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POT-POURRI<br />
<strong>en</strong><br />
ANTIBIOPROPHYLAXIE<br />
F. Tourangeau<br />
Md Microbiologiste et<br />
Infectiologue
Morsure<br />
Antibioprophylaxie ??<br />
Trauma perforant plantaire<br />
Endocardite<br />
Splénectomie<br />
Exposition liquides biologiques<br />
Cellulite récidivante
Dame de 50 ans<br />
Morsure anima<strong>le</strong><br />
CAS # 1<br />
Antibioprophylaxie ?
Morsure anima<strong>le</strong><br />
Etudes pour l ‘ antibioprophylaxie<br />
Réduction significative des taux d’ infection chez <strong>le</strong>s<br />
pati<strong>en</strong>ts consultant de 9 à 24h après <strong>le</strong> trauma<br />
Cons<strong>en</strong>sus<br />
Plaies profondes ( chat )<br />
Plaies modérées à sévères avec écrasem<strong>en</strong>t tissulaire<br />
Plaies aux mains ou près de os , articulation<br />
Plaies nécessitant une réparation<br />
Plaies chez un hôte immunodéprimé
Morsure anima<strong>le</strong><br />
Temps écoulé depuis la morsure<br />
In<strong>format</strong>ions sur l’ animal qui a mordu<br />
Type d’ animal<br />
Localisation des b<strong>le</strong>ssures<br />
Type de b<strong>le</strong>ssure ( punctiforme , écrasem<strong>en</strong>t des<br />
tissus … )<br />
Gravité , ét<strong>en</strong>due , profondeur<br />
Atteinte ostéo-articulaire , t<strong>en</strong>dineuse<br />
Antécéd<strong>en</strong>ts médicaux de la victime
CAS # 1<br />
Dame <strong>en</strong> bonne santé<br />
Propriétaire du chat qui l’a mordu<br />
Il y a <strong>en</strong>viron 12 heures<br />
Sur <strong>le</strong> dos de la main<br />
Plaie punctiforme nettoyée
CAS # 1<br />
Exam<strong>en</strong> physique : signes d’ infection ?<br />
Rougeur<br />
Gonf<strong>le</strong>m<strong>en</strong>t<br />
Dou<strong>le</strong>ur<br />
Limitation mobilisation<br />
Signes systémiques
CAS # 1<br />
Pas de signe d’ infection<br />
Indication d’ antibioprophylaxie<br />
Main<br />
Plus de 8 heures<br />
Plaie profonde ( chat )
Morsure anima<strong>le</strong><br />
Antibioprophylaxie : quel antibiotique ?<br />
Flore ora<strong>le</strong> anima<strong>le</strong> ( Pasteurella ,<br />
Capnocytophaga , Anaérobes …)<br />
Flore cutanée de l’ hôte ( Staphylocoque et<br />
Streptocoque )<br />
Pasteurella : éviter Cépha<strong>le</strong>xin ,<br />
Cloxacilline , Erythromycine et<br />
Clindamycine
Morsure anima<strong>le</strong><br />
Premier choix : Clavulin<br />
Choix alternatif<br />
Doxycycline , Quinolone , TMP-SMX avec ou<br />
sans couverture anaérobes
Morsure anima<strong>le</strong><br />
Visite de relance de 24 à 48 heures<br />
Signes d’ infection<br />
Signes de complications ( abcès s/ c ,<br />
ostéoarthrite, t<strong>en</strong>dinite …)<br />
Hémocultures , débridem<strong>en</strong>t , cultures<br />
Antibiothérapie empirique<br />
Tim<strong>en</strong>tin , Tazocin , Ertap<strong>en</strong>em<br />
Ceftriaxone ou Cipro avec Flagyl
Jeune homme<br />
Cas # 2<br />
A marché sur un clou<br />
Plaie pénétrante<br />
Antibioprophylaxie ??
Trauma pénétrant surface<br />
plantaire du pied<br />
Etudes pour l’ antibioprophylaxie ??<br />
Pas d’ études prospectives , randomisées<br />
Décision médica<strong>le</strong><br />
Recommandations pour la conduite à t<strong>en</strong>ir<br />
et id<strong>en</strong>tifier <strong>le</strong>s facteurs de risque de<br />
complications<br />
Histoire clinique et exam<strong>en</strong> physique
Cas # 2<br />
In<strong>format</strong>ions importantes à obt<strong>en</strong>ir<br />
Quel était l ‘ objet pénétrant ?<br />
Comm<strong>en</strong>t c’ est arrivé ?<br />
Quel<strong>le</strong> est la profondeur?<br />
Quel<strong>le</strong>s chaussures portait -il ?<br />
Y a-t-il un corps étranger résiduel ?<br />
Temps écoulé depuis <strong>le</strong> trauma ?<br />
Histoire médica<strong>le</strong> du pati<strong>en</strong>t , immunisation tétanos<br />
Exam<strong>en</strong> physique
Trauma plantaire<br />
Signes d’ infection<br />
Cellulite<br />
Ostéochondrite **<br />
Drainage chirurgical , cultures<br />
Antibiothérapie empirique<br />
Couverture Pseudomonas aéruginosa<br />
Cipro , Beta- Lactam antipseudomonas
Cas # 2<br />
Jeune homme <strong>en</strong> santé<br />
Clou propre , » t<strong>en</strong>nis shoes », il y a 10h<br />
Plaie nettoyée , peu profonde, pas de C.E.<br />
Dou<strong>le</strong>ur localisée , pas de signes infectieux<br />
Immunisation tétanos adéquate<br />
Antibioprophylaxie ??
Cas #2<br />
Antibioprophylaxie ou pas , visites de<br />
relance à assurer<br />
Si évid<strong>en</strong>ce d’ infection , agir rapidem<strong>en</strong>t<br />
Dx ostéochondrite Pseudomonas ,<br />
interv<strong>en</strong>tion chirurgica<strong>le</strong> rapide = durée<br />
AB plus courte , récidive diminuée
Dame de 60 ans<br />
Cas # 3<br />
Atteinte valvulaire cardiaque<br />
R<strong>en</strong>dez - vous chez son d<strong>en</strong>tiste<br />
Antibioprophylaxie ??
Antibioprophylaxie de<br />
l’<strong>en</strong>docardite bactéri<strong>en</strong>ne .<br />
Révision des recommandations <strong>en</strong> 2007<br />
Endocardite survi<strong>en</strong>t <strong>le</strong> plus souv<strong>en</strong>t suite à une<br />
bactériémie reliée aux activités quotidi<strong>en</strong>nes plutôt<br />
que cel<strong>le</strong> résultant d’ une procédure d<strong>en</strong>taire ,<br />
gastrointestina<strong>le</strong> ou génitourinaire .<br />
Risque des effets secondaires reliés aux antibiotiques<br />
est plus grand que <strong>le</strong> bénéfice<br />
Le bon hygiène buccal peut réduire l ‘ incid<strong>en</strong>ce des<br />
bactériémies de tous <strong>le</strong>s jours et jouerait donc un rô<strong>le</strong><br />
plus important qu ‘ une antibioprophylaxie lors des<br />
procédures d<strong>en</strong>taires pour diminuer <strong>le</strong> risque<br />
d’<strong>en</strong>docardite
Antibioprophylaxie de<br />
l’ <strong>en</strong>docardite bactéri<strong>en</strong>ne<br />
Pour <strong>le</strong>s pati<strong>en</strong>ts avec des conditions à<br />
risque é<strong>le</strong>vé<br />
et<br />
Pour des procédures avec bactériémie<br />
impliquant des bactéries ayant <strong>le</strong><br />
pot<strong>en</strong>tiel de causer une <strong>en</strong>docardite
Prophylaxie de l ‘ <strong>en</strong>docardite<br />
QUI ??<br />
Prothèse valvulaire<br />
bactéri<strong>en</strong>ne<br />
Valvuloplastie avec matériel<br />
Histoire antérieure d ‘ <strong>en</strong>docardite infectieuse<br />
Maladie cardiaque congénita<strong>le</strong> non opérée<br />
6 mois après chirurgie maladie congénita<strong>le</strong> avec<br />
matériel<br />
Maladie congénita<strong>le</strong> opérée avec matériel et atteinte<br />
résiduel<strong>le</strong><br />
Valvulopathie chez un greffé cardiaque<br />
*n’ est plus inclus : bicuspidie aortique , valvulopathie acquise incluant<br />
Prolapsus mitral avec régurgitation , cardiomyopathie hypertrophique
Prophylaxie de l ‘ <strong>en</strong>docardite<br />
bactéri<strong>en</strong>ne<br />
Procédures d<strong>en</strong>taires avec manipulation g<strong>en</strong>cive , région<br />
périapica<strong>le</strong> d<strong>en</strong>t ou perforation muqueuse ora<strong>le</strong><br />
Procédures avec incision ou biopsie muqueuse tractus<br />
respiratoire<br />
Procédures sur <strong>le</strong>s tractus génitourinaires ou<br />
gastrointestinaux <strong>en</strong> prés<strong>en</strong>ce d’ une infection<br />
Procédures sur tissus cutanés et musculosque<strong>le</strong>ttiques si<br />
infectés<br />
Chirurgie valvulaire ou <strong>en</strong>dovasculaire avec matériel
Prophylaxie de l ‘ <strong>en</strong>docardite<br />
bactéri<strong>en</strong>ne<br />
Choix de l ‘ antibiotique<br />
Bactéries responsab<strong>le</strong>s d’ <strong>en</strong>docardite<br />
Chez <strong>le</strong> d<strong>en</strong>tiste : S. viridans<br />
Peau et tissu musculosque<strong>le</strong>ttique infecté :<br />
Staphylocoque et Streptocoque Betahémolytique<br />
Tractus génitourinaire ou gastrointestinal<br />
infecté : Entérococcus
Choix de l ‘ antibiotique<br />
Procédures d<strong>en</strong>taire , ora<strong>le</strong> , respiratoire<br />
Per os<br />
Amoxyl<br />
Cépha<strong>le</strong>xin<br />
Clindamycine<br />
Intraveineux<br />
Ampicilline<br />
Ceftriaxone ou<br />
Cefazolin<br />
Clindamycine
Choix de l ‘ antibiotique<br />
Tractus G.I. ou G.U.<br />
Amoxyl po<br />
Ampicilline IV<br />
Vancomycine IV<br />
Peau, tissu mou , os<br />
Cépha<strong>le</strong>xin po<br />
Clinda po<br />
Céfazolin IV<br />
Clinda IV<br />
Vanco IV
Cas # 3<br />
Légère insuffisance mitra<strong>le</strong><br />
Nettoyage d<strong>en</strong>taire<br />
Pas d’ antibioprophylaxie<br />
L ‘ <strong>en</strong>courager à avoir un bon hygiène<br />
buccal et d<strong>en</strong>taire
Prothèse valvulaire<br />
Cas # 3<br />
Soins d<strong>en</strong>taires , interv<strong>en</strong>tions<br />
Prescription Amoxyl 2 gm po 30 à 60<br />
minutes avant <strong>le</strong>s soins
Cas # 4<br />
Jeune homme qui consulte à l ‘ urg<strong>en</strong>ce<br />
Fièvre , pas de foyer<br />
Antibiothérapie ??<br />
Observation
Cas # 4<br />
Détérioration clinique<br />
Choc<br />
USI<br />
Antibiothérapie empirique large spectre
Cas # 4<br />
Appel du laboratoire de microbiologie<br />
Hémocultures positives , 4 bouteil<strong>le</strong>s/ 4<br />
Coccis gram positif , diplocoques gram positif<br />
lancéolés<br />
Consultation microbiologie<br />
Couverture anti Pneumocoque
Cas # 4<br />
Révision du dossier clinique…<br />
Splénectomie !!
Prév<strong>en</strong>tion de la septicémie chez<br />
<strong>le</strong> pati<strong>en</strong>t avec splénectomie<br />
Infections fulminantes Pneumocoque<br />
Aussi Haemophilus Influ<strong>en</strong>zae et<br />
Méningocoque ( bactéries <strong>en</strong>capsulées )<br />
Prév<strong>en</strong>tion : éviter la splénectomie ,<br />
vaccination , antibioprophylaxie ou<br />
antibiothérapie précoce .
Antibioprophylaxie et<br />
splénectomie<br />
Pénicilline po 250 mg BID<br />
Enfants : ad âge 18 ans<br />
3 à 5 ans après la splénectomie ?<br />
À vie si a survécu à une septicémie<br />
Adultes : autotraitem<strong>en</strong>t précoce avec AB<br />
<strong>en</strong> main ( Clavulin , Amoxyl 300mg ,<br />
Quinolones … ) et consultation stat à l ‘<br />
urg<strong>en</strong>ce pour hospitalisation et AB<br />
empirique
Homme de 55 ans<br />
Piqûre d’ aiguil<strong>le</strong><br />
Cas # 5<br />
Antibioprophylaxie VIH ?
Prophylaxie VIH<br />
Recommandations provincia<strong>le</strong>s 2006 :<br />
Guide pour la prophylaxie postexposition<br />
aux personnes exposées à des liquides<br />
biologiques dans <strong>le</strong> contexte du travail<br />
Evaluation urg<strong>en</strong>te de l ‘ indication d’ un<br />
traitem<strong>en</strong>t antirétroviral , idéa<strong>le</strong>m<strong>en</strong>t dans<br />
l‘ heure ou <strong>le</strong>s 2 heures après l’exposition<br />
Aspects organisationnels : protoco<strong>le</strong><br />
d’interv<strong>en</strong>tion, trousse de démarrage
Définition d’ une exposition<br />
Types d’ exposition<br />
prés<strong>en</strong>tant un risque<br />
de transmission<br />
significative<br />
Types de liquides<br />
biologiques pouvant<br />
transmettre l’infection
Types d’ exposition<br />
Les expositions percutanées ( piqûre,<br />
coupure , égratignure )<br />
Les expositions sur une muqueuse<br />
(éclaboussure, contact direct )<br />
Les expositions sur peau non intacte :<br />
plaie, dermite, etc ( éclaboussure, contact<br />
direct )<br />
La morsure avec bris de peau
Types d ‘ exposition<br />
Piqûre d’ aiguil<strong>le</strong><br />
Aiguil<strong>le</strong> creuse<br />
Profondeur<br />
Injection liquide<br />
Contact avec vaisseau sanguin<br />
Délai exposition/ contamination<br />
Prés<strong>en</strong>ce de liquide visib<strong>le</strong> avant exposition
Coupure<br />
Types d’ exposition<br />
Longueur , profondeur<br />
Prés<strong>en</strong>ce de liquide visib<strong>le</strong> avant exposition<br />
Contact muqueuse , peau non saine<br />
Quantité liquide<br />
Durée<br />
Surface<br />
Morsure<br />
Sang
Types de liquide<br />
Les liquides susceptib<strong>le</strong>s de transmettre<br />
<strong>le</strong>s virus sont : <strong>le</strong> sang , <strong>le</strong>s produits<br />
dérivés du sang , tous <strong>le</strong>s liquides<br />
biologiques visib<strong>le</strong>m<strong>en</strong>t teintés de sang ; <strong>le</strong><br />
sperme , <strong>le</strong>s sécrétions vagina<strong>le</strong>s , <strong>le</strong>s<br />
liquides p<strong>le</strong>ural, amniotique, péricardique,<br />
péritonéal et synovial, <strong>le</strong> LCR, la<br />
salive(VHB) ,<strong>le</strong>s conc<strong>en</strong>trés de virus au<br />
labo .
Types de liquide<br />
Les sel<strong>le</strong>s , <strong>le</strong>s sécrétions nasa<strong>le</strong>s , <strong>le</strong>s<br />
expectorations , la sueur , <strong>le</strong>s larmes ,<br />
l’urine , <strong>le</strong>s liquides gastriques : non<br />
considérés infectieux à moins de cont<strong>en</strong>ir<br />
du sang ( risque extrêmem<strong>en</strong>t faib<strong>le</strong> )
Prophylaxie VIH<br />
Evaluation de l’exposition<br />
Evaluation de la source<br />
Connue ou inconnue<br />
Infectée ou non infectée<br />
Faib<strong>le</strong> risque ou risque é<strong>le</strong>vé
Prophylaxie VIH<br />
Source haut risque<br />
Prov<strong>en</strong>ance d’ un pays <strong>en</strong>démique<br />
Part<strong>en</strong>aire sexuel VIH ou haut risque<br />
Usager de drogues injectab<strong>le</strong>s<br />
Mère avec VIH<br />
Relations sexuel<strong>le</strong>s à risque<br />
Transfusions avant 1985
Transmission VIH<br />
Risque de transmission professionnel<strong>le</strong><br />
Etudes prospectives : évaluation du risque<br />
Exposition percutanée : 0.3%<br />
Exposition muqueuse : 0.9%<br />
Exposition peau non intacte : cas<br />
docum<strong>en</strong>tés risque non quantifié , plus<br />
faib<strong>le</strong> vs muqueuse<br />
Exposition liquides autres que sang : faib<strong>le</strong>
Prophylaxie VIH<br />
Si source inconnue ou tests non<br />
disponib<strong>le</strong>s , pr<strong>en</strong>dre des in<strong>format</strong>ions :<br />
lieu, circonstances, préva<strong>le</strong>nce infection<br />
Analyser <strong>le</strong>s aiguil<strong>le</strong>s ou <strong>le</strong>s instrum<strong>en</strong>ts :<br />
non recommandés , danger d’ accid<strong>en</strong>t<br />
Si source connue VIH positive, pr<strong>en</strong>dre<br />
des in<strong>format</strong>ions stade maladie, charge<br />
vira<strong>le</strong>, médication, profil de R
Évaluation urg<strong>en</strong>te<br />
Cas # 5<br />
Premiers soins b<strong>le</strong>ssure ,site exposé<br />
Évaluation de l’ accid<strong>en</strong>té (liquide<br />
impliqué, type d’ exposition, statut<br />
vaccinal (tétanos, VHB ) , tests<br />
sérologiques<br />
Évaluation de la source (dossier médical,<br />
questionnaire, tests sérologiques )
Source connue<br />
Prophylaxie VIH<br />
Évaluation du risque<br />
Tests sérologiques<br />
Tests conv<strong>en</strong>tionnels<br />
Tests de dépistage rapide<br />
Source inconnue<br />
Décision cas par cas ( type d’exposition,<br />
épidémiologie )<br />
Si indiqué : débuter tôt ,réévaluer 72h pour<br />
r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts additionnels et suivi
Prophylaxie VIH<br />
Options de traitem<strong>en</strong>t<br />
Bithérapie<br />
Trithérapie<br />
Combivir +/ - Ka<strong>le</strong>tra<br />
4 semaines<br />
Suivi sérologique à 6 sem, 3 et 6 mois
Cas # 5<br />
Infirmier , piqûre d’ aiguil<strong>le</strong> , exposition<br />
significative , source connue et évaluée<br />
non à risque , tests sérologiques demandés<br />
<strong>en</strong> stat ( protoco<strong>le</strong> piqûre d’aiguil<strong>le</strong> )
Homme de 60 ans<br />
CAS # 6<br />
ATCD PAC , saphénectomie<br />
Cellulite MID<br />
2ème épisode cette année<br />
ANTIBIOPROPHYLAXIE ?
Prophylaxie de la cellulite<br />
récidivante<br />
IDSA : recommandations : « Practice<br />
guidelines for the diagnosis and<br />
managem<strong>en</strong>t of skin and soft - tissue<br />
infections « 2005
Érysipè<strong>le</strong><br />
Cellulite vs Erysipè<strong>le</strong><br />
Derme superficiel<br />
Lymphatique<br />
superficiel<br />
Lésions suré<strong>le</strong>vées<br />
Ligne démarcation<br />
claire<br />
Streptocoque b -hémo<br />
A ou C , G ; B ou Staph<br />
Mbre inférieur»visage<br />
Cellulite<br />
Derme profond<br />
Tissu adipeux s-c<br />
Lésions profondes<br />
Induration<br />
Staph , Strepto B<br />
Plaie , abcès ss jac<strong>en</strong>t
Cellulite et Erysipè<strong>le</strong><br />
Progression rapide œdème , rougeur , cha<strong>le</strong>ur ;<br />
lymphangite , adénopathie ; vésicu<strong>le</strong>s , bul<strong>le</strong>s , pétéchies<br />
Symptômes systémiques légers à sévères (état septique) ;<br />
pouvant même surv<strong>en</strong>ir avant cellulite<br />
Bris barrière cutanée<br />
Facteurs prédisposants : obésité , insuffisance veineuse et<br />
lymphatique , lésions cutanées (impétigo, ulcération,<br />
fissure macération interdigita<strong>le</strong>, dermatose eczéma )<br />
Chirurgie : altération drainage lymphatique<br />
(saphénectomie, dissection axillaire ) (chir. Néo gyneco<br />
avec radioTX )
Hémocultures + 5%<br />
Cellulite<br />
Ponction cellulite + 5 à 40%<br />
Biopsie punch + 20 à 40%<br />
Sérologie …ASLO<br />
Culture interdigita<strong>le</strong> + membre inférieur
Cellulite<br />
Antibiothérapie avec couverture<br />
Streptocoque et Staphylocoque<br />
Suré<strong>le</strong>ver <strong>le</strong> membre<br />
Traiter tinéa pédis , eczéma , dermite stase<br />
…
Cellulite récidivante<br />
Chaque épisode de cellulite = inflammation<br />
lymphatique = dommage perman<strong>en</strong>t =<br />
lymphoedème<br />
Diminuer récidives :<br />
Traiter causes macération interdigita<strong>le</strong> , T.Pedis<br />
Traiter dermatoses<br />
Hydrater peau pour éviter sécheresse , abrasions,<br />
grattage<br />
Diminuer œdème , éviter position déclive, bas<br />
compressif
Cellulite récidivante<br />
Si malgré tout cela : récidives….<br />
« Raisonnab<strong>le</strong> de donner une<br />
antibioprophylaxie »<br />
« Malgré études avec résultats mitigés »<br />
Expéri<strong>en</strong>ce avec couverture Streptocoque<br />
surtout<br />
Pénicilline b<strong>en</strong>zathine 1.2 millions q mois<br />
Pénicilline V p.o. 1 gm ; Erythro ( résistance )<br />
Alternative : autotraitem<strong>en</strong>t précoce ?? Non<br />
validé
Homme 60 ans<br />
Saphénectomie<br />
Cas # 6<br />
T Pedis Tx, bas support<br />
Suivi médical , soins de pieds
Dame de 45 ans<br />
CAS # 6<br />
ATCD chirurgie néo gynécologique<br />
Etat septique récidivant<br />
Cellulite abdomina<strong>le</strong> basse<br />
Bactériémie Streptocoque groupe B<br />
…Antibioprophylaxie
Recommandations<br />
Conclusions<br />
Décision médica<strong>le</strong> , jugem<strong>en</strong>t clinique<br />
Moy<strong>en</strong>s prév<strong>en</strong>tifs autres que antibiotique<br />
Emerg<strong>en</strong>ce de résistance bactéri<strong>en</strong>ne<br />
Mise à jour des recommandations
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