ARH Info numéro 44 - Novembre 2007 - Parhtage santé

N° 44 novembre 2007
Au sommaire
SIOS 2007-2012
La réforme des USLD
La VAP
Les 10 ans de l’ARH RA
Création d’une UHSA
Dialogue avec les usagers :
quels enjeux ?
Etc...

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sommaire
03 : Editorial de Patrick Vandenbergh
04 : SIOS 2007-2012
08 : Observatoire régional de la T2A
10 : Situation budgétaire des EPS et PSPH
11 : Le point sur la réforme des USLD
12 : La VAP : programme de travail
15 à 23 : DOSSIER : Les 10 ans de l'ARH RA
24 : Nouvelles unités de médecine au CH du Pays du Giers
25 : Un projet médical commun pour le plateau d'Hauteville
26 : Le CH de Rumilly
27 : Le CH de Ste Foy lès Lyon, premier établissement " solaire "
28 : Les projets du CH de Voiron
30 : Création d'une UHSA
34 : Première journée régionale de tabacologie
38 : Dialogue avec les usagers : quels enjeux ?

Editorial de Patrick Vandenbergh, secrétaire
général de l’agence régionale
Les dernières "rencontres annuelles" de l'agence, moment fort
qui permet, une fois par an, de réunir l'ensemble des agents de
l'Etat et de l'assurance maladie contribuant à la réalisation des missions du GIP, ont été
l'occasion de faire un bilan des 10 ans d'activité et de tracer des perspectives pour
l'avenir.
Même si la création des ARH a été difficilement vécue au départ par les services de
l'Etat, parce que trop mal présentée, tout le monde s'accorde aujourd'hui sur l'aspect
positif que cela a produit tant pour permettre un travail en commun plus efficace entre
services de l'Etat et de l'assurance maladie, que pour accélérer le processus de réorganisation
de l'offre de soins pour mieux s'adapter aux besoins et améliorer l'efficience.
Au cours de ces dix années, des réformes importantes sont intervenues, initiées par le
plan Mattei, modifiant à la fois le mode d'allocation des ressources aux établissements
et les outils de planification.
Le système de régulation conduit par l'agence en a subi les contrecoups sans que son
cadre d'intervention ait été modifié. Ceci a engendré certaines perturbations. Très prochainement
une réorganisation interne de l'agence vous sera présentée pour tenter de
remédier temporairement à cette situation. Elle préfigurera les futures Agences
Régionales de Santé qui seront vraisemblablement mises en place début 2009.
Au-delà des réformes structurelles, dont nous sommes toujours très friands en France,
la réussite passera aussi par la capacité des acteurs à dépasser les enjeux de pouvoir
sur la gestion des questions de santé au bénéfice de l'efficacité d'un dispositif de régulation
qui permettra de sauver un système de soins auquel tous nos concitoyens sont
attachés et qui reste envié par beaucoup.
Les 10 ans de fonctionnement de l'ARH Rhône Alpes témoignent aujourd'hui de la
capacité des acteurs locaux à dépasser ces enjeux au bénéfice d'une action concertée
et de l'atteinte d'objectifs communs.
Il reste à ce que tous les niveaux de décision démontrent la même capacité !
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Schéma interrégional d'organisation sanitaire
Auvergne-Rhône-Alpes 2007-2012 (SIOS)
L'ordonnance n° 2003-850 du 04 septembre 2003 modifie profondément les modalités de régulation de l'offre de soins.
Désormais, la quasi-totalité des autorisations d'activités de soins sont délivrées au niveau régional. Deux exceptions
sont cependant prévues par le nouvel article L6121-4 du code de la Santé publique : les activités ou équipements de
niveau national, et ceux de niveau interrégional.
Le niveau inter régional est à l'origine des schémas inter régionaux de l'organisation sanitaire (SIOS).
L'arrêté ministériel en date du 24 janvier 2006 définit les inter régions, Rhône-Alpes rejoignant l'Auvergne pour constituer
le cadre du SIOS Auvergne-Rhône-Alpes, avec 7 millions d'habitants.
Les SIOS doivent permettre de "mettre en place une organisation des
soins adaptée à des activité hautement spécialisées, en favorisant la
coordination des moyens, et en veillant à répondre aux besoins ".
Cinq champs relèvent d'une organisation interrégionale :
la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, la neuroradiologie
interventionnelle (NRI), les grands brûlés et les
greffes.
Peu d'établissements sont en mesure de mettre en œuvre ces
activités spécialisées.
Sur le modèle des S.R.O.S., un SIOS intégré avec 4 volets est
prévu (la NRI étant regroupée avec la neurochirurgie).
Chirurgie cardiaque
8 établissements sont concernés par l'activité de chirurgie car-
diaque adulte : en Rhône-Alpes, les 3 CHU et 4 établissements
du secteur privé (infirmerie Protestante, Clinique du
Tonkin, Clinique de la Sauvegarde, Clinique Belledonne) ; en
Auvergne, le CHU de Clermont Ferrand. Ces établissements
ont accueilli 5 587 séjours de chirurgie cardiaque en 2006. La
chirurgie cardiaque pédiatrique se pratique dans les CHU de
Grenoble et Lyon.
A terme, un seul centre de référence devrait être positionné à
Lyon pour la chirurgie cardiaque pédiatrique. Pour les adultes,
CHU Clermont-Ferrand CHU 42
le besoin paraît quantitativement couvert. La question se pose
toutefois de la couverture des besoins pour la Haute-Savoie
et, par conséquent, d'une adaptation du maillage territorial,
ainsi que des nécessaires coopérations entre sites existants.
En définitive il apparait souhaitable, en termes de réponse aux
besoins, de privilégier la proximité, en envisageant un nouveau
site.
Neurochirurgie et NRI
L'activité de neurochirurgie se répartit actuellement sur 7 sites
pour l'inter région Sud-est : les quatre CHU, le centre hospita-
lier de Valence et deux établissements privés (clinique du
Tonkin et clinique d'Argonay) En 2006, on dénombrait 4321
séjours en neurochirurgie dans l'inter région, dont 427 d'en-
fants de moins de 18 ans.
L'inter région comprend quatre sites de neuroradiologie interventionnelle
par voie endovasculaire (NRI) : les quatre CHU.
Ils ont réalisé 711 actes en 2006.
Les objectifs du SIOS neurochirurgie et NRI

- Conforter et renforcer l'existant
Les quatre CHU ont vocation à assurer une activité de neurochirurgie,
y compris la neurochirurgie fonctionnelle cérébrale
(NFC) et l'activité de neuroradiologie interventionnelle (NRI),
tant pour les adultes que pour les enfants. Dans le cas de
Rhône Alpes, d'autres établissements, pour une meilleure
accessibilité aux soins, peuvent également assurer une activité
de neurochirurgie adulte à condition d'être en mesure de
répondre aux normes en vigueur.
En Auvergne : le CHU de Clermont-Ferrand est le seul CHU
de l'inter région où l'activité de neurochirurgie et celle de réanimation
pédiatrique sont installées sur deux sites distincts. Une
réflexion est menée en interne en vue de mettre en place une
solution adaptée, conforme aux impératifs réglementaires pour
regrouper sur un seul et même site le plateau technique de
neurochirurgie et la réanimation pédiatrique.
Dans le bassin de Valence, l'avenir de la neurochirurgie est
conditionné par le respect de la réglementation. Actuellement,
l'activité de neurochirurgie pratiquée au centre hospitalier de
Valence équivaut à une extension de l'activité du CHU de St-
Etienne dans le cadre de l'autorisation que ce dernier détient.
Cette situation ne pourra être conservée en l'état avec les nouvelles
dispositions réglementaires. Chaque site pratiquant la
neurochirurgie, dans la limite des objectifs quantifiés du SIOS
déclinés en nombre d'implantations par territoire de santé,
devra disposer d'une autorisation spécifique au site.
Dans les bassins haut-savoyards, la sécurisation des prises
en charge des polytraumatisés en Haute Savoie est à poursuivre.
Il y a lieu de structurer et de mettre en place une permanence
des soins et traiter, dans les deux bassins de Haute
Savoie, les urgences de premier niveau, évitant ainsi les transferts
dans les CHU de Lyon ou Grenoble voire en Suisse.
- Améliorer l'équipement de radio chirurgie en conditions
stéréotaxiques de l'inter région Sud-est
L'inter-région Rhône-Alpes-Auvergne souffre d'un déficit global
d'offre dans le domaine de la radio chirurgie en conditions stéréotaxiques
(RCS), thérapeutique alternative ou complémentaire
à la neurochirurgie pour le traitement des lésions du sys-
tème nerveux.
Eu égard au nombre important de patients potentiels (plusieurs
centaines par an) qui pourraient bénéficier de cette technique
dans l'inter-région, il apparaît indispensable de déployer cette
modalité de prise en charge moins invasive.
Au contraire de Clermont-Ferrand qui traite plus de 100
patients par an, les établissements rhônalpins orientent de
nombreux patients vers d'autres centres français - Marseille ou
Lille principalement - mais avec des délais de prise en charge
beaucoup trop longs, réduisant de fait trop souvent l'alternative
thérapeutique à la seule chirurgie.
Dans l'inter région Sud-est, cette orientation doit se traduire
par 2 centres de traitement: avec :
- la confortation du centre auvergnat, qui répond aux besoins
de la RCS de sa zone d'attraction et qui bénéficie également
d'un recrutement national (environ 15 à 20%) ; et son extension
dans le cadre de coopérations interrégionales, dans les
domaines intra et extra crâniens ;
- la création d'un centre rhônalpin fédérant les activités des
CHU de la région dans le cadre d'un groupement de coopération
sanitaire (GCS). Ce centre sera exclusivement dédié à la
pathologie intracrânienne. Il sera situé sur le campus de l'hôpital
neurologique et neurochirurgical Pierre Wertheimer à
Lyon.
- Favoriser l'utilisation de la télémédecine
L'avis du neurochirurgien par télémédecine constitue, dans
son principe, un progrès certain et un élément indiscutable
d'amélioration de la prise en charge des patients à partir des
établissements périphériques dépourvus de cette spécialité
médicale.
Il devrait permettre également d'éviter a priori des transferts
inutiles en neurochirurgie (patients inopérables ou au-delà de
toute ressource thérapeutique). En conséquence il convient
d'optimiser son utilisation, afin d'améliorer et d'anticiper notamment
les difficultés d'aval au sortir des services de neurochi-
rurgie.
- Se coordonner avec les structures d'urgence (services
d'urgences, SAMU, SMUR)
Les coopérations inter régionales
en neurochirurgie et NRI nécessi-
tent un travail étroit et coordonné
avec les structures d'urgences,
SAMU et SMUR adultes et pédia-
triques.
En particulier la démarche sur la
structuration de la neurochirurgie
dans le département de la Haute
Savoie (deux bassins) doit être
St Luc-St Joseph
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intégrée à la prise en charge des urgences par le Réseau Nord
Alpin des Urgences (RENAU).
- Mettre en place une instance inter régionale
Afin de faire vivre les propositions faites dans le cadre du
SIOS de neurochirurgie et NRI et de permettre des échanges
entre les professionnels sur les évolutions et les éventuelles
difficultés, il est prévu la mise en place d'une instance de
concertation inter régionale sous l'égide des deux ARH.
Grands Brûlés
Les patients atteints de brûlures sont accueillis dans la plupart
des établissements de l'inter région. Toutefois, en fonction de
leur gravité, ils sont orientés le plus souvent vers une structu-
re plus adaptée selon des procédures plus ou moins finalisées
selon les établissements.
L'inter région Sud-est dispose de 2 des 23 centres référents de
court séjour spécialisés dans la prise en charge des brûlés
graves (Hôpital E Herriot et CH St Luc-St Joseph). Deux établissements
de soins de suite et rééducation se sont spéciali-
sés pour l'accueil des brûlés. Ces établissements se sont
organisés en filière fonctionnant de manière efficace depuis
plusieurs dizaines d'années. En 2006, sur 1277 brûlés hospi-
talisés en " court séjour " dans la région Rhône-Alpes, 720 l'ont
été en centre de traitement des brûlés (CTB) (HEH et Saint
Joseph -Saint Luc) soit 60%, alors qu'au niveau national 1/3
seulement des patients est hospitalisé en CTB. Le recrutement
est constitué pour près de 30% par des enfants (soit
environ 370 enfants).
Dans un contexte difficile d'effectifs médicaux en nombre
insuffisant, il paraît indispensable d'optimiser la répartition des
spécialistes disponibles en évitant une trop grande dispersion
des centres.
Les objectifs du SIOS “Grands brûlés”
Une meilleure organisation interrégionale des soins en
brûlologie a pour objectifs de :
-diminuer l'incidence des brûlures par des actions de prévention,
- éviter et prévenir la gravité des brûlures par des actions d'in-
formation du grand public. La population générale doit être
informée et sensibilisée aux facteurs de risques des brûlures
et à leur gravité. ;
- réduire la gravité des brûlures par l'enseignement et l'information
sur les gestes d'urgence à faire immédiatement en cas
de brûlure ;
- garantir aux patients porteurs d'une brûlure les méthodes de
traitement compatibles avec leur état de santé, la qualité et
sécurité des soins quel que soit le lieu d'accueil ;
- les structures prenant en charge des brûlés doivent être clairement
identifiées en fonction de leur plateau technique et de
leur capacité de prise en charge et s'organiser dans le cadre
d'un réseau connu et reconnu par tous les établissements de
l'inter région. ;
- adapter l'offre de soins.
Afin d'optimiser l'utilisation des lits de grands brûlés, d'éviter
des occupations prolongées de lits de soins aigus très coûteux,
qui limitent l'offre de soins, les patients seront orientés,
dès que leur état de santé le permettra, vers une structure
adaptée à leur état et disposant d'un plateau technique permettant
d'assurer éventuellement de la chirurgie réparatrice.
La spécificité des établissements de SSR spécialisés devrait
être reconnue et les moyens adaptés à l'activité dans le cadre
de la future T2A SSR :
- définir des recommandations et les faire connaître, former et
évaluer ;
- promouvoir la prise en charge globale du patient et rechercher
les conditions d'une autonomie " maximale ".
Greffes
Il n'existe pas de réseau de prélèvement formalisé dans l'inter
région mais des conventions bilatérales ont été signées
entre les CHU et divers établissements de santé pour l'organi-
sation de cette activité. Les équipes des 4 CHU (Clermont-
Ferrand, Grenoble, Lyon et Saint Etienne) réalisent les prélèvements
multi-organes (PMO) dans 20 établissements de
santé autorisés répartis dans 19 agglomérations.
Les objectifs du SIOS “greffes”
- Augmenter le nombre de greffons disponibles, de donneurs
volontaires du registre national et d'unités de sang placentaire,
pour cela il est nécessaire de :
- promouvoir les prélèvements d'organes, de cellules et de tissus
en renforçant les campagnes d'information ;
- faire diminuer les refus de prélèvements de la part des
familles ;
- optimiser le recensement des donneurs potentiels, en mettant
en place un outil de recensement dans tous les établisse-
ments ;
- augmenter l'efficience des prélèvements (nombre de prélèvements
effectifs et d'organes prélevés) par sa professionnali-
sation ;
- développer les prélèvements à cœur arrêté ;
- développer le prélèvement à partir de donneur vivant pour le
rein et le foie ;
- prendre en considération l'activité de prélèvement de CSH à

partir de donneurs familiaux et non apparentés (hospitalisation,
bloc opératoire et anesthésistes) ;
- développer le registre national de donneurs volontaires et
mettre en place un centre de prélèvement d'unités de sang
placentaire (USP) au niveau de l'inter région en développant le
prélèvement d'unités de sang placentaire dans les services de
gynécologie ;
- reconnaître la place de réseaux de prélèvement afin de développer
les coopérations et mutualiser les compétences des
moyens humains et matériels autour du prélèvement ;
- professionnaliser le transport des cellules et améliorer le
transport des équipes réalisant les prélèvements ;
- développer la formation initiale auprès des étudiants des différentes
filières et des personnels de santé (professions médicales
et paramédicales).
- Améliorer l'accès à la liste d'attente, afin de permettre la prise
en charge des patients en attente d'une transplantation, de
diminuer les fuites hors région et de réduire les délais d'atten-
te, il est nécessaire d'optimiser la gestion des listes d'attente,
et de faciliter les conditions d'inscription sur une liste.
- Augmenter le nombre de transplantations et améliorer l'offre
de soins,
L'objectif national global est d'augmenter de 20 à 30% le
nombre de greffes en 5 ans ;
cet objectif devant être modulé en fonction des organes :
- + 30% pour le rein, soit 6% en moyenne par an (un objectif
d'une augmentation de 6 à 8% par an des transplantations
rénales permettrait de réduire de 5% le nombre de patients
inscrits sur une des listes d'attente) ;
- + 20 à 25% pour le foie ;
- développement de l'activité actuelle pour l'intestin (2 à 5
patients par an) ;
- développement de l'activité actuelle pour le cœur par augmentation
du nombre de greffons et retour des fuites ;
- développement de l'activité dans le prolongement de la pro-
gression actuelle pour le poumon (15 greffés en 2004, 19 en
2005) ;
- + 30% au moins pour les CSH. L'augmentation du nombre de
greffes à partir des donneurs volontaires du registre et à partir
des unités de sang placentaire permet de donner un maximum
de chances au patient et surtout de diminuer le nombre de
patients qui sont retirés de la liste pour cause de décès ou
d'évolution de leur maladie (approximativement 40% des inscrits).
- Développer la qualité, la sécurité et l'évaluation des activités
et des pratiques.
Pour atteindre ces objectifs, les actions à développer sont
les suivantes :
- définir des indicateurs de qualité de traitement et de prévention
des risques, en lien avec l'agence de biomédecine ;
- assurer l'exhaustivité du recueil de données de la base
Cristal pour les greffes d'organe et de la base Promise pour les
CSH ;
- diminuer la durée d'ischémie froide afin de transplanter des
organes de qualité ;
- améliorer le suivi médical et social des patients greffés par
l'utilisation d'un dossier de transplantation commun et celui des
donneurs sains pour les CSH ;
- mettre en place des réseaux de prélèvements et de greffes
regroupant tous les acteurs autour d'un objectif commun pour
permettre la mutualisation des moyens humains et matériels ;
- améliorer la formation des internes et des médecins traitants
susceptibles d'avoir un patient greffé dans leur clientèle ;
- mettre en place des réunions d'échange, de concertation
commune entre les différentes équipes de transplantation d'un
même organe et d'organes différents autour de thèmes communs
(immunosuppresseurs, tolérance…) ;
- harmoniser les pratiques à l'échelle interrégionale et intra-
muros et les diffuser par tous les moyens possibles.
Les CROS des 2 régions ont donné un avis favorable au
SIOS, le 20 septembre en Rhône-Alpes, le 1er octobre en
Auvergne. La commission exécutive du 10 octobre 2007
en Rhône-Alpes, et celle du 23 octobre en Auvergne, ont
approuvé ce schéma. Il est accessible sur le site PARHTA -
GE de l'ARH.
CHU38 HCL HEH HCL CARDIO maquette HFME
Françoise Bourgoin, ARH RA
7

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T2A, GHS, GHM, DATIM, PMSI…
Mais encore DP, DAS, AC …
L'Observatoire Régional de la T2A
Premiers Enseignements
Avec la mise en place de la T2A, l'essentiel des ressources des établissements de santé
MCO devient directement lié à l'activité, qu'il s'agisse des recettes des GHS (groupes
homogènes de soins), des financements mixtes (urgences, prélèvement d'organe…) ou
encore des médicaments onéreux ou dispositifs médicaux implantables facturables en
sus.
Seules les missions d'intérêt général (MIG) ou les engagements contractuels spécifiques
(AC) restent exclus d'une contrainte d'activité.
Le modèle T2A met en service une
régulation prix/volume complexe.
Les mécanismes propres au PMSI, les
arbitrages nationaux rendus sur les
tarifs, la mise en œuvre concomitante
de la réforme CCAM contribuent notamment
à opacifier les conséquences
financières de la mise en œuvre de la
réforme.
L'idée de la création d'un observatoire
de la T2A est née de ces différents
constats : il s'agit d'observer les modifications
de comportement, volontaires
ou involontaires induites par l'introduc-
tion de ce nouveau mode de tarification
qui a des conséquences aussi bien sur
la facturation que sur la politique d'ad-
mission et donc sur la planification.
Cette instance est inscrite au program-
me de travail de l'ARH.
Les impacts financiers liés
aux séjours
Avec l'arrivée du descriptif médicoadministratif
prévu par le PMSI, la valo-
risation du séjour obéit à des paramètres
plus nombreux et plus complexes
qu'auparavant. Chacun de ces
paramètres possède une influence
directe sur les montants mis à la charge
des régimes d'assurance maladie
On détaillera ici les principales difficultés.
Le recueil de l'information médicale
ou ...
Le début des difficultés
Le diagnostic principal
Dans le résumé de séjour du PMSI, le
diagnostic principal, DP, est "le motif de
prise en charge qui a mobilisé l'essentiel
de l'effort médical et soignant au cours
de l'hospitalisation"
Le guide précise également que "le DP
est déterminé à la fin du séjour du mala-
de dans l'unité médicale"… "en connaissance
de l'ensemble des informations
médicales le concernant ".
Les erreurs de codage et les habitudes
erronées font notamment l'objet de
mesures correctives à l'examen des
résultats du logiciel DATIM (Détection des
atypies de l’info médicale) .
On remarque également le difficile équilibre
à trouver entre une gestion de tré-
sorerie à optimiser, réclamant de la rapidité
dans la production des factures, et
la définition même du recueil.
Les diagnostics associés significatifs
Il s'agit de recueillir "une affection sup-
plémentaire, venant en sus du diagnostic
principal, le compliquant ou compliquant
son traitement".
"Dans cette acception, est considéré
comme significatif tout problème associé
au DP ayantdonné lieu à une prise
en charge supplémentaire (investigation,
traitement…) du fait d'une affection
nouvelle (telle une affection aiguë inter-
currente) ou préexistante."
Les diagnostics associés significatifs
sont susceptibles d'intervenir dans le
classement du GHM (groupe homogène
de malades). La forte présence de ces
GHM avec complications ou l'augmentation
de leur fréquence fait l'objet d'examens,
notamment au regard des résul-
tats proposés par DATIM.
Les actes ou ...
Les difficultés s'amplifient
L'une des principales difficultés mises à
jour lors de la mise en place de la T2A
relevait de la présence d'actes dits "frontières"
occasionnant les facturations de
GHS contestées lors des contrôles T2A
menés par l'UCR (Unité de coordination
régionale).
Ces interrogations ont trouvé des
réponses successives et complémentaires
au travers des textes parus depuis

sur le sujet.
La création des forfaits sécurité et environnement
hospitalier en mars 2007 est
notamment accueillie avec satisfaction
par les fédérations d'établissements.
Les discussions continuent pour obtenir
un consensus sur certains actes tels que
les monitorings fœtaux, les épreuves
d'effort cardiaque, ou sur des actes de
chirurgie dermatologique cutanée.
Le recueil des informations adminis-
tratives ou ...
Comment complexifier davantage ?
La durée du séjour
Le recueil par GHM obéit à 3 règles de
15/03/2006 Passage
Nomenclature Dispositif MI Tarifs
V9 à V10
Intégration du
coût aux GHS
01/09/2006 Retrait des DMI
de 72 GHS
Comme on le voit, les très nombreux
arbitrages rendus pendant un an ren-
dent particulièrement difficile toute
interprétation liée aux tarifs.
Dans les cliniques, le chiffre d'affaires
de structures très spécialisées (centre
d'endoscopie, clinique orthopédique…)
est particulièrement impacté.
La Mesure des impacts
Les évolutions constatées dans les éta-
facturations :
- les séjours courts, d'une durée inférieure
à la borne basse, subissent une valo-
risation réduite de 50 % ;
- les séjours longs bénéficient d'un supplément
journalier par journée au-delà
d'une borne haute ;
- et enfin les séjours "classiques" (ceux
dont la durée se situe dans la fourchette
indiquée dans la grille tarifaire).
Mais la durée du séjour peut également
donner des pistes sur l'évolution des
modes de prise en charge comme une
augmentation de la prise en charge
ambulatoire, un meilleur développement
des filières d'aval ou une éventuelle segmentation
des séjours.
- 1 % en
moyenne
Revalorisation de la néonatologie.
Création de 4 GHS. Revalorisation
des suppléments… .
01/10/2006 Baisse provisoire
01/01/1007
01/03/2007 Passage
synthèse concernant les seuls établissements privés.
V10àV10bis
moyenne de 2,6 % hors
obstétrique,
néonatologie, soins palliatifs.
Retour aux tarifs du 01/09/2006
Création des 3 forfaits
sécurité-environnement.
Coef des
Etablissements
2ème étape
de convergence.
3ème étape de
convergence.
blissements privés de la région de 2005
à 2006 résultent aussi des importantes
restructurations mises en œuvre pendant
cette période (Ouverture, regroupement,
modification de statut) et des
difficultés de production d'une information
de qualité lors de la première mise
en œuvre de la T2A.
Malgré les contrôles et les redressements
opérés (notamment la suppression
de cinq mois d'activité en double
Sur ce dernier point, nous avons recherché
le volume d'hospitalisations multiples,
séparées par un faible intervalle
de temps, et d'une durée sensiblement
inférieure à la durée moyenne de séjour
observée en France.
Le constat opéré sur la base 2005
montre une faible représentation de ce
type de parcours sur l'ensemble de la
base régionale.
Les impacts financiers liés aux tarifs
Du 15 mars 2006 au 1er mars 2007, cinq
"grilles" tarifaires ont cohabité dans les
établissements privés, trois dans les éta-
blissements publics et PSPH.
Ces évolutions concernent l'ensemble
dans une clinique), certains éta-
blissements et leurs fournisseurs
informatiques n'ont pas été en
mesure de produire une informa-
tion médicale exhaustive et de
qualité.
Les multiples changements de
SSII intervenus pendant la période
contribuent à aggraver cette situation.
Les bases 2005 et 2006 sont le
reflet de ces difficultés et excluent,
pour certaines cliniques une partie
de leur activité et, pour d'autres,
une partie spécifique des recettes
(prothèses…).
Les éléments en notre possession
laissent toutefois clairement apparaître
une hausse importante de
l'activité essentiellement ciblée sur
les séjours de moins d'une journée.
Cette tendance se stabilise puis s'inver-
se en 2007 au fur et à mesure de la
parution des textes, notamment l'arrêté
du 27 février 2007.
Compte tenu de la nature des séjours,
les répercussions financières sont plus
modérées et inférieures également aux
évolutions nationales.
Bernard Chautard, CRAM
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La situation budgétaire des établissements de
santé publics et PSPH
Première analyse des rapports quadrimestriels
Les rapports quadrimestriels révèlent une détérioration de la situation budgétaire des établissements
au niveau régional.
Le déficit prévisionnel de 36 M€ à l'EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses)
initial atteint près de 79 M€ au 30 avril 2007, soit 2 % des recettes de la région. Hors CHU,
la part du déficit régional estimé à 5 M€ s'aggrave de près de 8.5 M€.
La détérioration du résultat trouve son origine pour 80 % dans les CHU, 15 % dans les
autres établissements MCO et 5 % dans les établissements psychiatriques.
Qu'est ce qu'une situation financière dégradée ?
En référence à l'article D 6145-63 du Code de Santé Publique,
la situation financière d'un établissement est qualifiée " dégradée
" si le résultat déficitaire atteint le seuil de 2.5 % ou 3.5 %
des produits, selon l'importance du budget.
La situation budgétaire des CHU est beaucoup plus préoccupante
que la prévision budgétaire l'envisageait.
Le déficit constaté dans les CHU, proche des 3 % des
recettes, amène à qualifier leur situation financière comme
dégradée.
Une sous-évaluation des dépenses de personnel au CHU de
St Etienne ou des charges à caractère médical aux Hospices
Civils de Lyon minoraient notamment le déficit prévisionnel.
L'estimation en cours d'année ne fait que confirmer le problème
structurel déjà patent des deux établissements. Les déficits
prévus se chiffrent respectivement à 16 et 55 M€.
Quant au CHU de Grenoble, la réalisation de nouvelles
recettes d'activité n'est pas à la hauteur des espérances et
explique pour partie l'aggravation du déficit, proche des 16 M€.
Le déficit structurel cumulé des trois CHU atteint plus de 4 %
des recettes.
Le résultat des autres établissements MCO suit une évolution
identique à la moyenne régionale.
La part du résultat déficitaire est de l'ordre de 1 % des recettes
de classe 7, (recettes liées aux soins et recettes d'activités
annexes),.pour les établissements publics MCO, avec une
dégradation plus sensible pour les structures les plus petites.
Plusieurs établissements voient leur situation budgétaire se
dégrader, c'est le cas des centres hospitaliers du Haut Bugey,
d'Annonay, des Hôpitaux Drôme-Nord mais aussi de Valence,
Roanne et Albertville-Moutiers. S'ajoutent deux établissements
de plus petite taille, en Isère, les hôpitaux de La Mure
et St Marcellin.
L'excédent prévisionnel à l'EPRD initial des établissements
PSPH est en légère progression.
La dégradation de la situation budgétaire des établissements
psychiatriques est la plus importante.
On constate une forte détérioration de la situation des établissements
publics psychiatriques, dont le déficit dépasse les 1.5
% de la classe 7. Les centres hospitaliers de St Laurent du
Pont et de Savoie connaissent une situation inquiétante par
rapport à l'estimation à l'EPRD.
La part du résultat des établissements psychiatriques PSPH
reste stable. Il faut néanmoins rappeler que le déficit prévisionnel
avoisine 3 % des recettes.
Deux structures privées sont en difficulté : Le centre de lutte
contre l'isolement de l'Isère et le centre MGEN du Rhône.
Le déficit se stabilise dans les hôpitaux locaux.
La part du déficit reste proche des 6 % de la classe 7 et confirme
la situation financière dégradée de certains établissements,
notamment les hôpitaux de Vernoux, Morestel et
Amplepuis.
La situation des établissements SSR reste satisfaisante.
Bien que le résultat excédentaire des établissements se soit
globalement accru, deux établissements connaissent une
situation budgétaire inquiétante, le centre Georges Claudinon,
voire très inquiétante pour le centre La Marteraye.
Les premiers résultats de l'analyse quadrimestrielle des EPRD
au 30 avril 2007 devront être rapprochés de ceux réalisés au
30 septembre afin de vérifier si la dépréciation observée par
rapport à l'EPRD initial se confirme ou non.
Sylvis Ancel, DRASS
Source : rapports quadrimestriels au 30/04/07 exploitables (91 sur
178 établissements)

Le point sur la réforme des unistés de soins
de longue durée, les USLD
L'article 46 de la LFSS (loi de financement de la sécurité sociale) pour 2006 prévoit une répartition des capacités et des crédits propres
aux USLD actuelles entre sanitaire et médico-social. Le dimensionnement des nouvelles unités de soins de longue durée (USLD) sera
établi à partir des analyses transversales (Coupe Pathos) de la population accueillie dans les structures existantes. Le profil des USLD
redéfinies correspond aux patients requérants des soins médicaux et techniques importants (SMTI) et / ou en fin de vie (profil M2).
Parallèlement, l'agence souhaite, dans le cadre de la thématique " Personnes Agées " dont elle fait une priorité, se donner une visibi-
lité au titre des besoins en structures pour personnes âgées hospitalo-requérantes.
Il existe ainsi deux démarches distinctes
mais liées :
- une démarche de planification ayant pour
objet de couvrir les besoins observés à partir
de la coupe Pathos réalisée dans les USLD
actuelles et les besoins estimés dans les ex-
USLD récemment requalifiées en appliquant
les projections démographiques ;
- une démarche de partition des capacités et
des enveloppes financières tenant compte
des constats de la coupe Pathos USLD avec
une marge de manœuvre régionale variable
selon le taux d'équipement observé (inégalité
interrégionale).
On prévoit un étalement sur 3 ans de la redéfinition
de ces unités. Les établissements
voulant s'inscrire dans cette démarche doi-
vent déposer leur demande avant le 31 mars
de chacun des 3 exercices, la décision finale
de partition étant prise par un arrêté conjoint
du directeur de l'ARH et du préfet le 30 juin
pour un effet le 1er janvier de l'année suivante.
L'ARH ayant engagé une actualisation de
plusieurs volets du SROS III en lien, en particulier,
avec l'évolution des textes réglemen-
taires, il apparait légitime d'inscrire le volet
USLD dans cette démarche.
Au printemps 2006 les unités de soins de
longue durée existantes réalisent donc une
coupe Pathos, validée par la direction du service
médical de l'assurance maladie. Elle
permet de mesurer la part des patients SMTI
+ M2 hébergée dans ces structures.
Les propositions de partition des capacités
tiennent compte au final de plusieurs éléments
: les résultats de la Coupe Pathos, une
taille critique suffisante, le respect des obligations
de l'arrêté du 12 mai 2006, relatif au
référentiel destiné à la réalisation des coupes
transversales dans les USLD, les orientations
du SROS ainsi que les divers taux
d'équipement de la région.
Le projet SROS USLD est le fruit d'un travail
de réflexion préalable avec un groupe
d'experts de différents milieux, désignés par
la société de gériatrie. Présenté au conseil
d'orientation du SROS il fera l'objet de
consultations réglementaires (conférence
sanitaire, CRO sanitaire, CRO médicosocial)
avant décision et publication.
Pour mesurer la réalité du besoin, il fallait
aussi prendre en compte la réforme engagée
depuis 1999. La transformation des soins de
longue durée ne s'étant pas déroulée de façon
homogène selon les départements, il en
résulte une grande disparité de l'offre de
soins en USLD (7.62 à 35.97 lits pour 1000
habitants de plus de 75 ans). Devant ce
constat, et au vu des résultats de l'enquête
Pathos, nous proposons d'établir 2 indices
définissant :
* la capacité maximale par territoire calcu-
lée sur la base du taux de SMTI + M2 observée
dans les territoires ayant peu ou pas
transformé ;
* la capacité minimale sur la base de la
valeur moyenne observée au plan régional.
Ces modes de calcul prennent en compte la
structuration de l'âge des populations des
bassins.
Ce volet s'attache à une répartition harmonieuse
des unités, au terme du mouvement de
partition des unités existantes.
Pour s'assurer de la qualité de service rendu,
plusieurs critères sont nécessaires :
* l'inscription dans un fonctionnement coor-
donné de la filière gériatrique du territoire ;
* compétences d'une équipe pluridisciplinaire
comprenant obligatoirement médecin
et cadre infirmier formé à la gériatrie ;
* une politique de formation continue des
personnels à la prise en charge de la person-
ne âgée ;
* une permanence soignante assurée par une
infirmière IDE 24H/24H ainsi qu'une
astreinte médicale ;
* une humanisation des locaux et une identification
d'unité spécialisée par territoire en
fonction des besoins locaux ;
* un profil de vie et de soins personnalisé
défini après une évaluation gériatrique à l'en-
trée avec suivi régulier ;
* l'engagement dans une démarche qualité
(événements indésirables, gestion des récla-
mations, prescription et référentiels disponibles,
développement du soutien des
équipes…).
La réforme des USLD s'inscrit dans un
contexte difficile couplant, dans un premier
temps, une démarche de planification établie
sur la base du constat de l'existant et des
insuffisances observées, et une démarche de
répartition des enveloppes sanitaires
actuelles, dans le cadre de moyens financiers
limités. L'atteinte des objectifs de planifica-
tion ne pourra donc s'envisager que dans un
second temps, en particulier sur la base
d'éventuelles reconversions.
Michel Vermorel, DRSM
11

12
Un programme de travail chargé pour la commission
régionale de la VAP,
Valorisation de l'Activité en Psychiatrie
La circulaire du 15 mars 2007 prévoit la mise en place au niveau régional d'une commission de
la Valorisation de l'activité psychiatrique (VAP) avec, pour vocation première, le traitement des
problèmes liés au recueil de l'information médicale en psychiatrie (RIM-P).
Cette commission, composée (au moins) du DIM et du contrôleur de gestion de chaque établissement
exerçant une activité de psychiatrie, représente, en Rhône-Alpes, une assemblée
de 100 à 120 personnes, hors représentants de l'agence. (Tout sur la VAP : ARH Info n° 41, mars 2007)
La région, pilote pour l'expérimentation PMSI en psychiatrie,
dispose d'une antériorité importante dans le recueil
de l'information médicale. De ce fait beaucoup de pro-
blèmes, même s'ils ne sont pas résolus, ont pu être traités.
Il est donc tout à fait opportun d'élargir le champ d'action
de cette commission à d'autres thèmes, en lien avec
les futurs compartiments de la VAP et en cohérence avec
les travaux entrepris au niveau de la Commission régionale
de concertation en santé mentale (CRCSM).
L'utilisation des données d'activité médicale en psychiatrie
pourrait d'ailleurs éclairer sa réflexion différemment,
tant sur la planification des équipements sanitaires que
sur leurs modalités de financement.
Comme pour la Commission régionale de concertation en
santé mentale (CRCSM), il a paru indispensable de s'organiser
en groupes thématiques sur la base d'un programme de
travail présenté lors de la réunion d'installation de la commis-
sion, le 26 juin 2007.
Un programme de travail autour de 4 thèmes :
* Le recueil de l'information médicale
* La définition du fichier structure (groupe spécifiquement
public et PSPH)
* Les retraitements comptables (groupe spécifiquement public
et PSPH)
* L'utilisation des données d'activité.
Les trois premiers groupes présentent des objectifs opération-
nels similaires, très orientés sur les aspects techniques de la
mise en œuvre du recueil de l'information médicale :
* proposer des lieux d'échanges entre les professionnels afin
que les expériences des uns viennent abonder la réflexion des
autres ;
* lister les problèmes techniques liés aux systèmes d'information
;
* lister les questions de transcription des textes et guides
nationaux ;
* proposer des définitions communes à la région, partagées
entre les établissements et l'agence ;
* poser en commun les cadres d'analyse comparative entre
établissements à la suite des contrôles exercés par l'agence ;
* enfin, saisir l'échelon national de problématiques particu-
lières pour obtenir son aide mais également être source de
proposition.
Aujourd'hui, définir une date précise de mise en œuvre de la
réforme relève plus de la rumeur que de la certitude. Pourtant,
à l'instar de l'actualité sportive, l'objectif régional partagé est
bien de se mettre en état d'alerte pour plonger dans la réforme
dès que le coup de sifflet retentira…
Où il est question de l’utilisation des données...
En ce qui concerne le dernier groupe de travail, la question de
l'utilisation des données se pose… dès lors que des données
sont disponibles. Nous sommes encore loin du compte avant
d'envisager des méthodes d'analyse de case-mix !
Pourtant, ce thème évoque en miroir la problématique posée
dans la recherche d'une définition du compartiment géo populationnel
de la VAP : " Peut-on justifier d'un différentiel de coût
de la prise en charge des patients psychiatriques en raison de
caractéristiques géo populationnelles ?". Il répond aussi aux
objectifs recherchés par le groupe SROS de la CRCSM, à
savoir, d'une part préciser l'offre au niveau du bassin de santé
et, d'autre part, vérifier l'adaptation de l'offre de soin en psychiatrie
en termes de territoires de santé.
Ici, un aspect du calendrier est certain, (mais sait-on jamais ?)

: le compte à rebours pour le lancement des travaux préparatoires
au SROS 4 est enclenché et nous devons considérer
qu'ils vont démarrer demain.
Son volet psychiatrie devra intégrer nombre de réformes et
d'évolutions que le SROS 3 seulement effleure :
* l'organisation de la psychiatrie dans les nouveaux territoires
de santé ;
* la nouvelle gouvernance : pôles d'activités médicales et/ou
secteurs ;
* activité et objectifs quantifiés ;
* nouveaux cycles d'investissements ;
* psychiatrie et handicap psychique ;
* refonte des textes relatifs aux modalités de prise en charge ;
* impact de la démographie médicale.
Beaucoup d’ambition dans les objectifs !
Donc beaucoup d'ambition dans les objectifs qui animent cette
commission régionale mais beaucoup de pragmatisme quant
aux résultats à atteindre….
Quatregroupes de travail constitués déjà à l'œuvre !
Une première réunion a eu lieu pour chacun des thèmes.
Et ce sont 54 professionnels et 9 représentants des diverses
composantes de l'agence qui débattent des sujets ouverts,
certains participant à plusieurs groupes.
Ces groupes, ce sont aussi 4 médecins psychiatres, 16 médecins
DIM, 6 cadres de santé et directeurs des soins qui parta-
gent expériences et questions avec une représentation très
large des " administratifs ", contrôleurs de gestion, financiers,
directeurs de systèmes d'information….
Qui avait parlé d'incompatibilité de communication entre
"médico et écono" en psychiatrie ?
De loin, avec 26 participants, le groupe relatif au retraitement
comptable mobilise le plus les intérêts… (Ou les inquiétudes ?)
Un premier constat…
L'envie de poursuivre ce qui est perçu comme une évolution
incontournable, même si elle a tendance à ressembler à une
aventure à rebondissements (PMSI, VAP, …), mais une certaine
désespérance face à des règles du jeu qui se font et se
défont, des échéanciers qui se précipitent pour se suspendre.
… et déjà deux revendications très fortes vis-à-vis du
national …
* La production d'un cahier des charges encadrant les propositions
des éditeurs de logiciels ;
* La publication très rapide des nouveaux textes relatifs aux
modalités de prises en charge en psychiatrie.
Ce sont deux incontournables pour pouvoir passer de l'incan-
tatoire au concret opérationnel.
Mais surtout beaucoup d'attente !
Les travaux de recensement démarrent dans chaque groupe
et sont déjà engagés :
* un recensement des difficultés rencontrées en région pour le
recueil de l'information ;
* un recensement des différents logiciels utilisés ;
* un recensement des modalités de constitution des fichiers
structures.
La présentation de deux études réalisées par l'assurancemaladie
et l'URCAM suscitent déjà des questionnements tant
sur la méthodologie que sur l'interprétation potentielle des
résultats.
Il s'agit en premier lieu d'une étude portant sur la prévalence et
l'incidence des troubles psychiatriques à partir du recensement
par âge et territoire des ALD (affections de longue durée) liées
à la psychiatrie : en quelque sorte une cartographie des requérants
en soins psychiatriques.
En second lieu, l'étude de l'URCAM (à lire page 14) propose
de cartographier la consommation médicamenteuse pour
affections psychiatriques, par territoire et par âge.
Le croisement des deux bases de données, constituées sur
des critères de sélection identiques, (exercice, tranches d'âge,
territoires de santé) est particulièrement attendu, mais nous
aurons l'occasion d'en reparler….
Corinne Martinez, ARH
Photo de Pierrette Marquant (CH Le VInatier)
13

14
En bref ...
Prise en charge des détenus
:
Un nouvel établissement
pour mineurs à Meyzieu
La loi d'orientation et de programmation
pour la Justice de Septembre 2002
prévoit la création d'établissements
pénitentiaires pour mineurs de
13 à 18 ans.
L'établissement du Rhône ouvert en juin
2007, implanté à Meyzieu, a vocation à
accueillir 60 jeunes.
Les jeunes sont encadrés par le personnel
de l'administration pénitentiaire, de
la protection judiciaire de la jeunesse,
et de l'éducation nationale.
La prise en charge sanitaire (soins
somatiques, soins psychiatriques, pré-
vention et éducation à la santé) est réalisée
par les établissements publics de
santé, Hospices Civils de Lyon et centre
hospitalier du Vinatier, conformément à
la loi de 1994 confiant les soins aux
détenus aux établissements publics
hospitaliers.
Une très grande part sera consacrée à
la prévention qui fera l'objet d'un tra-
vail pluridisciplinaire et inter administrations.
D'ores et déjà des actions de prévention
sur le tabagisme et une réflexion sur la
prévention du suicide sont envisagées.
Une période de six mois à compter de
l'ouverture, permettra d'observer le
fonctionnement de l'équipe médicale
(composée d'un médecin généraliste,
d'un psychiatre, de trois infirmiers, d'un
cadre infirmier, d'un psychologue, d'un
dentiste) et son articulation avec les
autres personnels en charge des jeunes.
Chantal Dumont DDASS 69
Une contribution de l'assurance
maladie à la réflexion sur
le SROS psychiatrie
Dans le cadre de la mission régionale de santé (MRS), l'URCAM, avec l'ap-
pui de la caisse primaire d'assurance maladie de Lyon, met à disposition de
la CRCSM (commission régionale de concertation en santé mentale) des
données relatives à l'offre de soins libérale en psychiatrie ainsi qu'à la
consommation de " soins dits de psychiatrie ".
Ces données, dans un premier temps départementales, seront prochainement
déclinées par bassin hospitalier.
Pour la consommation de soins en psychiatrie, l'observation concerne les ressortissants
du régime général hors section locale mutualiste. Ils sont répartis en 3
groupes : les “consommants" de 0 à 16 ans, ceux de 17 à 20 ans et ceux de 21
ans et plus. Les prestations dites ”traçantes” de cette consommation sont les hospitalisations
en services spécialisés et les consultations auprès des psychiatres et
neuropsychiatres. Trois classes pharmaceutiques sont également concernées :
les neuroleptiques, les normo thymiques et les psychostimulants.
Pour chacune de ces prestations, l'indicateur, calculé à partir des données de l'as-
surance maladie, est le nombre de consommants pour 100 000 personnes protégées:
Il permet de réaliser des comparaisons sur la nature et le niveau de recours
aux soins dans les différentes zones géographiques observées.
Les premiers résultats disponibles par département mettent d'ores et déjà
en évidence une hétérogénéité des comportements et / ou pratiques, qu'il
conviendra d'analyser au regard des pathologies et de l'offre de soins.
L'offre de soins libérale dans les spécialités concernées par cette étude est très
inégale selon les départements. Ainsi, au 31 mai 2007, la densité de psychiatres
et neuro psychiatres libéraux en Rhône-Alpes est de 10,8 pour 100 000 habitants
mais leur implantation géographique n'est pas du tout homogène. On constate
une forte concentration dans les départements du Rhône et de l'Isère avec une
densité respectivement de 16,6 et 12,0 pour 100 000 habitants. Dans l'Ardèche et
l'Ain, les taux atteignent seulement 3,3 et 3,6.
Catherine Malbos, Urcam

L'ARH Rhône-Alpes
fête ses 10 ans
Le 27 septembre 2007, l'agence régionale de l'hospitalisation de Rhône-Alpes organisait
ses "rencontres annuelles" à Annecy.
Cette journée, traditionnellement journée de travail et de réflexion pour les membres
constitutifs du GIP ARH, revêt cette année une coloration particulière puisque 2007
marque le 10ème anniversaire de l'agence régionale de l'hospitalisation Rhône-Alpes.
Pour célébrer ces 10 ans, nous avons réuni les anciens directeurs de l'agence Rhône-
Alpes et les membres de la commission exécutive.
Cette journée est l'occasion de faire un bilan, de recueillir différents témoignages
et…d'envisager les évolutions futures ?
Quatre tables rondes, correspondant à 4 périodes chronologiques : la création de l'agence,
1997-1998, la maturité, 1999-2003, le questionnement, 2004-2006 et les perspectives,
2007 et après, rythment la journée.
Indépendamment des acteurs en présence aux différentes périodes, le souhait est de
faire ressortir les évolutions qui ont marqué le fonctionnement de l'agence depuis les
ordonnances jusqu'à aujourd'hui et, si possible, en tirer des enseignements pour la
suite.
15

16
En juin 1993, dans le cadre du Commissariat Général du Plan,
un groupe présidé par Raymond Soubie, dénommé
"Prospective du Système de Santé" édictait un "scénario de
régulation du système de soins en France" à l'horizon 2010.
Le scénario inclut alors un "modèle de régulation régionale"
prévoyant un "partage des pouvoirs entre niveau national et
niveau régional". L'administration nationale, s'appuie sur une
Régie nationale de l'assurance maladie - établissement public
- chargée notamment de la péréquation des ressources entre
les régions en fonction d'indicateurs de besoins. Elle définit
des programmes nationaux de santé publique et assure un
rôle strictement réglementaire une fois "l'espace de liberté
régional défini".
La création des agences
Au niveau régional, une "Agence régionale des services de
santé" est créée. Etablissement public administratif, l'agence
est dotée d'un Conseil d'Administration composé de représentants
élus des assurés et des professionnels. Avec les moyens
alloués par la Régie Nationale, l'Agence met en œuvre les
priorités régionales définies à partir d'une analyse des besoins
et à l'intérieur d'un objectif régional d'évolution des dépenses.
L'Agence regrouperait sans doute une grande partie des attributions
des DDASS, DRASS et CRAM.
"La règle générale sera l'établissement de contrats de financements
pluri-annuels, assortis d'objectifs de résultat et d'exigence
en termes de qualité des soins". Les contrats englobent
médecine de ville et médecine hospitalière.
Un tel modèle inspire nécessairement les ordonnances
JUPPE, même s'il apparaît beaucoup plus avant-gardiste et
finalement peut-être plus proche de ce qui sera en place en
2010, voire bien au-delà.
En tout cas, trois ans plus tard, les ordonnances paraissent et
instaurent les agences que l'on connaît.
La principale différence tient au fait que les agences, en tant
que GIP, sont une émanation des services de l'Etat et de
l'Assurance Maladie, et non un établissement public autonome
composé de représentants élus des professionnels et des
assurés.
On reste dans un système pyramidal de déconcentration
administrative, qui offre cependant l'avantage de permettre un
pilotage unique du système hospitalier au niveau territorial,
regroupant les moyens et compétences des services de l'Etat
et de l'Assurance Maladie.
Ainsi que le définit l'article L 6115-1 du code de la santé
publique, les ARH ont pour mission "de définir et de mettre en
œuvre la politique régionale de l'offre de soins hospitaliers,
d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de
santé publics et privés, de contrôler leur fonctionnement et de
déterminer leurs ressources".
Patrick Vandenbergh, ARH RA
Cette première table ronde permet de
se replonger dans le contexte de
l'époque et de rappeler la perception
de la réforme par les différents partenaires.

Ils étaient là !
Stéphane Paul, directeur de la
DRASS Rhône Alpes à cette époque
se souvient :
"La communication sur cette réforme a
été épouvantablement mauvaise. C'est
compliqué d'être à la fois dans le
hiérarchique et le fonctionnel. On s'en
est sorti grâce à des groupes de travail
ayant des missions claires. La 2ème aide est venue de la pression
du monde hospitalier qui souhaitait savoir à quelle sauce il
allait être mangé."
Jacques Kiner, directeur de la caisse
régionale de l’assurance maladie,
vice-président de la commssion exé-
cutive depuis la création des
agences, est aussi le témoin de leur
évolution.
"J'ai vécu la création des agences avec
passion. C'était l'aboutissement d'un
vieux rêve. Dans un contexte de terre
de mission, on avait un terrain favorable pour bâtir quelque
chose d'intelligent.
C'était aussi la rencontre de métiers respectifs complémentaires
et parallèles. A cette occasion j'ai découvert les DDASS et pu
apprécier leur travail "
Antoine Catinchi, premier secrétaire
général de l’agence jusqu'en
1999
“Le sentiment de dépossession des
DDASS a très vite nécessité la création
d'une façon de travailler. Avec la
mise en place des comités techniques
se réunissant une fois par semaine
pour préparer les décisions, tout le
monde a pu trouver sa place. Il fallait
passer par une étape "on appartient tous à la même maison" pour
imposer une culture nouvelle.
Pour tous les acteurs il y avait une grande difficulté pour comprendre
comment tout cela s'articulait et déjà certains se demandaient
si c'était la première marche vers l'institution unique. De
plus, la non association des élus locaux à cette construction a
fortement handicapé les agences.”
Pour Michel Pélissier,
premier directeur de l’ARH RA,
ce fut un grand traumatisme...
“Ce fut un grand traumatisme dans le
paysage institutionnel de l'époque. En
Rhône-Alpes, ça s'est pas mal passé car
deux personnes ont joué le jeu :
Jacques Kiner et Stéphane Paul.
Le premier travail consistait à installer
l'ARH.
La ligne hiérarchique suppose la notion d'autorité hiérarchique, or
l'ARH n'était pas une autorité hiérarchique en plus mais une autorité
fonctionnelle. Cette dichotomie ne va pas de soi et perturbe
l'organisation : chacun se demande "qui est mon chef ?"
Je regrette qu'on ait raté l'occasion de créer une structure qui permette
de prendre en compte les besoins de santé des usagers. Les
problèmes du lien ville/hôpital et celui de l'absence de gestion des
urgences ne sont toujours pas réglés.”
Danielle Pinat, directeur de DDASS
lors de la mise en place des ARH,
parle de dépossession.
"Je répondrais avec le terme de
"dépossession". Les DDASS avaient
déjà perdu avec la décentralisation.
Je crois qu'on ne réforme pas en
ajoutant des structures à
d'autres structures.
On réforme en modifiant les états d'esprit.
Les DDASS ont vécu en première ligne cette autorité hiérarchique
et fonctionnelle que représentait l'ARH en restant sous la double
tutelle du préfet et du DARH. Les DDASS devaient être un facili-
tateur, au niveau local, de l'exécution de la décision or, de loin,
l'ARH était perçue "comme un machin en plus".
Miche Vermorel,médecin conseil à la
DRSM responsable du
secteur hospitalier
“L'arrivée de l'agence a créé une certaine
crispation dans les travaux et les rela-
tions. Mais le DARH et le
secrétaire général de l'époque ont tout
fait pour lever ces crispations.
Cette réforme des agences n'allait pas
encore assez loin pour nous puisqu'elle a
maintenu la coexistence de plusieurs décideurs.”
17

18
La compétence générale des agences, rappelée lors de la pre-
mière table ronde et contenue dans l'article L 6115-1 du code
de la santé publique, renvoie à deux types de mission :
- la planification : élaboration du SROS, juridiquement
opposable aux établissements et délivrance des autorisations
d'activité et d'équipement ;
- l'allocation des ressources aux établissements avec
deux systèmes très différents : la dotation globale pour
les publics et PSPH, les tarifs de prestations pour les éta-
blissements privés.
Moins net dans les textes, l'objectif assigné aux agences et à
leurs directeurs est aussi, à travers ces missions, de "rationaliser
l'offre de soins", façon polie de dire, comme l'a rappelé M.
Philippe RITTER dans son article sur le bilan et perspectives
des ARH (in la "Revue du Trésor" n° 12 - décembre 2006 ) :
"restructurez vigoureusement, mais sans faire de vagues".
De ce point de vue, toutes les régions ne se trouvaient pas
logées à la même enseigne en terme de contrainte, puisqu'une
forte péréquation inter-régionale sévissait alors : une
région pouvait se voir appliquer un taux de progression des
dépenses compris entre + 1 % et + 2 % quand l'autre se voyait
autoriser un + 5 % à + 6 %.
Curieusement d'ailleurs, nous avons changé de système de
répartition sans qu'un réel bilan critique global de cette politique
de péréquation n'ait été réalisé.
Toujours est-il qu'en Rhône-Alpes, région péréquée autour de
la moyenne, l'agence a entrepris cette politique de restructu-
La maturité
"restructurez vigoureusement, mais sans faire de vagues".
ration et obtenu, dans l'adversité, quelques résultats.
Elle s'est appuyée pour cela sur le SROS 2, arrêté à la fin des
années 90, qui préconisait, au vu d'une offre de soins mani-
festement trop dispersée, le regroupement d'établissements
par la constitution de pôles hospitaliers de différents niveaux
de compétence.
Au niveau budgétaire et financier, afin de se doter d'une marge
d'action significative, l'agence a très tôt procédé à une préemption
à la source sur les budgets des établissements à hau-
teur de 0,5 %, afin de pouvoir accompagner la mise en œuvre
du schéma. Cette marge a été réutilisée de manière sélective,
permettant notamment d'élaborer des programmations d'opé-
rations de développement dans les secteurs de la psychiatrie
et des soins de suite, à partir de ressources prélevées sur les
établissements MCO.
Sans pouvoir tirer un bilan complet de l'action de l'agence au
cours de cette période, force est de constater qu'avec l'auto-
nomie dont elle disposait, elle a pu conduire une politique permettant
de restructurer l'offre - on peut citer quelques opérations
symboliques : Moûtiers, Chamonix-Sallanches,
Oyonnax-Nantua - dont certaines pas encore menées à terme
(Feurs/Montbrison)- et d'affecter les ressources sur les priorités
de santé de la région (renforcement des pôles de référen-
ce en MCO, opérations de développement en psychiatrie et
Soins de Suite et Réadaptation). P.Vandenbergh
Quel est le ressenti des acteurs de l'époque
sur cette période, dite de maturité, marquée
par des opérations importantes
mais relativement courte dans le temps ?

Jean-François Bénévise, Jean-Marie Lagrange,
Patrick Vandenbergh, Marie-France Véran-Peyret,..
essaient de définir cette période
Pour Jacques Kiner :
" On ne peut plus se contenter de vivre avec un décideur
sans argent, l'Etat, et un financeur sans autorité. "
Pour Miche Vermorel :
"La T2A reste un facteur que l'on maîtrise mal.
Concernant ce paramètre, la maturité n'est pas atteinte
collectivement."
Jean-François Bénévise, directeur
de la DRASS Rhône-Alpes à cette
époque
"On n'a pas l'impression de maturité
mais d'organisation distincte./... /
Pour ma part, j'ai Toujours considéré
que la DRASS devait être le
pilier régional de l'ARH et que les
DDASS devaient garder leur pleine
autonomie. Pour la première fois nous avons un système de
décision collective et, ce qui est unique dans le système ARH,
pour la 1ère fois le pouvoir central admet une autonomie de
décision assez vaste au niveau régional./…/
Il n'y a pas d'évaluation externe réalisée sur l'agence : qu'est ce
qu'on a apporté de plus par rapport à un existant ? Qu'est ce
qu'on a produit ?
Aujourd'hui nous sommes confrontés à un nouvel enjeu :
l'explication à la population "
Patrick Vandenbergh, secrétaire
général de l’ARH RA depuis 1999
"La maturité pour moi, c'est l'articulation
entre la gestion des ressources et la
planification./…/ Ce qui matérialise le
plus la maturité en termes d'organisation
interne, ce sont les équipes de secteur.
/…/ La T2A reste une
réforme technique, mais c'est le mode de régulation qui l'a accompagnée
qui a heurté de plein fouet nos
organisations./…/
C'est avant cette réforme que l'agence a le mieux fonctionné par
rapport à la définition initiale qui en avait été faite dans les ordonnances
Juppé. Le fait de travailler de manière transversale a pu
créer de la cohérence. Aujourd'hui le paradoxe est d'avoir des
SROS 3 territoriaux et de vivre une
recentralisation interne de régulation. "
Jean-Marie Lagrange, est
alors directeur de la
DDASS 69...
"La maturité a été le rapprochement
du public et du privé
dans une plus grande collaboration."
...et Marie-France Véran-Peyret,
médecin-inspecteur de santé
publique, à l’inspection régionale de
la santé de la DRASS
"On atteindra une véritable maturité
lorsqu'on arrivera à avoir
des outils qui nous
permettent de partager des
informations"
19

20
Ce questionnement résulte principalement de la modification
incontournable du rôle de l'agence qui découle de la mise en
œuvre du "plan hôpital 2007" avec son triptyque : investissement,
T2A et gouvernance.
Pour une part, ces réformes ne sont encore qu'au début de
leur mise en place et il est difficile d'en mesurer tous les effets.
Pour autant, en particulier avec la réforme de la tarification,
tout le monde a bien perçu que les agences avaient perdu en
autonomie et en marge d'action financière. Plus exactement,
cette perte n'est pas tant la T2A en elle-même, qui reste une
réforme technique de tarification, que le choix du mode de
régulation qui l'a accompagnée. Sans d'ailleurs que ce choix
ait été débattu de manière très transparente, l'option a été
prise alors d'assurer une régulation depuis le niveau national
sur la base d'un tarif unique, mettant ainsi fin au système de
péréquation et à l'autonomie relative des agences.
Parallèlement, la loi d'août 2004 sur la santé publique a repositionné
le Préfet de Région comme "grand timonier" de la
"santé régionale", le SROS n'étant plus qu'une composante du
"Plan Régional de Santé Publique".
Dans les relations avec le ministère, les agences se perçoivent
de moins en moins administration de mission et de plus
en plus "administration de gestion", en particulier dans les
situations dites de crise sanitaire, comme la canicule. De nouvelles
missions ont été assignées : gestion de crise et vigi-
lances de toutes sortes (en ordre dispersé avec les services
de l'Etat), gestion des ressources humaines, évaluation des
directeurs, performance en matière d'achats...
Paradoxalement, alors que le plan hôpital 2007 mise sur la
plus grande liberté et responsabilité des établissements,
l'agence se voit confier des missions dans la gestion interne
de ces derniers.
Le questionnement
La limite est en effet assez mince entre la mission de conseil
et d'assistance que l'on semble attendre aujourd'hui des
agences et l'immixtion dans la gestion.
Il est incontestable qu'avec l'affaiblissement des SROS et de
la politique d'autorisation en tant qu'outils de régulation,(1) au
bénéfice d'une régulation par le tarif, les missions des agences
vont devenir plus qualitatives.
La nouvelle génération de contrats illustre tout à fait ce propos.
Autrefois enjeu financier pour les établissements sous dotation
globale, le contrat est aujourd'hui un socle qui reprend les activités
et moyens dont disposent l'établissement et les engage-
ments auxquels il doit répondre en terme qualitatif. Le rôle
dévolu auparavant quasi exclusivement à l'ANAES rentre
désormais dans le champ des agences.
Le chamboulement intervient de plus à un moment où les partenaires
de l'agence se posent des questions sur leur propre
évolution (mise en œuvre de la LOLF et réduction des effectifs
pour l'Etat, réorientation des missions de contrôle pour l'assurance
maladie).
Malgré ces questionnements multiples, d'aucun voit un bel
avenir pour les agences au travers des ARS, sans pour autant
en préciser le contenu.
Les Missions Régionales de Santé, créées en 2005, en sont
peut-être une préfiguration, en instituant un champ de compétences
commun ville/hôpital, mais limité à quelques domaines
précis. Des expériences d'intégration des ARH, URCAM et
Région sous la forme d'ARS devraient être conduites, mais
elles n'ont pas été mises en œuvre, le contrôle des établissements
de santé apparaissant comme un enjeu de pouvoir
important. P.Vandenbergh
(1) on a vu récemment les derniers déboires des Objectifs
Quantifiés
Les partenaires constitutifs du GIP se sententils
toujours aussi partie prenante de la mission ?
Quelle articulation avec le préfet sur la santé
publique ?
Ne s'éloigne-t-on pas du "modèle SOUBIE"
précité, fondé sur le décloisonnement et la
concertation entre les différents partenaires,
tout en maintenant un discours de façade sur
les A.R.S. ?

Les partenaires constitutifs du GIP se sentent-ils toujours aussi
partie prenante de la mission ?
Pour Jacques Kiner, La CRAM n'a
pas de place dans ces nouvelles
agences
"L'assurance maladie s'oriente de plus en
plus vers le contrôle. "L'ARH de mis-
sion" n'existe plus. /…/. A quoi je sers
maintenant dans une ARH ? On constate
le retour du préfet de région dans le
PRSP. La CRAM n'a pas de place dans
ces nouvelles agences : d'ailleurs les MRS n'existent pas. Je ne
veux pas être simplement un contrôleur et les ARS n'apporteront
pas de réponse si on ne redéfinit pas les rôles/…/
Il faut rompre avec nos habitudes et rassembler tout le monde "
Guy Legal, directeur régional du service
médical de l’AM jusqu’en 2006
"Le résultat des agences est positif
même si on n'a pas obtenu toutes les
restructurations souhaitées. Mais
demain, que ferons- nous ?
La séparation entre les deux domaines,
ambulatoire et hospitalier, n'est plus de
mise et c'est sans doute l'enjeu des
ARS/…/ Pour moi l'opposition
ville/hôpital n'existe pas. Demain, quelle union pourrons-nous
faire pour réaliser une vraie gestion
des risques dans la ville et à l'hôpital ?"
Pierre Alégoët,
directeur de la DRASS RA
"Des ARS, pour quoi faire ? La
ministre parle de "refonder le service
public" : Faut-il absolument créer une
nouvelle instance pour assurer la maîtrise
des dépenses ?
Il serait préférable de faire une rupture
avec le système actuel en intégrant le
médico-social et une autre responsabilité,
celle de la sécurité sanitaire/…/ En Rhône-Alpes, il n'y a pas
besoin de mobiliser les acteurs, les fusions existent déjà. En
revanche ne faudrait-il pas faire une vraie rupture avec le corps
préfectoral ?"
Jacques Métais, directeur de
l’ARH RA de 2001 à 2003
"Je ferai plusieurs constats : le métier de
base de l'agence continue à être au cœur
de ses préoccupations mais avec des évo-
lutions. Ce métier de base est facilité par
la T2A.
La démographie médicale est
un élément puissant de restructuration.
2ème constat : l'introduction de la T2A a privé les ARH d'un levier
d'action financier important mais l'ARH continue à rémunérer les
MIG, la psychiatrie, les SSR et les investissements les plus lourds.
Dans le même temps on note l'attitude plus centralisatrice des
ministères de la santé et de
l'administration centrale assimilant l'ARH aux
services déconcentrés de l'Etat
3ème constat : c'est le refus d'admettre que l'organisation hospita-
lière est plus efficace qu'elle ne l'a jamais été.
Que nos hôpitaux ne soient pas assez performants,
là je suis d'accord mais c'est un autre sujet."
René Bonhomme, directeur de la
DDASS haute Savoie
"Les différences de fonctionnement tien-
nent d'abord aux différences entre
régions. Notre raison d'être pour tous,
c'est de répondre aux besoins de santé
/…/ Si on va vers une ARS, quel avenir
pour les DDASS ? Il faudrait trouver une
définition pour
les missions d'action sociale."
Anne Boucharlat, médecin inspecteur
de santé publique à la DRASS RA
"Est-ce qu'actuellement on répond aux
vrais besoins ?
Est-ce que les soins sont fournis aux
bonnes personnes ?"
21

22
Plus qu'une table ronde, il s'agit dans ce temps-là de permettre
à la Directrice des Hôpitaux et au directeur actuel de
l'agence de donner leur point de vue ou vision de l'évolution à
terme des agences.
Au-delà des appellations et structures de type ARS, il serait
surtout nécessaire de pointer les conditions de mise en œuvre
d'une réforme qui permette d'assurer qualité des soins et maî-
trise des coûts.
N'est-on pas dans une situation paradoxale aujourd'hui où l'on
semble attendre toujours plus des agences - pour intégrer les
champs ambulatoires et médico-sociaux - alors que leur évolution
récente, vue de l'intérieur en tout cas, tend à les éloigner
de leur objectif premier et à leur faire perdre leur intérêt et
Nous reprenons certains éléments de son exposé :
"J'ai partagé la même aventure que vous. L'hôpital a bougé et
nécessite une organisation étroite avec les organismes de l'assurance
maladie notamment la CNAMTS.
Comme l'a dit Jacques Kiner : "la passion est toujours là, il faut
donner de l'envie", je vais donc essayer de vous donner de
l'envie.
Vous avez parlé davantage de restructuration que de régula-
tion : on ne fait pas de gestion, on fait du pilotage.
Les ARH se trouvent au milieu du gué car leurs attributions
sont limitées, parce que l'on a fait le pari d'un fonctionnement
en réseau, plus intéressant mais plus exigeant qu'un travail
hiérarchique.
Les perspectives
avantage de départ.
Vouloir étendre les missions et le champ ne nécessite-t-il pas
au préalable de reprendre la réflexion sur l'évolution d'une
structure nécessairement transitoire ?
Il ne semble pas, de ce point de vue-là, que le "plan hôpital
2007" ait intégré toutes les conséquences de sa mise en
œuvre sur l'évolution du pilotage du système de santé, au
moins hospitalier.
Sous l'apparence d'une réforme de technique tarifaire, la T2A
a sous-tendu un autre mode de régulation de fait, auquel les
institutions mises en place en 1996 doivent nécessairement
s'adapter, mais sans que le cadre en ait été clairement défini.
P.Vandenbergh
Annie Podeur, directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, présente lors
de cette journée, apporte des précisions sur "ce cadre" et ouvre d'autres perspectives.
Tout le monde est d'ailleurs conscient d'être au milieu du gué
c'est pourquoi, déjà en 2002, on parlait d'ARS, mais personne
ne met la même chose sous le même vocable.
Dans notre pays on achoppe sur le "mécano-administratif"
en oubliant l'essentiel.
Les ARS sont donc à nouveau "à la mode". D'ailleurs le chan-
tier, lancé officiellement par la ministre, démarre aujourd'hui.
Un COPIL associant l'Etat, l'assurance maladie et les parlementaires,
réfléchit sur le sujet et un projet de loi devrait émer-
ger au printemps 2008
Les objectifs sont toujours les mêmes : rendre les meilleurs
services au meilleur coût, les sous-objectifs également : opti-
miser la ressource, réduire les inégalités interrégionales et
rendre l'organisation visible pour la population, les élus et
même les professionnels de santé.
Quelles sont Les clefs de la réussite ?
La première clef serait d'identifier la plus-value de la réfor-
me - le périmètre. Qu'est ce qui, aujourd'hui dysfonctionne ?
Par exemple, la permanence des soins dysfonctionne ; l'hospitalisation
à domicile réussira seulement si les médecins libé-
raux sont associés. Qu'en est-il de la prévention ? Et puis
d'autres sujets : s'il y avait une meilleure réflexion au niveau du
territoire, il y aurait peut-être une meilleure articulation entre le
sanitaire et le médico-social, etc…
La 2ème clef : savoir se donner des outils : si on crée des
ARS, elles auront des marges de manœuvre régionales, il fau-

"Nous avons surtout une 4ème clef de la réussite : ce sont des valeurs !”
dra donc les utiliser pour réduire les inégalités entre régions
dans le champ ambulatoire par exemple. Le système d'information
partagé, autre outil, est "vital".
Les systèmes actuels ont du mal à communiquer entre les services
de l'Etat et l'assurance maladie.
La 3ème clef passe par la réussite de la gouvernance !
Comment conserver un pilotage responsable, prenant en
compte le respect de la démocratie sanitaire ? Comment
conserver le caractère interministériel d'une politique de santé ?
Pour réussir les ARS un mode de coordination étroit sera
nécessaire entre la CNAMTS, l'Etat et la CNSA."
Marc Bremond, médecin, conseiller de l'URML et consultant
indépendant : votre "profil" vous désignait pour animer les
tables rondes correspondant aux 4 étapes de l'agence, qu'est-ce
qui, pour vous, dans cet exercice, a été le plus marquant ? M.B.
: L'exercice de modération des tables rondes impose d'être à l'écoute
de chacun des orateurs en tant que témoin d'une réalité en mouve-
ment, d'être attentif à l'expression d'une pensée construite grâce à
l'expérience d'un vécu, d'être en éveil sur ce qui fait lien entre les
intervenants. Dans cet exercice ce qui m'a le plus frappé c'est le
thème d' "être une équipe, d'être ensemble ". Ce sujet est revenu très
fréquemment dans les propos des uns et des autres, comme s'il apparaissait
important de se rappeler qu'être ensemble n'est pas un acquis
mais une construction de tous les jours. Dans un contexte où on pourrait
penser que les acquis institutionnels partagés entre ARH, CRAM,
URCAM, DRASS, DDASS depuis ces dix dernières années ont été
suffisamment robustes pour donner du corps à l'idée d'équipe instituée,
il semble assez surprenant d'entendre qu'il faut réactualiser l'alliance
entre tous. Plus surprenant encore, il semble que l'essence
même de ce rapprochement entre les institutions soit extrêmement
sensible à la personnalisation des rapports. Autrement dit l'institution
ARH n'existe que si elle sait faire toute la place à l'expression des
personnalités représentant les institutions partie prenante. Ce qui est
finalement assez éclairant sur ce qu'est le modèle de régulation régionale
à la française qui s'est progressivement mis en place depuis plus
de quinze ans (les premiers SROS expérimentaux). L'ARH est le lieu
où, grâce au débat sur la planification de l'offre de soins à moyen
terme, se négocie un ordre social régional adapté à la mise en œuvre
de cette planification. On est loin d'une instance tutélaire et technocratique
toute puissante.
ARH Info : Est-ce que cette journée vous a permis de découvrir un
rôle de l'agence que vous ignoriez jusqu'alors ?
*********
Une "conclusion-exhortation" de la part d'Annie Podeur :
"Nous avons surtout une 4ème clef de la réussite : ce sont des
valeurs ! Il faut renoncer à nos territoires administratifs pour
réfléchir aux territoires de vie de nos concitoyens.
Il faut avoir la capacité d'accepter les réformes et faire fi de nos
ego respectifs.
Ne restez pas dans des interrogations existentielles sur vos
postes ou vos structures, mettez en application le SROS 3 : ça
va plus loin que la filière de soins, il s'agit de la filière globale
de prise en charge."
reprise des propos de l’ensemble des participants :JF
M.B. : J'ai compris que l'ARH
avait, avec la mise en place de la
T2A, vu sa marge de manœuvre
réduite pour lier planification de
l'offre de soins et dynamique des
établissements, même si sur ce
sujet les positions des uns et des
autres semblent assez contrastées.
J'ai également perçu tout le travail
d'accompagnement que peuvent
mener les personnels de l'ARH
auprès des établissements qui la
sollicitent. Je ne voyais pas l'ARH aussi proche des établissements.
ARH Info : Comment "sentez-vous" l'évolution prochaine ?
M.B. : La mise en cohérence de l'offre de soins de santé, qu'elle
concerne la ville, l'hôpital, le secteur médico-social, est une priorité
assez bien identifiée. Ce qui suppose une vision renouvelée d'une planification
qui prendrait en compte toutes les dimensions des parcours
de soins. Penser cette nouvelle planification appelle dès lors à réfléchir
sur des modes d'organisation collective des professionnels de
santé et du médico-social qui puissent garantir la mise en cohérence
des parcours de soins. Pourquoi ne pas imaginer l'ARH comme un
maître d'ouvrage définissant des cahiers des charges adaptés à l'organisation
des parcours de soins et qui lancerait des appels d'offre aux-
quels répondraient des professionnels de santé et du médico-social
organisés… ce n'est peut-être qu'une utopie mais elle a déjà fait l'objet
d'un scénario, écrit dans un rapport du plan en 1990. //
23

24
Nouvelles unités de médecine
au centre hospitalier du Pays du Giers
En septembre dernier, le CHPG inaugurait un hôpital de jour et un hôpital de semaine.
Florence Nart, directrice de l'établissement, insiste dans son discours sur tout ce qui est innovant.
Elle parle de nouveaux métiers, les coordonateurs ; elle parle de l'attention portée aux
malades, du souci de leur bien-être… ; elle parle de la "philosophie " du service : simplicité, écoute,
convivialité, échanges…
Nous avons choisi d'interviewer GhislaineDurupt, cadre de
santé
(à gauche sur la photo)
ARH Info : La conception d'hôpital de jour ou de semaine n'est
pas en soi une nouveauté. En quoi les unités qui viennent
d'être ouvertes au CHPG sont-elles innovantes ?
G.D : Elles sont innovantes à plusieurs titres. Tout d'abord la
pluridisciplinarité médicale : en effet les spécialistes du CHPG
se rendent auprès de leurs patients dans ces unités ; la coordination
assurée par un médecin non spécialisé ; l'accueil per-
sonnalisé à l'étage : les infirmières prennent en charge les
patients à l'accueil médico administratif, dès que les
démarches sont terminées ; l'accompagnement du patient
dans ses gestes, sa vie, tout au long de son séjour dans ces
unités par les mêmes professionnels : le soin et la relation
s'inscrivent ainsi dans la continuité. Innovation aussi dans un
service hôtelier repensé pour plus de proximité avec le patient,
pour la possibilité d'un apport alimentaire (repas complet ou
collation) à toute heure. Cette flexibilité permet de s'adapter
aux soins ou aux déplacements des patients lors des examens
et consultations. Cette fonction est remplie par des aides soignantes
accomplissant le nouveau métier de " référent hôtelier
", en partenariat avec les diététiciennes. "Tout ça" différencie
ces unités des unités " standard ".
Le concept qui a guidé ce projet est " prendre soin ". Et "
prendre soin " signifie: l'attention à la personne associée à une
technique fiable ou, dit autrement, comment faire vivre ces
deux aspects pour des soins rapides, efficaces, mais parfois
agressifs (chimiothérapie) en partenariat avec la personne
accueillie.
ARH Info : Quel est le rôle du médecin "coordonnateur" ?
G.D. : Son rôle est fondamental car, constamment présent
dans ces unités, il fait le lien entre plusieurs spécialistes. Il
assure le suivi quotidien du patient et la synthèse de toutes les
informations concernant le séjour. Là encore nous pouvons
parler d'innovation car c'est un partenariat encore peu répandu
à l'hôpital.
ARH Info : Parlez-nous de ce que vous appelez " L'espace
soins " ?
Cette pièce peut accueillir simultanément 6 personnes pour
recevoir des soins.
Des paravents peuvent être installés entre chaque fauteuil
pour isoler, ceux qui le souhaitent, du regard des autres.
Les soins réalisés dans cet espace ne sont pas invasifs : prise
de sang, pansement, perfusion, surveillance tensorielle. Les
soins plus lourds sont réalisés dans des chambres à un lit :
ponction d'ascite, chimiothérapie hautement émétisante.
L'aménagement de cette pièce a été particulièrement réfléchi.
Les coloris (tons chauds : orangé, tommette, brun, beige…),
les matériaux (dominance de bois), de grandes baies vitrées ;
donnent plutôt l'image d'un salon que d'un local hospitalier
destiné à la dispensation des soins… Pour Laurence Nart, la
directrice :" La communication entre malades est indispensable.
Elle fait partie de la thérapie. Il faut qu'ils puissent papo-
ter pendant les soins."//
Les unités en chiffres
10 places en hôpital de jour,
ouvert du lundi au vendredi de 8 h à 17h
16 lits en unité de semaine
Hospitalisation comprise entre 2 et 4 jours

Souvenez-vous :
En juillet 2007 les partenaires concernés par le devenir des établissements
du plateau d'Hauteville se réunissent à la préfecture de l'Ain.
Cette rencontre permet d'échanger sur les orientations possibles dans
le cadre défini par le schéma régional d'organisation sanitaire, (SROS
2006-2010). Si le SROS reconnaît une vocation régionale et interbassins
aux établissements de soins de suite du plateau d'Hauteville,
cette orientation doit faire l'objet d'une déclinaison médicale pour la
durée du schéma.
Le préfet et le directeur de l'ARH, Jean-Louis Bonnet, proposent
alors que les cinq structures concernées réfléchissent ensemble pour
l'élaboration d'un projet médical commun avec l'aide d'une mission
d'appui. Cette mission associera les collectivités territoriales intéres-
sées.
Pour conforter en quelque sorte cette décision, le directeur de l'agen-
ce se rend sur place à la fin du mois d'août et, comme le souligne
M.Argenti, maire d'Hauteville : "La réflexion sur le projet médical
commun démarre aujourd'hui, 31 août. Il est nécessaire d'avoir
le centre hospitalier public
Un projet médical commun pour
le plateau d'Hauteville
Les établissements concernés
Mangini, le premier sanatorium français
désormais une vision globale de l'activité sanitaire de l'ensemble des
établissements du plateau et de trouver un équilibre entre des activités
de proximité et des activités plus spécialisées. "
A l'origine la vocation du plateau est d'accueillir les malades atteints
de tuberculose. 2500 lits "au plus haut" de la tuberculose, on en
compte 1402 en 1994 et 905 en 2006. Selon M.Argenti, pour main-
tenir la pérennité il conviendrait de conserver la masse critique de
905 lits.
Au cours de sa visite, M. Bonnet constate une qualité de bâti très
diverse plaidant en effet pour une réflexion commune et globale sur
ce qu'on veut faire sur le plateau. Seul un projet médical commun
assurera la pérennisation de l'activité qui passera par la complémentarité
plutôt que par la concurrence. .
Les travaux lancés par la Mairie d'Hauteville et ceux poursuivis en
interne devraient permettre très prochainement de clarifier le paysage
et de préciser le devenir du plateau.
En 1897, à l'initiative de Félix Mangini, est créée l'Œuvre Lyonnaise
des Tuberculeux Indigents, reconnue d'utilité publique. Cette association
va construire en trois ans, sur les conseils du Docteur Dumarest, le
premier sanatorium français à Hauteville (Ain). La tuberculose était
alors un véritable fléau en l'absence de traitements efficaces.
Clair Soleil Château d’Angeville
Jacqueline Ferret, ARH
Helios
Orcet Le Sermay
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26
En visite au centre hospitalier de Rumilly…
où l'on met l'accent sur
les coopérations…dans le cadre d'un futur
projet médical de territoire ?
La visite de Monsieur BONNET au centre hospitalier de
Rumilly le 3 octobre dernier, outre la rencontre avec un établissement
dynamique et sa communauté médicale, est l'oc-
casion d'évoquer la coopération et les rapprochements culturels
de cet hôpital avec l'hôpital de référence, le CHRA.
Notons que certaines des initiatives prises par ces deux éta-
blissements peuvent être exportables et reproductibles dans
d'autres structures.
Ces deux établissements tissent des liens depuis de nom-
breuses années à travers, par exemple, des formules de
convention, comme la prestation de laboratoire, le PMSI,…
L'ensemble de ces coopérations s'est structuré grâce à la
communauté d'établissements "CESAR" (Communauté
d'Etablissements de Santé Annecy Rumilly) mise en place en
2001.
M. Triquard, directeur du CH de Rumilly, développe, pour ARH
Info, son partenariat avec l'hôpital d'Annecy.
"Dès 2002, la création d'une Fédération Inter Hospitalière des
urgences permet, grâce à la participation d'une seule équipe
de médecins urgentistes, de professionnaliser la prise en
charge de petites urgences au sein d'une structure de consultation
non programmée, " soins externes " ouverts de 8 heures
à 18 heures 30, 6 jours sur 7 (4600 passages par an).
L'arrêté du 14 mars 2007 de l'ARH, suite au dépôt en commun
d'autorisation de l'activité d'urgence, donne alors une véritable
reconnaissance juridique à une activité de petites urgences
dans le bassin de l'Albanais (population de 45.000 habitants)
en pleine expansion. Sa reconnaissance financière est égale-
ment garantie par l'octroi du forfait annuel et le versement des
ATU (accueil et traitement des urgences).
Avec l'extension souhaitée des horaires du soir et la mise en
place de la T2A à 100 %, le système devrait permettre à terme
de conforter deux postes de praticiens hospitaliers sur ce système
de coopération.
Par ailleurs nos deux établissements se sont engagés avec
également le Centre Hospitalier d'Annemasse, dès 2004, dans
un groupement d'achats de commandes pour l'acquisition d'un
dossier médical informatisé. L'appel d'offre commun s'est
concrétisé en choisissant le produit de la société AGFA et son
dossier médical informatisé " ORBIS ". Ce dossier, utilisé
aujourd'hui dans près de la moitié des hôpitaux allemands est
un système d'information très performant de type ERP
(Enterprise ressource Progiciel - progiciel de gestion intégrée).
Installé depuis le début de l'année 2006 au CHRA, il sera une
réalité dès le mois de novembre dans notre établissement.
Pour préparer cette évolution, le centre hospitalier de Rumilly
a investi près de 400.000 euros dans le renouvellement de son
système d'information, partant du cœur de réseau, de la gestion
patient, au circuit informatisé du médicament.
Avec ce choix stratégique, opéré en commun, nos deux établissements
s'ouvrent de véritables " autoroutes de l'information
" qui leur permettront d'évoluer sur les échanges numéri-
sés (radio, laboratoire, dossier médical…).
Nous développons aussi des collaborations en termes de
filières de soins, notamment sur la rééducation et réadaptation
cardiaque et neurologique, mais également pour permettre le
développement des soins palliatifs."
Projet extension
EHPAD
(Photo
M.Dessertine)
Propos recueillis par J.Ferret

Centre Hospitalier de Sainte Foy lès Lyon :
le premier établissement hospitalier solaire
du département
Equilibre budgétaire et développement
durable, un même enjeu.
Le centre hospitalier de Sainte Foy-lès-Lyon engagé en
2005 auprès de l'agence Rhône Alpes dans un contrat de
retour à l'équilibre budgétaire est conduit à étudier
diverses pistes possibles d'économies. L'objectif est
alors de réaliser ces économies sans que celles-ci n'aient
d'impact au niveau de la qualité de la prise en charge du
patient.
Les technologies nouvelles peuvent ainsi être mises à profit :
téléphonie par VOIP*, automatisation du standard 24h/24h
notamment.
Par ailleurs, en observant les principaux postes de dépenses,
la question du renchérissement des approvisionnements énergétiques
se pose et les investigations sur cette problématique
sont approfondies. Au terme de l'analyse de faisabilité et d'opportunité
du bureau d'étude sollicité, l'établissement fait le
choix de changer les énergies de chauffage. En effet, il appa-
raît qu'en couplant énergie solaire avec un passage de l'énergie
fuel au gaz de ville, la facture énergétique annuelle de l'établissement
en matière de production d'eau chaude sanitaire et
de chauffage serait divisée par deux. Le coût de l'investissement
sera amorti en dix ans.
Les panneaux solaires mis en place sur la toiture de l'hôpital et
sur celle de la maison de retraite offrent, en période estivale,
un taux de couverture des besoins en eau chaude sanitaire
proche des 100%, la moyenne annuelle se situant à plus de
50%. De plus, ils s'harmonisent parfaitement avec l'architecture
des bâtiments.
L'hôpital de Rumilly en bref :
Avec 310 lits et places et 320 agents cet établissement de
proximité joue pleinement son rôle avec un service de médecine,
des urgences, un plateau technique. Il dispose de spécialités
dans le domaine de la rééducation cardiaque et neuro-
logique..
Il assure également un véritable "continuum" gériatrique et
développe les soins palliatifs.
Il possède également un IFAS de 27 places d'élèves aides-soignants.
Par ce choix technologique innovant, le centre hospitalier de
Sainte Foy-Lès-Lyon se positionne parmi les premiers sinon
comme le premier établissement hospitalier solaire du département
et démontre que protection de l'environnement et éco-
nomies peuvent aller de paire et participer ainsi non seulement
au développement durable mais aussi à la pérennisation de
notre système de santé en contribuant à en assurer l'équilibre
financier.
Les panneaux solaires mis en place sur la toiture
de l'hôpital s’harmonisent parfaitement...
A.Reigner , directeur, G.Le Henaff,dteur adjoint
* "La voix sur réseau IP, ou " VoIP " pour Voice over IP, est une tech-
nique qui permet de communiquer par la voix via l'Internet ou tout
autre réseau acceptant le protocole TCP/IP. Cette technologie est
notamment utilisée pour supporter le service de téléphonie IP (" ToIP "
pour Telephony over Internet Protocol)."
Face à une offre de soins qui se modifie, l'hôpital de Rumilly
souhaite conserver son positionnement sur ses missions de
proximité et se développer dans les domaines des soins de
suite et de réadaptation en aval du CHRA.
Les projets :
Une structure Alzheimer de 48 lits début 2008
La réhabilitation de 2 bâtiments de soin //
27

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Les projets du centre hospitalier de Voiron
Adaptation de ses structures à l'évolution de santé de la population mais aussi projet de
construction d'un hôpital neuf : c'est ce que M.Bonnet, directeur de l'ARH, découvre lors
de sa visite au centre hospitalier de Voiron
Ces présentations se sont accompagnées de visites : site du nouvel hôpital, site d'accueil
des personnes âgées de Coublevie et nouveaux locaux de chirurgie ambulatoire.
Une attention particulière sera apportée à l'intégration du
futur bâtiment dans le site
A l'issue d'un concours (février 2007) mettant en compétition
quatre équipes d'architectes et après examen de chacune des
esquisses par des groupes de travail pluridisciplinaires, le
cabinet Nickl & Partner de Munich est choisi afin d'assurer la
maitrise d'œuvre du nouvel établissement.
Ce nouvel hôpital, beaucoup plus vaste que l'actuel et
construit sur un site plus adapté à d'éventuelles extensions
permettra de conforter et de développer l'offre de santé dans
le bassin voironnais mais aussi de s'ouvrir à des activités nouvelles
comme la dialyse et la chimiothérapie.
Une attention particulière sera apportée à l'intégration du futur
bâtiment dans le site et fera également l'objet d'une démarche
HQE (Haute Qualité Environnementale) dans les domaines
Quelques chiffres (données annuelles) :
Le projet hôpital neuf
maquette du futur
hôpital de Voiron
suivants : choix des matériaux, gestion énergétique (chauffe-
rie bois, protections solaires, …) et respect des riverains en
phase chantier (limitation des nuisances).
Des groupes de travail, coordonnés et pilotés par une équipe
"Nouvel Hôpital", représentatifs de l'ensemble des professionnels,
se sont réunis en avril-mai de cette année, pour étudier
les aménagements et l'organisation générale des locaux
du futur hôpital, sur la base de l'esquisse
Les besoins de chaque secteur d'activité répertoriés sont
regroupés dans les domaines suivants :
- hospitalisation complète médecine et chirurgie,
- pôle femme-enfant,
- secteur " chaud " (soins intensifs)
- pôle ambulatoire
- pôle logistique médical et hôtelier
Parallèlement, un comité de pilotage, installé en décembre
2005 et présidé par le préfet, associant les différents services
de l'Etat, les représentants des collectivités locales, l'ARH et
l'hôpital, se réunit régulièrement pour coordonner les différentes
procédures liées à l'acquisition des terrains et à la réalisation
des voies d'accès du site.
La fin des travaux est prévue au dernier trimestre 2011.
Hôpital actuel (données 2006) Nouvel Hôpital
220 lits et places 320 lits et places MCO et 26 lits de soins de
suite et de réadaptation gériatrique
8 unités d'hospitalisation 13 unités d'hospitalisation et ambulatoire
9484 séjours en hospitalisation 15000 séjours en hospitalisation
26259 passages aux urgences 35000 passages aux urgences
1613 naissances 2000 accouchements
4808 interventions 5200 interventions et près de
1900 endoscopies

L'accent est mis sur La filière gériatrique...
Trois dates récentes marquent la constitution de cette
filière gériatrique :
2001 : transformation du service de médecine polyvalente
en service de court séjour à orientation gériatrique
(20 lits)
2004 : création d'une consultation gériatrique avancée
non programmée
2006 : labellisation de la consultation mémoire de proximité
(Plan Alzheimer)
Pour la mise en œuvre de cette filière, le centre hospitalier
s'appuie sur ses ressources (l'établissement dispose aussi de
120 lits d'EHPAD) et développe ses partenariats extérieurs :
hôpital local de St Geoire en Valdaine et EHPAD de Voreppe
(direction commune CHV), centres hospitaliers du Voironnais :
Rives, Tullins, St Laurent du Pont, convention avec l'EHPAD
du Voironnais. L'hôpital travaille aussi en lien avec les SSIAD
et l'ADMR, avec les médecins de ville et l'association pour
l'amélioration de la prise en charge des troubles cognitifs dans
le voironnais (APA COG VOIRON). Enfin, il intervient dans la
coordination territoriale pour l'autonomie.
En 2007, dans un contexte d'urgence, 30 lits de médecine
polyvalente sont créés dans l'objectif de libérer des lits de court
séjour, d'atténuer la pression sur le service des urgences et de
maintenir une activité programmée en chirurgie. Seule cette
opération permet alors une réponse rapide (effet T2A) tout en
s'inscrivant dans une anticipation du programme Hôpital neuf.
L'équipe médicale a déterminé aussi 4 projets cibles, poursuivis
dans le cadre du projet médical :
- la création d'une unité de soins de suite et de réadaptation
gériatrique de 26 lits dans la perspective de l'hôpital neuf ;
- la constitution d'une équipe mobile de gériatrie en s'appuyant
sur l'expérience des consultations gériatriques avancées ;
- la création d'un hôpital de jour gériatrique en partenariat avec
les établissements du Voironnais ;
- la création d'une unité de 15 places pour résidents désorientés,
dans le cadre de la restructuration de l'EHPAD en cours
(réception prévue en juin 2008).
... et des projets transversaux
Par ailleurs l'équipe est engagée dans des projets transver-
saux : équipe mobile soins palliatifs, CLAN (dépistage de la
dénutrition) et EPP (Evaluation des Pratiques en soins palliatifs,
Pertinence des prescriptions médicamenteuses chez les
Et,… en application du SROS,
personnes âgées et évaluation de la prévention des escarres)
Qu'en est-il de l'unité de chirurgie et anesthésie ambulatoire ?
Jusqu'en juin 2007, le centre hospitalier pratique une activité
ambulatoire au sein de ses services d'hospitalisation complète
(10 places médecine et chirurgie autorisées)
La construction d'un nouveau bâtiment, réceptionné en
novembre 2006 pour accueillir les urgences et les soins intensifs
permet de libérer des locaux pour améliorer les prises en
charge ambulatoires chirurgicales et des IVG
Ces nouveaux locaux et équipements, dimensionnés pour
accueillir 2000 venues en 2009, prendront en charge 1720
patients (dont 300 pour des IVG) dès la première année d'exploitation.
M.Charbois, directeur du CH de Voiron
M.Charbois et M.Bonnet
Entrée des uregnces au CH de Voiron
29

30
La création d'une unité d'hospitalisation
spécialement aménagée en Rhône-Alpes
complète le dispositif de prise en charge
de la souffrance psychique en prison
Ainsi la loi d'orientation et de programmation de la Justice
(LOPJ) n°2002-1138 du 9 septembre 2002 prévoit la création
d'unités d'hospitalisation spécialement aménagées (UHSA)
pour répondre à la demande d'hospitalisations psychiatriques
des personnes détenues.
Cette création est le quatrième volet de la réforme conduisant
à un dispositif global de prise en charge de l'ensemble des
besoins de santé des personnes détenues. Ce dispositif
consacre le principe de l'organisation des soins ambulatoires
par les établissements de santé au sein des établissements
pénitentiaires, et celui de la création d'unités d'hospitalisation
sécurisées en milieu hospitalier.
Les UHSA sont destinées à l'hospitalisation avec ou sans
consentement des personnes détenues
Les UHSA sont destinées à l'hospitalisation avec ou sans
consentement des personnes détenues, quelles que soient la
pathologie psychiatrique et la durée du séjour, dès lors
qu'existe une indication de prise en charge à plein temps
posée médicalement. Elles ne sont a contrario pas destinées
à la prise en charge de personnes détenues dangereuses ou
réputées dangereuses qui ne présentent pas de trouble psychiatrique
médicalement avéré.
Les UHSA sont rattachées aux secteurs de psychiatrie en
milieu pénitentiaire.
La création de 17 UHSA d'une capacité totale de 705 lits en
deux tranches est ainsi retenue au plan national. La première
tranche de travaux concernant 9 unités de 460 lits débutera en
2008. La seconde, de 8 unités de 245 lits, est prévue pour
2010-2011.
Contexte général
Face au constat d'une certaine inadaptation des moyens actuels du dispositif de santé publique pour la prise en char-
ge des problèmes posés par la souffrance psychique et la maladie mentale en prison, il est jugé nécessaire de se doter
d'un nouveau type d'institution calqué sur les unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI) créées par l'arrêté
du 24 août 2000 pour la prise en charge des pathologies somatiques dans la population pénale.
L'implantation prévue à Lyon, dans le cadre de la première
tranche, doit couvrir temporairement les besoins des Régions
Pénitentiaires de Lyon et Dijon dans l'attente de la création
d'une UHSA à Dijon. Il faut rappeler que les Directions
Interrégionales des Services Pénitentiaires (DISP) couvrent
plusieurs régions administratives ainsi la DISP de Lyon a compétence
sur les régions de Rhône Alpes et Auvergne et celle
de Dijon sur les régions de Bourgogne, Franche Comté et
Champagne Ardennes.
La région Rhône Alpes est la première à répondre aux exigences
des ministères concernés
La région Rhône Alpes est la première à répondre aux exigences
des ministères concernés (Justice et Santé) et le site
du centre hospitalier le Vinatier (le terrain retenu se situe à
l'extrémité Nord-Est du site du C.H) devrait accueillir la première
UHSA.
L'UHSA relève du secteur 69P10 de psychiatrie en milieu péni-
tentiaire, Service Médico-Psychologique Régional (SMPR) de
Lyon dont l'établissement de rattachement est le Centre
Hospitalier Le Vinatier.
Le CH Le Vinatier est le maître d'ouvrage de l'opération
Le CH Le Vinatier est le maître d'ouvrage de l'opération de
construction, dans le cadre d'une procédure de conceptionréalisation.
Le bâtiment, d'une capacité de 60 places réparties
en 3 unités de 20 lits représente une surface utile de 2515 m2,
soit environ 4025 m2 de surface hors œuvre nette estimée
pour l'accueil des patients, de l'équipe soignante et de l'équi-
pe pénitentiaire en charge de la sécurité.

Cette unité devant desservir également les établissements de
la région Auvergne, des représentants de l'ARH Auvergne et
des représentants de structures psychiatriques de cette région
sont associés à ce groupe.
Un groupe technique, regroupant les différentes composantes
des institutions décisionnelles, contribue à l'élaboration d'un
document commun consensuel.
Ce groupe comprend des membres de la DISP, de l'ARHRA,
de la DRASS, de la DDASS du Rhône, de l'ARH Auvergne.
Deux prestataires assurent l'assistance à maîtrise d'ouvrage
(AMOME Conseil) et la programmation des besoins fonction-
nels et techniques (COUZANNE programmation).
L'UHSA : une opération d’un type particulier
En effet cette opération doit garder comme objectif prioritaire
celui de la primauté du soin, même si la personne détenue
demeure sous écrou pendant son hospitalisation et est, de ce
fait, soumise à des règles contraignant sa liberté de déplacement
et de communication et celui d'une double prise en char-
ge, sanitaire et pénitentiaire, afin d'assurer des soins adaptés
dans un cadre sécurisé.
La réalisation de l'UHSA doit pouvoir assurer aux patients
détenus des soins de qualité, équivalents à ceux offerts à la
population en général : ceci implique de disposer de la même
diversité des modes de prise en charge et de traitement. Il
s'agira notamment de permettre des hospitalisations avec
consentement et d'organiser la continuité des soins entre les
diverses structures de prise en charge, aussi bien pendant l'incarcération
que lors de la sortie de détention. Il s'agira aussi de
maintenir la sécurité pénitentiaire et criminologique en préve-
nant les évasions et en assurant la sécurisation des personnes
et des biens. Optimiser les moyens de mise en œuvre de façon
à limiter les besoins en effectifs de sécurité et à éviter autant
que possible de devoir mobiliser les prêts de main forte et optimiser
l'utilisation des compétences des professionnels intervenant
au sein de l'UHSA : ces deux principes doivent également
guider la conception d'une telle unité.
Conduite de projet
Le groupe projet constitué, animé par le maître d'ouvrage (direction du Vinatier), sur la base du cahier des charges
national, a élaboré d'une part un programme médical et d'autre part un programme des besoins
fonctionnels et techniques.
Qui sont les patients ?
Conformément aux règles hospitalières en vigueur, l'UHSA a
vocation à prendre en charge les hommes et les femmes détenus
souffrant de troubles psychiatriques nécessitant une hos-
pitalisation. Elle peut accueillir aussi des mineurs détenus. Les
unités d'hospitalisation sont donc mixtes par exception au principe
en vigueur dans les établissements pénitentiaires, de
séparation des hommes et des femmes et des majeurs et des
mineurs. Il appartient à l'établissement de santé de garantir la
protection des mineurs. L'UHSA admet les patients selon les
deux indications d'hospitalisation, avec consentement ou sans
consentement. Elle peut également être conduite à recevoir
des détenus hospitalisés d'urgence.
Et les personnels ?
Une équipe médicale et des personnels pénitentiaires
L'équipe médicale a pour mission d'assurer la délivrance et la
continuité des soins, tout au long du séjour du patient à
l'UHSA, ainsi que la gestion interne des unités de soins en
s'appuyant sur le règlement intérieur hospitalier. Elle assume
le fonctionnement, au quotidien, d'une unité mixte (hommes,
femmes, mineurs) et est capable d'évaluer la dangerosité psychiatrique
du patient et sa prévention. Enfin, elle assure la
sécurité intérieure des locaux d'hospitalisation et de soins.
Le rôle des personnels pénitentiaires est strictement limité aux
aspects pénitentiaires de l'UHSA. Il concerne d'abord la sécu-
rité des personnes et des biens ainsi que la sécurité anti-évasion
et anti-intrusion. Il permet le suivi pénitentiaire de la situation
des patients détenus en coordination avec l'établissement
pénitentiaire concerné et le maintien des liens familiaux.
Ainsi l'équipe pénitentiaire assure la prévention des tentatives
d'évasion et d'intrusion, la protection des personnes, des biens
et du bâtiment, la prise en charge des modalités d'entrée et de
sortie des patients, la gestion et l'organisation des visites des
familles aux parloirs. L'équipe pénitentiaire peut aussi avoir la
charge du transport du patient détenu lors de ses déplacements
hors de l'établissement.
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32
Schéma d’organisation
Calendrier de l’opération
Programmation janvier à juin 2007
Concours de concepteur réalisateur juillet à novembre 2007
Notification du contrat début 2008
Début des travaux 2ème trimestre 2008
Fin des travaux 3ème trimestre 2009

L'UHSA s’inscrit dans le programme “Culture à l’hôpital
Depuis 1998, le centre hospitalier le Vinatier développe et pérennise l'action culturelle conduite par "la Ferme du
Vinatier" dans le cadre aujourd'hui de la convention Direction Régionale des Affaires Culturelles / Région Rhône Alpes
/ Agence Régionale de l'Hospitalisation.
Aussi, confirmant son intérêt pour la culture, l'hôpital souhaite
intégrer une intervention artistique durable dans un projet
architectural qui impacte fortement son territoire avec des
enjeux humains importants. Il mobilise ses compétences
locales pour accompagner ce processus.
Une intervention artistique incluse dans la démarche de
conception
Une intervention artistique est donc incluse dans la démarche
de conception et chaque équipe de concepteur réalisateur
proposera une association avec un artiste pour travailler en
collaboration étroite avec les architectes.
La création de l'UHSA et son implantation sur le site du
Vinatier s'inscrit dans une problématique à trois dimensions :
* fonctionnelle : le principe est posé d'une admission exclusi-
vement liée à une indication médicale, sans préjudice de sa
situation pénale, avec une vie quotidienne réglée par un fonctionnement
hospitalier mais soumis à la sécurité pénitentiaire ;
Focus
Lors de sa visite à Lyon en septembre dernier, la ministre de la
justice, Rachida Dati, a indiqué lors d'une interview donnée au
journal "Le Progrès" que :
"la structure de Bron (UHSA) sera opérationnelle en 2009 et
accueillera des personnes détenues atteintes de troubles psychiatriques
graves, pendant l'exécution de la peine /…/ A Bron
il pourrait y avoir une deuxième structure adaptée à l'accueil de
personnes qui ont fini leur peine, mais qu'un juge, après avis
d'un collège de médecins, considérera encore comme dange-
reuses, et elles y recevront des soins." //
* institutionnelle : le projet d'urbanisme et de paysage du
Vinatier (cf ARH Info n° 41) pose un certain nombre de prin-
cipes qui devront être pris en considération pour l'implantation,
et le fonctionnement de l'UHSA ;
* urbaine : le plan de développement territorial du Grand Lyon
prévoit à terme la transformation du périphérique Laurent
Bonnevay en boulevard urbain. A ce titre, la collectivité territoriale
accorde une attention particulière à la " façade " de
Laurent Bonnevay.
Le projet artistique concernera les murs d'enceinte, la porte
d'entrée, la salle d'attente des familles pour le parloir et les
parloirs tout en maintenant l'unité de vie collective et le lien
entre les chambres. Il dispose de plusieurs champs d'inter-
vention : ambiance chromatique, création de lumière, design,
création paysagère… mais dans des contraintes techniques
de sécurité et d'entretien facile et peu coûteux
Article écrit à partir d'extraits de documents produits par Couzanne
Programmation, la ferme du Vinatier et l'ARH.
La vigne du Vinatier : photo de M.Atrops
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34
Première Journée Régionale de Tabacologie
Le 25 septembre dernier, l'ARH RA co-organisait avec le CHU de Lyon, la Première
Journée Régionale de Tabacologie, journée dont la thématique était, cette année, "tabac
et cancer".
Cette action s'inscrit dans le cadre de l'application des textes de mars 2007 relatifs aux
autorisations d'activité en cancérologie.
Le docteur Michèle Bertocchi, pneumologue, responsable de la coordination de tabacologie,
s'est particulièrement investie dans la préparation de cette manifestation.
Nous avons recueilli son témoignage.
ARH Info : Docteur Bertocchi, quels sont selon vous les points
les plus positifs de cette journée ?
M.B : De nombreux points positifs sont à retenir de cette journée,
commençant par l'intitulé "Première journée régionale de
tabacologie" sous-entendant qu'il y en aura d'autres, et montrant
combien l'ARH souhaite renforcer la tabacologie rhônealpine
et améliorer la lisibilité de ses actions.
Le programme varié de cette journée, qui a traité de sujets
d'ordre législatif (mise en place du décret du 15 novembre
2006 concernant l'interdiction de fumer dans les lieux publics),
d'ordre organisationnel avec présentations d'expériences
menées par différentes institutions, et de sujets plus cliniques
(sevrage tabagique et cancérologie, tabac et cœur…), le rap-
pel des principales conférences de consensus en matière de
tabacologie publiées récemment en France ont permis de
montrer le large éventail que balaye la problématique de la
tabacologie. Par ailleurs, la qualité de présentation des différents
intervenants (médecins tabacologues, infirmières, chargés
de mission en éducation pour la santé), a largement
contribué à la réussite de cette journée.
Cette journée, de par la personnalité des participants,
témoigne aussi du partenariat réel ARH-HCL et de la volonté
de promouvoir la tabacologie comme enjeu majeur de santé
publique.
La présence, en tant que modérateur, du Docteur Larinier,
tabacologue au Centre C2A Lyon, et formatrice pour le réseau
"hôpital sans tabac" a permis d'insister sur la formation continue
comme élément essentiel de la politique de prévention
des pratiques addictives, et notamment du tabagisme.
ARH Info : Comment s’est passée la mise en place du décret
du 15 novembre 2006 en région Rhône-Alpes ?
M.B : Malgré des délais de mise en application courts au 1er
février 2007, seulement deux mois et demi après publication,
la mise en place est globalement satisfaisante. Comme l'a rappelé
le Docteur Anne-Sophie Ronnaux-Baron, médecin de
santé publique, responsable du comité départemental d'hygiè-
ne sociale de Lyon, la France ne fait que rattraper les autres
pays européens en matière de législation renforcée vis-à-vis
du tabagisme passif. En effet, alors qu'il y a 15 ans la loi Evin
permettait à la France d'être "bonne élève" et "avant-gardiste"
en matière d'interdiction de fumer dans les lieux publics en
Europe, elle était devenue "mauvaise élève" car l'Irlande, il y a
3 ans, puis l'Italie il y a 2 ans, et récemment l'Angleterre et
l'Espagne, mettaient en place des législations strictes pour
protéger des effets du tabagisme passif. Les expériences
menées au Centre Léon Bérard, aux HCL, au CHU de
Grenoble, et l'exemple très réussi de la mise en place du
décret dans un centre hospitalier spécialisé en secteur psy-
chiatrique, l'Hôpital Valmont à Valence, montrent que l'interdiction
totale de fumer à l'intérieur des locaux est bien respectée
par les malades et les personnels. Comme souvent, le pro-
blème de résistance vis-à-vis de cette nouvelle réglementation
est plus importante du côté des personnels soignants que des
malades, pour lesquels le message "je ne fume plus à l'inté-
rieur des locaux" est en général respecté. La réussite de l'hôpital
Valmont, qui a signé la charte "hôpital sans tabac" montre
que même en secteur psychiatrique la prise en charge du
tabagisme n'est pas mission impossible !
La mise en application du décret peut s'opérer sans problème

36
Un nombre important de structures et d'acteurs interviennent
en matière de tabacologie en Rhône-Alpes.
Dr Michèle Bertocchi
majeur à condition de bien expliquer (la pédagogie du "vivre
ensemble"), d'accompagner les patients et les personnels soignants
tout en prenant en compte les résistances de chacun.
ARH Info : Quels sont les partenaires impliqués en tabacologie
dans notre région ?
M.B : Cette journée a en effet permis de mettre en évidence le
nombre important de structures et d'acteurs intervenant en
matière de tabacologie en Rhône-Alpes. Ainsi, l'Institut Rhône-
Alpes Auvergne de Tabacologie (IRAAT) crée en 1999, regroupe
des enseignants de médecine, des professionnels de santé
et de la prévention sanitaire, des chercheurs, des éducateurs.
Ll'IRAAT a pour objectifs l'étude du tabagisme en région
Rhône-Alpes, la recherche sur la dépendance tabagique, la
mise en place de formations pratiques à l'aide au sevrage des
fumeurs, la prévention chez les adolescents. Plusieurs programmes
d'actions sont en route (Matab pour les maternités
sans tabac, Sportab : étude du tabagisme en milieu sportif en
partenariat avec la Direction Régionale de la Jeunesse et des
Sports de Rhône-Alpes…).
La Fédération Rhône-Alpes d'Education pour la Santé
(FRAES) mène un programme régional 2004-2007 inscrit
dans le cadre du plan cancer et financé par l'INPES (enquêtes
sur le tabagisme féminin, prévention du tabagisme des ado-
lescents…). La création d'un outil pédagogique, la Tababox,
CD pour la prévention du tabagisme des jeunes, ainsi qu'un
site www.tabatek-ra.org, aide à la prévention du tabagisme en
région Rhône-Alpes. Citons encore le CODES 42 (Comité
Départemental d'Education pour la santé).
A ces différents acteurs s'ajoutent bien sûr les unités de coordination
de tabacologie hospitalières. Si les actions menées et
les acteurs sont nombreux, il conviendrait d'améliorer la lisibilité
de la tabacologie rhône-alpine et de sortir d'un milieu un
peu clos ne s'adressant qu'à des experts tabacologues.
L'idéal serait de pouvoir toucher et informer les médecins
généralistes, les spécialistes concernés par les pathologies
liées au tabac, les patients et aussi le grand public.
ARH Info : Y a-t-il des données nouvelles en matière de tabacologie
?
M.B : Oui bien sûr, d'abord il faut souligner que beaucoup
d'idées fausses sont encore bien ancrées dans les esprits des
patients, du grand public mais aussi de la communauté médicale
qui malheureusement souffre d'un défaut notable de sensibilisation
et de formation en matière de prévention des addic-
tions, notamment du tabagisme. Le Docteur NGUYEN, responsable
du centre d'addictologie de l'Hôpital de Roanne, a
montré dans son exposé qu'il existait des rumeurs fausses,
mais aussi des réalités en matière de tabacologie. La tabacologie,
comme la médecine au sens large, doit être en accord
avec les recommandations et les conférences de consensus
récemment publiées (exemple "l'évidence based medicine"
publiée en France ces dernières années, la conférence de
consensus sur le sevrage tabagique 8-9 octobre 1998, les
recommandations de bonnes pratiques de l'ANAES sur les
stratégies thérapeutiques médicamenteuses de l'aide à l'arrêt
du tabac mai 2003, etc…) Lors de la soirée scientifique,
Jacques Le Houezec, chercheur en santé publique et membre
de la Société Française de Tabacologie, a exposé les mécanismes
neuro-biologiques de la dépendance tabagique ainsi
que les nouvelles approches thérapeutiques validées, montant
ainsi combien la tabacologie est une spécialité médicale scientifique.
ARH Info : Y a-t-il de nouveaux comportements à risque en
tabacologie ?
M.B : Oui, par exemple, "la fume" à travers la chicha (narguilé)
devient un vrai problème de santé publique et une nouvel-

Pour le docteur Bertocchi, la mesure la plus efficace pour lutter contre
le tabagisme : la sensibilisation et la formation de base en matière de
conduites addictives, et notamment d'addiction au tabac,
de tous les professionnels de santé
le forme de tabagisme chez les jeunes. 50 % des collégiens et
lycéens à Paris en 2006 auraient utilisé cette technique de
fume extrêmement nocive pour la santé. Ces risques ne sont
malheureusement pas connus des jeunes et du grand public.
L'autre nouvelle technique est l'utilisation du tabac à chiquer,
de mauvaise qualité en France, qui occasionne des dégâts
bucco-dentaires très importants.
Ces nouvelles formes d'utilisation du tabagisme doivent être
portées à la connaissance des médecins et des acteurs de
santé publique pour pouvoir mettre en place des programmes
de prévention surtout vis-à-vis des adolescents.
ARH Info : En matière de tabacologie, y-a-t-il des avantages
cliniques démontrés dans certaines disciplines ?
M.B : Bien sûr. Si les méfaits du tabac sont largement démontrés
dans de nombreuses publications scientifiques, les béné-
fices à l'arrêt du tabagisme sont aussi très importants. Le
sevrage tabagique est particulièrement efficace en matière de
cancérologie, donnant même des résultats supérieurs à la chi-
miothérapie en termes de survie dans certains cancers du
poumon par exemple. En tant que médecin et tabacologue, je
suis moi-même convaincue de l'intérêt et des bénéfices immé-
diats du sevrage tabagique en pathologies cardiovasculaires,
avec notamment une diminution de 50 % du risque de récidive
d'infarctus du myocarde un an après accident coronarien aigu
si arrêt du tabac…
ARH Info : Quelles seraient, à votre avis, les mesures les
plus pertinentes à prendre pour lutter efficacement contre le
tabagisme ?
M.B : La mesure la plus efficace à mon sens est la sensibilisation
et la formation de base en matière de conduites addictives,
et notamment d'addiction au tabac, de tous les profes-
sionnels de santé. En effet, la qualité de la prise en charge des
patients passe par une connaissance minimale de base de la
tabacologie, des recommandations publiées et de l'abandon
des idées fausses.
La deuxième mesure très importante passe par l'augmentation
significative des moyens alloués en matière de tabacologie :
augmentation des consultations via la formation de médecins
tabacologues, d'infirmières tabacologues, de sages-femmes
tabacologues, de diététiciennes et de psychologues disponibles
dans les unités de coordination de tabacologie. En cela
l'ARH doit pouvoir soutenir les projets d'équipes pour améliorer
l'offre de soins et la prise en charge des patients, comme
cela est souhaité dans le décret de novembre 2006.
Enfin, une meilleure communication et un travail en réseau
entre les structures existantes et les différents acteurs actifs en
matière de tabacologie semble nécessaire pour harmoniser les
pratiques. En cela, les futures réunions régionales annuelles
devraient permettre d'améliorer les actions et la lisibilité de la
tabacologie rhône-alpine.
Zoom sur le SNUS
Connaissez-vous le SNUS ?
propos recueillis par J.Ferret
Le SNUS est de la poudre de tabac humide. Il est fabriqué et principalement
consommé en Suède et en Norvège. La méthode de
consommation habituelle consiste à le placer derrière la lèvre
supérieure et à le garder en place pendant une durée qui peut
aller de quelques minutes à plusieurs heures.
Il existe deux principaux types de snus sur le marché :
- le snus original est une poudre humide qui peut être tassée avec
les doigts pour former des cylindres compacts de la taille souhaitée.
Il est généralement vendu en boîte de 50 grammes.
- le snus en portion ou est constitué de petit sachets de poudre
(d'une matière proche des sachets de thé).
Le snus suédois est fait à partir de tabac séché à l'air. Le tabac
mélangé avec de l'eau, du sel, du carbonate de sodium et des
arômes, est préparé en chauffant le mélange, généralement à la
vapeur.
À la différence des tabacs oraux américains, le snus n'est pas préparé
à l'aide d'un processus de fermentation.
Le snus est vendu principalement en Suède et en Norvège, mais
il peut être trouvé dans diverses régions du monde fréquentées
par les touristes scandinaves (à l'exception des pays de l'Union
européenne) et maintenant par le biais d’internet.
Conséquence sur la santé
Comme le snus n'est pas prévu pour être inhalé, il n'affecte pas
les poumons comme les cigarettes le font, mais il contient plus de
nicotine que les cigarettes. L'Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) reconnaît que les Suédois ont le taux le plus bas de cancer
du poumon en Europe, en partie dû au faible taux de tabagisme.
Il ne semble pas y avoir d'augmentation du risque de cancers
oraux ou pulmonaires.
Le risque de majoration des maladies cardio-vasculaires n'est pas
clair alors qu'il est nettement établi pour le tabagisme traditionnel.
37

38
Dialogue avec les usagers : quels enjeux ?
Pourquoi un forum sur ce sujet en 2007 ?
Six ans après le premier forum des usagers de la santé en Rhône-Alpes, organisé par
l'Agence Régionale d'Hospitalisation (ARH) en septembre 2001, une deuxième rencontre
a eu lieu le 18 septembre de cette année à l'Ecole de Santé des Armées à Lyon.
Cette rencontre permet de mesurer le chemin parcouru.
Rappelez-vous
Quelques mois après le 1er forum, 30 associations créent le
CISS-RA (collectif inter associatif Rhône-Alpes) qui, aujourd'hui,
en rassemble 67
Dans le même temps, la loi du 4 mars 2002, appelée aussi loi
Kouchner, voit le jour. Cette loi relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé " reconnaît aux associa-
tions d'usagers de la santé la légitimité de leur implication active
et de leurs actions en faveur d'une prise en charge globale
de l'usager, dans la démarche de soins ".
Cette loi crée un dispositif d'agrément des associations qui
assurent la représentation des personnes malades et des usagers
du système de santé.
Le Forum confirme la montée en puissance, le rôle et l'impli-
cation croissante des représentants d'usagers aux niveaux
régionaux, territoriaux et locaux.
Le forum avait pour principal objectif l'analyse des conditions
Ce dispositif d'agrément a en effet été souhaité par les asso-
ciations pour reconnaître leur capacité à représenter les usagers,
au nom de l'intérêt général, en l'espèce celui de la santé
publique.
Depuis de nombreuses années, dans notre région, des associations
œuvrent pour l'intérêt général des usagers du système
de santé.
En mai 2007, 60 % des 316 établissements hospitaliers de la
région avaient au moins un représentant des usagers.
Pour la présidente du collectif des usagers, Bernadette
Devictor, " l'idée est de construire avec, et non contre les
médecins ou les professionnels de santé ".
Quel est son point de vue sur le forum ?
Le point de vue de la présidente du CISS -RA sur le forum ?
dans lesquelles se développe le dialogue avec les usagers
(freins éventuels et facteurs favorables) et la mise en évidence
de ses enjeux.
Le Collectif Interassociatif Sur la Santé, qui rassemble près de
70 associations d'usagers de la région, indique que la représentation
des usagers correspond à plus de 2000 mandats
dans la région et souligne qu'une des premières conditions au
fonctionnement de la démocratie sanitaire, c'est la transparence
: il est indispensable que l'ensemble des étapes du processus
de nomination dans les établissements de santé soit
connu de tous (professionnels et associations d'usagers).
Les représentants d'usagers sont présents dans de très nom-
breuses instances : au sein des établissements dans les
conseils d'administrations, dans les CRUQS et autres commissions
(certification, CLIN, CLUD, CLAN, …) ; au niveau ter-
ritorial et départemental, ils participent aux CODAMUPS, aux
conférences sanitaires de bassin, aux CPP, aux CPAM, …. ; au

niveau régional, ils sont présents au comité de révision du
SROS, au CROS, au CROSMS, au CTRU, à la CRN, la
CRSM, la CRS, ….(cf glossaire en fin d'article)
Depuis le début de la mise en place de la démocratie sanitaire,
il y a dix ans, de nombreux professionnels de santé constatent
que les représentants d'usagers sont avant tout soucieux
de construire avec eux un système de santé s'organisant à
partir des besoins des usagers pour l'amélioration de la qualité
de la prise en charge. Certes, ils représentent une force de
contestation, mais de plus en plus souvent perçue comme
salutaire et opportune.
Qu'ont pointé les intervenants ?
Les intervenants ont souligné qu'en effet la légitimité de la
place du représentant des usagers n'est plus à rappeler : il fait
partie intégrante des acteurs du monde sanitaire. Ils ont insisté
sur le fait que la vision transversale dont disposent les repré-
sentants d'usagers est un levier essentiel pour améliorer l'organisation
des soins. Le représentant des usagers, acteur de
terrain, fait remonter les besoins et attentes des patients et
familles de patients. Son implication permet aussi la mise en
place de solutions innovantes (par exemple, aide à la structuration
de nouvelles organisations des soins entre la médecine
hospitalière et la médecine de ville). Le représentant des usagers
peut être amené à jouer un rôle d'arbitre entre les différents
partenaires des instances. Il aide à recentrer les débats
sur l'organisation des soins et accélère le changement des
mentalités. Son expression sur l'organisation du dispositif des
soins apporte des changements réels et palpables sur des thé-
matiques telles que le parcours de soins, les filières de soins
en continu, la sécurité des soins, la transition de la notion de
proximité à celle d'accessibilité, …
Si l'intérêt du dialogue a été maintes fois mis en avant, les
freins à l'établissement de celui-ci ont également été évoqués.
Du côté des représentants des usagers, on relève une contribution
parfois insuffisante au dialogue due soit à leur absence
de participation soit à leur manque de formation. Du côté des
professionnels persiste une crainte à l'égard des représentants
d'usagers perçus seulement comme force contestataire
(exemple de l'interdiction faite à un représentant d'usagers
d'entrer en contact avec les usagers par peur qu'il ne suscite
des plaintes) ; ou bien le représentant des usagers reste enco-
re " extérieur " : par exemple, il est invité à participer une fois
que les choses sont déjà presque bouclées entre professionnels.
Lors de ce forum, le CISS-RA rappelle ses missions : échange
et capitalisation d'expériences entre représentants d'usagers,
organisation de formations, ... Une charte du représentant des
usagers inscrit sa mission dans un contact permanent avec les
usagers et les autres associations pour exercer une représentation
transversale (et non pas en son nom propre ou en celui
de son association uniquement), dans un engagement de formation
continue, dans une démarche constructive avec les
autres acteurs du monde sanitaire.
De g à d : Patricia Bessy, conseillère qualité HCL, David
Pérol, médecin de santé publique, Nadiège Baille, dtrice
CH trévoux, Bernadette Choulet, RU
De gà d : Laurent Raisin Dardre, Dteur HCL, François
Faisan, RU, dr Bréchignac, urgentiste, Joël May, DDASS
69, Caroline Faesh, journaliste
39

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Le forum permet de dégager des perspectives
Le président de l'URML souligne tout l'intérêt d'un dialogue
croissant entre le corps médical et les patients. C'est sur la
base d'une confiance réciproque que peut être réfléchie l'amélioration
de la qualité des soins. La mise en place d'une plateforme
d'échanges réguliers avec le CISS-RA est annoncée.
Le secrétaire général de l'ARH enregistre la demande de
transparence dans les nominations des représentants d'usa-
gers. L'ARH souhaite poursuivre les axes actuels de collaboration
(en particulier le dossier informatisé régional) et développer
des actions en direction du grand public et des soi-
gnants en collaboration avec le CISS-RA.
Le CISS RA indique qu'il s'agit maintenant de faire vivre le
mieux possible la démocratie sanitaire. Cet engagement
nécessite une double mobilisation :
Montage photo : département Image CRAM RA
* celle des associations d'usagers agréées pour susciter des
candidats aux différents postes. " Nous, usagers, avons un
double défi à relever : celui de l'ubiquité (nombre de mandats
à exercer) et celui de la qualité de représentation qui exige une
démarche volontaire de disponibilité et de formation " ;
* celle des professionnels de santé :
- pour une meilleure information des patients sur l'existence
des représentants des usagers dans les établissements et les
diverses instances ;
- pour le recours à des représentants d'usagers membres d'associations
agréées ;
- pour la création de conditions favorables à un dialogue de
qualité, en reconnaissant que les usagers sont des partenaires
à part entière du système de santé ;
- pour faciliter la participation des RU aux formations (meilleure
circulation d'information, participation financière, ….) //
ARH Info - Lettre d’information de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Rhône-Alpes - Directeur de la Publication Jean-Louis BONNET
Comité de Rédaction Françoise BOURGOIN, Patrick VANDENBERGH, Jacqueline FERRET, Isabelle SECK.
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