Lautrette A - L'insuffisance rénale aigue en réanimation - SRLF
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L’insuffisance <strong>rénale</strong> <strong>aigue</strong> g<br />
<strong>en</strong> Réanimation<br />
Al d L t tt<br />
Alexandre <strong>Lautrette</strong><br />
Service de Néphrologie et Réanimation Médicale<br />
CHU de Clermont-Ferrand
Définition<br />
L’insuffisance <strong>rénale</strong> <strong>aigue</strong> (IRA):<br />
dé détérioration é bbrutale l d de la l f fonction <strong>rénale</strong>, é l réversible é bl<br />
Troubles hydroélectrolytiques<br />
Déf Défaut t d’éli d’élimination i ti d des dé déchets h t azotés<br />
té
- Pas de signe clinique<br />
Diagnostic (1)<br />
l’ l’anurie: signe éévocateur<br />
mais il existe des IRA avec une diurèse normale<br />
- Si Signes bi biologiques: l i<br />
augm<strong>en</strong>tation de la créatinine sérique<br />
augm<strong>en</strong>tation d de ll’urée é sérique<br />
é
Diagnostic (2)<br />
- Signes biologiques:<br />
augm<strong>en</strong>tation de la créatinine sérique<br />
augm<strong>en</strong>tation de l’urée sérique<br />
- Limites:<br />
L’urée Lu augm<strong>en</strong>te ugm lors des hémorragies m g digestives g<br />
L’augm<strong>en</strong>tation de la créatinine sérique ≠ IRA<br />
Notion de chronologie de la ↑ créat
Janv 2007:<br />
Mai 2006:<br />
Diagnostic (3)<br />
Créatininemie = 250 µmol/L (N < 80µmol/L)<br />
Créat: 247 µmol/L Créat: 150 µmol/L Créat: 65 µmol/L<br />
IRC sans d’atteinte<br />
<strong>rénale</strong> actuelle<br />
IRC avec d’atteinte<br />
<strong>rénale</strong> actuelle<br />
IRA
Critères RIFLE<br />
Diagnostic (4)<br />
• Risk: ↑ créat > 1,5 x créat de base ou<br />
diurèse < 0,5 , mL/kg/h g sur 6 h<br />
• Injury (atteinte): ↑ créat > 2 x créat de base ou<br />
diurèse < 0,5 mL/kg/h sur 12 h<br />
• Failure (insuffisance): ↑ créat > 3 x créat de base ou<br />
diurèse < 00,3 3 mL/kg/h sur 24 h ou anurie/12h<br />
• Loss (perte <strong>rénale</strong>): ↑ créat > 4 semaines<br />
• EEnd-stage d t kid kidney di disease (IRC tterminale): i l ) Di Dialyse l > 3 mois i<br />
é l ↑ é é d<br />
Atteinte <strong>rénale</strong> si ↑ créat > 1,5 x créat de base<br />
ou diurèse < 0,5 mL/kg/h sur 6 h
Complications<br />
L’IRA L IRA est mortelle<br />
Hyperkalièmie Surcharge hydrosodée<br />
Electrocardiogramme<br />
grande onde T<br />
Gluconate de calcium<br />
Kayexalate/insuline-glucose<br />
Dialyse +/− ultrafiltration<br />
Œdème <strong>aigue</strong> du poumon<br />
Radio thorax<br />
Sat <strong>en</strong> O2 Diurétique
Les types d’atteintes d atteintes <strong>rénale</strong>s<br />
IRA fonctionnelle ou pré-<strong>rénale</strong><br />
(problème de débit sanguin)<br />
IRA organique ou par<strong>en</strong>chymateuse<br />
- néphropathie vasculaire<br />
(lésion du vaisseau)<br />
-glomérulonéphrite<br />
l é l é h it<br />
- nécrose tubulaire <strong>aigue</strong><br />
-néphropathie p p interstitielle<br />
IRA obstructive ou post-<strong>rénale</strong><br />
Tube<br />
collecteur ll<br />
urine<br />
artère<br />
TTube b ddistal l<br />
A af<br />
glomérule<br />
A ef<br />
Anse<br />
H<strong>en</strong>lé<br />
sang artériel<br />
sang veineux<br />
Tube proximal<br />
veine
Démarche diagnostique étiologique<br />
Créatininémie élevée<br />
augm<strong>en</strong>tation par rapport<br />
stable par rapport à la<br />
à la valeur de référ<strong>en</strong>ce<br />
valeur de référ<strong>en</strong>ce du<br />
du pati<strong>en</strong>t<br />
pati<strong>en</strong>t<br />
IRA<br />
ionogramme urinaire<br />
sédim<strong>en</strong>t urinaire<br />
échographie-doppler<br />
+/- biopsie <strong>rénale</strong><br />
IRA fonctionnelle IRA<br />
obstructive<br />
Causes spécifiques<br />
Traitem<strong>en</strong>t étiologique<br />
Hyperkaliémie<br />
OAP<br />
IRC<br />
IRA<br />
organique<br />
- nécrose tubulaire aiguë g<br />
- néphrite interstitielle aiguë<br />
- glomérulonéphrite aiguë<br />
- néphropathie vasculaire aiguë
Physiopathologie<br />
y p g<br />
↓ Pression artérielle<br />
AINS ↓ PG<br />
↓ PFG<br />
IRA fonctionnelle<br />
↑ PG<br />
↑ AII<br />
IEC ou ARAII ↓ AII<br />
↑ rénine<br />
K +<br />
↑ aldostérone<br />
Na + H 2O<br />
urée créatinine<br />
Urine<br />
conc<strong>en</strong>trée<br />
Mainti<strong>en</strong> de la PFG mainti<strong>en</strong> du DFG<br />
« Mécanisme adaptatif »
Causes<br />
IRA fonctionnelle<br />
Toute pathologie qui abaisse la perfusion sanguine <strong>rénale</strong>:<br />
- ch choc, c diarrhée, di rrhé vomissem<strong>en</strong>t, v miss m nt diurétiqu diurétique<br />
- insuffisance cardiaque<br />
Diagnostic<br />
Hyperaldostéronisme: [Na]u ↓ et [K]u ↑ [Na]u / [K]u > 1<br />
TTraitem<strong>en</strong>t it t<br />
Rétablissem<strong>en</strong>t d’une perfusion sanguine <strong>rénale</strong> normale:<br />
- expansion i volémique lé i<br />
- amine vassopressive
IRA organique:<br />
nécrose tubulaire <strong>aigue</strong> g<br />
Physiopathologie<br />
↓ PO PO2 ↑ P urine i<br />
toxicité cellulaire<br />
libération cytokines<br />
leucodiapedése<br />
oedème inflammatoire<br />
Médicam<strong>en</strong>t é néphrotoxique<br />
é
Causes<br />
IRA organique:<br />
nécrose tubulaire <strong>aigue</strong> g<br />
- ischémie prolongée (continuum de l’IRA fonctionnelle)<br />
- agression des cellules tubulaires: médicam<strong>en</strong>t, iode<br />
infection<br />
CIVD, , rhabdomyolyse y y<br />
Diagnostic<br />
La plus fréqu<strong>en</strong>te des IRA: 85% des IRA<br />
[Na]u / [K]u < 1, pas de protéinurie, ni de leucocyturie, ni de HTA<br />
TTraitem<strong>en</strong>t i<br />
Arrêt de toute agression <strong>rénale</strong> (médicam<strong>en</strong>t)<br />
Pé Prév<strong>en</strong>tion: ti éit éviter ttoute t nouvelle ll agression i (iode, (id médicam<strong>en</strong>t)<br />
édi t)<br />
Exam<strong>en</strong> avec iode: expansion volémique ± NAC (Fluimucil)
Physiopathologie<br />
IRA organique:<br />
glomérulonéphrite<br />
g p
Causes<br />
IRA organique:<br />
glomérulonéphrite<br />
g p<br />
- Maladies autoimmunes (lupus)<br />
- infections: <strong>en</strong>docardite, hépatite C<br />
Diagnostic<br />
HTA<br />
Protéinurie > 1g/24h, Hématurie (GR > 100 000/ml)<br />
Biopsie <strong>rénale</strong><br />
TTraitem<strong>en</strong>t i<br />
Traitem<strong>en</strong>t anti-infectieux<br />
TTraitem<strong>en</strong>t it t i immunosuppresseur: corticoïde<br />
ti ïd
Physiopathologie<br />
IRA organique:<br />
néphropathie p p vasculaire
Causes<br />
IRA organique:<br />
néphropathie p p vasculaire<br />
- Emboles cruoriques ou de cristaux de cholestérols<br />
- Microangiopathie thrombotique (infection/médicam<strong>en</strong>t)<br />
Diagnostic<br />
HTA, Protéinurie, Hématurie, troubles de l’hémostase<br />
Echographie doppler des artères et des veines <strong>rénale</strong>s<br />
Biopsie <strong>rénale</strong><br />
Traitem<strong>en</strong>t<br />
Revascularisation (chirurgie ou radiologie interv<strong>en</strong>tionnelle)<br />
Revascularisation (chirurgie ou radiologie interv<strong>en</strong>tionnelle)<br />
Échange plasmatique (MAT)
IRA organique:<br />
néphropathie p p interstitielle<br />
Physiopathologie<br />
lymphocytes<br />
Cellules cancéreuses
IRA organique:<br />
néphropathie p p interstitielle<br />
Causes<br />
- infection urinaire: pyélonéphrite<br />
- immunoallergie (médicam<strong>en</strong>t)<br />
- tumorale: myélome, lymphome<br />
Diagnostic<br />
[Na]u [ ] / [K] [K]u < 1, , pas p de protéinurie, p , ni de leucocyturie, y , sauf f si<br />
mécanisme immunallergique<br />
Biopsie <strong>rénale</strong><br />
Traitem<strong>en</strong>t<br />
Antibiothérapie ou chimiothérapie ou corticoïde
Physiopathologie<br />
IRA obstructive<br />
rein<br />
!!! IRA obstructive:<br />
obstacle sur les 2 reins ou<br />
sur l le seul l rein i fonctionnel<br />
f ti l<br />
Dilatation des cavités pyélocalicielles<br />
py<br />
Cavités pyélocalicielles<br />
uretère<br />
vessie<br />
urètre
Causes<br />
IRA obstructive<br />
- Obstacle urétéral: lithiase, tumeur, masse abdominale<br />
- Obstacle vésical: caillot sanguin, tumeur (vessie, prostate)<br />
Diagnostic<br />
Echographie <strong>rénale</strong>: dilatation des cavités pyélocalicielles<br />
Traitem<strong>en</strong>t<br />
Dérivation des urines (sonde urétérale ou vésicale)<br />
Toujours ECBU<br />
Syndrome de levée d’obstacle !!!!
Caractéristiques des IRA<br />
IRA<br />
fonctionnelle<br />
NTA NIA GNA NVA<br />
IRA<br />
obstructive<br />
HTA − − − + + −<br />
Hématurie − − ± + ± −<br />
Protéinurie<br />
/24h<br />
< 1g g < 1g g < 1g g > 1g g < 1g g < 1gg<br />
[Na]u/[K]u < 1 > 1 > 1 > 1 > 1 > 1<br />
Échographie<br />
doppler pp<br />
N N N N<br />
N ou<br />
occlusion<br />
DCPC
Conclusions<br />
- L’IRA <strong>en</strong> Réanimation est pathologie grave<br />
- L’IRA: nombreuses étiologies, plusieurs<br />
atteintes histologiques clinique différ<strong>en</strong>te<br />
- Traitem<strong>en</strong>t symptomatique: Dialyse<br />
- Peu de traitem<strong>en</strong>t étiologique gq<br />
- Prév<strong>en</strong>tion de nouvelle agression <strong>rénale</strong>
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