Prise en charge de la douleur en réanimation

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Prise en charge de la douleur en réanimation

Prise en charge de

la douleur en

réanimation

Jean-François Payen

CHU Grenoble


• Recommandations des sociétés savantes :

SFAR/SRLF 2000

ACCM/SCCM 2002

Conférence de Consensus SFAR/SRLF 2007 :

Sédation et Analgésie en Réanimation

• Difficultés de prise en charge de la douleur :

causes multiples

évaluation de la douleur

habitudes de prescription

“sédation”


1- Epidémiologie de la douleur

2- Evaluation de la douleur

3- Traitement de la douleur


La douleur en réanimation est fréquente et intense

• 5176 patients, médecine, questionnaire à J8

50% souvenir d’une expérience douloureuse

15% douleur modérée à sévère

Desbiens, Crit Care Med 1996

• 100 patients, médecine (cancer), morphine 5 mg/h

56% douleur modérée à sévère

Nelson, Crit Care Med 2001

• 231 patients, chirurgie/traumatologie, morphine 1 mg/h

64% douleur modéré à sévère

Carroll, Am J Crit Care 1999

• 102 patients, chirurgie cardiaque, morphine 1 mg/h

EVA 47 mm (22-70 mm)

Yorke, Heart Lung 2004

• 100 patients, chirurgie lourde, fentanyl ou morphine

63% douleur modérée à sévère

Chanques, Crit Care Med 2006


La douleur en réanimation a des causes multiples

pathologie soins

Sans acte chirurgical :

fractures instables

œdème parties molles

brûlure

Avec acte chirurgical :

abdominal

thoracique

ostéoarticulaire

Soins des plaies et incisions

Pose de cathéter artériel

Pose de sonde urinaire

Pose de sonde naso-gastrique

Pose et ablation drain thoracique

Aspiration trachéale

Ventilation mécanique

Mobilisation, kinésithérapie

Toilette

Immobilisation prolongée

Extubation trachéale

Gacouin, Intensive Care Med 2004

patient

Milieu socio-culturel

Expérience antérieure

Angoisse


La douleur en réanimation peut avoir des conséquences

1) Etat d’agitation

Angoisse extrême

Délire

Effets secondaires traitement

Douleur

Troubles métaboliques

Troubles ventilatoires

Infection sévère

Atteintes cérébrales primitives

auto-extubation

ablation cathéters, sondes, drains

allongement durée de ventilation, durée de séjour

Woods, Intensive Care Med 2004

Jaber, Chest 2005


2) Souvenirs et troubles neuropsychiques

150 patients après VM > 48h

questionnaire pendant séjour hospitalier

33% des patients ne gardent aucun souvenir

physique

Douleur 87%

Troubles sommeil 84%

Parole 83%

Soif 82%

Déglutition 82%

Réveils nocturnes 66%

Bruit 55%

Soins 43%

psychologique

Terreurs 90%

Cauchemars 88%

Abandon 83%

Dépression 82%

Peur 82%

Angoisse 81%

Séparation proches 76%

Idées morbides 70%

Rotondi, Crit Care Med 2002


289 patients

48-72 h après sortie de réa

65% aucun souvenir (Gr.1)

17% souvenirs (Gr.2)

18% cauchemars, hallucinations (Gr.3)

Rundshagen

Intensive Care Med 2002

Capuzzo, J Crit Care 2001

Samuelson, Intensive Care Med 2006


464 patients

Questionnaire à 6 mois

38% aucun souvenir

14% cauchemars et hallucinations persistants à 6 mois

Facteurs prédictifs d’une baisse de qualité de vie à 6 mois :

âge élevé

séjour prolongé en réanimation

gravité initiale du patient

chirurgie d’urgence, polytraumatisme

troubles du sommeil, de la mémoire, de la concentration

cauchemars et hallucinations persistants

Granja, Crit Care 2005


Syndrome de stress post-traumatique (PTSD) :

cauchemars et insomnie

anxiété permanente

panique pour tout ce qui rappelle l’événement initial

> 3 mois de la sortie

4-25% après réanimation

Facteurs favorisants

La douleur en réanimation :

est une cause d’agitation

figure parmi les souvenirs désagréables

n’est pas un facteur favorisant les troubles neuropsychiques

238 patients

9% PTSD

Jones, Intensive Care Med 2007


1- Epidémiologie de la douleur

2- Evaluation de la douleur

3- Traitement de la douleur


Enquêtes déclaratives

Les pratiques médicales

Soliman, Br J Anaesth 2001

Samuelson, Intensive Care Med 2003

Guldbrand, Acta Anaesthesiol Scand 2004

Martin et al, Crit Care 2005

Egerod et al, Intensive Care Med 2006

Mehta et al, Crit Care Med 2006

Martin, Intensive Care Med 2006

Evaluation de la douleur : aucune donnée


Pratiques médicales observées

DOLOREA

1) identifier les pratiques médicales :

évaluation

traitement

douleur liée à des soins douloureux

2) impact sur le devenir du patient :

complications acquises

durée de ventilation

durée de séjour en réanimation


1381 patients à J0

1360 patients à J2

1256 patients à J4

1099 patients à J6

Enquête en 2004

44 services de réanimation : 33 CHU, 11 CHG

1378 patients à la sortie

Anesthesiology 2007; 106:687-695

âge 61 ans (15 - 98)

poids 73 kg (28 – 185)

sexe 65% H, 35% F

IGS II 43 (6 – 112)

ISS (n = 210) 25 (1 – 75)

mortalité 20% (IC95 : 18 – 22%)

durée ventilation 8 j (1 – 31)

durée séjour 12 j (1 –31)


Sédation (%)

évaluation

traitement

Analgésie de fond (%)

évaluation

traitement

Soins douloureux (%)

évaluation

traitement

J2

(1360)

43

72 **

42

90 **

35

23

J4

(1256)

36

56 **

39

80 **

35

21 **

J6

(1099)

31

49 **

37

74 **

45-50% patients reçoivent un traitement

sans être évalués

35

22 **

Payen, Anesthesiology 2007


% patients

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Sédation

J2 J4 J6

Ramsay

Richmond

Riker

40-50% des patients sont en sédation profonde

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

J2 J4 J6

Analgésie

BPS

EVA

EVerbale

ENumérique


Les modalités d’évaluation de la douleur

• Distinguer douleur et vigilance = outil d’évaluation adapté

• Si patient vigile : auto-évaluation (EVA, EN, EVS)

Si patient non vigile : hétéro-évaluation (BPS, ATICE)

Critères Aspects Score

Expression du visage Détendu

Plissement du front

Fermeture des yeux

Grimace

Tonus des membres supérieurs Aucun

Flexion partielle

Flexion complète

Rétraction

Adaptation au respirateur Adapté

Déclenchement ponctuel

Lutte contre ventilateur

Non ventilable

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

Payen

Crit Care Med 2001


• Seuil d’analgésie insuffisante : EVA > 30 mm

BPS > 4 ou 5

ATICE-tolérance < 4

• Outil accepté par l’équipe soignante

• 3 fois / 24h et après chaque changement analgésie

• Au repos et au cours d’un soin douloureux (aspiration

trachéale)

• Protocoles écrits


• Echelles dans les chambres de

patients ou sur les feuilles de

surveillance

• Objectifs de sédation/analgésie

• Résultats d’évaluation sur feuille

de surveillance

objectif BPS 3-4


Avant soins

douloureux

(%)

Pendant

soins

douloureux

(%)

BPS > 4

EVA > 30 mm

E Verbale > 1

E Numérique > 30 mm

BPS > 4

EVA > 30 mm

E Verbale > 1

E Numérique > 30 mm

J2

(293)

4

38

30

24

25 *

62 *

43

34

J4

(259)

7

34

29

19

29 *

51 *

40

44 *

J6

(198)

11

31

23

24

31 *

48 *

38

48 *

Payen, Anesthesiology 2007


L’évaluation de la douleur en réanimation :

est indispensable pour adapter le traitement

doit utiliser des outils validés

au repos et au cours de soins douloureux

Payen, Anesthesiology 2007


% patients évalués pour la douleur à J2

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Impact de l’évaluation de la douleur

centres

(données non publiées)


Nombre de patients

Evaluation sédation (%)

Evaluation douleur (%) Faible

EVA (%) évaluateur

BPS (%)

Décès (%)

19

Ramsay (%)

Complications (%) 36

Evaluation Soins Douloureux (%)

Durée VM (j)

10 (5-25)

Fentanyl (%)

Durée séjour (j) 15 (8-30)

Midazolam (%)

Poso élevée d’analgésiques (%)

Poso élevée de sédatifs (%)

Midazolam (mg/kg/j)

Faible évaluateur

(< 40%)

685

23

Fort 9

évaluateur 77

5

19

67

25 *

8

7 (3-16) *

22

12 (6-23) *

56

7

10

1,7 (0,9-2,7)

Fort évaluateur

(> 40%)

675

63 *

Odds ratio 76 * ajusté

(IC 8 95%) *

49 *

0,87 (0,67-1,13)

42 *

0,53 (0,35-0,82) *

62 *

0,72 (0,61-0,84) *

31 *

0,76 (0,65-0,89) *

49 *

8

4 *

1,0 (0,6-1,8) *

(données non publiées)


1- Epidémiologie de la douleur

2- Evaluation de la douleur

3- Traitement de la douleur


Enquêtes déclaratives

Les pratiques médicales

Soliman, Br J Anaesth 2001

Samuelson, Intensive Care Med 2003

Guldbrand, Acta Anaesthesiol Scand 2004

Martin et al, Crit Care 2005

Egerod et al, Intensive Care Med 2006

Mehta et al, Crit Care Med 2006

Martin, Intensive Care Med 2006

> 80% centres : dérivé morphinique en i.v. continu


Pratiques médicales observées

% patients

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Sédation

J2 J4 J6

MDZ

PRO

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Analgésie

Pas de changement des posologies au cours du séjour

Payen, Anesthesiology 2007

J2 J4 J6

SUF

FENTA

MORPH

REMIF


% patients

100

80

60

40

20

0

soins mobilisation aspiration drain

rien

morphine

sédatif

Alocal

Puntillo, Am J Crit Care 2002


Les modalités de traitement de la douleur

1) Concept de « sédation » basée sur l’analgésie

150 patients sous VM 12–72 h

Rémifentanil vs Fentanyl, ± Propofol

Objectif de sédation : SAS 4

Patients avec SAS 4

Recours propofol

Durée sédation (h)

Extubation (h)

Rémifentanil

88%

35%

14 (3-73)

1,0 (0-21)

96 patients, durée VM < 24h

37% patients rémifentanil sans hypnotique associé

Fentanyl

89%

40%

14 (0-73)

1,1 (0-5)

Muellejans, Crit Care 2004

Park, Br J Anaesth 2007


2) Choix du morphinique

• 304 patients, chirurgie cardiaque, rémifentanil vs. fentanyl,

VM < 6h

lai extubation, DMS, morbidité post-op : idem

Cheng, Anesth Analg 2001

• 77 patients, chirurgie cardiaque, rémifentanil vs. fentanyl, VM

< 6h

lai extubation, DMS, coût : idem

Myles, Anesth Analg 2002

• 80 patients, chirurgie cardiaque, rémifentanil/propofol vs.

fentanyl/midazolam, VM < 24h

lai extubation + court (R)

Muellejans, Crit Care 2006

• 105 patients, médecine, rémifentanil ± midazolam vs. midazolam

±fentanylou morphine, VM > 3j

moins de MDZ, délai extubation + court (R) Breen, Crit Care 2005


• 40 patients, chirurgie lourde, rémifentanil vs. morphine, ± midazolam,

VM < 24h

vigilance + optimale, moins de MDZ, DMV et DMS + courts (R)

Dahaba, Anesthesiology 2004

• 20 patients, chirurgie/trauma, rémifentanil vs. sufentanil, ± propofol,

sédation/analgésie arrêtée à 24h

retour vigilance + rapide (R)

Soltesz, Br J Anaesth 2001

• 41 patients, médecine/chirurgie, rémifentanil vs. sufentanil,

midazolam, sédation 6 j

lai extubation + court (R)

Baillard, Ann Fr Anesth Reanim 2005

Pas d’évaluation de la douleur (ou outils non validés)

Pas d’équi-analgésie des produits

Patient vigile (analgesia-based sedation) ?

Nécessité d’une analgésie forte ?

Durée prévisible de VM ?


3) Gestion de l’arrêt du morphinique

Besoins persistants en analgésie

Hyperalgésie et syndrome de sevrage aux morphiniques

Administration prolongée (> 6j) à forte posologie

Très peu de littérature

Propositions non validées :

analgésie multimodale

substitution (méthadone, buprénorphine)

réintroduction du morphinique

réduction progressive des doses


4) Analgésie non morphinique

• paracétamol

•néfopam

•kétamine

}

35% des patients de l’étude Dolorea

93 patients

chirurgie viscérale

kétamine : 0,5 mg/kg, puis 2 μg/kg/min

PCA-morphine

EVA-douleur identique

Guillou, Anesth Analg 2003


•AINS

•gabapentine

EVA-douleur (mm)

J1

J4

J7

Besoins fentanyl (μg)

J1

J4

J7

Gabapentine

35 ± 17

20 ± 6

21 ± 6

211 ± 21

71 ± 21

66 ± 16

18 patients,

Guillain-Barré

gabapentine (15 mg/kg/j) vs. placebo

essai croisé (7 j)

Placebo

62 ± 10*

57 ± 10*

57 ± 9*

319 ± 25*

297 ± 36*

317 ± 24*

Pandey, Anesth Analg 2002


5) Analgésie au cours des soins douloureux

Aucun essai clinique pour évaluer l’efficacité

Propositions :

avertir le patient avant le soin

éviter les positions vicieuses

travailler dans une atmosphère calme

aspiration trachéale a minima

bolus morphinique (alfentanil, rémifentanil)

11 patients

midazolam + fentanyl

alfentanil (15 μg/kg)

2 min avant aspiration trachéale

Brocas, Intensive Care Med 2002


Un exemple :

Rivier, SFAR 2005


6) Impact des protocoles écrits

102 patients

midazolam (– 50%)

fentanyl (NS)

De Jonghe, Crit Care Med 2005

Le traitement de la douleur en réanimation :

doit permettre un niveau d’analgésie (titration)

peut associer plusieurs antalgiques

est guidé par des protocoles écrits

230 patients

modifications traitement

Durée VM : 5 j vs. 2,7 j

Inf. nosocomiales : 17% vs. 8%

Chanques, Crit Care Med 2006


Conclusions

• L’enquête de pratiques est un outil pour élaborer des

recommandations à partir du quotidien

• Distinguer sédation et analgésie

• Évaluer l’analgésie aux cours des soins

• Le choix des agents médicamenteux n’est pas déterminant

• L’évaluation de la douleur et de la sédation a un impact sur le

devenir du patient (DMV, DMS, complications acquises)

• Impliquer davantage le personnel soignant


PHRC Rhône-Alpes

Fondation CNP

BMS-Upsa, GSK, Lilly, Astra-Zénéca, Pharmacia

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