L'intervention auprès de mères… - Association pour la santé ...

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L'intervention auprès de mères… - Association pour la santé ...

L’intervention intervention auprès aupr s des mères m res

atteintes de troubles mentaux

Pièges Pi ges et défis d fis

Lucie Hébert, erg. Ph.D., CHUM

Jean-Baptiste Haché, PH.D.,U.Montréal

Marie-Carmen Plante, md., psychiatre, M.Sc., CHUM

Samuel Harper, md., pédiatre, CPS Centre-Sud et CHUM

Julie Blouin, erg., CSSS Jeanne-Mance

Les pratiques optimales en périnatalité, Québec,

le 25 novembre 2010


Étude faite dans le cadre d’études

doctorales

« Modèle de compréhension multidimensionnel de

l’intervention en santé mentale auprès de mères

atteintes de troubles mentaux »

Thèse dirigée par

Micheline Saint-Jean

professeure agrégée

École de réadaptation, Université de Montréal

et

Jean-Baptiste Haché

professeur agrégé

Sciences de l’Éducation, Université de Montréal

Les pratiques optimales en périnatalité,

Québec, le 25 novembre 2010


Plan de la présentation

• Recension des écrits

• Étude : cadre méthodologique et questions

de recherche

• Résultats portant sur les mères et leurs

familles

• Discussion sur les pièges et défis reliés aux

interventions


Que disent les auteurs ?

Être mère et se sentir compétente

• Rôles parental/maternel : normalisants, valorisés et contribuent au

développement de soi.

– Réussite => sentiment de valeur et de compétence; Difficultés/échec

=> grande source de tension et d’image négative de soi (Mowbray et al.,

1995).

• Identité maternelle et le concept de soi en tant que mère se

développent à partir de rétroactions de l’environnement social et des

réactions de l’enfant . Jugement implicite sur les habiletés des parents

selon la concordance entre leurs actions et les normes et attentes de

la société -> Attentes élevées.

• Compétence parentale n’est pas synonyme de capacités parentales :

un parent peut perdre temporairement ses pleines capacités

parentales sans perdre ses compétences parentales (Boily et al., 2006,

1997).

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Québec, le 25 novembre 2010


Que disent les auteurs ?

Maternité en contexte de normalité

• Maternité : Quelque-chose qui ne va pas de soi.

• Maternité dans toutes ses phases => effet déstabilisateur

(Dayan et al., 1999):

• Changements physiologiques

• remaniements psychiques et émotifs: ravivent

expériences et mécanismes de défense infantiles

• modifications des relations avec l’entourage (état

fusionnel, régression, changements de rôles )

• Relation mère-enfant -> développement progressif d’un

attachement et d’un apprivoisement mutuels et du sentiment

de compétence maternelle.

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Québec, le 25 novembre 2010


Que disent les auteurs ?

…et les femmes souffrant de troubles

mentaux?

Pour plusieurs mères avec TM, le rôle maternel est

l’occupation la plus significative pour elles (Esdaile et Olson, 2004;

Mowbray, et al. 2001).

Aggravation de la psychopathologie en raison de (Anicet & al.1999;

Beardslee & al.1998 ):

Effets déstabilisateurs de la maternité

Exigences liées à la maternité

Difficulté de tolérer les frustrations liées aux besoins de

l’enfant ou même d’en être consciente; souvent un manque

de sensibilité envers l’enfant; enfant et elle ne font qu’un;

perceptions erronées envers l’enfant.

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Que disent les auteurs ?

Résultats d’études récentes

• Étude auprès de mères négligentes (Hildyard & Wolfe, 2007)

– Distortions dans l’interprétation de l’information a/n des

émotions et comportements de leurs enfants

• - tendance à percevoir leurs intérêts

• + tendance à percevoir peine, honte et dégoût chez

enfants

• Tendance à percevoir les émotions de façon simpliste

et catégorique

– Important de favoriser changement a/n des perceptions

chez mères qui négligent leurs enfants.

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Que disent les auteurs ?

Quelques statistiques...

Peu de statistiques spécifiques aux mères TMG

Au Québec : De 16 à 24 % des enfants pris en charge par les services de

la protection de l’enfance ont un parent atteint d’un TM. Ce portrait

reste partiel et probablement sous-estimé (Boily et al. ,2006).

Dépression parentale (Beardslee, et al., 1998) => chez les enfants 2 à 3 fois +

de risques de troubles dépressifs que pour la population générale.

Maladies bipolaires: Si 1 des parents est atteint => 25 % de risque pour

leurs enfants; Si les 2 parents sont atteints => 50% à 75% de risque pour

leurs enfants.

Schizophrénie touche 1% de la population générale (Kaplan et al. ds

Habimana et al. , 1999): Si 1 des parents est schizo. => Enfant a 12% de risque

de développer le trouble au cours de sa vie; Si les 2 parents en sont

atteints => Risque augmente à 40%.

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Que disent les auteurs ?

Impacts sur les enfants

• Toutes les psychopathologies peuvent avoir un impact

négatif.

• N’entraînent pas nécessairement de pathologie chez l’enfant

mais le place en situation de risque élevé pour une pathologie

éventuelle.

• Processus de transmission méconnu:

– combinaison de facteurs de risque: vulnérabilité génétique

et stress environnementaux.

• Facteurs de protection ou de résilience

• Autre parent/famille élargie en bonne santé;

• Peu exposé au TM de mère, aux conflits conjugaux;

• Forces personnelles chez l’enfant.

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Que disent les auteurs ?

Impacts sur les enfants: Quelques exemples

• Enfants de mères dépressives: Troubles précoces

de la relation mère/enfant, troubles de l’attachement,

développement d’une perception de soi négative, troubles du

comportement.

• …de mères maniaco-dépressives : Soumis à la

désorganisation et à l’instabilité, troubles émotifs et

comportementaux.

• ...de mères avec troubles anxieux : Troubles anxieux,

anxiété de séparation ; Souvent transmission

transgénérationnelle.

• ...de mères toxicomanes : Risque élevé de négligence,

d’abandon, d’itinérance.

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Que disent les auteurs ?

Facteurs de risque

• Niveau d’atteinte du fonctionnement + que le

diagnostic => impacts négatifs sur enfants

• Récurrence des problèmes + que les épisodes aigüs

ou hospitalisations => impacts négatifs sur enfants

• Récurrence + facteurs de co-morbidité => les plus

grands risques

• Monoparentalité et isolement; 2 parents avec TM;

conflits ou dysfonctionnement familial; problèmes

socio-économiques et faible scolarité ; instabilité dans

l’environnement.

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Étude

• Étude qualitative, d’élaboration théorique : « Grounded theory »

(Glaser et Strauss, 1967, Strauss et Corbin, 1991) ou « théorisation ancrée »

(Laperrière, 1997)

• Perspective systémique : étude des relations entre 3 sous-systèmes

– Mères : 3 mères (borderline, tr. anxio-dépressif /tr.

Personnalité, tr.schizo-affectif -> 3 ans de suivi

– Environnement familial et social;

– Système d’intervention (soignants et contexte organisationnel).

• =>modèle conceptuel sous forme d’hypothèses pour répondre à la

question suivante:

• Pourquoi l’intervention thérapeutique auprès de mères

atteintes de troubles mentaux graves comporte-t-elle

autant de complexité et de difficultés ?

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Questions de recherche

• La nature de liens entre le rôle maternel (RM) des mères TM

et leur psychopathologie;

• La nature des liens entre le rôle maternel des mères, leurs

psychopathologie et leurs relations avec leurs familles;

• Le degré d’influence du RM et de ses déterminants familiaux

et sociaux sur les interventions s’adressant aux mères;

• L’impact des structures organisationnelles et du

fonctionnement du système d’intervention en santé mentale

sur la nature des interventions, particulièrement sur la prise

en compte du RM dans ces interventions.


Méthodologie

Cueillette des données

• Études de cas sur au moins 3 ans de l’histoire

psychiatrique de chacune des mères

• Observation participante en situations variées

(thérapies, réunions)

• Interviews, entretiens informels (mères, membres de la

famille et intervenants)

• Analyses de textes (dossiers médicaux, notes, journaux de

bord)


Résultats

Les grands constats

• Développement ou aggravation du trouble mental liés au rôle

maternel; meilleure compréhension de ce processus;

• Stabilisation et amélioration durable du trouble mental: 1 des

facteurs de reprise du rôle maternel;

• Processus de déstabilisation puis d’effritement de famille

immédiate;

• Famille élargie -> réseau de soutien possible dans certaines

conditions;

• Distanciation des mères et leurs familles à l’égard des

interventions.

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Résultats

Rôle maternel et évolution du trouble

mental chez les mères

• Développement ou aggravation du trouble mental liés au

rôle maternel

• Développement d’un concept de soi négatif en tant que mère: écart

entre leurs attentes de rôle et l’exercice de ce rôle dans la réalité;

écart entre les attentes des mères et celles de l’entourage.

• Sentiments d’impuissance et d’incompétence dans RM

=> Conflit de rôle maternel

• Réaménagement des rôles => conflits de rôles maternel vs travail

• Mise à distance du rôle maternel

• Distanciation du système d’intervention

Isolement

=> Maintien et aggravation du trouble mental

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Résultats

Rôle maternel et évolution du trouble

mental des mères

• Stabilisation et amélioration durable du trouble mental

– 1 des facteurs de reprise définitive du rôle maternel (pour

la mère schizophrène)

– Autres facteurs facilitateurs associés au système

mère/famille:

• Soutien et substitution au RM par le milieu familial, adaptés à

l’état fonctionnel des mères

• Maintien d’une distance optimale et exigences modulées dans la

relation mère/enfant (selon l’état des mères)

• Expérience de RM gratifiante

• Volonté de maintenir l’intégration familiale et son RM

-> facteur de mobilisation chez les mères

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Résultats

Interactions mère-famille immédiate

• Processus de déstabilisation puis d’effritement de

famille immédiate

– mère se retire de ses responsabilités maternelles

(hospitalisations, autres mouvements de retrait)

– distanciation entre la mère et la famille immédiate (série de

séparations/rapprochements puis séparation +/-définitive)

• liée à la persistance du trouble mental

• liée à l ’intensité des conflits conjugaux et familiaux

– tout cela contribue, à son tour, à l’aggravation du trouble

mental et à l’isolement des mères

– Mais aussi, dans certaines conditions, la famille élargie peut

constituer un réseau de soutien pour la mère et ses enfants

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Résultats

Interactions mère-famille élargie

• Famille élargie: réseau de soutien possible

• Selon la nature des liens familiaux;

• Selon l’état de besoin des mères;

• Si niveau suffisant d’intégration et de ressources

(personnelles, matérielles et disponibilité) dans la famille;

• Si possibilité de contenir les conflits familiaux et de

maintenir la mère dans sa famille;

• Si possibilité d’adapter le niveau de substitution au RM;

• Si possibilité d’investissement thérapeutique de la part des

soignants.

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Défis reliés aux mères souffrant de

troubles mentaux et leurs familles

• Distanciation des mères et leurs familles à l’égard des

interventions:

– Mères se sentent jugées « mauvaises mères », ne sentent

pas écoutées ou soutenues; peur de perdre leur enfant.

– Se distancient des interventions lorsqu’elles:

• Reflètent l’incapacité des mères à exercer leur RM

• Obligent un rapprochement avec l’enfant ou la famille que la

mère ne peut supporter

• Obligent une remise en question du RM alors que la mère n’est

pas prête à l’envisager

• Induisent un sentiment de rivalité de la mère à l’égard des

enfants.

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Défis reliés aux mères souffrant de

troubles mentaux et leurs familles

• Liens avec les familles souvent basés sur un rôle

utilitaire pour les intervenants: ne se sentent pas

aidés, entendus mais doivent aider les intervenants

• Développement d’une alliance thérapeutique

nécessite parfois beaucoup de temps et

d’investissement de la part des soignants

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Liens avec recherche récente

• Étude de Carrière et coll. (2006): auprès de 144

participants (mères, membres des familles et intervenants):

• Parmi les résultats:

• Mères percoivent de l’intrusion de la part de la famille et

belle-famille et une pression sociale de répondre à un

“idéal maternel”.

• Membres des familles attendent d’abord du soulagement

et soutien tandis que les intervenants cherchent à évaluer

leurs compétences et à les amener dans un processus de

changement.

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En conclusion

• Relation de circularité entre le trouble mental de la

mère et son rôle maternel:

• L’exercice du rôle maternel, en raison des responsabilités

et exigences élevées que comporte ce rôle, contribue au

développement ou à l’aggravation du trouble mental chez

une femme si elle présente une fragilité sur le plan de sa

santé mentale.

• Parallèlement: effritement de l’environnement familial et

social qui ne peut plus jouer son rôle de soutien auprès de

la mère.

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Trouble mental

Concept de soi négatif comme

mère

Stmt

incompétence

Culpabilité

Honte

Dévalorisation

Distanciation de famille/

Système de soins

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Isolement

Abandon ou

désengagement du rôle maternel

Perceptions

erronées

Attentes

idéalisées


En conclusion

• La complexité de l’intervention auprès des mères souffrant de

troubles mentaux et leurs familles relève en partie de la difficulté

des mères à demander de l’aide et à s’engager dans une démarche

thérapeutique a/n du rôle maternel.

• De la part des soignants: beaucoup d’investissement, sortir des

pratiques habituelles, prioriser le lien thérapeutique, l’écoute et le

soutien, viser le changement et l’amélioration des compétences

maternelles par la suite.

• Sont recommandés: dépistage précoce, interventions axées sur la

relation mère-enfant , l’amélioration des compétences parentales.

Si TM chronique et récurrent, interventions à maintenir à long

terme (Cooper et al.,2010).

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Et la suite …

Étude sur un groupe d’ergothérapie axé

sur les compétences maternelles

• Projet pilote dont l’objectif est de vérifier la faisabilité et

l’efficacité d’un groupe d’ergothérapie auprès de mères

suivies pour un trouble de l’humeur ou un trouble

anxieux, dont un des enfants est d’âge pré-scolaire.

• Projet qui se tient au CHUM et au Centre de pédiatrie

sociale Centre-Sud dirigé par Dr. Samuel Harper.

Démarches en cours auprès du CSSS Jeanne-Mance.

• Recrutement en cours.

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Et la suite …

Projet d’un groupe d’ergothérapie axé sur

les compétences maternelles

• Groupe : intervention semi-structurée qui cible les mères et

leur rôle maternel.

• Selon les besoins des participantes: Approche

ergothérapique avec analyse systématique, modification et

adaptation des patrons occupationnels, activité

thérapeutique. Psychoéducation, TCC, thérapie

interpersonnelle adaptée au contexte de groupe.

• Objectifs: Améliorer l’identité et le niveau de compétence

maternelles; favoriser des habitudes et routines conformes au

rôle de mère; améliorer la qualité de l’environnement où ce

rôle s’exerce. Favoriser l’autonomisation et la participation

sociale des mères.


Les pratiques optimales en périnatalité,

Québec, le 25 novembre 2010


Je vous remercie de votre

attention

Pour me rejoindre:

lucie.hebert.chum@ssss.gouv.qc.ca

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Références

• Ausloos, G. (2001). La compétence des familles. Temps, chaos et

processus. Collection Relations. Saint-Agne, France: Éd. Éres

• Beardslee, W.R., Versage, E.M., & Gladstone, T.R.G. (1998). Children of

Affectively Ill Parents: A Review of The Past 10 Years. Journal of American

Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37 (11). 1134-1141

• Boily, M., Saint-Onge, M. & Toutant, M.-T. (2006).Au dedes troubles

mentaux, la vie familale. Regard sur la parentalité. Ed CHU Ste-Justine:

Coll. Intervenir.

• Carrière, M., Clément, M., Tétreault, S., Pépin, G., Fortier, M. & Paquet, S.

(2006). Portrait des services aux familles où la mère a un trouble mental.

Conférence présentée dans le cadre des Journées annuelles de santé

publique (JASP), Montréal.

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Références

• Cazas, O., Dhôte, A., Bouttier, D., & Ginestet, D. (1990).L'hospitalisation de

la mère et de son nourrisson dans un service de psychiatrie adulte.

Psychiatrie de l'enfant, XXXIII (2), 635-674.

• Cooper, P., Murray, L. &Halligan, S.(2010). Traitement de la

dépressioncpost-partum ds: Tremblay RE, Barr, RG, Peters. RDeV, Boivin,

M., eds. Encyclopédie sur le développement des jeunes enfants (sur

Internet). Montréal, Québec: Centre d’excellence pour le développement

des jeunes enfants:1-7. Dsponible sur le site: http://www.enfantencyclopedie.com/documents/Cooper-Murray-HalliganFRxp.pdf.

Page

consultée le 14 novembre 2010.

• Esdaile, S.A. & Olson, J.A. (2004). Mothering occupations. Challenge,

agency, and participation. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company.

• Glaser, B.G. (1992). Basics of grounded theory analysis. Mill Valley, CA:

Sociology Press.

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Références

• Hébert, L. (2004). Modèle de compréhension multidimensionnel de

l’intervention en santé mentale auprès de mères atteintes de troubles

mentaux. Thèse. Faculté dedecine. Sciences biomédicales. Université

de Montréal.

• Krupa, T., Fossey, E., Anthony, W.A., Brown, C. et Pitts, D. (2009). Doing

Daily Life: How Occupational Therapy can inform Psychiatric

Rehabilitation Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32 (3), 155-161

• Molenat, F., & Toubin, R-M. (1996). La naissance, occasion de

réaménagement de l'identité des parents: Intérêt des réseaux de soins

précoces. P.R.I.S.M.E., 6(1), 22-39.

• Mowbray, C.T., Oyserman, D., Bybee, D., MacFarlane, P. & Rueda-Riedle,

A. (2001). Life circumstances of mothers with serious mental illnesses.

Psychiatric Rehabilitation Journal, 25(2), ProQuest Psychology Journals,

114-125.

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