚ Syndrome d’apnées du sommeil

de type central

❚ Hypothyroïdie

❚ Alcalose métabolique

❚ Drogues déprimant le système nerveux central

(narcotiques, sédatifs…)

❚ Syndrome de Parkinson

❚ Tétanos

❚ BPCO sévère

❚ Emphysème pulmonaire sévère

Le traitement de l’hypoventilation alvéolaire aiguë ou chronique

rejoint les questions 198 et 254. Une détresse respiratoire

aiguë est une urgence nécessitant une démarche de prise en

charge diagnostique et thérapeutique. Le traitement sera évidemment

adapté au diagnostic, mais la réanimation cardio -

circulatoire symptomatique peut précéder le diagnostic suivant

les situations. Dans l’hypoventilation alvéolaire chronique, souvent

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 JUIN 2008

HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE NON PULMONAIRE

Lésions des voies afférentes et efférentes :

❚ Cordotomie bilatérale cervicale haute

❚ Traumatisme médullaire cervical

(au-dessus de C5)

❚ Myélite transverse

❚ Sclérose en plaques

❚ Maladie de Parkinson

Dysfonction des récepteurs périphériques

❚ Destruction des corpuscules carotidiens

(endartérectomie carotidienne bilatérale)

❚ Syndrome d’Arnold-Chiari avec syringomyélie

❚ Dysautonomie familiale

❚ Neuropathie diabétique

❚ Tétanos

Défaillance de la pompe ventilatoire

Altération de la fonction neuro-musculaire

Corne antérieure médullaire

❚ Poliomyélite

❚ Sclérose latérale amyotrophique

HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE PULMONAIRE

(associée à une autre cause d’hypoxémie)

❚ Restriction parenchymateuse

(l’hypoventilation alvéolaire ne survient

qu’en cas d’amputation majeure) : résection

chirurgicale, lésions cicatricielles étendues

(tuberculose…)

Nerfs périphériques, polyradiculonévrites :

❚ Atteintes des nerfs phréniques

(compression, envahissement tumoral)

❚ Syndrome de Guillain-Barré

❚ Porphyrie aiguë intermittente

❚ Toxiques

Jonction neuromusculaire

❚ Myasthénie

❚ Intoxication à la toxine botulinique,

aux anticholinestérasiques

Muscles respiratoires (diaphragme)

❚ Myopathies, myosites inflammatoires

❚ Poliomyélite

❚ Hypokaliémie

❚ Hypophosphatémie

❚ Hypermagnésémie

Pathologie de la cage thoracique

❚ Cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante,

thoracoplastie

❚ Fibrose ou calcification pleurale,

épanchement pleural liquidien ou gazeux

❚ Obésité

❚ Pneumopathies inflammatoires

avec myosite diaphragmatique (lupus

systémique, dermatopolymyosite)

bien tolérée, la perte de compensation de l’acidose est un bon

indicateur de décompensation respiratoire. Le traitement est

essentiellement symptomatique et palliatif, à l’inverse de l’hypo -

ventilation alvéolaire aiguë. ■

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts

concernant les données publiées dans cet article.

Pour en savoir plus

◗ Conférence de consensus SFAR :

Correction de l’acidose métabolique en réanimation

Juin 1999

R Q 219

1371


TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

1372

I-11-Q219

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (1 re partie)

Parmi les items suivants, quels sont ceux

qui sont justes ?

L’élimination de la charge acide d’origine alimentaire

est une fonction du rein.

Au cours de l’insuffisance surrénale, il existe

une acidose hyperchlorémique.

La forme adaptable d’élimination d’H + par le rein

est le NH4 + 1

2

3

.

4 Un pH urinaire normal écarte l’hypothèse

d’une acidose tubulaire.

5 Toutes les acidoses aiguës ne doivent pas être

traitées par alcalinisation.

MINI TEST DE LECTURE

A / QCM B / QCM

Devant les examens suivants :

GDS : pH 7,35 pCO2 35 mmHg PO2 90 mmHg HCO —

3 16 mM

Ionogramme plasmatique : Na + 138 mM Cl — 112mM

Quels sont les items justes ?

1 Il s’agit d’une acidose mixte.

2 L’acidose est compensée.

3 La réponse pulmonaire est celle attendue.

4 Le diagnostic d’acidose lactique peut être écarté.

5 Le diagnostic d’intoxication acide peut être écarté.

Réponses : A : 1, 2, 3, 5 / B : 3, 4.

MINI TEST DE LECTURE de la question 42, page 1373

A / VRAI OU FAUX ?

1 L’anorexie mentale de type restrictif ne comprend

pas de vomissements.

2 Un des critères de la boulimie nerveuse

est la survenue de crises en moyenne au moins

3 fois par semaine pendant 2 mois.

3 L’anorexie mentale est une pathologie

exclusivement féminine.

4 L’indice de masse corporel correspond au poids

divisé par la taille.

5 Dans la boulimie, l’estime de soi est

influencée de manière excessive par le poids

et la forme corporelle.

B / VRAI OU FAUX ?

1 La phosphorémie est à surveiller lors

de la renutrition chez l’anorexique.

2 Une hypokaliémie à 3,5 mmol/L constitue

un des critères de gravité biologique dans les troubles

des conduites alimentaires.

3 Le syndrome de Mallory-Weiss correspond

à une dilatation aiguë de l’œsophage.

4 De 4, 5 à 10 % des adolescentes décèdent des suite

de l’anorexie mentale.

5 Le retard à la prise en charge constitue un facteur

de mauvais pronostic dans l’anorexie mentale.

C / QCM

Une jeune fille de 16 ans se présente aux urgences,

car elle pèse 32 kg pour 1,60 m. En outre, elle vous

indique vomir 2 fois par jour depuis plusieurs

semaines. Ses extrémités sont froides et elle vous

semble peu couverte pour la saison.

1 Vous l’adressez à un pédiatre pour une consultation

en ville.

2 Vous lui prélevez un bilan complet dont une kaliémie.

3 Vous procédez à un examen clinique complet

avec prise des constantes.

4 Vous l’hospitalisez en service de soins intensifs

en urgence.

5 Vous programmez avec elle une hospitalisation

en service psychiatrique spécialisé.

Réponses : A : V, F, F, F, V / B : V, F, F, V, V / C : 2, 3, 4.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 30 JUIN 2008


DYSNATRÉMIE

Rappels physiologiques

La membrane plasmique est une membrane semi-perméable

qui ne laisse diffuser librement ni les électrolytes ni les macromolécules,

mais est perméable à l’eau. Ces solutés non diffusibles

génèrent des mouvements d’eau transmembranaires pour

tenter d’en équilibrer les concentrations. Ce mouvement d’eau

est dit par osmose, et les substances non librement diffusibles

à l’origine de ce mouvement d’eau des osmoles efficaces. Les

solutés qui diffusent librement sont des osmoles inefficaces ;

ils n’ont pas de pouvoir tonique et ne participent pas aux mouve -

ments d’eau.

L’urée diffuse librement dans les cellules, mais de façon lente,

c’est donc une osmole inefficace, même en situation d’hyper -

urémie chronique. Les solutés de perfusion glucosés isotoniques

(G5 %), administrés par voie parentérale, n’entraînent pas de

modification de l’osmolalité. Néanmoins, le glucose administré va

être rapidement métabolisé. Il faut donc considérer au final cet

apport comme uniquement hydrique et non osmotique. Cela

explique à la fois qu’un apport important de G5 % puisse participer

à une hyponatrémie, et qu’il soit utilisé en tant que soluté

hypotonique pour corriger les hypernatrémies.

L’osmolalité plasmatique efficace se définit comme la somme

des concentrations par volume d’eau de chacune des osmoles

efficaces présentes dans le plasma (en mOsmol/kg d’H20), pour

l’essentiel le sodium. Toute modification aiguë de l’osmolalité

plasmatique va entraîner un mouvement d’eau entre les secteurs

intracellulaire (SIC) et extracellulaire (SEC). L’osmolalité plas-

I-11-Q219 I-00-Q000

Troubles de l’équilibre acido-basique

et désordres hydro-électrolytiques

2 de partie

Dr Martin Flamant, Dr Hiba Azar, Dr Henri Boulanger

Service de physiologie explorations fonctionnelles, CHU Bichat-Claude-Bernard, 75722 Paris Cedex 18, France

martin.flamant@bch.aphp.fr

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008

Objectifs

• Prescrire et interpréter un ionogramme sanguin en fonction d’une

situation clinique donnée.

• Savoir diagnostiquer et traiter : une dysnatrémie, une dyskaliémie.

matique et par approximation la natrémie définissent donc indirectement

l’état du secteur intracellulaire. L’hypo-osmolalité plasmatique

s’accompagne d’une expansion du secteur intracellulaire,

par mouvement d’eau du secteur extracellulaire vers le

secteur intracellulaire ; l’hyperosmolalité, d’une contraction de

ce même secteur intracellulaire, par un mouvement en sens

opposé. L’osmolalité ne reflète jamais l’état de réplétion du secteur

extracellulaire, qui dépend de la quantité totale de sodium

présente dans ce secteur. Les modifications de l’osmolalité plasmatique

peuvent ainsi s’accompagner diversement d’une perte

ou d’un gain de sodium, ou d’un bilan nul.

L’osmolalité plasmatique peut être déterminée directement

en mesurant l’abaissement du point de congélation, qui est d’autant

plus bas que la concentration osmolaire est importante. L’osmolalité

peut également être calculée à partir de la concentration

des différentes osmoles présentes dans le plasma :

— osmolalité plasmatique = ([Na] [K]) 2 [urée] [glucose],

[ ] exprimée en osmole par litre d’eau

— osmolalité plasmatique efficace = ([Na] + [K]) 2 + [glucose],

[ ] exprimée en osmole par litre d’eau.

Lorsque le calcul est fait à partir des concentrations exprimées

par litre de plasma, on parle d’osmolarité. Ainsi, l’osmolarité est

une approximation de l’osmolalité, qui est la variable réellement

régulée. Cela est important, car il existe des situations cliniques

particulières au cours desquelles l’osmolalité et l’osmolarité ne

varient pas parallèlement (v. infra Pseudohyponatrémie).

1601


1602

I-11-Q219

Rôle du rein

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (2 de partie)

Le maintien de l’osmolalité plasmatique à une valeur normale

est conditionné par l’obtention d’un bilan hydrique nul (sorties

et entrées d’eau équivalentes). Les sorties comme les entrées

d’eau peuvent être modulées, en réponse aux variations d’osmolalité.

Les osmorécepteurs hypothalamiques perçoivent les

variations d’osmolalité, entraînant une variation dans le même

sens de la libération par la post-hypophyse de l’hormone antidiurétique

(ADH) et une modulation de la sensation de soif.

L’ADH est un peptide de 9 acides aminés synthétisé par les

noyaux supraoptiques et paraventriculaires hypothalamiques.

La fixation de l’ADH à ses récepteurs situés sur la membrane basolatérale

du canal collecteur rénal (CC) conduit à une augmen -

tation de la perméabilité de ce segment à l’eau et, compte tenu de

l’existence d’une concentration osmolaire interstitielle importante

à ce niveau, d’une réabsorption massive d’eau. La modulation de

Figure 1

normale ( 600 mOsmol/j)

➤ Buveur de bière

➤ Potomanie

Hyponatrémie hypo-osmotique

basse ( 100 mOsmol/L)

Déséquilibre des apports hydro-osmotiques

Déshydratation

extracellulaire

élevée ( 20 mM)

Osmo U des 24 heures

➤ Insuffisance surrénale

➤ Diurétiques (thiazidiques)

➤ Néphropathies avec perte de sel

➤ Diurèse osmotique

➤ Cerebral Salt Wasting Syndrome

basse

➤ Syndrome “tea and toast”

➤ Apports osmolaires faibles

SIADH

(v. tableau 1)

[Na U]

Osmo U

la sécrétion d’ADH permet de fixer l’osmolarité urinaire à une valeur

permettant d’assurer un bilan nul à la fois d’eau et d’osmoles. L’osmolarité

urinaire peut ainsi physiologiquement varier de 60 mOsmol/L

(dilution maximale obtenue lorsque la concentration d’ADH

est nulle) à 1 200 mOsmol/L (concentration maximale obtenue

lorsque la concentration d’ADH est élevée).

L’entrée d’eau (boissons), bien que sous le contrôle des centres

de la soif, reste un acte volontaire, discontinu, et également modulé

par d’autres facteurs, sociaux en particulier (on peut boire une

bière à la terrasse d’un café sans avoir soif…). En outre, si l’hyper -

osmolalité s’accompagne rapidement d’une sensation de soif

intense, le dégoût de l’eau (qui serait la sensation opposée) en

situation d’hypo-osmolalité est variable et peu sensible. La régulation

physiologique fine de l’osmolalité se fait donc avant tout

par adaptation des sorties aux entrées d’eau, et c’est donc le rein

qui est, au final, l’organe régulateur.

élevée

➤ Insuffisance

rénale chronique

Hyperhydratation

extracellulaire

basse ( 20 mM)

➤ Perte extrarénale

élevée ( 100 mOsmol/L)

Créatininémie

Démarche diagnostique mécanistique et étiologique de l’hyponatrémie hypo-osmotique.

➤ Thiazidique

➤ Âge

normale

Volume

extracellulaire

➤ Cirrhose

➤ Syndrome

néphrotique

➤ Insuffisance

cardiaque

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008


Diagnostic et traitement

d’une hyponatrémie

1. Diagnostic positif biologique et clinique

La natrémie n’est pas une variable régulée, seule l’osmolalité

l’est. Une variation de la natrémie n’a de retentissement clinique

ou métabolique que si elle traduit une variation parallèle (ou plus

rarement antiparallèle) de l’osmolalité. Une hyponatrémie vraie

est définie par une natrémie inférieure ou égale à 135 mmol/L et

une hypo-osmolalité (OsmoP 280 mOsmol/kg d’H20). On parle

d’hyponatrémie hypo-osmolaire.

La baisse de la natrémie peut s’accompagner d’une osmolalité

normale ou élevée, dans deux situations :

— l’ajout dans le plasma d’une osmole différente du Na + , auquel

cas l’hyponatrémie est « paradoxalement » associée à une hyperosmolarité

(réabsorption du glycocolle présent dans les solutés de

lavage utilisés au cours des résections transuréthrales de prostate,

perfusion de mannitol),

— une diminution de la fraction hydrique du plasma, en particulier

en cas d’hyperprotidémie, d’hypertriglycéridémie ou d’hyperglycémie.

Ici, la natrémie (en mmol/L) et l’osmolarité (en mOsmol/L) sont basses

mais l’osmolalité (en mOsmol/kg d’H20). On parle alors de pseudohyponatrémie.

Cette erreur n’existe pas avec le dosage de la natrémie

partechnique potentiométrique, qui est désormais la plus répandue.

En cas de dosage par technique photométrique, on peut également

corriger la natrémie pour prendre en compte ces solutés

en excès, selon la formule :

[Na]corr = [Na]mes 0,025 protidémie (en g/L) 0,2 trigly -

céridémie (en g/L).

En dehors de ces situations particulières, l’hyponatrémie est donc

hypo-osmotique, et les signes cliniques sont ceux de l’augmentation

du volume cérébral par excès d’eau intracellulaire. Ils varient en

fonction de l’importance de l’hyponatrémie, mais surtout de la

vitesse d’installation et de l’ancienneté du trouble. Au cours de

l’hyponatrémie chronique, il existe une adaptation cellulaire par

extrusion cellulaire d’osmolytes organiques, permettant de limiter

l’augmentation du volume cellulaire malgré l’hypo-osmolarité.

Les signes cliniques de l’hyponatrémie aiguë sont :

— nausées, vomissements ;

— dégoût de l’eau ;

— céphalées ;

— troubles de la conscience allant du coma vigile au coma profond

avec comitialité.

De façon générale, il faut considérer comme potentiellement

grave toute hyponatrémie inférieure à 120 mmol/L, ce d’autant

qu’elle est d’installation rapide, avec une morbi-mortalité supérieure

chez la femme jeune.

2. Diagnostic mécanistique et étiologique (fig. 1)

L’hyponatrémie aiguë est dans la grande majorité des cas en

rapport avec une incapacité du rein à éliminer la charge hydrique

pour une charge osmolaire donnée (hyponatrémie de dilution).

L’incapacité à éliminer la charge hydrique peut correspondre à

plusieurs situations distinctes (fig. 2).

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008

Normal

Situation A

➲ Pouvoir

de dilution

conservé

➲ Apports

hydroosmotiques

déséquilibrés

Situation B

➲ Altération

du pouvoir

de dilution

0

60

200 450

2

0 300

1200

0 60

1200

50

t3

t

200

t

450

t

1200

Osmo U

Osmo U

Osmo U

Figure 2 Valeurs d’osmolarité urinaire attendue lors de variations des

apports hydriques (AH) et osmolaires (AO), à partir de 3 exemples :

1 / AO 600 mOsmol/j AH 1,5L/j

2 / AO 600 mOsmol/j AH 3L/j

3 / AO 600 mOsmol/j AH 12L/j (potomanie)

et conséquences respectives sur le bilan de l’eau en fonction de

situations pathologiques. La flèche indique la valeur attendue

d’OsmoU. Une flèche rouge indique l’impossibilité d’obtenir cette

valeur d’OsmoU (entraînant une hyponatrémie de dilution). Une

flèche verte indique qu’un bilan hydrique nul peut être obtenu.

✓ Situation A : un apport hydro-osmolaire déséquilibré (apports

hydriques élevés et/ou apports osmolaires faibles) pour lequel

l’osmolarité urinaire théorique nécessaire pour obtenir un bilan

hydro-osmolaire nul est inférieure au pouvoir de dilution maximal

du rein (60 mOsmol/kg d’H20) : potomanie (apports hydriques

excessifs et apports osmolaires normaux), syndrome « tea and

toast » (apports osmolaires très faibles et apports hydriques

conservés, situation fréquente chez les personnes âgées). Ici,

l’osmolarité urinaire et l’ADH sont basses, et il n’y a pas d’insuffisance

rénale.

✓ Situation B : une capacité maximale de dilution du rein altérée

avec une sécrétion d’ADH variable :

➙ situation B1 : la sécrétion d’ADH est abaissée de façon adaptée

au cours de l’insuffisance rénale chronique avancée avec, au

maximum, une osmolarité urinaire minimale fixée à la valeur de

l’ultrafiltrat plasmatique (soit environ 300 mOsmol/L) ou par

altération des fonctions tubulaires de dilution sans insuffisance

rénale, en particulier au cours du traitement diurétique thiazidique

ou au cours du vieillissement rénal ;

➙ situation B2 : la sécrétion d’ADH est élevée de façon inadaptée

à l’hypo-osmolarité. On distingue alors 3 situations :

— la sécrétion d’ADH répond à un stimulus volémique par hypovolémie

vraie. Ainsi, toute situation de déshydratation extra -

cellulaire expose au risque d’hyponatrémie de dilution (que les

pertes sodées soient rénales ou extra-rénales). La mesure de la

natriurèse permet d’orienter vers l’origine rénale ou extrarénale

de la perte sodée ;

t

2 1

1

2 1

R Q 219

1603


1604

I-11-Q219

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (2 de partie)

— la sécrétion d’ADH répond à un stimulus volémique par hypovolémie

efficace, au cours du syndrome néphrotique, de la cirrhose

ou de l’insuffisance cardiaque droite ;

— la sécrétion d’ADH ne répond pas à un stimulus volémique. Elle

est inappropriée à l’osmolarité et à la volémie. On parle alors de

sécrétion inappropriée d’ADH.

Le SIADH se définit donc comme une hyponatrémie hypoosmotique

avec osmolarité urinaire non abaissée et volume extracellulaire

normal. En outre, il est retenu comme critère supplémentaire

l’absence d’argument pour une insuffisance surrénale

ou thyroïdienne (qui peut stimuler la sécrétion d’ADH de façon

indépendante de la natrémie ou de la volémie). L’existence d’une

sécrétion persistante et inadaptée d’ADH, bien qu’évoquée par

le nom du syndrome, n’est pas obligatoire. Le SIADH s’accompagne

souvent d’une hypo-uricémie. Cet élément biologique est d’autant

plus discriminant que les hyponatrémies associées à une contraction

volémique s’accompagnent souvent d’une élévation de l’uricémie.

Les principales causes de SIADH sont résumées dans le tableau 1.

Dans tous les cas, l’hyponatrémie n’apparaît que si la charge

hydrique dépasse les capacités d’élimination d’eau par le rein.

Cette capacité d’élimination de l’eau est d’autant plus importante

que la charge osmolaire est elle-même importante. Il y a ici deux

notions physiopathologiques majeures permettant de comprendre

l’hyponatrémie de dilution : 1/ le bilan du sodium et le bilan de

l’eau sont dissociés mais interdépendants, puisque la capacité

d’élimination d’eau libre varie avec la charge osmolaire, 2/ hormis

pour la situation A, les autres situations ne sont que des prédispositions

à l’hyponatrémie, par modification du seuil minimal

de dilution, et l’hyponatrémie a d’autant plus de chances d’apparaître

que les apports osmolaires sont faibles et/ou que les

apports hydriques sont élevés.

Au total, la démarche diagnostique mécanistique et étiologique

d’une hyponatrémie hypo-osmotique nécessite de préciser

les éléments suivants :

— apports hydriques et osmolaires (sel) (en milieu hospitalier, cela

comprend l’étude du volume et la composition des solutions

perfusées) ;

QU’EST-CE QUI PEUT TOMBER À L’EXAMEN ?

En revanche, ces troubles métaboliques

peuvent apparaître :

soit comme élément d’orientation

diagnostique dans la partie initiale d’un

dossier :

➙ HTA avec alcalose hypokaliémique

(dossier de sténose de l’artère rénale),

Tableau 1

Les troubles métaboliques présentés ici ne sont le plus souvent qu’une partie

d’un tableau biologique et clinique large. Une question entièrement

consacrée à une dysnatrémie ou une dyskaliémie semble peu probable.

➙ hyperkaliémie comme élément d’orientation

diagnostique d’une insuffisance surrénale

(sevrage stéroïde par exemple) ;

soit en question isolée comme

complication d’une pathologie systémique,

avec pour objet une question sur le

mécanisme en cause :

Principales causes de SIADH

Affections pulmonaires

❚ Tuberculose

❚ Légionellose

❚ Pneumocystose

❚ Autre infection pulmonaire

Affections néoplasiques

❚ Cancer bronchique (petites cellules +++)

❚ Adénocarcinome gastrique, pancréatique, prostatique

❚ Cancer de vessie et ORL

Affections du système nerveux

❚ Tumeurs cérébrales

❚ Abcès et méningoencéphalites

❚ Accidents vasculaires cérébraux

❚ Sclérose en plaques

❚ Polyradiculonévrite (Guillain-Barré)

Médicaments et toxiques

❚ Antidépresseurs (fluoxétine +++ tricycliques)

❚ Neuroleptiques (halopéridol, chlorpropamide)

❚ Opiacés, ecstasy, barbituriques

❚ Analogues de l’ADH (desmopressine, vasopressine ocytociques)

❚ Antinéoplasiques (cyclophosphamide, vincristine, cisplatine, ifosfamide)

❚ Autres (AINS, amiodarone, clofibrate, ciprofloxacine…)

Autres

❚ VIH

❚ Syndrome d’activation macrophagique

— prise de médicaments (diurétiques et médicaments pourvoyeurs

de SIADH en particulier) ;

— antécédents néoplasique, endocrinien ou néphrologique ;

— biologie du plasma : créatininémie, uricémie, kaliémie, protidémie ;

— biologie des urines : osmolalité sur échantillon et osmolalité des

24 heures, Na, K, urée, débit urinaire.

– diagnostic de SIADH devant une hyponatrémie

(dossier de cancer bronchique),

– discussion diabète insipide central ou

néphrogénique devant une hypernatrémie

au cours d’une sarcoïdose,

soit de façon indirecte comme

trouble métabolique à prendre en charge

(question traitement) :

– traitement de l’hyperkaliémie dans une

question sur l’insuffisance rénale aiguë ou

chronique. ●

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008


3. Prise en charge thérapeutique

La prise en charge thérapeutique de l’hyponatrémie n’est pas

forcément simple.

Dans les situations d’hyponatrémie chronique où l’adaptation

cellulaire cérébrale a permis la normalisation du volume cellulaire,

au prix de la diminution de la quantité d’osmoles organiques,

la correction trop rapide de l’hypo-osmolarité peut entraîner

paradoxalement une sortie d’eau des cellules à l’origine de lésions

du tronc cérébral par déshydratation (myélinolyse). Dans cette

perspective, il est important de définir le caractère aigu ou chronique

de l’hyponatrémie. Plus que la notion absolue de temps

(supérieur ou inférieur à 48 heures), c’est le caractère symptomatique

qui est discriminant.

✓ Une hyponatrémie symptomatique traduit l’œdème cérébral et

donc l’absence d’adaptation cérébrale. Elle nécessite une prise

en charge active et rapide, en ne dépassant pas malgré tout une

augmentation de la natrémie de 8 mmol les premières 24 heures.

La correction peut se faire soit par hémodialyse, soit par administration

intraveineuse de soluté hypertonique (NaCl à 30 ‰).

On peut y associer des diurétiques de l’anse (furosémide), qui

vont induire une diurèse hypotonique.

✓ Une hyponatrémie chronique doit être corrigée lentement, et les

moyens employés sont fonction du mécanisme de l’hyponatrémie :

— en cas d’hyponatrémie avec déshydratation extracellulaire

(DEC) associée, le traitement est avant tout celui de la DEC, par

administration de sérum salé isotonique (NaCl 9 ‰). La normalisation

de la volémie, en permettant la freination de l’ADH,

va restaurer la capacité de dilution du rein, qui va être en mesure

d’éliminer la charge hydrique en excès par lui-même ;

— en cas d’hyponatrémie avec hyperhydratation extracellulaire

(HEC), le traitement repose sur une restriction hydrique et sodée,

associée aux diurétiques de l’anse, même si les conditions hémodynamiques

rendent parfois difficile leur utilisation, notamment

au cours de la cirrhose ou de l’insuffisance cardiaque ;

— au cours des SIADH, le traitement repose essentiellement sur

la restriction hydrique et le traitement étiologique si possible

(arrêt d’un traitement, traitement d’une infection, tumorectomie).

Dans les SIADH sévères, pour lesquels l’osmolarité urinaire

est très élevée, on peut y associer un traitement par diurétique

de l’anse qui va diminuer la sensibilité à l’ADH, ou un traitement

par déméclocycline, qui induit un diabète insipide néphrogénique.

Le calcul de la perte nette d’eau nécessaire à la correction

théorique de la natrémie, parfois proposé, n’a pas d’intérêt évident

dans l’hyponatrémie. En effet, le principe général de la

correction de l’hyponatrémie de dilution est de permettre au

rein d’assurer un bilan hydrique nul, soit en restaurant une capacité

maximale de dilution normale (par exemple en corrigeant

une hypovolémie ou en arrêtant un diurétique thiazidique), soit

en modulant les apports hydro-osmotiques pour que l’osmo -

larité urinaire nécessaire au bilan hydrique nul soit placée dans

l’intervalle résiduel de concentration-dilution du rein (par exemple

par une restriction hydrique et/ou une augmentation des

apports osmolaires). C’est donc le rein qui au final va éliminer

l’excès d’eau.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008

à retenir

POINTS FORTS

En dehors des pseudo-hyponatrémies, l’hyponatrémie

traduit l’existence d’une hypoosmolalité et donc d’une

hyperhydratation intracellulaire.

Les hyponatrémies aiguës sont presque toujours

de dilution, par incapacité à assurer un bilan nul d’eau.

Devant une hyponatrémie hypo-osmotique, les deux

principaux éléments d’orientation diagnostique sont

l’osmolarité urinaire et l’état du volume extracellulaire.

L’hyponatrémie est le plus souvent multifactorielle, associant

déséquilibre des apports hydro-osmotiques et trouble des

fonctions de dilution, lui-même d’origine multiple.

Un trouble des fonctions de concentration ne se complique

d’hypernatrémie que si coexiste une atteinte des centres

de la soif ou un non-accès à l’eau.

Les fausses hyperkaliémies sont fréquentes,

justifiant de contrôler toute hyperkaliémie inexpliquée

par un prélèvement sans garrot.

L’hypokaliémie est un trouble métabolique fréquent

et rarement isolé, et est un élément d’orientation

étiologique important.

La correction d’une hypokaliémie par perte rénale

de K + est impossible en cas de persistance d’une

hypomagnésémie associée.

La prise en charge thérapeutique de ces troubles

métaboliques est avant tout d’ordre étiologique, d’où

l’importance de la démarche diagnostique étiologique.

Savoir diagnostiquer et traiter

une hypernatrémie

1. Diagnostic positif biologique et clinique

L’hypernatrémie est définie par une natrémie supérieure à

145 mmol/L.

L’hypernatrémie est toujours hyperosmotique.

L’hypernatrémie est une anomalie biologique rare, à la différence

de l’hyponatrémie, et ne se voit que lorsqu’il coexiste une

atteinte des centres de la soif, ou qu’il n’y a pas d’accès à l’eau

(nourrisson, vieillard, coma naturel ou artificiel, apports parentéraux

hypertoniques imposés, désert).

Les symptômes associés à l’hypernatrémie sont d’origine

neurologique avant tout : agitation, troubles de la conscience

allant de la confusion au coma, mais sans risque comitial compte

tenu de la déshydratation cellulaire. La sensation d’une soif intense

est limitée aux personnes n’ayant pas accès à l’eau libre ; dans les

autres cas, c’est parce que la sensation de soif a disparu (atteinte

des centres de la soif) qu’il a pu se développer une hypernatrémie.

Les autres symptômes sont fonction du mécanisme ou de la

cause de l’hypernatrémie.

R Q 219

1605


1606

I-11-Q219

2. Diagnostic mécaniciste et étiologique

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (2 de partie)

L’hypernatrémie est la conséquence d’un bilan hydrique négatif,

correspondant schématiquement à trois situations, en fonction

du bilan sodé associé : une perte d’eau pure, qui est l’apanage

d’une anomalie primitive ou secondaire des fonctions tubulaires

rénales de concentration (diabètes insipides), une perte hydrosodée

hypotonique ou un apport hydrosodé hypertonique.

✓ Perte d’eau pure : au cours du diabète insipide, il existe une

anomalie des capacités de concentration des urines (abaissement

du pouvoir maximal de concentration). Ce diagnostic est

évoqué par l’association d’une polyurie et d’une osmolarité

urinaire basse, et peut correspondre :

— à un déficit de sécrétion de l’ADH (diabète insipide central :

DIC), dont les causes sont résumées dans le tableau 2 ;

— à une insensibilité du rein à l’ADH (diabète insipide néphrogénique

: DIN) qui peut être en rapport avec un déficit constitutionnel

héréditaire en récepteur V2 (lié à l’X) ou en aquaporine 2 (autosomal

récessif) ; avec un déficit fonctionnel d’expression des

récepteurs V2 à la membrane (hypercalcémie, hypokaliémie,

toxicité du lithium) ; plus ou moins associé à une anomalie de l’établissement

du gradient cortico-papillaire (insuffisance rénale

chronique, néphropathies interstitielles, diurèse osmotique).

La réponse rénale à l’injection exogène de ddAVP (Minirin)

permet formellement de différencier une origine centrale (augmentation

de l’OsmoU) d’une origine néphrogénique (l’OsmoU

reste basse).

✓ Pertes hydrosodées hypotoniques : elles peuvent être digestives

(laxatifs osmotiques tel le lactulose), cutanées (brûlures étendues),

ou rénales (diurèse osmotique induite par le mannitol ou le glucose,

syndrome de levée d’obstacle, diurétiques de l’anse). Il faut noter

ici que les pertes rénales hypotoniques sont en réalité au moins

en partie associées à une insensibilité à l’ADH par disparition du

gradient cortico-papillaire (diurétique de l’anse, diurèse osmotique),

et le mécanisme de l’hypernatrémie est en conséquence mixte.

✓ Apports hypertoniques : cela correspond le plus souvent à des

situations accidentelles (perfusion hypertonique) ou extraphysiologiques

(ingestion d’eau de mer). On y associe les apports

hydriques très faibles et prolongés (traversée du désert). Il n’y a

pas dans cette situation d’anomalie du pouvoir maximal de

concentration, mais le déséquilibre hydro-osmotique est trop

important pour assurer un bilan hydrique et osmotique nul (miroir

de la potomanie).

De façon similaire mais opposée à la problématique exposée

pour l’hypo-osmolarité, ces situations ne conduisent à une hypernatrémie

que si l’osmolarité urinaire nécessaire pour assurer un

bilan hydrique et osmotique nul est au-delà de la capacité maximale

de concentration du rein, que celle-ci soit normale ou abaissée.

3. Prise en charge thérapeutique

La distinction entre caractère aigu ou chronique de l’hypernatrémie

est important.

En situation chronique, la formation de novo d’osmoles inorganiques

intracellulaires prévient la déshydratation intracellulaire.

Une correction trop rapide de l’hypernatrémie expose en

Tableau 2

Principales causes de diabète

insipide central

Traumatique

❚ Traumatisme crânien

❚ Séquelle de chirurgie hypophysaire ou suprahypophysaire

Tumorale

❚ Adénome hypophysaire à extension suprasellaire

❚ Méningiome

❚ Craniopharyngiome

❚ Pinéalome

❚ Métastase (cancer du sein)

Infiltration granulomateuse

❚ Sarcoïdose

❚ Histiocytose X

Héréditaire

❚ Forme autosomale dominante la plus fréquente

❚ Syndrome de Wolfram (surdité et atrophie optique)

autosomique récessif

Autre

❚ Séquelles de méningite ou d’encéphalite

❚ Anévrisme

Idiopathique

❚ 50 % des cas

conséquence à un risque d’œdème cérébral par déséquilibre

osmotique avec le secteur extracellulaire. A contrario, l’hypernatrémie

aiguë peut et doit être corrigée rapidement.

✓ En cas d’hypernatrémie par perte d’eau pure, il faut corriger le

déficit en eau par apport d’eau libre, sous forme de glucosé à 5 %

seul, et si possible rendre au rein la capacité de concentrer les

urines, soit en corrigeant une cause non organique de DIN, soit,

en cas de DIC, par l’apport exogène de Minirin (forme nasale ou

orale encapsulée).

La quantité d’eau théorique à administrer pour corriger une

hypernatrémie aiguë peut se calculer de la manière suivante

(pour un objectif de natrémie de 140 mM) : quantité d’eau =

(natrémie – 140)/140 0,6 poids corporel (kg).

✓ En cas d’hypernatrémie aiguë par apport hypertonique, le traitement

passe par l’association de diurétiques et d’apports hypotoniques

(glucosé à 5 %). Les diurétiques de l’anse permettent

une natriurèse et une aquarèse adaptées à la rétention d’eau et

de sodium, mais le caractère hypotonique de la diurèse sous furosémide

(environ 70 mmol/L) justifie qu’un apport hypotonique

important y soit associé.

✓ En cas d’hypernatrémie aiguë par perte hypotonique, le traitement

est à la fois étiologique (arrêt d’un médicament, traitement

d’une diarrhée) et symptomatique par apport de soluté hypotonique

(NaCl 4,5 ‰).

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008


DYSKALIÉMIE

Rappels physiologiques

Le potassium est l’osmole cationique majoritaire du milieu intracellulaire

(100 à 150 mmol/L), ce qui lui confère un rôle important

dans le maintien du volume intracellulaire. Sa concentration dans

le liquide extracellulaire est en revanche très faible (3,5 à 5 mmol/L).

La différence de concentration, de part et d’autre de la membrane,

est maintenue par une entrée cellulaire active de K + via la Na/K

ATPase. Le rapport des concentrations intra- et extracellulaire

de potassium est essentiel au maintien du potentiel de membrane

de repos de la cellule. La concentration intracellulaire de potassium

est faiblement modifiable en raison de sa forte concentration.

C’est donc la valeur de la kaliémie qui conditionne le potentiel de

repos et, par voie de conséquence, l’état d’excitabilité des cellules

cardiaques et la transmission neuromusculaire.

Les apports alimentaires quotidiens de potassium varient

entre 50 et 150 mmol, soit environ 2 à 6 g. L’excrétion extrarénale

de potassium (pertes fécales obligatoires et pertes sudorales)

est faible (10 %) et non modulable. L’excrétion rénale est

majoritaire (90 %) et modulable. C’est en conséquence le rein

qui assure l’homéostasie potassique en adaptant les sorties aux

entrées. L’élimination rénale du potassium est cependant lente

et retardée. Les variations aiguës post-prandiales de kaliémie

sont évitées par un transfert du potassium dans les cellules, qui

jouent ainsi transitoirement un rôle tampon. Ce transfert est favorisé

par l’hyperinsulinémie et l’alcalose post-prandiale.

Rôle du rein

Le potassium est filtré par le glomérule puis majoritairement

réabsorbé par voie paracellulaire dans le tube contourné proximal

avec la réabsorption d’eau et de sodium (65 %), et dans la

branche large ascendante de l’anse de Henle (30 %) par voie

transcellulaire (cotransport Na + /K + /2Cl — ) et paracellulaire. À l’arrivée

dans les parties distales du néphron, 95 % de la charge filtrée

a été réabsorbée, et la quantité délivrée au canal collecteur

(CC) est le plus souvent inférieure à la charge à excréter. Il y a

donc dans ce segment tubulaire une sécrétion nette de K + qui

s’effectue par un transport vectoriel utilisant une Na/K ATPase

basolatérale et un canal potassique apical. Cette sécrétion est

soumise à régulation pour permettre l’homéostasie potassique.

Les facteurs qui la stimulent sont l’augmentation du Na + et du

débit urinaire délivrés dans le tube distal, l’aldostérone, la présence

de bicarbonates ou d’un anion différent du chlore (anion

non réabsorbable) dans les urines. L’aldostérone est une hormone

stéroïde synthétisée par la corticosurrénale. Elle est principalement

sous la dépendance de la kaliémie, dont la baisse

freine sa synthèse et l’augmentation la stimule (rétrocontrôle

négatif), et de la rénine, une hormone d’origine rénale sensible

aux variations de volémie (stimulée par l’hypovolémie). La sécrétion

de K + dans la lumière tubulaire peut être évaluée par le calcul

du gradient transtubulaire rénal de potassium (GTTK =

(OsmoP/OsmoU). ([K + ]U/[K + ]P).

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008

Savoir diagnostiquer et traiter

une hypokaliémie

1. Diagnostic positif biologique et clinique

L’hypokaliémie se définit par une valeur inférieure à 3,5 mmol/L.

Une pseudo-hypokaliémie peut survenir au cours des leucémies,

par captation cellulaire de K + secondaire à la prolifération cellulaire

dans le tube de prélèvement. Les signes cliniques d’hypokaliémie

sont les suivants :

✓ Muscle cardiaque :anomalies à l’électrocardio gramme avec sousdécalage

de ST, diminution puis négativation de l’amplitude de

l’onde T, apparition d’une onde U et pseudo- allongement de QT. Hyperexcitabilité

avec tachycardie sinusale, extrasystolie supra-ventriculaire

ou ventriculaire, fibrillation auriculaire, extrasystole ventriculaire,

pouvant aller jusqu’à la tachycardie ventriculaire, la torsade

de pointe et la fibrillation ventriculaire (arrêt cardiocirculatoire).

✓ Muscle squelettique : faiblesse musculaire (atteinte neuromusculaire)

pouvant au maximum se manifester par une paralysie

flasque avec aréflexie touchant les membres inférieurs, mais également

les muscles du tronc et respiratoires. Les troubles sont uniquement

moteurs. Les troubles sensitifs et les crampes sont à

rattacher aux anomalies métaboliques associées (alcalose métabolique,

hypocalcémie).

✓ Vaisseaux : baisse des chiffres de pression artérielle, hypotension

orthostatique.

✓ Muscle lisses : ralentissement du transit intestinal (constipation),

iléus paralytique, parésie vésicale.

✓ Troubles métaboliques : dysglycémie par diminution de la

sécrétion d’insuline.

✓ Atteinte rénale : polyurie secondaire à un diabète insipide

néphrogénique par insensibilité à l’ADH (v.hypernatrémie), alcalose

métabolique par augmentation de la réabsorption proximale des

bicarbonates, rétention hydrosodée parfois responsable d’œdèmes,

protéinurie de type tubulaire, néphropathie interstitielle.

2. Diagnostic mécaniciste et étiologique (fig. 3)

Le premier élément d’orientation diagnostique au cours d’une

hypokaliémie est l’évaluation de la sécrétion rénale de K + . Une

diminution de la sécrétion de K + (kaliurèse 20 mmol/j et/ou

GTTK 2) traduit une réponse rénale adaptée et donc une cause

extrarénale. Une sécrétion élevée de K + (kaliurèse 40 mmol/j

et/ou un GTTK 8) traduit une réponse rénale inadaptée et par

là même une origine rénale.

L’hypokaliémie d’origine extrarénale répond schématiquement

à trois mécanismes : une carence d’apport, une redistribution

interne du pool potassique par transfert intracellulaire, une perte

extrarénale de K + .

✓ Carence d’apport : le rein est capable d’abaisser l’excrétion

potassique jusqu’à 5 mmol/j. Une carence d’apport au cours d’un

jeûne prolongé (anorexie) est donc rarement responsable d’une

hypokaliémie, sauf si le jeûne est spécifiquement dépourvu de

potassium.

En dehors de cette situation, une autre cause associée doit être

recherchée, comme par exemple l’existence de vomissements

provoqués en cas d’anorexie.

R Q 219

1607


1608

I-11-Q219

Figure 3

Carence

d’apports

Bas

➤ Diurétiques

de l’anse

➤ Diurétique

thiazidique

➤ Syndrome

de Bartter

➤ Syndrome

de Gitelman

➤ Vomissements

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (2 de partie)

[K + ] U 20 mmol/j

Origine extra-rénale

Transfert :

iatrogène +++

✓ Transfert intracellulaire : il est généralement lié à une action

thérapeutique. L’administration d’insuline pour corriger une

acidocétose, le traitement de la crise aiguë d’asthme ou la prévention

de la menace d’accouchement prématuré par les bêtamimétiques

peuvent entraîner une hypokaliémie par transfert

de potassium dans les cellules. L’intoxication au baryum (utilisé

en pyrotechnie, métallurgie) provoque également une hypokaliémie

de transfert par inhibition des canaux potassiques sortants.

Il peut exceptionnellement être lié à la maladie de Westphal ou

paralysie périodique familiale (hypokaliémie secondaire à l’entrée

excessive de K + dans les cellules rythmée par les repas et l’exercice

musculaire). L’alcalose respiratoire et métabolique entraîne

aussi une hypokaliémie de transfert. La responsabilité de l’alcalose

métabolique dans la survenue d’une hypokaliémie doit cependant

être interprétée avec prudence. L’hypokaliémie par elle-même

peut en effet entraîner une alcalose métabolique en augmentant

la réabsorption proximale de bicarbonates. Certaines causes peuvent

par ailleurs être responsables d’une hypokaliémie et d’une

alcalose métabolique par un effet tubulaire et non de transfert

(hyperaldostéronisme, vomissements).

Hypokaliémie [K + ] P 3,5 mmol/L

Non

[K + ] U

Alcalose Normal Acidose

Volume

extracellulaire

Normal

➤ Perfusion

d’alcalin

Perte extra-rénale

Diarrhées

Maladie des laxatifs

État acide base

Hypomagnésémie

Anion en excès

sans acide

(pénicilline)

Démarche diagnostique mécanistique et étiologique de l’hypokaliémie.

Bas Variable

➤ Acidose tubulaire

de type 1 ou 2

Volume

extracellulaire

[K + ] U 40 mmol/j

Origine rénale

HTA

➤ Syndrome

de levée

d’obstacle

➤ Amphotéricine B

➤ Cisplatine

➤ Anion

en excès

avec acide

(toluène)

✓ Pertes intestinales de K + : au cours des diarrhées aiguës, l’hypo -

kaliémie est associée à une acidose métabolique hyperchlorémique

par perte digestive de bicarbonates. Au cours des diarrhées chroniques

(maladie des laxatifs, tumeur endocrine, tumeur villeuse),

l’hypokaliémie profonde et prolongée associée à une contraction

des volumes extracellulaires peut induire une alcalose métabolique.

✓ Pertes rénales de K + : dans cette situation, l’élément d’orientation

étiologique est l’existence ou non d’une hypertension artérielle.

Une hypertension artérielle évoque une modification primitive

des transports de K + et de Na + dans le tube distal, par hyperaldo -

stéronisme ou pseudo-hyperaldostéronisme. Il s’y associe généralement

une alcalose métabolique. Elle peut correspondre à

trois situations :

— l’hyperaldostéronisme primaire (HAIaire) (rénine basse, aldostérone

élevée) dont les deux principales causes sont l’adénome

de Conn (non freinable par le test de décubitus) et l’hyperplasie

(freinable), et de manière beaucoup plus rare, une forme génétique

(HA sensible aux corticoïdes) ;

— l’hyperaldostéronisme secondaire (HAIIaire) (rénine élevée,

aldostérone élevée) à une sténose de l’artère rénale (SAR), une

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008


Rénine ➘

Aldostérone ➚

Oui

Rénine

Aldostérone

Rénine ➚

Aldostérone ➚

coarctation aortique, une HTA maligne essentielle, une sclérodermie,

ou exceptionnellement une tumeur à rénine ;

— les pseudo-hyperaldostéronismes (PHA) (rénine basse, aldo -

stérone basse), soit par hypercorticisme endogène (syndrome de

Cushing) ou exogène (traitements corticoïdes), soit par blocage

intracellulaire de la conversion du cortisol en cortisone génétique

ou acquise (prise de réglisse), soit par une augmentation

de la sensibilité à l’aldostérone du récepteur minéralocorticoïde,

génétique (PHA de type 2) ou acquise (ciclosporine), soit encore

par hyperactivité génétique du canal sodique épithélial (syndrome

de Liddle ou PHA de type 1).

En l’absence d’hypertension artérielle, l’appréciation du

volume extracellulaire permet d’orienter le mécanisme de la fuite

potassique.

Une contraction du volume extracellulaire oriente vers une

perte sodée rénale, l’hypokaliémie étant ici en rapport avec l’augmentation

du Na + délivré au distal et l’hyperaldostéronisme

secondaire à l’hypovolémie.

La perte sodée rénale peut correspondre à une diminution de

la réabsorption tubulaire de NaCl dans l’anse de Henle (d’origine

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008

Rénine ➘

Aldostérone ➘

HAIaire HAIIaire PseudoHA

➤ Adénome

➤ Hyperplasie

➤ Sténose des

artères rénales

➤ Coarctation

➤ HTA maligne

➤ Sclérodermie

➤ Syndrome de

Liddle

➤ PHA type 2

➤ Hypercorticisme

➤ Réglisse

génétique au cours des syndromes de Bartter ou médicamenteuse

lors de la prise de diurétiques de l’anse type Furosémide) ou dans

le tube contourné distal (d’origine génétique au cours du syndrome

de Gitelman ou médicamenteuse due aux diurétiques thiazidiques

type hydrochlorothiazide). Les hyperaldostéronismes secondaires

à une hypovolémie avec natriurèse basse (hypovolémies efficaces

avec œdèmes : cirrhose, insuffisance cardiaque, syndrome

néphrotique) ne s’accompagnent généralement pas en revanche

d’hypokaliémie franche, sauf si des diurétiques sont rajoutés.

La perte sodée rénale peut également se faire sous forme de

HCO 3 — Na + . La perte de potassium est majorée dans ces situations,

car le bicarbonate est moins réabsorbable que le Cl — . Cela s’observe

au cours des vomissements et au cours des acidoses tubulaires

distales de type 1 (non associées à un défaut de sécrétion

distale de K + ) et proximales.

La présence d’un anion non réabsorbable délivré en excès

dans le tube distal (bêta-hydroxyburyrate en cas d’acidocétose,

hyppurate en cas d’intoxication au toluène, pénicillinate en cas

d’apport massif de bêta-lactamines) peut également entraîner une

hypokaliémie. L’hypokaliémie, dans cette situation, est surtout marquéelorsqu’elle

est associée à un hyperaldostéronisme, le couplage

de l’anion non réabsorbable au sodium peut en effet entraîner

une perte sodée et un hyperaldostéronisme secondaire).

En l’absence de modifications du volume extracellulaire, la

perte rénale de potassium peut être secondaire à une augmentation

de la perméabilité épithéliale aux cations, responsable

d’une acidose hypokaliémique et d’une hypomagnésémie

(amphotéricine B et cisplatine) ; à une augmentation du débit de

fluide tubulaire (polyurie) (syndromes de levée d’obstacle, résolution

des nécroses tubulaires aiguës) ; à une hypomagnésémie.

3. Prise en charge thérapeutique

Le traitement de l’hypokaliémie est tout d’abord étiologique,

ce qui rend compte de l’importance de la démarche diagnostique

étiologique. Les hyperkaliémies de transfert ont pour seul traitement

celui de leur cause. Le traitement substitutif potassique

est réservé aux situations de carence d’apport ou de pertes de

potassium rénales ou extrarénales.

Si l’hypokaliémie est bien tolérée, la voie orale est suffisante.

La forme chimique à utiliser est fonction du tableau acidobasique

associé. En cas d’alcalose associée (cas le plus fréquent),

on privilégiera le chlorure de potassium dans une forme à libération

prolongée, limitant le risque de toxicité gastrique (Diffu-K

ou Kaleorid). Les formes alcalines (citrate de K+) sont réservées

aux acidoses tubulaires hypokaliémiques.

L’apport parentéral de KCl est à réserver aux hypokaliémies

sévères, symptomatiques, avec signes électriques ou en cas d’impossibilité

d’apport oral.

Si l’hypokaliémie est mal tolérée (formes symptomatiques,

avec signes électriques) ou que l’apport oral est impossible, la

voie veineuse avec perfusion de KCl est nécessaire. La perfusion

de KCl doit respecter un certain nombre de règles : 1/ débit

contrôlé obligatoire, au mieux par l’utilisation d’une seringue

électrique ; 2/ administration sur veine de gros ou moyen calibre,

R Q 219

1609


1610

I-11-Q219

Figure 4

Normal

Pseudo-hyperkaliémie

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (2 de partie)

Hyperkaliémie

Contrôle sans garrot

[K + ] U 40 mmol/j

Origine extrarénale

Excès d’apport Sorties cellulaires

au mieux par cathéter central (toxicité veineuse) ; 3/ débit d’administration

ne dépassant pas 1 g/heure (risque d’arrêt cardiaque

au-delà de cette dose) ; 4/ surveillance électrique par scope.

En cas d’hypomagnésémie associée (traitement diurétique

de l’anse, tubulopathies primitives et toxicité de l’amphotéricine B

ou du cisplatine en particulier), la correction parallèle de l’hypomagnésémie

est nécessaire à l’efficacité du traitement substitutif

potassique.

Savoir diagnostiquer et traiter

une hyperkaliémie

1. Diagnostic positif biologique et clinique

Élevé

[K + ] U

Élevée

Insuffisance rénale

aiguë ou chronique

L’hyperkaliémie se définit par une valeur supérieure à 5 mmol/L.

Une pseudo-hyperkaliémie peut être observée lorsqu’une hémolyse

survient dans le tube de prélèvement, au cours des hyperplaquettoses

ou d’une libération musculaire locale de K + . Devant

une hyperkaliémie, il faut donc, de principe, contrôler le dosage

[K + ] U 20 mmol/j

Origine rénale

Créatininémie

Rénine ➘

Aldostérone ➘

VIH

Diabète

AINS

Coxib

Démarche diagnostique mécanistique et étiologique de l’hyperkaliémie.

Normale

Rénine

Aldostérone

Rénine ➚

Aldostérone ➘

Insuffisance

surrénale

Blocs

enzymatiques

IEC

Sartan

Rénine ➚

Aldostérone ➚

Pseudo-hypoaldostéronisme

Aldactone

Amiloride

Bactrim

Génétique

en respectant les conditions de prélèvement suivantes : prélèvement

sans garrot, à l’aiguille et sans vide, sur plasma, sans

serrer le poing.

Les signes d’hyperkaliémie sont avant tout électriques (électrocardiogramme).

Ce sont, par ordre d’apparition avec l’élé vation

de la kaliémie : des troubles de la repolarisation (ondes T pointues)

au-delà de 6 mmol/L, des troubles de conduction (BAV et

élargissement du QRS) au-delà de 7 mmol/L, des troubles du

rythme ventriculaire (flutter, fibrillation ventriculaire et arrêt

cardiaque).

Les signes neuro-musculaires associant paresthésies et troubles

moteurs (paralysie flasque) apparaissent en cas d’hyperkaliémie

majeure.

2. Diagnostic mécaniciste et étiologique (fig. 4)

L’hyperkaliémie répond schématiquement à trois grands

mécanismes : un excès d’apport, un transfert extracellulaire, et

un défaut d’excrétion rénale de K + .

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008


La capacité du rein à excréter la charge potassique est importante,

ce qui rend compte du fait que même lorsqu’il existe une

cause extrarénale à l’hyperkaliémie, il s’y associe souvent une

anomalie de la réponse rénale, et que l’hyperkaliémie sévère et

menaçante est avant tout l’apanage de l’insuffisance rénale oligoanurique.

✓ Excès d’apport : le rein étant capable d’excréter jusqu'à 300 mmol

de K + par 24 heures, seul un apport important ou survenant dans

un contexte d’insuffisance rénale peut entraîner une hyper -

kaliémie. L’excès d’apport peut être d’origine alimentaire (agrumes,

fruits secs, chocolat) ou iatrogène (sels de K + , nutrition

parentérale).

✓ Sortie de K + de la cellule : les sorties de potassium de la cellule

peuvent entraîner une hyperkaliémie dans la mesure où le principal

mécanisme de protection à la charge aiguë en K + , l’entrée

cellulaire, est supprimé. L’ensemble des mécanismes favorisant

la sortie de potassium de la cellule peut être associé à une hyperkaliémie.

Cela peut correspondre soit à une lyse cellulaire in vivo

(rhabdomyolyse, lyse tumorale spontanée ou secondaire à la chimiothérapie),

soit à une modification des transports membranaires

(acidose métabolique; déficit en insuline au cours de l’acidocétose

diabétique ; traitement bêtabloquant). Il existe enfin une forme

génétique d’hyperkaliémie de transfert (maladie de Gamstorp).

✓ Défaut rénal : cela traduit l’altération d’un ou plusieurs des

mécanismes sécrétoires du potassium. L’hyperkaliémie d’origine

rénale est définie par l’association d’une hyperkaliémie et d’un

GTTK inférieur à 2, ou d’une kaliurèse inférieure à 20 mmol/j.

Au cours de l’insuffisance rénale chronique, l’hyperkaliémie

s’explique par la diminution du débit du fluide tubulaire et de Na +

délivré au distal. Le défaut d’excrétion potassique survient assez

tardivement (au stade 4 et 5 de l’insuffisance rénale chronique),

mais peut être favorisé par l’utilisation d’un traitement néphroprotecteur

type inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou sartan,

ou par un hyporéninisme (néphropathie diabétique).

Au cours de l’insuffisance rénale aiguë, l’hyperkaliémie se voit

avant tout dans les formes oligo-anuriques. Elle doit faire rechercher

une cause extrarénale associée (rhabdomyolyse en particulier).

En l’absence d’insuffisance rénale, l’hyperkaliémie traduit une

atteinte fonctionnelle du transport du K + dans le canal collecteur,

par modification du contrôle hormonal avant tout. Le tableau est

celui d’une acidose hyperchlorémique et hyperkaliémique par

défaut de sécrétion d’H + et de K + . Elle correspond à l’acidose

tubulaire distale de type 4 dont l’ensemble des causes est repris

dans la question acidose métabolique.

3. Prise en charge thérapeutique

En dehors du traitement étiologique, à mettre en œuvre systématiquement,

la prise en charge de l’hyperkaliémie repose sur

trois types de traitement :

— le calcium (1 ampoule de gluconate de Ca 10 % en IV lent) qui,

en augmentant la valeur seuil de déclenchement du potentiel

d’action, diminue le risque électrique associé à l’hyperkaliémie,

sans modifier la valeur de kaliémie ;

— le transfert intracellulaire du potassium, qui peut être obtenu :

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008

• par l’insuline (30 unités d’insuline d’action rapide associé à 500 mL

de G 30 % en 30 min), avec un effet rapide (15 min) et prolongé

pendant plusieurs heures

• par alcalinisation (HCO3Na 14 ‰), avec un effet retardé (60

min) et prolongé pendant plusieurs heures. Il a été bien montré

que ce traitement n’est efficace que lorsqu’à l’hyperkaliémie s’associe

une acidose métabolique,

• par les β2-mimétiques en aérosol avec un effet retardé (90 min)

et prolongé. L’utilisation des formes IV est à éviter compte tenu

de l’effet β1 partiel des β2 mimétiques ;

— l’élimination nette de potassium de l’organisme :

• par le rein (diurétiques de l’anse), avec un effet retardé et prolongé,

mais suspendu à la réponse rénale,

• digestive, par une résine échangeuse d’ions (extraction dans

l’intestin d’un ion K + en échange de l’entrée d’un Na + ) [polystyrène

sulfonate de sodium ou Kayexalate]. L’effet est retardé par

voie orale (plusieurs heures) et plus rapide par lavement (30 min),

• par épuration extrarénale (hémodialyse). L’effet est rapide après

le début de l’hémodialyse, mais sa mise en œuvre est longue.

Compte tenu de l’important arsenal thérapeutique disponible,

il convient de définir quelques stratégies d’utilisation :

— hyperkaliémie sévère (6,5 mmol/L) ; au cours de l’insuffisance

rénale aiguë anurique ; ou en présence de signes électriques

menaçants (trouble de conduction, trouble du rythme) : injection

de gluconate de calcium, épuration extrarénale avec bain pauvre

en K + , et en attendant la mise en œuvre de l’hémodialyse, transfert

intracellulaire par insuline/glucose, et traitement diurétique

intraveineux (furosémide IVSE) en cas de surcharge associée ;

— hyperkaliémie aiguë modérée (5-6,5 mmol/L) non anurique :

injection de gluconate de calcium si troubles électriques (choix

d’une méthode de transfert (alcalinisation si acidose métabolique

associée, insuline/glucose dans les autres cas), consolidation par

résine échangeuse d’ions (Kayexalate) oral et traitement de la cause ;

— hyperkaliémie de l’insuffisance rénale chronique : arrêt d’un

traitement hyperkaliémiant (IEC), régime pauvre en potassium,

résine échangeuse d’ions (Kayexalate) par voie orale, traitement

diurétique de l’anse si surcharge hydrosodée ou alcalinisant si

acidose métabolique (eau de La Salvetat pauvre en sodium à préférer

à l’eau de Vichy). ■

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts

concernant les données publiées dans cet article.

DÉJÀ TRAITÉ : ● 1 re partie : Rev Prat 2008 ; 58 [12] : 1363-72

Pour en savoir plus

◗ Hyponatrémies, pour une attitude logique : la balance

de la tonicité

Mallié JP, Halperin ML, Bichet DG

(Nephrologie 1998;19[8]:469-80)

◗ Hypokalemia-consequences, causes, and correction

Weiner ID, Wingo CS

(J Am Soc Nephrol, 1997 Jul;8[7]:1179-88).

R Q 219

1611


1612

I-11-Q219

A / QCM

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques (2 de partie)

Devant les examens suivants :

➙ GDS : pH 7,45, pC02 45 mmHg, P02 90 mmHg,

HCO3 — 35 mM ;

➙ Ionogramme plasmatique : Na + 138 mM, Cl — 90 mM,

K + 3 mM, protidémie 90 g/L ;

➙ PA : 105/65 mmHg ;

quelles sont les hypothèses diagnostiques

envisageables ?

1 Vomissements récents.

2 Toxicité de l’amphotéricine B.

3 Prise de diurétique de l’anse.

4 Syndrome de Liddle.

5 Maladie des laxatifs.

MINI TEST DE LECTURE

1

2

3

4

5

B / VRAI OU FAUX ?

L’hyponatrémie traduit toujours

une hyperhydratation intracellulaire.

L’hyponatrémie ne présume pas de l’état

du secteur extracellulaire.

Au cours de la potomanie, les fonctions de dilution

du rein sont normales.

Devant une hypernatrémie, l’ADH est

toujours basse.

Un régime sans sel expose au risque

d’hyponatrémie.

Réponses : A : 1, 3, 5 / B : F, V, V, F, V.

MINI TEST DE LECTURE de la question 179, p. 1591

A / VRAI OU FAUX ?

1 Le sujet diabétique doit exclure tous les glucides

simples de son alimentation.

2 L’activité physique est fondamentale dans la prise

en charge du diabète et doit être encouragée.

3 La part de glucides doit représenter moins

de 50 % des AET (apports énergétiques totaux)

du sujet diabétique.

4 100 g de féculents (riz, pâtes, pommes de terre)

apportent 20 g de glucides.

B / VRAI OU FAUX ?

1 Les apports lipidiques ne doivent pas dépasser

30-35 % des AET.

2 En cas d’hypercholestérolémie, il est conseillé de

baisser les apports en acides gras oméga 3.

3 L’objectif du taux de LDL-C doit être fixé

en fonction des différents facteurs de risque

cardiovascualire.

4 En cas de régime hypocholestérolémiant, il faut

limiter la consommation de crustacés.

C / QCM

En cas de prescription d’une corticothérapie

par voie générale à long terme il faut :

1 surveiller les apports en vitamine D,

en calcium par risque d’hypocalcémie ;

2 limiter les apports en potassium par risque

d’hyperkaliémie ;

3 augmenter les apports en sel ;

4 faire attention à ses apports

en glucides simples ;

5 respecter un régime enrichi en graisse.

Réponses : A : F, V, F, V / B : V, F, V, V / C : 1, 4.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008


VRAI OU FAUX ?

1 Les médicaments d’automédication sont

des médicaments sans AMM.

2 Les médicaments d’homéopathie sont des

médicaments d’automédication.

3 Les médicaments non remboursés sont des

médicaments d’automédication.

4 Les substituts nicotiniques sont des médicaments

à prescription médicale facultative.

5 Le traitement des infections urinaires est une

situation tout à fait adaptée à l’automédication.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 30 SEPTEMBRE 2008

MINI TEST DE LECTURE de la question 172, p. 1585

Réponses : F, F, F, F, F.

5. Faux : d’une manière générale, l’antibiothérapie n’est pas adaptée à l’automédication,

pour éviter les pressions de sélection, pour ne pas traiter par

antibiotique ce qui ne nécessite pas un traitement antibiotique, pour éviter un

mauvais usage des antibiotiques : durée, posologie, choix de la molécule.

4. Faux : ils ont depuis peu le statut de médicaments d’automédication. Ils peuvent

être demandés en pharmacie par le patient et ne sont pas remboursés.

En revanche, il a été décidé par la Commission de la transparence ou par choix

de la firme qui les commercialise de ne pas les rembourser, ex. : Sildénafil (Viagra),

Varénicline (Champix), Orlistat (Xenical)…

3. Pas uniquement. Certains médicaments non remboursés sont malgré tout

inscrit sur la liste I des produits vénéneux. De ce fait, ils doivent être prescrits

par un médecin en raison d’un risque potentiel afin que celui-ci vérifie les

précautions d’emploi et mette le patient en garde.

2. Faux : les médicaments homéopathiques ont une AMM spécifique pour l’homéopathie

; ces médicaments sont inscrits d’office sur la liste des médicaments

remboursables à un taux de 35 %.

1. Faux : tous les médicaments qui sont évalués par l’Afssaps ont une AMM.

Celle-ci est spécifique des médicaments d’automédication pour lesquels il est

exigé une grande sécurité. La notice explicative doit être particulièrement

détaillée.

MINI TEST DE LECTURE de la question 96, page 1579

A / VRAI OU FAUX ?

1 Les méningites à méningocoque chez l’enfant sont

plus fréquentes que les méningites à pneumocoque.

2 Une méningite à pneumocoque peut survenir

dès l’âge de 1 mois.

3 Les méningites à Hæmophilus restent

très fréquentes en France.

4 Les méningites virales sont plus rares

que les bactériennes.

5 Un nourrisson présentant une méningite peut

ne pas présenter de raideur de la nuque.

B / VRAI OU FAUX ?

1 L’hypoglycorachie n’est observée que dans

les méningites tuberculeuses.

2 Une formule du LCR avec une prédominance

de polynucléaires n’est pas pathognomonique

de méningite bactérienne.

3 Une méningite virale chez l’enfant peut être

due au virus herpès.

4 Le traitement de première intention

d’une méningite bactérienne de l’enfant associe

habituellement une céphalosporine de troisième

génération et un aminoside.

5

Un enfant présentant une méningite

bactérienne doit être mis en restriction hydrique

à la phase aiguë.

C / QCM

Chez un enfant présentant un syndrome

méningé fébrile :

1 une ponction lombaire (PL) s’impose

en urgence,

2 l’examen direct du LCR est de peu d’intérêt,

car ne peut caractériser le germe,

3 la culture du LCR donne le résultat en moins

de 24 heures,

4 l’antibiothérapie est mise en route

en fonction des résultats de l’examen

bactériologique du LCR,

5 dans les cas peu graves, l’antibiothérapie peut

être administrée par voie orale.

Réponses : A : V, V, F, F, V / B : F, V, F, F, F / C : 1.

1613


Les complications dégénératives chroniques

et les complications aiguës font la

sévérité des diabètes de type 1 et de type 2.

Les complications chroniques sont pour la plupart

cardiovasculaires, touchant soit les

capillaires (micro-angiopathie), soit les artères

(macro-angiopathie). Les complications dégénératives

chroniques peuvent toucher d’autres territoires que

les vaisseaux, par exemple le système nerveux périphérique

(neuropathie diabétique). Les complications chroniques ont un

dénominateur commun : « la dysglycémie » du diabétique avec

ses deux composantes qui sont l’intensité et la durée de l’hyperglycémie

chronique que l’on regroupe sous le terme d’« exposition

à l’hyperglycémie ». Cette « dysglycémie » joue un rôle

majeur dans les complications microvasculaires dont les deux

localisations préférentielles, mais non exclusives, sont la rétine

et le glomérule rénal. Les complications macro-angiopathiques

sont également liées à la « dysglycémie » mais d’autres facteurs

se surajoutent : les altérations lipidiques plasmatiques (« dyslipidémie

» du diabétique), l’hypertension artérielle et les troubles

de l’hémostase. Toutes ces perturbations sont, en partie, dépendantes

de l’intensité du déséquilibre glycémique et de l’état d’insulino-résistance

qui est constamment observé dans le diabète

de type 2. L’âge venant se greffer sur ces facteurs, on dit classiquement

que le diabète de type 2 est plus exposé aux complications

macro-angiopathiques qu’aux complications micro-angiopathiques.

À l’inverse, c’est la micro-angiopathie qui caractériserait

le diabète de type 1. Cette distinction est en grande partie arbitraire,

car un diabétique de type 1 est exposé aux complications macroangiopathiques

quand il prend de l’âge et le diabétique de type 2

risque de développer des complications micro-angiopathiques si

son équilibre glycémique reste trop longtemps perturbé.

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 57, 31 MARS 2007

Diabète sucré

de type 1 de l’enfant et de l’adulte. Diabète sucré

de type 2 de l’adulte. Complications du diabète

3 e partie — Complications du diabète

P r Louis Monnier, D r Jean-François Thuan

Service des maladies métaboliques, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5

l-monnier@chu-montpellier.fr

Objectifs

I-00-Q000 II-Q233

• Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et chez l’adulte.

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

• Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

Les complications aiguës, comme la céto-acidose et les hypoglycémies,

sont surtout observées dans le diabète de type 1. Les

céto-acidoses résultent d’une insulinopénie sévère qui n’est rencontrée

que dans le diabète de type 1. Les hypoglycémies sont le

plus souvent liées à un traitement insulinique inadapté. Toutefois,

des hypoglycémies, bien que moins fréquentes, peuvent survenir

chez les diabétiques de type 2 traités par insuline ou par des antidiabétiques

oraux quand ils agissent en stimulant l’insulinosécrétion

: sulfonylurées et glinides. Les deux autres complications aiguës

(comas hyperosmolaires et acidoses lactiques) sont l’apanage des

diabètes de type 2. Le coma hyperosmolaire survient chez les diabétiques

âgés ayant une altération des fonctions rénales et une

insulinopénie relative souvent révélée au cours d’un épisode intercurrent.

Les acidoses lactiques sont liées à la prise d’un biguanide

chez un patient diabétique de type 2 pour lequel les contre-indications

du médicament n’ont pas été respectées : insuffisance

rénale, insuffisance hépatique, état d’hypoxie chronique.

Au terme de cette introduction, il apparaît que les complications,

qu’elles soient chroniques ou aiguës, relèvent de mécanismes

complexes et intriqués. Dans ces conditions, il est impossible, sauf

exception, d’établir une correspondance du type « telle variété

de complication = telle cause spécifique = tel type de diabète… ».

Pour clarifier les choses, les interactions entre complications,

facteur causal prépondérant et type de diabète sont résumées

dans le tableau 1.

653


COMPLICATIONS CHRONIQUES

Complications vasculaires

1. La micro-angiopathie

✓ Lésions anatomiques et biochimiques : le capillaire normal est

constitué par une membrane basale, glycoprotéique, dont la couche

interne est tapissée par les cellules endothéliales et dont la

couche externe est entourée par les cellules murales ou péricytes.

Le capillaire du diabétique est caractérisé par un épaississement

des membranes basales qui accumulent un excès de

matériel glycoprotéique. La conséquence est un rétrécissement

de la lumière des capillaires et une désorganisation du tapis endothélial

(fig. 1). Par ailleurs, les péricytes subissent des altérations

pour disparaître dans un deuxième temps. En outre, la membrane

basale, bien qu’épaissie est de mauvaise qualité, car elle est

constituée d’un collagène anormal, fortement glycosylé, dénaturé

et fragilisé par des liaisons croisées entre chaînes protéiques.

Les conséquences de ces altérations anatomiques et biologiques

sont de plusieurs ordres :

— distension de la paroi des capillaires sous l’influence de la

pression intracapillaire, avec formation de micro-anévrysmes tels

qu’on peut les voir dans la rétinopathie du diabétique ;

— porosité excessive de la membrane basale qui ne joue plus son

rôle de barrière physiologique. Au niveau de la rétine, ceci se

654

II-Q233

Complications du diabète

QU’EST-CE QUI PEUT TOMBER À L’EXAMEN ?

Voici une série de questions qui, à partir d’un exemple de cas clinique,

pourrait concerner l’item « Complications du diabète ».

Vous êtes appelé pour un patient qui

vient de faire une perte de connaissance

brutale en fin d'après-midi. Quand vous

arrivez au domicile du patient, il est totalement

inconscient. L'examen clinique

montre une pression artérielle élevée :

170/90 mmmHg. Le sujet est tachycardique

: 96 pulsations/minute. Le visage

est couvert de sueurs. La famille vous

apprend que cet homme, âgé de 60 ans,

est traité pour un diabète de type 2

depuis 7 ans. Au départ son diabète a été

traité par de la metformine (2 cp à 1g/j).

Depuis quelques jours la famille vous

apprend que son médecin traitant avait

renforcé le traitement médicamenteux

en ajoutant à la metformine une sulfonylurée

: le glibenclamide à la dose de

5 mg 3 fois/jour. Ce traitement avait été

mis en route car l'HbA 1c avait été, à juste

titre, jugée trop élevée par le médecin

traitant (7,3 %). Par ailleurs, depuis la

mise en train de ce nouveau traitement,

le malade se plaignait de sueurs et de

lipothymies pratiquement quotidiennes

en fin d'après-midi.

Quel est le premier diagnostic que

vous devez évoquer ?

Quel examen allez-vous faire en

urgence, à domicile ?

Si le diagnostic que vous avez

évoqué est confirmé par l'examen que

vous venez de faire, quel traitement

allez-vous entreprendre en sachant que

le malade avait sauté son repas de midi ?

Pensez-vous que le coma présenté

par ce patient est lié à la prise de l'un des

deux médicaments : metformine ou glibenclamide

? Si oui lequel ?

Avec le traitement que vous avez appliqué

le malade reprend connaissance au bout

de quelques minutes.

Vaisseau normal Vaisseau diabétique

Figure 1 Schéma simplifié comparant un capillaire normal à

un capillaire de diabétique ayant une micro-angiopathie.

La membrane basale est épaissie, la lumière est rétrécie, le tapis

endothélial est désorganisé, les cellules murales (péricytes)

disparaissent.

traduit pas des œdèmes ou des exsudats (passage d’eau et de

fibrine). Au niveau des capillaires glomérulaires, la conséquence

est un passage de protéines conduisant à la micro- ou la macroalbuminurie

du diabétique ;

— rupture de la paroi capillaire avec survenue d’hémorragies périvasculaires

dont la conséquence la plus évidente sont les hémorragies

rétiniennes ;

Allez-vous dire au patient d'arrêter

l'un des deux médicaments ou les deux

médicaments (metformine et glibenclamide)

?

Si vous aviez été le médecin traitant

de ce patient, quelle attitude auriez-vous

eu devant une HbA 1c à 7,3 % chez un

patient traité par metformine :

➙ vous seriez-vous abstenu de prescrire

un deuxième antidiabétique oral ?

➙ auriez-vous prescrit un deuxième antidiabétique

oral ? Si oui, quelle classe de

médicament auriez-vous choisi en sachant

que ce patient pèse 80 kg pour 170 cm ?

Justifiez votre réponse.

Dans les heures qui suivent quelles

mesures allez-vous prendre en termes de

surveillance et de traitement ? Justifiez

votre réponse.

Pensez-vous qu’il est préférable d’hospitaliser

le patient plutôt que de le laisser à

son domicile ? Justifiez votre réponse.

Éléments de réponse dans un prochain numéro ◗

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 57, 31 MARS 2007


— thromboses des capillaires anormaux dont la lumière est rétrécie

et dont le tapis endothélial est désorganisé. Les conséquences

sont d'une part rétiniennes avec la présence de territoires

ischémiques qui font le lit de la rétinopathie proliférante et d'autre

part glomérulaires avec la présence d’occlusions vasculaires et

disparition progressive des glomérules rénaux.

✓ Physiopathologie des lésions micro-angiopathiques : la plupart des

dommages résultent directement ou indirectement de l’hyperglycémie

(v. encadré 1).

✓ La rétinopathie diabétique est une complication fréquente du

diabète. Sa prévalence est de l’ordre de 50 % après 15 ans d’évolution

du diabète. Elle dépasse 75 % quand l’ancienneté du diabète

est supérieure à 20 ans. Le risque d’apparition ou de progression de

la rétinopathie augmente avec le niveau de l’hyperglycémie évalué

par l’HbA 1c et la durée du diabète. Ce fait a été bien démontré par

2 études : l’étude du DCCT (dans le diabète de type 1) et l’étude

de l’UKPDS (dans le diabète de type 2).

L’examen biomicroscopique du fond d’œil après dilatation

pupillaire permet d’identifier les lésions suivantes (v. encadré 2).

Cet examen doit être réalisé tous les ans dans le cadre du suivi

régulier de la maladie. Il peut être réalisé plus fréquemment en

cas de lésions évolutives.

Toutes ces anomalies peuvent être précisées par l’angiographie

à la fluorescéine. Cette exploration est particulièrement indiquée

pour mettre en évidence les zones d’ischémie rétiniennes

La glycation des protéines

avec formation de produits

de glycation avancée

Le glucose peut se lier aux protéines en

dehors de toute intervention enzymatique

(glycation non enzymatique). Cette réaction

évolue en plusieurs étapes :

1re étape : liaison entre la fonction amine

(NH2-) libre d’une protéine et le radical

aldéhyde (CHO-) du glucose pour constituer

une aldimine instable (base de Schiff).

2e étape : remaniement d’Amadori pour

transformer l’aldimine instable en un produit

d’Amadori (céto-amine) qui est un composé

beaucoup plus stable.

3e étape : longue, au cours de laquelle il

y a déshydratation lente et irréversible du

produit d’Amadori, elle est suivie d’un réarrangement

moléculaire qui conduit à des

structures irréversibles appelées produits terminaux

de la glycation ou produits de glycation

avancée. Ces produits sont capables

de former des ponts avec une protéine voisine

pour donner des liaisons croisées entre chaînes

protéines. Ces phénomènes conduisent

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 57, 31 MARS 2007

à une dénaturation et à un vieillissement du

collagène des membranes basales des capillaires

et du collagène du sous-endothélium

des parois artérielles. Ces phénomènes sont

proportionnels à l’intensité de l’hyperglycémie.

C’est ce qui explique que les diabétiques

les plus mal (ou les moins bien)

équilibrés sont en général ceux qui développent

les complications les plus précoces et

les plus sévères.

Théorie du stress oxydatif

Cette élégante théorie unificatrice développée

par M. Brownlee est basée sur le fait

que sous l’effet de l’hyperglycémie, une

partie du glucose pénètre passivement à l’intérieur

des cellules sous l’influence d’une

simple différence de gradient entre la concentration

en glucose extra- et intracellulaire.

L’excès de glucose qui a pénétré dans les cellules

est soumis à l’action délétère de radicaux

libres tels que l’anion superoxyde pour activer

4 voies métaboliques qui sont impliquées

dans les dommages vasculaires induits par

l’hyperglycémie :

secondaires à l’occlusion plus ou moins étendue des capillaires

rétiniens, voire des artérioles rétiniennes. Sa forme la plus sévère

est la maculopathie ischémique par occlusion étendue des

capillaires maculaires. Le danger des zones d’ischémie réside

dans le fait qu’elles font le lit de la prolifération des néovaisseaux,

car elles synthétisent des facteurs de croissance angiogéniques,

le principal d’entre eux étant le vascular endothelial cell growth

factor (VEGF). D’autres techniques d’exploration ont été développées

mais elles ne sont pas d’utilisation courante. Il s’agit de

l’échographie et de la tomographie en cohérence optique.

Il existe 2 classifications de la rétinopathie diabétique : la Classification

internationale (2003) proposée par l’American Academy

of Ophthalmology (5 stades sont individualisés pour la rétinopathie

avec une classification parallèle pour la maculopathie diabétique

qui peut être associée à n’importe quel stade de la rétinopathie

diabétique [tableau 2]) et la Classification française (ALFEDIAM)

[tableau 3] qui est très voisine de la Classification internationale.

Le traitement médical est basé sur le bon contrôle de la glycémie

et de la pression artérielle qui sont les éléments fondamentaux