L'accès au dossier patient - Psycom 75

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6 Lettre type de demande de dossier À adresser au directeur de l’établissement concerné Je soussigné(e) Monsieur, Madame, Mademoiselle (rayer la mention inutile) Nom : ..…….......…….......……..... Prénom : ..………….......……..... Nom de jeune fille : ..…….......…….......…….......…….......…….... Né(e) le : ..…….......……..... à : ..……..…….......…….......……........ Domicilié(e) à : ..……......…….......…….......…….......……..……..... Code postal : ..……......…….... Ville : ..…….....…….......……..... Téléphone : ..…….......…….......……..... Demande à obtenir communication : O de l’ensemble des pièces communicables de mon dossier ou O d’une partie des pièces communicables de mon dossier, précisez : • Document(s) : ..…….......…….......…….......……. • Service(s) Concerné(s) : ..…….......…….......… • Date(s) des soins : ..…….......…….......…….... Établies : O à mon nom ou O au nom de : Nom : ..………...... Prénom : ..….....……. Né(e) le : ..……..... dont je suis O le représentant légal O l’ayant-droit Motif de la demande pour accéder au dossier d’une personne décédée : ..…….......…….......…….......…….....….....….....…..... Je souhaite : O Consulter mon dossier O en présence sur place à l’hôpital d’un médecin O L’envoi postal en recommandé à mes nom et adresse ..…….......…….......…….......…….....…….....…….....……..... O L’envoi postal en recommandé au docteur (nom, prénom, adresse) ..…….......……....…….....…….....…….....……..... Date : ……..... Signature : ……..... ATTENTION Joindre la ou les photocopie(s) du justificatif permettant à l’hôpital de s’assurer de votre identité (carte d’identité, passeport ou permis de conduire,…) et de votre qualité (livret de famille, certificat de décès, certificat d’hérédité, déclaration sur l’honneur d’autorité parentale, jugement de tutelle, décision de justice, …) Les informations qui vont vous être communiquées sont strictement personnelles, soyez vigilant(e) dans leur diffusion.
Textes de références Loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 relative aux droits d’accès aux documents administratifs. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé. Décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 relatif à l’hébergement des données de santé. Pour en savoir plus Commission d’accès aux documents administratifs (CADA) Vous informe sur le droit d’accès aux documents administratifs et vous aide pour obtenir les documents dont vous avez besoin. 35, rue St Dominique, 75007 Paris tél. 01 42 75 79 99 fax 01 42 75 80 70 site www.cada.fr Legifrance Site officiel. Tout le droit français en ligne site www.legifrance.gouv.fr/ Droit des malades Info Ligne d’information et de conseil juridique. tél. 0 810 51 51 51 – du lundi au vendredi de 14h à 20h Fédération Nationale des associations d’usagers en psychiatrie (FNAPSY) 5, av du Général Bertrand, 75007 Paris tél. 01 43 64 85 42 Fax 01 42 82 14 17 email fnapsy@yahoo.fr site www.fnapsy.org Union nationale des amis et familles de malades psychiques (UNAFAM) UNAFAM National 12, villa Compoint, 75017 Paris tél. 01 53 06 30 43 fax 01 42 63 44 00 email infos@unafam.org site www.unafam.org Advocacy France 5, place des Fêtes, 75019 Paris tél 01 45 32 22 35 • 06 13 10 93 97 email siege@advocacy.fr site www.advocacy.fr 7
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