Thésaurus cancer du poumon - GOThA (Groupe d'Oncologie ...

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Figure 3 VEMS ppo < 40% et DLCO/VA ppo < 40% EPREUVE D’EFFORT Evaluation Pré-opératoire Résection pulmonaire Epreuve d’effort VO2 max > 15 ml/kg VO2 max < 15 ml/kg Contre-indication opératoire Datta D et al. Chest 2003; 123 : 2096-03 Beckles M et al. Chest 2003; 123 : 105S-114S Insuffisance coronaire - Evaluation pré-opératoire ATCD = 0 ATCD + E. Effort Echocardiographie Stress Scintigraphie Myocardique Négative Positive Ischémie OK Chirurgie Chirurgie Figure 4 Coronarographie Burke JR et al. Ann Thorac Surg 2003; 76 : 1767-73 09/10/2006 28
5. TRAITEMENT CHIRURGICAL 5.1 Principes généraux des exérèses Exérèse parenchymateuse Son étendue est conditionnée par le siège du cancer, son extension loco-régionale et par la fonction respiratoire du patient. Une exérèse carcinologique doit être anatomique, passer à distance des lésions et emporter la totalité des ganglions susceptibles d’être atteints. L’atteinte scissurale ou hilaire par la tumeur ou ses ganglions conduit à une pneumonectomie. En l’absence d’une telle atteinte, la lobectomie est l’exérèse minimale carcinologiquement satisfaisante. Les exérèses plus limitées (segmentectomie, résection cunéiforme) ne sont envisagées que pour les raisons fonctionnelles. Le curage ganglionnaire Les différents sites ganglionnaires médiastino-pulmonaires ont fait l’objet d’une classification topographique. Quatorze sites ont été définis par l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) et l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC) (confert plus haut) Le curage intra et broncho-pulmonaire (sites 10,11, 12, 13,14) est réalisé de fait lors des pneumonectomies. En cas de lobectomie le curage doit porter sur les ganglions tributaires du lobe réséqué et sur les ganglions accessibles des lobes résiduels (sites 10, 11). Ces ganglions doivent être étudiés en extemporané, leur atteinte peut alors conduire à une pneumonectomie. Quelle que soit le type d’exérèse un curage médiastinal systématique est recommandé. Ce curage porte sur les sites ganglionnaires homolatéraux. A droite sites : 2, 4, 7, 8,9. A gauche 4, 5, 6,7, 8,9. Exérèse de voisinage Certaines tumeurs par leur extension loco-régionale imposent un élargissement à certaines structures de voisinages. Ces élargissements peuvent intéresser : l’axe trachéo-bronchique (carène), la paroi ostéo-musculaire, le diaphragme, les structures cardio-vasculaires (veine cave, oreillette gauche, vaisseaux sous-claviers, exceptionnellement l’aorte), la musculeuse oesophagienne, les structures nerveuses (phrénique, pneumogastrique, récurrent). Les voies d’abord La thoracotomie (thoracotomie postéro-latérale +++, thoracotomie axillaire) reste la voie d’abord la plus couramment utilisée. Quelques rares équipes réalisent des exérèses réglées par des minithoracotomies vidéo-assistées. Les tumeurs de l’apex peuvent nécessiter des abords combinés (cervical et thoracique). Recommandations Le traitement chirurgical du cancer du poumon comporte obligatoirement : - l’exérèse anatomique du lobe ou du poumon concerné (niveau de preuve A) - un curage médiastinal homolatéral (niveau de preuve B) La thoracotomie reste à ce jour la voie d’abord recommandée (accord d’experts) 09/10/2006 29
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