Outremer - Bred

bred.fr

Outremer - Bred

ÉDITION 2013


Eff icience

sante

la complémentaire

efficace

pour tous

et adaptee

a chacun

,

.

SOMMAIRE

,

Les 3 formules ............................................................. 4-5

Frais médicaux courants ............................................. 6-7

Optique ......................................................................... 8-9

Dentaire ...................................................................10-11

Hospitalisation ........................................................12-13

Prévention et Assistance ........................................14-15

Services ....................................................................16-17

Cotisations ..............................................................18-19


Toute la force du groupe MGEN

au service de MGEN Filia

Les valeurs et les services

du groupe MGEN

L’ESPRIt MutuALIStE

Avec la mutuelle MGEN Filia, vous bénéficiez

d’une protection santé solidaire qui s’inscrit pleinement

dans l’esprit mutualiste partagé par 3,5 millions

d’adhérents de la MGEN.

L’éthique et la responsabilité sont les valeurs qui guident

chacune des actions de la mutuelle.

uN SERvICE EFFICACE Et PROCHE DE vOuS

Les 101 Centres de service MGEN répartis dans chaque

département sont à votre disposition pour vous rencontrer

et vous apporter tous les renseignements et conseils dont

vous avez besoin.

LA 1 èRE MutuELLE CERtIFIéE

MGEN Filia est la 1 ère mutuelle santé certifiée qualité

« Engagement de service » sur toute son activité :

remboursement sous 8 jours, devis dentaire ou optique

personnalisé sous 5 jours, téléconseillers à votre écoute,

évaluation régulière de votre satisfaction...

Une protection santé

efficace pour chacun

3 FORMuLES Au CHOIx

Efficience Santé vous ouvre l’accès à 3 formules au choix,

adaptées aux besoins de santé et au budget de chacun.

Pour réaliser un devis et connaître le montant de la cotisation de

la formule choisie, interrogez votre conseiller BRED en agence.

uN ACCèS Aux SOINS FACILIté Et vOtRE buDGEt MAîtRISé

Efficience Santé vous garantit un niveau performant

de remboursements sur les actes médicaux courants

et des prestations à coûts maîtrisés.

PAS D’AvANCE DE FRAIS

Efficience Santé vous permet d’être dispensé de l’avance

des frais dans les réseaux conventionnés, agréés et partenaires

MGEN, et chez la plupart des pharmaciens.

L’accès aux réseaux de soins

conventionnés, agréés

et partenaires MGEN *

DES SOINS à DES tARIFS NéGOCIéS

MGEN Filia vous donne accès au réseau de prestataires et

d’établissements conventionnés avec la MGEN sur toute la France,

vous garantissant des soins à des tarifs négociés. vous bénéficiez

ainsi d’un reste à charge nul ou maîtrisé et sans aucune avance de

frais auprès de 26 000 chirurgiens dentistes et stomatologues

conventionnés, 450 centres dentaires mutualistes, ainsi que dans

2 000 établissements de santé (près de 95% des hôpitaux publics

et environ 43% des établissements privés).

DES RéSEAux D’OPtICIENS Et D’AuDIOPROtHéSIStES

PARtENAIRES

vous profitez d’un vaste réseau de 2 000 opticiens agréés MGEN

(réseau Optistya) à travers toute la France proposant des

équipements aux tarifs encadrés pour un reste à charge maîtrisé,

des verres de qualité et un très grand choix de montures de marque.

vous avez aussi accès à un réseau d’audioprothésistes

partenaires (réseau Audistya).

* MGEN FILIA garantit à ses adhérents le libre choix de leur établissement

et de leur professionnel de santé.

Mutuelle de référence des professionnels de l’éducation nationale, de la Recherche, des Sports, de la Jeunesse, de l’éducation

populaire et de la vie associative, de la Culture et de la Communication, la MGEN gère la protection sociale de 3,5 millions de

personnes. Avec la mutuelle MGEN Filia, le groupe MGEN offre une solution santé à tous les publics*.

* Hors personnes éligibles à l’Offre Globale MGEN.

Efficience Santé, une complémentaire

santé complète et adaptée

Une couverture de qualité

accessible à tous

PAS DE DISCRIMINAtION : Efficience Santé est un contrat

responsable et solidaire ouvert à tous, sans discrimination

d’âge et d’état de santé.

PAS DE DéLAI D’AttENtE : vous êtes pris en charge dès

le 1er jour pour les frais médicaux courants.

POuR tOutE LA FAMILLE : votre conjoint et vos enfants

peuvent eux aussi adhérer à la complémentaire Efficience Santé.

La cotisation enfant est gratuite dès le 3ème enfant couvert.

vOtRE FIDéLIté RéCOMPENSéE : vous bénéficiez d’une

réduction de votre cotisation au delà de 3 années d’ancienneté

et encore plus après 5 ans.

PAIEMENt EN 10 FOIS : vous pouvez payer votre cotisation

annuelle en 10 mensualités sans frais.

L’expérience du groupe MGEN, la référence solidaire !

2/3


Comment bénéficier

d’une complémentaire santé

parfaitement adaptée à vos besoins

et à votre budget, sans aucune

concession sur la qualité des soins ?

Avec Efficience Santé de

MGEN Filia, vous avez le choix entre

3 formules qui s’ajustent

à votre consommation de soins.

Quelle que soit la formule choisie,

vous disposez de prestations et de services

pour protéger efficacement

votre santé.

3 formules

au choix

pour répondre

a tous

vos besoins

en soignant

votre budget !



vous recherchez une couverture

à un prix très accessible,

sans concession

sur les prestations essentielles.

Les garanties essentielles

à un tarif très accessible

• Frais dentaires et hospitalisation :

remboursements identiques aux 2 autres

formules dans les réseaux conventionnés.

• Reste à charge très maîtrisé si vous

avez recours aux réseaux conventionnés

(hospitalisation et dentaire), au réseau

agréé (optique) ou au réseau partenaire

(audioprothèse).

• Frais médicaux courants pris en charge

au moins à hauteur du ticket modérateur.

• Assistance.

vous recherchez une couverture

avec un excellent rapport qualité/prix

qui permet de gérer vos dépenses

de santé.

un excellent rapport qualité/prix, intégrant

des prestations pour des soins innovants

• Ostéopathie, dépassements d’honoraires

spécialistes dans le cadre du parcours de soins

coordonnés, implantologie, chirurgie réfractive

de l’œil.

• Prévention : forfait vaccins du voyageur,

forfait «Prévention Equilibre», forfait

contraception.

• Reste à charge réduit ou maîtrisé si vous

avez recours aux réseaux conventionnés

(hospitalisation et dentaire), au réseau

agréé (optique) ou au réseau partenaire

(audioprothèse).

• Allocation de solidarité maternité.

• Assistance.

vous recherchez

une couverture optimisée

avec des remboursements

plus importants.

L’OffrE EffIcIENcE saNTÉ VOUs aPPOrTE DEs rÉPONsEs

Efficience santé

Découverte

comparatif des 3 formules

Efficience santé

Efficience santé

Evolution

Efficience santé

Découverte

Efficience santé

Evolution

Efficience santé

Extension

une prise en charge renforcée par rapport à

Efficience Santé Evolution pour un prix compétitif

• Prise en charge renforcée :

- Ostéopathie, dépassements d’honoraires

spécialistes dans le cadre du parcours de

soins coordonnés, implantologie, chirurgie

réfractive de l’œil.

- Prévention : forfait vaccins du voyageur,

forfait «Prévention Equilibre», forfait

contraception.

- Reste à charge très réduit si vous avez

recours aux réseaux conventionnés

(hospitalisation et dentaire), au réseau

agréé (optique) ou au réseau partenaire

(audioprothèse).

- Allocation de solidarité maternité.

• Forfait médicaments prescrits non

remboursés par la Sécurité sociale.

• Forfait hébergement pour les cures

thermales prescrites.

• Assistance.

Efficience santé

Extension

Réseau conventionné dentaire et hospitalisation

avec la MGEN • • •

Réseau d’opticiens agréés MGEN (Optistya) • • •

Réseau d’audioprothésistes partenaires

MGEN (Audistya) • • •

Assistance et prévention • • •

Forfait contraception • • • • • •

Dépassement d’honoraires sur les spécialistes

dans le cadre du parcours de soins coordonnés • • •

Forfait ostéopathie • • •

Chirurgie réfractive de l’œil • • •

Forfait «Prévention Equilibre» • • •

Forfait vaccins du voyageur • • •

Implant dentaire et couronne définitive sur implant • • •

Allocation de solidarité maternité • • •

Prise en charge d’un forfait pour les médicaments

prescrits non remboursés par la Sécurité sociale •

Forfait hébergement pour cures thermales •

Plus le nombre de « • » est élevé, plus le montant de la prise en charge est important.

L’expérience du groupe MGEN, la référence solidaire !

4/5


Pourquoi les jeunes, qui ont des revenus plus

modestes, seraient-ils moins bien soignés ?

Avec MGEN Filia, tous les adhérents,

quel que soit leur niveau de ressources,

bénéficient de remboursements

complétant eff icacement

ceux de la Sécurité sociale.

Frais médicaux

courants

Tous les soins

bien remboursés

pour tous


Vos avantages

MGEN filia


• Prise en charge dès le 1 er jour de votre adhésion

pour tous les soins courants.

• Tiers payant intégral : pas besoin d’avancer

d’argent chez la plupart des pharmaciens.

• Protection globale MGEN Filia étendue à votre

famille (conjoint, partenaire lié par un pacs ou

concubin, enfant).

• Prise en charge, sans limitation en nombre, du

forfait de 18 € qui s’applique sur tous les actes

techniques coûteux* dont le tarif atteint

au moins 120 €.

• Accès au réseau des audioprothésistes partenaires

Audistya : des prix plafonnés et encadrés, un mois

d’essai gratuit et une garantie étendue à 4 ans

en cas de panne ou de casse de votre appareil,

dispense d’avance de frais, kit d’entretien offert

pour tout nouvel appareil, accompagnement

spécifique et individualisé...

* Actes pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé et

dans le cadre de consultations externes à l’hôpital.

.

6/7


Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement

(BR) de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er décembre 2012 ou en forfait en euros.

frais médicaux courants

Ostéopathie

Forfait ostéopathie

(séances effectuées par un ostéopathe autorisé à

faire usage professionnel du titre enregistré dans son

département, liste disponible sur votre espace adhérent)

appareillages, prothèses et

dispositifs médicaux (sous réserve

de remboursement par la Sécurité sociale)

Accessoires et pansements

petit appareillage et orthopédie

Audioprothèse

Achat de prothèses auditives pour un mutualiste de

moins de 20 ans ou de 20 ans et + atteint de cécité

Achat de prothèses auditives pour un mutualiste de

20 ans et + (dans la limite de 2 appareils par an)

Forfait annuel entretien et réparation (par

appareil) de prothèses auditives

Autres prothèses

• Remboursées par la Sécurité sociale à 60%

remboursements

sécurité

sociale

Néant Néant

Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés. *par appareil.

60% 40% 40% 40%

60%

60%

REMbOuRSEMENtS DE vOtRE OFFRE EFFICIENCE SANté

Efficience santé

Découverte

Dans le réseau : 550 €*

Hors réseau : 450 €*

Dans le réseau : 450 €*

Hors réseau : 350 €*

Efficience santé

Evolution

15 % / séance

dans la limite

de 2 séances

par année civile

Dans le réseau : 750 €*

Hors réseau : 650 €*

Dans le réseau : 650 €*

Hors réseau : 550 €*

Efficience santé

Extension

Honoraires médicaux et de sages-femmes

Consultations / visites

• Médecins généralistes, sages-femmes :

- Dans le parcours de soins coordonnés 70% 30% 30% 30%

- En dehors du parcours de soins coordonnés 30% 30% 30% 30%

• Médecins spécialistes :

- Dans le parcours de soins coordonnés

70% 30% 45% 60%

- En dehors du parcours de soins coordonnés 30% 30% 30% 30%

Actes techniques réalisés dans le parcours

de soins coordonnés

• Radiologie

70% 30% 30% 30%

• Autres actes techniques 70% 30% 30% 60%

• Actes techniques réalisés par des médecins

ayant signé l’option de coordination

70% 45% 45% 45%

Actes techniques réalisés en dehors

du parcours de soins coordonnés

30% 30% 30% 30%

Participation forfaitaire visée par l’article

R. 322-8 du Code de la Sécurité sociale

Néant 18 % 18 % 18 %

Honoraires des auxiliaires médicaux

Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes,

pédicures, orthophonistes, orthoptistes

60% 40% 40% 40%

Analyses - Actes de laboratoire 60% 40% 40% 40%

IvG médicamenteuse en ville 70% 30% 30% 30%

Pharmacie

• Vignettes blanches 65% 35% 35% 35%

• Vignettes bleues 30% 70% 70% 70%

• Forfait médicaments prescrits non remboursés

par la Sécurité sociale

Néant Néant Néant

Dans la limite

de 20 % par personne

et par année civile

20 % / séance

dans la limite

de 4 séances

par année civile

Dans le réseau : 850 €*

Hors réseau : 750 €*

Dans le réseau : 700 €*

Hors réseau : 600 €*

60% 50 € 50 € 50 €

60% 40% 90% 90%

• Remboursées par la Sécurité sociale à 100% 100% Néant 50% 50%

frais de transport

Frais de transport 65% 35% 35% 35%


Comment choisir des lunettes

parfaitement adaptées à votre vue et au

meilleur tarif, sans négliger le style ?

Pour vous aider à y voir clair,

MGEN Filia a fortement augmenté

ses remboursements et vous fait profiter

du réseau d’opticiens agréés MGEN qui

change de nom et devient le réseau Optistya.

OPTIQUE,

plus de 2000

opticiens agréés

avec des tarifs

encadrés



Les avantages

du réseau Optistya

Le choix et la qualité :

• Des verres de qualité.

• Un large choix de montures de marque.

Les avantages tarifaires :

• Des tarifs encadrés garantissant un reste à charge

nul ou limité.

• La garantie de trouver un large choix de montures

dès 50 €.

• Une réduction systématique sur le prix affiché des

montures.*

• De nombreux traitements inclus (antireflet,

antirayures, traitement aminci...).

• Réglages gratuits.

• Garantie adaptation verres progressifs et lentilles.

• Etui rigide offert.

Les services pratiques :

• L’accord en temps réel de la MGEN sur le devis

proposé par l’opticien.

• Le montant de votre reste à charge connu

immédiatement.

• Pas d’avance de frais.

• Des conseils personnalisés.

Proche de chez vous :

• 2 000 opticiens agréés Optistya, sélectionnés

à travers toute la France.

* Sauf collection sous contrat de distribution.

.


Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement

(BR) de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er janvier 2013 ou en forfait en euros.

Optique

remboursements

sécurité

sociale

Efficience santé

Découverte

Prestations

dans le réseau

agréé*

Prestations

hors réseau

agréé

Efficience santé

Evolution

Prestations

dans le réseau

agréé*

Prestations

hors réseau

agréé

Efficience santé

Extension

Prestations

dans le réseau

agréé*

PREStAtIONS à PARtIR DE 18 ANS / tyPE DE vERRE PAR vERRE PAR vERRE PAR vERRE PAR vERRE

Prestations

hors réseau

agréé

Verre unifocal de faible et moyenne correction (1) 60%

d’un tarif

30 % 22,50 % 60 % 45 % 70 % 52,50 %

Verre unifocal de forte correction forfaitaire

variant selon

le degré de

correction

(de 2,29 %

à 24,54 %)

(1) 50 % 37,50 % 75 % 56,25 % 95% 71,25 %

Verre progressif ou multifocal de faible

et moyenne correction (1) Verre progressif ou multifocal de forte correction

60 % 45 % 95 % 71,25 % 130 % 97,50 e

(1) 75 e 56,25 % 110 % 82,50 % 160 % 120 e

Monture l’unité (2)

Lentilles cornéennes

60%

d’un tarif

forfaitaire

de 2,84 %

• Prises en charge par la Sécurité sociale 60%

30 % 30 % 50 % 50 % 70 % 70 %

40% de la base de

remboursement

Sécurité sociale

92 e / œil /

année civile

• Non prises en charge par la Sécurité sociale Néant Néant 54 % / œil /

année civile

chirurgie réfractive de l’œil

Chirurgie réfractive de l’œil Néant Néant

REMbOuRSEMENtS DE vOtRE OFFRE EFFICIENCE SANté

PREStAtIONS AvANt 18 ANS / tyPE DE vERRE PAR vERRE PAR vERRE PAR vERRE PAR vERRE

Verre unifocal de faible et moyenne correction (1)

60%

30 % 22,50 % 50 % 37,50 % 60 % 45 %

Verre unifocal de forte correction d’un tarif

forfaitaire

variant de

12,04%

à 66,62 %

(1) 40 % 30 % 70 % 52,50 % 75% 56,25 %

Verre progressif ou multifocal de faible

et moyenne correction (1) Verre progressif ou multifocal de forte correction

60 % 45 % 80 % 60 % 90 % 67,50 %

(1) 70 % 52,50 % 95 % 71,25 % 100 % 75 %

Monture l’unité (2)

60%

d’un montant

forfaitaire

de 30,49 %

20 % 20 % 30 % 30 % 45 % 45 %

100 % / œil /

année civile

110 e / œil /

année civile

65 %/ œil /

année civile

200 % / œil /

année civile

* Quand le mutualiste a recours à un opticien lunetier agréé du réseau Optistya, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d’avance de frais dans la limite des prestations ci-dessus. La liste des opticiens

agréés peut être obtenue auprès des centres de service MGEN ou à partir de l’espace personnel sur le site internet mgenfilia.fr.

(1) A partir de 13 ans : remboursement limité à 4 verres maximum par période de 2 ans (soit l’année d’achat + 1 année civile).

(2) A partir de 13 ans : remboursement limité à l’achat d’une monture de lunettes par période de 2 ans (soit l’année d’achat + 1 année civile).

Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés. Aucun délai d’attente pour les assurés détenteurs d’un contrat complémentaire santé de

même nature depuis moins de 3 mois à la date d’adhésion ; à défaut le délai d’attente appliqué à compter de la date d’adhésion est de 6 mois.

L’expérience du groupe MGEN, la référence solidaire !

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Pourquoi attendre et prendre

le risque qu’un simple mal de dent

tourne au cauchemar ?

MGEN Filia couvre

vos frais dentaires sans plafond

annuel, avec un reste à charge

maîtrisé dans le réseau de

centres dentaires et de praticiens

conventionnés MGEN.

Dentaire

26 000

praticiens

conventionnés

pour tous


Vos avantages

MGEN filia


Prise en charge immédiate des soins dentaires

conservateurs.

Un très large réseau conventionné

(26 000 chirurgiens dentistes et stomatologues,

450 centres dentaires) pour bénéficier de tarifs

plafonds négociés, de la dispense d’avance de frais,

d’une meilleure prise en charge...

L’implantologie

MGEN Filia prend en charge l’implantologie,

pratiquée en France depuis une quinzaine

d’années, mais non remboursée par la Sécurité

sociale. L’implantologie est une nouvelle technique

alternative au bridge permettant le remplacement

d’une ou plusieurs dents manquantes.

.


Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement

(BR) de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er janvier 2013 ou en forfait en euros.

Dentaire (1)

remboursements

sécurité

sociale

Efficience santé

Découverte

Prestations

dans le réseau

MGEN*

Prestations

hors réseau

MGEN

Efficience santé

Evolution

Prestations

dans le réseau

MGEN*

Prestations

hors réseau

MGEN

Efficience santé

Extension

Prestations

dans le réseau

MGEN*

Soins conservateurs et chirurgicaux

(Remboursables par la Sécurité sociale et selon la

nomenclature générale des actes professionnels)

70% 30% 30% 30%

Inlay onlay remboursés par la Sécurité sociale 70% 30% 50% 100%

Implantologie

1 implant

(dans la limite de 2 implants sur 2 années civiles)

1 couronne définitive sur implant

(dans la limite de 2 couronnes définitives

sur implant sur 2 années civiles)

Prothèses dentaires

Remboursées par la Sécurité sociale

• Couronne ou pilier de bridge définitif

céramo-métallique ou céramo-céramique

• Couronne ou pilier de bridge définitif métallique

• Inlay Core

• Inlay Core à clavette

• Prothèse amovible ou intermédiaire de bridge

(1, 2 ou 3 dents)

• Prothèse amovible ou intermédiaire de bridge

(par dent supplémentaire)

Non remboursées par la Sécurité sociale

• Couronne ou pilier de bridge définitif

céramo-métallique ou céramo-céramique

Néant Néant 250 % 518 %

Néant / 70%

soit 45,15 %

70% soit

75,25 %

70% soit

75,25 %

70% soit

85,78 %

70% soit

100,83 %

70% soit

45,15 %

Néant 122 % 122 %

Prestations

hors réseau

MGEN

397,95 % 75,25 % 397,95 % 161,25 %** 397,95 % 220,37 %**

381,05 % 75,25 % 381,05 % 122,75 %** 381,05 % 133,75 %**

36 % 128,69 % 164,22 %

43% 151,17 % 249,17 %

38,70 % 87,85 % 107,85 %

7,52 % / dent 2,48 % / dent 15 % / dent 15 % / dent

Néant 473,20 % Néant 473,20 % 161,25 %** 473,20 % 220,37 %**

• Couronne ou pilier de bridge définitif métallique Néant 456,30 % Néant 456,30 % 122,75 %** 456,30 % 133,75 %**

Cas particulier

• Traitements d’articulations temporomandibulaires

(ATM) - gouttières occlusales

Orthodontie

traitement pris en charge par la Sécurité sociale

• Traitement actif (par semestre)

• Traitement de contention

traitement non pris en charge

par la Sécurité sociale (après avis favorable

de l’orthodontiste conseil de la MGEN)

• Traitement actif dans la limite de 4 semestres

maximum (finalisation de traitement commencé

avant 16 ans : 7 e semestre uniquement hors réseau)

Néant / 100%

soit 115 %

traitements

= 100% tC

Si tO 90

= 193,50 %

traitements

= 100% tC

Si tO 75

= 161,25 %

REMbOuRSEMENtS DE vOtRE OFFRE EFFICIENCE SANté

Néant 115 % 140 %

296,60 % 38,70 % 296,60 % 96,75 % 296,60 % 174,15 %

109,15 % 32,25 % 109,15 % 80,62 % 109,15 % 94,75 %

Néant 338 % 38,70 % 338 % 96,75 % 338 % 174,15 %

• Traitement de contention Néant 219,70 % 32,25 % 219,70 % 80,62 % 219,70 % 145,12 %

(1) Aucun délai d’attente pour les assurés détenteurs d’un contrat complémentaire santé de même nature depuis moins de 3 mois à la date d’adhésion ; à défaut le délai d’attente appliqué à compter

de la date d’adhésion est de 6 mois (hors soins conservateurs).

* Dans le réseau des praticiens libéraux conventionnés avec la MGEN (votre praticien doit respecter les plafonds d’honoraires négociés) :

- Couronnes/piliers de bridge : montant indiqué pour les incisives, canines et prémolaires (couronne provisoire comprise) ; sur molaires : 195,15 € (couronne provisoire comprise, hors couronne céramo-céramique).

- Couronnes céramo-céramiques sur incisives, canines et prémolaires exclusivement selon conditions négociées et date d’application des protocoles MFP-CNSD/MGEN.

Se renseigner auprès des centres de services. L’adhérent a aussi accès aux centres dentaires conventionnés avec la MGEN.

** + 31 € (Efficience Santé Evolution) / + 40 € (Efficience Santé Extension) par couronne provisoire (sauf molaires).

Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés.

L’expérience du groupe MGEN, la référence solidaire !

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Chirurgie, médecine, maternité…

Comment être hospitalisé

dans les meilleures conditions ?

MGEN Filia a signé des conventions

avec de nombreux établissements

qui vous garantissent des prestations

avec un reste à charge limité,

grâce à des tarifs négociés et plafonnés.

Hospitalisation

Honoraires et

chambre particulière

bien pris en charge

dans les établissements

conventionnés


Vos avantages

MGEN filia


• Reste à charge réduit et dispense d’avance

de frais grâce au conventionnement MGEN

(près de 95% des hôpitaux publics, environ 43%

des établissements privés).

• Prise en charge du forfait de 18 €, qui s’applique

sur tous les actes coûteux dont le tarif atteint au

moins 120 € au cours d’une hospitalisation en

établissement de santé (hôpital, clinique). Et ce,

pour chaque séjour, sans limitation en nombre.

• une assistance 24h/24 et 7j/7*

En cas de coup dur (immobilisation suite à un

accident corporel ou une maladie non chronique)

vous bénéficiez de prestations spécifiques telles

que la location d’un téléviseur dans la chambre

d’hôpital, la réalisation des tâches ménagères,

la garde des enfants de moins de 15 ans...

(Retrouvez toutes les prestations d’assistance en p.14).

* Selon conditions disponibles dans les agences BRED

.


Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement

(BR) de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er janvier 2013 ou en forfait en euros.

Hospitalisation (la limite de 12 mois

ou 365 jours en cas de séjours successifs est

applicable, droits de nouveau ouverts après

6 mois continus sans hospitalisation)

Honoraires médicaux

ticket modérateur

Participation forfaitaire visée par l’article

R. 322-8 du Code de la Sécurité sociale

Dépassements d’honoraires médicaux

et chirurgicaux

remboursements

sécurité

sociale

Efficience santé

Découverte

Prestations

conventionnelles

Prestations

dans le réseau

non

MGEN

conventionnelles

Efficience santé

Evolution

Prestations

conventionnelles

Prestations

dans le réseau

non

MGEN

conventionnelles

Efficience santé

Extension

Prestations

conventionnelles

Prestations

dans le réseau

non

MGEN

conventionnelles

80% 20% 20% 20%

Néant 18 e 18 e 18 e

Néant

Aucun reste

à charge

si le

praticien est

conventionné

MGEN

Néant

Aucun reste

à charge

si le

praticien est

conventionné

MGEN

20%

Aucun reste

à charge

si le

praticien est

conventionné

MGEN

Hébergement et frais de séjour 80% / 100% 20% / Néant 20% / Néant 20% / Néant

Forfait journalier hospitalier

Séjour dans un établissement psychiatrique

Néant

Séjour dans un autre établissement Néant

Chambre particulière

en cas d’hospitalisation avec hébergement

et comprenant au moins une nuitée

Chambre particulière ambulatoire

(séjours en chirurgie avec anesthésie,

sans hébergement, sans nuitée) dite

« Chambre d’accueil »

Frais d’accompagnement

Participation accordée pour la nuitée passée

dans le même établissement que celui

de l’hospitalisation, pour l’accompagnement

d’un mutualiste :

• de moins de 14 ans

• ou de plus de 70 ans

Néant

Néant

Néant

REMbOuRSEMENtS DE vOtRE OFFRE EFFICIENCE SANté

Dans la limite de

13,50 e / jour

Dans la limite de

18 e / jour

Aucun reste

à charge ou

reste

à charge

maîtrisé selon

négociation

avec

l’établissement

15 % /

jour

Aucun

reste à

charge à

hauteur

du tarif

négocié

Néant

Hors

réseau :

aucune

prise en

charge

Néant

Dans la limite de

13,50 % / jour

Dans la limite de

18 e / jour

Aucun reste

à charge ou

reste

à charge

maîtrisé selon

négociation

avec

l’établissement

15 % /

jour

Aucun

reste à

charge à

hauteur

du tarif

négocié

Vos frais en toute clarté

Les frais de séjour :

Ils correspondent aux dépenses engagées

par l’hôpital pour vous soigner.

Le forfait journalier :

Il concerne tout séjour supérieur à 24h.

Il comprend les frais d’entretien et

d’hébergement : son tarif est réglementé.

25 e /

nuit

Hors

réseau :

aucune

prise en

charge

15 e /

nuit

La chambre particulière :

L’installation en chambre particulière à votre

demande donnera lieu à facturation suivant

un montant fixé par l’établissement.

Les éventuels dépassements d’honoraires

de praticiens du secteur libéral :

Les honoraires doivent être fixés avec

« tact et mesure » par le médecin.

30%

Dans la limite de

13,50 % / jour

Dans la limite de

18 e / jour

Aucun reste

à charge ou

reste

à charge

maîtrisé selon

négociation

avec

l’établissement

15 % /

jour

Aucun

reste à

charge à

hauteur

du tarif

négocié

L’expérience du groupe MGEN, la référence solidaire !

31 % /

nuit

Hors

réseau :

aucune

prise en

charge

25 e /

nuit

12/13


Comment bénéficier

des soins innovants et préventifs

(contraceptions de nouvelles

générations, sevrage tabagique, soutien

psychologique) souvent non remboursés

par la Sécurité sociale ?

Sur qui compter en cas de coup dur

(hospitalisation) pour ne pas

désorganiser sa vie de famille ?

Prévention

et assistance


Pour tous les moments

importants

de la vie


Le forfait

« Prévention

Equilibre »

MGEN Filia propose pour les formules Efficience

Santé Evolution et Efficience Santé Extension un

forfait global annuel “Prévention Equilibre” pour

3 prestations :

• Sevrage tabagique

• Psychothérapie

• Consultation diététique

En fonction de vos besoins, vous pouvez utiliser

le forfait globalement sur l’une des 3 prestations

ou de manière répartie.

* Selon conditions disponibles dans les agences BRED

.

Une assistance

24h/24, 7j/7 *

Grâce à l’assistance, vous pouvez bénéficier de

prestations spécifiques, si vous ou vos enfants

bénéficiaires, êtes immobilisés en cas d’accident

corporel ou de maladie non chronique.

• Réalisation des tâches ménagères (ménage,

préparation des repas, entretien du linge).

• Garde des enfants de moins de 15 ans.

• Accompagnement à l’école.

• Remboursement des frais de soutien pédagogique

jusqu’à la reprise des cours.

• Déplacement et hébergement d’un proche.

• Location d’un téléviseur dans la chambre d’hôpital.

• Garde des animaux familiers.

• Conseil social.


Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement

(BR) de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er janvier 2013 ou en forfait en euros.

actes de prévention

Forfait Prévention Equilibre

• Sevrage tabagique

(traitements nicotiniques de substitution)

• Psychothérapie (consultations réalisées

par un psychologue clinicien autorisé à faire

usage professionnel du titre enregistré

dans son département)

• Consultation diététique

(consultations réalisées par un diététicien)

allocation **

de solidarité maternité

remboursements

sécurité

sociale

Pas de prise

en charge

sauf sevrage

tabagique :

50 % / an*

* Pour les femmes enceintes, le montant versé par la Sécurité sociale est porté à 150€ par grossesse.

Forfait contraception Néant

Forfait vaccins du voyageur

et traitements anti-paludéens

vaccins

(DtPolio, coqueluche, hépatite b, bCG...)

Remboursés par la Sécurité sociale à 65%

Actes de prévention du contrat responsable

Scellement prophylactique des puits,

sillons et fissures

Détartrage annuel complet sus et sous-gingival

en 2 séances maximum

bilan du langage oral ou écrit

(1er bilan pour un enfant de moins de 14 ans)

Efficience santé

Découverte

Néant

Dans la limite

de 20 % / personne

et / année civile

Néant Néant

Efficience santé

Evolution

Dans la limite

de 75 % / personne

et / année civile

Dans la limite

de 40 % / personne

et / année civile

Dans la limite

de 20 % / personne

et / année civile

Efficience santé

Extension

Dans la limite

de 150 % / personne

et / année civile

Dans la limite

de 60 % / personne

et / année civile

Dans la limite

de 30 % / personne

et / année civile

65% 35% 35% 35%

70% 30% 30% 30%

70% 30% 30% 30%

60% 40% 40% 40%

Dépistage hépatite b 60% 40% 40% 40%

Dépistage des troubles de l’audition 1 fois tous

les 5 ans (personnes de plus de 50 ans)

Certaines vaccinations (coqueluche avant 14

ans, DtP...)

Actes d’ostéodensitométrie (pour les femmes

de plus de 50 ans, 1 fois tous les 6 ans)

Allocation à l’occasion de la naissance

d’un enfant y compris en cas d’adoption

70% 30% 30% 30%

65% 35% 35% 35 %

70% 30% 30% 30%

Néant

REMbOuRSEMENtS DE vOtRE OFFRE EFFICIENCE SANté

Néant

160 % par enfant

mutualiste

200 % par enfant

mutualiste

** Aucun délai d’attente pour les assurés détenteurs d’un contrat complémentaire santé de même nature depuis moins de 3 mois à la date d’adhésion ; à défaut le délai d’attente appliqué à compter de la date

d’adhésion est de 9 mois.

L’expérience du groupe MGEN, la référence solidaire !

14/15



ServiceS

Ecoute et

Conseils

au quotidien pour

tout savoir sur

la sante

” .

Une mutuelle proche

de ses adhérents

POuR vOuS APPORtER tOuS LES RENSEIGNEMENtS

Et CONSEILS DONt vOuS AvEz bESOIN, MGEN FILIA

MEt à vOtRE DISPOSItION :

• 101 Centres de service MGEN.

• Un centre d’appels.

• Un centre de gestion dédié à MGEN Filia.

Des services pratiques

sur Internet avec un

espace adhérent sécurisé

• Abonnement aux alertes remboursement par courriel.

• Consultation des décomptes sur l’espace personnel

Internet sécurisé.

• Consultation des listes des professionnels de santé

conventionnés, agréés et partenaires.

• Consultation de la liste nationale des ostéopathes.

• Changement d’adresse en ligne.

Des services

pratiques sur iPhone

• Téléchargement gratuit de l’application depuis l’App Store.

• Consultation de vos remboursements.

• Localisation du Centre de service MGEN, de l’opticien agréé

ou de l’audioprothésiste partenaire le plus proche.


MGEN filia :

1 ère mutuelle santé certifiée

MGEN FILIA ESt LA PREMIèRE MutuELLE SANté à êtRE CERtIFIéE

quALIté « ENGAGEMENt DE SERvICE » SuR tOutE SON ACtIvIté.

Cette distinction est une norme fondée sur la satisfaction de nos

adhérents, la qualité de nos services et le respect d’un certain nombre

d’exigences. Elle constitue une reconnaissance de notre

professionnalisme en matière de gestion de couverture complémentaire

santé et d’optimisation des services proposés à nos adhérents.

3 Être

Nos 8 engagements qualité

1Procéder au virement

de vos remboursements

à votre banque sous

8 jours calendaires. 2

à votre écoute avec des

téléconseillers formés pour

répondre à vos demandes ou

réclamations et vous

renseigner sur votre dossier.

Envoyer

5Vous faire bénéficier des

dispositions négociées dans

l’ensemble de notre réseau

de professionnels de santé

ayant passé une convention

avec la mutuelle (dispense

d’avance des frais et/ou

plafonnement).

7 Vous

informer des services

proposés par notre

organisme et de leurs

évolutions notamment

tarifaires. 8

votre carte

d’adhérent 2 semaines

calendaires au plus tard

après réception

de votre dossier d’adhésion.

4Réaliser sur simple

demande et dans les

5 jours calendaires,

une étude personnalisée

pour déterminer avec

précision votre dépense

de santé envisagée en

Évaluer

optique, dentaire

et hospitalisation.

6Vous apporter, sous

8 jours calendaires,

une réponse écrite

à vos courriers.

régulièrement votre

satisfaction pour être au

plus près de vos attentes.

L’expérience du groupe MGEN, la référence solidaire !

16/17


Lexique

Prestations MGEN filia :

Calculées sur la base de remboursement

Sécurité sociale ou forfaits. En cas

d’exonération totale ou partielle du ticket

modérateur, la participation MGEN Filia est

réduite à due proportion, sauf forfaits.

Tarif de responsabilité (Tr) :

Tarif maximum de remboursement des

prestations pouvant être appliqué par

la Sécurité sociale, ayant fait l’objet

de négociations avec les professionnels

de santé dans le cadre de conventions.

conventionnement :

Pour vous faire bénéficier d’autres

avantages que la dispense d’avance

de frais, la MGEN a conclu des accords

avec des professionnels de santé

(chirurgiens-dentistes, opticiens,

audioprothésistes) et des

établissements (hôpitaux publics,

cliniques privées, centres de soins).

Ceux-ci s’engagent, notamment, à ne pas

dépasser un certain plafond pour leurs

honoraires ou le tarif des produits

délivrés. Contactez MGEN Filia pour

savoir si votre professionnel de santé

est conventionné.

Ticket Modérateur :

Différence entre le TR et

le remboursement effectif

de la Sécurité sociale, laissée

à la charge de l’assuré

social. Exemple : lorsque la

Sécurité sociale intervient à

hauteur de 65% du prix d’un

médicament, le ticket

modérateur s’élève à 35%.

Dépassements

d’honoraires :

Différence entre les

honoraires demandés par

un praticien et le tarif

de responsabilité Sécurité

sociale.

Tiers-payant :

Mécanisme de prise en charge

directe par la mutuelle de tout

ou partie des dépenses de

santé. Ce remboursement

réalisé directement auprès

du professionnel de santé

s’applique notamment aux

achats de médicaments

prescrits par le médecin.

Ainsi, la présentation de

la carte d’adhérent

MGEN Filia au

pharmacien permet à

l’assuré de ne pas

faire d’avance de

frais. Le tiers-payant

peut concerner

d’autres prestations et

en particulier

les frais d’hospitalisation.


Une cotisation

adaptée

pour une protection

de qualité.


Vos avantages

tarifaires

MGEN filia

• Cotisation calculée au plus juste,

selon l’âge atteint dans l’année.

• Pour les familles : cotisation enfant

gratuite dès le 3 ème enfant couvert.

• Paiement en 10 fois : cotisation

en 10 mensualités sans frais.

• votre fidélité récompensée :

cotisation réduite à partir de trois ans

ou cinq ans d’ancienneté, applicable

au 1 er janvier de la quatrième ou

de la sixième année d’adhésion.



Quelques exemples de cotisations 2013

Age du cotisant

atteint dans

l’année civile

de son adhésion

ou de l’extension

de la couverture

familiale

Efficience santé

Découverte

Les garanties

essentielles à un

tarif très accessible

Charles, 35 ans et Jeannice,

29 ans, ainsi que leurs

3 enfants ont choisi pour leur

couverture santé la formule

Efficience Santé Evolution.

Ils bénéficient d’une

protection complète de toute

la famille et de la couverture

gratuite pour le 3 ème enfant.

Leur cotisation mensuelle

s’élève à 136,80 € / mois

(calculée sur 10 mois).

Exemples de cotisations annuelles

Efficience santé

Evolution

un excellent rapport

qualité/prix,

y compris pour

les soins innovants

Efficience santé

Extension

une prise en charge

renforcée de la formule

Efficience Santé Evolution

pour un prix compétitif

Jusqu’à 18 ans 250 %/an 280 %/an 334 %/an

20 ans 268 %/an 296 %/an 365 %/an

25 ans 289 %/an 333 %/an 420 %/an

30 ans 323 %/an 383 %/an 467 %/an

35 ans 376 %/an 437 %/an 524 %/an

40 ans 462 %/an 497 %/an 605 %/an

45 ans 522 %/an 592 %/an 704 %/an

50 ans 584 %/an 660 %/an 787 %/an

55 ans 670 %/an 743 %/an 886 %/an

60 ans 736 %/an 824 %/an 974 %/an

65 ans 824 %/an 918 %/an 1 082 %/an

Le montant de la cotisation et de l’éventuel complément de cotisation est minoré de 30 % pour les membres participants et les bénéficiaires

enfants relevant du régime local de Sécurité sociale d’Alsace-Moselle. L’application de la minoration est conditionnée à la production par les

intéressés de la justification de leur appartenance à ce régime.

Si vous disposez de faibles ressources, Efficience Santé vous permet de bénéficier d’une aide financière.

Il suffit pour cela de constituer un dossier auprès de votre CPAM au titre de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une

Complémentaire Santé). Vous recevrez une attestation-chèque que vous présenterez au moment de votre

adhésion.


Anne, 24 ans

célibataire, a choisi

la formule Efficience

Santé Découverte

pour faire face aux

dépenses de santé

en cas de coup dur.

Sa cotisation

mensuelle s’élève

à 28,40 € / mois

(calculée sur

10 mois).

” ”

Votre devis personnalisé et votre adhésion en ligne sur le site Internet www.mgenfilia.fr

L’expérience du groupe MGEN, la référence solidaire !

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Efficience santé,

une complémentaire santé complète,

adaptée et solidaire.

Pour en savoir plus sur Efficience santé

ou adhérer, c’est simple :

rencontrez un conseiller dans nos agences BrED pour :

Avoir une réponse

à vos questions

sur cette offre

complémentaire

santé.

Obtenir un devis

personnalisé, gratuit

et sans engagement,

après étude de

votre situation et

de vos besoins de

couverture des

dépenses de santé.

Adhérer à

Efficience Santé

(avec vos enfants).

MGEN Filia, immatriculée sous le numéro SIREN 440 363 588, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - 3 square Max Hymans 75748 Paris Cedex 15. Ce document de nature

informative n’est pas contractuel. Les conditions de garanties figurent dans la notice d’information. BRED Banque Populaire - Société anonyme coopérative de Banque Populaire, régie par les articles

L512.2 et suivants du Code monétaire et financier et l’ensemble des textes relatifs aux banques populaires et aux établissements de crédit, au capital de 520 285 720 euros, 552091795 RCS Paris -

APE 6419 Z - Siège social : 18, quai de la Rapée 75012 Paris. Numéro d’immatriculation auprès de l’Organisme pour le registre des Intermédiaires en assurances (ORIAS) : 07 003 608. Vous pouvez vérifier

cette information auprès de l’ORIAS dont le siège est situé au 1, rue Jules Lefebvre 75009 Paris ou sur son site internet : www.orias.fr.

Filia

- Photos : © Jean-Pierre Salle - BROCHURE EFFICIENCE OUTRE MER - Réf. BRED : 1592 - Janvier 2013

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