remodelage structural de l'oreillette gauche dans la ... - Gr.T. Popa

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remodelage structural de l'oreillette gauche dans la ... - Gr.T. Popa

GRIGORE T. POPA IAŞI UNIVERSITÉ DE MÉDECINE ET PHARMACIE

FACULTÉ DE MÉDECINE

UNITÉ DE CARDIOLOGIE

REMODELAGE STRUCTURAL DE

L’OREILLETTE GAUCHE DANS LA

FIBRILLATION AURICULAIRE:

EVALUATION ECHOCARDIOGRAPHIQUE ET

DOCTORANT:

IMPLICATIONS PRATIQUES

RÉSUMÉ

MARIANA SAUCIUC (FLORIA)

COORDINATEUR SCIENTIFIQUE:

PROF. DR. CĂTĂLINA ARSENESCU GEORGESCU

1


MOTS CLES: remodelage structural, échocardiographie, Doppler,

oreillette gauche, fibrillation auriculaire.

2


SOMMAIRE

REMERCIEMENTS

ABREVIATIONS (page 5)

I ère PARTIE

INTRODUCTION. IMPORTANCE DU SUJET A L’EVOLUTION DE LA

CONNAISSANCE SCIENTIFIQUE DU DOMAINE (page 10)

1. L’OREILLETTE GAUCHE ET FIBRILLATION AURICULAIRE

1.1. Oreillette gauche - anatomie (page 13)

1.2. Le rôle des veines pulmonaires dans la fibrillation auriculaire

(page 16)

1.3. Théories physiopathologiques dans la fibrillation auriculaire

(page 18)

1.4. Des théories physiopathologiques à de nouvelles thérapies

dans la fibrillation auriculaire (page 23)

2. REMODELAGE DE L’OREILLETTE GAUCHE DANS LA

FIBRILLATION AURICULAIRE

2.1. Mécanismes du remodelage atrial dans la fibrillation

auriculaire (page 26)

2.2. Remodelage structural – substrat dans la fibrillation

auriculaire (page 28)

2.3. Remodelage atrial – cause de la fibrillation auriculaire (page

30)

2.4. Remodelage atrial – conséquence de la fibrillation auriculaire

(page 31)

2.5. Implications du remodelage atrial dans la thérapie de la

fibrillation auriculaire (page 32)

2.6. Mécanismes du remodelage structural atrial avant et après l’

initiation de la fibrillation auriculaire: implications et

tendances dans la thérapie du remodelage atrial (page 36)

3. RELATION DE L’OREILLETTE GAUCHE AVEC LA DYSFONCTION

DIASTOLIQUE DU VENTRICULE GAUCHE

3.1. Evaluation de la dysfonction diastolique du ventricule gauche

(page 42)

3.2. Evaluation de la dysfonction diastolique du ventricule gauche

dans la fibrillation auriculaire (page 56)

3.3. Evaluation Doppler de la fonction de l’oreillette gauche (page

57)

3.4. Utilité du Doppler tissulaire à l’évaluation de la fonction

diastolique et estimation des pressions de remplissage du

3


ventricule gauche (page 58)

4. DETERMINANTS PHYSIOLOGIQUES DE LA DIMENSION DE

L’OREILLETTE GAUCHE (page 60)

5. EVALUATION DE LA DIMENSION ET DE LA FONCTION DE

L’OREILLETTE GAUCHE (page 60)

5.1. Evaluation échocardiographique de la dimension de l’oreillette

gauche (page 65)

5.2. Evaluation échocardiographique de la fonction de l’oreillette

gauche (page 70)

5.3. Applications cliniques de l’évaluation de la dimension et de la

fonction de l’oreillette gauche (page 72)

6. CONTRIBUTIONS POSSIBLES DE LA THESE DE DOCTORAT (page

74)

PARTIE PERSONNELLE

7. HYPOTHESES DE TRAVAIL. OBJECTIFS (page 76)

8. MATIERE ET METHODE

8.1. Design de l’étude (page 78)

8.2. Critères d’inclusion et exclusion (page 79)

8.3. Détermination du degré et du type de remodelage

structural de l’oreillette gauche (page 80)

8.4. Mesure des paramètres échocardiographiques (page 83)

8.5. Méthodes d’analyse statistique des données (page 93)

9. RESULTATS

9.1. Données générales (page 94)

9.2. La relation entre le remodelage structural atrial et les

paramètres cliniques (page 127)

9.3. La relation entre le remodelage structural atrial et les

paramètres échocardiographiques bidimensionnels (page 133)

9.4. La relation entre le remodelage structural atrial et les

paramètres échocardiographiques de type Doppler (page 140)

9.5. La relation entre le remodelage structural et le degré de

dilatation atriale (page 156)

9.6. Les paramètres échocardiographiques de prédiction

indépendante du remodelage structural asymétrique (page 161)

9.7. Modèle de prédiction du remodelage structural asymétrique

(page 164)

10. LIMITES DE L’ETUDE (page 166)

11. DISCUSSIONS (page 167)

4


12. PERSPECTIVES DE RECHERCHE A L’AVENIR (page 172)

13. CONCLUSIONS (page 173)

14. BIBLIOGRAPHIE (page 174)

Abréviations

A = vitesse maximale du flux transmitral de l’onde A

Aas = vélocités diastolique myocardique tardive de l’oreillette gauche par Doppler

tissulaire

OD = oreillette droite

OG = oreillette gauche

A2C = vue apicale 2 chambres

A4C = vue apicale 4 chambres

Am = vélocités diastolique d’allongement tardive de l’anneau mitral par Doppler

tissulaire

Ami = l’onde A mitrale

AP = diamètre antéro-postérieur de l’oreillette gauche

b = dimension mesurée au niveau de l’anneau mitral

B = dimension mesurée au niveau de la paroi postérieure de l’oreillette gauche

CT = tomodensitométrie

DTDVG = diamètre du ventricule gauche à la fin de diastole

DTDVD = diamètre du ventricule droit à la fin de diastole

D = vitesse maximale de la composante diastolique du flux pulmonaire

durAmi = durée de l’onde A mitrale

dur RA = durée du reverse atriale dans la veine pulmonaire

2D = bidimensionnel

E = vitesse maximale du flux transmitral de l’onde E

Eas = vélocités diastolique précoce du myocardique de l’oreillette gauche par

Doppler tissulaire

Em = vitesse diastolique d’allongement précoce de l’anneau mitral par Doppler

tissulaire

FA = fibrillation auriculaire

FEVG = fraction d’éjection ventriculaire gauche

Fr sist = fraction de remplissage systolique de la veine pulmonaire

FS = fraction de raccourcissement

L = vitesse de l’onde mid-diastolique L

Lmin = dimension minimale du diamètre longitudinal de l’oreillette gauche

MAPSE = excursion systolique dans le plan de l’anneau mitral

PAS = pression atriale gauche

PAL = parasternale longue axe

PAS = parasternale petite axe

5


PTDVS = pression télédiastolique ventriculaire gauche

PW = Doppler pulsé

RS = rythme sinusal

RSS = remodelage structural symétrique

RSA = remodelage structural asymétrique

RMN = imagerie par résonance magnétique

S = vitesse maximale de la composante systolique du flux pulmonaire

Sas = vélocités systolique du myocardique de l’oreillette gauche par Doppler

tissulaire

Sm = vitesse de raccourcissement systolique de l’anneau mitral par Doppler

tissulaire

SRAA = système rénine-angiotensine-aldostérone

SIV = septum interventriculaire

TDI = Imagerie Doppler tissulaire

TDE = temps de décélération mitrale

TRIV = temps de relaxation isovolumique

3D = tridimensionnel

VD = ventricule droit

VG = ventricule gauche

VP = veine pulmonaire

Vp = vitesse de propagation du flux mitral par mode M

VEL = volume auriculaire gauche déterminé par la formule de l’ellipsoïde biplan

VTR = volume auriculaire gauche déterminé par la formule du cône tronqué

VV = volume auriculaire gauche déterminé par formule variable en fonction du

type de remodelage de l’oreillette gauche

VELi = volume auriculaire gauche indexé déterminé par la formule de l’ellipsoïde

biplan

VTRi = volume auriculaire gauche indexé déterminé par la formule du cône

tronqué

VVi = volume auriculaire gauche indexé déterminé par formule variable en

fonction du type de remodelage de l’oreillette gauche

6


INTRODUCTION

L’oreillette gauche (OG) a 3 rôles physiologiques majeurs avec

impact sur le remplissage et la performance du ventricule gauche

(VG): de pompe contractile, par laquelle il assure 15-30% du volume

VG; de réservoir, pour le sang des veines pulmonaires (VP) durant

la systole ventriculaire et de conduit de passage, lors de la diastole

ventriculaire. Le volume d’OG est corrélé avec la sévérité et

chronicité de la dysfonction diastoliques du VG. Par conséquent, on

l’appelle aussi l’hémoglobine glycosylée de la dysfonction

diastolique. L’augmentation des dimensions et implicitement du

volume OG se corrèle mieux avec la pression augmentée de

remplissage du VG que les volumes augmentés de son remplissage

1,2 . La dilatation d’OG, en tant que marqueur de remodelage

structural, est fortement associée avec l’apparition de la fibrillation

auriculaire (FA) et de l’accident vasculaire cérébral (3-8), avec la

mortalité globale de l’infarctus myocardique aigu (9,10), avec le

nombre de décès et hospitalisations de la cardiomyopathie dilatée

(11-13). Il s’agit en même temps d’un marqueur de la sévérité et de

la chronicité de la dysfonction diastolique et du niveau

d’augmentation de la pression de l’OG (14).

La fibrillation auriculaire, la plus fréquente arythmie

soutenue rencontrée dans la pratique clinique, détermine une morbimortalité

élevée et a une tendance d’évolution épidémique. La

persistance et la progression de FA est étroitement liée au

remodelage atrial électrique, mécanique (contractile) et structurel

(morphologique ou anatomique). Tandis que la première est bien

argumentée, les deux autres composantes de la cascade du

remodelage atrial sont encore, partiellement, dans la phase

d’hypothèses. Le remodelage fonctionnel de l’OG est aussi

important. Toutes ces trois fonctions de l’OG souffrent des

modifications et une série d’adaptations dans des conditions de

dilatation et aussi d’installation de la FA. De nombreuses études

cliniques ont prouvé que la FA est une maladie progressive: la FA

paroxystique devient persistant et sa chance de conversion au rythme

sinusal (RS) diminue au cours du temps. Le remodelage structural

atrial (la dilatation), électrique (la diminution et la non-

7


homogénéisation des périodes réfractaires effectives atriales qui

mènent à l’apparition et persistance de la FA) et mécanique (la perte

de la fonction contractile atriale dans les conditions de l’apparition et

persistance de la FA) sont étroitement liées de point de vue

chronologique (15).

HYPOTHÈSES DE TRAVAIL. OBJECTIFS

Le remodelage structural de l’OG est associé avec le remodelage

électrique et mécanique (fonctionnel) (15-17). La dilatation de l’OG,

comme marqueur de remodelage structural, peut se faire

asymétriquement (18-20). L’étude a eu comme hypothèse le fait que

l’OG dilatée, particulièrement chez les patients avec FA, modifie sa

forme symétrique, considérée classique, ellipsoïdale (remodelage

symétrique – RSS), devenant asymétrique. En plus, il est possible

que la fréquence du remodelage structural asymétrique (RSA)

augmente en même temps avec le degré de dilatation et avec

l’apparition du remodelage électrique (manifesté cliniquement par la

FA), comme un facteur associé.

L’OBJECTIF PRINCIPAL de l’étude a été l’évaluation du

remodelage structural de l’OG chez les patients avec FA par rapport

aux patients en RS, de même que l’identification de la présence et de

la fréquence de RSA.

LES OBJECTIFS SECONDAIRES de l’étude ont été:

1. L’analyse comparative des paramètres cliniques,

échocardiographiques bidimensionnels et de type Doppler chez

les patients avec et sans FA.

2. L’analyse comparative des paramètres cliniques chez les patients

avec RSA versus RSS.

3. L’analyse comparative des paramètres échocardiographiques

bidimensionnels chez les patients avec RSA versus RSS

4. L’analyse comparative des paramètres échocardiographiques de

type Doppler chez les patients avec RSA versus RSS.

5. L’analyse de la fréquence RSA en fonction du degré de dilatation

de l’OG et la présence de FA.

8


6. La détermination des paramètres échocradiographiques associés

indépendamment avec RSA.

7. La création d’un modèle de dilatation de l’OG à partir des

paramètres échocardiographiques qui évaluent la fonction

diastolique du VG et le remodelage fonctionnel de l’OG.

MATIERE ET METHODE

L’étude clinique effectuée a été de type observationnel et

prospectif, déroulé pendant 10 mois. On a inclus prospectivement et

consécutivement des patients avec ou sans FA non – valvulaire et

avec l’OG dilatée, définit en fonction de sa surface, respectivement

>20cm². La surface de l’OG est l’un des deux paramètres

recommandés actuellement par l’Association Européenne

d’Echocardiographie (EAE), la Société Américaine

d’Echocardiographie (ASE), le Collège Américain de Cardiologie

(ACC) et l’Association Américaine de Cardiologie (AHA) pour

l’évaluation du remodelage structural, avec le volume OG (18,19).

En fonction de la présence ou non de la FA non – valvulaire dans les

antécédents, on a formé 2 groupes d’étude. Vu notre désire

d’analyser la relation entre la dilatation asymétrique et le volume

d’OG chez les patients avec OG dilatée, on a préféré d’utiliser

comme paramètre d’inclusion à l’étude un autre paramètre (que le

volume), c’est-à-dire la surface. Tant dans la clinique comme dans la

recherche, le diamètre antéro–postérieur de l’OG n’est pas

recommandé par les associations ci-dessus présentées pour

l’évaluation du remodelage structural de l’OG, parce qu’il ne reflète

pas sa dimension réelle (18,19).

Tous les paramètres échocardiographiques utilisés, d’évaluation

de la dimension et de la fonction de l’OG, de la fonction diastolique

et systolique du VG, de même que des autres cavités cardiaques, en

bidimensionnel (2D), mode M, Doppler pulsé (PW) ou tissulaire

(TDI), ont été mesurés selon les recommandations de la Société

9


Américaine d’Echocardiographie et de l’Association Européenne

d’Echocardiographie en vigueur, avec le patient en décubitus latéral

gauche et apnée (18-21). Les données cliniques ont été obtenues

après l’évaluation de l’anamnèse et l’examen clinique attentif et

complet. On a continué la thérapie médicale conventionnelle avec

des inhibiteurs d’enzyme, de conversion de l’angiotensine, bloquants

de récepteurs de l’angiotensine II, diurétiques, digoxin ou

vasodilatatrice. Le protocole de l’étude a été approuvé par le Comité

d’Ethique de l’hôpital, tous les patients ont signé le consentement

après avoir été informés correctement et complètement sur l’étude et

exprimé leur accord de participer à cette étude.

DESIGN DE L’ETUDE

L’étude s’est déroulée selon un design (“flow chart”)

représenté dans la figure 1. Le lot d’étude a été constitué par des

patients avec OG dilatée, avec ou sans FA non-valvulaire. L’OG

remodelée structurellement (dilatée) a été définit comme ayant une

surface >20 cm². Paramètre fiable et facile à mesurer dans la pratique

clinique, il a été évalué échocardiographiquement en bidimensionnel

A4C et A2C, en utilisant la moyenne de ces valeurs comme un

critère d’inclusion. Sa valeur dans les 2 incidences a été nécessaire

aussi pour déterminer le volume de l’OG par la méthode de

l’ellipsoïde, la formule biplan surface-longueur (VELi). Après avoir

constitué le lot d’étude, on a formé 2 groupes, en fonction de la

présence ou absence de la FA au moment de son inclusion à l’étude

ou aux antécédents. Les patients avec l’OG>20 cm², avec FA, quel

que soit son type, ont constitué le groupe en FA. L’autre groupe de

patients en RS stable et sans antécédents de FA a constitué le groupe

en RS. Chez tous les patients, on a mesuré aussi d’autres paramètres

échocardiographiques en bidimensionnel (2D), Doppler pulsé (PW)

ou tissulaire (TDI), on a décidé le type de dilatation de l’OG (RSS et

RSA), on a déterminé son volume par 3 méthodes et indices RSA qui

ont été utilisés pour créer un modèle de RSA.

10


Figure 1. Le design de l’étude d’évaluation du volume de l’oreillette gauche

comme marqueur de remodelage structural en fonction du type de dilatation

(2D=bidimensionnel; FA=fibrillation auriculaire; PW=Doppler pulsé;

RS=rythme sinusal; RSA=remodelage structural asymétrique; RSS=remodelage

structural symétrique; TDI=Doppler tissulaire, VELi=le volume indede l’OG

par la méthode ellipsoïdale, VTRi=le volume indede l’OG par la méthode

trapézoïdale, VVi= le volume indede l’OG calculé variablement en fonction du

type de remodelage structural).

CRITERES D’INCLUSION ET EXCLUSION

Les critères d’inclusion dans l’étude ont été:

1. patients avec OG dilatée définit comme ayant une surface >20

cm²,

2. patients avec ou sans FA non-valvulaire (quel que soit son

type: paroxystique, persistant ou permanent),

3. patients de sexe féminin ou masculin,

4. patients ayant plus de 18 ans.

Les critères d’exclusion de l’étude ont été:

1. patients avec des valvulopathies mitrales ou aortiques

significatives (définies comme au moins modérées);

2. patients avec des troubles de conduction atrio-ventriculaires ou

intra-ventriculaires de type bloc de branche gauche ou droite;

3. patients avec trouble de cinétique sévère au niveau du SIV

(syndrome coronarien aigu, revascularisation coronarienne);

4. patients avec prothèses valvulaires, annuloplastie, calcification

importante d’anneau mitral;

11


5. patients avec cardiostimulation électrique permanente/thérapie de

résynchronisation cardiaque;

6. patients avec des maladies pulmonaires sévères et/ou la pression

systolique pulmonaire ≥ 35 mm Hg;

7. patients avec insuffisance rénale, maladies cardiaques

congénitales, néoplasies malins, péricardite constrictive;

8. patients dont la fenêtre échographique n’a pas permis d’effectuer

des mesures correctes, reproductibles;

9. patients qui ont refusé l’exploration échocardiographique et

l’inclusion dans l’étude.

DETERMINATION DU DEGRE ET DU TYPE DE REMODELAGE

STRUCTURAL DE L’OREILLETTE GAUCHE

Dans les 2 groupes d’études, l’on a fait l’analyse du type de

remodelage atrial, symétrique (RSS) ou asymétrique (RSA). Le type

de dilatation de l’AS et implicitement la forme de l’OG, a été décidé

en fonction du suivant critère:

- si le diamètre au niveau de l’anneau mitral (b), mesuré en A4C, a

été plus petit que le diamètre mesuré au niveau de la paroi

postérieure de l’OG où il y a l’antrum de VP (B), la dilatation a été

considérée asymétrique-RSA (figure 2), OG ne respectant pas la

forme ellipsoïdale au cours de sa dilatation;

- dans tous les autres cas, quand le diamètre au niveau de l’anneau

mitral (b), mesuré en A4C, a été plus grand ou égal avec le diamètre

mesuré dans le plan de la paroi postérieure de l’OG (B), on a

considéré que la dilatation a été faite symétriquement (RSS), l’OG

respectant la forme classique ellipsoïdale au cours de la dilatation.

12


Figure 2. Modèle de mesure des 2 dimensions décisives pour déterminer le type

de remodelage structural de l’oreillette gauche (AS=oreillette gauche, b=

dimension au niveau de l’anneau mitral, B=dimension au niveau de la paroi

postérieure de l’OG, VS=ventricule gauche, AD=oreillette droit, VD= ventricule

droit).

En fonction du degré de dilatation de l’OG évalué par son surface,

conformément aux recommandations actuelles, on a considéré un

remodelage structural : moyen, si l’aire a été entre 20 et 30 cm²,

modérée, entre 30 et 40 cm² et sévère, si l’aire a dépassé 40 cm².

Le volume indede l’OG dilatée, quelle que soit sa forme, a été

calculé chez tous les patients par 3 méthodes échocardiographiques

qui ont eu à la base l’utilisation des formules suivantes:

1. la formule de l’ellipsoïde ou VELi (OG avec remodelage

structural symétrique, considéré comme ayant une forme

ellipsoïdale), méthode recommandée par les guides actuels

(18,19),

2. la formule du tronc de cône ou VTRi (forme présupposée pour

l’OG avec remodelage structural asymétrique) et

3. la formule de l’ellipsoïde ou du tronc de cône, appliquée

variablement (VVi) en fonction du type de remodelage structural

(RSS ou RSA), décidée par la valeur de la dimension mesurée au

niveau de l’anneau mitral par rapport à celle existante au niveau

de la paroi postérieure de l’OG; si la dernière a été plus grande,

on a considéré que l’OG a été remodelée structurel, asymétrique.

On a utilisé les valeurs obtenues pour le volume de l’OG par la

méthode VTRi et VVi seulement pour comparer les 3 méthodes;

pour l’analyse du remodelage structural et l’interprétation des

données de l’étude, on a pris en calcul seulement VELi, méthode

recommandée par les guides actuels.

Par conséquent, pour l’évaluation du remodelage structural, on a

mesuré le volume indede l’OG (comme rapport volume/surface

corporelle), selon la formule biplan surface-longueur:

VEL=(0.85xA1xA2)/L, où A1 et A2 sont les surface atriales

maximales obtenues par planimétrie de A2C et A4C chambres et L

est la plus petite distance entre le milieu du plan de l’anneau mitral et

la limite supérieure de la paroi postérieure de l’OG, mesurée entre

les 2 incidences apicales (figure 3). La formule biplan surface–

13


longueur est la plus recommandée des méthodes qui considèrent

l’OG un ellipsoïde, surtout pour des études cliniques et de recherche.

Figure 3. La modalité d’obtention des 2 surface (A1 et A2) de même que de la

dimension linières (L) de l’apical 2 et 4 chambres (A2C et A4C) pour le calcul des

oreillettes dilatées symétriques par la formule biplan surface- longueur.

La deuxième méthode d’évaluation du volume proposé pour

l’OG dilatée asymétrique a été VTRi qui a utilisé la formule du tronc

de cône: VTR =πxHx(b²+B²+bxB)/12, où B est la dimension

mesurée à la base de l’OG (dans le plan du niveau de la paroi

postérieure qui passe fréquemment par l’antrum des 2 VP supérieurs)

et b au niveau de l’anneau mitral (figure 4), de A4C, à la fin de la

systole ventriculaire quand l’oreillette a la dimension maximale. Sur

la même section, H représente la dimension longitudinale de l’OG.

Figure 4. La modalité de mesurer les dimensions de la

forme du tronc de cône appliquée pour les oreillettes dilatées

asymétriquement (b=dimension au niveau de l’anneau mitral,

B=dimension au niveau de la paroi postérieure de l’OG, H=la

distance au niveau de l’anneau mitral de la paroi postérieure de

l’OG).

MESURE DES PARAMETRES ECHOGRAPHIQUES

Pour obtenir les données d’étude, on a utilisé

l’échocardiographie transthoracique et on a effectué des mesures en

bidimensionnel (2D), Doppler en couleur, PW et TDI, dans les

sections: parasternal axe court (PAS) au niveau des grands vaisseaux

et apical 2 et 4 chambres (A2C et A4C). On a utilisé les

échocardiographes de l’Unité d’Echocardiographie des Cliniques

14


Universitaires CHU Mont-Godinne, Belgique (Philips IE 33

Echocardiography System, Philips Healthcare, The Nederlands et

Vivid 9, GE Heathcare).

A part la dimension de l’OG évaluée par le diamètre antéro –

postérieur indexé, la surface et son volume indexé et le type de

remodelage structural, on a déterminé aussi :

1. La fonction diastolique du VS en analysant :

- le paterne mitral en PW – figure 5 (la vélocité des ondes E et A,

le rapport E/A, l’amplitude de l’onde L, TDE-le temps de

décélération de l’onde E, la durée de l’onde A, TRIV-le temps de

relaxation isovolumétrique);

- du fluxe en VP en PW – figure 6 (le peak de vélocité des ondes

S et D, le rapport S/D, la vélocité de l’onde du reflux atrial-RA,

durée du reflux atrial - dur RA, différence durRA-durAmitral);

- mesure en TDI de la vélocité de l’anneau mitral au début de la

diastole, Em, qui correspond à la relaxation diastolique précoce

et qui est un marqueur de la relaxation ventriculaire

indépendamment des pressions de remplissage), de Sm ou le

déplacement systolique de l’anneau mitral vers l’apex, qui est un

indicateur de la fonction systolique globale avec une valeur

pronostique indépendante, et de l’Am ou la vélocité diastolique

tardive de l’anneau mitral correspondant à la contraction atriale

(figure 7).

2. La fonction de l’OG évaluée en TDI (paroi latérale de l’OG) par

l’amplitude de l’onde Sas (fonction de réservoir de l’OG), de

l’onde Eas (la fonction de conduit de passage, dans la diastole

précoce) et de l’onde Aas (la fonction de pompe contractile, dans

la diastole tardive) - figure 8.

3. Les paramètres d’évaluation de la dimension des autres cavités

cardiaques : l’epaisseur du septum inter-ventriculaire (SIV) et de

la paroi postérieure (PPVG), le diamètre télédiastolique

(DTDVG) et télésistolique du VG, la fraction d’éjection (FE) et

de réduction (FS) du VG, surface de l’OD.

Les paramètres en TDI de l’anneau mitral ont été mesurés à niveau

basal tant au niveau du septum de même que de la paroi latérale et

15


on a fait la moyenne des 2 valeurs. En pratique, on peut la mesurer

aussi au niveau de la paroi antérieure et inférieure (pour les patients

avec des troubles de cinétique régionale), en faisant la moyenne des

4 valeurs.

Figure 5. L’aspect échocardiographique du flux transmitral chez un patient en

rythme sinusal (A) et fibrillation auriculaire (B) (A= vélocité de l’onde A; E =

vélocité de l’onde E; TDE =temps de décélération de l’onde E; Ami= durée de

l’onde A).

Chez les patients en FA, il manque l’onde A (du paterne

mitral) et RA (reflux atrial en VP) et par conséquent, il a été

impossible de les mesurer.

Figure 6. L’aspect

échocardiographique du flux

veineux pulmonaire en PW

chez un patient en rythme

sinusal (S=onde systolique,

D=onde diastolique et

RA=reflux atrial).

On a effectué les mesures à la fin de l’expiration en apnée,

avec le patient en décubitus latéral gauche. Chez les patients avec

FA, on a effectué les mesures selon le contrôle de la fréquence

cardiaque (entre 60-80/min), en utilisant un nombre de minimum 5

16


cycles cardiaques. Pour les mesures en TDI, on a fixé les filtres à de

basses fréquences, la limite Nyquist entre 15 et 30 cm∕s, la résolution

(le “gain”) basse et un échantillon de volume entre 2 et 5 mm.

Figure 7. La modalité de mesurer les vélocités de l’anneau mitral en TDI chez un

patient en rythme sinusal (A) et fibrillation auriculaire (B) (Am=vélocité du

remplissage diastolique tardive; Em=vélocité du remplissage diastolique

précoce ; Sm=le déplacement systolique de l’anneau mitral).

Figure 8. Les paramètres TDI au niveau de la paroi latérale de l’OG chez un

patient en FA (Sas=vélocité myocardique atriale systolique, Eas=vélocité

myocardique atriale diastolique précoce).

On a évité les suivantes possibles erreurs de mesure :

1. placer l’échantillon PW au niveau du plancher atrio-ventriculaire

qui peut déterminer sa fixation dans l’atrium par le déplacement

apical de l’anneau mitral;

17


2. la faute de l’alignement correct du fascicule d’ultrasons quand on

utilise le TDI avec la paroi latérale ou le septum (l’angle entre le

fascicule et le myocarde doit être sous 20-30%);

3. on a mesuré le TDE seulement quand l’onde E finissait avant le

complexe QRS parce que le début de la systole mène à la fermeture

prématurée des valves mitrales avec la réduction artificielle du TDE.

Les pressions de remplissage du VG ont été considérées par

le rapport E/Em (vélocité du flux transmitral du début de la diastole/

vélocité de l’anneau mitral du début de la diastole), E∕EmxSm et le

flux en VP. On n’a pas utilisé le rapport E/Vp (vélocité du flux

transmitral du début de la diastole/ vélocité de propagation du flux

en mode M en couleur), parce Em est moins soumis à la variabilité

individuelle que Vp.

Toutes les données cliniques et expérimentales de cette étude

ont été notées dans une fiche de caractérisation générale des patients

inclus dans l’étude et une fiche pour les mesures

échocardiographiques. On a introduit chaque semaine ces données

dans la base de données finale.

Tous les paramètres échocardiographiques en 2D, PW ou

TDI ont été mesurés selon les recommandations de la Société

Américaine d’Echocardiographie et de l’Association Européenne

d’Echocardiographie en vigueur (18-21).

METHODES D’ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES

Pour le traitement statistique des données de l’étude, on a

utilisé le logiciel MedCalc Software, Mariakerke, Belgium et SPSS

Inc, Chicago, IL, Etats-Unis. Pour tous les paramètres

échocardiographiques mesurés chez les patients en FA, on a fait la

moyenne d’au moins 5 déterminations et dans le cas des patients en

RS, de minimum 3 valeurs. Selon l’analyse de l’état de normalité des

variables continues, on a décidé d’utiliser les tests non-paramétriques

à l’analyse des données statistiques. Les données descriptives de

caractérisation générale des groupes ont été exprimées comme des

pourcentages (%). Les variables continues ont été exprimées comme

des moyennes ± la déviation standard (DS) et médiane. La

18


comparaison des moyennes des paramètres cliniques et

échocardiographiques des groupes de l’étude s’est faite avec le test t

Student. Le degré de corrélation (“r”) entre les 3 méthodes utilisées

pour calcul le volume de l’OG, de même que des types de

remodelage structural et les paramètres cliniques et

échocardiographiques a été évalué par la méthode de Spearman.

Dans l’interprétation des données obtenues suite aux corrélations, on

a pris en considération le fait que r dépend du nombre de patients

mais la signification statistique, non. Les limites d’agréation entre les

3 méthodes de détermination du volume de l’OG, de même que le

degré de sous-évaluation de la dimension de l’OG par la méthode de

l’ellipsoïde, ont été évaluées par la méthode Bland & Altman. On a

utilisé la régression simple pour déterminer les paramètres

échocardiographiques associés indépendamment et significativement

avec le remodelage structural asymétrique de l’OG. Tous les

paramètres ayant une valeur de p


le groupe de contrôle, on a inclus les patients en RS stable et sans

historique de FA (n=70). L’etude a envisagé l’analyse de la

fréquence RSA chez les patients avec FA (versus RS), de même que

sa relation avec les paramètres cliniques et échocardiographiques

bidimensionnels et de type Doppler qui caractérisent la fonction

diastolique du VG et les fonctions de l’OG.

PARAMETRES CLINIQUES

La caractérisation de point de vue clinique des patients inclus

dans l’étude est reprise dans le tableau I. Dans le groupe en FA, on

a inclus : des patients plus âgés de point de vue statistique, avec un

indice de la masse corporelle plus petit, moins des hypertensifs, plus

des diabétiques, avec une maladie coronarienne ischémique,

cardiomyopathie et insuffisance cardiaque de la classe fonctionnelle

NYHA I et II.

Tableau I. Les paramètres cliniques des patients inclus dans l’étude (RS versus

FA). Les paramètres sont exprimés en pourcentages ou moyenne ± DS (médiane).

Une valeur p


TAs (mmHg)

TAd (mmHg)

FC (batt/min)

131±16

(135)

74±9

(75)

70±9

(70)

121±16

(120)

75±8

(70)

74±11

(75)

0,001

0,449

0,005

BCI=maladie coronarienne ischémique; DS=diabète sucré; F=féminin;

FC=fréquence cardiaque; HVG=hypertrophie ventriculaire gauche;

HTA=hypertension artérielle; IMC=indice de masse corporelle; M=masculin;

NYHA=New York Heart Association; SC=surface corporelle; TAs=tension

artérielle systolique; TAd=tension artérielle diastolique.

De point de vue du type de thérapie, tant les patients en FA, de

même que les patients en RS ont eu des inhibiteurs d’enzyme de

conversion de l’angiotensine (48% vs. 37%; p=0,03), bêtabloquants

(39% vs. 35%; p=0,04), sartans (25% vs. 17%; p=0,07) et statines

(47% vs. 51%; p=0,037).

PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES BIDIMENSIONNELS

L’analyse comparative des paramètres échocardiographiques

bidimensionnels chez les patients en FA et RS est représentée dans le

tableau II. Entre les 2 groupes d’étude, on a enregistré des

différences :

- L’OG a eu un remodelage structural significatif de point de vue

statistique, plus important chez les patients en FA que chez les

patients en RS, même si l’on prend en considération la moyenne

de la surface de l’OG dans les 2 incidences apicales ou son

volume indexé.

- Toutes les cavités cardiaques ont été plus grandes dans le groupe

de patients en FA.

- La masse indexée du VG n’a pas été différente dans les 2

groupes de patients (FA vs. RS).

- La fonction systolique du VG exprimé par la fraction d’éjection a

été statistiquement plus dépréciée dans le groupe avec FA.

Tableau II. Les paramètres échocardiographiques bidimensionnels pour les

patients en FA vs. RS. Les paramètres sont exprimés en pourcentage ou la

moyenne ± DS. Une valeur p


diameter AP (mm)

DTDVG (mm)

DTDVD (mm)

SIV (mm)

PPVG (mm)

Massa VG (g/m²)

HVG (%)

Surface OG 4c (cm²)

Surface OG 2c (cm²)

Vol OG (cm³∕m²)

Surface OD (cm²)

FEVG (%)

FS (%)

RS

n=70

35±7

(34)

46±8

(47)

30±4

29)

11±2

(14)

13±2

(13)

135±45

(132)

78

24±4

(23)

24±4

(23)

37±10

(22)

17±4

(16)

55±9

(59)

28±5

(30)

FA

n=100

42±9

(42)

50±9

(50)

32±5

(31)

12±2

(12)

12±2

(12)

138±41

(131)

81

27±6

(24)

26±6

(23)

44±17

(32)

22±5

(21)

47±14

(50)

27±7

(30)

OG=oreillette gauche; AP= antéro-postérieur; DTDVG=diamètre télédiastolique

du ventricule gauche; DTDVD=diamètre télédiastolique du ventricule droit ;

FA=fibrillation auriculaire; FEVG=fraction d’éjection du ventricule gauche ;FS=

fraction de réduction; HVG=hypertrophie ventriculaire gauche; PPVG=paroi

postérieure du ventricule gauche; RS=rythme sinusal; SIV=septum inter-

ventriculaire; VG=ventricule gauche; 4c = 4 chambres; 2c=2 chambres.

Par toutes les 3 méthodes de calcul du volume de l’OG spécifié dans

la méthodologie de l’étude, on a obtenu des valeurs statistiques

significativement plus grandes dans le groupe avec FA, la méthode

du trapézoïde (VTRi) déterminant la plus grande valeur (53±18

ml/m² versus 45±11 ml∕m²; p=0,003; la médiane de 49 ml∕m² versus

22

p


43 ml∕m²) et celle de l’ellipsoïde (VELi) la plus petite (34±16 ml∕m²

versus 24±9 ml∕m²; p


Les 3 méthodes de détermination du volume de l’OG ont été bien

corrélées et significatif, de point de vue statistique (la méthode

Spearman; p


Parameter EuroSCORE I

(Mortalite %)

diameter AP (mm)

Surface 4C (cm²)

Surface 2C (cm²)

Surface moyenne (cm²)

Volume indexé (cm³∕m²)

0,250

(p=0,001)

0,183

(p=0,017)

0,172

(p=0,025)

0,311

(p=0,015)

0,450

(p=0,010)

AP=antéro-postérieur; aria AS 4C= la surface de l’OG mesurée en apical 4

chambres; aria AS 2C= la surface de l’OG mesurée en apical 2 chambres;

VELi=volume indede l’OG mesuré par la méthode de l’ellipsoïde la formule

biplan surface-longueur.

PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES DE TYPE DOPPLER

Le degré de remodelage structural de l’OG dépend de la

présence ou non de la FA (expression clinique du remodelage

électrique de l’OG), de chronicité et sévérité de la dysfonction

diastolique, de même que de la présence de la dysfonction systolique

du VG. L’analyse des paramètres échocardiographiques de type

Doppler a été faite, par comparaison, chez les patients avec FA vs.

RS, à l’ensemble et en fonction de la présence ou non de la

dysfonction systolique du VG (définie comme FEVG


Chez les patients en FA, l’amplitude moyenne de l’onde E a

été significativement plus grande, de point de vue statistique, de

même que celle de l’onde L et du rapport E∕EmxSm, tous ces

paramètres étant des marqueurs de pressions de remplissage élevés.

La composante systolique du flux veineux pulmonaire (S) et la

vélocité systolique du myocarde de l’OG (Sas) représente des

marqueurs de la fonction de réservoir de l’OG; ils ont été plus petits

de point de vue statistique chez les patients en FA que chez les

patients en RS. Les paramètres qui représentent la fonction de

conduit de passage de l’OG ont eu une évolution inverse par rapport

à ceux de la fonction de réservoir, c’est-à-dire qu’ils ont été vraiment

plus grands, de point de vue statistique, chez les patients en FA par

rapport à ceux en RS (tous p


Du total des patients inclus dans l’étude 61 (35,9%) ont eu

RSS (n=41 en FA et n=20 en RS) et 109 (64,1%) ont eu RSA (n= 59

en FA et n=50 en RS). Afin d’analyser la relation entre le type de

remodelage structural (RSS et RSA) et les paramètres cliniques, on a

comparé par la méthode Spearman les deux types de dilatation

atriale par la perspective des valeurs moyennes (la médiane) de

celles-ci, en présence ou absence de FA, et on a calculé de degré de

corrélation de ces paramètres avec RSA.

Aucun paramètre clinique n’a été, du point de vue statistique,

nettement différent de ceux deux types de remodelage structural

atrial aux patients inclus dans l’étude. Les patients avec RSA

(n=109) âge, IMC, surface corporelle et TAs ont été, du point de vue

statistique, nettement différents des ceux qui ont (FA vs. RS. Aux

patients avec RSS (n=61) le poids, IMC, surface corporelle, TAs et

FC ont été nettement différents de ceux qui ont FA vs. RS.

L’analyse de la corrélation entre les deux types de

remodelage structural (RSS et RSA) et les paramètres cliniques, quel

que soit le rythme FA ou RS) aux patients inclus dans l’étude, par la

méthode Spearman, a relevé certaines différences significatives du

point de vue statistique (tableau V):

- L’hypertension artérielle, la maladie coronarienne ischémique, le

diabète sucré, l’hypertrophie ventriculaire gauche et

l’insuffisance cardiaque classe fonctionnelle NYHA I ou II ont

corrélé positivement, considérablement du point de vue

statistique et relativement bien avec les deux types de

remodelage structural de l’OG.

- Les deux types de remodelage structural de l’OG ont corrélé

moins bien, mais toujours positivement et considérablement du

point de vue statistique avec l’âge et l’obésité.

- Les paramètres staturo-pondéraux ont corrélé considérablement

du point de vue statistique, mais faiblement et négativement avec

les deux types de remodelage structural du AS.

- Parmi les paramètres hémodynamiques, TAs a corrélé

considérablement du point de vue statistique et négativement

seulement avec RSA; le reste des paramètres, comme la tension

artérielle diastolique et la fréquence cardiaque n’ont pas atteint la

limite de la signification statistique.

27


- La durée FA a corrélé faiblement et positivement avec RSS et

très faiblement et négativement avec RSA sans être considérable

du point de vue statistique.

Tableau V. Les coefficients de corrélation (méthode Spearman) entre les

paramètres cliniques et les deux types de remodelage structural ; p


BCI=maladie coronarienne ischémique; DS=diabète sucré; FC=fréquence

cardiaque; HVG=hypertrophie ventriculaire gauche; HTA=hypertension

artérielle; IMC=indice de masse corporelle; NYHA=Association Cardiaque de

New York; SC=surface corporelle; TAs=tension artérielle systolique;

TAd=tension artérielle diastolique; VELi= volume indede l’oreillette gauche

déterminé par la formule de l’ellipsoïde ; VTRi= volume indede l’oreillette

gauche déterminé par la formule du trapézoïde; VVi=volume indede l’oreillette

gauche déterminé par la formule de l’ellipsoïde /trapézoïde.

LA RELATION ENTRE LE TYPE DE REMODELAGE STRUCTURAL

ATRIAL ET LES PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES

BIDIMENSIONNELS

Afin de souligner la relation entre les paramètres échocardiographiques

bidimensionnels et le remodelage structural de

l’OG on a comparé les valeurs moyennes (la médiane) de ces

paramètres pour les deux types de dilatation atriale (RSA et RSS)

ainsi que pour chaque type de remodelage structural en fonction de

la présence ou absence de FA et ensuite on a réalisé le degré de

corrélation de ces paramètres et la signification statistique.

En comparant les deux types de remodelage structural par la

perspective des valeurs moyennes (de la médiane) de paramètres

écho-cardiographiques bidimensionnels, on a constaté que

l’épaisseur SIV et FEVG ont été nettement différentes du point de

vue statistique. Aux patients avec RSS en FA le diamètre

antéropostérieur de l’OG, la surface de l’OD, l’épaisseur SIV et du

PPVG ainsi que FEVG ont été nettement différents du point de vue

statistique de ceux en RS. Aux patients avec RSA en FA tous les

paramètres écho-cardiographiques bidimensionnels ont été nettement

différents du point de vue statistique de ceux en RS, à l’exception de

la fraction de raccourcissement.

Le degré de corrélation de ces deux types de remodelage de

l’OG (RSS et RSA) avec les paramètres écho-cardiographiques

bidimensionnels de l’OG a été calculé par la méthode Spearman:

- La surface de l’OG a corrélé le mieux, le degré de corrélation a

été bon, celle-ci étant positive.

- DTDVG ainsi que le diamètre antéropostérieur et la surface de

l’OD a corrélé moins bien, mais toujours considérablement du

29


point de vue statistique avec les deux types de remodelage

structural atrial.

- L’épaisseur PPVG et du SIV a corrélé positivement et

faiblement, mais considérablement du point de vue statistique

seulement avec RSA; avec RSS même s’il existe une corrélation

faible, celle-ci n’a pas été significative du point de vue

statistique.

- Les paramètres de la fonction systolique du VG ont corrélé

considérablement du point de vue statistique, faiblement et

négativement avec les deux types de remodelage.

LA RELATION ENTRE LE TYPE DE REMODELAGE STRUCTURAL

ATRIAL ET LES PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES DE

TYPE DOPPLER

On a analysé comparativement les paramètres écho-cardiographiques

Doppler dans la présence ou absence FA pour les deux types de

remodelage de l’OG: RSS (n=61) et RSA (n=109). L’évolution des

paramètres écho-cardiographiques de type Doppler aux patients avec

RSS et FA (n=41) atteste la présence d’une dysfonction diastolique

plus avancée en comparaison avec ceux qui ont RSS et RS (n=20);

dans le même groupe la capacité de réservoir (Sas et S) a augmenté

et la capacité de conduit de passage a eu une évolution variable en

fonction du paramètre (la vitesse de l’onde D a été plus petite et celle

de l’onde Eas plus grande) – tableau VI. L’évolution des paramètres

écho-cardiographiques de type Doppler aux patients avec RSA et FA

(n=59) a été similaire avec celle qui ont RSS et FA c’est-à-dire

qu’elle atteste la présence d’une dysfonction diastolique plus

avancée en comparaison avec ceux qui ont RSA et RS (n=50); dans

le même temps, la capacité de réservoir a eu une évolution variable

en fonction du paramètre (la vitesse de l’onde S a été plus grande et

celle de l’onde Sas plus petite) et celle du conduit de passage (D şi

Eas) plus grande. L’onde L a été présente plus fréquemment aux

patients avec RSA (n=11 vs. n=6 pour RSS), étant absente à ceux

avec RSS et RS. Aux patients avec RSS versus RSA en même temps

avec l’augmentation des pressions de remplissage a augmenté aussi

considérablement du point de vue statistique le volume indede

30


l’OG (moyenne et médiane) et implicitement le degré de

remodelage. La fonction de réservoir de l’OG a augmenté aux

patients avec RSA par rapport à ceux avec RSS (p=0,117) et celle du

conduit de passage a baissé (p=0,025).

Tableau VI. L’évolution des paramètres écho-cardiographiques des fonctions de

réservoir (S et Sas) et de conduit de passage (D et Eas) de l’OG en fonction du

type de remodelage.

FA=fibrillation auriculaire; RS=rythme sinusal; RSA=remodelage structural

asymétrique; RSS= remodelage structural symétrique.

LA RELATION ENTRE LE REMODELAGE STRUCTURAL DE

L’OREILLETTE GAUCHE ET LE DEGRE DE DILATATION

Du nombre total des patients inclus dans l’étude presque 2∕3

(n=109; 64,1%) ont eu une dilatation asymétrique (RSA) et le reste

(n=61) ont eu RSS (tableau VII).

Tableau VII. Distribution des patients de l’étude en fonction du type de

remodelage structural et la présence ou absence de FA.

Nr patients

(%)

RS FA Total

RSS 20 41 61

(11,8%) (24,1%) (35,9%)

RSA 50 59 109

(29,4%) (34,7%) (64,1%)

Total 70 100 170

(41,2%) (58,8%) (100%)

FA=fibrillation auriculaire; RS=rythme sinusal; RSA=remodelage structural

asymétrique; RSS= remodelage structural symétrique

31


Aux patients avec dilatation moyenne (surface de l’OG entre 20 et

30 cm²; 82% des patients) RSA a été constaté aux 73% parmi ceux

en RS et aux 56% en FA (p


asymétrique; RSS=remodelage structural symétrique.

Le diamètre antéropostérieur par rapport au volume a sous-évalué la

dimension de l’OG dilatée pour 139 des 170 patients (81,8%)

(p=0,117).

LES PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES POUR LA

PREDICTION INDEPENDANTE DU REMODELAGE STRUCTURAL

ATRIAL ASYMETRIQUE

En appliquant la régression logistique pour les paramètres

Doppler on a déterminé une association considérable du point de vue

statistique du RSA seulement avec le maximum de vitesse de la

composante systolique du flux pulmonaire veineux (l’onde S) et la

vitesse myocardique systolique de l’OG (Sas), tous les deux

représentant la fonction de réservoir de l’OG. A partir de ces

paramètres et en appliquant la sélection rétrograde LR/Wald et

antérograde LR∕Wald on peut prédire RSA en 91,8% des cas

(intervalle de confiance de 95%; p


En appliquant cette équation on peut ensuite calculer, à partir des

valeurs écho-cardiographiques déterminées pour S et Sas, la

probabilité de dilatation de l’OG vers une forme asymétrique. Par

exemple, dans la pratique médicale conformément à l’échelle de la

figure 12 pour une valeur du Sas de 8 cm∕s et du S de 35 cm∕s on a

une probabilité de RSA de 83%. Pour la meilleure sensibilité (77%)

et spécificité (71%) on a obtenu une valeur du z de 0,6497. Dans la

figure 13 est représenté la courbe ROC construite à base de la

sensibilité et la spécificité de ces deux paramètres échocardiographiques.

La surface qui est en bas de la courbe a été de

0,765 (IC 95% 0,662-0,848), étant le haut significatif du point de vue

statistique (p=0,0001).

LIMITES DE L’ETUDE

Figure 13. La courbe ROC pour le

calcul de la probabilité de dilatation

asymétrique de l’OG.

L’étude effectuée a été observationnelle et prospective,

l’inclusion des patients étant consécutive. La réalisation d’une étude

longitudinale, l’inclusion d’un nombre plus grand des patients et

d’un groupe des patients avec l’OG dilatée dans l’absence d’une

sous-couche de remodelage structural atrial aurait permis des

corrélations plus amples et une analyse plus détaillée de l’association

entre le remodelage structural avec le remodelage électrique et

mécanique ainsi qu’avec chaque type de FA, mais elle aurait

demandé aussi une période de temps plus longue, la sélection de ces

cas étant extrêmement difficile.

34


On a préféré l’utilisation de la surface de l’OG comme critère

d’inclusion parce c’est un paramètre fiable et facilement à évaluer et

la détermination du volume a été effectuée par la méthode de

l’ellipsoïde, formule biplan aire-longueur. Celle-ci inclut aussi la

surface de l’OG en A2C et respectivement A4C. Son utilisation a

permis aussi l’appréciation du remodelage structural en comparaison

avec le volume de l’OG.

Les pressions de remplissage du VG ont été appréciées par le

rapport E/Em (index diastolique) et non pas par le rapport E/Vp

(vitesse du flux transmitral dans la diastole précoce/vitesse de

propagation du flux transmitral en mode M color), parce que Em est

moins subi à la variabilité intra-individuelle que Vp. Aux patients en

FA les paramètres PW et TDI ont été mesurés dans des cycles

cardiaques différents, parce qu’on n’a pas pu utiliser un logiciel pour

la mesure simultanée des ceux-ci, mais on a fait la moyenne de

minimum 5 mesures pour tous les patients en FA.

Il n’a pas été possible de mesurer les paramètres du flux

veineux pulmonaire et de la fonction de l’OG pour tous les patients

inclus dans l’étude. On sait qu’en moyenne seulement pour presque

80% des cas il est possible de le faire (20,21). En présent une autre

méthode écho-cardiographique est en plein développement et

recherche scientifique (2D et 3D suivi de pixel qui mesure la souche

et le taux de la souche myocardique) qui permet, apparemment, une

appréciation plus fiable de la fonction de l’OG. Cette méthode

d’étude demande d’autre part l’utilisation d’un seul appareil et

logiciel (la méthode n’étant pas standardisée encore) parce qu’il y a

des différences techniques (inter-vendor) qui ne permettent pas

l’analyse et la comparaison des données obtenues que sur le même

type d’écho-cardiographe.

DISCUSSIONS

Données générales

L’étude clinique réalisée a été observationnelle et prospective

étant développée pour une période de 10 mois et elle a inclus

consécutivement un nombre de 170 patients avec l’OG dilatée, dont

100 ont été avec FA. Outre le volume indede l’OG, on a mesuré

35


aussi d’autres paramètres écho-cardiographiques bidimensionnels

comme les paramètres de type PW et TDI pour déterminer la

fonction diastolique du VG et aussi la fonction de l’OG, pour les

patients en FA ainsi que ceux en RS. La prémisse de cette étude a été

constituée par le fait que l’OG dilaté modifie sa forme et géométrie

(22). L’objectif primaire de l’étude a été la détermination de la

fréquence RSA en OG dilatées aux patients en FA et RS.

Secondairement on a suivi l’analyse comparative des paramètres

cliniques, écho-cardiographiques bidimensionnels et de type Doppler

aux patients avec FA vs. RS ainsi que RSS vs. RSA; l’analyse de la

fréquence RSA en fonction du degré de dilatation de l’OG et la

présence FA ; la détermination des paramètres échocardiographiques

indépendamment associés à RSA ; la création d’un

modèle de dilatation de l’OG à partir des paramètres échocardiographiques

qui évaluent la fonction diastolique du VG et le

remodelage fonctionnel de l’OG.

Dans le groupe en FA les patients inclus ont eu

considérablement du point de vue statistique plusieurs comorbidités

qui peuvent constituer un substrat de la dilatation atriale (et

implicitement du FA) associée à la présence de la dysfonction

diastolique.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les

sartans et les statines peuvent influencer le degré de remodelage

structural de l’OG, par leur action sur le système rénineangiotensine-aldostérone,

l’inflammation et la fibrose auriculaire et

implicitement sur le remodelage électrique de l’OG respectivement

sur l’apparition et la persistance FA (23,24). Aux patients inclus

dans l’étude a prédominé l’utilisation de ces classes thérapeutiques

aux patients en FA, probablement parce qu’ils ont eu plus

fréquemment une sous-couche du FA, une fonction systolique plus

réduite et un degré de remodelage structural du AS plus important

par rapport à ceux qui étaient en RS. Ces différences sont dues à

l’interrelation du remodelage structural et électrique de l’OG aux

patients avec FA et aux conséquences sur la fonction systolique du

VG à long terme de cette arythmie (18, 20,21).

36


Les patients en FA ont eu une OG plus remodelée du point de

vue structural indépendamment de la modalité d’appréciation de

celle-ci (le diamètre antéro-postérieur, la surface ou le volume

indexé). L’atrium gauche dilaté est associé à FA et inversement, FA

prédispose la dilatation de l’OG (15-17). La corrélation de ces trois

paramètres d’appréciation de la dimension de l’OG avec Euroscore I

confirme le fait que le remodelage structural de l’OG est aussi un

facteur pronostique (18), le mieux corrélé étant le volume indexé.

La fonction diastolique du ventricule gauche aux patients avec

fibrillation auriculaire

Le degré de remodelage structural de l’OG dilatée dépend de

la chronicité et la gravité de la dysfonction diastolique ainsi que de la

présence de la dysfonction systolique et du FA (expression clinique

du remodelage électrique de l’OG). L’étude a aussi évalué

prospectivement le remodelage structural de l’OG grâce à la relation

avec la dysfonction diastolique aux patients avec FA en utilisant

l’index diastolique comme marqueur des pressions de remplissage

du VG aux patients avec ou sans FA (21,22,25).

Etant donné la variabilité des critères de calcul pour les

pressions de remplissage en fonction de FEVG, on a considéré

qu’indépendamment de ceux-ci, la séparation des degrés de

dysfonction diastolique devrait être faite à base de la valeur de

l’index diastolique : E∕Em≤10 (absence des pressions de

remplissage), 10-15 (demande des paramètres supplémentaires

d’évaluation) et ≥15 (pressions augmentées). On considère que ce

fait a facilité l’interprétation des données surtout parce que tous les

patients ont eu une OG dilatée à leur inclusion dans l’étude.

Les patients en FA ont eu un degré plus important de

remodelage structural et de dysfonction diastolique par rapport avec

ceux qui sont en RS. L’évaluation PTDVG est un paramètre

important et difficile à apprécier aux patients en FA parce que la

relaxation VS dépend de la pression intra-ventriculaire qui existe

dans le cycle cardiaque préalable à l’évaluation de la fonction

diastolique. Celle-ci a été effectuée non seulement à base de l’index

37


diastolique, mais aussi du rapport E/EmxSm qui semble être un

paramètre plus sensible pour l’appréciation des pressions de

remplissage indépendamment de la fonction systolique globale aux

patients avec index diastolique intermédiaire (entre 8 et 15) et avec

dysfonction systolique régionale (26). Quand même, ce dernier

paramètre n’a pas apporté des renseignements supplémentaires pour

les patients en FA par rapport à l’index diastolique.

Aux patients avec OG dilatée la composante précoce du flux

transmitral a été corrélée avec celle diastolique du flux pulmonaire,

conformément au principe que les veines pulmonaires « voient » la

pression du ventricule par la valvule mitrale ouverte. Ces deux

paramètres traduisent la fonction de conduit de passage de l’OG. La

même chose n’est pas valable pour PTDVG et la durée du reflux

atrial en VP, la corrélation étant très faible et pas significative du

point de vue statistique. Cette chose peut être due aussi au fait qu’en

FA le reflux atrial en VP peut diminuer jusqu’à disparition.

Les données statistiques de cette étude liées à la fonction

diastolique du VG aux patients avec FA (vs. RS) sont en

concordance et elles soutiennent les données mentionnées dans les

recommandations écho-cardiographiques actuelles pour l’évaluation

de celle-ci (21,22).

Le type de remodelage structural de l’oreillette gauche en

relation avec le degré de dilatation et la fibrillation auriculaire

La dilatation de l’OG reflète la gravité et la chronicité de la

dysfonction diastolique du VS ainsi que la magnitude de la pression

atriale. En diastole les veines pulmonaires « vérifient et mesurent »

directement PTDVS pendant l’ouverture de la valvule mitrale. En

fonction des pressions de remplissage du VS, l’OG adapte ses

dimensions et fonctions (de réservoir pendant la systole

ventriculaire, conduit de passage pendant la durée de remplissage

ventriculaire précoce et de pompe pendant la diastole tardive).

Conformément à la loi Frank Starling, un volume de l’OG qui est

plus grand est associé à une meilleure fonction de réservoir et des

pressions de remplissage plus grandes. L’étude a analysé non

38


seulement la fréquence RSA de l’OG aux patients avec (ou sans) FA,

mais aussi les paramètres écho-cardiographiques de la dysfonction

diastolique du VG et de la fonction de l’OG indépendamment

associés à RSA. Selon les données de cette étude, celle-ci est liée à la

dimension de l’OG ; avec l’augmentation du degré de dilatation

atriale, il semble que l’OG ne respecte plus la forme considérée

classiquement ellipsoïde et devient asymétrique par la dilatation

prédominante au niveau de la paroi postérieure de celui-ci

(16,27,28).

Le volume maximum indede l’OG a été considérablement

plus grand aux patients qui étaient en FA versus RS ainsi qu’à ceux

avec RSA vs. RSS. Le pourcentage des patients avec FA a augmenté

avec le pourcentage de RSA. Pour les patients avec dilatation

moyenne (surface=20-30 cm 2 ) et FA le pourcentage des patients

avec RSS a été presque égal avec celui du RSA. Pour une dilatation

modérée (surface ≥30-40 cm 2 ) de l’OG et en présence du FA, RSA a

été majoritaire. Plusieurs patients avec RSA en comparaison avec

RSS ont eu FA. Mais les patients avec FA n’ont pas présenté un

pourcentage de RSA considérablement plus grand par rapport à ceux

avec RS. Du point de vue statistique, l’absence de l’évidence n’est

pas équivalente avec l’évidence de l’absence (29). Aussi, même si

les patients avec FA n’ont pas eu une fréquence considérablement

plus grande du point de vue statistique du RSA en comparaison avec

RSS, il est possible d’exister une relation entre FA et RSA. Le

rapport RSA/RSS augmente avec le degré de dilatation, donc on peut

dire que la dilatation progressive de l’OG est associée à une

fréquence plus grande du RSA et que la dilatation asymétrique

apparaît plus fréquemment dans les oreillettes plus larges. Si on

devrait analyser la succession des événements du remodelage

électrique (par la présence ou absence du FA) en corrélation avec le

remodelage structural (évalué par la dimension de l’OG), alors il est

probable que la dilatation atriale symétrique associée fréquemment

au maintien RS est suivie par sa progression vers le remodelage

asymétrique et l’apparition de FA. Quand même, cette supposition

est impossible à soutenir seulement à base des données de cette

étude.

39


La sous-évaluation de la dimension de l’oreillette gauche

Les deux méthodes d’évaluation du volume de l’OG,

respectivement la méthode classique (de l’ellipsoïde, VELi) et la

méthode du cône tronqué (VTRi), ont corrélé bien et

considérablement du point de vue statistique ; on peut donc dire que

la méthode de la formule trapézoïdale (utilisée pour l’OG dilatée

asymétrique) est fiable. En appliquant cette méthode on a obtenu des

valeurs considérablement plus grandes du point de vue statistique, ce

fait étant une preuve possible pour la sous-évaluation de la

dimension de l’OG dilaté asymétrique par la méthode de l’ellipsoïde

(avec presque 20 ml∕m²). Le volume moyen indede l’OG obtenu

par l’application différenciée de ces deux formules de calcul en

fonction du type de remodelage a mené aux valeurs intermédiaires,

la sous-évaluation étant seulement de presque 7 ml∕m². L’évaluation

de l’OG dilaté avec la formule de l’ellipsoïde détermine la sousestimation

du degré de remodelage de l’OG, sur le plan clinique ce

fait ayant des possibles conséquences diagnostiques (le type de

dysfonction diastolique et l’insuffisance cardiaque avec fonction

systolique normale), thérapeutiques (l’institution de la thérapie avec

inhibiteurs de l’enzyme de l’angiotensine, sartans ou statines) et

pronostiques (risque de FA et accident vasculaire cérébral, risque de

décès dans l’infarctus aigu du myocarde ou cardiomyopathie

dilatée).

La relation entre le remodelage structural, électrique et

fonctionnel de l’oreillette gauche

Le remodelage structural de l’OG et lié au remodelage

électrique, tous les deux contribuant au développement et la

perpétuation FA (16,17,30). L’évaluation comparative du volume de

l’OG aux patients avec RSA+RS et RSA+FA versus RSS+RS et

RSS+FA a relevé le fait que RSA aux patients en RS est associé à un

volume plus grand que ceux qui ont RSS et FA. Cette chose est due

probablement au remodelage fonctionnel et/ou à l’apparition d’un

degré de fibrose avant le remodelage électrique atrial et elle indique

le fait que le type de remodelage atrial (RSS ou RSA) peut être plus

40


important pour le remodelage structural atrial que la simple

évaluation du volume de l’OG.

Les fonctions de l’oreillette gauche

Dans la présence d’une fonction diastolique normale la

contribution de l’OG par ses fonctions de réservoir, conduit de

passage et pompe pour le remplissage ventriculaire est de 40%, 35%

et respectivement 25% (20,21). Avec l’âge et l’altération de la

relaxation, la contribution des fonctions de réservoir et pompe

augmente et la fonction de conduit de passage baisse. L’apparition et

l’augmentation progressive des pressions de remplissage

ventriculaire comme étapes d’évolution de la dysfonction diastolique

déterminent que l’OG joue seulement un rôle de conduit de passage

(21,22).

La composante systolique du flux veineux pulmonaire (S) et

la vitesse myocardique systolique de l’OG (Sas) représente des

marqueurs de la fonction de réservoir de l’OG; ces paramètres ont

été considérablement plus petits du point de vue statistique pour les

patients en FA par rapport à ceux qui sont en RS. Les paramètres qui

représentent la fonction de conduit de passage de l’OG (évaluée par

la mesure du Eas et D) ont eu une évolution inverse par rapport aux

paramètres de la fonction du réservoir, c’est-à-dire qu’ils ont été

considérablement plus grandes du point de vue statistique aux

patients en FA par rapport à ceux qui sont en RS (tous p


éservoir baisse et celle de conduit de passage augmente. Ce fait est

peut-être dû à l’installation de la fibrose du myocarde atrial comme

étape de progression du remodelage structural de l’OG

(15,16,31,32).

L’association entre le remodelage fonctionnel de l’OG et FA

semble plus forte que celle entre le remodelage structural et FA (33).

La diminution de la fonction de réservoir de l’OG est associée à un

risque élevé des arythmies atriales aux patients qui ont plus de 65

ans (34). En outre, il semble que le remodelage fonctionnel apparaît

avant le remodelage structural aux patients avec FA paroxystique

(35). Conformément aux données de cette étude, RSA est associé

non seulement avec le remodelage électrique de l’OG mais aussi

avec la fonction de réservoir de celui-ci. La fonction de réservoir

peut être un indicateur de la rechute FA ou du flutter atrial après

l’ablation ou après la cardioversion électrique (34,36,37). La

possibilité de développer un modèle de dilatation atriale asymétrique

à partir des paramètres qui représentent la fonction de réservoir de

l’OG (le maximum de vitesse systolique du myocarde atrial-Sas et le

maximum de vitesse de la composante systolique du flux veineux

pulmonaire-S) n’est pas fortuite. La dilatation de l’OG prédominante

au niveau de la paroi postérieure respectivement du VP soutient

aussi la théorie physiopathologique actuelle du FA (38). L’apparition

des centres ectopiques au niveau de l’atrium des veines pulmonaires

possiblement grâce au mécanisme d’extension à ce niveau est

associée à l’évolution de la dilatation prédominante à ce niveau. Le

maximum de vitesse systolique du myocarde atrial est associé avec

la capacité de réservoir de l’OG et donc de dilatation afin

d’accumuler une quantité plus grande de sang dans l’OG pendant la

systole ventriculaire.

Les implications cliniques de l’évaluation du remodelage

structural de l’oreillette gauche en fonction de son type

Les recommandations écho-cardiographiques actuelles

spécifient la possibilité d’une dilatation asymétrique de l’OG sans

préciser la fréquence de son apparition aux patients avec FA ou RS;

42


l’augmentation du volume de l’OG est associée à des événements

cardiovasculaires adverses (18,19). Aussi, l’évaluation correcte de la

dimension réelle de l’OG est très importante. Cette chose,

conformément aux résultats de cette étude, dépend du type de

remodelage structural de l’OG: RSS ou RSA. Dans les OG dilatées

la dimension de celui-ci au niveau de la jonction avec VP est

fréquemment plus grande que celle de l’anneau mitral aux patients

avec FA ou RS et ainsi la formule de l’ellipsoïde peut sous-évaluer

le volume l’OG dilatée. De plus, la formule de l’ellipsoïde par la

modification de la forme de l’OG pourrait être pas adéquate. Cette

chose pourrait être une explication pour la sous-estimation de la

dimension de l’OG faite par l’échochardiographie en comparaison

avec CT ou RMN (18). Sur le plan clinique, les conséquences

pourraient être du type diagnostique, pronostique et thérapeutique.

La sous-évaluation du volume de l’OG, qui est étroitement liée aux

événements cardiovasculaires pour une grande catégorie des

patients, pourrait mener à une sous-évaluation des risques et de leur

pronostic. Par exemple, le volume indede l’OG est un paramètre

important de discrimination dans l’algorithme de diagnostic de

l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (avec une

valeur limite de (34 ml/m2). Une sous-évaluation du volume réel de

l’OG pourrait mener à un sous-diagnostic de l’insuffisance cardiaque

chronique avec fraction d’éjection préservée pour une catégorie très

grande des patients de la pratique quotidienne.

La détection précoce du RSA de l’OG et l’évaluation correcte

du volume de l’OG par des méthodes non-invasives comme l’échocardiographie

pourrait être très importante en ce qui concerne le

diagnostic et le pronostic et elle pourrait aussi avoir des implications

thérapeutiques. Dans la pratique médicale les paramètres écho–

cardiographiques pour la détection précoce de la dilatation de l’OG

sont faciles à utiliser, l’échocardiographie étant une méthode

d’imagerie très accessible et fiable, largement utilisée. L’institution

précoce de la thérapie avec inhibiteurs de l’enzyme de conversion de

l’angiotensine ou avec antagonistes des récepteurs de l'angiotensine

II (sartans) peut induire le remodelage structural inverse, peut

réduire la progression FA de paroxystique à persistante et peut

43


diminuer le nombre des récidives (38-43). L’institution précoce de

ce type de thérapies pourrait être décisive pour les patients avec

dilatation atriale sans remodelage structural asymétrique.

En conclusion, il est très important de quantifier correctement

le volume de l’OG dilatée, mais aussi d’identifier le type de

remodelage, parce que la dilatation de l’OG est associée relativement

fréquent à RSA, la fréquence de l’apparition du RSA augmente avec

le degré de dilatation, la fréquence FA est plus grande aux patients

avec RS de l’OG. De plus, il y a un risque de sous-diagnostic d’une

affection fréquente, associée à des comorbidités multiples comme

l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée pour une

grande catégorie des patients dans la pratique quotidienne.

PERSPECTIVES DE RECHERCHE A L’AVENIR

L’étude effectuée apporte une contribution importante pour la

compréhension de ce thème et permet l’élaboration des certaines

perspectives de recherche à l’avenir :

1. La réalisation d’une étude longitudinale pour une plus longue

période de temps et avec un nombre plus grand des patients

permettrait une analyse plus détaillée du remodelage structural

asymétrique en fonction du type FA ainsi que de sa relation avec le

remodelage électrique et mécanique de l’OG.

2. L’inclusion d’un groupe des patients avec OG dilatée, sans un

substrat de remodelage structural, pourrait permettre l’étude RSA en

comparaison avec les patients qui ont un substrat présent.

3. Les paramètres écho-cardiographiques associés au remodelage

structural de l’OG, mais qui n’ont pas atteint la limite de la

signification statistique pourraient constituer les prémisses pour un

nouveau projet de recherche qui analyserait les facteurs qui ont

déterminé ce fait.

4. L’utilisation comme méthode écho-cardiographique de speckle

tracking 2D et 3D pour la mesure de la strain et strain-rate qui

semble permettre une appréciation plus fiable de la fonction de

l’OG; cette méthode pourrai être associe avec la tomodensitométrie

pour faire la morphométrie de l’OG.

44


5. Selon les nouveaux recomandations d’evaluation quantitative de la

mecanique cardiaque, l’OG pourrai avoir une nouvelle fonction: la

force de sucction (de remplissage par de forces propre pendant la

systole précoce (44). La nouvelle fonction pourra être évaluée de

façon comparative en appliquant les nouvelles recommandations

d’utilisation Doppler dans les trials cliniques (45).

6. L’analyse de degré d’association entre le remodelage structural

asymétrique et les évènements cardiovasculaire (46) ou les

symptômes d’insuffisance cardiaque) (47).

CONCLUSIONS

Après avoir faite l’analyse des données statistiques de cette étude on

peut tirer les conclusions suivantes :

1. Le remodelage structural de l’oreillette gauche est souvent

associé au remodelage asymétrique aux patients en fibrillation

auriculaire ainsi qu’en rythme sinusal.

2. Le remodelage structural asymétrique de l’oreillette gauche est

fait aux dépens de la paroi postérieure et il apparaît plus souvent

dans les atriums plus larges.

3. Le remodelage structural progressif de l’oreillette gauche est

associé à une fréquence plus grande du remodelage structural

asymétrique.

4. Le remodelage structural progressif de l’oreillette gauche est

associé à une fréquence plus grande de fibrillation auriculaire.

5. L’évaluation du volume de l’oreillette gauche dilaté avec la

formule de l’ellipsoïde détermine la sous-estimation de son degré

de remodelage.

6. Le diamètre antéropostérieur et la surface de l’oreillette gauche

sous-évalue le degré et, implicitement, la gravité du remodelage

structural de l’oreillette en comparaison avec le volume.

7. Dans l’oreillette gauche dilala fonction de réservoir et de

conduit de passage s’adapte aux patients avec fibrillation

auriculaire (vs. rythme sinusal) et aussi aux patients avec

remodelage structural asymétrique (vs. remodelage structural

symétrique).

45


8. L’évaluation écho-cardiographique de la fonction de réservoir de

l’oreillette gauche, comme paramètre indépendant, peut être utile

pour la prévision du type de remodelage structurale atriale.

9. Dans la pratique il est important d’évaluer le remodelage

structural de l’oreillette gauche, mais aussi le type de

remodelage.

10. L’étude ouvre la perspective des méthodes nouvelles pour

l’évaluation du remodelage structural, électrique et fonctionnel

de l’oreillette gauche, avec de conséquences possibles sur le plan

clinique, pronostique et thérapeutique.

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