Éducation thérapeutique du patient Comment améliorer le ... - Sfar

n° 23 avril 2011
VIGILANCE
Éducation thérapeutique
du patient
Comment améliorer
le confort du patient
en réanimation ?
Faut-il avoir peur de la
liste des 77 médicaments
de l’Afssaps ?
Indicateur DAN : résultats
du recueil national 2009

PHOTO L&C
L’actualité de la SFAR est, en ce début d’année 2011, toujours plus
riche, toujours plus prenante, toujours plus enthousiasmante. Parmi les
axes de réflexion qui sont discutés au Conseil d’Administration, il en est
un auquel je tiens tout particulièrement, c’est le souci de se mettre à
l’écoute des plus jeunes de nos collègues, qu’ils soient encore en formation
ou qu’ils soient déjà entrés dans la vie active.
Lors du Congrès national 2010, nous avions mis une salle à leur
disposition, afin qu’ils puissent débattre et échanger de leurs problématiques
spécifiques. Pour y avoir été, j’ai retenu deux aspects différents
de leurs attentes : l’un, très « professionnel », qui leur est spécifique
puisqu’en rapport avec l’évolution de leur cursus d’internat et de
post-internat mais qui reste sans lien direct avec la société savante ;
l’autre, plus participatif, plus en accord avec l’idée de pouvoir s’impliquer
au sein de la SFAR.
L’intérêt pour notre Société est fondamental : l’objectif n’est pas la représentativité
de telle ou telle composante, ou la nécessité d’augmenter le
nombre de mandants. Il me semble que l’intérêt premier pour notre
Société est le besoin de fraîcheur, d’enthousiasme, d’énergie, d’imagination,
de créativité, voire d’audace. Comme avec les patients, il importe
de s’intéresser à leurs attentes plutôt que de penser à leur place, d’avoir
des membres actifs/acteurs plutôt que des mandants captifs/passifs.
Bref, se remettre en question sous le regard critique et avec l’aide de
ceux qui ont finalement pour eux leur « naïveté » mais aussi, et surtout,
l’absence de tout conflit d’intérêt.
La première « mesurette » a été de leur permettre de devenir membre de
la SFAR, pour un tarif réaliste de 10 euros à l’année, tout en notant qu’il
ne leur est plus demandé de prendre l’abonnement à la revue.
L’animation d’un groupe de réflexion a été confiée à Xavier Capdevila
de Montpellier, membre du Bureau de la SFAR. Il est convenu de
dégager un espace de discussion qui soit sans exigence pour que les
« jeunes » de la spécialité puissent s’exprimer, entre eux d’abord, et
nous rapporter ensuite au Conseil d’Administration leurs attentes,
leurs besoins, leurs désirs. Quelle pourrait être leur place au sein
d’une Société qui ne saurait évoluer sans qu’ils agissent en son sein
même ? Xavier Capdevila et sa brigade légère ne manqueront pas de
vous informer du fruit de cette réflexion dans le prochain numéro de
notre magazine.
LAURENT JOUFFROY,
PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE
D’ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION

PHOTO DR
Éditorial
LE MAGAZINE
DE LA SFAR
VIGILANCE
La santé est à la fois l’état sanitaire d’une population et l’ensemble des moyens
collectifs susceptibles de soigner et d’améliorer les conditions de vie. Depuis le
XVIII e siècle, la maladie a progressivement cessé d’être considérée comme une
fatalité, et la santé est devenue un sujet de préoccupation sociale et un droit que
les États se doivent de garantir. Les sommes en jeu dans le domaine de la santé
sont considérables, tant pour les coûts induits par les maladies que par le marché
des soins et des médicaments : en 2002, le marché mondial du médicament a
été évalué à 430,3 milliards de dollars, contre 220 milliards en 1992. Le marché
pharmaceutique a augmenté de 203 milliards d’euros et la consommation médicale
progresse plus rapidement que le PIB dans les pays développés.
Aujourd’hui, ces dépenses de santé, compte tenu en particulier de l’allongement
de l’espérance de vie et son corollaire la dépendance, sont perçues dans nos sociétés
modernes comme une fatalité et une charge pour la nation qui ne sait à quel saint se vouer pour les
freiner. Pour s’en convaincre facilement, il n’est que d’entendre le discours des dirigeants, de la classe politique
et des médias, et que de constater les remises en cause, partielles pour l’instant, des prises en charge des
dépenses de santé et l’encadrement drastique des plateaux techniques pour contingenter ces mêmes dépenses.
Curieusement, dans le pays le plus visité au monde (60 000 000 de touristes par an), un phénomène
semble avoir échappé sauf à quelques économistes* : celui des migrations sanitaires ou du tourisme
médical comme disent les présentateurs des chaînes people plus préoccupés d’implants dentaires ou
de prothèses siliconées en hard discount que de l’efficacité de notre santé.
Quelques chiffres pour s’en convaincre :
– les remboursements à la Sécurité sociale française par les pays de la CEE pour leurs ressortissants
hospitalisés en France représentent l’équivalent de 10 Airbus par an hors toutes dépenses liées à leur
présence sur notre territoire… ;
– le coût de la pose d’une prothèse orthopédique aux États-Unis est estimé à 60 000 dollars alors qu’en
France, en incluant l’ensemble des charges de transfert du patient, les honoraires des praticiens et
l’ensemble de l’hospitalisation, elle ne serait que de 15 à 20 000 euros.
Dans un pays disposant d’une formation de qualité à tous les étages du système de santé, de plateaux
techniques modernes parfois sous-employés, il y a sans doute là une réflexion à développer…
Plus encore, de nombreux pays de l’ancienne Communauté française, comme le Maroc ou la Tunisie,
ont de réels besoins sanitaires et, dans des situations aiguës et devant les difficultés à hospitaliser leurs
patients sur notre territoire, ils se tournent vers des pays plus avancés de cette même ex-communauté…
Une caractéristique de ces pays en voie de développement est leur relative richesse en matières
premières mais, s’il est difficile d’échanger une dialyse ou une chimiothérapie contre une tonne de minerais,
le troc est plus facile à l’étage des nations, comme semble l’avoir compris depuis longtemps avec
la médecine cubaine, Fidel Castro qui n’a rien d’un économiste néolibéral…
Une telle stratégie sanitaire, sans déroger à l’éthique, serait sans doute un moyen de valoriser notre système
de santé et de maintenir des liens forts et utiles avec d’autres pays. Mais cela supposerait des ambitions à développer,
des mentalités à changer, et peut-être des statuts à modifier afin que tous y trouvent satisfaction.
Il y a sans doute là une réflexion à développer et des manches à retrousser…
MARC GENTILI, MEMBRE DU COMITÉ ÉDITORIAL
* Philippe Askenazy
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 3

VIGILANCE
VIGILANCE
le Magazine de la SFAR
74, rue Raynouard, 75016 Paris
Directeur de la publication :
Dan Benhamou
Rédaction
Secrétaire de rédaction :
Jean-Marc Malinovsky
Comité éditorial :
Anissa Belbachir
Dominique Chassard
Marie-Laure Cittanova
Jean-Marc Dumeix
Marc Gentili
Catherine Huraux
Édition technique
Éditions Scientifiques L&C
122, avenue du Général Leclerc
75014 Paris
Directeur des publications :
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Coordination, suivi technique :
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Relecture :
Manuella Montanary
Production
Conception graphique,
mise en pages :
Jacques Michel
Illustration :
Thierry Duchesne
Image de couverture :
Éducation thérapeutique du patient
(photo Jean-Christophe Pratt)
Impression (UE) :
Sagrafic,
Plaza Urquinaona 14-7,3a
08010 Barcelone (Espagne)
Achevé d’imprimer en mai 2011
Dépôt légal : mai 2011
ISSN : 1960-2324
www.editions-scientifiques.com
info@editions-scientifiques.com
LE MAGAZINE
DE LA SFAR
4 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
Agenda
18 MAI 2011
Journée monothématique de la SFAR
Prise en charge périopératoire de la personne âgée :
exemple de la fracture du col fémoral
HEGP, Paris 15 e
25-28 MAI 2011
29 e MAPAR
Centre de congrès de la Cité des sciences et de
l’industrie, La Villette, Paris 19 e
11-14 JUIN 2011
Euroanaesthesia 2011
Congrès de l’European Society of Anaesthesiology
(ESA)
Amsterdam, Pays-Bas
28-29 JUIN 2011
Journées internationales de neuroréanimation
Palais des congrès de Versailles, Yvelines (78)
21-24 SEPTEMBRE 2011
Congrès national de la SFAR
Palais des congrès, Paris 17e

Sommaire
N° 23 avril 2011
Dossier
Consultation éducative pour le patient 6
JANINE-SOPHIE GIRAUDET-LE QUINTREC, ANISSA BELBACHIR
L’éducation thérapeutique du patient : 8
une nouvelle approche dans la douleur chronique.
Exemple de l’arthrose
SERGE PERROT
Éducation thérapeutique du patient. Exemple du diabète 10
ANDRÉ GRIMALDI
Comment améliorer le confort du patient en réanimation ? 12
JEAN-FRANÇOIS PAYEN
Mortalité maternelle d’origine anesthésique en France : 14
bilan 2001-2006
DOMINIQUE CHASSARD, FRÉDÉRIC MERCIER, DANIEL FILLETTE
À la loupe
Faut-il avoir peur de la liste des 77 médicaments 17
de l’Afssaps ?
CHARLES-MARC SAMAMA
Courrier de l’Afssaps aux professionnels de santé 18
Matériels et sécurité : bilan de la matériovigilance 19
LAURENT BEYDON
Nouvelles technologies
L’analgesia nociception index : un moniteur 21
de la balance analgésie/nociception
MATHIEU JEANNE, RÉGIS LOGIER, BENOÎT TAVERNIER
Vie de la Société
Indicateur de tenue du dossier anesthésique : résultats 23
du recueil national 2009
ANNE LE NOËL, YVES AUROY, MARC DAHLET, BÉATRICE EON,
LAURENT JOUFFROY, JACQUES FUSCIARDI, DAN BENHAMOU
Que répondre ?
Que répondre à un patient qui a peur de perdre 26
des cheveux après une anesthésie ?
DOMINIQUE CHASSARD
PHOTO DR
© L&C
LE MAGAZINE
DE LA SFAR
VIGILANCE
Consultation
éducative
pour le patient
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 5
PHOTO JEAN-CHRISTOPHE PRATT
Améliorer
le confort
du patient
Que répondre ?
PHOTO DR

DOSSIER
Consultation éducative
pour le patient
Consultation éducative
pour le patient PHOTO
ENDANT une consultation médicale, en prévision
d’une intervention chirurgicale, beaucoup d’informations
sont données mais peu sont perçues à
cause de leur abondance et du climat d’inquiétude,
voire de stress, ressenti par le patient.
De plus, une consultation est limitée dans le temps et il est
très fréquent, pour le patient, que des interrogations surgissent
ensuite et demeurent sans réponse.
Les consultations éducatives pluridisciplinaires, créées en
1992, ont représenté une véritable nouveauté dans l’information
du patient et ont beaucoup évolué depuis. Leur impact
a été évalué par une étude scientifique publiée en 2003 (1) P
qui
a montré que l’éducation préopératoire diminuait l’anxiété, la
douleur postopératoire, et améliorait la reprise de fonction.
PROBLÉMATIQUE ET CONTEXTE
Les rhumatismes chroniques, en particulier l’arthrose, affectent
la qualité de vie des personnes et sont responsables de
complications fréquentes, de situations de handicap et d’absentéisme.
Le Plan 2007-2011 pour l’amélioration de la
qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques,
publié par le ministère de la Santé au mois d’avril
2007, a souligné la nécessité d’améliorer la prise en charge
des personnes atteintes de telles maladies en développant
notamment des programmes d’éducation thérapeutique.
Pour sa part, la HAS recommande de mettre à disposition
des patients chroniques des programmes d’éducation thérapeutique
structurés.
Le pôle ostéoarticulaire de l’Hôpital Cochin, l’Hôtel-Dieu et
l’hôpital Broca disposent de moyens logistiques et pédagogiques
propres à assurer des activités éducatives répondant
aux critères de qualité fixés par la HAS : des locaux adéquats
(salle de staff pour les séances collectives et box de consultations
pour les entretiens individuels) et des outils éducatifs
adaptés (brochures éducatives et diaporamas). Ces derniers
sont élaborés par des équipes multidisciplinaires : chirurgiens,
anesthésistes-réanimateurs et rééducateurs. L’hygiène de vie et
le risque infectieux, quant à eux, seront traités en collaboration
avec les associations de malades et le CLIN de Cochin.
Dans ce contexte, nous proposons un programme pour
les patients souffrant d’arthrose de la hanche et/ou du
6 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
DR
genou et nécessitant une intervention
chirurgicale avec mise en place d’une
prothèse.
Ce projet, original et innovant, correspond
aux axes prioritaires actuels et les
rassem ble en une unité de lieu :
– information (loi du 04/03/02) (2 ) ;
– éducation des patients (HAS 2007 –
Loi HPST 2008 – Décrets 2010) (3-5) ;
– prévention des infections (Programme
national de lutte contre les infections
nosocomiales 2005-2008) (6) ;
– amélioration continue de la qualité
des soins.
Il permet une coordination transversale et interdisciplinaire
des professionnels de santé, en collaboration avec les médecins
de ville, et les soins de suite au service du patient.
Les objectifs spécifiques de ce programme sont :
– l’acquisition de connaissances, de compétences, pour un
changement des habitudes du patient ;
– une nouvelle hygiène de vie ;
– de nouveaux comportements dans la vie quotidienne.
L’impact final attendu est une réhabilitation précoce grâce
aux moyens analgésiques qui permettent une rééducation
moins douloureuse et un lever rapide, une diminution
globale du risque infectieux opératoire, qui reste le facteur
essentiel de la politique de qualité des soins.
Ce programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP)
devrait permettre d’améliorer les pratiques par l’implication
des patients dans la prévention du risque infectieux.
À l’hôpital, le risque infectieux est omniprésent, et plus
particulièrement en orthopédie. On admet communément,
qu’en France, 6 % à 7 % des hospitalisations sont compliquées
par une infection nosocomiale plus ou moins grave,
soit environ 750 000 cas sur les 15 millions d’hospitalisations
annuelles. La mortalité par infections nosocomiales
serait comprise entre 10 000 et 20 000 décès par an. La
prévention de ce risque est donc fondamentale.
Un dispositif spécifique visant à organiser la lutte contre les
infections nosocomiales au niveau local, régional et national
a d’ailleurs été créé, des recommandations de bonnes
pratiques ont été élaborées et diffusées, et un système
national de surveillance épidémiologique et de signalement
des événements « sentinelles » a été mis en place.
La mise en place de mesures spécifiques destinées à
renforcer la prévention et la gestion du risque infectieux
induit par les arthroplasties est fondamentale.
POPULATION CIBLE, NOMBRE DE PATIENTS
PRIS EN CHARGE EN ETP EN 2009
Ce programme est proposé en ambulatoire dans le service
d’orthopédie et s’adresse systématiquement aux patients
du service souffrant de coxarthrose, de gonarthrose et
candidats à la chirurgie prothétique.
Les patients sont informés de l’existence du programme par

voie d’affichage à la consultation et par courrier. Une
inscription est demandée. Ils sont libres de refuser d’y
participer et peuvent quitter la séance à tout moment. Les
proches du patient peuvent y participer.
Le programme accueille environ 420 patients par an.
Le pôle ostéoarticulaire du CHU Cochin Paris a obtenu un
financement au titre des Missions d’intérêt général et d’aide
à la contractualisation (MIGAC) en 2010.
ORGANISATION DES SÉANCES
Le programme a été établi à partir d’entretiens auprès des
patients, afin de répondre à leurs besoins, à leurs attentes
et à leurs craintes. Il est évolutif et amélioré régulièrement
selon les nouvelles données scientifiques et les questions
ou craintes des patients.
En 2008, nous avons proposé deux séances au lieu d’une
seule, pour développer en parallèle un programme complémentaire
de prévention du risque infectieux à l’hôpital. Le
programme a été élaboré avec Le Lien, association de
défense des patients et des usagers de la santé, dont l’action
s’exerce dans le cadre de la lutte contre les infections
nosocomiales et les accidents médicaux.
Les dates prévisionnelles des séances sont proposées tous les
6 mois par l’équipe et adaptées aux vacances, grèves et congés.
Le programme ambulatoire repose actuellement sur deux
interventions consécutives et complémentaires chaque mois.
Il s’agit de séances collectives (groupe de 20 à 30 patients)
organisées deux fois par mois (à une semaine d’intervalle) le
vendredi de 14 h à 17 h, par une équipe multidisciplinaire
comprenant une infirmière, un rhumatologue, un chirurgien,
un anesthésiste-réanimateur et une diététicienne.
Première séance collective
Les formations sont assurées par les spécialistes respectifs :
– les pathologies articulaires (rhumatologue) ;
– la chirurgie prothétique des membres inférieurs, les pro -
thèses, les techniques, les bénéfices et risques et le suivi
postopératoire (chirurgien) ;
– les différents types d’anesthésie, la consultation préalable,
les complications thromboemboliques, la transfusion et les
techniques analgésiques (anesthésiste-réanimateur) ;
– les points pratiques (infirmière) ;
– la rééducation (kinésithérapeute).
Seconde séance collective
Prévention du risque infectieux lié aux soins :
– infections liées aux soins (chirurgien, présidente du CLIN) ;
– prévention et hygiène (infirmière) ;
– atelier hygiène des mains (infirmière) ;
– hygiène alimentaire (diététicienne).
Ces séances d’éducation thérapeutique sont collectives,
pour l’acquisition des connaissances, des compétences
d’auto-soins et d’adaptation. Elles favorisent les échanges
entre les patients et avec l’équipe.
Un guide d’entretien pour envisager un diagnostic éducatif
individuel et un dossier d’éducation (traçabilité) sont en
cours d’élaboration.
Consultation éducative
pour le patient
DOSSIER
COORDINATION DE L’ÉQUIPE
Elle se fait comme suit :
– rédaction du diaporama avec les associations et révision
régulière ;
– préparation du programme et synthèse de chaque
programme éducatif mensuel (2 séances par mois) ;
– réunions régulières de mise au point pour améliorer le
contenu et le déroulement des séances ;
– participation aux réunions d’ETP organisées au sein du pôle ;
– formations extérieures ;
– participation aux congrès spécifiques d’ETP ;
– réunions FETCH (Fédération d’ETP Cochin-Hôtel-Dieu-Broca).
COORDINATION AVEC LES AUTRES ACTEURS
DU PARCOURS DE SOINS
Les chirurgiens et les anesthésistes-réanimateurs sont
informés de la participation des patients au programme.
La réalisation d’un compte rendu spécifique et le dossier de
traçabilité (fiche d’identité, entretien, évaluation) sont en
cours d’élaboration.
CONCLUSION
Il s’agit d’une démarche d’établissement associant des
professionnels de terrain, des hygiénistes et les associations
de malades.
L’impact de ce programme éducatif sur l’organisation des
soins, sur les dynamiques professionnelles et les collaborations
transdisciplinaires pourra être évalué dans un second temps.
La complémentarité avec les acteurs de santé du secteur
extrahospitalier permettra la continuité des soins (médecins
traitants, réseaux ville-hôpital...). Á
JANINE-SOPHIE GIRAUDET-LE QUINTREC
RHUMATOLOGUE
janine-sophie.lequintrec@cch.aphp.fr
ANISSA BELBACHIR
ANESTHÉSISTE-RÉANIMATEUR
SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE
GH COCHIN-HÔTEL-DIEU-BROCA
anissa.belbachir@cch.aphp.fr
RÉFÉRENCES
1. Giraudet-Le Quintrec JS, Coste J, Vastel L et al. Positive effect of patient education
for hip surgery. A randomized trial. Clin Orthop Relat Res 2003 ; 414 : 112-120.
2. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité
du système de santé.
3. Haute Autorité de Santé, Institut National de Prévention et d’Éducation à la
Santé. Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique dans le champ
des maladies chroniques. Guide méthodologique, juin 2007.
4. Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires (1).
5. Décret n° 2010-904 du 2 août 2010 relatif aux conditions d’autorisation des
programmes d’éducation thérapeutique du patient. Décret n° 2010-906 du 2 août 2010
relatif aux compétences requises pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient.
6. Ministère de la Santé et de la Protection sociale. Programme national de lutte
contre les infections nosocomiales 2005-2008.
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 7

DOSSIER
L’éducation thérapeutique du patient : une nouvelle approche
dans la douleur chronique. Exemple de l’arthrose
Les éditeurs de Vigilance souhaitent montrer la complémentarité des deux textes suivants d'une part, et l'importance qu'ils
attachent aux nouveaux processus de « médecine qualitative » d’autre part. Ils attirent donc l'attention des lecteurs de la
revue sur ces publications qui permettent d'entrevoir un nouveau mode d'exercice de la médecine.
La médecine « quantitative » est celle que nous connaissons aujourd'hui en Occident, fondée sur la preuve scientifique,
et qui exige des résultats à la fois chiffrés mais aussi comparés grâce à l'emploi de méthodes statistiques validées.
La médecine « qualitative » aura, certes, les mêmes exigences scientifiques (il faudra toujours démontrer l'efficacité des
stratégies développées) mais elle relèvera plus des sciences psychosociales. Cette médecine « qualitative » s'oppose en
apparence dans le concept mais pas dans le but puisque l'objectif reste bien d'améliorer la santé des patients.
L'éducation thérapeutique est un enjeu de santé publique et représentera une arme sans doute importante. Même si elle
joue probablement un rôle moindre en anesthésie et en réanimation que dans les spécialités qui prennent en charge des
pathologies chroniques, elle s'adresse directement à nos patients présentant une douleur chronique, par exemple.
Elle s'adresse aussi aux anesthésistes-réanimateurs dans leur pratique quotidienne car la médecine
« qualitative » inscrit le patient comme acteur de sa propre santé et le place
au centre du soin (patient centered-care).
L’éducation thérapeutique du patient :
une nouvelle approche
dans la douleur chronique
Exemple de l’arthrose
L
A DOULEUR chronique est une des pathologies
chroniques invalidantes les plus fréquentes, bien
que souvent mal identifiée en tant que telle. Selon
la définition du rapport OMS-Europe publié en
1996, l’éducation thérapeutique du patient (ETP)
« vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les
compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux
leur vie avec une maladie chronique ». Depuis plusieurs
années, de nombreuses pathologies chroniques comme le
diabète, les maladies cardiovasculaires ou les bronchopathies
chroniques ont fait l’objet de programmes d’ETP. En
rhumatologie, c’est surtout la polyarthrite rhumatoïde qui a
fait l’objet de nombreux travaux, depuis la fin des années
1980 (1) , les programmes étant moins développés dans la
douleur. Néanmoins, ce retard à rattraper fait aujourd’hui la
vitalité de la recherche en ETP dans les pathologies douloureuses
chroniques, et notamment dans l’arthrose.
QUELS OBJECTIFS POUR L’ETP DANS LA
DOULEUR CHRONIQUE DE L’ARTHROSE ?
La prise en charge de la douleur de l’arthrose est un
problème complexe, autant lié au terrain (population
souvent âgée), qu’aux multiples symptômes associés
8 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
(handicap) et à la nécessité de mettre en place des
approches multidisciplinaires. Dans l’arthrose, des
programmes d’ETP ont donc été développés essentiellement
pour :
– coordonner la prise en charge multidisciplinaire : traitements
symptomatiques, traitements locaux, approches
physiques, psychosociales, diététiques, orthèses et aides
à la marche, pour gérer la prise en charge des symptômes
en fonction des objectifs du patient (la douleur, le
handicap, le retentissement social, physique, professionnel,
etc.) ;
– gérer la toxicité éventuelle des traitements antalgiques
utilisés, en particulier les AINS et les antalgiques chez les
personnes âgées (2) ;
– optimiser la prise en charge chirurgicale, et notamment
la pose de prothèse.
QUELS PROGRAMMES DANS L’ARTHROSE ?
Dans l’arthrose, des programmes d’ETP classiques ont été
développés comme dans la plupart des pathologies chroniques,
souvent associés à des approches physiques.
Une particularité de l’ETP dans l’arthrose est le développement
de programmes dits de « self management ».

Ces programmes ont pour but de changer les comportements,
d’apprendre aux patients à identifier les problèmes
et à les résoudre, et à mettre en place des actions spécifiques.
Il peut s’agir de programmes génériques, tels que
proposés dans les maladies chroniques en général, ou au
contraire de programmes spécifiques à l’arthrose, tels que
le programme de Stanford (3) .
LE PROGRAMME DE STANFORD
Un des programmes phares en rhumatologie, qui ne
concerne pas que la douleur de l’arthrose mais aussi
d’autres atteintes articulaires comme la polyarthrite
rhumatoïde, est le programme de Stanford (Arthritis Self
Management Programs ou ASMP). Ce programme a été
mis en place par Kate Lorig, infirmière californienne
bien connue des rhumatologues, spécialiste de l’éducation
thérapeutique en rhumatologie. Il s’agit de
programmes proposés à des groupes, mais où les intervenants
sont le plus souvent des patients partenaires
formés (4) . Ce programme ASMP a été testé dans un
grand nombre d’études, aux États-Unis et en Grande-
Bretagne, qui ont confirmé l’efficacité et l’intérêt de cette
approche pour la douleur, la qualité de vie et le
handicap fonctionnel.
L’APPORT DE GROUPES D’ÉDUCATION À UNE
PRISE EN CHARGE PHYSIQUE À DOMICILE :
L’EXEMPLE DE MANCHESTER
L’équipe de McCarthy (5) à Manchester a montré l’intérêt
d’un programme d’éducation mené par un kinésithérapeute,
deux fois par semaine, pendant 8 semaines, en plus
d’un programme d’éducation thérapeutique. Ce programme
s’est montré efficace sur la douleur et la fonction, avec un
effet durable pendant au moins 12 mois, et les résultats
montrent également une supériorité en terme de coût de
santé à long terme.
LA CONSULTATION ORIENTÉE VERS L’ETP :
L’ÉTUDE ARTIST
Ravaud et al. (6) ont récemment publié une étude visant à
comparer l’intérêt de consultations ciblées sur un objectif,
comparativement à des consultations standard, en France.
Les patients ont été suivis pendant 3 consultations orientées
chacune vers l’un des objectifs suivants : éducation au traitement,
conseils diététiques et activité physique, comparativement
à des consultations classiques. À 4 mois, les résultats
montrent une réduction significative du poids, une plus
grande activité physique, une réduction de l’activité globale
de la maladie et de la douleur. Cette étude montre que des
programmes d’ETP légers, en consultation, dirigés vers un
objectif précis, peuvent apporter un bénéfice non négligeable
et durable aux patients atteints d’arthrose douloureuse.
L’éducation thérapeutique du patient : une nouvelle approche
dans la douleur chronique. Exemple de l’arthrose
DOSSIER
QUELS RÉSULTATS POUR L’ETP DANS LA
DOULEUR CHRONIQUE DE L’ARTHROSE ?
Comme pour la plupart des approches non médicamenteuses,
les études réalisées dans le domaine de l’ETP se
heurtent à un écueil méthodologique important : l’absence
de double aveugle. Le plus souvent les investigateurs sont
aveugles vis-à-vis du traitement, et les patients contrôles
sont souvent des patients en listes d’attente.
De façon globale Warsi et al. (7) , dans leur revue systématique
sur le self management dans diverses pathologies
chroniques, ont mis en évidence une tendance à un bénéfice
dans les douleurs chroniques ostéoarticulaires. Ces
programmes comprenaient l’apprentissage de stratégies de
prise en charge de la douleur, des exercices, la prévention
des chutes, les approches cognitives, l’identification des
problèmes, la mise en place d’objectifs.
Les résultats sont variables selon les études, la méthodologie,
la population étudiée, mais montrent en général un
impact positif sur la douleur, la fonction (8) , et même en
terme d’économie de soins (9) .
COMMENT DÉVELOPPER UN PROGRAMME D’ETP
DANS LA DOULEUR CHRONIQUE ?
L’ETP a essentiellement pour but de motiver les patients à
réaliser les changements comportementaux nécessaires
pour améliorer leur vie, altérée par une pathologie chronique
comme la douleur chronique, et à les aider à élaborer
des stratégies adaptées et efficaces. La gestion des antalgiques,
et notamment des opioïdes ou des AINS, est un
élément important pour une meilleure adhésion des
patients à leur traitement.
En pratique, les programmes d’ETP dans la douleur chronique
seront souvent associés à des programmes de prise
en charge physique, où l’éducation s’associe à la rééducation
(10) . Ces programmes devraient comporter des
sessions en face à face, individuelles ou de groupe, et
surtout des sessions avec des patients partenaires, formés
spécifiquement.
En conclusion, l’ETP est un des nouveaux enjeux de la
prise en charge de la maladie chronique, et notamment de
la douleur chronique. L’ETP doit permettre de guider les
patients vers leurs propres objectifs, de manière active,
seuls ou en groupe, avec éventuellement le soutien de
patients formés, véritables partenaires dans la prise en
charge de ces patients difficiles. Á
SERGE PERROT
SERVICE DE MÉDECINE INTERNE ET THÉRAPEUTIQUE
ET CENTRE DE LA DOULEUR, HÔTEL DIEU, PARIS
UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES, INSERM U987
serge.perrot@htd.aphp.fr
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 9

DOSSIER
Éducation thérapeutique du patient
Exemple du diabète
RÉFÉRENCES
1. Mullen PD, Laville EA, Biddle AK, Lorig KR. Efficacy of psychoeducational
interventions on pain, depression, and disability in people with arthritis : a metaanalysis.
J Rheumatol 1987 ; 14 (suppl. 15) : 33-39.
2. Superio-Cabuslay E, Ward MM, Lorig KR. Patient education interventions in
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nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment. Arthritis Care Res 1996 ; 9 (4) :
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3. Lorig KR, Mazonson PD, Holman HR. Evidence suggesting that health education
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4. Lorig K. Partnerships between expert patients and physicians. Lancet 2002 ;
359 : 814-815.
5. McCarthy CJ, Mills PM, Pullen R et al. Supplementation of a home-based
exercise programme with a class-based programme for people with osteoarthritis
of the knees : a randomised controlled trial and health economic analysis. Health
Technol Assess 2004 ; 8 (46) : iii-iv, 1-61.
Éducation thérapeutique du patient
Exemple du diabète
A
U-DELÀ des définitions institutionnelles plus ou
moins longues et sophistiquées, l’éducation
thérapeutique, la bien nommée, suppose un
préalable et comporte deux éléments indissociables.
Le préalable est d’ordre thérapeutique. Il ne
peut pas y avoir d’éducation thérapeutique si la thérapeutique
elle-même est erronée ou inadaptée au patient. Au
moins un tiers des patients adressés dans l’unité d’éducation
thérapeutique du service ont un traitement inapproprié
et trois quarts d’entre eux sortent de l’unité avec des modifications
de leur traitement d’entrée. L’éducation thérapeutique
n’est pas une activité séparée indépendante ; c’est
une pratique qui s’inscrit dans une stratégie et une expertise
thérapeutique. L’éducation thérapeutique comporte,
d’une part un apprentissage pratique et spécialisé pour
l’acquisition de compétences thérapeutiques, et d’autre
part une aide aux changements de comportements de
soins pour atteindre des objectifs personnalisés. Ce n’est
pas l’un sans l’autre. Ce n’est ni une simple information, ni
une simple formation, ni un simple accompagnement.
L’éducation thérapeutique vise donc à apprendre au patient
à résoudre des problèmes thérapeutiques personnalisés.
Si l’éducation thérapeutique a pour but d’apprendre au
patient diabétique à être son propre médecin, il est naturel
de se demander comment se comportent et quels sont les
résultats des médecins diabétiques, pas n’importe quels
médecins bien sûr, mais ceux compétents en diabétologie ?
Il y a certes des anxieux, un peu obsessionnels, qui veulent
10 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
6. Ravaud P, Flipo RM, Boutron I et al. ARTIST (osteoarthritis intervention
standardized) study of standardised consultation versus usual care for patients
with osteoarthritis of the knee in primary care in France : pragmatic randomised
controlled trial. BMJ 2009 ; 338 : b421.
7. Warsi A, Wang PS, LaValley MP et al. Self-management education programs
in chronic disease : a systematic review and methodological critique of the
literature. Arch Intern Med 2004 ; 164 : 1641-1649.
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knee, designed and delivered by health professionals : a quality assurance study.
BMC Musculoskelet Disord 2008 ; 9 : 117.
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clinical and economic outcomes in patients with chronic diseases ? A systematic
review. Am J Med 2004 ; 117 : 182-192.
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clients with osteoarthritis of the knee. Psychol Health Med 2008 ; 13 : 402-414.
absolument obtenir des valeurs biologiques strictement
normales, mais on ne peut qu’être interpellé par un certain
nombre de médecins qui, bien que compétents en diabétologie,
n’appliquent aucune des règles élémentaires des traitements
; comme cette ophtalmologiste spécialiste de la
rétinopathie diabétique phobique de l’hypoglycémie par
exemple, traitant au laser la rétine de ses patients, pendant
que son rein se détériorait à cause du déséquilibre de son
diabète jusqu’à bénéficier d’une greffe rein-pancréas. De ce
constat banal, il faut tirer une conclusion radicale : la
connaissance est nécessaire, indispensable, mais elle n’est
jamais suffisante pour changer les comportements et
même pour changer les croyances.
Quel est donc le problème posé par le diabète ? C’est bien
sûr le risque de complications à long terme. C’est un
problème à la fois angoissant, abstrait, et lointain. L’annonce
du diagnostic d’une maladie chronique entraîne en effet une
rupture dans le train-train des jours qui passent et qui se
suivent, cela ne sera plus jamais comme avant et ce sera
pour toujours, et ce « jamais plus » et ce « pour toujours »
évoquent évidemment le terme, c’est-à-dire la mort. C’est
pourquoi le travail d’acceptation de la maladie a été assimilé
à un travail de deuil. Il n’échappe donc pas aux lois du
deuil : tout nouveau deuil ravive tous les deuils antérieurs et
tout deuil non fait interdit tout nouveau deuil. On comprend
dès lors la dérision des discours lénifiants qui infiltrent l’éducation
thérapeutique, qu’il s’agisse du discours pédagogique
qui pense que pour réduire les difficultés il suffit de définir

des micro-objectifs personnalisés, ou du discours de grande
sagesse philosophique : « La vie fait ce qu’elle peut. Santé
et maladie ne sont que deux formes de cet effort de vivre…
qu’est la vie elle-même. »
La prévention des complications du diabète est donc un
problème angoissant, mais c’est aussi un problème abstrait.
Cette prévention ne pourra jamais être vécue comme telle.
Tous les soignants participant à l’éducation thérapeutique
des patients diabétiques se posent le problème de la concrétisation
du risque de complications à long terme. Le risque
de complications est un problème angoissant et abstrait,
mais c’est aussi un problème lointain, dans la mesure où
elles surviennent 10 à 20 ans après le début du diabète.
Penser à un avenir si éloigné est tout naturel pour un adulte
qui veille sur son capital santé, mais quel sens cela a-t-il
pour un adolescent pour qui 10 ans sont une éternité, pour
un épicurien qui jouit de l’instant, pour un aventurier dont
la vie manquerait de piment sans l’incertitude du lendemain,
pour un « ça passe ou ça casse » pour qui le sel de
la vie réside dans le risque de la perdre, pour un précaire
qui ne sait pas où il dormira ce soir, pour un déprimé pour
qui la vie n’a plus de sens, pour un phobique condamné à
l’évitement, pour un toxicomane tyrannisé par le manque ?
La prévention des complications du diabète dans 10 ou
20 ans est d’autant plus difficile à mentaliser que le
diabète n’entraîne, le plus souvent, aucun symptôme : pas
de douleur, pas de prurit, rien de visible. Pour aider le
malade à mentaliser sa maladie, il faut donc chercher à
créer du symptôme, ce que font d’ailleurs la plupart des
diabétologues en demandant à leurs patients de mesurer
leur glycémie grâce à une piqûre au bout du doigt. Mais il
ne faut pas se tromper sur la nature du symptôme créé, il
ne s’agit pas réellement de la douleur de la piqûre, mais de
l’angoisse suscitée par le résultat. L’angoisse est bien le
maître symptôme des maladies chroniques. La question
qui se pose est alors : comment traiter l’angoisse ?
L’angoisse trop importante peut provoquer la panique.
L’angoisse répétée sans solution est une méthode expérimentale
pour induire une dépression. Lorsque le patient
diabétique se trouve dans cette situation, il est naturel qu’il
arrête de mesurer ses glycémies capillaires aux résultats
stressants, ou qu’il se contente de noter des chiffres fantaisistes
sur son carnet pour faire plaisir au diabétologue. Au
contraire, nous cherchons à faire de l’angoisse un moteur
pour l’action. Nous proposons au malade d’agir sans délai
pour corriger son hyperglycémie, et obtenir ainsi le soulagement,
voire le plaisir du bon résultat. Cependant, pour
agir, il faut être motivé. Mais la motivation, pour se soigner,
ne peut être qu’une motivation extrinsèque qui ne
comporte en soi aucun plaisir mais dont le seul but est
l’évitement d’une conséquence négative. D’où l’ambivalence
de cette motivation tiraillée par des désirs contraires.
En effet, l’être humain est une trinité comprenant trois
Éducation thérapeutique du patient
Exemple du diabète
DOSSIER
instances du moi : un moi animal, obéissant à la satisfaction
de besoins primaires plus ou moins impératifs tels que
la faim, la soif, l’évitement de la douleur, la sécurité ; un
moi rationnel, tendant à l’universel, régi par des normes et
des règles ; un moi sujet identitaire, à l’irréductible singularité,
régi par la loi d’homéostasie thymique, c’est-à-dire
l’optimisation du bien-être, en tout cas l’évitement de la
souffrance. La motivation par la norme est puissante, car
sortir de la norme suscite la peur de l’anormalité, et donc
de l’exclusion. Or l’evidence based medicine se traduit en
recommandations qui produisent de la norme. Ainsi dans
le diabète, de grandes campagnes de communication ont
médiatisé l’objectif d’une HbA1c inférieure à 7 %, si bien
que la plupart des diabétiques qui ont une HbA1c audessous
de 7 % sont soulagés, tandis que ceux qui ont une
HbA1c au-dessus de 7 % interrogent leur médecin avec
inquiétude sur leurs risques. Certes, la norme est un puissant
régulateur comportemental, mais ne pas prendre son
traitement, ne pas faire d’hypoglycémie, ne pas se piquer
en public, c’est une manière d’être comme les autres et
d’éviter le risque d’exclusion. De plus, le moi sujet identitaire
ne supporte pas d’être réduit à la norme. En effet,
chacun veut bien être différent mais pas anormal, car
chacun a peur que la maladie ne le dévalorise au regard
des autres. En réalité, le désir d’agir de façon rationnelle
peut être anéanti par deux désirs plus puissants. Il peut
s’agir d’un besoin primaire, irrépressible, auquel on peut
assimiler les compulsions et les troubles addictifs qui
conduisent le patient à dire « c’est idiot, mais c’est plus fort
que moi ». À l’opposé, ce peut être l’impératif de maintenir
un sentiment d’identité et de bien-être qui conduit à refuser
la maladie et ses contraintes thérapeutiques. On ne peut
pas proposer à un patient, au nom de bienfaits à long
terme, des changements qui induisent chez lui une dépression.
Si l’arrêt du tabac provoque une anxiodépression, il
n’est pas raisonnable de continuer à fumer, mais cela est
rationnel.
La question posée aux soignants est donc : comment favoriser
la motivation du patient ? Cela suppose de l’aider à
« intérioriser », au moins partiellement, la maladie et son
traitement, pour transformer les contraintes en une simple
routine et parfois même trouver au traitement quelque
bénéfice ou quelque intérêt. Pour cela, il est essentiel de
faciliter l’expression du « moi identitaire » du patient, à
travers le conte de sa vie (autobiographie) si besoin, grâce
à des « ateliers d’écriture », et mieux encore grâce au
« théâtre du vécu » permettant au patient de se distancier
des traumas de la vie et ainsi de les surmonter pour
avancer sur le chemin de l’acceptation. Á
ANDRÉ GRIMALDI
SERVICE DE DIABÉTOLOGIE-MÉTABOLISME
GROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE, PARIS
andre.grimaldi@psl.aphp.fr
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 11

DOSSIER
Comment améliorer le confort
du patient en réanimation ?
Comment améliorer le confort
du patient en réanimation ?
COMME l’a rappelé à juste titre la conférence de
consensus SFAR/SRLF « Mieux vivre la réanimation
» en 2009, la réanimation est à la fois un lieu
de vie, vies mises en jeu et vies sauvées, et une
zone d’agression vis-à-vis du patient et des
proches. La notion de confort, ou plutôt de limitation des
agressions que peut endurer le patient de réanimation,
prend de l’ampleur. Cette nouvelle exigence signifie qu’il est
difficile, en 2011, de cantonner les missions de la réanimation
au maintien et/ou à la restauration des grandes
fonctions vitales de nos patients. Pourquoi prêter de l’importance
au confort du patient ? Quelles sont les pistes sur
lesquelles les équipes peuvent engager leur réflexion ?
POURQUOI AMÉLIORER LE CONFORT DU PATIENT
EN RÉANIMATION ?
Outre la dimension humaniste de la question, des
éléments factuels s’accumulent en faveur de l’impact de
mesures dites de confort sur le devenir du patient, à
court et à long terme. Ainsi, il est bien montré que l’emploi
excessif des hypnotiques allonge la durée de ventilation
mécanique et de séjour, et augmente l’incidence
des complications acquises et de la confusion mentale (1, 2) .
Ces effets vont à leur tour favoriser l’apparition de troubles
neuropsychiatriques à distance du séjour, en particulier
le syndrome de stress posttraumatique, et contri-
12 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
buer à la dégradation de la qualité de vie (3, 4) . La contention
physique utilisée de principe, le bruit des alarmes, la
persistance d’une lumière intense ont montré eux aussi un
impact négatif sur la qualité de vie du patient à distance
du séjour en réanimation (4, 5) .
AMÉLIORER LA PRESCRIPTION
DE LA SÉDATION/ANALGÉSIE
La sédation/analgésie a fait l’objet d’une conférence de
consensus SFAR/SRLF en 2007. Il est en effet urgent
de changer nos habitudes dans ce domaine, à
commencer par l’évaluation des effets des hypnotiques
et analgésiques sur le niveau de vigilance et de douleur
afin d’adapter leurs posologies. Alors que ces médicaments
sont prescrits chez plus de 80 % des patients en
ventilation mécanique, seuls 40 % des patients
ventilés sont évalués par des outils appropriés (6) .
L’absence d’évaluation régulière du niveau de vigilance
et de douleur est à l’origine de prescriptions excessives
de sédatifs et de morphiniques, voire de curares, avec
un retentissement direct sur l’allongement de la durée
de ventilation et des délais de réveil, et une exposition
au risque de syndrome de sevrage (7) . Dans ce contexte,
l’utilisation de protocoles écrits est une aide majeure
pour les équipes soignantes pour formaliser le choix
des outils d’évaluation, leur rythme d’utilisation, et les
décisions thérapeutiques qui en découlent. Ainsi,
PHOTO DR

plusieurs études ont montré que la durée de ventilation
et de séjour en réanimation pouvait être réduite de 30
à 50 % par l’implantation d’un protocole de gestion de
la sédation/analgésie.
Par ailleurs, des stratégies ont été développées pour
restreindre au maximum l’emploi des hypnotiques, en
particulier des benzodiazépines. La sédation basée sur
l’analgésie est un concept qui met l’accent sur le contrôle
de la douleur sans rechercher une altération de la vigilance.
La sédation intermittente est une stratégie en vogue aux
États-Unis. Sa simplicité de mise en œuvre (arrêt quotidien
de la sédation/analgésie après les soins de la matinée) et
son apparente innocuité sur le plan neuropsychique ne
doivent pas occulter certaines faiblesses : risque d’autoextubation
accidentelle, possible rebond de douleur et d’inconfort.
Tester quotidiennement la ventilation spontanée
est une approche permettant de réduire la sédation, la
durée du sevrage ventilatoire, et l’incidence des réintubations
trachéales. Il faut certainement revoir la prescription
systématique des hypnotiques pour tous les patients de
réanimation ; le patient lisant son journal tout en étant sous
assistance circulatoire extracorporelle (ECMO) en est un
bon exemple (photo). Enfin, parmi les médicaments
pouvant prévenir ou traiter les troubles neuropsychiques,
on peut citer l’halopéridol et la dexmédétomidine (Dex),
alpha 2-agoniste central. Bientôt disponible en France, cet
agent a des propriétés à la fois sédatives et analgésiques,
sans effet dépresseur respiratoire. Par rapport au lorazépam
et au midazolam, la Dex peut réduire de l’ordre de 20 %
l’incidence de la confusion mentale et des troubles de
conscience au cours d’une sédation de 3 à 5 jours (8) .
MOBILISER PRÉCOCEMENT LE PATIENT
Avec une prescription raisonnée des hypnotiques, il est
possible d’avoir des patients plus alertes et coopérants.
Dès lors, une mobilisation précoce avec le kinésithérapeute
du service devient possible. Lutter précocement contre les
positions vicieuses et autres enraidissements va permettre
de débuter la rééducation postréanimation dans de bonnes
conditions. Aujourd’hui, la mobilisation passive et active
(mouvements des jambes, mise en position assise, déambulation)
chez certains patients intubés et ventilés est
possible dès le 2 e jour de réanimation (9) . Cela permet de
réduire la durée la durée de ventilation, de diminuer l’incidence
de la confusion mentale, et d'offrir une aptitude plus
importante à réaliser les gestes de la vie courante à la
sortie d’hôpital (9) .
FAVORISER UN ENVIRONNEMENT MOINS
AGRESSIF
Ces mesures ont été amplement détaillées dans la conférence
de consensus « Mieux vivre la réanimation ». Elles
doivent évidemment tenir compte de la situation clinique
Comment améliorer le confort
du patient en réanimation ?
DOSSIER
de chaque patient et de l’organisation et des moyens du
service de réanimation. Voici quelques mesures dont les
effets bénéfiques ont été rapportés :
– limiter le niveau sonore des alarmes au strict nécessaire ;
– respecter les phases spontanées de sommeil nocturne du
patient sans détresse vitale, en élargissant les intervalles
de la surveillance infirmière ;
– réduire la luminosité des chambres la nuit pour favoriser
l’alternance de lumière entre le jour et la nuit ;
– organiser la présence des familles avec l’équipe
soignante dans le subtil équilibre entre nécessité de soins
et entourage familial. La liberté d’accès des parents est la
règle dans de nombreuses réanimations pédiatriques,
elle s’étend peu à peu dans les réanimations adultes.
Pour améliorer le confort du patient en réanimation, il n’y a
pas de solution miracle, mais une succession de petits
gestes. L’exemple doit venir de l’équipe médicale dont le
changement d’attitude vis-à-vis de cette nouvelle exigence
peut entraîner toute l’équipe soignante vers des soins de
meilleure qualité. Á
JEAN-FRANÇOIS PAYEN
PÔLE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
HÔPITAL MICHALLON, GRENOBLE
jean-francois.payen@ujf-grenoble.fr
RÉFÉRENCES
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AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 13

DOSSIER
Mortalité maternelle
d’origine anesthésique en
France : bilan 2001-2006
Mortalité maternelle d’origine
anesthésique en France :
bilan 2001-2006
ANALYSE régulière de l’ensemble des décès maternels
en France par le Comité national d'experts sur la
mortalité maternelle (CNEMM) existe depuis 1995
et permet de connaître les principales causes responsables
de cette mortalité maternelle. L’analyse approfondie
de l’histoire médicale et obstétricale de chaque femme
décédée conduit à la publication régulière d’un rapport dont le
plus récent concerne la période 2001-2006 (1) .
Même s’ils ne sont pas totalement exhaustifs, ces rapports
permettent de mettre sous le projecteur des pathologies
particulières, d’en analyser l’origine et, ainsi, de pouvoir
proposer des mesures correctrices. Le point le plus sensible
qui a été soulevé ces dernières années est celui des hémorragies
du post-partum qui représentent la première cause
de mortalité maternelle en France (25 % des 80 morts
maternelles survenant chaque année) et dont l’analyse a
conduit à proposer des recommandations de pratique
clinique destinées à améliorer leur prise en charge.
Si la mortalité maternelle a tendance à baisser au fil des ans,
certaines caractéristiques sont maintenues. L’âge est un facteur
de risque important puisque, par rapport à la tranche d’âge
20-24 ans, le risque est multiplié par 3 entre 35 et 39 ans et
par 8 pour les femmes entre 40 et 44 ans. De plus, il existe
des disparités régionales très importantes, puisque la mortalité
dans les DOM est 3 fois plus importante qu’en métropole.
Même au sein de la métropole, il existe des disparités, avec un
taux de mortalité variant de 0 (dans le Limousin) jusqu’à 14
(en Bretagne). Les autres groupes à risque sont représentés par
des femmes nécessitant des césariennes et les populations
migrantes en provenance de pays hors CEE.
La mortalité maternelle globale en France (8,8 pour
100 000 naissances) est proche de la mortalité enregistrée
dans d’autres pays européens, comme le Royaume-Uni, la
Finlande ou les Pays-Bas, mais reste 4 fois supérieure à
celle de la Suède (2 pour 100 000) (2) L’
. Les causes obstétricales
directes représentent, en France, 73 % de la mortalité
maternelle. Ces causes sont détaillées dans le tableau 1. La
mortalité liée à l’anesthésie représente moins de 2 % des
cas de mortalité maternelle en France ce qui représente
moins de 3 cas sur 1 million de naissances. Le CNEMM
avait retenu 6 cas pour la période 1996-1998, 1 seul cas
(syndrome de Mendelson) pour la période 1999-2001, et
7 cas sur la toute dernière période. Ces chiffres sont comparables
à ceux publiés aux États-Unis ou au Royaume-Uni.
14 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
ANALYSE DES NOUVEAUX CAS
Le premier cas est une femme ayant eu une révision
utérine sous anesthésie générale (propofol et succinylcholine).
Immédiatement après l’injection, survenue d’une
tachycardie, chute de la pression artérielle et érythème
généralisé. Le diagnostic retenu est celui d’un choc
anaphylactique à la succinylcholine.
Le deuxième cas est celui d’une patiente admise aux
urgences pour confusion fébrile. Une ponction lombaire et
une hémoculture vont révéler une méningite à pneumocoque.
La patiente est intubée avec thiopental et succinylcholine
en raison de convulsions. Immédiatement après
l’intubation surviennent un bronchospasme, une instabilité
hémodynamique, et une inefficacité circulatoire. Les diagnostics
évoqués sont une intubation œsophagienne ou une
allergie aux produits d’anesthésie.
Le troisième cas est celui d’une femme chez laquelle une
césarienne sous rachianesthésie est programmée en raison
de mauvaises conditions obstétricales. Une péridurale est
posée après échec de cette rachianesthésie. Après extraction
de l’enfant, une anesthésie générale (thiopental et succinylcholine)
est réalisée en raison de douleurs en cours de fermeture
pariétale. La patiente présente alors un bronchospasme
compliqué d’une dissociation électromécanique. Le diagnostic
de choc anaphylactique à la succinylcholine semble
probable en raison des résultats des tests biologiques.
Le quatrième cas est celui d’une femme chez laquelle une
césarienne avec anesthésie générale est programmée en
raison d’un placenta praevia. Un stagiaire IADE réalise une
intubation œsophagienne (détectée immédiatement) lors
de l’induction anesthésique (thiopental et succinylcholine).
La sonde est repositionnée dans la trachée par l’anesthésiste
puis une injection secondaire d’atracurium est
réalisée. Devant la persistance d’une difficulté à ventiler la
patiente, d’une désaturation artérielle profonde et d’une
valeur de CO 2 expiré proche de zéro, les dosages sanguins
sont réalisés et se révéleront être en faveur d’une forte
suspicion d’allergie à un curare.
La cinquième patiente avait accouché avec une péridurale
par voie basse. Dans les suites survient une hémorragie de
la délivrance motivant une hystérectomie sous anesthésie
générale. Dans les suites, une incompétence myocardique
profonde nécessite une assistance ventriculaire gauche de
type Thoratec ® . La patiente est sevrée de cette assistance

Mortalité maternelle
d’origine anesthésique en
France : bilan 2001-2006
À LA LOUPE
Tableau 1. Répartition des décès maternels, selon la cause obstétricale détaillée, France, 2001-2003 et 2004-2006
CAUSES 2001-2003 2004-2006 TAUX (1)
EFFECTIFS % EFFECTIFS % 2001-2003 2004-2006
Causes obstétricales directes 178 71,2 156 73,2
Hémorragies 61 24,4 55 25,8 2,6 2,3
Consécutive à grossesse ectopique 7 2,8 9 4,2 0,29 0,3
Consécutive à avortement 0 0 1 0,5
Placenta praevia, placenta accreta 4 1,6 4 1,9
Hémorragie précédant l’accouchement 20,8 1 0,5
Hémorragie pendant l’accouchement 20,8 1 0,5
Hématome rétroplacentaire 4 1,6 2 0,9
Hémorragie du post-partum 28 11,2 33 15,5
Rupture utérine 11 4,4 2 0,9
Plaies chirurgicales et lésions 3 1,2 2 0,9
Embolies amniotiques 23 9,2 34 16,0 1,0 1,4
Thromboembolies 26 10,4 20 9,4 1,1 0,8
Embolie pulmonaire 22 8,8 18 8,5
Thrombose veineuse cérébrale 4 1,6 2 0,9
Hypertension artérielle 29 11,6 17 8,0 1,2 0,6
Prééclampsie 7 2,8 6 2,8
Éclampsie 15 6,0 8 3,8
HELLP syndrome 4 1,6 3 1,4
Autres HTA 3 1,2 0 0,0
Infections 12 4,8 7 3,3 0,5 0,3
Septicémie 8 3,2 5 2,3
Consécutive à avortement 2 0,8 0 0,0
Autres 2 0,8 2 0,9
Complications d’anesthésie 4 1,6 3 1,4
Autres directes
Myocardiopathie du péripartum
23 9,2 20 9,4 1,0 0,8
Dépression post-partum 1 0,4 0 0,0
Stéatose hépatique gravidique 1 0,4 1 0,5
Diabète gestationnel 0 0 1 0,5
Complication d’un acte de chirurgie obstétricale 0 0 2 0,9
Autres 4 1,6 4 1,9
Mort d’origine obstétricale de cause non précisée 11 4,4 11 5,2
Causes obstétricales indirectes 72 28,8 57 26,8 3,0 2,3
Accident vasculaire cérébral 27 10,8 16 7,5 1,1 0,7
Maladies cardiaques 10 4 11 5,2 0,4 0,5
Dissection aortique 5 2 3 1,4
Maladies infectieuses et parasitaires 5 2 7 3,3
Maladies respiratoires 6 2,4 1 0,5
Cancer 4 1,6 6 2,8
Maladies auto-immunes 3 1,2 4 1,9
Maladies du système nerveux 4 1,6 0 0,0
Maladies métaboliques et endocriniennes 10,4 2 0,9
Maladies congénitales (2) 0 0 2 0,9
Autres 5 2 5 2,3
Toutes causes 250 100 213 100 10,4 8,7
Source : Inserm-CépiDc unité 953.
1. Taux pour 100 000 naissances vivantes. – 2. Un syndrome de Marfan et une neurofibromatose.
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 15

DOSSIER
Mortalité maternelle
d’origine anesthésique en
France : bilan 2001-2006
à j 20 mais reste intubée et ventilée. Au cours d’un épisode
d’agitation, survient une auto-extubation suivie d’une réintubation
difficile et d’un syndrome de Mendelson.
DISCUSSION
Ce qui est tout à fait troublant dans ce dernier rapport, c’est
l’émergence de décès par choc allergique à la succinylcholine
ou autres curares. C’est tout à fait nouveau par rapport aux
précédentes données françaises du CNEMM ou aux données
anglaises récentes. L’anaphylaxie est rare pendant la grossesse
et les antibiotiques en sont la principale cause. La
prévalence de l’anaphylaxie peut être estimée à 0,03/1 000
grossesses (19 cas non mortels sur 2 ans) à partir d’une
étude ayant inclus 700 000 parturientes au Texas (3) . On sait
que l’allergie aux curares est la première cause d’anaphylaxie
en anesthésie (60 %) et qu’elle survient pour environ
1/10 000 anesthésies comportant un curare (4) . Les cas
mortels d’anaphylaxie sont cependant rarement décrits au
cours de la grossesse. Deux cas mortels par curares avaient
été décrits dans le rapport confidentiel réalisé au Royaume-
Uni pour les années 1991-1993 et un cas pour les années
2000-2002. Dans la littérature, environ dix cas d’anaphylaxie
à la succinylcholine ont été décrits chez des femmes
enceintes au cours des 30 dernières années, dont un seul cas
mortel. Il faut noter que cinq chocs anaphylactiques non
mortels sont rapportés dans le dernier rapport du Confidential
Enquiry into Maternal And Child Health (CEMACH), sans que
l’on sache si certains sont liés à la succinylcholine.
L’intubation trachéale, avec une séquence associant thiopental
et succinylcholine, est recommandée lors d’une anesthésie
générale en obstétrique pour éviter la survenue d’un
syndrome de Mendelson. On peut
se poser la question de la nécessité
du recours à une anesthésie
générale dans la plupart des cas
présentés dans le dernier rapport
du CNEMM. Une rachianesthésie
était une solution possible pour le
cas n° 1 et sans doute aussi pour
le cas n° 4. En dehors d’une
situation urgente, le début de la
chirurgie ne doit pas se dérouler
sans avoir testé la bonne efficacité
de l’anesthésie (règle non
respectée pour le cas n° 3). La
nécessité de réintuber en urgence
la patiente n° 5 n’est pas certaine
(épreuve de sevrage non
réalisée). Ce cas n° 5 nous
rappelle aussi que le syndrome
de Mendelson existe certes en
anesthésie mais aussi en réanimation
et que la technique
d’anesthésie en séquence rapide
s’applique aussi dans ces lieux. Il
Composition du Comité national
d’experts sur la mortalité maternelle
(CNEMM), décembre 2009
Pr Gérard Lévy, Président du comité, Aix-en-Provence
Dr Albertine Aouba, INSERM CépiDc, Le Vésinet
Dr André Benbassa, Clinique Belledonne, Grenoble
Marie-Hélène Bouvier-Colle, Épidémiologiste,
Directeur de recherche INSERM, Paris
Pr Dominique Chassard, Hôpital Mère-Enfant, Bron
Dr Henri Cohen, Institut mutualiste Montsouris, Paris
Dr Serge Favrin, Clinique de l’Union, Toulouse
Dr Daniel Fillette, Clinique Ambroise-Paré, Toulouse
Mme Marie-Josée Keller, présidente du Conseil
national de l’ordre des sages-femmes, Bennwihr Gare
Dr Corinne Le Goaster, Institut de veille sanitaire,
Saint-Maurice
Pr Frédéric Mercier, Hôpital Antoine-Béclère et
Université Paris-Sud, Clamart
Pr Francis Puech, Hôpital Jeanne de Flandres, Lille
Dr Stéphane Saint-Léger, CHI Robert-Ballanger,
Aulnay-sous-Bois
16 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
reste que, quand cela est possible, il faut continuer à privilégier
une technique locorégionale chez la femme enceinte et
en post-partum.
Le CNEMM analyse que les décès maternels et ceux liés
directement à une anesthésie apparaissent rares. Il est
cependant fort probable que l’anesthésie et la réanimation
aient pu contribuer au décès de certaines patientes sans en
être la cause principale. À titre d’exemple, des patientes
ayant des hémorragies graves du péripartum ont eu un
syndrome de Mendelson au décours de la réanimation (par
application d’une technique anesthésique inadaptée), mais
les patientes ont été classées en final dans la catégorie
hémorragie et non pas dans la catégorie anesthésie.
Chez une femme enceinte, en cas d’état de choc, il est
impératif d’effectuer des prélèvements sanguins pour
confirmer ou infirmer ultérieurement le diagnostic étiologique
d’allergie. Dans chaque maternité, comme au bloc
opératoire, un kit de prélèvements sanguins pour « allergie
grave » doit donc être constamment disponible. Á
DOMINIQUE CHASSARD
SERVICE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION, CHU DE LYON
dominique.chassard@chu-lyon.fr
FRÉDÉRIC MERCIER
DÉPARTEMENT D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION CHIRURGICALE,
HÔPITAL ANTOINE-BÉCLÈRE, CLAMART
frederic.mercier@abc.aphp.fr
DANIEL FILLETTE
CLINIQUE AMBROISE PARÉ, TOULOUSE
danielfillette45@gmail.com
RÉFÉRENCES
1. La mortalité maternelle en France : bilan
2001-2006. InVS, Bulletin Épidémiologique
Hebdomadaire 2010 ; 02-03.
2. Cooper GM, McClure JH. Maternal deaths
from anaesthesia. An extract from Why
Mothers Die 2000-2002, the Confidential
Enquiries into Maternal Deaths in the United
Kingdom. Chapter 9 : Anaesthesia. Br J
Anaesth 2005 ; 94 : 417-423.
3. Mulla ZD, Ebrahim MS, Gonzalez JL.
Anaphylaxis in the obstetric patient : analysis
of a statewide hospital discharge database.
Ann Allergy Asthma Immunol 2010 ; 104 :
55-59.
4. Mertes PM, Laxenaire MC et les membres
du GERAP. Épidémiologie des réactions
anaphylactiques et anaphylactoïdes
peranesthésiques en France. Septième
enquête multicentrique (Janvier
2001–Décembre 2002). Ann Fr Anesth
Reanim 2004 ; 23 : 1133-1143.

Faut-il avoir peur de la liste
des 77 médicaments de l’Afssaps ?
Faut-il avoir peur de la liste
des 77 médicaments
de l’Afssaps ?
LA FIN du mois de janvier 2011, suite à l’affaire
du Mediator ® et conformément à la demande
des ministres chargés de la Santé, l’Afssaps a
publié une liste de 77 médicaments et
12 classes thérapeutiques qui font l’objet
d’une enquête de pharmacovigilance ou d’un suivi
renforcé, notamment à travers la mise en place de plans
de gestion des risques (PGR). La publication de cette
liste a causé un certain émoi dans la communauté médicale
et notamment chez les anesthésistes-réanimateurs
impliqués dans la prise en charge périopératoire des
malades d’orthopédie.
En effet, dans cette liste, figurent deux nouveaux anticoagulants
oraux, le dabigatran (Pradaxa ® ) et le rivaroxaban
(Xarelto ® ), et un nouvel antiplaquettaire, le prasugrel
(Efient ® À
). Un certain nombre de collègues se sont interrogés
sur l’opportunité d’interrompre ces traitements ou sur
la nécessité de les poursuivre.
QUELQUES ÉCLAIRCISSEMENTS
SONT NÉCESSAIRES
Depuis 2005, pour tout nouveau médicament, la réglementation
européenne applicable nationalement oblige à
la mise en place de PGR. Il s’agit de renforcer l’approche
par la pharmacovigilance et de protéger les patients
contre d’éventuels effets indésirables qui n’auraient pas
été détectés lors des études de phases I, II ou III. Les
plans de gestion des risques s’appliquent notamment à
toute nouvelle substance active. Ils permettent de mieux
caractériser et quantifier les risques d’un médicament,
de compléter les données disponibles au moment de la
mise sur le marché, et de surveiller le bon usage dans les
conditions réelles d’utilisation. Ces conditions réelles
À LA LOUPE
d’utilisation n’ont pas souvent grand-chose à voir avec
les conditions d’une étude. Lorsque cela devient nécessaire,
des investigations complémentaires peuvent être
déclenchées, comme un suivi renforcé de pharmacovigilance,
des études de sécurité d’emploi ou des mesures
de minimisation du risque, avec envoi de documents
d’informations pour les professionnels de santé ou pour
les patients.
Le Pradaxa ® , le Xarelto ® et l’Efient ® font l’objet de PGR qui,
pour l’instant, sont négatifs pour leur volet pharmacovigilance,
et ces agents figurent donc à ce titre sur la liste des
77 médicaments incriminés. Leur présence sur cette liste
ne doit pas inquiéter les cliniciens. Elle est légitime et
attendue. On ne doit pas interrompre un traitement parce
qu’il est inscrit sur cette liste. Il ne faut confondre les molécules
objets d’un PGR avec d’autres molécules, comme le
buflomédil par exemple, sous surveillance depuis de
nombreuses années, et dont le retrait de la commercialisation
est en question.
Il faut bien reconnaître que la communication de
l’Afssaps a été compliquée. À la fois, on publie une liste
de médicaments qui apparaissent ainsi sous le feu des
projecteurs et, dans le même temps, on explique aux
médecins qu’ils ne doivent pas tenir compte de cette liste
dans leur gestion des médicaments au quotidien. En fait,
le problème principal est que cette liste est un peu un
fourre-tout avec des PGR ou des questionnements spécifiques
et légitimes, mais aussi des menaces de retrait
pour d’autres agents. Difficile de faire la part des choses
quand on n’est pas au courant. Á
CHARLES-MARC SAMAMA
CHEF DU SERVICE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
HÔTEL-DIEU, PARIS
marc.samama@htd.aphp.fr
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 17

À LA LOUPE
Courrier de l’Afssaps
aux professionnels de santé
18 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011

LES AGENTS anesthésiques et médicaments que
nous utilisons quotidiennement nous sont familiers.
Ils font l’objet d’un enseignement structuré
de la Faculté à la formation continue ; les incidents
et accidents sont signalés par les commissions
de pharmacovigilance, et font l’objet de publications
et mises aux points généralement relayées par la
presse scientifique, les pharmaciens et firmes pharmaceutiques.
En regard, les dispositifs médicaux (DM), près
de 100 fois plus nombreux que les médicaments,
demeurent confidentiels. Plusieurs raisons y contribuent
: des procédures de mise sur le marché dépendantes
du marquage CE, qui est lui-même établi par et
sous la responsabilité du fabricant ; une autorité de régulation
(matériovigilance en France), récente et dotée de
moyens limités ; l’absence de vecteurs pour analyser et
faire connaître les problèmes liés aux DM ; enfin, la
quasi-absence de formation des étudiants médecins et
paramédicaux sur leur utilisation.
Matériels et sécurité :
bilan de la matériovigilance
Matériels et sécurité :
bilan de la matériovigilance
Incidents sévères
(dont décès [n])
100
75
50
25
0
0
À LA LOUPE
Nous avons pu analyser la base de données de matériovigilance
(Afssaps) pour les DM utilisés en anesthésie-réanimation.
Cette analyse comparative à 8 ans
d’écart* nous permet de saisir l’évolution de la sinistralité
liée aux DM, entre 1998 (1) et 2005-2006 (2) . On
peut la résumer en quelques chiffres. L’Afssaps recense
annuellement environ 2 000 incidents pour les DM de
notre discipline. En termes de gravité, ils sont graves
dans 12 % des cas (décès : 2 % ; accidents sévères :
10 %). Ils se distribuent de façon différente selon les
familles de DM (figure 1) avec une prédominance de
causes liées aux utilisateurs (mésusage et utilisation de
matériels obsolètes ou présentant des problèmes de
maintenance).
L’analyse fine des causes de mésusage laisse apparaître
des erreurs souvent triviales (mauvais montage des circuits,
défaut d’usage des modes de ventilation, réponse
inadaptée aux alarmes…). Enfin, si la fréquence des
erreurs liées aux fabricants est restée stable entre 1998 et
ALR
Chambres
Défibrillateurs
Gaz
Incubateurs
Moniteurs
Perfusion
Ventilation
Dialyse
Drainage
Transfusion
Figure 1. Chambres : chambres à KT implantables ; gaz : fluides médicaux
■ Mésusage
■ Obsolète ; problème
de maintenance
■ Fabrication
■ Panne
■ Conception
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 19

À LA LOUPE
Matériels et sécurité :
bilan de la matériovigilance
2005-2006 et résolues dans 59 % des cas, les mésusages
ont augmenté (toutes gravités confondues) de 10 %
(p < 0,05). Le taux d’incidents sévères est resté stable sur
la période étudiée.
Les mésusages constituent donc le cœur de la réflexion. Ils
sont, par nature, amendables et constituent un enjeu
important pour notre spécialité.
On peut envisager plusieurs axes de travail pour améliorer
la situation.
– Une offre pédagogique intégrée qui unirait les données
issues de l’Afssaps, des industriels et de la SFAR. On
peut imaginer l’intérêt d’une base d’informations en ligne
offrant, pour chaque type de matériels, des informations
utiles pour comprendre les causes d’incidents, les
bonnes pratiques. Une réflexion est en cours entre la
SFAR et les industriels via leur syndicat (SNITEM). La
mise en commun des causes pour nourrir une réflexion
commune sous forme d’un observatoire tripartite présenterait
un réel intérêt. Par ailleurs, des articles orientés
autour des matériels ont été publiés dans les Annales
Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, mais mériteraient
d’être encouragés.
– Penser et promouvoir la fonction de « référent matériel »
pour les dispositifs médicaux, dans les services : cette
fonction de référent qu’on imagine comme un binôme
(médecin/infirmier) aurait de nombreux avantages. Il
permettrait d’assurer la formation sur site des acteurs
dont le turn over est important, mais aussi de faciliter les
contacts avec les industriels qui déplorent de ne pas avoir
d’interlocuteurs fiables au niveau clinique. Cette fonction
de référent semble suffisamment pertinente pour justifier
une prise en compte des tutelles du gain qu’apporterait
cette fonction sur la qualité des soins.
– Renforcer la culture de check-list et de suivi des parcs
installés : l’arrêté du 3 octobre 1995 (relatif aux modalités
d’utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs
médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles
D. 712-43 et D. 712-47 du Code de la santé publique)
formalise le contrôle avant ouverture de salle d’opération,
la formation des utilisateurs à la mise en service de
nouveaux appareils, la maintenance organisée.
20 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
Néanmoins, force est de constater que ces opérations de
contrôle ont vieilli, ne sont souvent pas réactualisées, et
mériteraient d’être revisitées au niveau local.
Ainsi, on ne peut nier le fait que nous sommes confrontés
à un réel enjeu de sécurité et de formation dans ce
domaine. Un travail concerté, où les données utiles
seraient accessibles de façon commode par les utilisateurs,
constitue à notre avis la clé du débat. Les Allemands
ont rendu obligatoire la formation de tout utilisateur à l’ensemble
des DM qu’il est susceptible d’utiliser. Cette
approche réglementaire contraignante, si son efficacité
était démontrée, ne pourrait s’envisager qu’une fois que
l’utilisateur pourrait, de façon commode, disposer de la
formation requise.
Le moment est venu de créer un outil informatique en ligne,
vivant, actualisé et issu des sources indépendantes que
détiennent les industriels et l’Afssaps, d’une part, et corroborées
par les données issues de la littérature, d’autre part.
Ensemble, mettons-nous au travail, le besoin est là ! Á
LAURENT BEYDON
CHU D’ANGERS, PÔLE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
lbeydon.angers@invivo.edu
* Réalisée sous l’égide de la SFAR, de l’AFIB (Association Française des Ingénieurs
Biomédicaux) et de l’Afssaps.
RÉFÉRENCES
1. Beydon L, Conreux F, Le Gall R, Safran D, Cazalaa JB. Analysis of the French
health ministry’s national register of incidents involving medical devices in
anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2001 ; 86 : 382-387.
2. Beydon L, Ledenmat PY, Soltner C et al. Adverse events with medical devices in
anesthesia and intensive care unit patients recorded in the French safety
database in 2005-2006. Anesthesiology 2010 ; 112 : 364-372.

E PATIENT sous anesthésie
générale (AG) peut actuellement
être monitoré en routine clinique
pour deux des trois composantes
de l’AG : la composante hypnotique
et la curarisation. La mise au
point d’une mesure de la composante
analgésique de l’AG constitue un axe
essentiel de la recherche en anesthésie
aujourd’hui. Plusieurs moniteurs ont
ainsi été récemment développés et sont
en cours d’évaluation (1) .
Le Cic-It 807 INSERM et le pôle d’anesthésie-réanimation
du CHU de Lille ont
réalisé depuis 2003 une série d’études
au cours d’AG programmées afin de
déterminer si la variabilité sinusale du
rythme cardiaque contenait une information
cliniquement pertinente pour
évaluer l’état de la balance analgésie/
nociception (2) . Le but de ces études était
de mettre en évidence quels éléments,
obtenus initialement par analyse spectrale
des séries RR (3) , permettraient
d’anticiper les épisodes de réactivité
hémodynamique. L’objectif final, en cas
de résultats positifs, était de concevoir
un moniteur capable de fournir cette
information en temps réel.
Dans une première approche, 49 patients
adultes, ASA 1 ou 2, ont été étudiés. La
composante hypnotique était monitorée par l’index bispectral
(BIS XP, Aspect Medical System) et maintenue dans
l’intervalle (40-60) en adaptant la cible de propofol
(Diprifusor TM ). La réactivité du patient était définie comme
la survenue d’une augmentation de fréquence cardiaque
(FC) ou de pression artérielle systolique (PAS) de 20 % par
rapport aux valeurs de référence. L’analyse des séries RR,
obtenues à partir d’enregistrements ECG, a montré que le
contenu spectral normalisé haute fréquence HFnu
L’analgesia nociception index :
un moniteur de la balance analgésie/nociception NOUVELLES
TECHNOLOGIES
L’analgesia nociception index :
un moniteur de la balance
analgésie/nociception
L
PHOTO DR
Figure 1. Exemple en orthopédie (prothèse totale de hanche).
Écran du moniteur PhysioDoloris ® v1
L’ECG se déroule dans l’écran inférieur. Au-dessus : série RR normalisée ; la surface
d’influence des motifs ventilatoires est hachurée. En haut : évolution de l’ANI (jaune
clair) et de sa moyenne sur 5 min (orange). En haut à droite : mesure instantanée de
l’ANI (tonus pS relatif instantané). Le bouton « Navigation ANI » permet de visualiser
l’évolution sur une intervention complète ; « Reset ECG » permet de recalibrer le capteur.
(0,15–0,5 Hz) diminuait significativement dans les 5 à
10 minutes précédant un épisode de réactivité, alors que
l’hémodynamique n’avait pas encore changé (4) . Le
contenu HF reflète le tonus parasympathique (pS) grâce à
l’interaction cardioventilatoire : chaque cycle respiratoire
entraîne une brève levée du tonus pS, entraînant une accélération
transitoire de FC, et donc un raccourcissement des
intervalles RR. Le résultat est clairement visible dans la
série RR sous forme d’un « motif ventilatoire ». La diminu-
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 21

PHOTO DR
NOUVELLES
TECHNOLOGIES
L’analgesia nociception index :
un moniteur de la balance analgésie/nociception
tion du contenu spectral HFnu permettait d’émettre l’hypothèse
que les motifs ventilatoires disparaîtraient précocement
dans les périodes d’analgésie insuffisante et, plus
généralement, permettraient de mesurer le tonus pS relatif
du patient. Des algorithmes de détection de contours ont
permis de montrer que la surface d’influence des motifs
ventilatoires était fortement corrélée à HFnu, établissant
ainsi le lien entre tonus pS et indices « graphiques » chez
le patient anesthésié (5) . Des séries RR simulant différentes
fréquences ventilatoires à partir d’un motif ventilatoire
unique ont permis de valider ces indices graphiques, en
montrant leur indépendance vis-à-vis de la fréquence ventilatoire
(5) . L’analgesia nociception index (ANI), qui découle
des indices graphiques et évolue entre 0 et 100, a ensuite
été évalué en temps réel au bloc opératoire (figure 1) (6) .
Une étude réalisée sous AG chez des patients adultes, ASA
1 ou 2, a montré que l’ANI diminuait au cours du tétanos
sous rémifentanil (rémi) à 3 ng.ml-1 et que l’augmentation
du rémi à 6 ng.ml-1 atténuait fortement cette réaction (7) .
En conclusion, la recherche d’un moyen de monitorer la
balance analgésie/nociception au cours de l’AG se heurte
évidemment aux questions de définition de la profondeur
de l’anesthésie et à l’absence de gold standard. Nous nous
sommes focalisés sur la réactivité hémodynamique du
patient sous AG, avec pour objectif de l’anticiper. La
mesure de l’influence des motifs ventilatoires dans les
séries RR a permis de mettre au point un moniteur marqué
CE, aujourd’hui commercialisé par une jeune société
MetroDoloris ® . L’aboutissement de cette première étape a
valu aux porteurs du projet d’être distingués aux dernières
Victoires de la Médecine (figure 2). La mise à disposition
Figure 2. Remise du trophée des Victoires de la Médecine
2010 dans la catégorie Technologie Médicale à l’équipe du
CHU de Lille
De gauche à droite : Pr Benoît Tavernier, Dr Régis Logier et
Dr Mathieu Jeanne.
de la communauté scientifique de ce nouveau monitorage
devrait permettre de déterminer son intérêt et ses limites, et
de savoir s’il apporte un bénéfice au patient opéré. Pour le
praticien en anesthésie, il est certainement déjà une source
de questionnement, et probablement d’apprentissage, sur
le fonctionnement du SNA et de ses interactions avec les
stimuli nociceptifs et les médicaments utilisés pour en atténuer
les effets sur l’organisme. Á
MATHIEU JEANNE
PÔLE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
CIC-IT 807 INSERM, CHU DE LILLE
mathieu.jeanne@chru-lille.fr
RÉGIS LOGIER
CIC-IT 807 INSERM, CHU DE LILLE
regis.logier@chru-lille.fr
BENOÎT TAVERNIER
PÔLE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
CHU DE LILLE
benoit.tavernier@chru-lille.fr
22 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
RÉFÉRENCES
1. Longrois D. Monitorage de la profondeur de l’anesthésie. Conférence
d’actualisation de la SFAR. Elsevier Masson, 2008 : 25-46.
2. Pichot V, Gaspoz JM, Molliex S et al. Wavelet transform to quantify heart rate
variability and to assess its instantaneous changes. J Appl Physiol 1999 ; 86 :
1081-1091.
3. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation
and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the
North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 1996 ; 93 :
1043-1065.
4. Jeanne M, Logier R, De Jonckheere J, Tavernier B. Heart rate variability during
total intravenous anesthesia : effects of nociception and analgesia. Auton
Neurosci 2009 ; 147 : 91-96.
5. Jeanne M, Logier R, De Jonckheere J, Tavernier B. Validation of a graphic
measurement of heart rate variability to assess analgesia/nociception balance
during general anesthesia. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2009 ; 1 : 1840-
1843.
6. Logier R, Jeanne M, De Jonckheere J et al. PhysioDoloris : a monitoring device
for analgesia/nociception balance evaluation using heart rate variability analysis.
Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2010 ; 1 : 1194-1197.
7. Lafanechère A, Jeanne M, Lenci H et al. Évaluation de la balance analgésie
nociception par la réactivité du diamètre pupillaire et la mesure de
l’« analgesia nociception index » sous anesthésie générale. Congrès National
de la SFAR 2010 : R197.
Les docteurs Jeanne et Logier sont consultants scientifiques auprès de la société
MetroDoloris ® (loi sur l’innovation).

DANS un contexte de développement d’outils de
mesure de la qualité des soins, la Haute Autorité
de Santé (HAS) a défini onze indicateurs de
qualité des soins (tableau 1). Ces indicateurs,
issus du projet de Coordination pour la mesure de
la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière
(COMPAQH), visent à renforcer les stratégies d’amélioration
de la qualité déjà en place, et répondent également aux
besoins de transparence et d’information exprimés par les
patients. Leur recueil a été généralisé en 2008 à l’ensemble
des établissements ayant des activités de médecine,
de chirurgie et d’obstétrique (MCO), et est maintenant
réitéré annuellement. À l’issue de cette première campagne
de recueil, le ministère de la Santé avait fixé un objectif
qualité de 80 % à atteindre en 3 ans, soit 80 % de dossiers
conformes en 2011. L’ensemble de ces résultats est mis en
ligne et consultable sur une Plateforme d’informations sur
les établissements de santé (PlatInES).
L’indicateur portant sur la tenue du dossier d’anesthésie,
construit à partir du référentiel d’évaluation des pratiques
Indicateur de tenue du dossier
anesthésique : résultats
du recueil national 2009
VIE DE LA SOCIÉTÉ
Indicateur de tenue du dossier
anesthésique : résultats du recueil
national 2009
Tableau 1. Les 11 indicateurs retenus par la HAS pour
l’évaluation de la qualité des soins à l’échelon national
(hors infections nosocomiales)
Thème « Dossier patient » : 4 indicateurs
– Tenue du dossier patient
– Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation
– Traçabilité de l’évaluation de la douleur
– Dépistage des troubles nutritionnels
Thème « Tenue du dossier anesthésique » : 1 indicateur
Thème « Prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde
après la phase aiguë » : 6 indicateurs
– Prescription d’aspirine
– Prescription de bêtabloquant
– Mesure de la FEVG et prescription d’inhibiteur de l’enzyme de
conversion
– Prescription de statine et suivi à distance du bilan lipidique
– Sensibilisation aux règles hygiénodiététiques
– Délivrance de conseils pour l’arrêt du tabac
professionnelles défini par le Collège français d’anesthésie-réanimation
(CFAR) et la HAS en 2005, est l’un
de ces onze indicateurs. Il est présenté sous la forme
d’un score de qualité compris entre 0 et 100, calculé à
partir de 13 critères couvrant la totalité de la période
périopératoire (figure 1). Pour chaque établissement de
soins (ES) concerné, l’indicateur a été calculé sur un
échantillon de 60 séjours tirés au sort puis renseignés
sur une plateforme Internet sécurisée, permettant à
chaque établissement d’obtenir des résultats individuels
ou comparatifs.
Les résultats de la deuxième campagne de recueil, réalisée
en 2009, sont disponibles depuis avril 2010. L’indicateur
national a été calculé sur 60 690 dossiers, pour 1 015
établissements de soins (ES). Parmi les 1 023 ES pour
lesquels le recueil était obligatoire car réalisant plus de
500 séjours MCO par an, seuls 31 n’ont pas répondu, soit
une diminution du taux de non-réponse de 40 % par
rapport à 2008 ; 29 ES ayant un statut facultatif ont choisi
d’effectuer le recueil.
La valeur moyenne nationale du score de qualité de la
tenue du dossier d’anesthésie est de 75 %, ce qui représente
une augmentation de 8 points par rapport à 2008.
La tenue du dossier anesthésique s’est améliorée au niveau
national et le résultat de la moitié des ES a progressé. Cette
amélioration touche chacun des critères de qualité
évalués : les scores de chacun de ces critères sont représentés
sur la figure 1. Les critères ayant les moins bons
résultats sont l’évaluation préopératoire de conditions
d’abord des voies aériennes supérieures (63 %), la
rubrique des incidents peranesthésiques renseignée
(42 %), et la trace écrite des prescriptions médicamenteuses
postanesthésiques (45 %), même si ces deux
derniers critères sont ceux ayant le plus progressé (14 et
13 points respectivement).
L’analyse des résultats selon la catégorie d’ES montre que
les résultats des ES sont comparables (moyennes
comprises entre 74 et 78 %, médianes entre 74 et 79 %)
et que seuls se détachent les centres de lutte contre le
cancer (CLCC) avec un score moyen de 89 % : ils sont les
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 23

VIE DE LA SOCIÉTÉ
Indicateur de tenue du dossier
anesthésique : résultats
du recueil national 2009
13. Rubrique permettant de relever les incidents
ou accidents périanesthésiques renseignée
12. Trace écrite des prescriptions médicamenteuses
en phase postanesthésique
11. Autorisation de sortie du patient de SSPI
validée par un médecin anesthésiste
seuls à dépasser l’objectif de 80 % et 90 % des CLCC ont
un score moyen supérieur à la moyenne nationale. Plus de
la moitié des CLCC, des centres hospitaliers (CH), et des
centres privés a progressé par rapport à 2008. Les ES
privés ont la plus grande dispersion des résultats, avec des
scores compris entre 28 et 100 % et une médiane de
74 %.
L’analyse des résultats par région montre également une
grande disparité. En Aquitaine, Midi-Pyrénées, Haute-
Normandie, Alsace et Picardie, plus de 50 % des ES ont
un score supérieur à la moyenne nationale ; en revanche,
la Martinique, la Réunion, les Pays de la Loire et la
Bretagne se distinguent par la plus grande proportion d’ES
significativement inférieurs à la moyenne nationale.
L’intérêt du développement d’un indicateur qualité en anesthésie
est incontestable. Construit à partir de l’analyse des
facteurs associés au risque anesthésique, il permet une
évaluation de la pratique professionnelle, reproductible
quel que soit l’observateur. Dans un contexte de « démocratie
sanitaire », il constitue également un outil de comparaison
des ES, informant sur la qualité des soins délivrés.
Enfin, dans une démarche d’amélioration de la qualité, il
représente un support pour fixer des objectifs à atteindre.
Toutefois, l’indicateur défini par la HAS souffre de certaines
faiblesses. Les critères choisis pour calculer cet indicateur
100
89
80
83
60
24 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
40
2820
32
0
10. Identification du médecin anesthésiste sur le
document traçant la phase postinterventionnelle
81
73
83
88
9. Mention de la technique d’abord des voies aériennes
supérieures en phase peranesthésique
89
93
8. Identification du médecin anesthésiste sur le
document traçant la phase peranesthésique
78
67
1. Identification du patient sur
toutes les pièces du dossier
45
42
47
64
55 64
56
63
■ 2009 ■ 2008
Figure 1. Critères composant le score « tenue du dossier d’anesthésie »
2. Identification du médecin anesthésiste
sur le document traçant la phase préanesthésique
85
89
79
93
85
3. Trace écrite de la visite préanesthésique
94
4. Mention du traitement habituel
ou de l’absence de traitement
5. Mention de l’évaluation du risque
anesthésique
6. Mention du type d’anesthésie proposée
au patient
7. Mention de l’évaluation des conditions d’abord
des voies aériennes supérieures en phase préanesthésique
ne couvrent pas toute l’étendue du champ anesthésique :
par exemple, l’évaluation du risque allergique n’est pas
cotée. De plus, l’analyse du dossier d’anesthésie, réalisée
au travers de cette grille de lecture, donne une image
biaisée de sa qualité réelle. Le jugement porte principalement
sur la forme sans que le fond, à savoir la pertinence
du protocole anesthésique ou des prescriptions postopératoires,
ne soit évalué. Tous les items le composant doivent
être renseignés pour qu’un critère soit considéré comme
conforme : ainsi, l’identification de l’anesthésiste responsable
représente un problème récurrent de la phase pré -
anesthésique aux prescriptions postopératoires, car elle
n’est pas conforme si le nom, lisible, et la signature ne sont
pas tous deux retrouvés.
Par ailleurs, la corrélation de la non-conformité des critères
retenus dans le calcul de cet indicateur avec l’exposition du
patient à un risque anesthésique accru reste à prouver.
L’absence des éléments évalués dans le dossier d’anesthésie
pourrait être associée à un défaut de prise en charge
anesthésique, mais le niveau de preuve est insuffisant pour
affirmer qu’il existe un impact sur le pronostic des patients.
Enfin, l’objectif d’une proportion de 80 % de dossiers bien
remplis a été fixé arbitrairement et sans concertation avec
la discipline.
Cette analyse révèle cependant des points perfectibles de la
prise en charge anesthésique. L’évaluation de l’abord des

voies aériennes supérieures n’est conforme que dans deux
tiers des dossiers. L’absence de validité chez l’enfant de
certains critères d’intubation difficile, comme le score de
Mallampati, est avancée pour expliquer ce résultat. Il faut
cependant noter que le critère est satisfait lorsque le score
de Mallampati, la distance thyromentonnière et l’ouverture
de bouche sont retrouvés, ou lorsqu’il existe une conclusion
explicite. Les dossiers pédiatriques ne permettent donc pas
de justifier le faible score obtenu pour ce critère, qui devra
être une cible d’amélioration, tout comme les prescriptions
médicamenteuses postopératoires et le renseignement des
incidents peranesthésiques.
Les CLCC obtiennent des résultats remarquables. Leur
supériorité peut être partiellement expliquée par leur faible
nombre, car ils représentent moins de 2 % des ES intégrés
dans la base de référence nationale. Par ailleurs, ces
centres ont souvent des dossiers informatisés : peut-être
faut-il chercher là une piste pour améliorer la qualité du
dossier anesthésique (et plus généralement du dossier
patient) et faire progresser cet indicateur ?
L’objectif national fixé par le ministère de la Santé pour
2011 est un taux de qualité de 80 %.
Pour atteindre cet objectif, l’information des médecins
anesthésistes est essentielle, afin de faire connaître l’existence
de cet indicateur et des critères qui le composent.
L’adhésion des acteurs concernés à cette démarche qualité
peut être facilitée par le développement de supports
(dossier standardisé informatique ou papier), facilitant la
prise en compte des items composant l’indicateur à chaque
étape de la prise en charge anesthésique, et évitant à la fois
les oublis et une consommation excessive de temps.
L’anesthésie-réanimation est une (sinon LA) spécialité qui
a travaillé le plus jusqu’ici sur le domaine de la sécurité
des soins. Qualité et sécurité sont intimement liées. Il est
aujourd’hui nécessaire de travailler sur la qualité des
prises en charge anesthésiques car il est logique de penser
que cette stratégie est porteuse d’amélioration de la sécurité.
Il est ainsi logique, sinon probable, qu’un dossier
d’anesthésie bien renseigné sur le thème de l’accès aux
voies aériennes permette d’éviter un nombre significatif
d’intubations difficiles imprévues, donc de complications
anesthésiques et de situations de stress. On rappellera
simplement que l’enquête SFAR-INSERM a mis en
évidence environ 20 décès annuels associés à une intuba-
Indicateur de tenue du dossier
anesthésique : résultats
du recueil national 2009
VIE DE LA SOCIÉTÉ
tion difficile imprévue et que le recueil des EPR ciblés a
permis de collecter plusieurs centaines de ces situations
en quelques années.
Un dossier bien tenu est aussi le reflet du souci du travail
bien fait, de la prise en compte permanente du détail qui
fait le lit d’une amélioration du pronostic des patients, et de
la satisfaction qu’ils ressentent lors de leur prise en charge.
Notre discipline doit donc se saisir de l’opportunité qui lui
est donnée par le suivi de ces indicateurs, non seulement
pour rendre ses résultats (rendus publics) meilleurs, mais
aussi et surtout pour gagner une nouvelle victoire contre les
accidents anesthésiques au plus grand bénéfice de nos
patients. Á
Ce texte a également été publié dans Les Infos du Collège, lettre de liaison du
Collège Français des Anesthésistes-Réanimateurs de décembre 2010 (supplément
au n° 30).
Avec l’accord des auteurs.
ANNE LE NOËL
DÉPARTEMENT D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION,
HIA BÉGIN, SAINT-MANDÉ
annelenoel@wanadoo.fr
YVES AUROY
COMITÉ ANALYSE ET MAÎTRISE DU RISQUE DE LA SFAR
yves.auroy@wanadoo.fr
MARC DAHLET
PRÉSIDENT DU GROUPE RÉFÉRENTIEL EPP « TENUE DU
DOSSIER D’ANESTHÉSIE », CFAR
marc.dahlet@free.fr
BÉATRICE EON
CHEF DE PROJET RÉFÉRENTIEL EPP « TENUE DU DOSSIER
D’ANESTHÉSIE », CFAR
beatrice.eon@ap-hm.fr
LAURENT JOUFFROY
PRÉSIDENT DE LA SFAR
president@sfar.org
JACQUES FUSCIARDI
PRÉSIDENT DU CFAR
fusciardi@med.univ-tours.fr
DAN BENHAMOU
COMITÉ ANALYSE ET MAÎTRISE DU RISQUE DE LA SFAR
dan.benhamou@bct.aphp.fr
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 25

Que répondre?
Que répondre à un patient qui
a peur de perdre des cheveux
après une anesthésie ?
Que répondre à un patient
qui a peur de perdre des cheveux
après une anesthésie ?
CERTAINS patients expriment
une peur de perdre leurs
cheveux après une
intervention chirurgicale
sous anesthésie.
La consultation de
PubMed Medline montre
que cette complication est
très rarement rapportée
dans les journaux scientifiques
; en revanche,
celle de différents blogs
sur Internet montre que
cette question est plus
fréquente que l’on peut le
croire et que le lien entre
chute de cheveux et anesthésie
est affirmé, comme en
témoignent ces deux extraits :
« Oui, effectivement, l’anesthésie
donne des problèmes au niveau du
cuir chevelu et des cheveux. Moi j’ai eu
cette année 3 anesthésies générales, et j’ai
eu des pertes de cheveux, des cheveux que se
cassaient, et qui partaient par poignées en me lavant les
cheveux. Mon chirurgien m’a dit que c’est à cause des
produits anesthésiants, et que tout reviendrait en ordre,
mais cela dépend du corps de chacun… »
« Il faut d’abord attendre que les produits toxiques de
l’anesthésie soient éliminés par le corps, c’est pour cela
qu’elle perd ses cheveux. Vous pouvez effectivement lui
donner des vitamines B, de la levure de bière, laver les
cheveux avec un shampoing au quinquina, etc., mais il
faut surtout beaucoup boire… »
Pour répondre correctement à une angoisse de perte de
cheveux, il faut, dans un premier temps, connaître un peu
mieux notre cuir chevelu.
Les cheveux sont implantés à quelques millimètres de notre
cerveau. De fait, l’apparence de nos cheveux exprime souvent
notre imaginaire et notre personnalité. C’est un des éléments
26 VIGILANCE N° 23 AVRIL 2011
de notre corps que nous pouvons
modifier à loisir pour faire passer
des messages vers l’autre. Ainsi,
les cheveux courts sont assimilés
à la rigueur, l’absence
totale de cheveux peut
donner un air monacal
symbole de la sagesse.
Les cheveux longs, au
contraire, conduisent au
fantasme de la liberté
ou sont là pour cacher le
visage. La longueur du
cheveu est aussi le reflet
d’une identité sexuelle
(court pour le masculin,
long pour le féminin).
Une altération imprévue du
cheveu et de son implantation
est capable de déstructurer
une personnalité ; la chute des
cheveux chez une femme est à même
de modifier son image féminine, avec une
sensation de perte d’identité. La perception du
regard des autres dans cette situation peut engendrer des
altérations de l’humeur.
Le follicule pileux peut être considéré comme un organe
cible comme un autre et certaines maladies ou médicaments
sont capables de l’altérer : le cheveu peut donc
exprimer la maladie, et son altération renforcer encore
certains troubles psychiques face à cette épreuve.
© L&C
VIE ET MORT DU FOLLICULE PILEUX
Chaque follicule pileux vit plusieurs cycles durant notre vie
comportant chacun trois phases :
– la phase anagène (phase de pousse de 3 à 7 ans) ;
– la phase catagène : arrêt de la pousse en 1 à 2 semaines,
sorte de mort du follicule pileux ;
– la phase télogène : le follicule pileux reste attaché au cuir
chevelu durant 3 mois avant de tomber.

Nous avons environ 80 000 à 120 000 follicules pileux
produisant autant de cheveux. À l’image des végétaux, ces
cheveux poussent, vivent et meurent. Il est normal que les
cheveux morts soient remplacés par de jeunes cheveux. Une
chute inférieure à 100 cheveux par jour est normale alors
qu’elle devient pathologique si elle dépasse 100 cheveux. La
chute peut engendrer des zones localisées présentant moins
de follicules pileux, appelées zones d’alopécie ou elle peut
être généralisée à l’ensemble des follicules.
Elle peut résulter de perturbations des différentes phases
du cycle pilaire :
– phase anagène : défaut de la production du follicule
pileux sous la dépendance de facteurs hormonaux et
génétiques (alopécie androgénétique), métaboliques
(carence martiale, pathologie thyroïdienne...), chimiothérapie...
;
– phase télogène : effluvium télogène, sorte de mort
prématurée de nombreux cheveux.
Le follicule pileux peut aussi présenter des anomalies de
structure de sa tige pilaire ou être détruit par un agent
infectieux (teigne), un phénomène auto-immun (pelade),
un traumatisme (brûlure).
ALOPÉCIE DIFFUSE RÉVERSIBLE :
L’EFFLUVIUM TÉLOGÈNE
L’effluvium télogène est une chute de cheveux liée à un
passage rapide en phase télogène d’un certain nombre de
cheveux. Parmi les causes évoquées, on retrouve régulièrement
une cause organique (carence en fer, troubles des
règles, période qui suit l’accouchement et/ou période de
l’allaitement, maladie, prise de médicaments, intervention
chirurgicale, fièvre prolongée supérieure à 39,5 °C, etc.),
voire psychologique à type de stress, tel un deuil… Les
cheveux « morts » restant accrochés au cuir chevelu durant
environ 3 mois avant de tomber, on retrouve souvent le
facteur déclenchant dans les 2-3 mois précédant le début
de la chute de cheveux. L’alopécie est brutale et prédomine
au niveau des tempes et autour des oreilles. Elle est réversible
en 4 à 6 mois, mais une année complète est nécessaire
à la restitution du volume de la chevelure antérieure
chez la femme. Des traitements vitaminiques ou par acides
aminés soufrés peuvent aider à la repousse et rassurer les
patients. Le minoxidil topique doit être évité en période
d’effluvium aigu car il peut, dans un premier temps, accentuer
la chute par élimination plus rapide des cheveux télogènes.
Ensuite, au décours de la phase aiguë, le minoxidil
peut accélérer la repousse.
L’anesthésie (par son stress ou ses agents) pourrait être
classée dans cette catégorie. Cependant aucune étude
scientifique n’a cherché à prouver une relation entre anesthésie
et chute des cheveux de type effluvium télogène.
Que répondre à un patient qui
a peur de perdre des cheveux
après une anesthésie ?
Que répondre?
Seuls certains médicaments utilisés parfois par notre
spécialité (gabapentine, agents dopaminergiques
[Parkinson] et les bêtabloquants) ont été retrouvés responsables
d’effluvium télogène.
ALOPÉCIE LOCALISÉE
Des cas d’alopécie localisée ont été décrits au niveau de la
partie occipitale du cuir chevelu. Cette chute de cheveux
correspond à un déficit circulatoire de la zone concernée
par une pression prolongée et excessive sur cette zone. Des
colliers ou dispositifs de fixation ont aussi provoqué ce type
d’alopécie.
Signalons également que des embolisations artérielles
céphaliques ont provoqué des alopécies temporales ou
occipitales par un phénomène ischémique.
Cette alopécie n’est pas toujours réversible et peut nécessiter
la réalisation de lambeaux. Sa prévention repose sur
l’utilisation de protection de la zone concernée par la pression,
par la mobilisation de la tête (rotation alternée) au
cours des chirurgies de plus de 4-5 heures.
CONCLUSION
L’alopécie localisée par ischémie est une réalité connue
dans les suites d’une chirurgie prolongée. Elle doit être
prévenue car elle peut être définitive. L’alopécie généralisée
de type effluvium télogène dans la période postopératoire
est réversible, multifactorielle, et la responsabilité de l’anesthésie
n’est pas directement prouvée. Devant un patient
exprimant cette peur particulière, la rareté de cette complication
et la connaissance de deux mécanismes différents
exposés ci-dessus permettront de lui tenir un discours
rassurant. Á
DOMINIQUE CHASSARD
SERVICE D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION, CHU DE LYON
dominique.chassard@chu-lyon.fr
RÉFÉRENCES
1. Desai SP, Roaf ER. Telogen Effluvium after Anesthesia and Surgery. Anesth
Analg 1984 ; 63 : 83-84.
2. Eker HE, Cok OY, Aribogan A. Alopecia associated with gabapentin in the
treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2009 ; 37 : e5-6.
3. Mounsey AL, Reed SW. Diagnosing and treating hair loss. Am Fam Physician
2009 ; 80 : 356-362.
4. Wiles JC, Hansen RC. Postoperative (pressure) alopecia. J Am Acad Dermat
1985 ; 12 (1 Pt 2) : 195-198.
AVRIL 2011 VIGILANCE N° 23 27

INFORMATION
EuSOS :
une étude européenne des pratiques
de soins en chirurgie lourde non cardiaque
POURQUOI EuSOS ?
Certaines études suggèrent que le sous-groupe de patients
identifiés à risque élevé est responsable de 80 % des
décès postopératoires constatés pour seulement 15 % des
procédures (1,2) . En dépit d’évidences fortes de l’impact de
complications postopératoires, peu de chose est connu
concernant la disponibilité de ressources d’unités de
surveillance continue et de réanimation pour les patients
de chirurgie non cardiaque et l’impact d’une admission
dans de telles structures sur le devenir clinique de ces
patients. La survie parmi les patients développant des
complications postopératoires varie largement entre les
hôpitaux (3) .
De nouvelles approches thérapeutiques peuvent
améliorer significativement le devenir des patients à
risques élevés en chirurgie non cardiaque. Une sortie
prématurée de réanimation ou l’absence d’admission ont
été identifiées comme des facteurs de risque importants
de décès postopératoire, suggérant un échec de l’identification
appropriée des patients devant être admis en
réanimation (1,2) .
EuSOS : QUELS OBJECTIFS ?
Le projet EuSOS (European Surgical Outcome Study),
soutenu et cofinancé par l’European Society of
Anaesthesiology (ESA) et l’European Society of Intensive
Care Medicine (ESICM), est une évaluation de la
pratique des soins en chirurgie lourde non cardiaque.
Cette étude observationnelle multicentrique sera
conduite au mois d’avril prochain sur une période de
7 jours dans 28 pays européens (dont de nombreux
centres hospitaliers français). EuSOS ambitionne l’inclusion
de plus de 20 000 patients consécutifs afin de
répondre aux questions suivantes.
1. Quelle est la mortalité intra-hospitalière pour les
patients subissant une chirurgie non cardiaque en
Europe ?
2. Quelle est la durée d’hospitalisation pour les patients
subissant une chirurgie non cardiaque en Europe ?
3. Quel est l’état actuel de l’offre de soins de réanimation
postopératoire pour les patients subissant une
chirurgie non cardiaque en Europe ?
4. Quel est le standard actuel de monitorage hémodynamique
pour les patients subissant une chirurgie non
cardiaque en Europe ?
5. Existe-t-il des différences dans les standards de soins
périopératoires proposés pour les patients subissant
une chirurgie non cardiaque dans les différents
systèmes de santé en Europe ?
6. Existe-t-il des différences de durées de séjour et de mortalité
pour les patients subissant une chirurgie non cardiaque
dans les différents systèmes de santé en Europe ?
7. Quels facteurs déterminent une admission programmée
et non programmée en réanimation après chirurgie ?
8. Existe-t-il une similitude des facteurs associés avec
l’admission en réanimation et ceux associés avec le
décès en postopératoire ?
EuSOS constitue une formidable opportunité de construction
d’un réseau de recherche en médecine périopératoire.
Une évaluation rigoureuse des standards de soins
périopératoires européens pourrait fournir des données
importantes et servir de support à un changement de
notre approche actuelle de prise en charge des patients
subissant une chirurgie lourde non cardiaque.
1. Jhanji S, Thomas B, Ely A, et al. Mortality and utilisation of critical care
resources amongst high-risk surgical patients in a large NHS trust.
Anaesthesia 2008 ; 63 : 695-700.
2. Pearse RM, Harrison DA, James P, et al. Identification and characterisation of the
high-risk surgical population in the United Kingdom. Crit Care 2006 ; 10 : R81.
3. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated
with inpatient surgery. N Engl J Med 2009 ; 361 : 1368-1375.
Pour toute information complémentaire, allez sur le site Web
de l’étude : http://eusos.esicm.org/ ou contactez :
Coordinateurs France
Emmanuel FUTIER (efutier@chu-clermontferrand.fr) et Jean-Yves
LEFRANT (jean-yves.lefrant@wanadoo.fr).
Steering committee
Benoît VALLET (benoit.vallet@chru-lille.fr)
CHRU de Lille – Pôle d'Anesthésie-Réanimation
Rue Eugène Avinée – 59037 Lille Cedex
Téléphone secrétariat : +33 3 20 44 62 69