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Université Pierre et Marie Curie Diabétologie Questions d'internat ...

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<strong>Université</strong> <strong>Pierre</strong> <strong>et</strong> <strong>Marie</strong> <strong>Curie</strong><br />

<strong>Diabétologie</strong><br />

<strong>Questions</strong> d’internat<br />

1999 - 2000<br />

Pr. A. Grimaldi<br />

Mise à jour : 16 février 2000


2/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Table des matières<br />

Table des matières<br />

3 Table des matières<br />

7 Chapitre 1 : Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie<br />

7 1.1 Epidémiologie<br />

8 1.2 Définition du diabète<br />

8 1.2.1 Définition<br />

8 1.2.2 Place de l’HGPO<br />

9 1.2.3 Intolérance aux hydrates de carbone <strong>et</strong> hyperglycémie à jeun non diabétique<br />

9 1.2.4 Conclusion<br />

10 1.3 Classification, étiologies<br />

10 1.3.1 Classification<br />

12 1.3.2 Etiologies du diabète<br />

13 1.4 Bibliographie<br />

15 Chapitre 2 : Physiopathologie du diabète de type 1<br />

15 2.1 Le terrain génétique de susceptibilité<br />

16 2.2 Les facteurs déclenchants<br />

17 2.3 Déroulement de la réaction auto-immune<br />

17 2.4 Intérêt de la recherche des anticorps pancréatiques<br />

17 2.5 Diabète de type 1<br />

19 Chapitre 3 : Physiopathologie du diabète de type 2<br />

19 3.1 L’insulinorésistance<br />

19 3.1.1 Mécanisme de l’insulinorésistance<br />

20 3.1.2 Facteurs cliniques d’insulinorésistance<br />

21 3.1.3 L’insulino-résistance<br />

21 3.2 Insulinodéficience<br />

21 3.3 Remarque<br />

22 3.4 Erreurs conceptuelles <strong>et</strong> pratiques en matière de diabète de type 2<br />

23 Chapitre 4 : Diabète <strong>et</strong> grossesse (y compris diabète gestationnel) :<br />

Diagnostic, Complications, Principes du traitement<br />

23 4.1 Diabète de type I <strong>et</strong> de type II<br />

23 4.1.1 Les complications<br />

25 4.1.2 Facteurs de mauvais pronostic lors d’une grossesse chez une femme<br />

diabétique<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 3/142


Table des matières<br />

25 4.1.3 Prise en charge de la grossesse chez une femme diabétique (diabète de type 1<br />

<strong>et</strong> 2)<br />

27 4.2 Diabète gestationnel<br />

27 4.2.1 Définition<br />

28 4.2.2 Complications du diabète gestationnel<br />

28 4.2.3 Diagnostic <strong>et</strong> dépistage du diabète gestationnel<br />

29 4.2.4 Surveillance de la grossesse<br />

31 Chapitre 5 : Recommandations de l’ANAES : suivi du patient<br />

diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

complications<br />

31 5.1 Diagnostic<br />

32 5.2 Education du patient<br />

32 5.3 Suivi glycémique<br />

33 5.4 Suivi des facteurs de risque vasculaire<br />

35 5.5 Dépistage des complications oculaires<br />

36 5.6 Dépistage des complications rénales<br />

37 5.7 Dépistage des complications neurologiques <strong>et</strong> prévention de la plaie du pied<br />

37 5.8 Dépistage des complications cardio-vasculaires<br />

38 5.9 Divers<br />

38 5.10 Rythme des consultations<br />

41 5.11 Force des recommandations<br />

43 Chapitre 6 : Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

43 6.1 La neuropathie diabétique<br />

43 6.1.1 Facteurs favorisants<br />

44 6.1.2 Formes cliniques<br />

44 6.1.2.1 Les mononeuropathies <strong>et</strong> les mononeuropathies multiples<br />

44 6.1.2.2 Les polyneuropathies diabétiques<br />

45 6.1.2.3 La neuropathie végétative<br />

49 6.1.3 Traitement de la douleur des neuropathies diabétiques douloureuses<br />

49 6.2 La néphropathie diabétique<br />

49 6.2.1 La glomérulopathie<br />

49 6.2.1.1 La glomérulopathie diabétique<br />

51 6.2.1.2 Les 5 stades de la néphropathie diabétique<br />

52 6.2.1.3 La glomérulopathie incipiens<br />

52 6.2.1.4 La glomérulopathie patente<br />

53 6.2.2 Les infections urinaires<br />

53 6.2.2.1 Les infections urinaires basses<br />

54 6.2.2.2 Les infections aiguës du haut appareil<br />

54 6.2.2.3 La néphropathie due aux produits de contraste iodés<br />

56 6.3 Macroangiopathie diabétique<br />

56 6.3.1 Epidémiologie : fréquence <strong>et</strong> gravité<br />

4/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Table des matières<br />

57 6.3.2 Rôle des facteurs de risque <strong>et</strong> de l’hyperglycémie : conséquences cliniques<br />

57 6.3.3 Particularités cliniques de la macroangiopathie diabétique<br />

57 6.3.3.1 Tableaux cliniques à haut risque d’athérosclérose<br />

58 6.3.3.2 Complications de l’athérosclérose<br />

59 6.3.4 Prévention de la macroangiopathie<br />

61 6.4 Le pied diabétique ou comment prévenir les amputations ?<br />

61 6.4.1 Quels sont les diabètiques à risque podologique ?<br />

62 6.4.2 Comment dépister les pieds à risque podologique ?<br />

63 6.4.3 Que faire en cas de plaie du pied chez un diabétique ?<br />

63 6.4.3.1 En rechercher la cause<br />

63 6.4.3.2 Faire la part de l’artérite <strong>et</strong> de la neuropathie<br />

64 6.4.4 Toute plaie du pied chez un diabétique nécessite-t-elle obligatoirement une<br />

hospitalisation en urgence ?<br />

64 6.4.5 En urgence, l’interne de garde doit<br />

64 6.4.6 Le lendemain <strong>et</strong> les jours suivants<br />

67 Chapitre 7 : Acidose lactique : physiopathologie, étiologie, diagnostic<br />

67 7.1 Physiopathologie - étiologie<br />

69 7.2 Diagnostic, clinique <strong>et</strong> biologique<br />

69 7.3 Traitement<br />

71 Chapitre 8 : Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie,<br />

diagnostic, traitement<br />

71 8.1 Physiopathologie<br />

71 8.1.1 Rôle de la carence en insuline<br />

74 8.1.2 Rôle des hormones de « contre-régulation »<br />

75 8.2 Etiologie<br />

76 8.3 Diagnostic<br />

76 8.3.1 Phase dite de pré-coma diabétique<br />

76 8.3.2 Phase d’acidocétose sévère<br />

77 8.3.3 Examens complémentaires<br />

78 8.4 Diagnostic différentiel<br />

78 8.4.1 Si le diabète n’est pas connu<br />

78 8.4.2 Si le diabète est connu<br />

79 8.5 Traitement<br />

79 8.5.1 Le traitement de la cétose<br />

80 8.5.2 La réanimation hydro-électrolytique<br />

80 8.5.3 Les soins non spécifiques du coma<br />

80 8.5.4 Traitement des causes déclenchantes<br />

81 8.5.5 Complications secondaires<br />

83 8.6 Prévention<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 5/142


Table des matières<br />

85 Chapitre 9 : Coma hyper-osmolaire : physiopathologie, étiologie,<br />

diagnostic, traitement<br />

85 9.1 Physiopathologie<br />

86 9.2 Circonstances étiologiques<br />

87 9.3 Diagnostic<br />

87 9.3.1 Clinique<br />

88 9.3.2 Examens complémentaires<br />

88 9.4 Evolution - complications<br />

90 9.5 Traitement<br />

91 Chapitre 10 : La rétinopathie diabétique : physiopathologie, diagnostic,<br />

évolution, principes du traitement<br />

91 10.1 Physiopathologie<br />

92 10.2 Diagnostic<br />

92 10.3 Evolution<br />

94 10.4 Traitements<br />

95 Chapitre 11 : Etude du D.C.C.T : Diab<strong>et</strong>es Control and Complications<br />

Trial Research Group<br />

97 Chapitre 12 : Etude de l’U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective<br />

Diab<strong>et</strong>es Study<br />

99 Chapitre 13 : Traitement du diabète insulino-dépendant ou diabète de<br />

type I<br />

99 13.1 Insulines commerciales <strong>et</strong> conservation<br />

101 13.2 Les règles de l’insulinothérapie<br />

103 13.3 Conseils aux patients diabétiques insulino-dépendants pour prévenir <strong>et</strong> traiter<br />

l’hypoglycémie<br />

105 Chapitre 14 : Traitement du diabète de type 2<br />

105 14.1 Les objectifs du traitement du diabète non insulino-dépendant<br />

105 14.1.1 L’objectif à long terme est la prévention des complications de micro <strong>et</strong> de<br />

macroangiopathie.<br />

107 14.2 Les principes de la diététique du DNID<br />

108 14.2.1 Diminuer l’apport d’alcool<br />

108 14.2.2 La restriction calorique doit ensuite porter sur les graisses<br />

108 14.2.3 Eviter les compulsions ou les grignotages de fin d’après-midi<br />

108 14.2.4 Préférer les graisses insaturées<br />

6/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Table des matières<br />

109 14.2.5 La séparation ancienne entre sucres lents <strong>et</strong> sucres rapides a été<br />

complètement révisée<br />

109 14.2.6 En résumé<br />

110 14.2.7 Quelques notions diététiques<br />

114 14.3 Exercice physique <strong>et</strong> diabète non insulino-dépendant<br />

114 14.3.1 Arguments physiopathologiques<br />

115 14.3.2 Arguments cliniques<br />

116 14.3.3 Apprendre à prescrire l’activité physique<br />

117 14.4 Les hypoglycémiants oraux<br />

117 14.4.1 Les Sulfamides Hypoglycémiants<br />

121 14.4.2 Les Biguanides<br />

123 14.4.3 Les Inhibiteurs des Alpha-glucosidases<br />

125 14.5 Quand recourir à l’insulinothérapie chez le diabétique non insulinodépendant<br />

?<br />

127 14.6 Rythme des consultations<br />

129 14.7 Force des recommandations<br />

131 Chapitre 15 : Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à<br />

tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

médicamenteuse<br />

131 15.1 Hypoglycémies en dehors du diabète<br />

132 15.1.1 Hypoglycémies organiques<br />

132 15.1.1.1 Diagnostic positif<br />

133 15.1.1.2 Les hypoglycémies organiques de cause évidente<br />

134 15.1.1.3 L’insulinome<br />

135 15.1.1.4 Traitement de l’hypoglycémie organique<br />

135 15.1.2 L’hypoglycémie réactive ou hypoglycémie post prandiale<br />

136 15.1.2.1 L’interrogatoire<br />

136 15.1.2.2 Diagnostics différentiels<br />

136 15.1.2.3 Examens complémentaires<br />

136 15.1.2.4 Traitement<br />

139 15.2 L’hypoglycémie chez le diabétique<br />

139 15.2.1 Traitements<br />

140 15.2.2 Quand faut-il hospitaliser le malade ?<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 7/142


Table des matières<br />

8/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Chapitre 1<br />

Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie<br />

Diabète : épidémiologie,<br />

diagnostic, étiologie<br />

<strong>Questions</strong> d’internat n° 330 <strong>et</strong> 331<br />

1.1 Epidémiologie<br />

On compte en France 2 000 000 diabétiques : 15 % sont diabétiques insulino-dépendants, 85 %<br />

non insulino-dépendants. Le diabète est un problème de santé publique aussi bien en France, où<br />

l’on dénombre environ 3,5 % de diabétiques (soit 1 600 000 diabétiques connus <strong>et</strong> 400 000 diabétiques<br />

qui s’ignorent), mais aussi en Europe où le nombre de diabétiques est évalué à 30 millions,<br />

<strong>et</strong> aux Etats-Unis où il y a 15 millions de diabétiques pour moitié méconnus. Dans le monde entier,<br />

on dénombre 100 millions de diabétiques.<br />

Le terme de diabète recouvre en fait deux maladies différentes :<br />

— le diabète insulino-dépendant (type 1), qui survient le plus souvent avant l’âge de 20 ans <strong>et</strong><br />

représente 10 à 15 % des diabètes<br />

— le diabète non insulino-dépendant (type 2), qui survient le plus souvent après l’âge de 50 ans<br />

<strong>et</strong> représente 85 à 90 % des diabètes.<br />

C’est le diabète non insulino-dépendant qui pose un problème de santé publique. Sa prévalence<br />

augmente parallèlement au vieillissement, à l’urbanisation, à la sédentarisation <strong>et</strong> au développement<br />

de l’obésité dans les populations des pays industrialisés. C<strong>et</strong>te maladie n’épargne pourtant<br />

pas les pays sous développés où le diabète non insulino-dépendant atteint parfois une prévalence<br />

de 20 à 30 %, en raison d’une prédisposition génétique couplée à une modification rapide du mode<br />

de vie : urbanisation brutale, sédentarisation <strong>et</strong> alcoolisation des populations.<br />

Le diabète représente un coût financier important en raison du taux élevé de complications dégénératives.<br />

Treize pour cent des dialysés en France sont diabétiques tandis que ce taux dépasse 30 %<br />

aux Etats Unis. Il en est de même dans les pays scandinaves <strong>et</strong> dans l’Ile de la Réunion. De fait, 50<br />

à 75 % des diabétiques dialysés sont des diabétiques non insulino-dépendants. Le diabète reste la<br />

première cause médicale de cécité avant 50 ans dans les pays développés.<br />

Cinq à 10 % des diabétiques subiront un jour une amputation d’orteil, de pied ou de jambe, 4/5<br />

d’entre eux sont des diabétiques non insulino-dépendants. En France, on compte environ 3 à 5 000<br />

amputés par an chez les diabétiques. Le quart des journées d’hospitalisation pour le diabète est dû<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 9/142


Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie<br />

à des problèmes podologiques. Le coût du diabète est estimé à 35 milliards de francs. Pour lutter<br />

contre ce coût, la déclaration de Saint Vincent adoptée en 1989 par les représentants de l’Organisation<br />

Mondiale de la Santé (OMS), les gouvernements européens <strong>et</strong> des organisations de malades,<br />

a rappelé les bonnes pratiques médicales en diabétologie. Elle a fixé pour objectif, dans les 5 ans,<br />

une réduction d’un tiers à la moitié des complications du diabète. Plusieurs études ont en eff<strong>et</strong> montré<br />

que la modification de l’organisation des soins visant à obtenir une formation des patients euxmêmes<br />

perm<strong>et</strong> de réduire de 50 % le taux des amputations.<br />

1.2 Définition du diabète<br />

1.2.1 Définition<br />

La définition du diabète est fondée sur le seuil glycémique à risque de microangiopathie en particulier<br />

de rétinopathie. Le diabète se définit par une hyperglycémie chronique, soit une glycémie<br />

à jeun supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) à deux reprises. C<strong>et</strong>te définition repose en fait sur<br />

plusieurs études épidémiologiques prospectives qui ont montré de façon convergente que lorsque<br />

la glycémie à la deuxième heure de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est supérieure<br />

ou égale à 2 g/l, il existe un risque de survenue, dans les 10 à 15 ans suivants, d’une rétinopathie<br />

diabétique. Dans la mesure où une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l correspond<br />

à une glycémie à la 2 ème heure de l’HGPO supérieure ou égale à 2 g/l, on n’a plus besoin de recourir<br />

à « l’étalon or » de l’HGPO.<br />

Nouvelle définition du diabète :<br />

Glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) à deux reprises<br />

Ou<br />

Glycémie supérieure à 2 g/l (11,1 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée<br />

Pour porter le diagnostic de diabète, il n’est pas utile de doser l’insulinémie ou le peptide C ou les<br />

anticorps anti-îlots, ni même de demander une échographie ou un scanner du pancréas. Ces examens<br />

sont parfois utiles pour l’enquête étiologique.<br />

Le plus souvent, l’hyperglycémie modérée est asymptomatique. On peut constater parfois une discrète<br />

perte de poids (1 à 3 kg) <strong>et</strong> une asthénie, mais le malade peut se sentir parfaitement bien. Le<br />

syndrome cardinal diabétique, qui comporte polyuropolydipsie, amaigrissement, hyperphagie,<br />

n’existe que pour des glycémies supérieures à 3 g/l. Il existe alors une glycosurie importante, responsable<br />

de polyurie osmotique, entraînant à son tour une polydipsie.<br />

1.2.2 Place de l’HGPO<br />

L’hyperglycémie provoquée orale (après absorption de 75 g de glucose) doit devenir exception-<br />

10/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie<br />

nelle. Elle est inutile chaque fois que la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/l puisqu’il<br />

s’agit d’un authentique diabète. Elle est inutile chez les personnes de plus de 70 ans car l’attitude<br />

thérapeutique ne dépendra pas des résultats. Elle ne présente pas d’intérêt devant une hyperglycémie<br />

à jeun non diabétique comprise entre 1,10 <strong>et</strong> 1,26 g/l associée à l’un des éléments du syndrome<br />

d’insulino-résistance métabolique (obésité, répartition androïde des graisses, hérédité diabétique,<br />

HTA, hyperlipidémie). Le traitement hygiénodiététique (activité physique, équilibre alimentaire)<br />

doit être prescrit d’emblée compte tenu des facteurs de risque vasculaire.<br />

L’HGPO garde finalement une place très limitée dans les situations difficiles à interpréter :<br />

• élévation de la glycémie au dessus de la normale tout en restant inférieure à 1,26 g/l en l’absence<br />

de contexte d’insulino-résistance métabolique<br />

• glycémie à jeun normale mais glycémie post prandiale, c’est-à-dire 90 minutes à 2 heures<br />

après le début du repas, élevée comprise entre 1,40 <strong>et</strong> 2 g/l<br />

• l’HGPO perm<strong>et</strong> alors de poser le diagnostic de diabète : glycémie à la 2 ème heure supérieure<br />

ou égale à 2 g/l.<br />

1.2.3 Intolérance aux hydrates de carbone <strong>et</strong> hyperglycémie à<br />

jeun non diabétique<br />

On parle d’hyperglycémie à jeun non diabétique lorsque la glycémie est comprise entre 1,10 <strong>et</strong><br />

1,26 g/l. On parle d’intolérance aux hydrates de carbone lorsque la glycémie à jeun étant inférieure<br />

à 1,26 g/l, la glycémie à la 2 ème heure de l’HGPO <strong>et</strong> comprise entre 1,40 <strong>et</strong> 2 g/l avec une valeur<br />

intermédiaire (30, 60, 90 minutes) supérieure ou égale à 2 g/l. Sous les termes d’hyperglycémie à<br />

jeun non diabétique <strong>et</strong> d’intolérance aux hydrates de carbone, on regroupe 3 types de patients :<br />

— ceux qui évolueront vers le diabète : 25 % à 50 % dans les 10 ans<br />

— ceux qui resteront hyperglycémiques non diabétiques ou intolérants aux hydrates de carbone :<br />

25 à 50 % des patients<br />

— ceux qui r<strong>et</strong>rouveront une tolérance glucidique normale : environ 25 %<br />

1.2.4 Conclusion<br />

On distingue donc désormais, dans un « dégradé » métabolique :<br />

— les suj<strong>et</strong>s normaux<br />

— les suj<strong>et</strong>s hyperglycémiques non diabétiques (glycémie entre 1,10 <strong>et</strong> 1,25 g/l à jeun)<br />

— les diabétiques (glycémie supérieure ou égale à 1,26 g/l à jeun, ou glycémie supérieure à 2 g/<br />

l à la 2 ème heure de l’HGPO)<br />

— les intolérants au glucose (glycémie comprise entre 1,40 <strong>et</strong> 2 g/l à la 2 ème heure de l’HGPO)<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 11/142


Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie<br />

1.3 Classification, étiologies<br />

1.3.1 Classification<br />

Les données essentielles pour le diagnostic étiologique sont cliniques : âge, poids, existence<br />

d’une cétonurie, hérédité familiale de diabète.<br />

a. Diabète de type 1<br />

Il est remarquable par son début brutal : syndrome cardinal associant polyuropolydipsie,<br />

polyphagie, amaigrissement <strong>et</strong> asthénie chez un suj<strong>et</strong> jeune, mince, avec cétonurie associée<br />

à la glycosurie. On ne r<strong>et</strong>rouve d’antécédent familial que dans 1 cas sur 10. Il survient essentiellement<br />

avant 20 ans, mais connaît 2 pics d’incidence vers 12 <strong>et</strong> 40 ans. Il peut être associé<br />

à d’autres maladies auto-immunes (vitiligo, maladie de Basedow, thyroïdites, maladie de<br />

Biermer).<br />

b. Diabète de type 2<br />

A l’opposé, il se caractérise typiquement par la découverte fortuite d’une hyperglycémie<br />

chez un suj<strong>et</strong> de plus de 40 ans avec un surpoids ou ayant été obèse, avec surcharge pondérale<br />

de prédominance abdominale (rapport taille / hanche supérieur à 0,8 chez la femme, supérieur<br />

à 0,95 chez l’homme). Le plus souvent, on r<strong>et</strong>rouve une hérédité familiale de diabète<br />

non insulino-dépendant. Le diabète de type 2 est souvent associé à une hypertension artérielle<br />

essentielle <strong>et</strong>/ou à une hypertriglycéridémie. Le diagnostic se fait le plus souvent lors<br />

d’un examen systématique. En eff<strong>et</strong>, le diabète de type 2 est asymptomatique. Le r<strong>et</strong>ard au<br />

diagnostic est d’environ 5 ans. Ainsi, dans 20 % des cas, il existe une complication du diabète<br />

au moment du diagnostic.<br />

Diabète de type 1 Diabète de type 2<br />

début brutal découverte fortuite<br />

syndrome cardinal asymptomatique<br />

suj<strong>et</strong> mince suj<strong>et</strong> avec surpoids<br />

avant 20 ans après 40 ans<br />

pas d’hérédité familiale hérédité familiale<br />

cétonurie HTA, hypertriglycéridémie<br />

c. Les diabètes iatrogènes<br />

Ils correspondent aux hyperglycémies provoquées par :<br />

— corticoïdes (sous toutes les formes)<br />

— β bloquants non cardio-sélectifs<br />

— diurétiques hypokaliémiants<br />

— progestatifs de synthèse de type norstéroïdes<br />

12/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie<br />

— sympathicomimétiques (Salbutamol)<br />

— antiprotéases (traitement du SIDA)<br />

d. Les autres étiologies du diabète<br />

Elles ne sont pas à rechercher systématiquement. En cas de doute diagnostic uniquement (diabète<br />

n’ayant pas les caractères habituels du type 1 ou du type 2) on évoquera une autre étiologie<br />

en fonction du contexte clinique :<br />

— pancréatite chronique calcifiante<br />

La découverte d’un diabète chez un homme de plus de 40 ans, dénutri, avec des antécédents<br />

d’alcoolisme doit la faire suspecter. La pancréatite chronique calcifiante associe<br />

au déficit endocrine, une insuffisance pancréatique externe avec stéatorrhée <strong>et</strong> parfois<br />

malabsorption dont le traitement relève des extraits pancréatiques. Le traitement de ces<br />

malades par insulinothérapie comporte un risque majeur d’hypoglycémies sévères en<br />

raison d’une carence associée en Glucagon. Des calcifications pancréatiques peuvent<br />

être mises en évidence sur le cliché d’abdomen sans préparation, voire le scanner abdominal.<br />

On observe également des pancréatites chroniques calcifiantes familiales ou<br />

pancréatites calcifiantes nutritionnelles, chez les immigrés africains en particulier.<br />

— hémochromatose<br />

Elle peut également s’accompagner d’un diabète. Le dosage du fer sérique <strong>et</strong> du coefficient<br />

de saturation de la transferrine perm<strong>et</strong> le diagnostic confirmé par la mise en<br />

évidence de la mutation HFE. Le seul traitement efficace de la surcharge ferrique<br />

consiste en des saignées initialement hebdomadaires mais le diabète est irréversible.<br />

— diabètes endocriniens<br />

Ils sont associés à l’hyperthyroïdie, au phéochromocytome, au syndrome de Cushing, à<br />

l’acromégalie, à la maladie de Conn, au glucagonome, au somatostatinome. Seuls les<br />

signes cliniques évocateurs de ces différentes pathologies doivent amener à pratiquer des<br />

dosages hormonaux nécessaires au diagnostic.<br />

— cancer du pancréas<br />

L’échographie <strong>et</strong> le scanner du pancréas ne doivent pas être systématiques lors de la découverte<br />

d’un diabète non insulino-dépendant. Si le tableau clinique est évocateur (amaigrissement,<br />

vitesse de sédimentation accélérée, fièvre, ictère...) chez un suj<strong>et</strong> de plus de<br />

40 ans sans antécédent familial de diabète, on pourra demander des examens d’imagerie<br />

pancréatique ou des marqueurs biologiques à la recherche d’un cancer du pancréas.<br />

— diabète de type 3<br />

Il doit être suspecté chez les africains <strong>et</strong> les indiens. Ce diabète apparaît entre 30 <strong>et</strong><br />

40 ans. Son début est aigu, généralement avec cétose. L’évolution se fait secondairement<br />

vers un mode non insulino-dépendant. Il n’y a pas de marqueur d’auto-immunité, pas<br />

d’insuffisance pancréatique externe. Ce diabète associe carence insulinique <strong>et</strong> insulinorésistance.<br />

— diabète MODY (Maturity Ons<strong>et</strong> Diab<strong>et</strong>es of the Young)<br />

C’est un diabète d’hérédité autosomale dominante. Il s’agit d’un diabète non insulinodépendant,<br />

survenant avant l’âge de 25 ans, parfois même dans l’enfance. Le diabète<br />

MODY II réalise une hyperglycémie bénigne familiale due à une mutation de la glucokinase,<br />

enzyme dont le métabolisme régule la sécrétion d’insuline. Tout se passe comme<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 13/142


Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie<br />

si le « lecteur de glycémie » de la cellule B du pancréas était déréglé, lisant 1 g/l lorsque<br />

la glycémie est en réalité à 1,20 ou 1,40 g/l. Les diabètes MODY I, III <strong>et</strong> IV sont dus à<br />

des mutations de facteur de transcription nucléaire (HNF) r<strong>et</strong>rouvés au niveau du foie <strong>et</strong><br />

du pancréas. Ils s’accompagnent d’une carence insulino-sécrétoire <strong>et</strong> leur évolution est<br />

souvent plus sévère que celle du MODY II, avec nécessité parfois d’une insulinothérapie.<br />

— diabète secondaire à une mutation de l’acide désoxyribonucléique mitochondrial<br />

Il associe une surdité de perception <strong>et</strong> se caractérise par une hérédité maternelle. Il peut<br />

s’associer à des atteintes tissulaires diverses, musculaires, neurologiques, cardiaques, rétiniennes.<br />

Ce diabète est parfois d’emblée insulino-dépendant.<br />

— diabète lipoatrophique<br />

Congénital ou acquis, il est caractérisé par la disparition du tissu adipeux. Il existe une<br />

insulino-résistance majeure avec hyperlipidémie <strong>et</strong> stéatose hépatique. A l’examen clinique,<br />

on peut r<strong>et</strong>rouver un acanthosis nigricans (pigmentation brunâtre avec aspect<br />

épaissi <strong>et</strong> velouté de la peau <strong>et</strong> nombreux papillomes au niveau du cou, des aisselles, de<br />

l’ombilic) témoin de l’insulino-résistance.<br />

— Autres étiologies rares : pancréatectomie totale, mucoviscidose, cirrhose hépatique, insuffisance<br />

rénale sévère<br />

e. Formes cliniques atypiques<br />

Diabète de type 1 d’évolution lente.<br />

Il s’observe chez les personnes de plus de 40 ans avec ou sans surpoids, présentant un diabète<br />

non insulino-dépendant non cétosique mais associé à une maladie auto-immune (dysthyroïdie,<br />

maladie de Biermer, vitiligo). Chez ces patients, l’existence d’une insulite auto-immune<br />

mise en évidence par la positivité de marqueurs d’auto-immunité [anticorps anti îlots de Langerhans,<br />

anticorps anti GAD (Glutamate Acide Decarboxylase)] est un argument en faveur<br />

d’une insulinothérapie dès le diagnostic. Le diabète est alors facile à équilibrer avec de p<strong>et</strong>ites<br />

doses d’insuline.<br />

1.3.2 Etiologies du diabète<br />

• diabète de type 1<br />

• diabète de type 2<br />

• diabète iatrogène<br />

• pancréatite chronique calcifiante<br />

• hémochromatose<br />

• endocrinopathies<br />

• cancer du pancréas<br />

• diabète de type 3<br />

• diabète MODY<br />

• diabète mitochondrial<br />

• diabète lipoatrophique<br />

14/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


1.4 Bibliographie<br />

Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie<br />

1. ALBERTI KG<br />

Quelques problèmes posés par la définition <strong>et</strong> l’épidémiologie du diabète de type 2 (non insulino-dépendant)<br />

dans le monde<br />

Diab<strong>et</strong>e M<strong>et</strong>ab. 1994 ; 20 : 315 — 324<br />

2. GRIMALDI A. ; CORNET P. ; MASSEBOEUF N. ; POPELIER M. ; SACHON C.<br />

Guide pratique du diabète. Paris 1997. Collection Médiguide du Généraliste<br />

3. GRIMALDI A. ; HEURTIER A.<br />

Les critères de diagnostic du diabète de type 2<br />

Rev. Prat. 1999 ; 49 : 16 — 21<br />

4. LAVILLE M.<br />

Diabète, dialyse, dépenses de santé<br />

Néphrologie 1996 ; 17 : 319 — 320<br />

5. MAC CANCE D.R. ; HANSON R.L. ; PETTITT D.J. ; BENNETTE P.H. ; HADDEN D.R. ;<br />

KNOWLER W.C.<br />

Diagnosing diab<strong>et</strong>es mellitus. Do we need new criteria ?<br />

Diab<strong>et</strong>ologia 1997 ; 40 : 247 — 255<br />

6. PAPOZ L. ; WILLIAMS R. FULLER J.<br />

Le diabète en Europe<br />

Paris ; INSERM. John LIBBEY, 1994<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 15/142


Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie<br />

16/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Chapitre 2<br />

Physiopathologie du diabète de type 1<br />

Physiopathologie du diabète<br />

de type 1<br />

Question d’internat n° 330<br />

Le diabète de type 1 est dû à une destruction auto-immune des cellules insulino-sécrétrices dites<br />

cellules B. L’hyperglycémie apparaît lorsqu’il ne reste plus que 10 à 20 % de cellules B fonctionnelles.<br />

Le processus auto-immun responsable d’une « insulite » pancréatique se déroule sur de<br />

nombreuses années (5 à 10 ans voire plus, avant l’apparition du diabète). C<strong>et</strong>te réaction auto-immune<br />

survient sur un terrain de susceptibilité génétique à la suite de facteurs déclenchants <strong>et</strong> peut<br />

être dépistée avant l’apparition de l’hyperglycémie par des dosages sanguins d’auto-anticorps.<br />

2.1 Le terrain génétique de susceptibilité<br />

Il s’agit d’une susceptibilité plurigénique avec au moins 10 gènes en cause :<br />

— Le 1 er <strong>et</strong> le principal se situe sur le chromosome 6 au niveau des gènes ou du système HLA<br />

de classe II avec un risque relatif de 3 à 5, lorsqu’il existe un antigène HLA DR3 ou DR4. Le<br />

risque relatif atteint 20 à 40 lorsque les deux antigènes DR3 <strong>et</strong> DR4 sont associés, ce qui veut<br />

dire que l’association DR3-DR4 est fréquente dans la population diabétique alors qu’elle est<br />

exceptionnelle dans la population non-diabétique. Ainsi, le risque pour des frères <strong>et</strong> sœurs<br />

peut être précisé en fonction de l’identité HLA avec le diabétique. Le risque est de 15 %<br />

lorsque les frères ou sœurs présentent les deux haplotypes HLA en commun avec le diabétique.<br />

Il n’est que de 7 % lorsqu’ils n’ont qu’un seul haplotype en commun <strong>et</strong> il est inférieur<br />

à 1 % lorsque les deux haplotypes sont différents.<br />

— Le 2 ème gène repéré se situe dans la région du gène de l’insuline mais d’autres régions du génome<br />

sont impliquées. Leur étude perm<strong>et</strong>tra peut-être d’améliorer le dépistage du risque génétique.<br />

Mais elle devrait surtout perm<strong>et</strong>tre de mieux comprendre la physiopathologie de la<br />

maladie.<br />

Il est important de connaître le risque de survenue d’un diabète insulino-dépendant dans la fratrie<br />

d’un enfant diabétique ou lorsque l’un des deux parents est diabétique pour pouvoir répondre aux<br />

questions des patients. Le risque pour une mère diabétique insulino-dépendante d’avoir un enfant<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 17/142


Physiopathologie du diabète de type 1<br />

diabétique est environ 2 % alors que le risque est de 4 à 5 % lorsque c’est le père qui est diabétique<br />

insulino-dépendant. Les différents risques sont résumés dans le tableau ci-dessous :<br />

Risque de survenue d’un diabète insulinodépendant :<br />

population générale 0.2 %<br />

personnes DR3 DR4 (1 % de la population générale) 7 %<br />

enfant de mère DID 2-3 %<br />

enfant de père DID 4-5 %<br />

frère ou sœur d’un DID 5 %<br />

frère ou sœur d’un DID, HLA différent < 1 %<br />

frère ou sœur d’un DID, HLA identique 15 %<br />

frère ou sœur d’un DID, HLA semi-identique 7 %<br />

jumeau homozygote d’un DID 30-40 %<br />

2.2 Les facteurs déclenchants<br />

Des facteurs d’environnement sont probablement à l’origine du déclenchement du processus autoimmunitaire.<br />

Ils pourraient expliquer « le gradiant nord-sud » du DID : en eff<strong>et</strong>, un enfant finlandais<br />

a 7 à 8 fois plus de risque de développer un diabète insulino-dépendant qu’un enfant français.<br />

Ceci est en faveur de l’existence de facteurs environnementaux bien que les facteurs génétiques<br />

puissent également rendre compte de ce gradiant.<br />

Le rôle des virus dans la pathogénie du diabète de type 1 est suspecté mais non démontré. En faveur<br />

de c<strong>et</strong>te hypothèse, la haute prévalence du diabète de type 1 (environ 20 %) en cas de rubéole<br />

congénitale ou la présence du virus coxsackie B4 isolé dans le pancréas d’enfant décédé lors d’une<br />

acido-cétose inaugurale. Certains virus pourraient présenter un antigène commun avec des protéines<br />

de cellule B (virus coxsakie ou cytomégalovirus).<br />

L’infection virale pourrait être responsable de la sécrétion de cytokines, en particulier d’interféron<br />

γ, favorisant par différents mécanismes le développement de la réaction auto-immune au niveau<br />

pancréatique.<br />

18/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Physiopathologie du diabète de type 1<br />

2.3 Déroulement de la réaction auto-immune<br />

La destruction de la cellule B est essentiellement due à une infiltration des îlots par des<br />

lymphocytes T helper CD4 <strong>et</strong> des lymphocytes T cytotoxiques CD8. Ce processus se déroule à bas<br />

bruit pendant plusieurs années. Au cours de c<strong>et</strong>te réaction sont produits des auto-anticorps dirigés<br />

contre certains antigènes pancréatiques. Ces auto-anticorps n’ont pas en eux-même de rôle pathogène<br />

mais sont des marqueurs fiables du déroulement du processus auto-immun pathologique.<br />

Ces anticorps sont essentiellement au nombre de 4 :<br />

— Les anticorps anti-îlots (isl<strong>et</strong> cell antibody : ICA).<br />

— Les anticorps anti-GAD (glutamate acide décarboxylase). Ces anticorps sont dirigés contre<br />

une enzyme ubiquitaire mais qui est exprimée au niveau pancréatique. Leur présence traduit<br />

l’existence d’un processus auto-immun dirigé contre les cellules B du pancréas.<br />

— Les auto-anticorps anti-insuline, r<strong>et</strong>rouvés surtout chez l’enfant.<br />

— L’anticorps anti-IA2 : c’est un anticorps dirigé contre une phosphatase membranaire des<br />

cellules B.<br />

2.4 Intérêt de la recherche des anticorps<br />

pancréatiques<br />

La recherche de ces auto-anticorps peut être effectuée dans deux indications :<br />

— Le dépistage des suj<strong>et</strong>s en train de développer une insulite auto-immune à bas bruit, soit dans<br />

la fratrie d’un enfant diabétique, soit chez les enfants d’un parent diabétique. Plus l’on r<strong>et</strong>rouve<br />

d’auto-anticorps différents, plus le risque de développer un diabète de type 1 est important.<br />

Ce dépistage a un intérêt soit pour rassurer l’entourage s’il est négatif, soit pour<br />

démarrer le plus tôt possible une insulinothérapie a minima qui pourrait r<strong>et</strong>arder la destruction<br />

des cellules B. Certaines équipes proposent des traitements préventifs du diabète mais ceci<br />

reste dans le cadre de la recherche.<br />

— Dans le cas d’un diabète qui ne présente pas toutes les caractéristiques du diabète de type 1<br />

ou de type 2, on peut parfois être amené à rechercher la présence d’un ou plusieurs auto-anticorps<br />

qui est un argument pour un diabète d’origine auto-immune.<br />

2.5 Diabète de type 1<br />

• susceptibilité liée au système HLA de classe II<br />

• risque plus élevé si HLA DR3 <strong>et</strong>/ou DR4<br />

• facteurs déclenchants environnementaux<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 19/142


Physiopathologie du diabète de type 1<br />

• réaction auto-immune dépendant des lymphocytes T<br />

• auto-anticorps = marqueurs de l’insulite<br />

20/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Chapitre 3<br />

Physiopathologie du diabète de type 2<br />

Physiopathologie du diabète<br />

de type 2<br />

Question d’internat n° 331<br />

Le diabète non insulino-dépendant ou diabète de type 2 résulte de la conjonction de plusieurs gènes<br />

de susceptibilité, dont l’expression dépend de facteurs d’environnement, au premier rang desquelles,<br />

la consommation excessive de graisses saturées <strong>et</strong> de sucres rapides, <strong>et</strong> la sédentarité.<br />

L’insulino-déficience responsable de l’hyperglycémie du diabète de type 2 est précédée par 10 ou<br />

20 ans, d’hypersécrétion insulinique (hyperinsulinisme) secondaire à une insulino-résistance des<br />

tissus périphériques. L’anomalie métabolique fondamentale qui précède le DNID est l’insulinorésistance.<br />

3.1 L’insulinorésistance<br />

3.1.1 Mécanisme de l’insulinorésistance<br />

Il s’agit d’une insulinorésistance essentiellement musculaire portant principalement sur la synthèse<br />

du glycogène.<br />

— C<strong>et</strong>te insulinorésistance survient sur un terrain génétique puisqu’on la r<strong>et</strong>rouve chez les enfants<br />

ayant une tolérance glucidique strictement normale mais ayant deux parents diabétiques<br />

non insulino-dépendants. Toutefois, on ne connaît pas encore les gènes impliqués.<br />

— Sur le plan métabolique, l’insulinorésistance est secondaire à l’excès de graisses au niveau<br />

des muscles <strong>et</strong> du tissu adipeux viscéral. Le tissu adipeux viscéral libère une grande quantité<br />

d’acides gras libres. Le flux portal des acides gras libres favorise la synthèse hépatique des<br />

triglycérides <strong>et</strong> stimule la néoglucogénèse hépatique. Au niveau musculaire, il existe une véritable<br />

compétition entre les acides gras libres <strong>et</strong> le glucose pour être oxydé : les acides gras<br />

libres sont oxydés en priorité, entraînant une production accrue d’ac<strong>et</strong>yl CoA qui inhibe en<br />

r<strong>et</strong>our les enzymes de la glycolyse. L’énergie musculaire est donc fournie en priorité par<br />

l’oxydation des acides gras libres <strong>et</strong> le stock de glycogène musculaire reste intact, ce qui réprime<br />

en r<strong>et</strong>our la glycogène synthase.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 21/142


Physiopathologie du diabète de type 2<br />

En résumé, le stockage <strong>et</strong> l’utilisation du glucose sont diminués au niveau musculaire<br />

alors qu’au niveau hépatique, il y a une stimulation de la néoglucogénèse. Tout ceci<br />

concours à augmenter la glycémie.<br />

3.1.2 Facteurs cliniques d’insulinorésistance<br />

Les principaux facteurs cliniques d’insulinorésistance sont :<br />

— L’obésité, appréciée par l’index de poids corporel (poids en kilos sur carré de la taille en<br />

mètre). L’obésité est définie par un index supérieur à 30.<br />

— La répartition abdominale, sous-cutanée <strong>et</strong> plus encore viscérale des graisses. On distingue<br />

trois types de tissus adipeux de topographie différente : le tissu adipeux gynoïde (de<br />

type féminin) qui prédomine à la partie inférieure du corps au niveau des cuisses <strong>et</strong> des fesses,<br />

le tissu adipeux androïde sous-cutané <strong>et</strong> viscéral. Ce tissu adipeux androïde (de type masculin)<br />

se localise au contraire à la partie supérieure du corps. Il est caractérisé par une hypertrophie<br />

adipocytaire <strong>et</strong> une sensibilité lipolytique importante. C<strong>et</strong>te topographie androïde avec surcharge<br />

adipeuse viscérale serait favorisée entre autre par une augmentation du tonus sympathique<br />

<strong>et</strong> par l’hyperinsulinisme. La répartition abdominale des graisses est appréciée<br />

grossièrement par le rapport du périmètre de la ceinture mesurée au niveau de l’ombilic sur le<br />

périmètre des hanches, mesurée au niveau des trochanters. C’est ce que l’on appelle le rapport<br />

taille sur hanche. Une répartition androïde des graisses est définie par un rapport taille sur<br />

hanche supérieur à 0.8 chez la femme <strong>et</strong> supérieur à 1 chez l’homme. C<strong>et</strong>te répartition androïde<br />

des graisses comporte un risque d’apparition de diabète multiplié par 3 à 6 en comparaison<br />

à une population de poids identique avec une répartition des graisses différentes.<br />

— La sédentarité, multiplie le risque de diabète par 2.<br />

— Un facteur génétique : l’insulinorésistance pourrait s’expliquer par une augmentation des<br />

fibres musculaires à contraction rapide plus insulino-résistantes que les fibres à contraction<br />

lente. En eff<strong>et</strong>, les fibres à contraction lente dites de type 1 sont richement vascularisées à métabolisme<br />

oxydatif, <strong>et</strong> sont très sensibles à l’insuline. Elles sont sollicitées par les efforts d’endurance<br />

<strong>et</strong> leur nombre est accru chez les sportifs entraînés. Au contraire, les fibres à<br />

contraction rapide dites de type 2 sont insulino-résistantes.<br />

La répartition topographique du tissus adipeux <strong>et</strong> la variation typologique du tissu musculaire<br />

dépendrait de facteurs hormonaux <strong>et</strong> environnementaux : le stress, l’alcool, le tabagisme, favorisent<br />

la topographie androïde des graisses alors que la sédentarité <strong>et</strong> le vieillissement entraînent<br />

une élévation des fibres musculaires de type 2 par rapport aux fibres musculaires de<br />

type 1.<br />

— L’âge : le suj<strong>et</strong> âgé cumule plusieurs facteurs d’insulinorésistance.<br />

— L’hypertension artérielle essentielle, l’augmentation des triglycérides <strong>et</strong> la baisse du<br />

HDL cholestérol, apparaissent comme des conséquences de l’insulinorésistance, ce qui rendrait<br />

compte de la fréquence de leur association avec le diabète de type 2.<br />

22/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


3.1.3 L’insulino-résistance<br />

Physiopathologie du diabète de type 2<br />

• précède le diabète de type 2<br />

• survient sur un terrain génétique de susceptibilité<br />

• diminue l’utilisation musculaire du glucose<br />

• augmente la production hépatique de glucose<br />

• se traduit par une obésité androïde<br />

• s’accompagne souvent d’HTA, d’hypertriglycéridémie, <strong>et</strong> d’hypo HDLémie.<br />

3.2 Insulinodéficience<br />

L’insulinorésistance décrite précédemment entraîne pendant 10 à 20 ans un hyperinsulinisme perm<strong>et</strong>tant<br />

pendant des années de maintenir la glycémie à jeun inférieure à 1.20 g/l. Puis l’insulinémie<br />

décroît progressivement en même temps que la glycémie à jeun dépasse 1.20 g/l. C<strong>et</strong>te insulinodéficience<br />

est d’abord relative puis devient absolue lorsque la glycémie à jeun dépasse 2 g/l. A ce<br />

stade, la carence insulinique <strong>et</strong> l’excès de sécrétion de GLUCAGON sont responsables d’une augmentation<br />

du débit hépatique de glucose avec augmentation de la néoglucogénèse hépatique responsable<br />

de l’hyperglycémie à jeun.<br />

3.3 Remarque<br />

On ne connaît toujours pas l’anomalie primitive à l’origine du développement de l’insulinorésistance<br />

puis du diabète non insulinodépendant. Nombre d’auteurs pensent que le trouble primitif<br />

siège au niveau du tissu musculaire. L’insulinorésistance musculaire serait responsable d’un hyperinsulinisme<br />

qui favoriserait l’obésité androïde. Mais d’autres pensent que le trouble primitif<br />

siège au niveau du tissu adipeux avec une hypersensibilité à l’insuline responsable du développement<br />

de l’obésité androïde, le muscle étant secondairement victime de l’excès de production<br />

d’acides gras libres.<br />

D’autres encore estiment que le trouble primitif se situe au niveau de la cellule bêta du pancréas<br />

avec une hypersensibilité au stimulus insulinosécréteur.<br />

Quoi qu’il en soit, la prédisposition héréditaire est importante dans le diabète de type 2 :<br />

lorsque l’un des parents est diabétique, le risque pour les enfants est de 30 %, lorsque les deux parents<br />

sont diabétiques, le risque est d’environ 50 %. Ceci a des implications en terme de santé publique,<br />

mais aussi pour le médecin traitant qui doit se préoccuper de la prévention de la maladie<br />

chez les enfants <strong>et</strong> les p<strong>et</strong>its enfants des diabétiques en leur prodiguant des conseils diététiques visant<br />

à réduire ou prévenir la surcharge pondérale, <strong>et</strong> surtout en les encourageant à avoir une activité<br />

physique.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 23/142


Physiopathologie du diabète de type 2<br />

3.4 Erreurs conceptuelles <strong>et</strong> pratiques en<br />

matière de diabète de type 2<br />

La physiopathologie du diabète de type 2 perm<strong>et</strong> d’éviter les erreurs souvent commises dans la<br />

prise en charge du diabète de type 2, qui sont énumérées dans le tableau ci-dessous :<br />

1. Ne prendre en compte que le rôle du tissus adipeux hypertrophié <strong>et</strong> oublier que le tissu musculaire<br />

est le siège principal de l’insulinorésistance.<br />

2. En conséquence, sous-estimer la place de l’activité physique dans la prévention <strong>et</strong> le traitement<br />

du DNID.<br />

3. Prescrire un régime hypoglucidique au lieu de prescrire une diététique normoglucidique hypolipidique<br />

limitant les graisses saturées.<br />

4. Restreindre le DNID à la glycémie en oubliant l’importance de l’hyperlipidémie <strong>et</strong> de l’hypertension<br />

artérielle, le plus souvent associées.<br />

24/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Diabète <strong>et</strong> grossesse (y compris diabète gestationnel) : Diagnostic, Complications, Principes du traitement<br />

Chapitre 4<br />

Diabète <strong>et</strong> grossesse (y<br />

compris diabète<br />

gestationnel) : Diagnostic,<br />

Complications, Principes du<br />

traitement<br />

Question d’internat n° 165<br />

4.1 Diabète de type I <strong>et</strong> de type II<br />

Les risques principaux sont d’une part les malformations liées à l’hyperglycémie lors des 1 ère semaines<br />

de grossesse (qui sont responsables de la moitié de la mortalité néonatale) <strong>et</strong> d’autre part,<br />

les complications néonatales liées à l’hyperinsulinisme fœtal développé à partir du 2 ème trimestre<br />

(macrosomie avec traumatisme néonatal, hypoglycémie...).<br />

La règle est donc d’une part d’obtenir un équilibre glycémique parfait à la fois au moment de la<br />

conception (ce qui sous-entend une programmation des grossesses), pendant la grossesse, mais<br />

aussi pendant l’accouchement, <strong>et</strong> d’autre part, un suivi mixte diabétologique <strong>et</strong> obstétrical rapproché.<br />

Grâce à ces progrès dans la prise en charge des grossesses diabétiques, le pourcentage de mortalité<br />

périnatale est proche de celui des autres grossesses (1 % environ).<br />

4.1.1 Les complications<br />

1. 1er trimestre : organogénèse : risque = malformations<br />

Une prise en charge après 8 SA multiplie le risque de malformation de 5 à 6 fois par rapport<br />

à une prise en charge avant la conception. Elles sont :<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 25/142


Diabète <strong>et</strong> grossesse (y compris diabète gestationnel) : Diagnostic, Complications, Principes du traitement<br />

— non spécifiques du diabète (sauf le syndrome de régression caudale, exceptionnel).<br />

— le plus souvent, malformations cardiaques :<br />

• persistance du canal artériel<br />

• communication interventriculaire<br />

• coarctation aortique<br />

— malformations neurologiques :<br />

• spina-bifida<br />

• hydrocéphalie<br />

• anencéphalie<br />

— malformations rénales.<br />

Conséquences de ces malformations :<br />

— fausses couches spontanées<br />

— mortalité néonatale.<br />

2. 2ème trimestre : développement fœtal :<br />

Hyperglycémie + excès d’acides aminés <strong>et</strong> d’acides gras libres<br />

⇓<br />

hyperinsulinisme fœtal<br />

⇓<br />

hyperanabolisme fœtal ⇒<br />

— macrosomie (développée aux dépends des tissus insulino-sensibles avec augmentation<br />

du périmètre abdominal alors que le diamètre bipariétal <strong>et</strong> la longueur fémorale restent<br />

normaux)<br />

— hypoxie tissulaire (d’où production excessive d’érythropoïétine, d’où polyglobulie <strong>et</strong><br />

hyperbilirubinémie)<br />

— r<strong>et</strong>ard de la maturation pulmonaire (lié directement à l’hyperinsulinémie)<br />

— hypertrophie cardiaque septale<br />

3. Accouchement :<br />

— Traumatisme fœtal secondaire à la macrosomie<br />

— Hypoglycémie sévère du nouveau-né (enfant hyperinsulinique dont les enzymes de la<br />

glycogénolyse sont inhibées)<br />

— Hypocalcémie (carence brutale des apports maternels chez ces enfants en hyperanabolisme)<br />

— Hyperbilirubinémie/polyglobulie (secondaire à l’hypoxie)<br />

— Détresse respiratoire transitoire par r<strong>et</strong>ard de résorption du liquide amniotique<br />

— Maladie des membres à hyalines.<br />

26/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Diabète <strong>et</strong> grossesse (y compris diabète gestationnel) : Diagnostic, Complications, Principes du traitement<br />

4.1.2 Facteurs de mauvais pronostic lors d’une grossesse chez<br />

une femme diabétique<br />

— insuffisance rénale préexistante à la grossesse : la mortalité fœtale in-utéro est alors de 50 %<br />

— aggravation pendant la grossesse de l’hypertension artérielle, de la protéinurie, de l’insuffisance<br />

rénale<br />

— insuffisance coronarienne : risque de mortalité maternelle de 50 %, donc grossesse très fortement<br />

déconseillée, voire indication d’une interruption thérapeutique de grossesse.<br />

— pyélonéphrite aiguë<br />

— acidocétose diabétique ⇒ mortalité fœtale in-utéro de 50 %<br />

— cétose simple prolongée : rôle néfaste sur le développement du système nerveux.<br />

— pré-éclampsie : fréquente chez les diabétiques de type 1 ayant une microangiopathie <strong>et</strong> chez<br />

les diabétiques de type 2 obèses.<br />

NB : hypertension artérielle <strong>et</strong> grossesse : se définit par une pression artérielle systolique<br />

≥ 140 mmHg ou une pression diastolique ≥ 90 mmHg à 2 reprises (tension artérielle prise au repos<br />

en décubitus latéral gauche ou assis). L’hypertension artérielle est souvent secondaire à une insuffisance<br />

placentaire, d’où nécessité d’améliorer les débits sanguins placentaires.<br />

Traitement :<br />

Objectifs : diminution progressive de la pression artérielle en évitant de descendre en-dessous de<br />

13/8.<br />

— repos<br />

— contre-indication des régimes désodés, des diurétiques <strong>et</strong> des inhibiteurs de l’enzyme de<br />

conversion<br />

— anti-hypertenseurs centraux (ALDOMET * , CATAPRESSAN * )<br />

— vasodilatateurs (NEPRESSOL * , MINIPRESS * , ALPRESS * ) <strong>et</strong> bêtabloquants<br />

— si microangiopathie diabétique <strong>et</strong>/ou anomalie de signal au doppler utérin lors de la 2 ème échographie,<br />

traitement par ASPIRINE 100 mg/j (à discuter avec l’obstétricien), interruption de<br />

l’ASPIRINE à 34 SA (en prévision de l’accouchement).<br />

4.1.3 Prise en charge de la grossesse chez une femme<br />

diabétique (diabète de type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

Prise en charge glycémique :<br />

— Grossesse programmée (ce qui sous-entend une contraception orale fiable avant la grossesse)<br />

— arrêt des sulfamides (risque tératogène) <strong>et</strong> des biguanides<br />

— insulinothérapie avec pour objectif la normoglycémie : HbA1c normale, glycémie à jeun inférieure<br />

ou égale à 0,9 <strong>et</strong> post prandiale inférieure ou égale à 1,20 g/l pour le diabète de type 2,<br />

<strong>et</strong> pour le type 1 moyenne glycémique entre 0,6 <strong>et</strong> 1,60 g/l. Ces objectifs seront les mêmes<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 27/142


Diabète <strong>et</strong> grossesse (y compris diabète gestationnel) : Diagnostic, Complications, Principes du traitement<br />

pendant toute la grossesse. Schéma d’insuline « type » : semi-lente matin <strong>et</strong> soir (NPH) <strong>et</strong> insuline<br />

rapide aux 3 repas. Pour le diabète de type 1, ce schéma peut être aussi remplacé par<br />

une semi-lente le matin <strong>et</strong> au coucher <strong>et</strong> 3 rapide aux repas, ou 3 rapide aux repas <strong>et</strong> 1 insuline<br />

lente au coucher. Pour le diabète de type 2, ce schéma peut être remplacé par 3 rapide matin,<br />

midi <strong>et</strong> soir <strong>et</strong> 1 semi-lente le soir ou un mélange matin <strong>et</strong> soir + insuline rapide le midi.<br />

l n’y a donc pas de schéma « tout fait » mais le bon schéma est celui qui perm<strong>et</strong> d’obtenir les<br />

objectifs glycémiques.<br />

— nécessité afin d’obtenir ces objectifs d’un auto-contrôle glycémique avant <strong>et</strong> 90 minutes après<br />

le repas <strong>et</strong> au coucher, afin de pouvoir faire un correctif thérapeutique immédiat (collation si<br />

inférieure à 0,60 g/l, ajout d’insuline rapide si supérieure à 1,60 g/l).<br />

— consultation diabétologique tous les 15 jours (cf. tableau « Surveillance d’une femme diabétique<br />

lors d’une grossesse (diabète type 1 <strong>et</strong> 2) »).<br />

Surveillance d’une femme diabétique lors d’une grossesse (diabète type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

Diabétologue Obstétricien<br />

Consultation tous les 15 jours :<br />

— Poids, TA<br />

— Bandel<strong>et</strong>te urinaire<br />

— Fructosamine / 15 jours<br />

— HbA1c, uricémie / 2 mois<br />

— FO vers 26-28 SA (1x/mois si rétinopathie)<br />

— ASPEGIC 100 mg : 11 ème à 34 ème<br />

SA si rétinopathie <strong>et</strong> si HTA.<br />

— Recherche de foyer infectieux (stomato++)<br />

— Bilan compl<strong>et</strong> du diabète,<br />

notamment :<br />

— FO voire angiographie<br />

— créatinine, μalbuminurie<br />

— HbA1C : HbA1C < 7 % →<br />

grossesse possible<br />

— Mise à l’insuline si diabète de type 2<br />

<strong>et</strong> arrêt des anti-diabétiques oraux<br />

Déroulement de la grossesse<br />

Début de la grossesse<br />

Avant la grossesse<br />

— Echographie 20-22 SA → morphologie<br />

— Echographie 32 SA → paramètres<br />

analysés à l’échographie :<br />

— biométrie<br />

— structure placentaire<br />

— liquide amniotique<br />

— Doppler artère utérine si microangiopathie,<br />

HTA ou r<strong>et</strong>ard de croissance<br />

intra-utérin<br />

— Sérodiagnostic toxoplasmose,<br />

rubéole, syphilis, VIH<br />

— groupe Rh, RAI<br />

28/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Diabète <strong>et</strong> grossesse (y compris diabète gestationnel) : Diagnostic, Complications, Principes du traitement<br />

— Insulinothérapie I.V. + G10 %, surveillance<br />

glycémique/1h, objectifs<br />

glycémiques 0,6 à 1 g/l<br />

— Prévention hypoglycémie <strong>et</strong> hypocalcémie<br />

néonatales avec surveillance<br />

glycémie capillaire pendant 48 h<br />

Après accouchement :<br />

— diabète type 1 : besoin en Insuline<br />

diminué 50 %, reprendre le même<br />

traitement que celui antérieur à la<br />

grossesse en diminuant un peu les<br />

doses.<br />

— diabète de type 2 : si allaitement,<br />

poursuivre l’insuline ; si pas allaitement,<br />

reprise des A.D.O.<br />

4.2 Diabète gestationnel<br />

4.2.1 Définition<br />

Diabétologue Obstétricien<br />

Déroulement de la grossesse<br />

Accouchement<br />

— Césarienne non systématique ; césarienne<br />

si :<br />

— bassin étroit<br />

— utérus pluricicatriciel<br />

— grossesse gémellaire<br />

— macrosomie<br />

— souffrance fœtale<br />

— Accouchement programmé le plus<br />

souvent :<br />

— hospitalisation à 32 SA si équilibre<br />

glycémique imparfait ou<br />

problème obstétrical,<br />

— sinon hospitalisation à 36-38 SA<br />

→ déclenchement dès que<br />

conditions locales le perm<strong>et</strong>tent.<br />

FO Echographie 11-12 SA → terme<br />

Le diabète gestationnel est défini comme une intolérance au glucose de sévérité variable survenant<br />

ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse, quelque soit le terme de c<strong>et</strong>te grossesse,<br />

quelque soit le traitement nécessaire <strong>et</strong> l’évolution après l’accouchement.<br />

Le diagnostic est généralement fait entre la 24 <strong>et</strong> 28 ème SA (6 ème mois).<br />

La fréquence du diabète gestationnel est très variable à travers le monde <strong>et</strong> est estimée en France<br />

4 à 6 % des grossesses.<br />

Les facteurs de risque de diabète gestationnel sont : l’âge maternel (> 30 ou 35 ans), le surpoids<br />

maternel avant la grossesse (BMI > 25 kg/m 2 ), la prise de poids excessive pendant la grossesse,<br />

l’origine <strong>et</strong>hnique (origine indienne <strong>et</strong> asiatique, notamment chinoise ; le risque chez les races<br />

noires <strong>et</strong> hispaniques est plus controversé), les antécédents familiaux de diabète, les antécédents de<br />

diabète gestationnel ou de macrosomie, les antécédents d’hypertension artérielle.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 29/142


Diabète <strong>et</strong> grossesse (y compris diabète gestationnel) : Diagnostic, Complications, Principes du traitement<br />

4.2.2 Complications du diabète gestationnel<br />

• Immédiates : il s’agit le plus souvent d’une hyperglycémie développée au 2 ème trimestre de la<br />

grossesse. L’organogenèse est donc déjà effectuée. Il n’existe donc pas de malformation fœtale.<br />

Le risque est donc lié à l’hyperinsulinisme fœtal (cf. diabète de type 1 <strong>et</strong> 2 au<br />

2 ème trimestre), avec pour risque principal, la macrosomie. La macrosomie est définie soit<br />

par un poids de naissance supérieur à 4 kg, soit par un poids de naissance supérieur au<br />

90 ème percentile (sur la courbe de Leroy-Lefort qui tient compte du terme). Il semble cependant<br />

qu’il faudrait également tenir compte de la taille de l’enfant à la naissance dans l’estimation<br />

de la macrosomie.<br />

• A long terme : le risque de diabète de type 2 chez la mère est de 20 à 50 % des cas en fonction<br />

du BMI des femmes pré-grossesse. Pour l’enfant, le risque est une obésité d’une part <strong>et</strong> un<br />

diabète de type 2 d’autre part.<br />

4.2.3 Diagnostic <strong>et</strong> dépistage du diabète gestationnel<br />

Il n’y a pas de test diagnostic parfaitement validé pour le diabète gestationnel. Différents tests diagnostiques<br />

sont en fait proposés à travers le monde, <strong>et</strong> c’est la seule situation où l’HGPO a encore<br />

sa place. Ces différents tests sont soit le test de O’Sullivan (mesure de la glycémie 1 heure après<br />

l’ingestion de 50 g de glucose per os, suivie d’une hyperglycémie provoquée par voie orale avec<br />

100 g de glucose si c<strong>et</strong>te glycémie est supérieure à 1,30 g/l) pour certains, ou encore une hyperglycémie<br />

provoquée par voie orale avec 75 g de glucose per os pour d’autres. Les seuils proposés dans<br />

ces différents tests sont probablement trop élevés.<br />

Cependant, pour tout le monde, une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1 g/l <strong>et</strong>/ou postprandiale<br />

supérieure à 1,40 g/l, est anormale <strong>et</strong> doit déboucher sur une prise en charge thérapeutique<br />

à base de diététique <strong>et</strong>/ou d’insulinothérapie.<br />

Il n’y a pas non plus consensus sur le dépistage du diabète gestationnel. Cependant, il paraît logique<br />

de ne pas dépister les femmes de moins de 25 ans, ayant un poids normal avant la grossesse, sans<br />

antécédent familial de diabète. Il paraît par contre légitime de dépister toutes les femmes qui ont<br />

un facteur de risque de macrosomie. Le dépistage s’effectue entre 26 <strong>et</strong> 28 semaines d’aménorrhée.<br />

Facteurs de risque de macrosomie<br />

(en dehors de la glycémie)<br />

— BMI avant la grossesse > 25 kg/m 2<br />

— Age > 35 ans<br />

— Prise de poids excessive pendant la grossesse<br />

— Parité élevée<br />

— Antécédent familial marqué de diabète de type 2<br />

— Antécédent de diabète gestationnel<br />

— Antécédent de macrosomie<br />

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Diabète <strong>et</strong> grossesse (y compris diabète gestationnel) : Diagnostic, Complications, Principes du traitement<br />

4.2.4 Surveillance de la grossesse<br />

• Diététique : la plupart des diabètes gestationnels sont traités par régime seul. La base de ce<br />

régime est le fractionnement. L’apport calorique va de 2 000 à 1 500 kcal/j selon le poids de<br />

la patiente soit environ 20 à 30 kcal/kg avec un apport glucidique de 250 à 180 g/24h en privilégiant<br />

les glucides à index glycémique bas (légumineuses <strong>et</strong> pâtes). Le régime est fait de<br />

3 repas <strong>et</strong> de 3 collations.<br />

• Insulinothérapie : en l’absence de facteur de risque de macrosomie (cf. tableau de facteurs<br />

de risque de macrosomie) ou de problème obstétrical (HTA gravidique notamment) <strong>et</strong> après<br />

2 semaines de régime fractionné, l’insulinothérapie est instituée si la glycémie à<br />

jeun ≥ 1,05 g/l <strong>et</strong>/ou la glycémie 90 minutes après le repas ≥ 1,40 g/l. S’il existe un ou plusieurs<br />

facteurs de risque, l’insulinothérapie est instituée si la glycémie à jeun est ≥ 0,9 g/l <strong>et</strong>/<br />

ou la glycémie postprandiale ≥ 1,20 g/l malgré la diététique. Le schéma d’insulinothérapie est<br />

variable selon le profil glycémique. Si seules les glycémies postprandiales sont élevées, le<br />

schéma sera composé d’une injection d’insuline rapide avant chaque repas. Si la glycémie à<br />

jeun au réveil est élevée, on pourra effectuer une insuline semi-lente (NPH) au coucher. Si les<br />

glycémies à jeun <strong>et</strong> après les repas sont élevées, on fera appel à un mélange NPH/rapide 50/<br />

50 le plus souvent.<br />

Les femmes sont suivies tous les 15 jours avec prise du poids, de la pression artérielle, on s’assure<br />

de l’absence d’œdèmes des membres inférieurs, contrôle de la bandel<strong>et</strong>te urinaire avec<br />

analyse des glycémies capillaires (6 auto-contrôles/j avant <strong>et</strong> 1h30 après chaque repas) <strong>et</strong><br />

adaptation des doses d’insuline.<br />

• Suivi obstétrical : lorsque les objectifs glycémiques sont atteints <strong>et</strong> en l’absence de complications,<br />

la surveillance <strong>et</strong> l’accouchement ne présentent pas de particularité. En cas de mauvais<br />

équilibre glycémique ou de r<strong>et</strong>entissement fœtal (macrosomie, hypertrophie septale) ou<br />

encore s’il existe par ailleurs une hypertension artérielle, la surveillance doit être rapprochée,<br />

estimée au cas par cas par l’obstétricien.<br />

Le mode d’accouchement est fonction du degré de macrosomie fœtale (en sachant que l’échographie<br />

n’a une sensibilité pour détecter la macrosomie que de 50 %). En l’absence de consensus,<br />

l’attitude suivante est proposée : si le poids fœtal est estimé ≥ 4 500 grs, une césarienne<br />

de principe est indiquée. Dans les autres cas, un déclenchement dans la 39 ème SA peut être<br />

envisagé en cas de macrosomie. Le choix de la voie d’accouchement dépend de la confrontation<br />

fœto-pelvienne.<br />

La surveillance de l’enfant doit être renforcée au minimum les 24 premières heures après l’accouchement<br />

(glycémie toutes les 2 heures). Celle-ci doit rester supérieure à 0,40 g/l.<br />

• L’allaitement doit être conseillé car il contribue au r<strong>et</strong>our à la normale de la tolérance au glucose<br />

à distance de l’accouchement chez la mère.<br />

Trois à six mois après l’accouchement, il est nécessaire de contrôler chez la mère la tolérance<br />

au glucose par une glycémie à jeun.<br />

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Diabète <strong>et</strong> grossesse (y compris diabète gestationnel) : Diagnostic, Complications, Principes du traitement<br />

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Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

Chapitre 5<br />

Recommandations de<br />

l’ANAES : suivi du patient<br />

diabétique de type 2 à<br />

l’exclusion du suivi des<br />

complications<br />

Ces recommandations concernent le « suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi<br />

des complications ». Sont exclus du cadre de ces recommandations :<br />

— Le dépistage du diabète<br />

— Les modalités thérapeutiques du diabète <strong>et</strong> des facteurs de risque vasculaire qui lui sont souvent<br />

associés<br />

— Le suivi <strong>et</strong> le traitement des différentes complications<br />

— La grossesse chez la diabétique <strong>et</strong> les mesures particulières à proposer chez la femme diabétique<br />

souhaitant un enfant<br />

— Le diabète gestationnel<br />

— La contraception ou le traitement hormonal substitutif de la ménopause chez la femme diabétique<br />

— L’intolérance au glucose<br />

5.1 Diagnostic<br />

— Le diabète sucré est défini par une glycémie à jeun (au moins 8 h de jeûne) ≥ 1,26 g/l<br />

(7 mmol/l) vérifiée à 2 reprises (grade B). Ce critère de diagnostic n’est pas un seuil d’intervention<br />

pharmacologique.<br />

— Il n’est pas recommandé de doser l’hémoglobine glyquée ni de réaliser une hyperglycémie par<br />

voie orale pour poser le diagnostic de diabète sucré (accord professionnel).<br />

— Les arguments en faveur du diabète de type 2 sont des arguments cliniques de probabilité :<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 33/142


Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

âge supérieur à 40 ans, index de masse corporelle supérieur à 27 (kg/m2), absence de cétonurie<br />

(ou faible), antécédents familiaux de diabète de type 2 (accord professionnel).<br />

— La découverte d’une complication, en dehors de sa prise en charge spécifique, ne modifie pas<br />

les règles de suivi vis-à-vis du dépistage <strong>et</strong> de la prévention des autres complications. Elle les<br />

renforce (accord professionnel) dans la mesure où la présence d’une complication majore le<br />

risque de survenue des autres complications de la maladie.<br />

5.2 Education du patient<br />

— L’éducation occupe une place importante dans la prise en charge <strong>et</strong> le suivi du diabétique de<br />

type 2 (grade B).<br />

— Le consultations initiales doivent comporter un contenu d’éducation : donner des informations<br />

sur ce qu’est le diabète, ses complications <strong>et</strong> son traitement ; assurer une formation à<br />

l’autogestion de la maladie <strong>et</strong> du traitement, en particulier dans les domaines de la diététique<br />

<strong>et</strong> de l’activité physique, de manière que le patient puisse acquérir une réelle autonomie (accord<br />

professionnel).<br />

— Lors des consultations de suivi, il convient d’évaluer les acquis du patient en matière d’éducation,<br />

de comportements, d’observance du traitement hygiéno-diététique (régime alimentaire,<br />

exercice physique, arrêt du tabac) (accord professionnel).<br />

5.3 Suivi glycémique<br />

— Un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour r<strong>et</strong>arder, voire prévenir,<br />

la survenue <strong>et</strong>/ou ralentir la progression des complications dites microvasculaires (recommandation<br />

de grade A).<br />

— Un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour prévenir la survenue<br />

des complications cardio-vasculaires (recommandation de grade B).<br />

— Le suivi du contrôle glycémique du diabète de type 2 doit reposer sur le dosage de l’HbA1c<br />

effectué tous les 3 à 4 mois.<br />

— Pour un patient donné, le dosage de l’HbA1c doit être pratiqué dans le même laboratoire, pour<br />

perm<strong>et</strong>tre de comparer les résultats excessifs. Le compte rendu du laboratoire doit spécifier la<br />

technique utilisée, si c<strong>et</strong>te technique a été certifiée par les sociétés internationales de standardisation,<br />

l’intervalle des valeurs normales <strong>et</strong> les coefficients de variation intra <strong>et</strong> interlaboratoire.<br />

La technique utilisée doit de préférence doser la seule HbA1c (valeur normale 4 - 6 %)<br />

<strong>et</strong> les coefficients de variation doivent être inférieurs à 5 %.<br />

— Les objectifs glycémiques se traduisent en objectifs de l’HbA1c. Ils doivent être individualisés<br />

en fonction de l’âge du patient, des comorbidités <strong>et</strong> du contexte psychosocial. Les critères<br />

suivants doivent être pris comme référence :<br />

• l’objectif optimal à atteindre est une valeur d’HbA1c ≤ 6,5 %<br />

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Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

• lorsque l’HbA1c est ≤ 6,5 %, il n’y a pas lieu de modifier le traitement (sauf eff<strong>et</strong>s secondaires,<br />

par exemple un risque d’accident hypoglycémique sous sulfamides ou insulinothérapie)<br />

• lorsque l’HbA1c se situe entre 6,6 % <strong>et</strong> 8 % sur deux contrôles successifs, une modification<br />

du traitement peut être envisagée en fonction de l’appréciation par le clinicien du<br />

rapport avantages / inconvénients du changement de traitement envisagé<br />

• lorsque la valeur de l’HbA1c est > 8 % sur deux contrôles successifs, une modification<br />

du traitement est recommandée (accord professionnel).<br />

— L’auto-surveillance glycémique ne doit pas être recommandée de principe pour le suivi du<br />

diabète de type 2 traité par le régime <strong>et</strong>/ou les hypoglycémiants oraux car son intérêt dans<br />

c<strong>et</strong>te indication n’est pas actuellement démontré (grade B).<br />

— L’auto-surveillance glycémique est cependant utile, a priori à titre temporaire, pour les<br />

3 indications suivantes (accord professionnel) :<br />

• sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique <strong>et</strong> d’un exercice physique régulier. Elle<br />

constitue souvent un outil précieux d’éducation<br />

• déterminer la posologie d’un sulfamide en début ou lors d’un changement de traitement<br />

oral (notamment pour prévenir les hypoglycémies asymptomatiques)<br />

• en cas de maladie intercurrente ou de prescription d’une médication diabétogène.<br />

— Une surveillance glycémique régulière est nécessaire chez le diabétique de type 2 traité par<br />

insuline (grade B).<br />

— La mesure de la glycémie au laboratoire n’est pas indispensable pour le suivi du diabète de<br />

type 2<br />

La mesure de la glycémie au laboratoire garde un intérêt dans les cas particuliers suivants (accord<br />

professionnel) :<br />

• pour contrôler la précision des mesures de glycémie capillaire chez un patient qui pratique<br />

l’auto-surveillance glycémique<br />

• en cas de changement du traitement, en particulier prescription de sulfamides, ou encore<br />

affection intercurrente ou prescription d’une médication diabétogène, chez un patient qui<br />

ne pratique pas l’autosurveillance glycémique. Il est alors utile d’avoir des résultats glycémiques<br />

sans attendre 3 mois la valeur de l’HbA1c<br />

• lorsque les techniques disponibles du dosage de l’hémoglobine glyquée ne répondent pas<br />

aux exigences de qualité définies plus haut. Il est sans doute alors préférable de disposer<br />

d’une mesure fiable de la glycémie.<br />

Les mesures de la glycosurie <strong>et</strong> de la fructosamine ne sont pas recommandées pour le suivi du diabétique<br />

de type 2 (accord professionnel).<br />

5.4 Suivi des facteurs de risque vasculaire<br />

— Le suivi du diabète de type 2 comporte le suivi <strong>et</strong> la prise en charge des facteurs classiques de<br />

risque vasculaire souvent associés au diabète sucré (tabagisme, hypertension artérielle, ano-<br />

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Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

malies lipidiques (grade A).<br />

— Un risque cardio-vasculaire global, calculé à partir de équations de Famingham <strong>et</strong>/ou Laurier,<br />

égal ou supérieur à 2 % par an justifie une intervention thérapeutique (accord professionnel).<br />

Un chiffre inférieur n’exclut pas de traiter les facteurs de risque qui dépassent les seuils définis<br />

dans ces recommandations.<br />

— Toutes les mesures visant à aider à l’arrêt d’un tabagisme doivent impérativement être mises<br />

en œuvre.<br />

— La pression artérielle doit être mesurée à chaque consultation.<br />

— La définition de l’hypertension artérielle est la même que chez les non diabétiques : pression<br />

artérielle systolique (PAS) habituellement ≥ 140 mmHg <strong>et</strong>/ou pression artérielle diastolique<br />

(PAD) habituellement ≥ 90 mmHg (accord professionnel).<br />

— Un bilan lipidique à jeun doit être effectué une fois par an chez le diabétique de type 2. Il comporte<br />

la mesure du cholestérol total, du HDL cholestérol <strong>et</strong> des triglycérides, la mesure ou le<br />

calcul (si triglycérides < 4,5 g/l) du LDL cholestérol.<br />

— Au terme de 6 mois d’une diététique appropriée <strong>et</strong> après obtention du meilleur contrôle glycémique<br />

possible, la valeur du LDL cholestérol sert de référence pour instaurer un traitement<br />

médicamenteux hypolipidémiant.<br />

Définition des anomalies du LDL cholestérol justifiant une intervention médicamenteuse<br />

chez le diabétique de type 2 non compliqué (prévention secondaire exclue)<br />

Catégories de patients ayant une élévation<br />

du LDL cholestérol<br />

Prévention primaire des diabétiques de type 2<br />

sans autre facteur de risque<br />

Prévention primaire des diabétiques de type 2<br />

ayant un autre facteur de risque<br />

Prévention primaire des diabétiques de type 2<br />

ayant au moins 2 autres facteurs de risque<br />

Valeur d’instauration du traitement<br />

médicamenteux en g/l (mmol/l)<br />

≥ 1,90 (4,9)<br />

≥ 1,60 (4,1)<br />

≥ 1,30 (3,4)<br />

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Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

Catégories de patients ayant une élévation<br />

du LDL cholestérol<br />

Valeur d’instauration du traitement<br />

médicamenteux en g/l (mmol/l)<br />

1. Mise en œuvre des mesures diététiques <strong>et</strong>/ou des mesures médicamenteuses visant<br />

à améliorer le contrôle glycémique.<br />

2. Facteurs de risque de maladie coronaire, à prendre en compte chez les suj<strong>et</strong>s ayant<br />

une élévation du LDL cholestérol :<br />

• âge : homme de 45 ans ou plus, femme de 55 ans ou plus, ou femme ayant<br />

une ménopause précoce sans œstrogénothérapie substitutive<br />

• antécédents familiaux de maladies coronaires précoces (infarctus du myocarde<br />

ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du<br />

premier degré de sexe masculin, ou avant 65 ans chez la mère ou chez un<br />

parent féminin du premier degré), ou d’artériopathie quel que soit le siège<br />

• tabagisme en cours<br />

• hypertension artérielle (PA ≥ 140/90 mmHg ou traitement antihypertenseur<br />

en cours)<br />

• HDL cholestérol < à 0,35 g/l (0,9 mmol/l)<br />

• taux des triglycérides > 2 g/l<br />

• présence d’une microalbuminurie.<br />

3. Facteur protecteur :<br />

• HDL cholestérol ≥ 0,60 g/l ; soustraire alors « un risque » au score de niveau<br />

de risque.<br />

Valeurs du LDL cholestérol calculées (si triglycérides < 4,5 g/l) ou mieux directement<br />

mesurés.<br />

5.5 Dépistage des complications oculaires<br />

— Un bilan ophtalmologique, effectué par un ophtalmologiste, doit être pratiqué dès le diagnostic<br />

puis une fois par an chez le diabétique de type 2 non compliqué.<br />

— Le bilan ophtalmologique annuel comprend la mesure de l’acuité visuelle après correction optique,<br />

la mesure de la pression intra-oculaire, l’examen du cristallin <strong>et</strong> un examen du fond<br />

d’œil après dilatation pupillaire réalisé au biomicroscope.<br />

— L’angiographie en fluorescence n’est pas un examen de dépistage <strong>et</strong> n’a pas d’indication dans<br />

le suivi du diabète de type 2 tant que l’examen biomicroscopique du fond d’œil ne montre pas<br />

de complications.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 37/142


Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

5.6 Dépistage des complications rénales<br />

L’insuffisance rénale est une complication grave du diabète de type 2 : il s’agit le plus souvent<br />

d’une néphropathie diabétique (atteinte glomérulaire) mais il peut aussi s’agir d’une néphropathie<br />

d’un autre type ou d’une pathologie rénovasculaire. Le suivi du diabétique de type 2 aura donc<br />

comme objectif le dépistage <strong>et</strong> la prévention d’une atteinte rénale chez le diabétique.<br />

Un bon contrôle glycémique <strong>et</strong> tensionnel prévient le risque de survenue d’une néphropathie diabétique<br />

(grade B)<br />

— Il convient de mesurer une fois par an la créatininémie à jeun. Il est recommandé de calculer<br />

à partir de la créatininémie la clairance de la créatine par la formule de Cockcroft :<br />

C (ml/min) =<br />

140<br />

-----------------------------------------------------------------------------------<br />

– âge (année) × poids (kg) × K<br />

Créatininémie (μmol/l)<br />

K = 1,25 pour l’homme <strong>et</strong> 1 pour la femme.<br />

Si la créatine est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,8 pour l’obtenir en<br />

μmol/l.<br />

— Des explorations complémentaires, à commencer par la mesure de la clairance de la créatine<br />

endogène, doivent être envisagées impérativement dans les cas suivants (accord<br />

professionnel) : présence d’une albuminurie, d’une hématurie ou d’une infection urinaire ;<br />

créatininémie > 105 μmol/l (11,8 mg/l) chez la femme <strong>et</strong> > 135 μmol/l (15,2 mg/l) chez<br />

l’homme ; clairance calculée (Cockcroft) ≤ 60 ml/min.<br />

— La présence d’une microalbuminurie chez un diabétique de type 2 est un marqueur de gravité<br />

générale (notamment vis-à-vis du risque cardio-vasculaire) de la maladie, plus qu’un marqueur<br />

spécifiquement néphrologique. Elle incitera à renforcer la prise en charge dans tous les<br />

domaines. La présence d’une microalbuminurie est aussi un facteur prédictif du risque de développer<br />

une protéinurie mais n’est pas un facteur prédictif direct validé du risque de développer<br />

une insuffisance rénale chronique chez le diabétique de type 2.<br />

— Il convient de pratiquer une fois par an chez le diabétique de type 2, la recherche d’une protéinurie<br />

par la bandel<strong>et</strong>te urinaire standard. Ce test a aussi pour but de rechercher une hématurie<br />

<strong>et</strong>/ou une infection urinaire qui demandent des explorations spécifiques <strong>et</strong> qui peuvent<br />

fausser l’interprétation de l’albuminurie.<br />

— Il convient de mesurer une fois par an la microalbuminurie, si le test par la bandel<strong>et</strong>te urinaire<br />

standard est négatif. C<strong>et</strong>te mesure de la microalbuminurie peut se faire sur un échantillon urinaire<br />

au hasard (exprimé en rapport de concentration albumine / créatine) ou sur les urines de<br />

la nuit <strong>et</strong>/ou des 24 h. Le résultat sera considéré comme pathologique s’il est confirmé à<br />

2 reprises (un dépistage, deux confirmations).<br />

— Une microalbuminurie <strong>et</strong>/ou une protéinurie confirmées devront être quantifiées sur les urines<br />

des 24 heures.<br />

— Un examen cytobactériologique des urines systématique annuel n’est pas recommandé.<br />

38/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

5.7 Dépistage des complications<br />

neurologiques <strong>et</strong> prévention de la plaie du<br />

pied<br />

— Il convient de procéder une fois par an à un examen neurologique à la recherche de signes de<br />

neuropathie périphérique symptomatique. Recherche par l’interrogatoire de paresthésies <strong>et</strong>/ou<br />

de douleurs.<br />

Les explorations neurologiques ne sont pas recommandées dans le cadre du suivi du diabète<br />

de type 2 non compliqué.<br />

— Il convient de procéder une fois par an à un examen clinique méthodique du pied pour dépister<br />

les suj<strong>et</strong>s à risque de développer une lésion :<br />

• recherche d’une neuropathie sensitive par l’évaluation de la sensibilité tactile de la plante<br />

<strong>et</strong> du dos du pied, si possible en utilisant la méthode standardisée du monofilament Nylon<br />

• recherche d’une artériopathie par la palpation des pouls périphériques<br />

• recherche de déformations du pied <strong>et</strong>/ou des cals.<br />

— Il convient, à chaque consultation, chez les patients à risque, d’enlever chaussures <strong>et</strong> chauss<strong>et</strong>tes<br />

pour inspecter le pied <strong>et</strong> rechercher p<strong>et</strong>ite lésion, troubles trophiques, fissure, érythème,<br />

mycose...<br />

— Il convient, au minimum une fois par an, de rappeler les règles d’éducation du patient à risque<br />

concernant l’hygiène du pied : choix de chaussures adaptées, inspection <strong>et</strong> lavage réguliers du<br />

pied, signaler aussitôt toute lésion suspecte, éviter les traumatismes...<br />

— Il convient, une fois par an, de rechercher par l’interrogatoire les principaux symptômes évocateurs<br />

d’une éventuelle neuropathie autonome à expression clinique : hypotension artérielle<br />

orthostatique, troubles digestifs, anomalies de la vidange vésicale, impuissance... (accord professionnel).<br />

— La recherche d’une neuropathie autonome par des examens complémentaires n’est pas recommandée<br />

en l’absence de signes cliniques d’appel (accord professionnel).<br />

5.8 Dépistage des complications cardiovasculaires<br />

— Il convient une fois par an de procéder à l’examen clinique suivant dans le domaine cardiovasculaire<br />

:<br />

• interrogatoire à la recherche de signes typiques ou atypiques évocateurs d’angor <strong>et</strong>/ou de<br />

claudication intermittente <strong>et</strong>/ou d’accident vasculaire cérébral ischémique transitoire<br />

• palpation des pouls pédieux <strong>et</strong> tibial postérieur<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 39/142


Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

• auscultation à la recherche de souffles carotidiens, fémoraux ou abdominaux.<br />

— Il convient une fois par an de pratiquer un ECG de repos.<br />

— Des explorations complémentaires (ECG d’effort <strong>et</strong>/ou scintigraphie myocardique) seront<br />

proposées en cas de signes cliniques typiques ou atypiques d’angor ou en cas d’anomalies sur<br />

l’ECG de repos. Ces explorations ne sont pas recommandées, sauf cas particulier, chez le patient<br />

asymptomatique dont l’ECG de repos est normal (accord professionnel).<br />

— Des explorations complémentaires des gros vaisseaux, à commencer par l’exploration échodoppler,<br />

ne sont pas recommandées à titre systématique mais seront proposées en cas d’anomalies<br />

à l’examen clinique.<br />

5.9 Divers<br />

— L’examen annuel du diabétique de type 2 doit comporter la recherche clinique d’une éventuelle<br />

infection cutanée ou génito-urinaire, de même qu’un examen de la bouche <strong>et</strong> des dents<br />

(accord professionnel).<br />

— Il convient chez le suj<strong>et</strong> âgé (en moyenne âge > 70 ans, définition à moduler par les comorbidités)<br />

être vigilant vis-à-vis du risque d’hypoglycémie liée au traitement <strong>et</strong> vis-à-vis du risque<br />

d’insuffisance rénale. Les polymédications doivent être réduites au mieux (accord professionnel).<br />

— Si le diabète du suj<strong>et</strong> âgé est connu <strong>et</strong> bien équilibré depuis plusieurs années, il n’y a pas lieu<br />

de modifier les objectifs ni le traitement. Si le diabète est diagnostiqué chez un patient âgé, un<br />

objectif d’HbA1c comprise entre 6,5 <strong>et</strong> 8,5 % peut servir de références mais il est essentiel<br />

d’individualiser c<strong>et</strong> objectif en fonction du contexte médical <strong>et</strong> social (accord professionnel).<br />

— Chez le diabétique âgé, la survenue d’une somnolence, d’une déshydratation, d’une altération<br />

de l’état général doit faire aussitôt mesurer la glycémie (accord professionnel).<br />

5.10 Rythme des consultations<br />

Pour un diabétique de type 2 non compliqué dont l’équilibre est stable, le rythme de suivi recommandé<br />

<strong>et</strong> représenté sur le tableau suivant :<br />

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Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

Suivi du diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications<br />

Tous les 3-4 mois a Une fois par an<br />

• Education (autonomie, règles<br />

hygiéno-diététiques...)<br />

• Observance du traitement<br />

• Autosurveillance glycémique (si<br />

prescrite)<br />

• Problèmes psychosociaux<br />

• Poids<br />

• Tension artérielle<br />

• Examen des pieds<br />

Interrogatoire<br />

Examen clinique<br />

Examens paracliniques<br />

• Education (autonomie, règles<br />

hygiéno-diététiques...<br />

• Observance du traitement<br />

• Autosurveillance glycémique (si<br />

prescrite)<br />

• Problèmes psychosociaux<br />

• Tabagisme ?<br />

• Evaluation complémentaire de la<br />

prise en charge de sa maladie par le<br />

patient : « savez-vous quels sont les<br />

résultats du dépistage des<br />

complications ? », « quand devezvous<br />

être dépisté de nouveau ? »<br />

• Symptômes de complications cardiovasculaires<br />

ou neurologiques<br />

• Pour les femmes en âge de procréer :<br />

contraception ou désir d’enfant ?<br />

Examen clinique compl<strong>et</strong> en particulier :<br />

• Examen des pieds : état cutané, neuropathie<br />

sensitive (monofilament<br />

Nylon ± diapason)<br />

• Réflexes ostéotendineux<br />

• Palpation des pouls<br />

• Recherche de souffles abdominaux,<br />

fémoraux <strong>et</strong> carotidiens<br />

• Recherche d’une hypotension orthostatique<br />

• Examen de la bouche, de la sphère<br />

ORL, de la peau<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 41/142


Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

Tous les 3-4 mois a Une fois par an<br />

• HbA1c (si dosage fiable)<br />

• Glycémie (si contributive à la décision<br />

thérapeutique)<br />

Lors de la première visite d’un patient diabétique :<br />

• Examen par un ophtalmologiste<br />

• ECG de repos<br />

• Bilan lipidique à jeun : LDL, HDL,<br />

triglycérides <strong>et</strong> cholestérol total<br />

• Créatininémie <strong>et</strong> calcul de la clairance<br />

par la formule de Cockcroft<br />

• Protéinurie <strong>et</strong> hématurie, recherche<br />

d’infection par bandel<strong>et</strong>tes urinaires<br />

• Si pas de protéinurie, recherche de<br />

microalbuminurie<br />

— pour les patients dont le diabète est déjà connu : anamnèse du diabète, traitement<br />

actuel <strong>et</strong> résultats des bilans précédents ;<br />

— diabète nouvellement diagnostiqué : recherche de signes en rapport avec un diabète<br />

secondaire ;<br />

— pour tous : antécédents médicaux, traitements en cours, antécédents familiaux<br />

coronariens, d’hypertension artérielle <strong>et</strong> de dyslipidémie, habitudes alimentaires <strong>et</strong><br />

activité physique, statut socio-économique ;<br />

— diagnostic éducatif : « que sait-il ? Quelles sont ses possibilités ? »<br />

a. pour un patient équilibré<br />

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Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

5.11 Force des recommandations<br />

Evidence scientifique Grade Signification<br />

Etudes concordantes de<br />

fort niveau de preuve<br />

(par exemple : essais comparatifs<br />

randomisés de<br />

forte puissance sans biais<br />

majeur, méta-analyse de<br />

décision...)<br />

A Preuve scientifique établie<br />

Etudes concordantes de<br />

niveau de preuve intermédiaire<br />

(par exemple, essais comparatifs<br />

randomisés de<br />

faible puissance <strong>et</strong>/ou comportant<br />

des biais...)<br />

Etudes discordantes ou<br />

de faible niveau de<br />

preuve<br />

(par exemple, essais comparatifs<br />

non randomisés<br />

avec groupe contrôle historique,<br />

séries de cas...)<br />

B Présomption scientifique<br />

C Arguments scientifiques<br />

faibles<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 43/142


Recommandations de l’ANAES : suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des<br />

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Chapitre 6<br />

Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

Complications du diabète<br />

(type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

<strong>Questions</strong> d’internat n° 330 <strong>et</strong> 331<br />

6.1 La neuropathie diabétique<br />

La fréquence de la neuropathie diabétique est diversement appréciée selon les critères pris en<br />

compte pour la définir. Si on r<strong>et</strong>ient des critères cliniques, on estime sa prévalence à 50 % chez les<br />

diabétiques dont la maladie évolue depuis plus de 20 ans <strong>et</strong> également à 50 % chez les diabétiques<br />

âgés de plus de 65 ans.<br />

6.1.1 Facteurs favorisants<br />

Les facteurs déterminant la survenue de la neuropathie diabétique sont d’abord l’équilibre glycémique<br />

<strong>et</strong> la durée du diabète, comme pour la rétinopathie <strong>et</strong> la glomérulopathie. C’est d’ailleurs<br />

la raison pour laquelle on parle de triopathie diabétique pour définir l’atteinte « œil - pied - rein ».<br />

Mais il existe assez fréquemment des neuropathies diabétiques isolées sans rétinopathie ni glomérulopathie,<br />

compliquant le plus souvent un diabète apparemment pas trop mal équilibré ou des neuropathies<br />

révélant un diabète méconnu ou même un diabète d’apparition récente.<br />

Force est alors de penser qu’il existe des facteurs de susceptibilité aujourd’hui imparfaitement<br />

connus. On r<strong>et</strong>ient toutefois :<br />

— l’âge, la majorité des neuropathies diabétiques survenant après l’âge de 50 ans. Il est possible<br />

que le vieillissement « physiologique » axonal crée une susceptibilité à l’hyperglycémie.<br />

— le sexe masculin<br />

— la grande taille (peut être en raison de la longueur des fibres nerveuses)<br />

— un alcoolisme associé (parfois d’ailleurs responsable d’une pancréatite chronique calcifiante<br />

<strong>et</strong> de troubles nutritionnels)<br />

— des facteurs nutritionnels (carences vitaminiques, dénutrition)<br />

— une ischémie par artérite des membres inférieurs pouvant expliquer l’asymétrie de l’exploration<br />

fonctionnelle neurophysiologique d’une polyneuropathie diabétique<br />

— enfin des variations rapides de l’équilibre glycémique, en particulier une amélioration sou-<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 45/142


Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

daine de la glycémie, peut être l’occasion d’une « décompensation » d’une neuropathie. Il<br />

s’agit alors souvent de la constitution d’une multi-mononeuropathie aiguë motrice <strong>et</strong>/ou douloureuse,<br />

parfois sévère mais en général d’évolution favorable.<br />

6.1.2 Formes cliniques<br />

Parmi les formes cliniques, on distingue en eff<strong>et</strong> :<br />

— les mononeuropathies <strong>et</strong> mononeuropathies multiples<br />

— les polyneuropathies diabétiques<br />

— la neuropathie végétative.<br />

6.1.2.1 Les mononeuropathies <strong>et</strong> les mononeuropathies multiples<br />

Elles ne représentent que 10 à 15 % des neuropathies diabétiques : leur début est brutal, faisant<br />

suspecter une pathologie ischémique, mais parfois il s’agit seulement de la compression radiculaire<br />

ou tronculaire d’un nerf « fragilisé par le diabète ». Ces mononeuropathies se traduisent essentiellement<br />

par des signes moteurs déficitaires, des douleurs évocatrices par leur exacerbation nocturne.<br />

• Les membres inférieurs sont le plus souvent intéressés (cruralgies).<br />

• Les membres supérieurs sont moins souvent touchés. Il s’agit alors souvent d’une neuropathie<br />

compressive, telle une compression du médian dans le canal carpien.<br />

• L’atteinte des nerfs oculomoteurs est parmi les plus fréquentes. Un tiers des paralysies oculomotrices<br />

serait d’origine diabétique. Le III <strong>et</strong> le VI sont plus souvent intéressés que le IV.<br />

La paralysie est souvent précédée pendant quelques jours de douleurs vives. L’atteinte du III<br />

épargne en règle les fibres plus superficielles du III intrinsèque. La réactivité pupillaire est<br />

donc normale. Une mydriase associée à une paralysie du III doit en eff<strong>et</strong> faire rechercher systématiquement<br />

un anévrisme de la carotide interne ou une tumeur par tomodensitométrie ou<br />

IRM.<br />

• L’amyotrophie diabétique proximale survient essentiellement chez des diabétiques non insulino-dépendants<br />

de plus de 50 ans. Précédée de douleurs spontanées, elle intéresse essentiellement<br />

les racines en particulier les psoas <strong>et</strong> les quadriceps amyotrophiés <strong>et</strong> douloureux à la<br />

palpation.<br />

Le pronostic des mononeuropathies <strong>et</strong> des mononeuropathies multiples est en général excellent<br />

ou bon quelle que soit la nature du traitement, <strong>et</strong> ce en quelques mois. On se contente<br />

en général d’une équilibration parfaite du diabète <strong>et</strong> d’un traitement symptomatique de la douleur<br />

quand cela est nécessaire, d’une prescription d’anti-plaqu<strong>et</strong>taires type ASPIRINE à<br />

faibles doses s’il n’y a pas de contre-indication.<br />

6.1.2.2 Les polyneuropathies diabétiques<br />

Elles sont beaucoup plus fréquentes, puisqu’elles représentent 80 à 85 % des neuropathies<br />

diabétiques. Il s’agit le plus souvent de polyneuropathies sensitives. Leur topographie est habi-<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

tuellement distale, le plus souvent en chauss<strong>et</strong>tes, plus rarement en gants, exceptionnellement thoraco-abdominale.<br />

• Les manifestations subjectives sont de deux ordres :<br />

— les douleurs sont fréquentes, volontiers exacerbées la nuit, parfois intolérables avec sensation<br />

d’écrasement ou de brûlures, continues ou fulgurantes.<br />

— plus souvent, il s’agit de paresthésies <strong>et</strong> de dysesthésies (fourmillements, démangeaisons,<br />

sensation de froid ou de chaud...)<br />

• L’examen neurologique trouve :<br />

— une abolition des réflexes achilléens <strong>et</strong> parfois rotuliens<br />

— une altération de la sensibilité profonde avec diminution de la sensibilité vibratoire au<br />

diapason (de valeur avant 65 ans) <strong>et</strong> troubles du sens de position segmentaire des orteils<br />

— des troubles de la sensibilité superficielle tactile, thermique <strong>et</strong> douloureuse, l’insensibilité<br />

à la douleur pouvant paradoxalement s’associer à une hyperpathie au tact, voire<br />

même au simple frottement des draps<br />

— l’anesthésie à la douleur joue un rôle essentiel dans la pathogénie des ulcérations trophiques<br />

des pieds. En perdant la sensibilité à la douleur, le malade perd en eff<strong>et</strong> le moyen<br />

fondamental de protection des pieds.<br />

L’électromyogramme de la neuropathie diabétique révèle un profil caractérisé par un<br />

ralentissement des vitesses de conduction nerveuse ainsi qu’une diminution de l’amplitude<br />

des potentiels d’action des nerfs sensitifs puis moteurs. Il ne perm<strong>et</strong> cependant pas<br />

d’explorer les fibres de la douleur. C’est un examen le plus souvent inutile pour le<br />

diagnostic <strong>et</strong> la surveillance de la neuropathie diabétique. Son indication relève donc du<br />

spécialiste.<br />

6.1.2.3 La neuropathie végétative<br />

Dans ses formes cliniques majeures, elle est presque toujours associée à une neuropathie périphérique<br />

à type de polyneuropathie distale <strong>et</strong> à une microangiopathie rétinienne. Toutefois, les tests<br />

paracliniques parasympathiques <strong>et</strong> sympathiques perm<strong>et</strong>tent de la dépister précocement alors que<br />

l’examen neurologique clinique est encore normal.<br />

La neuropathie végétative comporte :<br />

1. des manifestations cardio-vasculaires <strong>et</strong> sudorales<br />

• On peut dépister précocement une dénervation cardiaque parasympathique par l’étude<br />

des variations de la fréquence cardiaque lors de la respiration profonde, lors de la manœuvre<br />

de Valsalva <strong>et</strong> lors du passage de la position couchée à la position debout. La<br />

dénervation cardiaque est responsable d’une perte du baro-réflexe physiologique <strong>et</strong> majore<br />

donc les fluctuations tensionnelles. Surtout, elles pourraient comporter selon certains<br />

auteurs un risque de mort subite, justifiant une surveillance particulière de ces<br />

diabétiques lors d’une anesthésie générale ou d’une hypoxie respiratoire. Toutefois, la<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 47/142


Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

dénervation cardiaque ne semble pas être la cause principale de la fréquence particulière<br />

chez les diabétiques, de l’ischémie myocardique silencieuse.<br />

• L’hypotension orthostatique avec chute de la pression systolique supérieure à 30 mmHg<br />

<strong>et</strong> chute de la pression diastolique supérieure à 5 mmHg est plus tardive. Elle témoigne<br />

d’une dénervation sympathique périphérique intéressant les membres inférieurs <strong>et</strong> le territoire<br />

splanchnique. Elle est aggravée par les traitements anti-hypertenseurs ou vasodilatateurs,<br />

par une éventuelle hypovolémie <strong>et</strong> une dénervation cardiaque.<br />

• Pour certains auteurs, la médiacalcose diabétique avec son rail calcifié visible sur les radios<br />

des pieds <strong>et</strong> des jambes, serait la conséquence d’une dénervation sympathique vasculaire.<br />

• Les troubles vasomoteurs vont de la sympathicotonie avec peau glacée couverte de<br />

sueurs pouvant faire croire à une artérite des membres inférieurs, à la sympathicoplégie<br />

avec à l’inverse peau rosée, chaude, sèche <strong>et</strong> parfois pouls « bondissants ».<br />

• L’atteinte sudorale est classique <strong>et</strong> fréquente dans le diabète : anhydrose prédominant<br />

aux membres inférieurs dont elle aggrave les troubles trophiques ou au contraire crises<br />

sudorales profuses qui peuvent donner le change avec une hypoglycémie.<br />

Tests perm<strong>et</strong>tant de rechercher une dénervation cardiaque parasympathique<br />

Variations de la fréquence cardiaque lors de la respiration profonde<br />

Malade au repos pendant 15 minutes :<br />

— enregistrement d’une dérivation de l’ECG lors de la respiration profonde<br />

(6 expirations <strong>et</strong> 6 inspirations en une minute)<br />

— la différence entre fréquence inspiratoire maximale <strong>et</strong> fréquence cardiaque expiratoire<br />

minimale est normalement supérieure à 15 ; elle est considérée comme anormale<br />

lorsqu’elle est inférieure à 10.<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

Tests perm<strong>et</strong>tant de rechercher une dénervation cardiaque parasympathique<br />

Epreuve de Valsalva<br />

Après une inspiration profonde, le malade réalise une expiration forcée à glotte fermée<br />

pendant 15 secondes. Une dérivation de l’ECG est enregistrée pendant l’épreuve <strong>et</strong><br />

dans la minute qui suit l’épreuve. On mesure le rapport entre l’espace RR le plus long<br />

après l’épreuve (bradycardie réflexe) <strong>et</strong> l’espace RR le plus court en fin d’épreuve<br />

(tachycardie). Le rapport est normalement supérieur à 1,20. Il est considéré comme<br />

anormal s’il est inférieur à 1,20.<br />

Variations de la fréquence cardiaque lors du passage de la position couchée à la position<br />

debout<br />

Une dérivation de l’ECG est enregistrée, malade couché puis malade debout pendant<br />

1 minute. On mesurera le rapport de l’espace RR le plus long vers la 20 ème seconde (ou<br />

le 30ème battement) après le lever (bradycardie réflexe) sur l’espace RR le plus court à<br />

la 10ème seconde (ou 15ème battement) après le lever (tachycardie initiale). Ce rapport<br />

est normalement supérieur à 1,03. Il est considéré comme anormal lorsqu’il est inférieur<br />

à1.<br />

— La variation de la fréquence cardiaque lors de la respiration profonde est le test le<br />

plus sensible, perm<strong>et</strong>tant de dépister une dénervation cardiaque parasympathique<br />

partielle. Mais il n’est pas interprétable chez les patients ayant une pathologie<br />

broncho-respiratoire <strong>et</strong> après l’âge de 60 ans.<br />

— La manœuvre de Valsalva est contre-indiquée en cas de rétinopathie proliférante<br />

en raison de la poussée hypertensive qu’elle induit, qui serait susceptible de provoquer<br />

une hémorragie rétinienne.<br />

2. Des manifestations uro-génitales<br />

• L’éjaculation rétrograde.<br />

• L’impuissance atteindrait 30 % des diabétiques. Multi-factorielle, elle est rarement due<br />

à une obstruction artérielle (syndrome de Leriche). Elle a surtout deux causes :<br />

— d’une part une fibrose pénienne en particulier des corps caverneux<br />

— d’autre part une neuropathie autonome.<br />

Enfin, l’impuissance peut être aggravée par de nombreux médicaments, dont pratiquement<br />

tous les anti-hypertenseurs, les fibrates, les diurétiques, les β bloquants, les médicaments<br />

à visée neuropsychique. Il importe d’insister sur le caractère souvent multifactoriel<br />

de l’impuissance chez le diabétique, avec fréquemment une composante psychologique.<br />

• L’atteinte vésicale est fréquente, mise en évidence par une altération de la débimétrie<br />

urinaire. Les formes évidentes sont rares <strong>et</strong> correspondent à des stades évolués, compliqués<br />

d’infection ou de rétention. En eff<strong>et</strong>, le risque majeur est celui de la rétention<br />

d’urine, responsable d’une infection avec reflux vésico-urétéral menaçant le haut appareil.<br />

L’échographie post mictionnelle, examen anodin, perm<strong>et</strong> d’en apprécier l’importance<br />

(de façon fiable au-dessus de 100 ml) <strong>et</strong> de vérifier l’absence de r<strong>et</strong>entissement sur<br />

les voies urinaires. Une exploration uro-dynamique spécialisée s’impose pour décider de<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

la conduite thérapeutique.<br />

3. Des manifestations digestives<br />

• La gastroparésie avec achlorydrie gastrique. L’achlorydrie peut favoriser la pullulation<br />

microbienne responsable d’une déconjugaison des sels biliaires, participant à la pathogénie<br />

de la diarrhée diabétique. La gastroparésie peut se traduire par des troubles digestifs<br />

post prandiaux immédiats (sensation de satiété, pesanteur épigastrique, nausées,<br />

éructations malodorantes). Ralentissant le transit gastrique, elle est un facteur d’instabilité<br />

du diabète avec notamment des hypoglycémies postprandiales d’horaires inhabituels.<br />

En r<strong>et</strong>our, le déséquilibre du diabète <strong>et</strong> les troubles ioniques qui l’accompagnent,<br />

favorisent la gastroplégie diabétique allant jusqu’à l’intolérance digestive avec vomissements<br />

ramenant des aliments absorbés plus de 12 heures auparavant.<br />

• La diarrhée<br />

Bien sûr, toutes les causes de diarrhée des non diabétiques peuvent être r<strong>et</strong>rouvées chez<br />

les diabétiques, mais il faut systématiquement éliminer une diarrhée provoquée par la<br />

prise de Biguanides (GLUCOPHAGE, STAGID, GLUCINAN), une diarrhée avec stéatorrhée<br />

due à une pancréatite chronique, une diarrhée secondaire à une hyperthyroïdie associée<br />

au diabète ou encore une diarrhée due à une maladie cœliaque à laquelle ferait<br />

penser un syndrome de malabsorption. La diarrhée diabétique elle-même est une diarrhée<br />

hydrique, fécale, non sanglante, indolore, présentant deux caractéristiques cliniques<br />

essentielles :<br />

— la fréquence des selles allant de 10 à 30 selles par jour, impérieuses, survenant souvent<br />

après les repas <strong>et</strong> parfois la nuit ou à l’occasion d’une hypoglycémie. Elle s’accompagne<br />

dans 50 % des cas, d’une incontinence anale.<br />

— l’évolution par poussées de quelques jours à quelques semaines, suivies d’un r<strong>et</strong>our<br />

du transit à la normale ou même assez fréquemment d’une constipation. C<strong>et</strong>te rythmicité<br />

est donc bien différente de celle de la fausse diarrhée des constipés.<br />

Fait particulier, c<strong>et</strong>te diarrhée s’accompagne dans 50 % des cas d’une stéatorrhée modérée,<br />

sans déficit pancréatique externe ou atrophie villositaire <strong>et</strong> sans syndrome de malabsorption<br />

majeure ni amaigrissement.<br />

4. La dysautonomie diabétique peut encore être responsable de :<br />

• troubles pupillaires fréquents, mais un signe d’Argyll Robertson avec son myosis serré<br />

est exceptionnel.<br />

• troubles trophiques dominés par les maux perforants plantaires <strong>et</strong> par l’ostéoarthropathie<br />

diabétique.<br />

• déficits endocriniens, notamment d’un hypo-réninisme hypo-aldostéronisme parfois responsable<br />

d’une hyperkaliémie avec acidose tubulaire.<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

6.1.3 Traitement de la douleur des neuropathies diabétiques<br />

douloureuses<br />

1. Equilibration aussi bonne que possible du diabète, au besoin par insulinothérapie<br />

dans le mesure où l’hyperglycémie majore la perception douloureuse.<br />

2. Utilisation d’antalgiques simples (Paracétamol, acide salicylique, anti-inflammatoires<br />

non stéroïdiens).<br />

3. Utilisation d’antidépresseurs tricycliques en commençant par une posologie de 10<br />

à 25 mg par jour en une prise vespérale avec augmentation progressive des doses<br />

de 10 à 25 mg une à deux fois par semaine. La dose d’entr<strong>et</strong>ien efficace est habituellement<br />

de 50 à 100 mg par jour <strong>et</strong> la dose utile est à poursuivre pendant au<br />

moins 3 semaines avant de conclure à une inefficacité du traitement. L’utilisation<br />

d’antidépresseurs tricycliques doit respecter les contre-indications suivantes : bloc<br />

auriculo-ventriculaire du 2 ème degré, hypotension orthostatique symptomatique,<br />

adénome prostatique avec risque de rétention aiguë d’urines, glaucome à angle<br />

fermé.<br />

4. Les antidépresseurs non tricycliques semblent efficaces dans le traitement de la<br />

douleur de la neuropathie, en particulier la Fluoxétine (PROZAC).<br />

5. Les anti-convulsisants type TEGRETOL, DIHYDAN <strong>et</strong> surtout RIVOTRIL ou<br />

NEURONTIN, dont la posologie peut être très progressivement adaptée. Le<br />

RIVOTRIL a pour avantage de potentialiser les eff<strong>et</strong>s des antidépresseurs.<br />

6.2 La néphropathie diabétique<br />

6.2.1 La glomérulopathie<br />

6.2.1.1 La glomérulopathie diabétique<br />

Elle a été étudiée essentiellement chez le diabétique insulino-dépendant, mais elle concerne également<br />

le diabétique non insulino-dépendant. C’est d’ailleurs chez un diabétique non insulino-dépendant<br />

qu’ont été décrites par Klimmestiel <strong>et</strong> Wilson les lésions histologiques caractéristiques de<br />

glomérulo-hyalinosclérose nodulaire caractéristiques de la glomérulopathie diabétique.<br />

La principale manifestation de la glomérulopathie diabétique est l’augmentation de l’albuminurie.<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

Données épidémiologiques<br />

— Prévalence d’une albuminurie supérieure à 30 mg/24 heures : 20 à 30 % chez les<br />

DID <strong>et</strong> les DNID.<br />

— Risque cardiovasculaire × 10 chez les DID <strong>et</strong> × par 3 chez les DNID<br />

— Décès en insuffisance rénale terminale : 25 à 30 % des DID, 5 % des DNID<br />

— Plus de 13 % des dialysés en France sont diabétiques<br />

— 30 % des dialysés aux USA, dans les pays scandinaves <strong>et</strong> à la Réunion sont diabétiques.<br />

— 50 à 80 % des diabétiques dialysés sont des diabétiques non insulino-dépendants.<br />

Le dosage de la microalbuminurie : Quand ? Comment ? Pourquoi ?<br />

1. La microalbuminurie fait partie du bilan annuel du diabétique. Elle n’est dosée<br />

plus fréquemment que si elle est positive, c’est-à-dire supérieure à 20 μg/min ou<br />

20 mg/l ou 30 mg/24 heures.<br />

2. Elle n’est en rapport avec le diabète que si elle est r<strong>et</strong>rouvée plusieurs fois <strong>et</strong> si on<br />

a éliminé une pathologie urinaire en particulier une infection urinaire ou une<br />

hématurie (ECBU) <strong>et</strong> une autre pathologie rénale. L’échographie perm<strong>et</strong> de vérifier<br />

la taille des reins <strong>et</strong> la normalité des voies urinaires.<br />

3. Elle a une double signification :<br />

• elle peut être le symptôme d’une néphropathie diabétique débutante (diabète<br />

de type I, diabète de type II). Il existe le plus souvent une rétinopathie sévère.<br />

La pression artérielle s’élève progressivement.<br />

• elle peut être le marqueur d’une glomérulopathie vasculaire non spécifique,<br />

en particulier chez le diabétique de type II obèse, hypertendu, hyperlipidémique,<br />

<strong>et</strong> témoigne alors d’une macroangiopathie diffuse avec un risque coronarien<br />

augmenté.<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

6.2.1.2 Les 5 stades de la néphropathie diabétique<br />

Stade I : néphropathie fonctionnelle<br />

— augmentation de la taille des reins <strong>et</strong> du volume glomérulaire<br />

— augmentation de la filtration glomérulaire de 20 à 40 %<br />

— pression artérielle normale<br />

— albuminurie normale<br />

Stade II : lésions rénales histologiques sans traduction clinique<br />

Stade III : néphropathie incipiens<br />

— augmentation de la filtration glomérulaire<br />

— augmentation de l’albuminurie > 20 μg/min (croissance annuelle de 20 à 50 %)<br />

— augmentation annuelle de la pression artérielle de 3 à 4 mm Hg (micro HTA)<br />

Stade IV : néphropathie clinique<br />

— albuminurie > 300 mg/24h (protéinurie > 500 mg/24h)<br />

— dépôts mésangiaux nodulaires ou diffus<br />

— hyalinose artériolaire (touchant les artères glomérulaires afférente <strong>et</strong> efférente)<br />

— diminution de la filtration glomérulaire<br />

— protéinurie croissante<br />

— hypertension artérielle (> 140/90 mmHg)<br />

— l’absence de rétinopathie diabétique doit amener à réviser le diagnostic <strong>et</strong> en tout<br />

cas à demander l’avis d’un néphrologue qui décidera de l’opportunité éventuelle<br />

d’une ponction biopsie rénale.<br />

Stade V : insuffisance rénale terminale<br />

— obstructions glomérulaires<br />

— filtration glomérulaire < 10 ml/min<br />

— HTA volodépendante<br />

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6.2.1.3 La glomérulopathie incipiens<br />

Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

Le diagnostic de néphropathie incipiens<br />

— microalbuminurie entre 30 <strong>et</strong> 300 mg/24 heures à plusieurs reprises (20 à 200 μg/<br />

min ou 20 à 200 mg/l)<br />

— en l’absence d’un déséquilibre aigu du diabète<br />

— HTA normale (si > 160/95 → HTA idiopathique avec néphroangiosclérose)<br />

— le plus souvent rétinopathie sévère (mais son absence ne perm<strong>et</strong> pas de récuser le<br />

diagnostic de néphropathie diabétique débutante)<br />

Au stade de « néphropathie incipiens », la clairance glomérulaire n’est pas normale, mais augmentée<br />

pouvant atteindre 150 à 200 ml/min. Elle commence à décroître lorsque la microalbuminurie<br />

dépasse 70 mg/24 heures <strong>et</strong> est encore normale lorsqu’apparaît la néphropathie patente (albuminurie<br />

> 300 mg/24 heures).<br />

6.2.1.4 La glomérulopathie patente<br />

Traitement de la néphropathie incipiens<br />

1. équilibre parfait du diabète<br />

2. régime hypoprotidique 0,8 g/kg/jour<br />

3. inhibiteurs de l’enzyme de conversion<br />

4. objectif tensionnel : TA < 130/80 ; but : éviter l’évolution vers une glomérulopathie<br />

diabétique patente<br />

5. traiter une éventuelle hyperlipidémie<br />

A ce stade, la clairance glomérulaire peut encore être normale, mais elle décroît inexorablement.<br />

Le taux de décroissance est variable d’un malade à l’autre, mais constant chez le même malade,<br />

avec une moyenne de 1 ml/min/mois si bien qu’en 7 ans en moyenne l’heure de l’épuration extrarénale<br />

est arrivée. C<strong>et</strong>te évolution inexorable peut aujourd’hui être ralentie grâce à un certain<br />

nombre de mesures :<br />

• la plus importante est le traitement anti-hypertenseur, au besoin en recourant à 2 voire<br />

3 anti-hypertenseurs avec pour objectif une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg<br />

voire inférieure à 125/75 en cas d’insuffisance rénale. Parmi les anti-hypertenseurs, une place<br />

privilégiée est occupée par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion en raison de leur rôle<br />

spécifique de protection néphronique. C<strong>et</strong>te protection pourrait s’expliquer par la baisse de la<br />

pression hydrostatique intra-glomérulaire de filtration que les IEC provoquent en induisant<br />

une vasodilatation de l’artère efférente glomérulaire. Leur efficacité a été démontrée, y compris<br />

à faibles doses infra-anti-hypertensives en association à un traitement anti-hypertenseur<br />

classique.<br />

• à ce stade, il semble illusoire de rechercher un parfait équilibre du diabète, si c’est au prix d’un<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

risque trop élevé d’hypoglycémies sévères. Néanmoins, on essayera d’obtenir un équilibre<br />

« acceptable » avec une HbA1C inférieure à 8 % (glycémie moyenne inférieure à 1,80 g/l)<br />

• sont également souhaitables :<br />

— un régime modérément hypoprotidique autour de 0,8 g/kg/jour, (viande à un repas sur<br />

deux, fromage à un repas sur deux)<br />

— une correction de l’hyperlipidémie soit par fibrates (LIPUR, LIPANTHYL, LIPANOR,<br />

BEFIZAL à posologies adaptées en fonction de la clairance glomérulaire) soit par inhibiteurs<br />

de l’HMG CoA réductase.<br />

— arrêt du tabac<br />

• enfin, il importe de dépister <strong>et</strong> d’assurer le traitement d’une infection urinaire, d’éviter l’aggravation<br />

de la fonction rénale par les médicaments néphro-toxiques tels que les anti-inflammatoires<br />

non stéroïdiens, les aminosides... ou l’injection intravasculaire de produit iodé<br />

(artériographie).<br />

Néanmoins, nombre de ces patients diabétiques insulino-dépendants ou diabétiques non insulinodépendants,<br />

n’atteindront pas le stade de la dialyse ou de la greffe rénale en raison de complications<br />

cardio-vasculaires particulièrement sévères. En eff<strong>et</strong>, la néphropathie diabétique se complique souvent<br />

d’une véritable angiopathie maligne associant à une microangiopathie sévère, une athérosclérose<br />

accélérée responsable d’accidents vasculaires cérébraux, d’infarctus du myocarde, d’artérite<br />

des membres inférieurs. C’est pourquoi, il importe également de prescrire un traitement anti-plaqu<strong>et</strong>taire<br />

par ASPIRINE à faibles doses. La recherche d’une ischémie silencieuse <strong>et</strong> une exploration<br />

par écho-doppler des vaisseaux du cou <strong>et</strong> des vaisseaux des membres inférieurs est<br />

indispensable pour un traitement suffisamment précoce des lésions d’athérome.<br />

6.2.2 Les infections urinaires<br />

L’infection urinaire est plus fréquente chez les diabétiques mal équilibrés ayant une glycosurie importante<br />

ou chez les femmes diabétiques après 50 ans ou encore lorsqu’il existe une vessie neurogène<br />

avec résidu post-mictionnel. En dehors de ces facteurs favorisants, il ne semble pas que<br />

l’infection urinaire soit plus fréquente chez les diabétiques. Elle est par contre volontiers latente <strong>et</strong><br />

a finalement des conséquences plus graves que chez les non diabétiques. C’est pourquoi les mesures<br />

de simplification diagnostiques <strong>et</strong> thérapeutiques proposées récemment pour les non diabétiques<br />

ne peuvent s’envisager qu’avec prudence chez les diabétiques n’ayant pas de complication<br />

<strong>et</strong> présentant un bon équilibre glycémique.<br />

6.2.2.1 Les infections urinaires basses<br />

1. diagnostic positif : germes > 105/ml à l’ECBU<br />

2. dépistage systématique 1 ou 2×/an<br />

— bandel<strong>et</strong>te urinaire : leucocytes + <strong>et</strong> nitrites +<br />

→ ECBU + antibiogramme<br />

— rechercher : fièvre, douleur lombaire récidive, signes de prostatite<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

3. traitement : antibiothérapie à diffusion urinaire pendant 8 jours + ECBU<br />

4. si récidive :<br />

— chez la femme : échographie rénale + résidu post-mictionnel<br />

— d’emblée chez l’homme : UIV (malformation urologique).<br />

6.2.2.2 Les infections aiguës du haut appareil<br />

Elles peuvent se traduire par une pyélonéphrite aiguë typique avec douleurs lombaires <strong>et</strong> fièvre<br />

mais elles peuvent aussi se manifester par une fièvre isolée ou même n’entraîner qu’un déséquilibre<br />

apparemment inexpliqué du diabète. Elle justifie l’hospitalisation, perm<strong>et</strong>tant après hémocultures<br />

<strong>et</strong> ECBU, la mise en route d’une antibiothérapie par voie parentérale qui sera poursuivie au moins<br />

3 semaines. Compte tenu de la gravité potentielle de la pyélonéphrite aiguë chez le diabétique,<br />

l’examen radiologique qui semble aujourd’hui le plus approprié pour apprécier à la fois l’état de la<br />

voie excrétrice <strong>et</strong> l’état du parenchyme rénal est la tomodensitométrie avec injection d’iode suivie<br />

de clichés urographiques. Elle perm<strong>et</strong> de diagnostiquer les abcès du rein, plus fréquents chez les<br />

diabétiques, nécessitant une antibiothérapie adaptée parentérale prolongée (6 à 8 semaines avec relais<br />

per os).<br />

La nécrose papillaire<br />

C’est la séquestration ischémique ou dégénérative de l’ensemble ou d’une partie des papilles<br />

rénales en aval de la jonction cortico-médullaire. Le traitement des infections urinaires<br />

<strong>et</strong> des uropathies obstructives ont rendu c<strong>et</strong>te complication beaucoup plus rare chez<br />

le diabétique aujourd’hui.<br />

La pyélonéphrite chronique<br />

La pyélonéphrite chronique secondaire aux infections aiguës répétées du haut appareil ou<br />

aux infections urinaires chroniques favorisées par la stase <strong>et</strong> le reflux restent longtemps<br />

asymptomatiques. Elle est souvent découverte à un stade tardif de l’évolution de l’insuffisance<br />

rénale. Elle est en règle associée à la glomérulosclérose. Il est en fait rare que son<br />

expression domine : leucocyturie - bactériurie, hypertension artérielle inconstante, protéinurie<br />

minime type tubulaire, absence de syndrome œdémateux, fuites sodées importante <strong>et</strong><br />

parfois acidose tubulaire, anémie marquée, reins atrophiques asymétriques bosselés aux cavités<br />

atones <strong>et</strong> aux corticales amincies.<br />

6.2.2.3 La néphropathie due aux produits de contraste iodés<br />

Incidence de l’insuffisance rénale aiguë après produit de contraste iodé chez les patients diabétiques<br />

en fonction de la créatininémie :<br />

Créatinine Incidence<br />

< 135 μmol/l ≅ 0%<br />

entre 135 <strong>et</strong> 180 μmol/l 50 %<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

Créatinine Incidence<br />

entre 180 <strong>et</strong> 360 μmol/l 75 %<br />

> 360 μmol/l 95 %<br />

Les examens en cause sont non seulement l’urographie intraveineuse mais aussi les angiographies,<br />

la cholécystographie, la cholangiographie, la tomodensitométrie avec injection (attention l’angiographie<br />

rétinienne à la fluorescéine ne comporte pas de produit de contraste iodé <strong>et</strong> ne justifie<br />

donc pas les mêmes précautions).<br />

Protocole d’hydratation des diabétiques<br />

Avant l’injection de produits de contrastes iodes<br />

• L’injection de produit de contraste iodé comporte un risque d’insuffisance rénale<br />

aiguë chez les diabétiques. Ce risque dépend :<br />

1. de l’état de la fonction rénale. Il est extrême lorsque la clairance est inférieure<br />

à 30 ml/min soit une créatinine supérieure à 200 μmol/l pour un suj<strong>et</strong> adulte<br />

de corpulence normale. Il est alors indispensable de prévenir préalablement<br />

les néphrologues.<br />

2. de l’état d’hydratation du suj<strong>et</strong><br />

3. de la quantité de produit iodé <strong>et</strong> de la répétition d’examens iodés à brefs intervalles<br />

4. de l’association à des médicaments potentiellement néphrotoxiques.<br />

• Il est indispensable d’avoir non seulement une créatininémie avant l’examen, mais<br />

aussi de contrôler la diurèse <strong>et</strong> de mesurer la créatininémie 48 heures après l’examen.<br />

• Arrêter si possible avant l’examen : diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de<br />

conversion, médicaments néphrotoxiques type AINS, aminosides. Ne reprendre la<br />

prescription qu’après contrôle de la créatininémie à la 48 ème heure.<br />

• La prise des Biguanides (GLUCOPHAGE, STAGID, GLUCINAN) doit impérativement<br />

être arrêtée 48 heures avant <strong>et</strong> 48 heures après l’examen.<br />

• L’hydratation dépendra de la fonction rénale<br />

— si la fonction rénale est normale chez un malade hospitalisé, il est néanmoins<br />

conseillé d’installer une perfusion de sérum physiologique de 500 cc à passer<br />

en 6 heures en commençant 3 heures avant l’examen. En cas de diabète insulino-dépendant,<br />

la perfusion de sérum physiologique sera remplacée lors du<br />

départ du malade en examen, par 500 cc de G5 avec 4 g de ClNa.<br />

— si la fonction rénale est anormale, il convient de perfuser 1 litre de sérum physiologique<br />

isotonique 8 à 12 heures avant l’examen <strong>et</strong> 500 cc dans les<br />

3 heures qui suivent l’examen. Là encore, en cas de diabète insulino-dépendant,<br />

on posera une perfusion de G5 lors du départ du malade à l’examen.<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

6.3 Macroangiopathie diabétique<br />

Par opposition à la microangiopathie qui touche la micro-circulation, on désigne sous le terme de<br />

macroangiopathie diabétique, l’atteinte des artères musculaires allant de l’aorte jusqu’aux p<strong>et</strong>ites<br />

artères distales d’un diamètre supérieur à 200 μm.<br />

En réalité, la macroangiopathie diabétique associe deux maladies artérielles distinctes :<br />

— d’une part, l’athérosclérose qui semble histologiquement identique à l’athérosclérose du non<br />

diabétique<br />

— d’autre part, l’artériosclérose, caractérisée par une prolifération endothéliale <strong>et</strong> une dégénérescence<br />

de la média aboutissant à la médiacalcose.<br />

6.3.1 Epidémiologie : fréquence <strong>et</strong> gravité<br />

Parallèlement aux progrès des traitements hypoglycémiants <strong>et</strong> anti-infectieux, l’athérosclérose est<br />

devenue la principale cause de décès des diabétiques, bien avant les comas métaboliques <strong>et</strong> les<br />

complications infectieuses. En eff<strong>et</strong>, 75 % des diabétiques décèdent d’accident vasculaire, au premier<br />

rang desquels l’ischémie coronarienne responsable de 50 % des décès. Lorsqu’on prend en<br />

compte les facteurs de risque classiques tels que l’âge, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie<br />

<strong>et</strong> le tabagisme, le diabète entraîne un risque relatif modéré de 2 à 3 chez l’homme, plus important<br />

de 4 à 5 chez la femme. En eff<strong>et</strong>, en matière d’athérosclérose, la femme diabétique perd son<br />

avantage naturel sur l’homme avec un sexe ratio hommes diabétiques / femmes diabétiques entre<br />

1 <strong>et</strong> 2 alors qu’il se situe dans la population non diabétique de moins de 50 ans entre 5 <strong>et</strong> 10.<br />

En fait, le poids relatif des facteurs de risque vasculaires varie selon la topographie artérielle. Ainsi,<br />

l’hypertension artérielle est un facteur de risque majeur pour les accidents vasculaires cérébraux <strong>et</strong><br />

pour l’insuffisance coronaire alors que l’hypercholestérolémie est responsable principalement<br />

d’atteinte coronarienne <strong>et</strong> de lésions aortiques, le tabac favorisant l’insuffisance coronaire <strong>et</strong> l’artérite<br />

des membres inférieurs.<br />

De même, le diabète entraîne un risque relatif d’athérosclérose hiérarchisé : de 1,5 à 2<br />

pour les accidents vasculaires cérébraux, de 2 à 4 pour l’insuffisance coronaire, de 5 à<br />

10 pour l’artérite des membres inférieurs.<br />

En réalité, les lésions anatomiques telles qu’on peut les diagnostiquer par l’imagerie vasculaire non<br />

invasive (ou lors d’études autopsiques) sont encore plus fréquentes chez le diabétique : environ<br />

5 fois pour l’insuffisance coronaire, 8 fois pour l’atteinte cervico-cérébrale, 14 fois pour l’artérite<br />

des membres inférieurs.<br />

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Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

6.3.2 Rôle des facteurs de risque <strong>et</strong> de l’hyperglycémie :<br />

conséquences cliniques<br />

Contrairement à la rétinopathie, le risque coronarien n’augmente pas parallèlement au degré de<br />

l’hyperglycémie.<br />

Le diabète ne semble pas intervenir directement mais plutôt en potentialisant les facteurs de risque<br />

d’athérosclérose ou en aggravant l’athérome constitué (complications thrombotiques de l’athérosclérose,<br />

accélération du vieillissement de la paroi artérielle notamment).<br />

6.3.3 Particularités cliniques de la macroangiopathie<br />

diabétique<br />

6.3.3.1 Tableaux cliniques à haut risque d’athérosclérose<br />

En pratique, on peut distinguer deux « tableaux cliniques » à haut risque d’athérosclérose :<br />

1. le diabétique insulino-dépendant (ou non insulino-dépendant) développant une glomérulopathie<br />

diabétique associée le plus souvent à une rétinopathie sévère ischémique ayant justifié<br />

une panphotocoagulation au laser. L’albuminurie supérieure à 300 mg/24 heures <strong>et</strong> le déclin<br />

progressif de la fonction glomérulaire s’accompagnent d’une hypertension artérielle, d’une<br />

dyslipidémie, d’une tendance thrombogène <strong>et</strong> peut être d’une rétention des produits terminaux<br />

de la glycation normalement éliminés par le rein. L’ensemble de ces facteurs concourent<br />

à la constitution d’une véritable angiopathie maligne associant microangiopathie sévère, athérosclérose<br />

étendue, artériosclérose accélérée. Le risque de mortalité coronarienne <strong>et</strong> d’amputation<br />

des membres inférieurs est multiplié par 10 par rapport aux diabétiques insulinodépendants<br />

de même âge n’ayant pas d’atteinte rénale.<br />

2. le diabétique non insulino-dépendant présentant une obésité androïde d’aspect pseudocushingoïde<br />

: obésité facio-tronculaire avec bosse de bison, rapport taille / hanches > 0,80<br />

chez la femme, > 0,95 chez l’homme, contrastant avec une lipoatrophie relative des cuisses,<br />

parfois une hypertrichose voire un discr<strong>et</strong> hirsutisme <strong>et</strong> un syndrome des ovaires polymicrokystique,<br />

une oligo-spanioménorrhée... La différence clinique avec un syndrome de Cushing<br />

porte sur l’absence d’atrophie cutanée <strong>et</strong> de verg<strong>et</strong>ures pourpres <strong>et</strong> surtout sur l’absence<br />

d’amyotrophie avec parfois au contraire une hypertrophie musculaire des moll<strong>et</strong>s. Ces patients<br />

ayant une obésité viscérale importante alors que la graisse sous cutanée abdominale est<br />

en réalité peu développée, présentent en général une hypertension artérielle sévère, une dyslipidémie<br />

(triglycérides élevés, HDL cholestérol diminué) <strong>et</strong> ont un risque très élevé d’insuffisance<br />

coronaire.<br />

Une microalbuminurie supérieure à 30 mg/24 heures à plusieurs reprises, en l’absence d’autre pathologie<br />

uro-néphrologique <strong>et</strong> de déséquilibre aigu du diabète, comporte un risque de mortalité coronarienne<br />

multiplié par 3 dans les 10 ans suivants. Elle est d’ailleurs souvent associée à une<br />

hypertrophie ventriculaire gauche.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 59/142


Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

6.3.3.2 Complications de l’athérosclérose<br />

Les complications de l’athérosclérose ont également un certain nombre de particularités cliniques<br />

chez le diabétique en dehors de leur gravité même, marquée par une mortalité globalement double<br />

de celle du non diabétique.<br />

1. Les accidents vasculaires cérébraux sont plus rarement hémorragiques chez le diabétique en<br />

dépit de l’augmentation de la fréquence de l’hypertension artérielle. Par contre, les micro-infarctus<br />

responsables de lacunes semblent plus fréquents chez le diabétique en particulier en<br />

cas d’association diabète <strong>et</strong> hypertension artérielle.<br />

2. L’ischémie myocardique est deux à trois fois plus souvent indolore chez le diabétique que<br />

chez le non diabétique. C<strong>et</strong>te absence de douleur ne semble pas expliquée par une neuropathie<br />

végétative avec dénervation sympathique cardiaque. L’infarctus du myocarde est ainsi très<br />

souvent indolore, bien que plus rarement asymptomatique. Il faut donc y penser systématiquement<br />

devant la survenue soudaine de symptômes par ailleurs inexpliqués :<br />

• troubles digestifs <strong>et</strong> parfois douleurs épigastriques<br />

• asthénie en particulier à l’effort<br />

• troubles du rythme cardiaque, embolie<br />

• <strong>et</strong> parfois simple déséquilibre inexpliqué du diabète<br />

• ou baisse de la pression artérielle<br />

Dans tous ces cas, il importe de faire un ECG qui perm<strong>et</strong>tra le diagnostic. Le traitement de<br />

l’infarctus du myocarde ne diffère pas de celui des non diabétiques, mais il impose l’arrêt des<br />

hypoglycémiants oraux <strong>et</strong> le recours à une insulinothérapie au moins transitoire avec pour objectif<br />

une glycémie entre 1,60 g/l <strong>et</strong> 2 g/l. Le séjour en unité de soins intensifs est souvent prolongé<br />

en raison du risque de mort subite r<strong>et</strong>ardée en particulier en cas de dénervation<br />

cardiaque avec allongement de QT (> 0,44 ms). Finalement la mortalité est double à 1 mois,<br />

à 1 an <strong>et</strong> à 5 ans par rapport aux non diabétiques. C<strong>et</strong>te surmortalité tient essentiellement à la<br />

fréquence de l’insuffisance cardiaque séquellaire en particulier chez la femme diabétique<br />

obèse.<br />

En dehors de l’infarctus, le traitement de l’ischémie coronarienne ne diffère pas chez le diabétique<br />

<strong>et</strong> le non diabétique. Dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, IEC, β bloquants, anti-plaqu<strong>et</strong>taires<br />

ont les mêmes indications. De même en ce qui concerne les pontages coronaires <strong>et</strong><br />

les angioplasties avec toutefois une mortalité péri-opératoire environ double (5 % vs 2,5 %)<br />

<strong>et</strong> un risque de resténose après angioplastie plus élevé. Mais les résultats à moyen <strong>et</strong> long<br />

terme semblent comparables.<br />

3. L’artérite des membres inférieurs : outre l’association fréquente à une neuropathie responsable<br />

du caractère indolore de l’ischémie, l’artérite des membres inférieurs du diabétique est<br />

caractérisée par sa topographie : 1 fois sur 3 elle est proximale, bien corrélée aux facteurs de<br />

risque classiques (HTA, hyperlipidémie, tabagisme), 1 fois sur 3 elle est distale, siégeant en<br />

dessous du genou bien corrélée à l’équilibre glycémique <strong>et</strong> à la durée du diabète, <strong>et</strong> 1 fois sur 3<br />

globale, proximale <strong>et</strong> distale. Par chance, même lorsqu’elle est distale, une artère au-dessous<br />

de la cheville reste le plus souvent perméable. La palpation d’un pouls pédieux n’élimine donc<br />

en rien l’existence d’une artérite sévère des axes jambiers sus jacents, mais il est sûrement un<br />

des meilleurs arguments pronostiques de l’artérite diabétique. En eff<strong>et</strong>, c<strong>et</strong>te persistance perm<strong>et</strong><br />

de réaliser des pontages distaux (utilisant la veine saphène interne dévalvulée in situ ou<br />

60/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

inversée) dans le cadre d’un sauv<strong>et</strong>age de membre nécessité par une gangrène du pied. En eff<strong>et</strong>,<br />

la gangrène, même limitée, n’est jamais secondaire à une microangiopathie diabétique ;<br />

elle témoigne toujours d’une atteinte des artères musculaires, même s’il s’agit d’artères de p<strong>et</strong>it<br />

calibre <strong>et</strong> elle doit donc bénéficier à chaque fois que cela est possible, d’une revascularisation.<br />

Un geste d’amputation « à minima » fait sans exploration vasculaire, risque de ne jamais<br />

cicatriser <strong>et</strong> d’entraîner une aggravation secondaire de l’ischémie avec amputation majeure.<br />

6.3.4 Prévention de la macroangiopathie<br />

La prévention de la macroangiopathie diabétique repose évidemment sur le traitement des différents<br />

facteurs de risque, grâce à :<br />

1. l’obtention d’un bon équilibre glycémique mais l’objectif glycémique n’est pas ici clairement<br />

défini, contrairement à la microangiopathie. Peut être faut-il exiger des valeurs glycémiques<br />

plus strictes (moins de 1,20 g/l avant les repas, moins de 1,40 g/l 90 à 120 minutes<br />

après le repas)<br />

2. la diminution de l’insulino-résistance en particulier au cours du diabète de type II grâce à<br />

la réduction de la surcharge pondérale, à l’accroissement de l’activité physique <strong>et</strong> à la prescription<br />

de Biguanides<br />

3. notons ici que la réduction des boissons alcoolisées (à 1 à 2 verres de vin par repas) a l’avantage<br />

de réduire la surcharge pondérale, de corriger la répartition androïde des graisses, de diminuer<br />

l’hypertriglycéridémie, d’améliorer l’hypertension artérielle. C’est donc un des points<br />

essentiels de l’équilibre diététique.<br />

4. l’arrêt de l’intoxication tabagique.<br />

5. le traitement d’une dyslipidémie.<br />

6. le traitement de l’hypertension artérielle<br />

L’hypertension artérielle est environ 2 fois plus fréquente chez le diabétique que chez le non<br />

diabétique.<br />

1. Chez le diabétique insulino-dépendant, elle est essentiellement secondaire à la glomérulopathie<br />

diabétique. En réalité, la pression artérielle s’élève progressivement vers les valeurs<br />

hautes de la normale, parallèlement à l’apparition de la microalbuminurie, avant de<br />

franchir la barre des 140/90 mmHg. Un traitement est indispensable dès ce stade pour<br />

ralentir l’évolution de la néphropathie vers la glomérulopathie patente (on a ainsi parlé<br />

de micro-hypertension artérielle). L’objectif est alors une pression artérielle inférieure à<br />

130/85 mmHg. Les IEC qui diminuent la pression hydrostatique transcapillaire, ont un<br />

rôle spécifique de protection néphronique <strong>et</strong> sont donc devenus des anti-hypertenseurs<br />

de première intention dans c<strong>et</strong>te indication. On prescrit d’abord de faibles doses, puis on<br />

augmente progressivement les posologies. En cas d’action insuffisante, on associe un<br />

diurétique thiazidique fortement potentialisateur.<br />

Au stade de néphropathie patente avec chute de la clairance glomérulaire <strong>et</strong> hypertension<br />

artérielle parfois sévère, on est souvent contraint d’associer 3 voire 4 anti-hypertenseurs<br />

comprenant toujours un diurétique de l’anse (LASILIX) à posologies augmentées <strong>et</strong> si<br />

possible un IEC à posologies réduites. L’objectif est alors une pression artérielle inférieure<br />

à 125/75 mmHg. Le traitement peut être gêné par la survenue d’une hypotension<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 61/142


Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

orthostatique nécessitant une répartition des prises dans le nychtémère <strong>et</strong> si besoin une<br />

diminution des diurétiques lorsque le malade se plaint de symptômes orthostatiques.<br />

L’objectif est alors une pression artérielle en position assise inférieure à 130/85 mmHg<br />

sans malaise orthostatique.<br />

2. chez le diabétique non insulino-dépendant, l’hypertension est au contraire dans l’immense<br />

majorité des cas une hypertension artérielle essentielle qui précède même le diabète<br />

une fois sur deux. Habituellement, elle complique un syndrome d’insulinorésistance<br />

métabolique avec obésité androïde. La prise de la pression artérielle doit être<br />

adaptée à l’obésité avec un brassard spécial dont la poche gonflable a une longueur égale<br />

à 80 % <strong>et</strong> une largeur égale à 40 % de la circonférence brachiale.<br />

L’association HTA <strong>et</strong> diabète est particulièrement délétère pour les tissus cibles de l’hypertension.<br />

Elle rendrait compte de la fréquence d’une cardiomyopathie infra-clinique<br />

avec hypertrophie ventriculaire gauche, d’accidents cérébraux ischémiques lacunaires <strong>et</strong><br />

d’une glomérulopathie vasculaire non spécifique susceptible d’évoluer vers l’insuffisance<br />

rénale terminale.<br />

Les objectifs sont une tension artérielle inférieure à 140/90 mmHg.<br />

Il n’y a pas de traitement préférentiel de c<strong>et</strong>te HTA en sachant qu’il faut tenir compte des<br />

eff<strong>et</strong>s des anti-hypertenseurs chez les diabétiques (cf. encadré).<br />

Eff<strong>et</strong>s secondaires des anti-hypertenseurs<br />

particulièrement redoutés chez les diabétiques<br />

1. Risque d’insuffisance coronaire : dihydralazine (NEPRESSOL), prazosine (MINI-<br />

PRESS, ALPRESS)<br />

2. Risque d’aggravation de l’hypoglycémie : bêtabloquants non cardio-sélectifs<br />

3. Risque d’hypotension orthostatique : diurétiques, anti-hypertenseurs centraux,<br />

vasodilatateurs (prazosine, dihydropyridine)<br />

4. Risque d’hyperkaliémie : diurétiques épargneurs du K, bêtabloquants non cardiosélectifs,<br />

IEC<br />

5. Aggravation d’une insuffisance cardiaque : bêtabloquants, vérapamil (ISOP-<br />

TINE), benzothiazépine (TILDIEM)<br />

6. Œdèmes des membres inférieurs (→ traumatisme du pied) : dihydropyridine<br />

(nifédipine - ADALATE, nicardipine - LOXEN...)<br />

7. Insuffisance rénale aiguë : IEC (<strong>et</strong> inhibiteurs des récepteurs de l’Angiotensine II)<br />

en cas d’hypovolémie ou de sténose bilatérale des artères rénales<br />

8. Impuissance : anti-hypertenseurs centraux, bêtabloquants, diurétiques ; en réalité<br />

tous les anti-hypertenseurs<br />

9. Toux : IEC<br />

10. Constipation, pollakiurie : VERAPAMIL, TILDIEM<br />

11. Aggravation d’une artérite des membres inférieurs : bêtabloquants non cardiosélectifs.<br />

62/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

6.4 Le pied diabétique ou comment prévenir<br />

les amputations ?<br />

5 à 10 % des diabétiques seront un jour victimes d’une amputation. On comptabilise 3 000 à 5 000<br />

amputations par an dues au diabète. 50 % de ces amputations pourraient être évitées.<br />

Il est donc indispensable de rechercher les diabétiques à risque podologique c’est-à-dire les diabétiques<br />

ayant perdu la sensibilité à la douleur au niveau des pieds <strong>et</strong> les diabétiques ayant une artérite<br />

des membres inférieurs.<br />

Les diabétiques à risque doivent recevoir une éducation podologique spécialisée.<br />

6.4.1 Quels sont les diabètiques à risque podologique ?<br />

Le mécanisme lésionnel est évident en ce qui concerne l’artérite des membres inférieurs, puisqu’il<br />

faut environ 20 fois plus d’oxygène pour obtenir la cicatrisation d’une plaie cutanée que pour assurer<br />

le maintien d’un revêtement cutané. Toute plaie minime due au banal frottement d’une chaussure<br />

ou à la blessure d’un ongle incarné ou mal taillé, risque donc de ne pas cicatriser. La<br />

surinfection de la plaie peut être responsable d’une décompensation brutale avec constitution en<br />

quelques heures d’une gangrène d’un orteil.<br />

La neuropathie intervient par 4 mécanismes :<br />

Traitement de l’hypertension artérielle<br />

de l’obèse diabétique ou intolérant au glucose<br />

Mesures hygiéno-diététiques<br />

↓ calories<br />

↓ glucides rapides<br />

↓ graisses saturées/graisses insaturées ↑ fibres ↑ glucides lents<br />

↓ protides (origine animale)<br />

↓ alcool ↑ poissons<br />

Activité physique<br />

60 minutes 3 à 4×/semaine<br />

Anti-hypertenseurs métaboliquement neutres, voire bénéfiques<br />

α 1-bloquants, IEC, Ica<br />

La gangrène des extrémités est 40 fois plus fréquente chez le diabétique que le non-diabétique.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 63/142


Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

1. d’abord <strong>et</strong> avant tout en supprimant la perception douloureuse, elle supprime le symptôme<br />

d’alerte assurant la protection normale des pieds contre ses nombreux « ennemis » (chaussure,<br />

durillon, ongle, clou, gravier, ciseaux, lame de rasoir...)<br />

2. les troubles moteurs <strong>et</strong> les troubles de la sensibilité profonde sont à l’origine de déformation<br />

<strong>et</strong> de troubles statiques (pieds creux <strong>et</strong> orteils en marteaux) responsables d’appuis anormaux,<br />

sources de durillons <strong>et</strong> de callosités.<br />

Les sept points d’appui plantaire physiologiques<br />

— les 5 têtes des métatarsiens<br />

— la styloïde du 5 ème métatarsien au bord externe du pied<br />

— le talon<br />

C’est au niveau de ces points d’appui que se développent les durillons qui feront le lit<br />

des maux perforants plantaires.<br />

Ces durillons finissent par former l’équivalent d’une pierre, dure, blessant le tissu sous cutané,<br />

provoquant la formation d’une p<strong>et</strong>ite poche hydrique. Le liquide sous tension lors de l’appui<br />

dissèque les tissus, formant une véritable chambre de décollement. L’hyperkératose sèche, se<br />

fendille, ouvrant la voie à la surinfection avec constitution d’un véritable abcès sous cutané<br />

qui peut fuser vers l’os ou les parties molles ou s’ouvrir à la peau, formant le classique mal<br />

perforant entouré de sa couronne d’hyperkératose. Le mal perforant n’est donc ni plus ni<br />

moins qu’un « durillon qui a mal tourné ». Il siège électivement au niveau des points d’appuis,<br />

en particulier sous les têtes des métatarsiens (voir encadré).<br />

3. la neuropathie végétative, responsable d’une sécheresse cutanée anormale <strong>et</strong> d’une hyperkératose<br />

favorisant le développement des durillons <strong>et</strong> callosités. Les fissures de la kératose talonnière<br />

peuvent être l’origine de surinfection susceptible d’entraîner une nécrose talonnière<br />

brutale en cas d’ischémie associée.<br />

4. enfin, la neuropathie végétative peut être à l’origine de shunts artério-veineux avec perte du<br />

réflexe veino-artériel physiologique à l’origine d’œdèmes neurotrophiques associés à une<br />

maldistribution sanguine fragilisant les os du pied. Ainsi se constituent des ostéonécroses <strong>et</strong><br />

des fractures indolores responsables de l’ostéoarthropathie nerveuse. C<strong>et</strong>te ostéonécrose <strong>et</strong><br />

ces fractures apparaissent au niveau des zones de contrainte maximale, en particulier au somm<strong>et</strong><br />

de l’arche interne du pied, au niveau du premier cunéiforme <strong>et</strong> du scaphoïde. Leur fracture-nécrose-luxation<br />

entraîne l’effondrement de l’arche interne du pied : c’est le classique<br />

pied de Charcot diabétique avec constitution d’un pied plat élargi, source de troubles statiques<br />

à l’origine de durillons <strong>et</strong> de maux perforants.<br />

6.4.2 Comment dépister les pieds à risque podologique ?<br />

Il s’agit donc de dépister une artérite ou une neuropathie diabétique. Le dépistage repose d’abord<br />

<strong>et</strong> avant tout sur l’examen clinique systématique annuel des pieds de tout diabétique.<br />

Le pied ischémique se caractérise par des pouls distaux abolis ou faibles, une peau fine, fragile,<br />

glabre, une hyperonychie avec des ongles épais susceptibles de blesser le lit de l’ongle sous-jacent,<br />

64/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

une froideur relative du pied, parfois une amyotrophie, souvent une asymétrie lésionnelle.<br />

Au contraire, le pied neurologique se caractérise par une chaleur relative, des pouls parfois bondissants,<br />

une peau épaisse <strong>et</strong> sèche, une hyperkératose au niveau des points d’appui (c’est-à-dire<br />

sous la tête des métatarsiens, au niveau de la styloïde du 5 ème métatarsien <strong>et</strong> sous le talon). Les réflexes<br />

sont abolis, comparativement aux réflexes des membres supérieurs. On note une diminution<br />

de la perception vibratoire (avec un indice inférieur à 4 au diapason gradué) de valeur au-dessous<br />

de 65 ans, des troubles du sens de position segmentaire des orteils, une diminution de la perception<br />

du chaud <strong>et</strong> du froid difficile à quantifier, <strong>et</strong> un défaut de perception de la douleur également de<br />

quantification mal aisée. La perception douloureuse s’apprécie à l’aide d’une aiguille en dehors des<br />

zones d’hyperkératose, en particulier au niveau de la pulpe des orteils <strong>et</strong> de la cambrure de la<br />

plante, de façon comparative à la sensibilité au niveau de la jambe. La perception du tact <strong>et</strong> de la<br />

pression peut être quantifiée à l’aide de monofilaments de Nylon de différents calibres. En eff<strong>et</strong>, il<br />

est très utile de disposer de moyens simples <strong>et</strong> fiables perm<strong>et</strong>tant de diagnostiquer le seuil de diminution<br />

de la perception de la douleur <strong>et</strong> de la pression comportant un risque de mal perforant <strong>et</strong><br />

justifiant donc une prise en charge spécialisée.<br />

Un antécédent de blessure du pied non perçue par le malade doit être systématiquement recherché.<br />

Elle perm<strong>et</strong> d’affirmer le risque podologique <strong>et</strong> d’en faire prendre conscience au malade.<br />

Tout diabétique à risque podologique (<strong>et</strong> si nécessaire un tiers de l’entourage) doit être adressé à<br />

une consultation spécialisée de podo-diabétologie pour recevoir une éducation spécifique pour la<br />

prévention des plaies du pied.<br />

6.4.3 Que faire en cas de plaie du pied chez un diabétique ?<br />

6.4.3.1 En rechercher la cause<br />

Parfois évidente, elle est souvent masquée <strong>et</strong> pourtant décisive à reconnaître pour la supprimer.<br />

Fréquemment le malade ignore comment il s’est blessé, ayant découvert la plaie fortuitement en<br />

enlevant sa chaussure. C<strong>et</strong>te ignorance (due à l’absence de douleur) est un argument important<br />

pour l’existence d’une neuropathie.<br />

6.4.3.2 Faire la part de l’artérite <strong>et</strong> de la neuropathie<br />

Les ulcérations ischémiques sont souvent provoquées par le frottement au pourtour du pied dans<br />

la chaussure, ne serait ce que par une couture interne saillante, ou par un ongle incarné ou mal taillé...<br />

La plaie siège donc au pourtour du pied. La peau est fine, fragile, elle peut être arrachée par la<br />

simple ablation d’un sparadrap collé (à tort) à même la peau.<br />

Le mal perforant au contraire, siège au niveau des points d’appui plantaires sous les têtes des métatarsiens,<br />

mais parfois aussi au niveau de la pulpe d’un orteil en griffe. Les maux perforants<br />

peuvent également se développer sous la kératose développée au niveau de points de frottement<br />

anormaux (oignon d’un hallux valgus, cor interphalangien dorsal d’un orteil en griffe, œil de perdrix<br />

d’un espace interdigital). Le mal perforant est toujours infecté. Sous l’orifice externe entouré<br />

de kératose, il existe une importante chambre de décollement. Il est essentiel de l’expliquer au malade,<br />

au besoin à l’aide d’un schéma pour qu’il comprenne que l’abrasion de la kératose m<strong>et</strong>tra à<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 65/142


nu une large perte de substance.<br />

Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

6.4.4 Toute plaie du pied chez un diabétique nécessite-t-elle<br />

obligatoirement une hospitalisation en urgence ?<br />

La survenue de la moindre blessure cutanée chez un diabétique ayant une artérite <strong>et</strong>/ou une neuropathie,<br />

ou même seulement suspect d’artérite ou de neuropathie, doit être considéré comme une<br />

urgence. Mais c’est une urgence médicale <strong>et</strong> non une urgence chirurgicale. Il faut absolument éviter<br />

la « chirurgie transversale » d’urgence (véritable chirurgie de guerre !), conséquence de diagnostic<br />

à l’emporte pièce du type « pied diabétique pourri ». Les seules urgences chirurgicales<br />

sont : la gangrène gazeuse exceptionnelle <strong>et</strong> la cellulite extensive avec septicémie menaçant la vie<br />

du malade. C<strong>et</strong>te chirurgie doit d’ailleurs se réaliser dans le cadre d’une réanimation médicale avec<br />

réhydratation, équilibration du diabète par insulinothérapie intraveineuse à la seringue électrique<br />

ou par injections horaires d’insuline rapide.<br />

6.4.5 En urgence, l’interne de garde doit<br />

1. Demander des prélèvements bactériologiques profonds au mieux par aspiration à l’aide<br />

d’une seringue montée d’une cathlon afin de ne pas adresser au laboratoire un prélèvement<br />

superficiel.<br />

2. Interdire l’appui. L’arrêt de l’appui doit être immédiat <strong>et</strong> total.<br />

3. En cas de plaie secondaire à un frottement, il faut découper la chaussure ou le chausson<br />

afin de supprimer tout frottement même minime. En cas d’ischémie, il faut installer un matelas<br />

anti-escarres <strong>et</strong> protéger les talons. C<strong>et</strong>te protection des talons est au mieux réalisée par<br />

des blocs de mousse en forme de prisme perm<strong>et</strong>tant de soulever en pente douce la jambe, le<br />

talon restant dans le vide sans appui.<br />

4. Prescrire un traitement anticoagulant par héparinothérapie à doses hypo-coagulantes en<br />

cas d’ischémie, à doses iso-coagulantes en cas de neuropathie.<br />

5. Prescrire un traitement antibiotique avant même les résultats du prélèvement bactériologique<br />

à chaque fois qu’il existe des signes locaux infectieux extensifs ou a fortiori des signes<br />

généraux, mais aussi à chaque fois qu’une plaie ischémique fait craindre qu’une surinfection<br />

décompense ou aggrave une gangrène. L’antibiothérapie doit être à spectre large, couvrant<br />

staphylocoques, streptocoques, germes à Gram négatifs, <strong>et</strong> en cas d’ischémie, anaérobies. La<br />

prescription initiale peut être : AUGMENTIN ou BACTRIM + FLAGYL ou TAZOCILLINE<br />

si malade multi-hospitalisé. En cas de signes généraux, on associe un aminoside par voie parentérale<br />

pendant quelques jours. Bien sûr, un rappel de la vaccination antitétanique ou un sérum<br />

antitétanique <strong>et</strong> une revaccination doivent être systématiques.<br />

6.4.6 Le lendemain <strong>et</strong> les jours suivants<br />

— on explorera la plaie avec une pointe mousse à la recherche d’un contact osseux signalant l’os-<br />

66/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

téite<br />

— on réalisera une détersion variable selon la nature des lésions, extensive en cas de neuropathie<br />

isolée, très limitée <strong>et</strong> peu agressive en cas d’ischémie afin de perm<strong>et</strong>tre la limitation spontanée<br />

d’une nécrose sèche<br />

— on demandera des clichés osseux à la recherche d’une ostéite, un écho-doppler <strong>et</strong> une mesure<br />

de la pression transcutanée en oxygène pour apprécier la vascularisation<br />

— on adaptera l’antibiothérapie en fonction de l’évolution locale <strong>et</strong> en fonction des résultats de<br />

l’antibiogramme (en choisissant à chaque fois que possible, les antibiotiques à spectre plus<br />

étroit type Oxacilline (BRISTOPEN) pour éviter une sélection de germes résistants<br />

— s’il existe une artérite, une artériographie sera demandée en vue d’un geste de revascularisation<br />

chirurgicale <strong>et</strong>/ou endoluminale.<br />

Chez le diabétique, il faut conserver la veine saphène <strong>et</strong> utiliser, lorsqu’il existe une<br />

insuffisance saphénienne, toutes les techniques de cure de c<strong>et</strong>te insuffisance veineuse<br />

superficielle perm<strong>et</strong>tant de conserver le tronc veineux. Ceci a été dit chez le coronarien,<br />

mais est encore plus vrai pour le diabétique artéritique.<br />

L’artérite diabétique se caractérise par sa topographie distale en dessous du genou avec obstruction<br />

d’un ou plusieurs axes jambiers (artère tibiale antérieure, tibiale postérieure, péronière).<br />

Mais la pédieuse est souvent perméable. C<strong>et</strong>te particularité anatomique explique à la<br />

fois que la perception d’un pouls pédieux (affaibli) ne suffise pas à éliminer une artérite <strong>et</strong> que<br />

malgré la topographie distale de l’artérite diabétique, un pontage reste le plus souvent possible.<br />

Résultats à moyen terme des pontages artériels chez les diabétiques :<br />

3 ans après pontage artériel des membres inférieurs, 87 % des pontages réalisés chez les<br />

diabétiques sont perméables. On a ainsi pu éviter l’amputation dans 92 % des cas.<br />

— en l’absence d’ischémie <strong>et</strong> s’il existe une ostéite, un geste d’orthopédie podologique conservatrice<br />

(type résection d’une tête de métatarsien ou résection limitée d’une phalange) sans amputation<br />

pourra être réalisé pour raccourcir le délai de cicatrisation. L’antibiothérapie sera<br />

poursuivie au moins 15 jours après le geste chirurgical.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 67/142


Catégories de patients<br />

diabétiques ayant une<br />

élévation du LDL<br />

cholestérol<br />

Prévention primaire sans<br />

autre facteur de risque que<br />

le diabète<br />

Prévention primaire des<br />

suj<strong>et</strong>s ayant au moins un<br />

autre facteur de risque que<br />

le diabète<br />

Prévention secondaire des<br />

suj<strong>et</strong>s ayant une maladie<br />

coronaire patente ou au<br />

moins deux autres facteurs<br />

de risque que le diabète<br />

Complications du diabète (type 1 <strong>et</strong> 2)<br />

Tableau 1 - les valeurs sont en g/l (mmol/l)<br />

Valeur<br />

d’instauration<br />

du traitement<br />

diététique<br />

Valeur d’instauration<br />

du traitement<br />

médicamenteux<br />

Valeur cible<br />

≥ 1,60 (4,1) ≥ 1,90 (4,9) < 1,60 (4,1)<br />

≥ 1,30 (3,4) ≥ 1,60 (4,1) < 1,30 (3,4)<br />

≥ 1,30 (3,4) ≥ 1,30 (3,4)<br />

malgré une diététique<br />

suivie pendant 3 mois<br />

< 1,00 (2,6)<br />

68/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Chapitre 7<br />

Acidose lactique : physiopathologie, étiologie, diagnostic<br />

Acidose lactique :<br />

physiopathologie, étiologie,<br />

diagnostic<br />

Question d’internat n° 332<br />

7.1 Physiopathologie - étiologie<br />

L’acidose lactique provient du catabolisme anaérobie du glucose, survenant de façon physiologique<br />

dans les tissus glucoconsommateurs. Dans les tissus dépourvus d’enzymes mitochondriaux<br />

du cycle de Krebbs, la production d’acide lactique est la seule issue métabolique du glucose : cellules<br />

sanguines, muqueuse intestinale, rétine <strong>et</strong> peau. Normalement, le rapport lactate / pyruvate<br />

est de 10. Le lactate diffuse librement vers le milieu extra-cellulaire <strong>et</strong> est repris dans la néoglucogénèse<br />

hépatique <strong>et</strong> rénale (cycle de Cori). La lactatémie (normale = approximativement 1 mmol/<br />

l) résulte de l’équilibre entre la libération périphérique <strong>et</strong> la captation hépatique d’acide lactique.<br />

L’augmentation de la lactatémie, conséquence d’une élévation du rapport NADH/NAD peut donc<br />

résulter d’une hyperproduction d’acide lactique <strong>et</strong>/ou d’un blocage de la captation hépatique.<br />

1. L’hyperproduction survient en cas de mauvaise oxygénation tissulaire. C’est pourquoi les<br />

états de choc représentent une cause importante d’acidose lactique, qu’ils soient cardiogéniques,<br />

hémorragiques ou septiques. Une anémie sévère, une intoxication à l’oxyde de carbone<br />

peuvent également être responsables d’une hyperproduction de lactates. Enfin, une<br />

production élevée d’acide lactique a également été observée dans certaines leucoses <strong>et</strong> tumeurs<br />

malignes.<br />

2. Mais un foie normal est capable de métaboliser de fortes productions périphériques d’acide<br />

lactique (jusqu’à 3 400 mmol de lactate par 24 heures). C’est dire l’importance de l’insuffisance<br />

hépatique dans la constitution de l’acidose lactique. Un tel déficit de la néo-glucogénèse<br />

hépatique peut être la conséquence :<br />

— non seulement d’une hépatite aiguë ou d’une cirrhose au stade terminal<br />

— mais aussi d’un état de choc en particulier septique ou cardiogénique avec foie cardiaque<br />

aigu, d’une intoxication alcoolique, d’un jeûne prolongé <strong>et</strong> de la prise de biguanides.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 69/142


Acidose lactique : physiopathologie, étiologie, diagnostic<br />

En eff<strong>et</strong>, les biguanides inhibent la néoglucogénèse hépatique <strong>et</strong> rénale, en même temps<br />

qu’ils provoquent une hyper-production de lactates par l’intestin, mais la constitution d’une<br />

acidose lactique induite par les biguanides nécessite l’accumulation du produit dans l’organisme,<br />

à l’occasion d’une insuffisance rénale.<br />

La physiopathologie de l’acidose lactique perm<strong>et</strong> de comprendre les règles de prescription des<br />

biguanides. La prescription des biguanides est formellement contre indiquée en cas d’insuffisance<br />

rénale (clairance de la créatine inférieure à 50 ml/mn), la clairance de la m<strong>et</strong>formine<br />

étant de 400 à 500 ml/mn. La prescription de biguanides est également contre indiquée<br />

en cas d’insuffisance hépatique, d’insuffisance cardiaque, d’athérosclérose sévère <strong>et</strong><br />

d’alcoolisme. Les biguanides doivent être interrompus au moins 2 jours avant une anesthésie<br />

générale ou une intervention chirurgicale <strong>et</strong> dans toute situation susceptible d’entraîner<br />

une insuffisance rénale, tel en particulier que le passage intra-vasculaire de<br />

produit iodé (artériographie, scanner avec injection, cholangiographie, cholécystographie,<br />

urographie intra-veineuse, <strong>et</strong>c...).<br />

En eff<strong>et</strong>, le passage intra-vasculaire de produit iodé chez le diabétique peut, particulièrement<br />

en cas d’hypovolémie <strong>et</strong>/ou de glomérulopathie, entraîner une insuffisance rénale aiguë. L’accumulation<br />

de M<strong>et</strong>formine pourrait alors être responsable d’acidose lactique.<br />

Mais il faut penser au risque d’insuffisance rénale aiguë lors de la prescription chez un diabétique<br />

traité par biguanides, d’un diurétique, d’un anti-inflammatoire non stéroïdien ou d’un<br />

inhibiteur de l’enzyme de conversion ou surtout lors de l’association de ces médicaments.<br />

Les biguanides doivent être interrompus immédiatement lors de la survenue inopinée d’une<br />

quelconque agression aiguë (infarctus du myocarde, infection sévère, déshydratation...) qui<br />

impose le plus souvent le recours temporaire à l’insuline.<br />

Certains estiment qu’un âge supérieur à 70 ans est une contre-indication à la prescription de<br />

biguanides. Beaucoup estiment qu’il est possible de prescrire des biguanides après c<strong>et</strong> âge à<br />

la quadruple condition :<br />

— que le bénéfice glycémique, évalué par un essai thérapeutique avec arrêt systématique<br />

secondaire du médicament, soit appréciable<br />

— qu’il n’y ait pas de tares viscérales ou de complications sévères du diabète<br />

— que la posologie soit limitée à 850 mg ou 1000 mg de M<strong>et</strong>formine par jour, soit 1 cp de<br />

GLUCOPHAGE 850 ® par jour ou 2 cp de GLUCOPHAGE 500 ®<br />

— que le patient soit régulièrement suivi <strong>et</strong> bien informé.<br />

La rar<strong>et</strong>é des cas d’acidose lactique induite par la M<strong>et</strong>formine rend légitime sa prescription<br />

dans une indication précise : le diabète non insulino-dépendant chez les patients n’ayant ni insuffisance<br />

rénale ni tares viscérales majeures.<br />

3. L’acidose lactique, correspondant à un taux de lactates égal ou supérieur à 5- 6mmol/l,<br />

conduit à une acidose métabolique (pH ≤ 7,30), qui à son tour aggrave l’hyperlactatémie. Il<br />

existe en eff<strong>et</strong> un véritable cercle vicieux :<br />

— l’acidose entraîne une chute du débit cardiaque qui aggrave l’hypoxie cellulaire <strong>et</strong> par<br />

voie de conséquence augmente la production de lactates<br />

— le choc entraîne une hyper-sécrétion de catécholamines qui stimule la glycogénolyse<br />

conduisant à une production accrue de lactates<br />

— l’acidose <strong>et</strong> le choc entravent la néoglucogénèse hépatique, favorisant l’accumulation de<br />

pyruvates <strong>et</strong> de lactates. L’acidose entraîne au contraire une stimulation de la néogluco-<br />

70/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Acidose lactique : physiopathologie, étiologie, diagnostic<br />

génèse rénale, mais celle ci est probablement réduite en cas de tubulopathie aiguë secondaire<br />

au choc.<br />

7.2 Diagnostic, clinique <strong>et</strong> biologique<br />

• Un syndrome douloureux prodromique doit attirer l’attention : douleurs diffuses, crampes<br />

musculaires, douleurs abdominales <strong>et</strong> thoraciques. S’y associent souvent des troubles digestifs<br />

(nausées, vomissements, diarrhées). Puis apparaissent une hyperpnée sans odeur acétonique<br />

de l’haleine <strong>et</strong> des troubles de la conscience variables, allant de l’agitation extrême<br />

au coma calme <strong>et</strong> profond. L’absence de déshydratation est fréquente, en rapport avec l’oligoanurie<br />

précoce. Un collapsus survient précocement, parfois associé à des troubles du rythme<br />

cardiaque, secondaires à l’acidose <strong>et</strong> à l’hyperkaliémie.<br />

• Sur le plan biologique, il existe une acidose métabolique sévère (pH ≤ 7,20, en fait souvent<br />

< 7 <strong>et</strong> bicarbonate plasmatique ≤ 10 mmol/l). Le ionogramme sanguin révèle l’existence d’un<br />

trou anionique : différence entre la somme des cations (sodium + potassium) <strong>et</strong> la somme des<br />

anions (chlore + HCO 3 + protéines). Normalement inférieure à 5 mEq/l, c<strong>et</strong>te différence dépasse<br />

15 mEq <strong>et</strong> peut atteindre 40 à 50 mEq. Ce trou anionique est simplement dû aux anions<br />

indosés : lactates (de 5 à 40 mEq/l) mais aussi phosphates <strong>et</strong> sulfates en cas d’insuffisance rénale<br />

<strong>et</strong> surtout 3 hydroxybutyrate (anion cétonique). Mais comme les réactifs usuels en clinique<br />

(Acétest ® <strong>et</strong> Kétodiastix ®) utilisent le nitroprussiate de soude qui ne décèle que<br />

l’acéto-acétate, c<strong>et</strong>te cétonémie importante est inapparente.<br />

7.3 Traitement<br />

L’évolution de l’acidose lactique était autrefois pratiquement toujours mortelle. Le traitement actuel<br />

comprend :<br />

1. des mesures de réanimation générale : assurer une bonne ventilation, restaurer l’hémodynamique<br />

sans recourir aux drogues vaso-constrictrices aggravant l’hypoxie tissulaire, assurer<br />

une diurèse suffisante par de fortes doses de LASILIX, surveiller de près la kaliémie<br />

2. une alcalinisation par le bicarbonate iso-osmotique (14 ‰) 1 à 2 litres en 1 à 2 heures, afin de<br />

relever le pH au dessus du seuil critique de 7,20 (correspondant à un taux de bicarbonates de<br />

10 mmol/l)<br />

3. une épuration extra-rénale par hémodialyse ou dialyse péritonéale perm<strong>et</strong>tant une alcalinisation<br />

puissante sans surcharge volémique, une élimination de lactates, <strong>et</strong> une épuration partielle<br />

des biguanides<br />

4. une insulinothérapie modérée associée à l’administration de glucose.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 71/142


Acidose lactique : physiopathologie, étiologie, diagnostic<br />

72/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

Chapitre 8<br />

Acidocétose diabétique :<br />

physiopathologie, étiologie,<br />

diagnostic, traitement<br />

Question d’internat n° 332<br />

Avant l’insulinothérapie, l’acidocétose aboutissait à un coma entraînant en quelques heures le décès.<br />

Bien que le « coma clinique » ne se voit plus que dans 10 % des cas, on a gardé le terme de<br />

coma pour désigner l’acidocétose sévère. Sa fréquence a diminué grâce à l’éducation des diabétiques,<br />

au moins dans les centres de diabétologie spécialisés. Néanmoins, l’incidence annuelle reste<br />

d’environ 4 ‰ diabétiques.<br />

8.1 Physiopathologie<br />

8.1.1 Rôle de la carence en insuline<br />

L’acidocétose est la conséquence d’une carence profonde en insuline.<br />

1. La chute de l’insulinémie lors du jeûne, entraîne la mise en route de la voie catabolique, perm<strong>et</strong>tant<br />

à l’organisme de puiser dans ses réserves : le muscle, cardiaque en particulier, utilise<br />

les acides gras provenant du tissu adipeux <strong>et</strong> les corps cétoniques produits par leur métabolisme<br />

hépatique. Le système nerveux, le cerveau principalement, a besoin de glucose. Mais,<br />

les réserves hépatiques en glycogène ne pouvant satisfaire que la moitié de la consommation<br />

quotidienne de glucose par le cerveau, l’essentiel des besoins est assuré par la néoglucogénèse<br />

hépatique.<br />

Chez une personne normale, le catabolisme est contrôlé par la persistance d’une insulino-sécrétion<br />

basale, car les corps cétoniques entraînent une insulino-sécrétion freinant en r<strong>et</strong>our la<br />

lipolyse selon la « boucle » suivante : ↓ insulino-sécrétion →↑lipolyse →↑cétogénèse<br />

→↑insulinémie →↓lipolyse →↓cétogénèse...<br />

Le catabolisme du diabétique insulinoprive échappe à ce rétrocontrôle, si bien que le taux<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 73/142


Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

d’acides gras libres est de 2 à 4 fois plus élevé durant l’acidocétose que durant le jeûne.<br />

La décompensation du diabète entraîne donc hyperglycémie <strong>et</strong> cétose.<br />

2. L’hyperglycémie est due :<br />

— à l’absence de transport insulino-sensible du glucose dans le tissu adipeux <strong>et</strong> le muscle<br />

— à la glycogénolyse hépatique<br />

— <strong>et</strong> surtout à la néoglucogénèse. Elle produit quelques centaines de grammes de glucose<br />

par jour, essentiellement à partir des acides aminés (alanine).<br />

Conséquences de l’hyperglycémie<br />

L’hyperglycémie induit une hyper-osmolarité extra-cellulaire qui entraîne un passage de<br />

l’eau <strong>et</strong> du potassium intra-cellulaires vers le compartiment extra-cellulaire. L’hypervolémie<br />

provoque une augmentation du flux <strong>et</strong> du filtrat glomérulaires. La non réabsorption du<br />

glucose par le tubule rénal au-delà de sa capacité maximale de réabsorption, entraîne une glycosurie<br />

avec diurèse osmotique. C<strong>et</strong>te diurèse osmotique insuffisamment compensée par les<br />

boissons, a pour conséquence un déficit hydrique important avec hypovolémie responsable<br />

secondairement d’une chute du flux <strong>et</strong> du filtrat glomérulaires. C<strong>et</strong>te insuffisance rénale fonctionnelle,<br />

élevant le seuil rénal du glucose, majore l’hyperglycémie.<br />

3. La céto-acidose<br />

L’insuline qui inhibe la lipase adipocytaire est la seule hormone anti-lipolytique. La carence<br />

en insuline provoque donc un accroissement de la lipolyse. C<strong>et</strong> accroissement de la<br />

lipolyse entraîne une libération des acides gras libres, qui au niveau du foie sont oxydés en<br />

acétyl-coenzyme A. De toutes les voies de réutilisation de l’acétyl-coenzyme A, la synthèse<br />

des corps cétoniques est la voie préférentielle d’autant que la « machinerie enzymatique »<br />

des hépatocytes est orientée vers l’oxydation intramitochondriale où a lieu la cétogénèse. En<br />

particulier, l’acyl-carnitine-transférase (ACT), enzyme qui perm<strong>et</strong> la pénétration intramitochondriale<br />

de l’acyl-CoA formé dans le cytoplasme à partir des acides gras à longue chaîne,<br />

est augmentée.<br />

L’activité de c<strong>et</strong> enzyme dépend du taux de malonyl CoA, refl<strong>et</strong> de l’orientation métabolique<br />

du foie : déprimé dans les situations anaboliques, l’acyl-carnitine-transférase (ACT) est au<br />

contraire stimulé dans les situations cataboliques.<br />

L’augmentation de la cétonémie <strong>et</strong> l’apparition d’une cétonurie résultent donc essentiellement<br />

de l’hypercétogénèse. En outre, l’utilisation des corps cétoniques par les tissus est diminuée<br />

en l’absence d’insuline.<br />

Les deux acides cétoniques sont l’acide acéto-acétique <strong>et</strong> l’acide béta-hydroxybutyrique.<br />

L’acétone se forme spontanément par décarboxylation de l’acide acéto-acétique.<br />

Conséquences de l’hypercétonémie :<br />

— les acides cétoniques sont des acides forts, totalement ionisés au pH du plasma. C<strong>et</strong> apport<br />

d’ions H + plasmatiques provoque une acidose métabolique, lorsque les mécanismes<br />

de compensation sont débordés.<br />

— l’élimination rénale des corps cétoniques sous forme de sel de sodium <strong>et</strong> de sel de potassium<br />

est responsable d’une perte importante de ces deux cations. Parallèlement,<br />

l’anion chlore est réabsorbé. C<strong>et</strong>te élimination est diminuée en cas d’insuffisance rénale<br />

fonctionnelle secondaire à l’hypovolémie.<br />

— l’élimination pulmonaire grâce au système tampon bicarbonate - acide carbonique perm<strong>et</strong><br />

de transformer un acide fort en acide faible volatile. L’hyperventilation n’atteint son<br />

74/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

maximum que lorsque la réserve alcaline est inférieure à 10 mEq/litre.<br />

— les conséquences de l’acidose : l’acidose grave peut provoquer en s’intensifiant, une dépression<br />

respiratoire. Elle est responsable d’une diminution de la contractilité myocardique,<br />

<strong>et</strong> d’une diminution du tonus vasculaire, avec baisse de la sensibilité aux<br />

catécholamines endogènes, entraînant finalement un collapsus cardiovasculaire.<br />

— il est d’autres conséquences de la cétose : l’odeur caractéristique de l’haleine due à<br />

l’élimination d’acétone dans l’air alvéolaire, l’inhibition de l’excrétion rénale de<br />

l’acide urique responsable d’une hyper-uricémie.<br />

4. Finalement, la déshydratation est la conséquence :<br />

— de la diurèse osmotique<br />

— de la polypnée qui peut être responsable d’une perte de 2 litres en 24 heures,<br />

— de vomissements qui sont très fréquents <strong>et</strong> peuvent entraîner une perte de 1 à 3 litres.<br />

Au total, la perte est de 75 ml environ par kg, dont 60 % proviennent de l’espace intra-cellulaire.<br />

C<strong>et</strong>te déshydratation entraîne une hypovolémie responsable d’une insuffisance rénale<br />

fonctionnelle avec hyperaldostéronisme secondaire.<br />

La perte de sodium est due à la diurèse osmotique, à l’élimination des corps cétoniques sous<br />

forme de sel, <strong>et</strong> aux vomissements. Par contre, l’hyperaldostéronisme induit par l’hypovolémie<br />

tend à épargner le sodium urinaire.<br />

Les pertes de potassium : l’acidose mais surtout le catabolisme (glycogénolyse <strong>et</strong> protéolyse)<br />

<strong>et</strong> l’hyper-osmolarité entraînent un passage du potassium intra-cellulaire vers le compartiment<br />

extra-cellulaire. Le potassium extra-cellulaire est éliminé dans les urines en raison de la<br />

diurèse osmotique, de l’élimination des corps cétoniques sous forme de sel de potassium <strong>et</strong> de<br />

l’hyperaldostéronisme. Ainsi, la kaliémie peut être haute, normale ou basse, mais il y a toujours<br />

un déficit potassique qui va se révéler pendant les premières heures du traitement.<br />

Mécanisme schématique des anomalies métaboliques<br />

<strong>et</strong> hydro-électrolytiques de l’acidocétose métabolique<br />

Acidose métabolique<br />

— hyperproduction d’acide β-hydroxybutyrique <strong>et</strong> d’acide acéto-acétique<br />

Hyperglycémie<br />

— glycogénolyse<br />

— hyperproduction endogène du glucose (néoglucogénèse)<br />

— diminution de la pénétration cellulaire<br />

Deshydratation globale (75 ml/kg)<br />

— polyurie osmotique<br />

— polypnée<br />

— vomissements<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 75/142


Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

Mécanisme schématique des anomalies métaboliques<br />

<strong>et</strong> hydro-électrolytiques de l’acidocétose métabolique<br />

Perte de sodium<br />

— élimination de corps cétoniques dans les urines<br />

— diurèse osmotique<br />

— vomissements (souvent)<br />

Pertes de potassium<br />

Secteur intra-cellulaire → secteur extra-cellulaire<br />

— glycogénolyse<br />

— protéolyse<br />

— hyper-osmolarité extra-cellulaire<br />

— acidose<br />

Secteur extra-cellulaire → urines<br />

— polyurie osmotique<br />

— corps cétoniques urinaires<br />

— hyperaldostéronisme secondaire<br />

5. dans quelques cas, le plasma des malades en coma acidocétosique est lactescent. C<strong>et</strong>te hypertriglycéridémie<br />

peut procéder de deux mécanismes isolés ou associés :<br />

— défaut d’épuration des lipoprotéines riches en triglycérides<br />

— accroissement de la production hépatique de triglycérides (dans la phase précédant le coma)<br />

C<strong>et</strong>te hyperlipidémie induit parfois des éruptions xanthomateuses <strong>et</strong> même des poussées<br />

de pancréatite.<br />

6. L’hypo-phosphatémie a été mise en cause dans la déficit en 2-3 diphosphoglycérate (2-3<br />

DPG). Présent dans les hématies, le 2-3 DPG favorise la dissociation de l’oxyhémoglobine au<br />

niveau des tissus. Ce déficit en 2-3 DPG peut donc être responsable d’une hypoxie tissulaire<br />

avec ses propres conséquences.<br />

8.1.2 Rôle des hormones de « contre-régulation »<br />

Ces hormones jouent un rôle important <strong>et</strong> synergique dans l’acidocétose diabétique. Mais, leur action<br />

lipolytique ne se manifeste que s’il existe une carence absolue ou relative en insuline.<br />

1. Le glucagon, principale hormone de la « contre-régulation » détermine l’orientation métabolique<br />

du foie.<br />

C’est le rapport insuline / glucagon qui détermine l’orientation métabolique de l’organisme<br />

vers un état anabolique (I/G élevé) ou au contraire vers un état catabolique (I/G bas). Dans<br />

l’acido-cétose, le rapport I/G est bas.<br />

76/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

2. Le cortisol stimule la lipolyse. Son action hyperglycémiante s’explique par l’augmentation<br />

des acides aminés précurseurs de la néoglucogénèse, l’induction des enzymes hépatiques de<br />

la néoglucogénèse <strong>et</strong> l’inhibition de l’utilisation périphérique du glucose.<br />

3. Les catécholamines ont une action hyperglycémiante <strong>et</strong> lipolytique (eff<strong>et</strong> β). Elles stimulent<br />

la cétogénèse (eff<strong>et</strong> α 2) <strong>et</strong> elles inhibent la sécrétion d’insuline (eff<strong>et</strong> α 2).<br />

Les catécholamines interviendraient particulièrement dans certaines agressions aiguës (infarctus,<br />

traumatisme, choc, stress psychologique), causes déclenchantes du coma acidocétosique.<br />

4. Quant à l’hormone de croissance, son rôle semble secondaire.<br />

8.2 Etiologie<br />

Le coma acidocétosique se voit à tout âge. Il faut néanmoins en souligner la gravité particulière<br />

chez le vieillard.<br />

Le coma acidocétosique peut survenir quelle que soit l’ancienn<strong>et</strong>é du diabète, qu’il révèle parfois<br />

(20 % des comas acidocétosiques sont révélateurs).<br />

Dans 85 % des cas, le coma acidocétosique complique un diabète de type 1. Mais dans 15 % des<br />

cas, il complique un diabète non traité par l’insuline. Le plus souvent, il s’agit alors d’un diabète<br />

de type 2 en état d’agression, par exemple, à l’occasion d’une infection sévère ou d’un infarctus du<br />

myocarde. Il peut s’agir aussi de diabètes de type 1 lents devenant insulino-dépendants après des<br />

années de traitement par des hypoglycémiants oraux.<br />

Parmi les étiologies r<strong>et</strong>rouvées, l’infection arrive en tête avec 35 % des cas. Une lésion organique<br />

est r<strong>et</strong>rouvée dans 15 % des cas, dont une fois sur deux une complication due au diabète, en particulier<br />

vasculaire. L’arrêt de l’insulinothérapie est r<strong>et</strong>rouvée dans 10 % des cas, en particulier<br />

chez les patients traités par pompe à insuline sous cutanée. Dans ses débuts, le traitement par<br />

pompe s’est accompagné d’une augmentation importante de fréquence des comas acidocétosiques<br />

secondaires à des pannes diverses. Depuis que les patients traités par pompe bénéficient d’une éducation<br />

particulière pour la prévention de l’acidocétose, la fréquence n’est plus différente de celle<br />

observée lors des traitements conventionnels. Une grossesse non ou mal suivie est r<strong>et</strong>rouvée dans<br />

5 % des cas (les besoins en insuline augmentent dès le 2 ème trimestre de la grossesse). L’acidocétose<br />

est redoutable au cours de la grossesse, puisqu’elle peut entraîner la mort in utéro du fœtus.<br />

Causes de l’acidocétose diabétique<br />

— coma acidocétosique révélateur du diabète<br />

— infection<br />

— arrêt de l’insulinothérapie (volontaire, ou panne de la pompe à perfusion sous cutanée<br />

d’insuline)<br />

— accident cardiovasculaire<br />

— chirurgie<br />

— grossesse<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 77/142


Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

8.3 Diagnostic<br />

8.3.1 Phase dite de pré-coma diabétique<br />

Habituellement, l’installation de l’acidocétose se fait progressivement avec une phase dite de<br />

« pré-coma » de plusieurs jours : polydipsie, polyurie, perte de poids, crampes nocturnes, troubles<br />

visuels, souvent apparition d’une discrète dyspnée <strong>et</strong> de troubles digestifs. Le malade diabétique<br />

correctement éduqué a donc le temps de prévenir l’acidocétose sévère.<br />

8.3.2 Phase d’acidocétose sévère<br />

• 10 % seulement des malades atteints d’acidocétose sont dans un coma clinique, alors qu’à<br />

l’opposé, 20 % ont une conscience parfaitement normale, les autres patients étant stuporeux,<br />

plus ou moins confus.<br />

• La polypnée est un signe fondamental présent dans 90 à 100 % des cas, tantôt dyspnée à<br />

4 temps type Kussmaul, tantôt respiration ample <strong>et</strong> bruyante. La fréquence respiratoire est<br />

toujours supérieure à 20 <strong>et</strong> peut atteindre 30 ou 40. En cours d’évolution, la mesure de la fréquence<br />

respiratoire est un bon indice de l’évolution de l’acidose en l’absence de pneumopathie.<br />

Par ailleurs, on note l’odeur caractéristique d’acétone exhalée.<br />

• La déshydratation est globale, extra-cellulaire (pli cutané, yeux excavés, hypotension) <strong>et</strong> intra-cellulaire<br />

(soif, sécheresse de la muqueuse buccale).<br />

Le collapsus cardio-vasculaire est r<strong>et</strong>rouvé dans 25 % des cas, dû en général à la déshydratation<br />

intense, plus rarement à une septicémie à gram négatif ou à une lésion viscérale aiguë (infarctus<br />

ou pancréatite).<br />

Dans la mesure où la diurèse osmotique protège habituellement de l’anurie les suj<strong>et</strong>s en coma<br />

acidocétosique, la survenue d’une anurie doit faire rechercher une cause organique (pancréatite<br />

aiguë hémorragique en particulier) <strong>et</strong> entraîner l’administration précoce de furosémide parallèlement<br />

à un remplissage intense sous contrôle de la pression veineuse centrale.<br />

• L’hypothermie est fréquente, y compris en cas d’infection. Si on ajoute que l’acidocétose<br />

peut entraîner une hyperleucocytose, on voit que ni la prise de la température, ni la numération<br />

formule sanguine ne sont d’un grand secours pour diagnostiquer une infection, du moins<br />

dans les premières heures du coma acidocétosique. Au contraire, une hypothermie profonde<br />

inférieure à 35 témoigne souvent d’une infection sévère de mauvais pronostic.<br />

• Les signes digestifs sont fréquents. Les nausées ou vomissements se voient dans 80 % des<br />

cas. Les vomissements aggravent la déshydratation <strong>et</strong> la perte ionique. Ils exposent aux<br />

risques de fausses routes trachéales <strong>et</strong> peuvent provoquer un syndrome de Mallory-Weiss (ulcérations<br />

œsophagiennes hémorragiques). Les douleurs abdominales se voient dans 40 %<br />

des cas, surtout en cas d’acidose sévère, <strong>et</strong> surtout chez l’enfant, sources d’erreurs diagnostiques<br />

redoutables avec un abdomen chirurgical aigu.<br />

• Evidemment, l’examen clinique vérifie l’absence de signe neurologique en foyer, <strong>et</strong> l’absence<br />

d’atteinte viscérale associée.<br />

• C<strong>et</strong> examen est complété par la détermination de la glycémie capillaire au bout du doigt <strong>et</strong><br />

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Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

par la recherche de sucre <strong>et</strong> des corps cétoniques dans les urines fraîches recueillies si possible<br />

sans sondage.<br />

Finalement, la constatation d’un syndrome clinique d’acidose, d’une hyperglycémie capillaire<br />

supérieure à 13,7 mmol/l (2,50 g/l), d’une glycosurie <strong>et</strong> d’une cétonurie importantes,<br />

perm<strong>et</strong> d’entreprendre un traitement énergique avant le résultat des examens biologiques<br />

plus compl<strong>et</strong>s.<br />

Signes du coma acidocétosique sévère<br />

— Conscience variable (normale 20 % - obnubilation 70 % - coma 10 %)<br />

— Polypnée<br />

— Nausées, vomissements, douleurs abdominales<br />

— Déshydratation importante intra <strong>et</strong> extra-cellulaire<br />

— Hypothermie<br />

— Crampes musculaires<br />

— Absence de signe neurologique en foyer<br />

— Cétonurie +++, glycosurie +++, glycémie capillaire > 13 mmol<br />

8.3.3 Examens complémentaires<br />

1. Le pH <strong>et</strong> la réserve alcaline affirment l’acidose métabolique. Le trou anionique est dû aux<br />

anions indosés β hydroxybutyrate <strong>et</strong> acéto-acétate. Une acidose grave (pH inférieur à 7,10)<br />

est une menace pour la fonction myocardique.<br />

2. La natrémie peut être abaissée, normale ou élevée, selon l’importance respective des pertes<br />

hydriques <strong>et</strong> sodées. De toute façon, le bilan sodé est négatif. Une « fausse » hyponatrémie<br />

peut être due à l’hyperglycémie (hyponatrémie de dilution par sortie d’eau du secteur intracellulaire<br />

avec maintient d’une osmolarité plasmatique normale), ou à l’hypertriglycéridémie<br />

(hyponatrémie factice par réduction du volume d’eau par litre de plasma).<br />

3. La kaliémie est également élevée, normale ou basse, mais la déplétion potassique est<br />

constante. Ceci est essentiel pour le traitement dont un des objectifs est d’éviter l’hypokaliémie.<br />

4. L’ECG donne un refl<strong>et</strong> très approximatif, mais très rapidement obtenu des anomalies potassiques<br />

<strong>et</strong> surtout de leur r<strong>et</strong>entissement cardiaque (l’hypokaliémie se traduit par un allongement<br />

de l’espace QT, une sous-dénivellation de ST, l’aplatissement de l’onde T, l’apparition<br />

d’une onde U). Il perm<strong>et</strong> de dépister un infarctus du myocarde dont la décompensation du diabète<br />

peut être la seule traduction clinique.<br />

5. Les protides <strong>et</strong> l’hématocrite élevés témoignent de l’hémoconcentration.<br />

6. Il existe en général une élévation de l’urée sanguine due à la fois au catabolisme protidique <strong>et</strong><br />

à l’insuffisance rénale fonctionnelle.<br />

7. Il existe un déficit en calcium, phosphore <strong>et</strong> magnésium qui se révélera en cours de traitement,<br />

mais qui n’a pas d’importance pratique.<br />

8. L’amylasémie est parfois élevée en dehors même des rares cas de pancréatite (il s’agit le plus<br />

souvent de l’iso-enzyme salivaire).<br />

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Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

9. La créatine phosphokinase, les transaminases <strong>et</strong> les enzymes lysosomiaux hépatiques sont<br />

souvent augmentés.<br />

10. Au moindre doute, hémocultures <strong>et</strong> prélèvements locaux s’imposent.<br />

8.4 Diagnostic différentiel<br />

Il est assez simple.<br />

Examens complémentaires à demander en urgence<br />

8.4.1 Si le diabète n’est pas connu<br />

Il s’agit, grâce aux examens d’urines systématiques, de ne pas se laisser égarer par une forme à expression<br />

cardiovasculaire, respiratoire ou neurologique ou surtout par une forme à expression abdominale<br />

pseudo-chirurgicale. C’est pourquoi l’examen systématique des urines doit être la<br />

règle devant un syndrome abdominal aigu en milieu chirurgical. En cas d’hésitation avec une<br />

authentique affection chirurgicale aiguë responsable de la décompensation du diabète, ce sont les<br />

examens cliniques <strong>et</strong> paracliniques répétés de façon rapprochée après le début du traitement énergique<br />

de la cétose, qui perm<strong>et</strong>tent de différencier la composante métabolique de la lésion chirurgicale<br />

vraie.<br />

A l’inverse, il ne faut pas prendre pour un coma diabétique un coma d’autre origine associé à un<br />

trouble mineur <strong>et</strong> transitoire de la glycorégulation, tel que peuvent le produire certaines affections<br />

neurologiques aiguës (hémorragie méningée, ictus apoplectique, encéphalite aiguë) ou certaines<br />

intoxications (salicylés, isoniazide, hydantoïne, acide nalidixique, alcool). Le diagnostic repose sur<br />

l’anamnèse, la clinique le dosage non seulement de la cétonurie, mais aussi de la cétonémie, la recherche<br />

des toxiques.<br />

8.4.2 Si le diabète est connu<br />

devant un coma acidocétosique diabétique<br />

— Ionogramme sanguin, glycémie<br />

— Gaz du sang<br />

— E.C.G.<br />

— Si besoin, hémocultures <strong>et</strong> prélèvements locaux (E.C.B.U., prélèvement de<br />

gorge...)<br />

— Eventuellement, radio pulmonaire au lit, numération formule sanguine<br />

Le diagnostic avec les autres comas est en règle facile.<br />

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Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

• La mesure instantanée de la glycémie capillaire au bout du doigt perm<strong>et</strong> d’éliminer un coma<br />

hypoglycémique.<br />

• L’erreur essentielle consiste à confondre un coma hyper osmolaire, une acidose lactique<br />

comportant une cétose modérée, avec une authentique acidocétose. On pensera au coma hyper<br />

osmolaire devant les conditions habituelles de survenue (telles qu’une infection chez un<br />

vieillard), l’importance de la deshydratation, le pH supérieur à 7,20, <strong>et</strong> la réserve alcaline supérieure<br />

à 15 mEq/l. On évoquera l’acidose lactique en cas de pathologie hypoxique sévère,<br />

devant la discrétion de la déshydratation en raison d’une oligo-anurie précoce, devant la gravité<br />

du tableau clinique <strong>et</strong> l’importance des douleurs. Il est alors essentiel de demander un dosage<br />

des lactates, le trou anionique paraissant plus important que la seule cétonémie. L’erreur<br />

diagnostique peut en eff<strong>et</strong> avoir de lourdes conséquences : défaut d’hydratation en cas de<br />

coma hyperosmolaire, défaut d’alcalinisation <strong>et</strong> absence de transfert en centre de dialyse en<br />

cas d’acidose lactique.<br />

• Enfin, il ne faut pas se laisser abuser par une discrète cétose de jeûne associée à une acidose<br />

métabolique d’origine rénale chez un diabétique insuffisant rénal chronique. Porter le diagnostic<br />

d’acidocétose sévère peut avoir des conséquences graves en raison de la très grande<br />

sensibilité à l’insuline dans ces cas.<br />

8.5 Traitement<br />

Le traitement doit être entrepris sans attendre le résultat des examens complémentaires. Il vise à un<br />

r<strong>et</strong>our progressif à la normale en 8 à 12 heures. Le traitement doit associer quatre éléments :<br />

— un traitement de la cétose<br />

— une réanimation hydro-électrolytique<br />

— les soins non spécifiques du coma<br />

— le traitement des causes déclenchantes.<br />

8.5.1 Le traitement de la cétose<br />

C’est l’insuline. Des doses modérées d’insuline de l’ordre de 10 unités par heure perm<strong>et</strong>tent d’obtenir<br />

une activité biologique optimale. On peut recourir soit à la perfusion continue intra-veineuse<br />

d’insuline à la pompe (insuline Ordinaire ®, ou Umuline rapide ou Actrapid ®) soit à<br />

l’injection horaire d’insuline en intra-veineux.<br />

Lors de la disparition de la cétose, on passera à l’injection sous cutanée d’insuline toutes les 3<br />

ou 4 heures, la dose étant adaptée en fonction de la glycémie capillaire, en ayant soin d’éviter tout<br />

hiatus dans l’administration d’insuline.<br />

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Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

8.5.2 La réanimation hydro-électrolytique<br />

a. C’est sûrement la prescription la plus importante <strong>et</strong> la plus urgente du coma<br />

acidocétosique : 6 à 8 litres en 24 heures, dont la moitié doit être apportée dans les 6 premières<br />

heures. On ne commence par du bicarbonate isotonique à 14 ‰ (500 cc à 1 000 cc)<br />

que si l’acidocétose semble sévère, puis on continue par 1 ou 2 litres de sérum physiologique<br />

suivi par des perfusions de glucosé isotonique enrichi en chlorure de sodium <strong>et</strong> en chlorure<br />

de potassium. On n’utilise pas de solution hypotonique en raison du risque d’œdème<br />

cérébral. En cas de collapsus, on ajoute du sang ou des substituts.<br />

La diurèse horaire est évidement un élément essentiel de surveillance, ainsi que la pression<br />

veineuse centrale indispensable s’il existe un collapsus ou une insuffisance cardiaque ou une<br />

oligo-anurie.<br />

b. L’apport de potassium est essentiel. En eff<strong>et</strong> :<br />

— d’une part, la correction de l’acidose (en particulier lors des perfusions de bicarbonate)<br />

<strong>et</strong> la prescription d’insuline, stoppent la sortie de potassium de la cellule <strong>et</strong> induisent au<br />

contraire une rentrée intra-cellulaire<br />

— d’autre part, la poursuite de la diurèse osmotique <strong>et</strong> d’éventuels vomissements, continuent<br />

à entr<strong>et</strong>enir une perte potassique, si bien que la kaliémie chute dans tous les cas.<br />

c. C<strong>et</strong>te réanimation est adaptée à chaque malade, grâce à une surveillance rigoureuse qui se fait<br />

toutes les heures : diurèse, glycémie capillaire, cétonurie, pouls, tension artérielle, fréquence<br />

respiratoire. Toutes les 4 heures environ, on contrôle le ionogramme sanguin, la réserve alcaline<br />

<strong>et</strong> l’ECG tant que persiste la cétose.<br />

8.5.3 Les soins non spécifiques du coma<br />

Le troisième aspect du traitement concerne les soins non spécifiques du coma :<br />

— asepsie lors de la pose d’un cathéter intra-veineux<br />

— pose aseptique d’une sonde urétrale, seulement si cela est indispensable<br />

— évacuation systématique du liquide gastrique par sondage chez un malade inconscient intubé<br />

— mise sur matelas anti-escarres<br />

— chez les personnes ayant un mauvais étant veineux des membres inférieurs, héparinothérapie<br />

préventive dans l’espoir de prévenir les thromboses.<br />

8.5.4 Traitement des causes déclenchantes<br />

Le quatrième aspect est le traitement de la cause, en particulier en cas d’infection, l’antibiothérapie<br />

probabiliste intra-veineuse est systématique dès les prélèvements faits pour hémocultures <strong>et</strong> examen<br />

cytobactériologique des urines.<br />

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Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

8.5.5 Complications secondaires<br />

Grâce à un tel traitement, on peut éviter les complications secondaires que sont l’hypoglycémie, la<br />

déplétion potassique, la surcharge hydrosodée avec risque d’œdème aigu pulmonaire, les complications<br />

thrombo-emboliques. Quant aux infections nosocomiales <strong>et</strong> opportunistes, en particulier la<br />

mucormycose, elles sont favorisées par l’immuno-dépression <strong>et</strong> les manœuvres de réanimation.<br />

Enfin, l’œdème cérébral est une complication grave mais rarissime.<br />

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Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

Protocole de traitement de l’acidocétose diabétique sévère<br />

1. Insulinothérapie<br />

— à la pompe intra-veineuse<br />

— ou en bolus horaire intra-veineux (10 unités/heure)<br />

Lors de la disparition de la cétose, on passe à :<br />

— 3-4 unités/heure à la pompe<br />

— ou bien aux injections sous cutanées toutes les 3 heures, en fonction de la glycémie<br />

capillaire (après avoir fait une dernière injection intra-veineuse de<br />

10 unités en même temps que l’injection sous cutanée pour éviter tout hiatus<br />

insulinémique).<br />

2. Réhydratation hydro-électrolytique<br />

— 1 litre en une heure<br />

— 1 litre en 2 heures<br />

— 1 litre en 3 heures<br />

— 1 litre toutes les 4 heures<br />

On commence par :<br />

— 500 cc ou 1 litre de bicarbonate iso-osmotique à 14 ‰ en cas d’acidocétose<br />

sévère (pH ≤ 7)<br />

— puis 1 à 2 litres de sérum physiologique à 9 ‰<br />

— puis du glucosé isotonique avec 4 g de NaCl <strong>et</strong> 4 g de KCl par litre<br />

Le potassium est en général apporté à partir du 3 ème litre, après contrôle du ionogramme<br />

sanguin <strong>et</strong> de l’ECG, <strong>et</strong> en surveillant la diurèse. La dose de potassium est<br />

adaptée en fonction des ionogrammes sanguins toutes les 4 heures. On ne doit pas<br />

en général, dépasser 2 KCl en une heure.<br />

3. Si besoin, antibiothérapie après hémocultures <strong>et</strong> prélèvements locaux<br />

La posologie des antibiotiques doit être adaptée en tenant compte de l’insuffisance<br />

rénale fonctionnelle habituelle.<br />

4. Si besoin, héparinothérapie à doses préventives<br />

La surveillance du coma acidocétosique repose sur :<br />

— toutes les heures : conscience, fréquence respiratoire, pouls, tension artérielle,<br />

diurèse, éventuellement température, cétonurie, glycémie capillaire<br />

— toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, glycémie, réserve alcaline,<br />

ECG.<br />

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Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

8.6 Prévention<br />

La fréquence des comas acido-cétosiques a diminué en raison de l’amélioration de l’éducation des<br />

diabétiques. On peut dire qu’un diabétique bien éduqué ne doit pas faire de coma acidocétosique.<br />

Les éléments essentiels de c<strong>et</strong>te éducation sont résumés dans le tableau :<br />

Apprendre aux diabétiques à prévenir l’acidocétose sévère<br />

1. en surveillant quotidiennement son équilibre glycémique, <strong>et</strong> en adaptant son traitement,<br />

<strong>et</strong> en n’arrêtant jamais l’insuline<br />

2. en n’oubliant pas de rechercher la cétonurie lorsque la glycémie capillaire ≥ 3g/l<br />

ou en cas d’apparition de symptômes cardinaux<br />

3. en étant particulièrement vigilant (c’est-à-dire en multipliant les contrôles) dans<br />

des situations telles qu’une infection, une extraction dentaire, une intolérance<br />

digestive, un long voyage, une erreur dans le traitement habituel, <strong>et</strong>c...<br />

4. en ajoutant au traitement habituel des suppléments d’insuline rapide sous cutanée,<br />

de 5 à 10 unités lorsqu’il existe une cétonurie <strong>et</strong> une glycosurie importante. Les<br />

injections sont répétées toutes les 3 heures tant que persiste la cétonurie.<br />

5. si après 3 ou 4 injections d’insuline rapide, la cétonurie persiste, le diabétique doit<br />

prendre contact sans délai avec son médecin traitant ou venir à l’hôpital. L’hospitalisation<br />

s’impose si les vomissements interdisent l’alimentation.<br />

6. en vérifiant que le diabétique, dont l’insulinothérapie habituelle ne comprend pas<br />

d’insuline rapide, a néanmoins chez lui un flacon d’insuline rapide non périmée,<br />

dont il connaît l’indication en cas de déséquilibre aigu du diabète.<br />

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Acidocétose diabétique : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

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Coma hyper-osmolaire : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

Chapitre 9<br />

Coma hyper-osmolaire :<br />

physiopathologie, étiologie,<br />

diagnostic, traitement<br />

Question internat n° 332<br />

Le coma hyper-osmolaire représente 5 à 10 % des comas métaboliques des diabétiques. Il se caractérise<br />

par une déshydratation massive. Il se définit par une osmolarité supérieure à<br />

350 mmol/l due à une hyperglycémie majeure (supérieure à 33 mmol/l <strong>et</strong> souvent 44 mmol) <strong>et</strong> à<br />

une hypernatrémie. La cétose est absente ou discrète. Le traitement repose sur une réhydratation<br />

massive <strong>et</strong> rapide. Son pronostic amélioré reste sévère en raison du terrain électif de survenue : patient<br />

de plus de 60 ans, souvent débilité.<br />

9.1 Physiopathologie<br />

Le coma hyper-osmolaire est l’aboutissement d’un processus auto-entr<strong>et</strong>enu : l’hyperglycémie initiale<br />

est responsable d’une polyurie dite « osmotique ». C<strong>et</strong>te polyurie non ou insuffisamment<br />

compensée par les apports hydriques, entraine une hypovolémie. C<strong>et</strong>te hypovolémie induit une insuffisance<br />

rénale fonctionnelle provoquant une rétention sodée, <strong>et</strong> une élévation importante du<br />

seuil rénal du glucose. La glycémie s’élève fortement. La polyurie n’est plus alors « vraiment<br />

osmotique ». Elle persiste jusqu’à ce que la chute de la perfusion rénale entraîne une oligo-anurie.<br />

Comment expliquer l’absence de cétose ? Elle est corrélée à l’absence d’élévation importante des<br />

acides gras libres. C<strong>et</strong>te inhibition de la lipolyse s’expliquerait par la persistance au début du processus<br />

d’une insulinémie périphérique insuffisante pour perm<strong>et</strong>tre la pénétration intra-cellulaire du<br />

glucose, mais suffisante pour inhiber la lipolyse.<br />

Si la cétonurie est faible ou nulle, on constate une fois sur deux une acidose métabolique avec une<br />

réserve alcaline inférieure à 20 mEq. C<strong>et</strong>te acidose avec trou anionique s’explique par la rétention<br />

de phosphates <strong>et</strong> de sulfates due à l’insuffisance rénale, par la production accrue de lactates, voire<br />

par l’augmentation du 3 β hydroxybutyrate non dépisté par les réactifs au nitroprussiate de soude<br />

(Acétest ®, K<strong>et</strong>odiastix ®).<br />

Les hormones de la contre-régulation en particulier le Glucagon, sont augmentées. C’est pourquoi<br />

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Coma hyper-osmolaire : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

la néoglucogénèse hépatique est un déterminant majeur de l’hyperglycémie.<br />

9.2 Circonstances étiologiques<br />

La physiopathologie explique les circonstances de survenue :<br />

— patients de plus de 60 ans<br />

— diabète non insulino-dépendant dans 95 % des cas. Souvent considéré comme « mineur »,<br />

traité par le régime seul ou associé aux hypoglycémiants oraux, ce diabète est même méconnu<br />

une fois sur deux<br />

— patients ne percevant pas la sensation de soif ou étant dans l’impossibilité de l’assouvir pour<br />

des raisons neurologiques<br />

— le processus hyper-osmolaire peut être enclenché par toute cause de déshydratation : vomissements,<br />

diarrhée, infection en particulier pulmonaire, prescription mal surveillée de diurétiques...<br />

ou par tout facteur d’hyperglycémie : « agression » responsable d’une hypersécrétion<br />

des hormones de contre-régulation (infection, accident vasculaire), mais aussi<br />

prescription de médicaments ou de solutés hyperglycémiants (corticoïdes ou tétracosactide,<br />

hydantoïne, diazoxide, nutrition entérale mal conduite, administration excessive de sérum<br />

glucosé hypertonique).<br />

Le terrain d’élection du coma hyper-osmolaire est donc plus banalement la personne âgée ayant<br />

une hypertension artérielle traitée par les diurétiques, faisant un accident vasculaire cérébral, le<br />

vieillard traité par corticoïdes pour une maladie de Horton, ou la vieille dame institutionnalisée<br />

pour démence victime d’une infection broncho-pulmonaire.<br />

On r<strong>et</strong>rouve en eff<strong>et</strong> en général deux ou trois causes favorisantes associées <strong>et</strong> dans tous les cas,<br />

un défaut de surveillance du bilan hydrique. A l’opposé, on peut voir des comas hyper-osmolaires<br />

chez de jeunes antillais consommant de grandes quantités de boissons sucrées.<br />

Principales causes déclenchantes du coma hyperosmolaire<br />

— Infection<br />

— Diarrhée, vomissements<br />

— Trouble neurologique cérébral<br />

— Diurétiques<br />

— Corticoïdes<br />

— Nutrition entérale ou parentérale mal conduite<br />

Associé à défaut de surveillance :<br />

— de la diurèse<br />

— du bilan hydrique<br />

— de la glycémie capillaire au bout du doigt<br />

— du ionogramme sanguin<br />

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Coma hyper-osmolaire : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

9.3 Diagnostic<br />

9.3.1 Clinique<br />

Le début est insidieux, progressif, durant plusieurs jours voire 1 à 3 semaines, marqué par une polyurie,<br />

une adynamie, <strong>et</strong> les premiers signes de deshydratation. Une forte glycosurie peut être mise<br />

en évidence. La simple surveillance de la diurèse devrait perm<strong>et</strong>tre de dépister l’hyperglycémie<br />

<strong>et</strong> la deshydratation avant le stade du coma hyperosmolaire. Hélas, l’attention est souvent<br />

détournée par l’affection aiguë déclenchante.<br />

Le coma hyper-osmolaire associe :<br />

1. Une intense deshydratation globale<br />

— intra-cellulaire : sécheresse de la face inférieure de la langue du sillon gingivo-jugal, disparition<br />

de la moiteur axillaire, hypotonie des globes oculaires, soif, perte de poids<br />

— extra-cellulaire : veines déprimées, marbrure des téguments, pli cutané non interprétable<br />

chez le suj<strong>et</strong> âgé, surtout hypotension artérielle au moins comparativement aux chiffres<br />

antérieurs.<br />

2. Des signes neurologiques<br />

— les troubles de la conscience allant de l’obnubilation au coma carus, sont bien corrélés<br />

au degré d’hyper-osmolarité<br />

— il existe parfois des signes neurologiques en foyer : déficit moteur ou sensitif, asymétrie<br />

des réflexes, signe de Babinski, hémi-anopsie<br />

— des crises convulsives sont fréquentes, souvent localisées, parfois même généralisées,<br />

aggravant le pronostic.<br />

3. La température est variable<br />

De l’hyperthermie d’origine centrale à l’hypothermie indépendamment de toute infection associée.<br />

4. Des signes digestifs avec nausées, voire vomissements <strong>et</strong> douleurs abdominales sont fréquents.<br />

5. Enfin, on note l’absence de signe de cétose : pas d’odeur acétonique de l’haleine, <strong>et</strong> l’absence<br />

d’acidose métabolique sévère : pas de polypnée de Kussmaul.<br />

6. Au lit du malade, on constate à l’aide des bandel<strong>et</strong>tes réactives, une cétonurie absente ou discrète<br />

(des traces ou une croix d’acétone n’éliminent pas le diagnostic !), une glycosurie massive,<br />

<strong>et</strong> une glycémie capillaire au bout du doigt très élevée.<br />

La réanimation est alors entreprise sans attendre les résultats des examens complémentaires demandés<br />

en urgence.<br />

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Coma hyper-osmolaire : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

9.3.2 Examens complémentaires<br />

Ils confirment l’hyper-osmolarité :<br />

— glycémie souvent supérieure à 44 mmol/l<br />

— natrémie supérieure à 140 mmol/l<br />

— kaliémie variable, souvent élevée, masquant un déficit potassique qui se révélera en cours de<br />

traitement<br />

— urée élevée due à l’insuffisance rénale <strong>et</strong> à l’hypercatabolisme protidique<br />

— la réserve alcaline est souvent un peu abaissée, inférieure à 20 mmol une fois sur deux, mais<br />

le pH est supérieur à 7,2<br />

— l’hyperleucocytose est habituelle en dehors de toute infection<br />

— le ionogramme urinaire, confirme l’insuffisance rénale fonctionnelle, avec une concentration<br />

uréique élevée (urée urinaire / urée sanguine > 10) <strong>et</strong> une inversion du rapport sodium<br />

urinaire / potassium urinaire < 1<br />

— l’osmolarité peut être mesurée par osmométrie ou cryoscopie<br />

Elle est en fait calculée à partir du ionogramme sanguin. Différentes formules ont été proposées,<br />

une formule simple est :<br />

osmolarité = (Na + 13) × 2 + glycémie en mmol (avec une normale de 310 mmol)<br />

— une élévation de certains enzymes est fréquente, témoignant de la souffrance tissulaire : amylasémie<br />

en dehors de toute pancréatite, enzyme lysosomiaux hépatiques, CPK en raison d’une<br />

rhabdomyolyse<br />

— les hémocultures <strong>et</strong> les prélèvements bactériologiques locaux s’imposent à la moindre suspicion<br />

d’infection<br />

— l’ECG montre souvent des troubles du rythme supra-ventriculaire <strong>et</strong> des troubles de la repolarisation<br />

dont l’évolution sera surveillée<br />

— la radio pulmonaire au lit est d’interprétation souvent difficile.<br />

Formule perm<strong>et</strong>tant de calculer l’osmolarité plasmatique<br />

Osmolarité = (Na + 13) × 2 + glycémie en mmol/l ou (Na + K) × 2 + glycémie + urée<br />

Normale = 310 mmol/l<br />

Coma hyper osmolaire ≥ 350 mmol/l<br />

9.4 Evolution - complications<br />

L’évolution sous traitement peut être émaillée de complications m<strong>et</strong>tant en jeu le pronostic vital.<br />

1. le collapsus peut être initial, nécessitant un remplissage massif par les grosses molécules <strong>et</strong><br />

le sérum physiologique isotonique sous contrôle de la pression veineuse centrale. Mais il peut<br />

être secondaire si le traitement a entraîné une baisse rapide de la glycémie, sans apport hy-<br />

90/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Coma hyper-osmolaire : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

drique parallèle suffisant. En eff<strong>et</strong>, la baisse de l’osmolarité plasmatique provoque alors un<br />

brusque passage de l’eau extra-cellulaire vers le milieu intra-cellulaire, avec contraction volémique<br />

<strong>et</strong> surtout risque d’œdème cérébral.<br />

2. bien que la polyurie protège habituellement le rein, le collapsus peut être responsable d’une<br />

tubulopathie aiguë anurique. Si celle ci ne réagit pas à un remplissage rapide sous contrôle<br />

de la pression veineuse centrale, un traitement par Furosémide intra-veineux à fortes doses<br />

peut être tenté. En cas d’échec, l’épuration extra-rénale s’impose, aggravant le pronostic.<br />

3. en cours de traitement, l’hypokaliémie doit être prévenue par l’apport de potassium si la diurèse<br />

du patient est suffisante. Le contrôle du ionogramme sanguin toutes les 4 heures, perm<strong>et</strong><br />

une adaptation des apports.<br />

4. la déshydratation massive est notamment responsable d’une hyperviscosité des sécrétions<br />

exocrines, pouvant entraîner une obstruction canalaire avec surinfection :<br />

— atélectasie prévenue par l’utilisation systématique d’humidificateurs bronchiques <strong>et</strong> dès<br />

que possible par la kinésithérapie respiratoire<br />

— stomatite microbienne ou mycosique qui doit être prévenue par les soins de bouche<br />

— parotidite aiguë suppurée gravissime<br />

— kérato-conjonctivite prévenue par l’instillation répétée de collyre antiseptique<br />

— enfin, exceptionnellement, obstruction du canal de Wirsung pouvant être responsable<br />

d’une authentique pancréatite aiguë<br />

5. l’hyperviscosité sanguine peut entraîner des thromboses vasculaires artérielles (infarctus<br />

cérébral, coronarien, mésentérique ou gangrène) <strong>et</strong> veineuses (phlébite, embolie pulmonaire),<br />

particulièrement chez les patients âgés athéroscléreux ou ayant un mauvais état veineux. Elle<br />

justifie un traitement héparinique préventif presque systématique.<br />

6. des séquelles encéphaliques <strong>et</strong> psychiques peuvent persister après récupération d’une<br />

conscience normale : détérioration intellectuelle, syndrome extra-pyramidal, état pseudo-bulbaire.<br />

Ces séquelles sont la conséquence de foyers hémorragiques <strong>et</strong> ischémiques secondaires<br />

aux variations de flux hydriques cérébraux <strong>et</strong> à l’hyperviscosité sanguine, plutôt qu’à l’hypernatrémie<br />

elle même.<br />

7. enfin, ces personnes âgés diabétiques sont particulièrement exposées aux infections non<br />

spécifiques : infection urinaire sur sonde, infection sur cathéter, escarre.<br />

C’est dire que le pronostic dépend non seulement d’une réhydratation bien conduite, mais aussi de<br />

la minutie de ces « p<strong>et</strong>its soins infirmiers préventifs ». Ce faisant, le pronostic autrefois redoutable<br />

avec 50 % de décès s’est maintenant amélioré, se situant autour de 20 %, dépendant certes du degré<br />

d’hyper-osmolarité, c’est-à-dire de la précocité du traitement, mais surtout de l’âge <strong>et</strong> des tares associées.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 91/142


Coma hyper-osmolaire : physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement<br />

9.5 Traitement<br />

Schéma de protocole de traitement du coma hyperosmolaire<br />

1. Réhydratation<br />

— 1 litre en 1/2 heure<br />

— 1 litre en 1 heure<br />

— 1 litre en 2 heures<br />

— puis 1 litre toutes les 3 heures<br />

2. Sérum physiologique à 9 ‰ pour les 3 premiers litres. Glucosé à 2,5 % ou sérum<br />

physiologique à 4,5 ‰ ultérieurement. Si hypotension : substituts du plasma<br />

3. Chlorure de potassium, à partir du 3 ème litre de perfusion, <strong>et</strong> après résultat du ionogramme<br />

sanguin (sauf si oligo-anurie)<br />

4. Insulinothérapie : 10 unités/heure jusqu’à glycémie = 13,75 mmol (2,50 g/l) puis 3<br />

ou 4 unités/heure<br />

5. Si besoin, antibiotiques, après hémocultures<br />

6. Héparinate de calcium à doses préventives<br />

7. Humidification bronchique - aspiration pharyngée - soins de la cavité buccale<br />

8. Protection des conjonctives : collyre antiseptique, sérum physiologique<br />

9. Matelas anti-escarres, massage des points de pression, variation des zones d’appui<br />

grâce à des coussins mousses inclinés<br />

Surveillance<br />

1. Toutes les heures : conscience, pouls, TA, diurèse, glycémie capillaire<br />

2. Toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, ECG, glycémie.<br />

92/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


La rétinopathie diabétique : physiopathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement<br />

Chapitre 10<br />

La rétinopathie diabétique :<br />

physiopathologie, diagnostic,<br />

évolution, principes du<br />

traitement<br />

question d’internat n° 219<br />

Dans les pays développés, la rétinopathie diabétique reste la première cause de cécité chez les<br />

suj<strong>et</strong>s de 20 à 60 ans. 2 % des diabétiques deviennent aveugles <strong>et</strong> 10 % deviennent mal voyants.<br />

Le traitement de la rétinopathie diabétique a été radicalement transformé par la photocoagulation<br />

au laser dont les indications sont aujourd’hui précisées.<br />

10.1 Physiopathologie<br />

La rétinopathie est la conséquence d’une hyperglycémie chronique. Elle fait partie des complications<br />

microangiopathiques du diabète. Sa survenue est corrélée à la durée du diabète <strong>et</strong> au degré<br />

d’équilibre glycémique. La rétinopathie menace donc les patients diabétiques après quelques années<br />

d’hyperglycémie mal maîtrisée. Inversement, plusieurs articles ont prouvé qu’un excellent<br />

contrôle glycémique prévient ou r<strong>et</strong>arde la rétinopathie. Il est donc prouvé que maintenir à long<br />

terme un taux correct d’HbA1C (inférieure à 150 % de la normale) m<strong>et</strong> à l’abri des complications<br />

micro-vasculaires dont fait partie la rétinopathie.<br />

Quel que soit le taux initial d’HbA1C, obtenir un abaissement de 2 % diminue le risque d’apparition<br />

ou d’aggravation de la rétinopathie diabétique de 60 %.<br />

L’hyperglycémie chronique est en eff<strong>et</strong> responsable de perturbations précoces de la micro-circulation<br />

avec sur le plan fonctionnel :<br />

— une augmentation du débit, de la pression <strong>et</strong> de la perméabilité capillaires.<br />

— une perte de l’autorégulation hémodynamique avec vasoplégie artériolaire d’amont. C<strong>et</strong>te vasodilatation<br />

pourrait être secondaire, au niveau de la rétine, à une situation métabolique de<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 93/142


La rétinopathie diabétique : physiopathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement<br />

pseudo-hypoxie tissulaire avec production de radicaux libres de l’oxygène.<br />

— une tendance thrombogène avec notamment une augmentation du facteur de Willebrand synthétisé<br />

par les cellules endothéliales <strong>et</strong> une augmentation de la viscosité sanguine.<br />

L’hypertension artérielle est un facteur aggravant majeur de la rétinopathie diabétique. Inversement,<br />

le glaucome primitif <strong>et</strong> la myopie sévère sont des facteurs protecteurs reconnus de la<br />

rétinopathie diabétique sévère.<br />

10.2 Diagnostic<br />

La rétinopathie diabétique se développe à bas bruit sans que le malade ne perçoive pendant longtemps<br />

aucun symptôme. La baisse de l’acuité visuelle témoigne donc de lésions très avancées qu’il<br />

ne saurait être question d’attendre. Il est donc essentiel que tout patient diabétique reçoive une éducation<br />

sur la nécessité d’effectuer un dépistage des lésions rétiniennes par un examen systématique<br />

annuel du fond d’œil.<br />

Dans le cas du diabète non insulino-dépendant, le diagnostic étant fréquemment fait avec plusieurs<br />

années de r<strong>et</strong>ard, l’examen du fond d’œil perm<strong>et</strong> de découvrir dans environ 20 % des cas, des lésions<br />

préexistantes justifiant une angiographie rétinienne.<br />

Dans le cas du diabète insulino-dépendant de début brutal, on peut se contenter pendant les premières<br />

années d’un contrôle annuel du fond d’œil, la première angiographie rétinienne étant réalisée<br />

après 5 ans d’évolution de la maladie.<br />

Lorsque le fond d’œil est normal, l’angiographie rétinienne n’est plus répétée systématiquement.<br />

10.3 Evolution<br />

Le fond d’œil annuel complété si nécessaire par l’angiographie rétinienne perm<strong>et</strong> le dépistage <strong>et</strong> la<br />

classification de la rétinopathie. Celle-ci se développe sur deux modes évolutifs, fréquemment<br />

associés : d’une part, l’ischémie, d’autre part, l’œdème.<br />

L’ischémie<br />

elle se traduit par la présence d’hémorragies intra-rétiniennes, de territoires non perfusés<br />

vus à l’angiographie, de nodules cotonneux témoignant d’une obstruction artériolaire,<br />

d’anomalies du calibre veineux, de néovaisseaux intrarétiniens puis prérétiniens, <strong>et</strong> notamment<br />

prépapillaires, responsables d’hémorragies intravitréennes provoquant le développement<br />

d’une fibrose tirant sur la rétine <strong>et</strong> finissant par la décoller.<br />

L’œdème<br />

il peut être responsable d’exsudats durs prédominants au pôle postérieur. La maculopathie<br />

œdémateuse est une des causes de perte de l’acuité visuelle du diabétique. Son développement<br />

est corrélé à l’équilibre glycémique jugé sur HbA1C <strong>et</strong> à la pression artérielle<br />

94/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


La rétinopathie diabétique : physiopathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement<br />

diastolique.<br />

On peut proposer la classification simplifiée suivante de la rétinopathie diabétique :<br />

1. Pas de rétinopathie<br />

2. Rétinopathie diabétique non proliférante :<br />

• minime (micro-anévrismes)<br />

• hémorragie punctiformes<br />

[ signes d’hyperperméabilité (œdème maculaire) ]<br />

3. Rétinopathie pré-proliférante :<br />

• anomalie micro-vasculaire intrarétinienne (AMIR)<br />

• nodule cotonneux<br />

4. Rétinopathie proliférante<br />

• néovascularisation prépapillaire, prérétinienne, irienne<br />

• hémorragies intravitréennes<br />

• traction rétinienne, décollement rétinien<br />

5. Maculopathie<br />

• ischémique<br />

• œdémateuse focale<br />

• œdémateuse diffuse ou cystoïde<br />

Les complications de la rétinopathie diabétique sont les suivantes :<br />

— l’œdème maculaire<br />

— l’hémorragie intra-vitréenne<br />

— le décollement de rétine<br />

— la rubéose irienne qui peut se compliquer secondairement d’un glaucome néovasculaire (par<br />

ferm<strong>et</strong>ure de l’angle).<br />

A noter une autre complication ophtalmologique fréquente du diabète, indépendante de l’existence<br />

d’une rétinopathie : la cataracte.<br />

Cas particulier de la rétinopathie au cours d’une grossesse : le risque évolutif d’une rétinopathie<br />

est fonction de l’état rétinien de départ. Lorsqu’il n’existe pas de rétinopathie au début de la grossesse,<br />

le risque de détérioration de l’état rétinien est faible. Par contre, lorsqu’une rétinopathie préproliférative<br />

est présente au début de la grossesse, elle s’aggrave toujours <strong>et</strong> ce de façon très<br />

importante. Un bilan compl<strong>et</strong> ophtalmologique est donc souhaitable avec si besoin traitement par<br />

laser avant le début de la grossesse. Pendant la grossesse, un fond d’œil trimestriel est souhaitable<br />

en l’absence de rétinopathie.<br />

En cas de rétinopathie, le fond d’œil sera mensuel avec une angiographie à la 28 ème semaine, à la<br />

35 ème semaine <strong>et</strong> après l’accouchement.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 95/142


La rétinopathie diabétique : physiopathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement<br />

10.4 Traitements<br />

Le traitement d’équilibration du diabète <strong>et</strong> le traitement de l’hypertension artérielle avec pour objectif<br />

une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg, sont les meilleurs traitements préventifs<br />

de la rétinopathie diabétique. Lorsqu’il existe une rétinopathie évolutive, ils sont indiqués en complément<br />

du traitement ophtalmologique. Cependant, l’amélioration rapide de l’équilibre métabolique<br />

peut initialement être responsable d’une aggravation transitoire de la rétinopathie. C<strong>et</strong>te<br />

aggravation semble se faire sur le mode ischémique avec apparition au niveau de la rétine de nodules<br />

cotonneux secondaires à une obstruction artériolaire. Il convient donc d’améliorer l’équilibre<br />

glycémique de manière progressive (sur au moins deux mois), en cas de suspicion de rétinopathie.<br />

Le traitement par laser a deux indications :<br />

1 ère indication<br />

La photocoagulation pan rétinienne est indiquée lorsqu’il existe une rétinopathie proliférante<br />

débutante, avant la survenue d’une prolifération prérétinienne responsable d’hémorragies.<br />

La rétinopathie proliférante touche environ 50 à 60 % des diabétiques insulino-dépendants<br />

<strong>et</strong> 25 à 30 % des diabétiques non insulino-dépendants après 20 ans d’évolution du diabète.<br />

Le stade pré-prolifératif comporte un risque d’évolution vers la rétinopathie proliférante<br />

dans 33 à 50 % des cas en un an.<br />

La plupart des équipes françaises considèrent que la pan photocoagulation au laser doit être<br />

commencée à ce stade en traitant un œil <strong>et</strong> en surveillant l’autre. En eff<strong>et</strong>, la pan photocoagulation<br />

rétinienne n’est pas dénuée d’inconvénients : diminution du champ visuel, altération<br />

de la vision nocturne, mais surtout œdème maculaire responsable d’une baisse de<br />

l’acuité visuelle parfois irréversible.<br />

Il faut donc prévenir le malade que le traitement par photocoagulation au laser a pour but<br />

de sauvegarder la vision menacée, mais qu’il ne constitue pas une guérison de la rétine malade.<br />

Pour diminuer le risque d’œdème maculaire, on conseille à chaque fois que cela est<br />

possible, d’espacer les séances de 8 à 21 jours, en réalisant 4 à 6 séances comportant chacune<br />

400 à 600 impacts.<br />

Traitement des complications de la rétinopathie : voir en ophtalmologie le traitement des<br />

différentes complications citées ci-dessus.<br />

2 ème indication<br />

La maculopathie œdémateuse. Il peut s’agir d’une photocoagulation des exsudats en couronne<br />

siégeant au pôle postérieur. Le traitement est alors peu dangereux. Par contre,<br />

l’œdème maculaire cystoïde nécessite un traitement de la macula en respectant la zone<br />

avasculaire. Quant à l’ischémie maculaire, il n’en existe pas de traitement efficace.<br />

96/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Etude du D.C.C.T : Diab<strong>et</strong>es Control and Complications Trial Research Group<br />

Chapitre 11<br />

Etude du D.C.C.T : Diab<strong>et</strong>es<br />

Control and Complications<br />

Trial Research Group<br />

(N. Engl. J. Med. 1993 ; 329 : 977 - 986)<br />

Objectifs<br />

Montrer la possibilité de diminuer la fréquence des complications microangiopathiques <strong>et</strong><br />

neurologiques du diabète de type 1 en maintenant la glycémie à un niveau proche de la normale.<br />

Plan expérimental<br />

Etude prospective randomisée sur 6 ans, incluant 1 441 patients.<br />

Patients<br />

1 441 patients sur 29 centres aux Etats-Unis, recrutés pendant 6 ans avec un suivi moyen<br />

de 6.5 ans, présentant les critères classiques majeurs de diabète de type 1, diabétiques depuis<br />

au moins un an, ayant une moyenne d’âge de 26 ans. Deux cohortes sont définies parmi<br />

ces patients : une cohorte est indemne de toute complication, donc suivie en prévention<br />

primaire ; une cohorte avec présence de complications débutante suivie en prévention secondaire<br />

d’aggravation.<br />

Intervention<br />

Un groupe traité par insulinothérapie dite « conventionnelle », consistant en 1 ou<br />

2 injections quotidiennes d’insuline sans adaptation des doses. Un groupe traité par insulinothérapie<br />

dite intensive, consistant en 3 à 4 injections quotidiennes ou la mise en place<br />

d’une pompe à insuline, avec autocontrôle glycémique quatre fois par jour <strong>et</strong> adaptation des<br />

doses d’insuline visant à obtenir une glycémie inférieure à 1.20 g/l à jeun <strong>et</strong> inférieure à<br />

1.80 g/l en post prandial.<br />

Critères du jugement<br />

Fond d’œil tous les 6 mois avec cotation de la rétinopathie sur une échelle de 25 points. Microalbuminurie<br />

annuelle, recherche clinique d’une neuropathie, évaluation clinique de la<br />

macroangiopathie, incidence des hypoglycémies sévères.<br />

Principaux résultats<br />

— 99 % des patients sont restés jusqu’au bout dans l’étude. La différence d’équilibre glycémique<br />

entre les 2 groupes est significative <strong>et</strong> stable pendant toute la durée de<br />

l’étude : 2 % d’HbA1C de différence, P < 0.001. L’insulinothérapie « intensive » ré-<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 97/142


Etude du D.C.C.T : Diab<strong>et</strong>es Control and Complications Trial Research Group<br />

duit de manière significative le risque d’apparition d’une rétinopathie (incidence diminuée<br />

de 50 % sur 6 ans), ou d’aggravation de la rétinopathie (risque de progression<br />

diminué de 50 % sur 6 ans). « L’insulinothérapie intensive » diminue le risque d’apparition<br />

ou d’aggravation de la microalbuminurie de 30 à 40 %. De même le risque<br />

d’apparition d’une neuropathie diminue de 70 % sur 5 ans. Les résultats ont conduit à<br />

l’arrêt prématuré de l’étude.<br />

— Le risque de complications macroangiopathiques était faible compte-tenu de l’âge<br />

moyen bas des patients <strong>et</strong> l’absence de facteurs de risque cardio-vasculaire associés.<br />

Celui-ci ne diffère pas significativement d’un groupe à l’autre.<br />

— Le nombre d’hypoglycémies sévères est plus important dans le groupe traité de manière<br />

intensive mais sans séquelles neurologiques ni coma mortel.<br />

Conclusion<br />

Obtenir une moyenne glycémique proche de la normale perm<strong>et</strong> de r<strong>et</strong>arder l’apparition ou<br />

de ralentir la progression de la rétinopathie, de la néphropathie <strong>et</strong> de la neuropathie dans le<br />

diabète de type 1.<br />

98/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Etude de l’U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diab<strong>et</strong>es Study<br />

Chapitre 12<br />

Etude de l’U.K.P.D.S : United<br />

Kingdom Prospective<br />

Diab<strong>et</strong>es Study<br />

(Lanc<strong>et</strong> 1998 ; 352 : 837 - 853<br />

Lanc<strong>et</strong> 1998 ; 352 : 854 - 865)<br />

Objectifs<br />

Comparer l’eff<strong>et</strong> d’un traitement hypoglycémiant intensif (ayant pour objectif une glycémie<br />

à jeun inférieure à 6 mmol/l) <strong>et</strong> l’eff<strong>et</strong> d’un traitement conventionnel (ayant pour objectif<br />

une glycémie à jeun inférieure à 15 mmol/l) sur le risque de complications<br />

microangiopathiques <strong>et</strong> macroangiopathiques dans le diabète de type 2.<br />

Plan expérimental<br />

Etude prospective randomisée incluant 3 867 patients, avec 10 ans de suivi moyen.<br />

Patients<br />

3 867 patients inclus sur 23 centres en Grande Br<strong>et</strong>agne, présentant les caractéristiques du<br />

diabète de type 2, sans complications microangiopathiques ou macroangiopathiques (sévères),<br />

avec une glycémie à jeun entre 6 <strong>et</strong> 15 mmol/l après 3 mois de mesures diététiques,<br />

ne présentant pas un surpoids majeur. Les patients présentant un surpoids ont été traités<br />

dans une partie annexe de l’étude.<br />

Intervention<br />

Randomisation en deux groupes : un groupe traité par insuline ou sulfamides hypoglycémiants<br />

avec un objectif de glycémie à jeun inférieure à 6 mmol/l ; un groupe traité par diététique<br />

puis éventuellement sulfamides ou insuline, avec un objectif de glycémie à jeun<br />

inférieure à 15 mmol/l.<br />

Critères de jugement<br />

Les critères majeurs de jugement étaient la survenue d’une complication sévère liée au diabète<br />

(mort, infarctus du myocarde, AVC, défaillance cardiaque, insuffisance rénale sévère,<br />

rétinopathie laserisée...). Les critères mineurs de jugement étaient la survenue de complications<br />

à un degré moins sévère.<br />

Principaux résultats<br />

La durée moyenne de c<strong>et</strong>te étude a été de 10 ans. Les deux groupes de patients ont présenté<br />

une différence significative d’équilibre glycémique tout au long de l’étude (0.9 %<br />

d’HbA1C moyenne de différence). C<strong>et</strong>te différence est à l’origine d’une diminution du<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 99/142


Etude de l’U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diab<strong>et</strong>es Study<br />

risque de survenue ou d’aggravation de la rétinopathie de 25 % dans le groupe le mieux<br />

équilibré. La diminution du risque de survenue d’un infarctus du myocarde a été moindre,<br />

de 16 %.<br />

Conclusion<br />

Dans le diabète de type 2, quel que soit le moyen thérapeutique utilisé, améliorer l’équilibre<br />

glycémique moyen perm<strong>et</strong> de diminuer le fréquence ou de freiner l’évolution des complications<br />

microangiopathiques. Mais ne contrôler que le paramètre glycémique dans le diabète<br />

de type 2 ne perm<strong>et</strong> pas d’obtenir un résultat aussi important dans la prévention du<br />

risque macroangiopathique. Il est nécessaire pour cela de contrôler aussi les autres facteurs<br />

de risque cardiovasculaires.<br />

Une deuxième partie de l’étude de l’UKPDS montre que la diminution des chiffres tensionnels<br />

dans le diabète de type 2 associée au contrôle glycémique perm<strong>et</strong> de diminuer de manière<br />

significative le risque de complications macroangiopathiques <strong>et</strong><br />

microangiopathiques.<br />

La dyslipidémie, fréquemment présente dans le diabète de type 2, n’a pas fait l’obj<strong>et</strong> d’une<br />

intervention thérapeutique contrôlée dans c<strong>et</strong>te étude.<br />

100/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Chapitre 13<br />

Traitement du diabète insulino-dépendant ou diabète de type I<br />

Traitement du diabète<br />

insulino-dépendant ou diabète<br />

de type I<br />

Question d’internat n° 330<br />

Le traitement du diabète insulino-dépendant repose sur l’insulinothérapie.<br />

Il est maintenant bien démontré qu’un bon équilibre glycémique (HbA1C < 7 % pour une<br />

normale de 4 à 5,6, soit une glycémie moyenne inférieure à 1,50 g/l) perm<strong>et</strong> de prévenir l’apparition<br />

des complications sévères de microangiopathie (rétinopathie, glomérulopathie <strong>et</strong><br />

neuropathie). Pour ce faire, les schémas d’insulinothérapie actuellement proposés visent à reproduire<br />

l’insulino-sécrétion physiologique. En eff<strong>et</strong>, le suj<strong>et</strong> normal présente une insulino-sécrétion<br />

basale continue, persistant y compris après plusieurs jours de jeûne, à laquelle viennent s’ajouter<br />

des pics insulino-secrétoires adaptés lors des repas. La plupart des diabétologues ont donc adopté<br />

un schéma dit « basal bolus » réalisé :<br />

— soit par l’association de bolus d’insuline rapide injectés avant chaque repas (au moins 3 par<br />

jour) à une insulinothérapie de base réalisée de façon variable selon les malades <strong>et</strong> selon les<br />

équipes : injection d’insuline semi-r<strong>et</strong>ard ou d’insuline r<strong>et</strong>ard matin <strong>et</strong> soir ou seulement le<br />

soir.<br />

— soit par l’utilisation d’une pompe portable perfusant par voie sous cutanée de l’insuline rapide<br />

avec un débit de base continu éventuellement modulé pour couvrir les besoins nocturnes <strong>et</strong><br />

des bolus à la demande avant les repas.<br />

13.1 Insulines commerciales <strong>et</strong> conservation<br />

Attention : les délais <strong>et</strong> durées d’action signalés sont tous très théoriques <strong>et</strong> peuvent être variables<br />

d’un suj<strong>et</strong> à l’autre.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 101/142


Traitement du diabète insulino-dépendant ou diabète de type I<br />

Les différentes insulines commerciales<br />

Principales préparations Délai d’action Durée d’action<br />

Insulines rapides<br />

Rapide - Insuman<br />

Actrapid Humaine (HM)<br />

Ordinaire (Orgasuline,<br />

Umuline, Insuman)<br />

Analogue rapide (Humalog)<br />

Insulines semi-r<strong>et</strong>ard<br />

NPH<br />

Umuline<br />

Insulatard<br />

Insuman<br />

Monotard humaine<br />

Semi-Lente amorphe<br />

Insulines r<strong>et</strong>ard<br />

Umuline Zinc Composée<br />

Durasuline<br />

IPZ<br />

Ultratard Humaine<br />

Umuline Zinc<br />

Mélange de différentes<br />

insulines<br />

Insuman intermédiaire<br />

25 % Rapide<br />

75 % NPH<br />

Mixtard 50<br />

50 % Actrapid<br />

50 % Insulatard<br />

Mixtard 10-20-30-40<br />

Profil 10-20-30-40<br />

(Umuline)<br />

Orgasuline 30 -70<br />

15 à 30 minutes<br />

5 minutes<br />

1 heure 30 minutes<br />

1 heure 30 minutes<br />

1heure<br />

1 heure 30 minutes<br />

1 heure<br />

3 heures<br />

2heures<br />

2heures<br />

15 à 30 minutes<br />

15 à 30 minutes<br />

15 à 30 minutes<br />

15 à 30 minutes<br />

15 à 30 minutes<br />

4 à 6 heures<br />

3heures<br />

12 à 16 heures<br />

14 à 18 heures<br />

10 à 12 heures<br />

20 à 24 heures<br />

24 heures<br />

24 heures<br />

24 à 28 heures<br />

24 à 28 heures<br />

12 à 16 heures<br />

12 à 16 heures<br />

12 à 16 heures<br />

12 à 16 heures<br />

12 à 16 heures<br />

Laboratoire HOECHST = Insuman<br />

Laboratoire LILY = Umuline<br />

Laboratoire NOVO NORDISK = Actrapid, Insulatard, Mixtard, Ultralente<br />

Laboratoire ORGANON = Ordinaire, NPH, Orgasuline<br />

102/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète insulino-dépendant ou diabète de type I<br />

La conservation de l’insuline<br />

L’insuline est stable à 25° pendant 24 - 36 mois. Il n’est donc pas nécessaire de garder<br />

le flacon que l’on utilise au réfrigérateur, contrairement aux notions admises. En<br />

revanche, les réserves d’insuline doivent être conservées entre 2° <strong>et</strong> 15° mais elles ne<br />

doivent pas être congelées.<br />

Le coton <strong>et</strong> l’alcool ne sont pas indispensables à la technique d’injection. Une peau<br />

propre suffit.<br />

13.2 Les règles de l’insulinothérapie<br />

Le respect des 4 règles suivantes de l’insulinothérapie est nécessaire pour obtenir un bon équilibre<br />

glycémique (bien qu’il n’existe pas en la matière de consensus, faute de disposer de méthodologie<br />

à la fois simple <strong>et</strong> rigoureuse pour en réaliser l’évaluation) :<br />

LES QUATRE REGLES DE L’INSULINOTHERAPIE<br />

• régler la glycémie du réveil en évitant l’hypoglycémie nocturne<br />

• effectuer la triple adaptation des doses<br />

• garder le même territoire d’injection au même moment de la journée<br />

• savoir prévenir <strong>et</strong> traiter l’hypoglycémie<br />

1ère règle : s’assurer de l’absence d’hypoglycémies nocturnes trop fréquentes <strong>et</strong> d’hyperglycémies<br />

au réveil. L’objectif est d’obtenir au moins 5 jours sur 7 une glycémie au réveil<br />

inférieure ou égale à 1,60 g/l <strong>et</strong> une absence d’hypoglycémie nocturne au moins<br />

6 jours sur 7.<br />

Pour ce faire, il convient parfois de r<strong>et</strong>arder l’injection d’insuline r<strong>et</strong>ard du dîner au coucher<br />

à 22 ou même 23 heures. De plus, on doit conseiller au malade de contrôler sa glycémie au<br />

coucher <strong>et</strong> de prendre une collation calibrée en fonction des résultats lorsque la glycémie<br />

est inférieure à 1,60 g/l. En eff<strong>et</strong>, lorsque la glycémie au coucher est inférieure à 1,60 g/l,<br />

on observe statistiquement 50 % d’hypoglycémies nocturnes (< 0,50 g/l) le plus souvent<br />

asymptomatiques.<br />

2 ème règle : apprendre au malade la triple adaptation des doses<br />

c’est-à-dire :<br />

— d’une part l’adaptation rétrospective en fonction des résultats glycémiques des 2 à<br />

3 jours précédents. Ainsi, il convient de modifier la dose de l’insuline r<strong>et</strong>ard injectée<br />

le soir en fonction des résultats des glycémies du matin, <strong>et</strong> de même la dose d’insuline<br />

rapide injectée le matin en fonction des résultats des glycémies de la matinée <strong>et</strong> du midi,<br />

la dose d’insuline rapide du midi en fonction des résultats glycémiques de l’aprèsmidi<br />

<strong>et</strong> de la glycémie qui précède le dîner.<br />

— d’autre part, une adaptation immédiate, basée sur la glycémie du moment : augmen-<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 103/142


Traitement du diabète insulino-dépendant ou diabète de type I<br />

tation de la dose d’insuline rapide d’une ou 2 unités si la glycémie <strong>et</strong> élevée. C’est la<br />

« gamme » d’insuline.<br />

EXEMPLE DE PRESCRIPTION D’UNE « GAMME » D’INSULINE<br />

(chez une personne de 60 kg sur la base de 0,7 U/kg/jour répartie en 0,4 U/kg pour les<br />

insulines r<strong>et</strong>ard <strong>et</strong> 0,3 U/kg pour les insulines rapides)<br />

Insuline NPH (Umuline ®, Orgasuline ®, Insulatard ®, Insuman ®...) 12 unités le<br />

matin <strong>et</strong> 12 unités le soir + Insuline rapide (Ordinaire ®, Actrapid ®...) en fonction de<br />

la glycémie instantanée.<br />

Glycémie<br />

(g/l)<br />

< 0,80 5 après<br />

resucrage<br />

Matin Midi Dîner Coucher<br />

5 après<br />

resucrage<br />

5 après<br />

resucrage<br />

collation<br />

≥ 0,80 5 5 5 collation<br />

≥ 1,20 6 6 6 collation<br />

≥ 1,60 7 7 7 0<br />

≥ 2 8 8 8 0<br />

— enfin, une adaptation prospective tenant compte essentiellement de 2 paramètres : la<br />

quantité de glucides du repas à venir <strong>et</strong> l’activité physique prévisible des heures suivantes.<br />

Le patient doit aussi tenir compte de la nature de l’insuline rapide qu’il s’injecte : l’insuline<br />

rapide classique doit être injectée entre 30 <strong>et</strong> 45 minutes avant le repas, alors<br />

que l’analogue de l’insuline (Lyspro) à résorption rapide, doit s’injecter au début du<br />

repas.<br />

Avec le schéma « basal-prandial », pour calculer sa dose d’insuline<br />

rapide à injecter avant le repas, le diabétique bien éduqué doit répondre à<br />

4 questions :<br />

1. que vais-je manger ? (= adaptation prospective)<br />

2. quelle va être mon activité physique ? (= adaptation prospective)<br />

3. comment étaient mes glycémies correspondant à la durée d’action<br />

de c<strong>et</strong>te injection les jours précédents ? (= adaptation rétrospective)<br />

4. comment est ma glycémie instantanée ? (= adaptation immédiate)<br />

3 ème règle : garder le même territoire d’injection pour un moment donné de la journée<br />

mais en variant de quelques centimètres le point d’injection afin d’éviter la constitution de<br />

lipohypertrophies perturbant de façon anarchique la résorption de l’insuline. On conseille<br />

en général d’injecter l’insuline r<strong>et</strong>ard du soir dans les cuisses, si besoin en réalisant une in-<br />

104/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète insulino-dépendant ou diabète de type I<br />

jection oblique à 45° afin d’assurer une résorption lente de l’insuline injectée strictement<br />

en sous cutané. L’insuline du matin <strong>et</strong> du midi peut être injectée selon le choix du malade<br />

dans le ventre ou dans le bras. L’injection se fait perpendiculairement à la peau, avec des<br />

aiguilles de 8 mm ou 12 mm ou 15 mm selon l’épaisseur du panicule adipeux. Donc à<br />

chaque injection (matin, midi, soir) son territoire !<br />

4ème règle : apprendre au malade à prévenir <strong>et</strong> à traiter l’hypoglycémie.<br />

En eff<strong>et</strong>, équilibrer un diabète insulino-dépendant, c’est-à-dire obtenir une glycémie<br />

moyenne autour de 1,50 g/l n’est pas possible, sans provoquer des hypoglycémies (inférieures<br />

à 0,50 g/l) répétées.<br />

Encore faut-il que ces hypoglycémies ne soient ni trop sévères ni trop fréquentes, entravant<br />

la vie sociale ou professionnelle du malade. Force est en général d’accepter 2 à<br />

3 hypoglycémies modérées par semaine (le malade assurera lui-même le resucrage).<br />

13.3 Conseils aux patients diabétiques<br />

insulino-dépendants pour prévenir <strong>et</strong> traiter<br />

l’hypoglycémie<br />

Pour éviter l’hypoglycémie :<br />

• adapter les doses d’insuline rapide, non seulement en fonction de la glycémie instantanée mais<br />

aussi en fonction de l’alimentation <strong>et</strong> de l’activité prévues<br />

• connaître les apports glucidiques des différents aliments<br />

• ne pas r<strong>et</strong>arder un repas ou prendre une collation glucidique (biscottes) en attendant le repas<br />

• diminuer les doses d’insuline non seulement avant l’effort physique, mais aussi après l’effort<br />

car le muscle continue à « pomper le glucose »<br />

• prendre une collation au milieu de la matinée s’il existe une tendance hypoglycémique en fin<br />

de matinée<br />

• prendre une collation au coucher si la glycémie au coucher est inférieure à 1,60 g/l (yaourt aux<br />

fruits, chocolat, pain - fromage, pomme)<br />

• faire l’injection d’insuline rapide du midi après le repas <strong>et</strong> non avant, s’il existe un risque<br />

d’hypoglycémie au cours du traj<strong>et</strong> ou de la file d’attente à la cantine ou au self<br />

• avoir toujours sur soi 3 sucres dans la poche<br />

• contrôler sa glycémie au bout du doigt avant de conduire un véhicule<br />

• en cas de malaise hypoglycémique, prendre immédiatement sans délai 3 morceaux de sucre<br />

ou un jus de fruit ou 3 cuillerées à café de confiture. On conseillera au diabétique de ne mesurer<br />

sa glycémie au bout du doigt qu’après ce premier resucrage. Si la glycémie est inférieure<br />

à 0,40 g/l, il prendra une deuxième dose de resucrage identique à la première, puis il recontrôlera<br />

sa glycémie au bout du doigt 10 à 15 minutes après le second resucrage.<br />

• analyser après correction du malaise, les causes de l’hypoglycémie <strong>et</strong> éventuellement adapter<br />

les doses d’insuline correspondantes pour éviter la récidive de l’hypoglycémie le lendemain<br />

à la même heure<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 105/142


Traitement du diabète insulino-dépendant ou diabète de type I<br />

• avoir chez soi, sur son lieu de travail, sur son lieu de résidence secondaire ou de loisirs, du<br />

Glucagon gardé au frais au bas du réfrigérateur, non périmé<br />

• former une tierce personne à l’injection de Glucagon à faire immédiatement en cas de coma<br />

ou d’impossibilité de resucrage per os<br />

• pour les personnes seules la nuit, s’assurer qu’un tiers s’enquerra de leur réveil (<strong>et</strong> pourra, si<br />

nécessaire, intervenir).<br />

LES EQUIVALENCES GLUCIDIQUES<br />

50 g de pain apportent 25 à 30 g de glucides<br />

150 g de féculents (cuits) apportent également 25 à 30 g de glucides<br />

3 pommes de terre (de la taille d’un œuf)<br />

5 c. à soupe de pâtes ou de semoule (couscous <strong>et</strong> taboulé) ou de haricots secs<br />

7 c. à soupe de riz ou de lentilles<br />

200 g de purée (4 c. à soupe)<br />

LE TRAITEMENT DES HYPOGLYCEMIES<br />

En cas d’hypoglycémie, prendre immédiatement un sucre « rapide » (très hyperglycémiant) :<br />

— 3 carrés de sucre (n° 4)<br />

— 2 c. à soupe de miel ou de confiture<br />

— 1 verre de soda ou de jus de fruit (15 cl)<br />

— 3 à 4 tabl<strong>et</strong>tes de dextrose (glucose) : vitagermine, nergi-sport<br />

— 1 pâte de fruit (30 g)<br />

Le risque des hypoglycémies répétées est moins une altération discutée des fonctions cognitives,<br />

qu’une désensibilisation hypothalamo-hypophysaire avec abaissement du seuil de contre-régulation<br />

hormonale <strong>et</strong> précession des signes neuroglycopéniques (ralentissement intellectuel, somnolence,<br />

incapacité de l’action, troubles du langage, ataxie, confusion...) sur les signes neurovégétatifs<br />

d’alerte (tremblements, palpitations, sueurs, fringales, anxiété). Très souvent alors le<br />

malade (25 % des diabétiques insulino-dépendants) ne perçoit plus les symptômes d’alerte <strong>et</strong>/ou<br />

est incapable de se resucrer seul. Il existe alors un risque important de neuroglycopénies sévères<br />

répétées (comas, convulsions...). Néanmoins le risque de séquelles cérébrales provoquées par des<br />

hypoglycémies sévères répétées est faible chez un adulte jeune diabétique insulino-dépendant, en<br />

dehors d’un alcoolisme associé ou d’un état de mal convulsif déclenché par l’hypoglycémie. Le<br />

principal risque est en fait celui de traumatismes pouvant être très graves (chute avec fracture, accident<br />

de voiture...). Par contre, il existe un risque important de séquelles cérébrales chez le p<strong>et</strong>it<br />

enfant de moins de 7 ans <strong>et</strong> chez la personne âgée de plus de 70 ans.<br />

Il est donc essentiel que le malade diabétique insulino-dépendant ait une parfaite éducation pour la<br />

prévention <strong>et</strong> le traitement des hypoglycémies.<br />

106/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Chapitre 14<br />

Traitement du diabète de type 2<br />

Traitement du diabète de<br />

type 2<br />

Question d’internat n° 331<br />

14.1 Les objectifs du traitement du diabète<br />

non insulino-dépendant<br />

Le diabète non insulino-dépendant est une maladie métabolique complexe concernant non seulement<br />

le métabolisme glucidique mais aussi le métabolisme lipidique.<br />

Traiter un diabétique non insulino-dépendant, c’est chercher non seulement à baisser les valeurs<br />

glycémiques mais aussi à corriger les autres facteurs de risque vasculaire souvent associés.<br />

14.1.1 L’objectif à long terme est la prévention des<br />

complications de micro <strong>et</strong> de macroangiopathie.<br />

1. Prévention de la microangiopathie<br />

Prévenir la rétinopathie ne semble pas impliquer une stricte normalisation de la glycémie,<br />

mais des glycémies préprandiales inférieures à 1,20 g/l <strong>et</strong> glycémies postprandiales inférieures<br />

à 1,80 g/l avec une HbA1C inférieure à 6.5 % (normale 4 à 5,6 %) soit une moyenne<br />

glycémique inférieure à 1,40 g/l.<br />

Il semble que l’on puisse r<strong>et</strong>enir les mêmes objectifs glycémiques pour la prévention de la glomérulopathie<br />

diabétique. Mais chez le diabétique non insulino-dépendant, la glomérulopathie<br />

est souvent mixte, liée non seulement à l’hyperglycémie, mais aussi sinon plus, à l’hypertension<br />

artérielle, à l’hyperlipidémie, à l’obésité, <strong>et</strong> à l’athérosclérose.<br />

En matière de neuropathie, les études manquent. Notons seulement que si l’âge du patient est<br />

plutôt un facteur de protection en ce qui concerne la survenue de la glomérulopathie diabétique<br />

<strong>et</strong> de la rétinopathie proliférante, il est par contre un facteur de susceptibilité important<br />

pour la neuropathie diabétique.<br />

Néanmoins, chez les personnes âgées ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans <strong>et</strong> ne<br />

présentant aucune complication microvasculaire (fond d’œil normal), l’objectif glycé-<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 107/142


Traitement du diabète de type 2<br />

mique doit être révisé afin d’éviter tout risque d’hypoglycémie. Il s’agit alors souvent<br />

d’obtenir un simple confort métabolique évitant à la fois l’hypoglycémie <strong>et</strong> l’hyperglycémie<br />

trop importante, favorisant les infections à répétition (cystites, mycose, tuberculose, furoncles,<br />

abcès dentaires...). Des glycémies préprandiales autour de 2 g/l paraissent alors acceptables.<br />

Par contre, s’il existe une rétinopathie, quel que soit l’âge, il faut rechercher un « équilibre<br />

glycémique correct », c’est-à-dire un équilibre glycémique limitant le risque d’aggravation.<br />

On fixera par exemple une glycémie préprandiale inférieure à 1,60 g/l, quitte à recourir à une<br />

insulinothérapie.<br />

2. Prévention de la macroangiopathie<br />

Prévenir la macroangiopathie suppose de normaliser les facteurs de risques vasculaires.<br />

— La pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mmHg. Si des chiffres de pression<br />

artérielle sont r<strong>et</strong>rouvés à plusieurs reprises au-dessus de ces valeurs, au besoin après enregistrement<br />

tensionnel au repos ou ambulatoire, il convient d’entreprendre un traitement<br />

anti-hypertenseur.<br />

— Les triglycérides doivent être inférieurs à un taux de 1,50 g/l, celui de HDL cholestérol<br />

supérieur à 0,35 g/l chez l’homme - 0,40 g/l chez la femme. Le seuil d’intervention<br />

thérapeutique de l’hypertriglycéridémie est plus bas chez le diabétique que chez les<br />

personnes ayant une hypertriglycéridémie sans autre facteur de risque vasculaire associé<br />

pour lesquels la plupart des conférences de consensus conseillent une intervention hypolipémiante<br />

à partir de 2 g/l. Les objectifs de taux de LDL tiennent compte des autres<br />

facteurs de risque cardio-vasculaires.<br />

— L’arrêt d’une intoxication tabagique est d’autant plus justifié que 65 % des accidents<br />

cardio-vasculaires des diabétiques surviennent chez des patients tabagiques. Mais l’information<br />

ne doit pas déboucher sur une culpabilisation souvent inefficace. Une aide doit<br />

être proposée (consultation antitabac, patch de nicotine chez les patients présentant une<br />

dépendance à la nicotine, consultation diététique, si besoin prescription d’anxiolytiques<br />

ou d’antidépresseurs...).<br />

— Lutte contre la sédentarité, l’obésité, la répartition androïde des graisses (voir section<br />

« Exercice physique <strong>et</strong> diabète non insulino-dépendant » page 116)<br />

— Si une contraception œstro-progestative classique est contre-indiquée par le diabète non<br />

insulino-dépendant, il n’en va pas de même du traitement hormonal substitutif comportant<br />

des œstrogènes naturels par voie percutanée, qui est même plutôt recommandé.<br />

108/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

Tableau 2 : facteurs de risque <strong>et</strong> diabète ; les objectifs du traitement<br />

1. OBJECTIFS GLYCEMIQUES<br />

• prévention de la microangiopathie<br />

glycémie < 1,20 g/l à jeun<br />

< 1,80 g/l 90 minutes à 120 minutes après le repas<br />

HbA1C ≤ 6,5 % (Nle 4 - 5,6 %)<br />

• prévention de la macroangiopathie en cas de syndrome d’insulino-résistance<br />

glycémie < 1,10 g/l avant les repas<br />

< 1,40 g/l 90 minutes à 120 minutes après les repas<br />

HbA1C < 6 %<br />

• prévention du risque de macrosomie fœtale lors de la grossesse<br />

glycémie maternelle < 0,90 g/l avant les repas<br />

< 1,20 g/l 90 à 120 minutes après les repas<br />

HbA1C normale<br />

• prévention du risque infectieux (suj<strong>et</strong>s âgés)<br />

glycémie avant les repas < 2 g/l<br />

HbA1C ≤ 9%<br />

2. OBJECTIFS TENSIONNELS<br />

• prévention d’une aggravation d’une microangiopathie débutante<br />

(rétinopathie ou glomérulopathie « incipiens »)<br />

pression artérielle < 130/80 mmHg<br />

• prévention de la macroangiopathie<br />

pression artérielle < 140/90 mmHg<br />

3. OBJECTIFS LIPIDIQUES<br />

• prévention de la macroangiopathie<br />

triglycérides < 1,50 g/l<br />

HDL cholestérol > 0,35 g/l chez l’homme<br />

> 0,40 g/l chez la femme<br />

LDL cholestérol en fonction des autres facteurs de risques<br />

• prévention de l’aggravation d’une insuffisance coronaire<br />

LDL cholestérol < 1 g/l (prévention secondaire)<br />

14.2 Les principes de la diététique du DNID<br />

La diététique est un élément essentiel au traitement du DNID, au même titre que l’activité physique<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 109/142


Traitement du diabète de type 2<br />

<strong>et</strong> la prise des médicaments, mais ses principes ont évolué. Il ne s’agit plus d’un régime hypoglucidique,<br />

mais d’un régime normoglucidique, modérément hypocalorique, grâce à une réduction<br />

des boissons alcoolisées <strong>et</strong> des graisses. Finalement la composition du régime diabétique correspond<br />

à celle que les nutritionnistes conseillent pour l’ensemble de la population.<br />

Apports caloriques des nutriments<br />

1 g de lipides = 9 calories<br />

1 g de glucides = 4 calories<br />

1 g de protides = 4 calories<br />

14.2.1 Diminuer l’apport d’alcool<br />

La consommation d’alcool peut le plus souvent être divisée par deux. Rappelons qu’une bouteille<br />

(75 cl) de vin à 11° apporte 460 calories, un verre de vin 70 calories, un verre de 10 cl de porto<br />

150 calories, un double whisky 140 calories, une dose de whisky (= 3 cl = 70 calories) (1 g<br />

d’alcool = 7 calories).<br />

14.2.2 La restriction calorique doit ensuite porter sur les<br />

graisses<br />

1 calorie lipidique n’est pas égale à 1 calorie glucidique<br />

Le coût énergétique du stockage des graisses n’est que de 2 à 4 % de l’énergie apportée par les lipides<br />

ingérés (rendement > 95 %). Par contre, le coût de la lipogenèse à partir du glucose représente<br />

24 % de l’énergie glucidique absorbée (rendement 75 %).<br />

14.2.3 Eviter les compulsions ou les grignotages de fin<br />

d’après-midi<br />

Pour éviter les compulsions ou les grignotages de fin d’après-midi, il faut proposer au moins<br />

3 repas par jour.<br />

14.2.4 Préférer les graisses insaturées<br />

Si toutes les graisses ont la même valeur calorique (1 g = 9 calories), seules les graisses saturées<br />

(graisses d’origine animale en dehors des poissons, c’est-à-dire : la charcuterie, les viandes <strong>et</strong> les<br />

fromages) favorisent l’insulino-résistance <strong>et</strong> l’athérosclérose (ainsi que certaines margarines<br />

comme la végétaline). On recommande donc aux diabétiques comme à l’ensemble de la popula-<br />

110/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

tion, d’augmenter la consommation en poissons (y compris en poissons gras) <strong>et</strong> en huiles végétales<br />

poly <strong>et</strong> mono-insaturées.<br />

14.2.5 La séparation ancienne entre sucres lents <strong>et</strong> sucres<br />

rapides a été complètement révisée<br />

En eff<strong>et</strong>, pendant longtemps on a cru que les sucres complexes (amidons) étaient les sucres lents,<br />

alors que les sucres simples (mono ou disaccharides : saccharose, lactose, fructose) étaient des<br />

sucres rapides. En fait, il n’en est rien. L’amidon du pain ou des biscottes, « débobiné » quasi-instantanément<br />

par les amylases digestives, est un sucre rapide alors que le chocolat, riche en graisses,<br />

est un sucre lent ! On distingue en eff<strong>et</strong> aujourd’hui deux notions :<br />

1. la rapidité de l’ascension glycémique après l’ingestion de glucides. Elle dépend essentiellement<br />

de deux propriétés : le temps de transit gastrique, <strong>et</strong> l’accessibilité aux enzymes digestifs.<br />

2. l’index glycémique, c’est-à-dire l’importance de l’hyperglycémie (surface sous courbe) provoquée<br />

par un aliment, relativement à un aliment de référence (glucose ou pain).<br />

Ainsi, on peut distinguer trois types d’aliments :<br />

— le pain, la pomme de terre, la semoule, les carottes qui ont comme le glucose un index glycémique<br />

élevé (70-100), c’est-à-dire qui sont fortement hyperglycémiants<br />

— les fruits, les pâtes alimentaires, le riz, le sucre (saccharose) qui ont un index glycémique<br />

moyen (40-60), c’est-à-dire qui sont modérément hyperglycémiants<br />

— le fructose, les laitages, les légumineuses (haricots, lentilles) qui ont un index glycémique<br />

bas (20-40) qui sont donc peu hyperglycémiants.<br />

14.2.6 En résumé<br />

Il importe au moins de ne pas comm<strong>et</strong>tre un certain nombre d’erreurs :<br />

1. Fixer un objectif irréaliste, type r<strong>et</strong>our au poids idéal, alors que le plus souvent une perte de<br />

quelques kilos perm<strong>et</strong> d’obtenir un bénéfice métabolique appréciable. Le plus difficile est sûrement<br />

de maintenir la réduction pondérale initialement obtenue grâce à la poursuite de<br />

l’équilibre alimentaire. Il est exceptionnel en pratique diabétologique, que l’on doive prescrire<br />

au long cours un régime comportant moins de 1 500 calories par jour.<br />

2. Rem<strong>et</strong>tre une feuille de régime au lieu de pratiquer une enquête alimentaire, qui perm<strong>et</strong> d’évaluer<br />

non seulement les apports alimentaires quantitativement <strong>et</strong> qualitativement mais aussi <strong>et</strong><br />

peut être surtout d’analyser la façon dont le (la) patient(e) s’alimente. La conduite alimentaire<br />

révèle en eff<strong>et</strong> le rapport psychologique de chacun à la nourriture, dont les aménagements proposés<br />

devront tenir compte. La tenue d’un carn<strong>et</strong> alimentaire pendant quelques semaines peut<br />

être utile pour faire prendre conscience au malade à la fois de ses erreurs diététiques (régime<br />

souvent trop lipidique) mais aussi de ses comportements alimentaires qu’il pourra ainsi es-<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 111/142


Traitement du diabète de type 2<br />

sayer de modifier.<br />

3. Interdire des aliments en général, les glucides en particulier. Les ennemis du diabétique sont<br />

plutôt les graisses <strong>et</strong> particulièrement les graisses saturées. Mais là encore, s’il faut réduire, il<br />

ne faut pas interdire.<br />

4. Prescrire sans enseigner, <strong>et</strong> notamment sans corriger un certain nombre de croyances<br />

diététiques :<br />

• l’immense majorité des diabétiques ignorent que le pain contient 50 % de glucides, c’està-dire<br />

que 50 grammes de pain (soit un p<strong>et</strong>it pain) correspondent à 5 morceaux de sucre<br />

n°4. Il n’y a aucun avantage à consommer du pain au gluten ou du pain compl<strong>et</strong> ou des<br />

biscottes : 100 grammes de pain sont l’équivalent de 8 biscottes.<br />

• contrairement à ce que croient les patients, toutes les huiles sont aussi caloriques, même<br />

si les huiles mono <strong>et</strong> poly-insaturées sont bénéfiques en matière d’athérome. Seule<br />

l’huile de paraffine est acalorique, constituant un bon laxatif.<br />

• le gruyère n’est pas un fromage de régime. Il est recommandé chez les personnes âgées<br />

<strong>et</strong> les enfants en raison de sa richesse en calcium, mais il est un des fromages les plus<br />

riches en lipides. Le pourcentage des lipides des fromages est calculé sur leur poids sec<br />

<strong>et</strong> non sur leur poids hydraté (exemple : 100 g de fromage blanc à 40 % de matière grasse<br />

= 8 g de lipides alors que 100 g de camembert à 45 % de matière grasse = 22 g de lipides).<br />

• les alcools en général, <strong>et</strong> le vin en particulier, ne contiennent pas de sucre, mais apportent<br />

des calories. Seuls les vins doux, les vins cuits, la bière, le cidre, contiennent des glucides<br />

en plus de l’alcool. Ceci dit, les travailleurs de force n’ont pas plus besoin d’alcool que<br />

les autres...<br />

• les viandes <strong>et</strong> les féculents ont un haut pouvoir satiétogène, contrairement aux aliments<br />

fortement glucido-lipidiques tels que les gâteaux, les amuse-gueules, l’association paincharcuterie<br />

ou pain-fromage.<br />

• un régime équilibré n’entraîne pas de carence en vitamines ou en oligo-éléments.<br />

5. Enfin la dernière erreur <strong>et</strong> peut être la plus grave, consiste à céder à l’obsession calorique punitive<br />

<strong>et</strong> culpabilisante. Il faut au contraire proposer au malade une politique plus globale<br />

d’entr<strong>et</strong>ien <strong>et</strong> de préservation de la santé grâce à une hygiène de vie comportant notamment<br />

une activité physique régulière <strong>et</strong> peut être des séances de relaxation... On peut notamment<br />

proposer au patient un contrat d’ensemble, un excès alimentaire pouvant être compensé par<br />

une activité plus importante dans les heures suivantes.<br />

14.2.7 Quelques notions diététiques<br />

1. Les matières grasses<br />

Les quantités de matières grasses utilisées doivent être contrôlées : elles sont une source<br />

d’énergie importante.<br />

Elles sont d’origine animale :<br />

— à partir des graisses du lait : crème fraîche, beurre<br />

— à partir des viandes : saindoux, graisse d’oie...<br />

112/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

Elles sont d’origine végétale :<br />

— à partir des plantes : huile, margarine végétale, végétaline<br />

Du moins gras<br />

au<br />

Plus gras<br />

les « mauvaises » graisses<br />

(saturées)<br />

beurre, crème fraîche, saindoux,<br />

margarines ordinaires,<br />

végétaline<br />

Choisir en quantité<br />

Crème allégée<br />

Pâte à tartiner à 25 %<br />

Crème fraîche<br />

« Beurre » allégé à 41 %<br />

Mayonnaise allégée<br />

Beurre allégé à 65 %<br />

Beurre<br />

Margarines ordinaires (papier aluminium)<br />

Margarine végétale (en barqu<strong>et</strong>tes)<br />

Végétaline<br />

Toutes les huiles<br />

Mayonnaise<br />

Choisir en qualité<br />

les « bonnes » graisses<br />

(poly-insaturées)<br />

tournesol, maïs, noix, soja,<br />

pépin de raisin<br />

les « très bonnes<br />

graisses » (monoinsaturées)<br />

olive, arachide, colza,<br />

mélange de 4 huiles<br />

(Isio 4)<br />

La consommation de graisses détermine l’apport calorique<br />

Pour un même apport protidique, l’apport calorique dépend de la quantité de lipides :<br />

— 100 g de poisson maigre ou de viande maigre apportent 100 calories.<br />

— 100 g de viande (ou poisson gras) apportent 200 calories.<br />

— 100 g de fromage apportent 300 calories.<br />

— 100 g de charcuterie apportent 400 calories.<br />

Pour un même apport glucidique, l’apport calorique dépend de la quantité de lipides :<br />

— 200 g de purée (15 % de glucides) + 1 noix de beurre ≅ 300 calories.<br />

— 100 g de frites (30 % de glucides) (≅ 15 frites) ≅ 400 calories.<br />

— 100 g de chips (50 % de glucides) (≅ 1 paqu<strong>et</strong> moyen) ≅ 500 calories.<br />

— 100 g de pâtes (20 % de glucides) ≅ 100 calories.<br />

— 100 g de pâtes + 10 g de beurre ≅ 200 calories.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 113/142


Traitement du diabète de type 2<br />

— 100 g de pâtes italiennes (sauce bolognaise) ≅ 300 calories.<br />

2. Les glucides<br />

Rappels<br />

100 g de pommes de terre = 2 pommes de terre de la taille d’un œuf<br />

100 g de cerises = 15 cerises<br />

1 belle pomme = 150 g<br />

1 pain parisien = 400 g<br />

1 bagu<strong>et</strong>te = 250 g<br />

1 p<strong>et</strong>it pain = 50 g<br />

150 g de féculents = 6 cuillerées à soupe<br />

1 portion de fromage type camembert = 30 g<br />

1 portion de fromage blanc = 100 g<br />

1 cuillère à soupe = 20 cm 3<br />

1 cuillère à café = 5 cm 3<br />

Teneur en glucides des aliments<br />

Lait <strong>et</strong> produits laitiers natures<br />

Viandes, poissons, œufs, abats, charcuterie<br />

0 à 5 %<br />

Toutes les viandes, les poissons, les abats <strong>et</strong> les charcuteries<br />

Pain, produits céréaliers, féculents<br />

0%<br />

Pain, blanc, viennois, de seigle, azyme 50 à 55 %<br />

Biscottes, pain grillé, pain suédois, Craquottes 75 à 80 %<br />

Tapioca (manioc) 85 %<br />

Pâtes, riz, semoule CUITS, pommes de terre 20 %<br />

Légumes verts 2 à 15 %<br />

Fruits<br />

Sauf<br />

5 à 15 %<br />

Banane, cerise, figue, litchi, raisin, reine-claude 15 à 20 %<br />

Fruits secs : banane sèche, pruneau, datte, raisin sec,<br />

figue sèche, abricot sec<br />

Matières grasses<br />

65 à 70 %<br />

Tous les corps gras : huiles, beurre, margarine, crème<br />

fraîche, végétaline, saindoux, vinaigr<strong>et</strong>te<br />

0%<br />

3. Exemples de régimes diabétiques<br />

114/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

Régime à 2000 calories<br />

Matin<br />

— café ou thé, SANS SUCRE<br />

— lait demi écrémé<br />

— 1 p<strong>et</strong>it pain ou 4 biscottes<br />

— 1 coupelle de margarine<br />

Midi<br />

— Crudités + vinaigr<strong>et</strong>te<br />

— Viande ou équivalent<br />

— Légumes verts + 150 g féculents<br />

— Fromage ou laitage SANS SUCRE<br />

— 1 fruit<br />

— 50 g de pain ou 4biscottes<br />

— 1 coupelle margarine<br />

Soir<br />

— Bouillon ou salade verte + vinaigr<strong>et</strong>te<br />

— Viande ou équivalent<br />

— Légumes verts + 150 g féculents<br />

— Fromage ou laitage SANS SUCRE<br />

— 1 fruit<br />

— 50 g de pain ou 4biscottes<br />

— 1 coupelle margarine<br />

Régime à 1500 calories<br />

Matin<br />

— café ou thé, SANS SUCRE<br />

— lait demi écrémé<br />

— 1 p<strong>et</strong>it pain ou 4 biscottes<br />

— 1 coupelle de margarine<br />

Midi<br />

— Crudités + vinaigr<strong>et</strong>te<br />

— Viande ou équivalent<br />

— Légumes verts<br />

— Fromage ou laitage SANS SUCRE<br />

— 1 fruit<br />

— 50 g de pain ou 4biscottes ou 150 g féculents<br />

16 heures<br />

Le fruit ou le laitage du déjeuner peuvent être reportés comme collation de<br />

16 heures<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 115/142


Traitement du diabète de type 2<br />

Soir<br />

— Bouillon ou salade verte + vinaigr<strong>et</strong>te<br />

— Viande ou équivalent<br />

— Légumes verts<br />

— Fromage ou laitage SANS SUCRE<br />

— 1 fruit<br />

— 50 g de pain ou 4 biscottes ou 150 g féculents<br />

4. Restauration rapide<br />

moins de 300 calories<br />

300 à 400 calories<br />

400 à 500 calories<br />

14.3 Exercice physique <strong>et</strong> diabète non<br />

insulino-dépendant<br />

L’exercice physique est aussi important pour le traitement du diabète non insulino-dépendant que<br />

l’équilibre alimentaire.<br />

14.3.1 Arguments physiopathologiques<br />

salade + sauce (jardin, crev<strong>et</strong>tes,<br />

thon...)<br />

1 sundae<br />

1 croque-monsieur<br />

1 hot dog<br />

1 hamburger<br />

1 cheeseburger<br />

6 chicken Mac Nugg<strong>et</strong>s<br />

1 quiche<br />

1 mini-pizza<br />

1 croissant au jambon<br />

1 frite « moyenne »<br />

1 milk shake<br />

«big mac»<br />

1 sandwich (charcuterie,<br />

fromage)<br />

Le tissu musculaire est quantitativement le tissu le plus important pour le métabolisme du glucose.<br />

En eff<strong>et</strong>, les muscles oxydent <strong>et</strong> stockent environ 70 % des glucides ingérés.<br />

Le tissu musculaire est le siège d’une compétition de substrats énergétiques entre acides gras libres<br />

116/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

<strong>et</strong> glucose, qui se fait physiologiquement au détriment du glucose. Ce déséquilibre compétitif est<br />

en fait corrigé au cours de l’exercice physique où le glucose devient un carburant indispensable.<br />

L’insulino-résistance des tissus cibles à l’insuline, comme nous l’avons vu, joue un rôle essentiel<br />

dans la physiopathologie du diabète non insulino-dépendant. Mais c<strong>et</strong>te insulino-résistance est hiérarchisée.<br />

Elle prédomine au niveau du tissu musculaire, alors que la lipoprotéine lipase adipocytaire<br />

<strong>et</strong> la lipogénèse restent relativement sensibles à l’insuline. C’est pourquoi l’insulinothérapie<br />

ne saurait être le traitement idéal du diabète non insulino-dépendant. En eff<strong>et</strong>, si l’insuline augmente<br />

le transport intra-musculaire du glucose, elle facilite en même temps la prise de poids. Il est<br />

injuste de soupçonner, voire d’accuser le diabétique insulino-nécessitant qui prend 4 kgs depuis la<br />

mise à l’insuline, de manquements diététiques...<br />

A vrai dire, le médicament idéal du DNID devrait avoir les mêmes eff<strong>et</strong>s que l’insuline sur le tissu<br />

musculaire, en particulier sur le transport du glucose <strong>et</strong> avoir des eff<strong>et</strong>s opposés à ceux de l’insuline<br />

sur le tissu adipeux. C’est le cas de l’exercice musculaire ! En eff<strong>et</strong>, l’augmentation des besoins en<br />

ATP de la cellule musculaire, entraîne une glycogénolyse musculaire, puis une activation <strong>et</strong> une<br />

translocation des transporteurs du glucose dits GLUT IV comme le fait l’insuline. A l’inverse,<br />

l’augmentation des hormones de contre-régulation glycémique <strong>et</strong> la diminution de l’insulino-secrétion<br />

due notamment à la réponse adrénergique, sont responsables d’un accroissement de la lipolyse<br />

fournissant des acides gras libres, substrats énergétiques devenant indispensables lors de la<br />

prolongation de l’effort.<br />

L’augmentation du transport intramusculaire du glucose persiste 12 à 24 heures après un effort suffisamment<br />

intense. En eff<strong>et</strong>, la diminution du stock du glycogène musculaire, entraîne une activation<br />

de la glycogène synthase <strong>et</strong> une augmentation du transport intramusculaire du glucose, <strong>et</strong> ce<br />

jusqu’à réplétion des stocks glycogéniques.<br />

14.3.2 Arguments cliniques<br />

Les motifs cliniques sont au nombre de quatre :<br />

1. l’activité physique a une action hypoglycémiante n<strong>et</strong>te <strong>et</strong> donc évaluable par le malade luimême<br />

grâce à la mesure de la glycémie capillaire au bout du doigt avant effort <strong>et</strong> 1 à 2 heures<br />

après effort, pour un effort soutenu d’au moins 30 minutes.<br />

2. la prescription de l’activité physique perm<strong>et</strong> de « rompre » avec l’obsession calorique en<br />

orientant le malade vers une prise en charge plus globale de la santé. Mais cela suppose une<br />

réappropriation du corps obèse <strong>et</strong>/ou vieilli, souvent rej<strong>et</strong>é par le malade.<br />

3. l’activité physique a un bénéfice psychologique. Elle peut être le moyen de r<strong>et</strong>rouver un plaisir<br />

corporel oublié ou négligé. Elle peut être l’occasion de sortir d’un processus d’isolement<br />

<strong>et</strong> de résignation grâce au développement d’activités collectives plus ou moins ludiques. Globalement,<br />

l’activité physique a un eff<strong>et</strong> antidépresseur.<br />

4. les activités d’endurance ont de plus une action bénéfique sur l’ensemble des paramètres du<br />

syndrome d’insulino-résistance en particulier ses conséquences cardio-vasculaires (hypertension<br />

artérielle) <strong>et</strong> métaboliques (abaissement des triglycérides <strong>et</strong> augmentation du HDL cholestérol).<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 117/142


Traitement du diabète de type 2<br />

14.3.3 Apprendre à prescrire l’activité physique<br />

Prescrire l’activité physique impose de respecter un certain nombre de règles :<br />

Les durées recommandées de l’effort<br />

— pour le jogging = 30 minutes<br />

— pour le vélo = 1 heure<br />

— pour la marche = 2 heures<br />

au moins tous les deux jours<br />

Bilan à réaliser avant de conseiller une pratique sportive<br />

— l’hypertension artérielle contre-indique les activités intenses à dominance anaérobie.<br />

Par contre, une activité physique régulière prolongée d’intensité modérée améliore les<br />

chiffres de pression artérielle.<br />

— l’ECG est bien sûr systématique, mais chez les personnes de plus de 50 ans présentant<br />

un tabagisme ou ayant deux facteurs de risques associés au diabète, il convient de demander<br />

un électrocardiogramme d’effort voire une scintigraphie myocardique d’effort<br />

à la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse.<br />

— un examen du fond d’œil doit être systématique. En eff<strong>et</strong>, une rétinopathie proliférante<br />

est une contre-indication temporaire aux activités physiques violentes responsables de<br />

poussées hypertensives susceptibles de déclencher une hémorragie rétinienne.<br />

— en général, les sports dangereux ou comportant des efforts brefs <strong>et</strong> intenses sont déconseillés<br />

chez le diabétique non insulino-dépendant ayant passé la quarantaine.<br />

— un des points essentiel du bilan est l’examen des pieds à la recherche d’une artérite ou<br />

d’une neuropathie qui nécessiterait des précautions particulières.<br />

De toute façon, l’activité physique suppose des soins d’hygiène rigoureux pour éviter<br />

macération <strong>et</strong> mycoses, le traitement des cors <strong>et</strong> des durillons <strong>et</strong> l’achat de chaussures<br />

confortables n’ayant pas de coutures intérieures saillantes susceptibles de blesser lors<br />

du frottement à la marche avec toujours le port de chauss<strong>et</strong>tes suffisamment épaisses<br />

<strong>et</strong> douces protégeant le pied lors de l’effort <strong>et</strong> des gelures en montagne.<br />

Quelle activité recommander ?<br />

• L’activité physique doit être modérée, c’est-à-dire à 50 % de la puissance maximale<br />

aérobie. Un moyen simple pour le patient est de se fixer sur sa fréquence cardiaque.<br />

La fréquence cardiaque maximum à viser ne doit pas dépasser 80 % de la fréquence<br />

théorique maximale estimée en r<strong>et</strong>ranchant de 220, l’âge du suj<strong>et</strong>.<br />

(Par exemple : pour un suj<strong>et</strong> de 50 ans, la fréquence théorique maximale est de 170 <strong>et</strong><br />

la fréquence visée doit rester inférieure à 140).<br />

• A ce niveau d’intensité, il doit être possible de continuer à parler en cours d’exercice.<br />

Adapter le traitement hypoglycémiant<br />

• Le traitement hypoglycémiant doit être adapté pour éviter le risque hypoglycémique.<br />

• On sait que les sulfamides hypoglycémiants sont surtout responsables d’hypoglycémie<br />

en fin d’après-midi.<br />

118/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

• Un jogging ou un match de tennis à 17 heures peut être l’occasion d’une hypoglycémie,<br />

même si la glycémie matinale était autour de 1,80 g/l ou 2 g/l.<br />

14.4 Les hypoglycémiants oraux<br />

Les hypoglycémiants oraux sont le troisième vol<strong>et</strong> du traitement du diabète non insulino-dépendant,<br />

après la diététique <strong>et</strong> l’activité physique.<br />

Il existe actuellement trois familles d’hypoglycémiants oraux : les sulfamides hypoglycémiants,<br />

les Biguanides, les inhibiteurs des alpha-glucosidases.<br />

14.4.1 Les Sulfamides Hypoglycémiants<br />

Voir tableau 3 page 121.<br />

Ils agissent en stimulant l’insulino-sécrétion, en se liant à un récepteur spécifique présent sur la<br />

membrane de la cellule B pancréatique.<br />

Il n’y a aucun intérêt à associer à l’insulinothérapie des sulfamides hypoglycémiants chez des diabétiques<br />

insulino-dépendants insulinoprives, c’est-à-dire n’ayant plus d’insulino-sécrétion endogène<br />

susceptible d’être stimulée.<br />

Le mode d’action des sulfamides hypoglycémiants rend compte de deux eff<strong>et</strong>s secondaires<br />

néfastes :<br />

1. la prise de poids, secondaire à la stimulation de l’insulino-sécrétion. Elle est en général modeste,<br />

de 2 à 3 kgs.<br />

2. surtout le risque hypoglycémique. Il s’observe avec tous les sulfamides hypoglycémiants<br />

sans exception. Toutefois il est plus important avec les sulfamides de première génération à<br />

durée d’action particulièrement longue (DIABINESE, GLUCIDORAL) qui ne doivent plus<br />

être utilisés, <strong>et</strong> avec le DAONIL, sulfamide hypoglycémiant le plus puissant <strong>et</strong> dont la demivie<br />

plasmatique relativement courte (5 heures) masque en réalité une durée d’action prolongée<br />

(sûrement plus de 24 heures). C’est pourquoi le Laboratoire HOECHST a mis sur le marché,<br />

à côté du DAONIL Fort (5 mg), un DAONIL Faible (1,25 mg) <strong>et</strong> un HEMIDAONIL<br />

(2,5 mg).<br />

Hypoglycémies sévères Provoquées par les sulfamides<br />

hypoglycémiants<br />

Incidence annuelle = 0,20 / 1 000<br />

75 % surviennent après 65 ans<br />

5 à 10 % de décès - 5 à 10 % de séquelles cérébrales<br />

La plupart des sulfamides hypoglycémiants ont une durée d’action suffisamment prolongée pour<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 119/142


Traitement du diabète de type 2<br />

perm<strong>et</strong>tre leur administration en deux prises voire en une seule prise, ce qui évite la prise du midi<br />

souvent oubliée par les malades.<br />

Un certain nombre de règles doivent impérativement être respectées pour limiter le risque<br />

hypoglycémique :<br />

— commencer par des posologies faibles<br />

— recommander la pratique de l’auto-surveillance glycémique, ne serait ce qu’une fois par semaine,<br />

en sachant que les hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants surviennent plus<br />

fréquemment en fin d’après-midi. Un malade peut parfaitement avoir une glycémie à 2 g au<br />

réveil <strong>et</strong> une glycémie à 0,50 g à 18 heures. L’hypoglycémie de fin d’après-midi est volontiers<br />

méconnue car elle peut simuler une simple fringale.<br />

— conseiller au malade d’avoir toujours sur lui 3 sucres à prendre immédiatement en cas de malaise.<br />

— recommander au malade de ne pas prendre de sulfamide hypoglycémiant s’il doit sauter un<br />

repas ou s’il a une activité physique inhabituellement intense.<br />

— ne pas hésiter à diminuer la posologie des sulfamides hypoglycémiants dans les périodes d’activité<br />

quotidienne importante.<br />

— connaître la liste des médicaments susceptibles de potentialiser l’action des sulfamides<br />

hypoglycémiants : le miconazole (DAKTARIN), le trim<strong>et</strong>hoprime sulfam<strong>et</strong>hoxazole (BAC-<br />

TRIM), les fibrates (LIPANTHYL, BEFIZAL, LIPUR...), le dextropopoxyphène (ANTAL-<br />

VIC, DIANTALVIC), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC),<br />

ainsi que tout médicament susceptible d’entraîner une insuffisance rénale aiguë diminuant<br />

l’élimination urinaire des sulfamides hypoglycémiants.<br />

En réalité, le risque d’hypoglycémie est n<strong>et</strong>tement majoré chez trois types de malades :<br />

1. les personnes âgées<br />

2. les malades dénutris<br />

3. les insuffisants rénaux.<br />

Enfin, les sulfamides hypoglycémiants peuvent de façon exceptionnelle provoquer comme tout<br />

sulfamide :<br />

— une allergie en particulier cutanée (de l’urticaire au syndrome de Lyell)<br />

— une thrombopénie auto-immune ou une anémie hémolytique<br />

— une agranulocytose<br />

— une hépatite cytolytique<br />

Enfin dernière règle rappelée par les R.M.O. : il ne sert à rien d’associer deux sulfamides hypoglycémiants<br />

comme on le voit faire trop souvent. La posologie maximale est donc 3 cp de DAONIL 5<br />

par jour. Prescrire 3 cp de DAONIL + 3 cp DIAMICRON ® n’augmente pas l’action hypoglycémiante<br />

mais peut majorer les eff<strong>et</strong>s toxiques. Il s’agit moins des eff<strong>et</strong>s secondaires classiques que<br />

de la possible inhibition des canaux potassiques cardio-vasculaires qui n’est peut être pas anodine<br />

notamment sur un myocarde ischémique.<br />

Contre-indications des sulfamides hypoglycémiants :<br />

120/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

• allergie aux autres sulfamides (BACTRIM)<br />

• insuffisance rénale (si clairance < 50 ml/min, le seul sulfamide autorisé est le GLIBENESE<br />

en raison de sa demi-vie courte ; si clairance < 30 ml/min, contre-indication de tous les sulfamides<br />

hypoglycémiants sont contre-indiqués)<br />

• insuffisance hépato-cellulaire + éthylisme chronique<br />

• grossesse.<br />

Calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Kocroft approchée<br />

( 140 – âge)<br />

× poids (kg)<br />

Clairance de la créatinine =<br />

---------------------------------------------------------- × 1 (femme) ou × 1, 25 (homme)<br />

créatinine (μmol)<br />

Sulfamideshypoglycémiants<br />

de 1 ère<br />

génération<br />

Nom de<br />

spécialit<br />

é<br />

Tableau 3 : les sulfamides hypoglycémiants<br />

Dénomi<br />

nation<br />

commun<br />

e<br />

Glucidoral Carbutamide<br />

Demivie<br />

plasmati<br />

que<br />

Durée<br />

d’action<br />

4 à 5 h Plusieurs<br />

jours<br />

Puissanc<br />

e<br />

d’action<br />

Posologi<br />

e<br />

+++ 1 à 3 cp/j<br />

(cp à 500<br />

mg)<br />

Prix<br />

1999<br />

(Francs)<br />

1,90 (30<br />

cp)<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 121/142


Sulfamideshypoglycémiants<br />

de 2 ème<br />

génération<br />

Nom de<br />

spécialit<br />

é<br />

Daonil<br />

faible<br />

1,25 mg<br />

Hémidaonil<br />

2,5<br />

mg<br />

Glibenclamide<br />

Glibenclamide<br />

Miglucan Glibenclamide<br />

Daonil 5<br />

mg<br />

Euglucan<br />

5<br />

Glibenclamide<br />

Glibenclamide<br />

Glutril Glibomuride<br />

Traitement du diabète de type 2<br />

5 à 10 h ≥ 24 h + 1 à 3 cp/j<br />

(cp à 1,25<br />

mg)<br />

5 à 10 h ≥ 24 h ++ 1/2 à 3<br />

cp/j (cp à<br />

2,5 mg)<br />

5 h ≥ 24 h ++ 1/2 à 3<br />

cp/j (cp à<br />

2,5 mg)<br />

5 à 10 h ≥ 24 h +++ 1/2 à 3<br />

cp/j (cp à<br />

5 mg)<br />

5 h ≥ 24 h +++ 1/2 à 3<br />

cp/j cp à 5<br />

mg)<br />

8 h ≥ 24 h ++ 1 à 3 cp/j<br />

(cp à 25<br />

mg)<br />

Diamicron Gliclazide 10 à 12 h ≥ 24 h ++ 1 à 3 cp/j<br />

(cp à 80<br />

mg)<br />

22,40 (60<br />

cp)<br />

31,90 (60<br />

cp)<br />

32,90 (60<br />

cp)<br />

19,80 (20<br />

cp)<br />

18,20 (20<br />

cp)<br />

21,40 (20<br />

cp)<br />

48,80 (20<br />

cp)<br />

Glibénèse Glipizide 2 à 4 h < 24 h ++ 1 à 4 cp/j 33,40 (20<br />

cp)<br />

Minidiab Glipizide 2 à 4 h < 24 h ++ 1 à 3 cp/j<br />

(cp à 5<br />

mg)<br />

Ozidia 5<br />

<strong>et</strong> 10<br />

Dénomi<br />

nation<br />

commun<br />

e<br />

Demivie<br />

plasmati<br />

que<br />

Durée<br />

d’action<br />

Glipizide 2 à 4 h 24 h en<br />

monoprise<br />

Puissanc<br />

e<br />

d’action<br />

Posologi<br />

e<br />

++ 1 à 2 cp<br />

en 1 seule<br />

prise par<br />

jour (seulement<br />

avant 65<br />

ans)<br />

Prix<br />

1999<br />

(Francs)<br />

17,50 (20<br />

cp)<br />

Ozidia 5<br />

47,30 (30<br />

cp)<br />

Ozidia 10<br />

81,10 (30<br />

cp)<br />

122/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Nouveau<br />

sulfamide<br />

hypoglycémiant<br />

Nom de<br />

spécialit<br />

é<br />

Amarel<br />

1 mg<br />

2 mg<br />

3 mg<br />

4 mg<br />

14.4.2 Les Biguanides<br />

Traitement du diabète de type 2<br />

Ils agissent en luttant contre l’insulino-résistance.<br />

Nom de spécialité<br />

Glimépiride<br />

5 à 8 h = 24 h en<br />

monoprise<br />

LA METFORMINE ET SES DERIVES<br />

Dénomination<br />

commune<br />

GLUCINAN Chlorophénoxyacétate<br />

de M<strong>et</strong>formine<br />

STAGID Embonate de Métformine<br />

GLUCOPHAGE<br />

500<br />

GLUCOPHAGE<br />

850<br />

Dénomi<br />

nation<br />

commun<br />

e<br />

Demivie<br />

plasmati<br />

que<br />

Durée<br />

d’action<br />

Quantité<br />

de principe<br />

actif<br />

Puissanc<br />

e<br />

d’action<br />

++ 1 à 2 cp/j<br />

en une<br />

seule<br />

prise<br />

Posologie<br />

Posologi<br />

e<br />

52,20<br />

(30 cp)<br />

79,50<br />

(30 cp)<br />

100,70<br />

(30 cp)<br />

114,50<br />

(30 cp)<br />

Prix 1999<br />

francs<br />

205 mg 3-6 cp/jour 12,10 (30<br />

cps)<br />

280 mg 2-6 cp/jour 30,10 (30<br />

cps)<br />

Métformine 500 mg 2-5 cp/jour 36,50 (50<br />

cps)<br />

Métformine 850 mg 1-3 cp/jour 39,10 (30<br />

cps)<br />

Prix<br />

1999<br />

(Francs)<br />

Ils sont utilisés depuis les années 50. Depuis le r<strong>et</strong>rait de la Phenformine (INSORAL) responsable<br />

d’acidose lactique, seule la Métformine est aujourd’hui commercialisée en France avec 4 produits :<br />

le GLUCOPHAGE 500, le GLUCOPHAGE 850 (ex GLUCOPHAGE RETARD) le GLUCINAN<br />

<strong>et</strong> le STAGID. Le plus puissant est le GLUCOPHAGE 850 mais c’est aussi le moins bien toléré<br />

sur le plan digestif.<br />

Contrairement aux sulfamides hypoglycémiants, les biguanides n’ont aucune action insulino-secrétrice<br />

mais ont une action d’épargne insulinique <strong>et</strong> in vivo, ils n’ont une action hypoglycé-<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 123/142


Traitement du diabète de type 2<br />

miante qu’en présence d’insuline. Si in vitro ils agissent aussi bien sur la cellule adipeuse que sur<br />

la fibre musculaire <strong>et</strong> l’hépatocyte, in vivo leur action essentielle se situe au niveau du foie <strong>et</strong> du<br />

tissu musculaire dont ils augmentent l’insulino-sensibilité.<br />

Leur mécanisme d’action reste toutefois obscur <strong>et</strong> une durée de quelques jours est nécessaire avant<br />

d’observer la plénitude de leur action. Ce délai peut s’expliquer soit par la nécessaire accumulation<br />

intracellulaire du médicament, soit par la mise en route de boucles d’autorégulation cellulaire.<br />

Les Biguanides apparaissent donc actuellement comme le médicament de première intention<br />

dans le traitement du diabète non insulino-dépendant avec insulino-résistance, que l’insulino-résistance<br />

soit secondaire à une obésité diffuse ou à une simple répartition androïde des<br />

graisses.<br />

Leur inconvénient le plus fréquent est la mauvaise tolérance digestive (nausées, crampes épigastriques,<br />

inconfort abdominal, diarrhée motrice) que l’on peut minimiser par les règles de prescription<br />

suivantes :<br />

— commencer par 1 seul comprimé par jour <strong>et</strong> augmenter progressivement la posologie<br />

— conseiller au malade de prendre les comprimés pendant ou à la fin du repas<br />

— en cas d’intolérance importante, essayer l’association avec 1/2 sach<strong>et</strong> de QUESTRAN pris<br />

30 minutes avant les repas pendant quelques semaines.<br />

Leur risque principal est l’acidose lactique. Il s’agit en fait d’un risque exceptionnel, mais d’une<br />

particulière gravité puisque l’acidose lactique est mortelle une fois sur deux. L’acidose lactique est<br />

à redouter dans deux situations :<br />

— d’une part lorsque le Biguanide s’accumule en raison d’une insuffisance rénale, entraînant<br />

alors un blocage de la néoglucogénèse hépatique<br />

— d’autre part lorsque la production de lactates est pathologiquement augmentée.<br />

Les Biguanides sont donc formellement contre-indiqués :<br />

— en cas d’insuffisance rénale (clairance < 50 ml/mn)<br />

— en cas d’insuffisance cardiaque décompensée<br />

— en cas d’ischémie coronarienne évolutive<br />

— en cas d’insuffisance respiratoire sévère<br />

— en cas d’infection aiguë (septicémie ou bactériémie, méningite...)<br />

— en cas de gangrène ou d’ischémie critique des membres inférieurs<br />

— en cas d’accident vasculaire cérébral récent<br />

De même, ils doivent être arrêtés deux jours avant toute anesthésie générale ou deux jours avant<br />

toute radio comportant une injection de produit iodé (urographie intraveineuse, angiographie, angio-scanner...).<br />

En eff<strong>et</strong>, en cas d’insuffisance rénale aiguë provoquée par l’injection iodée, le Biguanide<br />

pourrait en s’accumulant, provoquer une acidose lactique mais les Biguanides ne sont pas<br />

par eux-mêmes néphrotoxiques. (Il n’y a pas lieu d’arrêter les Biguanides avant une angiographie<br />

rétinienne à la fluorescéine).<br />

La posologie maximale des Biguanides est de 3 cp de GLUCOPHAGE 850 par jour.<br />

124/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

Les biguanides<br />

• traitement de première intention du DNID avec répartition androïde des graisses<br />

• augmentent la sensibilité à l’insuline<br />

• eff<strong>et</strong> secondaire = mauvaise tolérance digestive<br />

• risque principal mais rare = acidose lactique<br />

• respecter les contre-indications<br />

14.4.3 Les Inhibiteurs des Alpha-glucosidases<br />

La troisième classe de médicaments est représentée par les Inhibiteurs des Alpha-glucosidases représentés<br />

par le GLUCOR ® (Acarbose) <strong>et</strong> le DIASTABOL ® (Miglitol). Les glucides absorbés<br />

sont dégradés par l’Amylase salivaire <strong>et</strong> pancréatique en dissacharides (saccharose, lactose, maltose)<br />

puis par les alpha-glucosidases (maltase, lactase, saccharase ou invertase) en monosaccharides.<br />

En eff<strong>et</strong>, seuls les mono-saccharides peuvent franchir la barrière intestinale. Les inhibiteurs<br />

de l’alpha glucosidase inhibent le dernier stade de la digestion des sucres. Ceux ci ne pouvant être<br />

absorbés, continuent leur périple dans l’intestin <strong>et</strong> subissent la fermentation colique bactérienne en<br />

acides gras volatiles ou sont éliminés dans les selles. Ce type de produit a donc pour objectif de<br />

décapiter les hyperglycémies post prandiales. C’est pourquoi ils doivent être pris avec la première<br />

bouchée du repas.<br />

L’inconvénient majeur est la stagnation <strong>et</strong> la fermentation des sucres non digérés dans l’intestin,<br />

responsables de flatulences, de douleurs digestives, de diarrhée, surtout en début de traitement.<br />

Il est donc recommandé de commencer par des posologies faibles : 50 mg par jour, puis d’augmenter<br />

progressivement jusqu’à un maximum de 100 mg 3 fois par jour.<br />

Le bénéfice de ce type de médicaments, qui vise en quelque sorte à transformer les glucides à index<br />

glycémique élevé en glucides à index glycémique bas demande à être évalué sur le long terme. Ils<br />

peuvent être associés aux Sulfamides hypoglycémiants <strong>et</strong>/ou aux Biguanides. Ils ont été largement<br />

utilisés dans certains pays européens avec un succès variable. En moyenne, ces médicaments perm<strong>et</strong>tent<br />

d’abaisser l’HbA1C de 0,5 à 1 % alors que le gain est de 1 à 2 % pour les patients traités<br />

par les sulfamides hypoglycémiants ou Biguanides. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases ont une<br />

indication particulière lorsque l’hyperglycémie est essentiellement postprandiale.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 125/142


Nom de spécialité<br />

RMO - Diabète non insulino-dépendant<br />

Traitement du diabète de type 2<br />

LES INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES<br />

Dénomination<br />

commune<br />

Quantité<br />

de principe<br />

actif<br />

Posologie<br />

Prix 1999<br />

(francs)<br />

GLUCOR 50 Acarbose 500 mg 3 cp 105,60 (90<br />

cp)<br />

GLUCOR 100 Acarbose 100 mg 3 cp 139,50 (90<br />

cp)<br />

DIASTABOL 5 Miglitol 50 mg 3 cp 100,90 (90<br />

cp)<br />

DIASTABOL 100 Miglitol 100 mg 3 cp 133,10 (90<br />

cp)<br />

1. il n’y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l’absence de critères de diagnostic<br />

suffisants (glycémie > 1,26 g/l à 2 reprises ou glycémie 2 h après charge orale de 75 g<br />

de glucose > 2 g/l ou symptômes de diabète <strong>et</strong> glycémie ≥ 2g/l).<br />

2. il n’y a pas lieu d’effectuer un dosage de l’hémoglobine glyquée dans un but de dépistage.<br />

3. il n’y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale quant la glycémie à<br />

jeun est > 1,26 g/l à 2 reprises.<br />

4. il n’y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale comme examen de<br />

surveillance d’un diabétique.<br />

5. il n’y a pas lieu de doser l’hémoglobine glyquée plus d’une fois tous les 3 mois dans la surveillance<br />

d’un patient atteint de DNID sauf cas particulier.<br />

6. Il n’y a pas lieu d’associer 2 sulfamides hypoglycémiants.<br />

7. il n’y a pas lieu de prescrire un Biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant :<br />

— sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable<br />

— sans surveillance de la créatininémie<br />

8. il n’y a pas lieu de prescrire un Biguanide en cas :<br />

— d’insuffisance rénale<br />

— d’insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique<br />

— d’infarctus du myocarde récent<br />

— de risque d’ischémie tissulaire aiguë<br />

9. il n’y a pas lieu, chez les suj<strong>et</strong>s de plus de 70 ans, d’utiliser des sulfamides hypoglycémiants<br />

à demi-vie longue (carbutamide, chlorpropamide).<br />

10. il n’y a lieu, chez les suj<strong>et</strong>s de plus de 70 ans, de commencer un traitement par sulfamides hy-<br />

126/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

poglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.<br />

Conduite du traitement du diabète non insulino-dépendant<br />

1. équilibre alimentaire : suppression des sodas ; restriction alcool <strong>et</strong> graisses saturées ; limitation<br />

pain (150 g par jour) ; fragmentation des apports<br />

2. augmentation de l’activité physique<br />

3. M<strong>et</strong>formine en l’absence de contre-indication, quel que soit le poids, avec une posologie progressive<br />

jusqu’à 3 comprimés par jour à prendre au milieu du repas<br />

4. si nécessaire, association des sulfamides hypoglycémiants (ou d’emblée si contre-indication<br />

des Biguanides) : sulfamides de 2 ème génération à posologie progressive compte tenu du<br />

risque hypoglycémique<br />

5. place des inhibiteurs des alpha-glucosidases, à posologie progressive ; à prendre au début du<br />

repas ; indiqué surtout lorsque la métformine est contre-indiquée ou mal tolérée, le plus souvent<br />

en association à un sulfamide hypoglycémiant<br />

6. traitement d’une dyslipidémie<br />

7. traitement de l’HTA (PA > 140/90 mmHg)<br />

8. arrêt de l’intoxication tabagique<br />

14.5 Quand recourir à l’insulinothérapie chez<br />

le diabétique non insulino-dépendant ?<br />

L’insuline n’est pas le traitement idéal du diabète non insulino-dépendant car si elle perm<strong>et</strong> de baisser<br />

les glycémies en favorisant le transport <strong>et</strong> le métabolisme du glucose intramusculaire, elle facilite<br />

la prise de poids en stimulant la lipogenèse.<br />

L’insulinothérapie est donc contre-indiquée si le déséquilibre du diabète non insulino-dépendant<br />

s’accompagne d’une prise de poids témoignant d’une mauvaise observance du traitement hygiénodiététique.<br />

Par contre, force est d’y recourir si l’association alimentation équilibrée, activité physique, hypoglycémiants<br />

oraux à doses maximales, auto-contrôle glycémique ne perm<strong>et</strong> pas d’obtenir les objectifs<br />

glycémiques fixés (par exemple : moins de 1,60 g/l à jeun).<br />

De façon quelque peu schématique, on peut dire que le diabète non insulino-dépendant est en réalité<br />

l’association de deux maladies :<br />

1. l’insulino-résistance prédominant au niveau du tissu musculaire<br />

2. la carence insulinique.<br />

L’insulinothérapie traite la deuxième maladie mais elle risque d’aggraver la première.<br />

L’insulinothérapie risque donc d’aggraver le cercle vicieux à la base de la physiopathologie du diabète<br />

non insulino-dépendant : insulino-résistance musculaire ==> hyperinsulinisme ==> obésité de<br />

type androïde ==> insulino-résistance.<br />

C’est pourquoi le recours à l’insulinothérapie au cours du diabète non insulino-dépendant<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 127/142


Traitement du diabète de type 2<br />

nécessite le respect d’un certain nombre de conditions :<br />

— s’assurer de l’absence de prise de poids récente qui témoignerait à la fois de la persistance<br />

d’une insulino-sécrétion résiduelle endogène importante <strong>et</strong> d’une mauvaise observance du<br />

traitement hygiéno-diététique.<br />

— en cas d’amaigrissement au contraire, vérifier l’absence de pathologie sous-jacente susceptible<br />

d’expliquer le déséquilibre glycémique : hyperthyroïdie, infection torpide en particulier<br />

urinaire ou stomatologique, cancer du pancréas...<br />

— s’assurer de l’absence de prise de médicaments hyperglycémiants, en particulier de corticoïdes,<br />

qu’il s’agisse d’infiltrations ou d’applications locales (crèmes, pommades, lotions)<br />

— vérifier l’optimisation du traitement classique, si besoin à l’occasion d’une hospitalisation ou<br />

d’une consultation spécialisée :<br />

— régime modérément hypocalorique,<br />

— activité physique adaptée aux possibilités physiques <strong>et</strong> psychologiques du patient,<br />

— prise d’hypoglycémiants oraux à doses maximales (3 DAONIL 5 <strong>et</strong> 3 GLUCOPHAGE<br />

850). En cas d’intolérance digestive aux Biguanides, essai d’adjonction temporaire de<br />

colestyramine (QUESTRAN 1/2 sach<strong>et</strong> à prendre avant les repas). Essai d’adjonction<br />

d’un inhibiteur des alpha-glucosidases à posologies progressives<br />

— traitement d’une hyperlipidémie<br />

— traitement d’une hypertension artérielle<br />

— traitement d’une dépression par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine type PRO-<br />

ZAC, FLOXYFRAL, DEROXAT<br />

— éducation du patient, en particulier, formation à l’auto-contrôle glycémique en fixant avec le<br />

malade les objectifs à atteindre pour éviter les complications rétiniennes, rénales <strong>et</strong> neurologiques<br />

du diabète <strong>et</strong> la fréquence de ces auto-contrôles.<br />

— proposition d’une cure de normoglycémie par insulinothérapie intensive (pompe à insuline ou<br />

multiples injections) à l’occasion d’une hospitalisation d’une dizaine de jours dans l’espoir<br />

que le r<strong>et</strong>our à l’euglycémie perm<strong>et</strong>te de briser le cercle vicieux de la « glucotoxicité » en<br />

améliorant l’insulino-sécrétion <strong>et</strong> l’insulino-résistance.<br />

— en cas de recours à l’insulinothérapie, choisir une insulinothérapie minimale associée aux hypoglycémiants<br />

oraux. Le schéma qui perm<strong>et</strong> d’obtenir le meilleur équilibre glycémique sans<br />

augmenter le risque hypoglycémique <strong>et</strong> surtout sans induire une surcharge pondérale trop importante,<br />

consiste à associer aux hypoglycémiants oraux pris dans la journée, l’injection d’une<br />

insuline r<strong>et</strong>ard type NPH (Umuline Insulatard Insuman, Orgasuline) faite le soir à l’heure du<br />

coucher à l’aide d’un stylo à insuline. Le but est alors d’obtenir une glycémie au réveil inférieure<br />

à 1,60 g/l. On débute généralement par une posologie faible de l’ordre de 6 unités en<br />

prévenant le malade qu’il faudra sûrement augmenter les doses de 2 en 2 unités jusqu’à atteindre<br />

l’objectif fixé. Sur le plan théorique, on peut penser que l’insuline injectée avant le<br />

coucher perm<strong>et</strong> de freiner la production hépatique du glucose, le foie restant plus sensible à<br />

l’insuline que le tissu musculaire<br />

— ce n’est qu’en cas d’échec de l’association sulfamides - Biguanides - insuline injectée le soir,<br />

que l’on recourra à une insulinothérapie par multiples injections, le plus souvent trois injections<br />

(matin, midi <strong>et</strong> soir) ; les sulfamides hypoglycémiants seront alors arrêtés, mais on gardera<br />

les Biguanides dans l’espoir de limiter les doses d’insuline <strong>et</strong> l’aggravation de la<br />

surcharge pondérale.<br />

128/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

14.6 Rythme des consultations<br />

Pour un diabétique de type 2 non compliqué dont l’équilibre est stable, le rythme de suivi recommandé<br />

<strong>et</strong> représenté sur le tableau suivant :<br />

Suivi du diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications<br />

Tous les 3-4 mois a Une fois par an<br />

• Education (autonomie, règles<br />

hygiéno-diététiques...)<br />

• Observance du traitement<br />

• Autosurveillance glycémique (si<br />

prescrite)<br />

• Problèmes psychosociaux<br />

• Poids<br />

• Tension artérielle<br />

• Examen des pieds<br />

Interrogatoire<br />

Examen clinique<br />

• Education (autonomie, règles<br />

hygiéno-diététiques...<br />

• Observance du traitement<br />

• Autosurveillance glycémique (si<br />

prescrite)<br />

• Problèmes psychosociaux<br />

• Tabagisme ?<br />

• Evaluation complémentaire de la<br />

prise en charge de sa maladie par le<br />

patient : « savez-vous quels sont les<br />

résultats du dépistage des<br />

complications ? », « quand devezvous<br />

être dépisté de nouveau ? »<br />

• Symptômes de complications cardiovasculaires<br />

ou neurologiques<br />

• Pour les femmes en âge de procréer :<br />

contraception ou désir d’enfant ?<br />

Examen clinique compl<strong>et</strong> en particulier :<br />

• Examen des pieds : état cutané, neuropathie<br />

sensitive (monofilament<br />

Nylon ± diapason)<br />

• Réflexes ostéotendineux<br />

• Palpation des pouls<br />

• Recherche de souffles abdominaux,<br />

fémoraux <strong>et</strong> carotidiens<br />

• Recherche d’une hypotension orthostatique<br />

• Examen de la bouche, de la sphère<br />

ORL, de la peau<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 129/142


Traitement du diabète de type 2<br />

Tous les 3-4 mois a Une fois par an<br />

• HbA1c (si dosage fiable)<br />

• Glycémie (si contributive à la décision<br />

thérapeutique)<br />

Examens paracliniques<br />

Lors de la première visite d’un patient diabétique :<br />

• Examen par un ophtalmologiste<br />

• ECG de repos<br />

• Bilan lipidique à jeun : LDL, HDL,<br />

triglycérides <strong>et</strong> cholestérol total<br />

• Créatininémie <strong>et</strong> calcul de la clairance<br />

par la formule de Cockcroft<br />

• Protéinurie <strong>et</strong> hématurie, recherche<br />

d’infection par bandel<strong>et</strong>tes urinaires<br />

• Si pas de protéinurie, recherche de<br />

microalbuminurie<br />

— pour les patients dont le diabète est déjà connu : anamnèse du diabète, traitement<br />

actuel <strong>et</strong> résultats des bilans précédents ;<br />

— diabète nouvellement diagnostiqué : recherche de signes en rapport avec un diabète<br />

secondaire ;<br />

— pour tous : antécédents médicaux, traitements en cours, antécédents familiaux<br />

coronariens, d’hypertension artérielle <strong>et</strong> de dyslipidémie, habitudes alimentaires <strong>et</strong><br />

activité physique, statut socio-économique ;<br />

— diagnostic éducatif : « que sait-il ? Quelles sont ses possibilités ? »<br />

a. pour un patient équilibré<br />

130/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Traitement du diabète de type 2<br />

14.7 Force des recommandations<br />

Evidence scientifique Grade Signification<br />

Etudes concordantes de<br />

fort niveau de preuve<br />

(par exemple : essais comparatifs<br />

randomisés de<br />

forte puissance sans biais<br />

majeur, méta-analyse de<br />

décision...)<br />

A Preuve scientifique établie<br />

Etudes concordantes de<br />

niveau de preuve intermédiaire<br />

(par exemple, essais comparatifs<br />

randomisés de<br />

faible puissance <strong>et</strong>/ou comportant<br />

des biais...)<br />

Etudes discordantes ou<br />

de faible niveau de<br />

preuve<br />

(par exemple, essais comparatifs<br />

non randomisés<br />

avec groupe contrôle historique,<br />

séries de cas...)<br />

B Présomption scientifique<br />

C Arguments scientifiques<br />

faibles<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 131/142


Traitement du diabète de type 2<br />

132/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

Chapitre 15<br />

Hypoglycémie : Orientation<br />

diagnostique <strong>et</strong> conduite à<br />

tenir en situation d’urgence<br />

avec la posologie<br />

médicamenteuse<br />

Question d’internat n° 59<br />

On définit l’hypoglycémie par une glycémie inférieure à 0.50 g/l.<br />

Il faut distinguer les hypoglycémies survenant lors du diabète traité par insuline ou sulfamides hypoglycémiants,<br />

des hypoglycémies survenant en dehors du diabète.<br />

15.1 Hypoglycémies en dehors du diabète<br />

On distingue les hypoglycémies organiques (ou hypoglycémies à jeun) <strong>et</strong> les hypoglycémies réactives<br />

(ou hypoglycémies post prandiales). Les hypoglycémies organiques sont secondaires à un<br />

trouble de la régulation de la glycémie que l’on peut objectiver : sécrétion inappropriée d’insuline,<br />

diminution de la néoglucogénèse ou de la glycogénolyse, <strong>et</strong>c... Inversement les hypoglycémies<br />

dites réactives comportent la plupart du temps des symptômes neurovégétatifs d’hypoglycémies,<br />

sans dysfonctionnement de la régulation glycémique, avec une insulinémie en rapport avec le taux<br />

de glucose circulant.<br />

L’interrogatoire perm<strong>et</strong> dans la grande majorité des cas une première orientation diagnostique, évitant<br />

la multiplication d’explorations complémentaires ou d’hospitalisations inutiles.<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 133/142


Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

15.1.1 Hypoglycémies organiques<br />

15.1.1.1 Diagnostic positif<br />

Il repose sur l’interrogatoire qui doit rechercher les symptômes d’hypoglycémies. Ceux-ci sont de<br />

deux types :<br />

— les symptômes neurovégétatifs liés à la stimulation du système nerveux autonome <strong>et</strong> survenant<br />

pour un seuil glycémique aux alentours de 0.60 g/l : mains moites, sueurs froides, pâleur<br />

des extrémités <strong>et</strong> du visage, tremblements des extrémités, tachycardie avec palpitations, plus<br />

rarement troubles du rythme, poussées hypertensives, crises d’angor chez les patients ayant<br />

une insuffisance coronarienne connue ou latente, nausées voire vomissements.<br />

— les symptômes liés à la souffrance du système nerveux central, dits neuroglycopéniques, survenant<br />

pour un seuil glycémique inférieur à 0.50 g/l : sensation de malaise avec asthénie importante,<br />

troubles de la concentration intellectuelle, sensation de dérobement des jambes,<br />

paresthésie des extrémités, céphalées, impressions vertigineuses, troubles psychiatriques,<br />

multiples <strong>et</strong> trompeurs (confusion aiguë, agitation, troubles de l’humeur <strong>et</strong> du comportement,<br />

état pseudo-ébrieux...), troubles neurologiques sévères (crises convulsives généralisées ou localisées),<br />

troubles moteurs déficitaires, troubles visuels à type de diplopie ou de vision<br />

trouble.<br />

Le coma hypoglycémique peut survenir brutalement. Il s’accompagne d’une tachycardie, d’une<br />

respiration calme, de sueurs abondantes, de contractures <strong>et</strong> d’un syndrome pyramidal avec signes<br />

de Babinski bilatéral. Sa profondeur est variable.<br />

L’hypoglycémie sévère durable (glycémie inférieure à 0.20 g/l pendant plus de 2 heures) peut induire<br />

une nécrose cellulaire responsable de séquelles.<br />

Des symptômes de type neuroglycopénique sévère (troubles psychiatriques, troubles neurologiques<br />

déficitaire, crises convulsives) sont fortement évocateurs d’hypoglycémie organique.<br />

La manière dont les symptômes sont rapportés par le patient peut être un argument de diagnostic<br />

différentiel. Les malaises d’hypoglycémie organique entraînant un syndrome confusionnel<br />

peuvent être responsables d’une difficulté pour le patient à décrire précisément ses troubles. Le recours<br />

à un tiers est alors nécessaire lors de l’interrogatoire.<br />

Les circonstances de survenue des symptômes : les manifestations cliniques d’hypoglycémies<br />

survenant à jeun le matin ou à distance d’un repas (plus de 5 heures après) <strong>et</strong>/ou lors d’un effort<br />

physique, sont en faveur du caractère organique de l’hypoglycémie. Les symptômes cèdent rapidement<br />

à la prise de sucres rapides, le patient ne peut pas se perm<strong>et</strong>tre de sauter un repas <strong>et</strong><br />

prévient les malaises avec des collations, ceci entraînant souvent, mais pas toujours, une prise de<br />

poids.<br />

En résumé, des symptômes d’hypoglycémies (particulièrement des symptômes neuroglycopéniques)<br />

survenant à jeun le matin ou à distance d’un repas ou lors d’un effort physique, calmés par<br />

la prise de sucre, sont en faveur d’une hypoglycémie d’origine organique. Il convient alors d’éliminer<br />

une cause évidente à c<strong>et</strong>te hypoglycémie. Si celle-ci n’est pas r<strong>et</strong>rouvée, on pourra avoir recours<br />

à une épreuve de jeûne en milieu hospitalier. Le diagnostic d’hypoglycémie d’origine<br />

organique peut être étayé par la présence d’une glycémie effectuée au laboratoire au moment d’un<br />

malaise, r<strong>et</strong>rouvée inférieure à 0.50 g/l.<br />

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Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

15.1.1.2 Les hypoglycémies organiques de cause évidente<br />

En cas de suspicion d’hypoglycémie organique, il convient d’éliminer un certain nombre de diagnostics<br />

étiologiques avant d’avoir recours à l’épreuve de jeûne <strong>et</strong> à des investigations plus poussées.<br />

a. Hypoglycémies médicamenteuses <strong>et</strong> toxiques<br />

De nombreux médicaments, en dehors des médicaments hypoglycémiants peuvent être responsables<br />

d’hypoglycémies par des mécanismes variés. Mais tous ces médicaments voient<br />

leur potentialité à déclencher une hypoglycémie augmenter sur un terrain facilitant : surtout<br />

en cas d’insuffisance rénale, de dénutrition ou cachexie, de diarrhée prolongée, d’infection sévère,<br />

de polypharmacothérapie, d’insuffisance surrénale latente... Elles surviennent donc<br />

avec prédilection chez les personnes âgées.<br />

Ces médicaments sont (en dehors des sulfamides hypoglycémiants <strong>et</strong> de l’insuline) :<br />

— l’aspirine à forte dose<br />

— le disopyramide (RYTHMODAN)<br />

— la cibenzoline (CIPRALAN) <strong>et</strong> les dérivés de la quinine<br />

— le dextropropoxyphène (ANTALVIC, DI-ANTALVIC, PROPOFAN)<br />

— les antidépresseurs (fluoxétine, IMAO)<br />

— la pentamidine (LOMEDINE),<br />

— le cotrimoxazole (BACTRIM)<br />

— le perhexiline (PEXID) qui n’est pratiquement plus prescrit<br />

— les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, enalapril) : leur responsabilité reste<br />

discutée<br />

— les dérivés de la quinine<br />

L’alcool peut entraîner une hypoglycémie en inhibant la néoglycogénèse hépatique chez un<br />

suj<strong>et</strong> dénutri, à jeun ou en potentialisant des médicaments hypoglycémiants.<br />

b. Hypoglycémies d’origine endocrinienne<br />

L’hypoglycémie fait partie de la symptomatologie de l’insuffisance surrénalienne primitive<br />

ou secondaire à l’arrêt des corticoïdes, de l’insuffisance hypophysaire, de l’hypothyroïdie. Au<br />

moindre doute clinique, il est donc justifié de demander un test au synacthène immédiat, un<br />

dosage de T4 libre <strong>et</strong> de TSH ou des tests de stimulation hypophysaire.<br />

c. Hypoglycémies tumorales extrapancréatiques<br />

Il s’agit de tumeurs dans 45 % des cas mésenchymateuses rarement bénignes (fibromes, neurofibromes,<br />

mésothéliomes), plus souvent malignes (sarcomes), soit intrathoraciques, soit abdominales.<br />

Le diagnostic repose le plus souvent sur la découverte d’une tumeur volumineuse, parlante<br />

cliniquement, associée à des malaises fréquents <strong>et</strong> graves. L’hypoglycémie est causée par la<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 135/142


Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

production par la tumeur d’une forme anormale d’IGF-II (Insulin-like growth factor II).<br />

d. Hypoglycémies multifactorielles<br />

Les patients hospitalisés pour une maladie chronique grave ou une atteinte aiguë multisystémique<br />

cumulent souvent plusieurs causes d’hypoglycémies : cachexie, médicaments, insuffisance<br />

rénale ou hépatique, inhibition de la néoglucogénèse hépatique lors d’un état de choc<br />

ou d’un syndrome septique aigu...<br />

15.1.1.3 L’insulinome<br />

En dehors des causes évidentes d’hypoglycémies organiques, il faut rechercher un insulinome,<br />

c’est à dire une tumeur endocrine responsable d’une sécrétion inappopriée d’insuline.<br />

Lorsque l’interrogatoire, l’examen clinique <strong>et</strong> les examens biologiques simples font suspecter une<br />

hypoglycémie organique mais ne perm<strong>et</strong>tent pas d’en préciser la cause, la recherche d’un insulinome<br />

devient impérative, bien que son incidence soit extrêmement faible (un à deux par million<br />

d’habitants). C’est la plus fréquente des tumeurs endocrines du pancréas. Elle survient de façon<br />

identique dans les deux sexes <strong>et</strong> le diagnostic est le plus souvent porté vers l’âge de 50 ans.<br />

Dans un premier temps, il faut démontrer l’existence d’une sécrétion inappropriée d’insuline lors<br />

d’une hypoglycémie. C’est l’épreuve de jeûne qui perm<strong>et</strong> d’y parvenir, en même temps qu’elle<br />

fournit les éléments du diagnostic différentiel (hypoglycémies auto-immunes <strong>et</strong> hypoglycémies<br />

factices).<br />

L’épreuve de jeûne doit se dérouler en milieu hospitalier dans des conditions standardisées :<br />

— elle est pratiquée sur trois jours<br />

— régime normal les trois jours précédents<br />

— épreuve de jeûne compl<strong>et</strong> ; eau autorisée, café, thé <strong>et</strong> tabac interdits<br />

— le jour précédent <strong>et</strong> pendant les trois jours de l’épreuve : matin, midi <strong>et</strong> soir : glycémie, insulinémie,<br />

peptide C <strong>et</strong> recherche de cétonurie<br />

— surveillance étroite avec mesure de la glycémie capillaire au bout du doigt : matin, midi <strong>et</strong><br />

soir, <strong>et</strong> au milieu de la nuit<br />

— en cas de malaise, en urgence : glycémie capillaire, glycémie <strong>et</strong> insulinémie au laboratoire<br />

— si glycémie capillaire inférieure à 1.65 mmol/l (0.30 g/l), arrêt de l’épreuve<br />

— si survenue de manifestations neuropsychiques aiguës : arrêt de l’épreuve <strong>et</strong> resucrage après<br />

prélèvements sanguins<br />

En fait, en cas d’insulinome, elle est le plus souvent interrompue prématurément. Les dosages effectués<br />

perm<strong>et</strong>tent de conclure à la présence d’un insulinome en cas de sécrétion d’insuline <strong>et</strong> de<br />

peptide C non adaptée à l’hypoglycémie (élevée au lieu d’être effondrée).<br />

Si l’épreuve de jeûne est positive, il faut localiser l’insulinome avant de confier le patient au chirurgien.<br />

La tumeur est le plus souvent unique <strong>et</strong> bénigne, rarement multiple ou maligne. Mais elle est<br />

de p<strong>et</strong>ite taille de 1 à 2 cm <strong>et</strong> peut se situer n’importe où dans le pancréas.<br />

L’examen de choix actuellement pour localiser la tumeur est l’écho-endoscopie pré-opératoire.<br />

Sa sensibilité <strong>et</strong> sa spécificité sont supérieures à 80 %. L’angioscanner hélicoïdal a aussi montré<br />

son intérêt dans la localisation de la tumeur. En cas de négativité de ces examens, on aura recours<br />

dans un second temps au cathétérisme portal.<br />

136/142 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 1999 - 2000


Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

L’échographie per-opératoire peut aider le chirurgien à réaliser une énucléation de la tumeur<br />

sans léser les structures anatomiques voisines.<br />

L’échographie abdominale <strong>et</strong> le scanner abdominal standard ne perm<strong>et</strong>tent pas de visualiser<br />

un insulinome de p<strong>et</strong>ite taille mais perm<strong>et</strong>tent la recherche de métastases hépatiques.<br />

En présence d’un insulinome, il faudra rechercher une néoplasie endocrinienne multiple (NEM 1),<br />

en particulier en dosant la calcémie à la recherche d’une hyperparathyroïdie, qui sera à traiter en<br />

premier lieu.<br />

Diagnostic différentiel :<br />

En cas de positivité de l’épreuve de jeûne, on peut évoquer deux diagnostics différentiels de<br />

l’insulinome : les hypoglycémies auto-immunes qui surviennent sur un terrain le plus souvent déjà<br />

connu d’auto-immunité. Mais l’hypoglycémie est associée à des taux bas de peptide C <strong>et</strong> l’insulinémie<br />

est le plus souvent effondrée. L’hypoglycémie survient en raison de la présence d’auto-anticorps<br />

antirécepteurs de l’insuline qui stimulent ce récepteur. L’hypoglycémie par auto-anticorps<br />

anti-insuline est exceptionnelle. Elle a été rapportée chez les femmes ayant reçu des anti thyroïdiens<br />

de synthèse pour une maladie de Basedow <strong>et</strong> de la D penicillamine pour une connectivite.<br />

L’autre diagnostic différentiel est l’hypoglycémie factice : due à l’injection d’insuline exogène ou<br />

à la prise inavouée de sulfamides hypoglycémiants. Quand c’est le cas, les personnes concernées<br />

travaillent souvent dans le milieu médical ou bien vivent dans l’entourage d’un diabétique. L’injection<br />

d’insuline exogène sera évoquée si lors de l’épreuve de jeûne, une concentration anormalement<br />

élevée d’insuline est observée en même temps qu’une hypoglycémie avec un taux effondré<br />

de peptide C, démontrant l’absence de sécrétion endogène d’insuline. En revanche, la prise de sulfamides<br />

hypoglycémiants peut mimer en tout point un insulinome <strong>et</strong> la recherche de sulfamides<br />

dans le plasma est extrêmement difficile à effectuer.<br />

15.1.1.4 Traitement de l’hypoglycémie organique<br />

C’est un traitement urgent compte tenu du risque de neuroglucopénie. Si le malade est conscient,<br />

il peut se contenter d’un resucrage par voie orale.<br />

En cas de coma hypoglycémique, le traitement est le suivant : injection en intra-veineuse directe<br />

de glucosé hypertonique à 30 % (3 à 4 ampoules) <strong>et</strong> pose d’une perfusion de glucosé à 10 %.<br />

L’alternative thérapeutique est l’injection intramusculaire de GLUCAGON qui peut être efficace<br />

en l’absence de pathologie hépatique grave, mais l’action du GLUCAGON est transitoire. Une ou<br />

deux ampoules de GLUCAGON peuvent être injectées par voie intra-musculaire à 15 mn d’intervalle,<br />

mais il convient d’assurer un apport glucidique par voie orale dès la reprise de conscience.<br />

Traitement de la cause : arrêt des médicaments hypoglycémiants ; le traitement de l’insulinome repose<br />

sur l’exérèse chirurgicale.<br />

15.1.2 L’hypoglycémie réactive ou hypoglycémie post<br />

prandiale<br />

C’est le diagnostic le plus fréquent. Ce sont, la plupart du temps, des symptômes d’hypoglycémie,<br />

alors qu’une hypoglycémie réelle est extrêmement rarement mise en évidence. On a tendance ac-<br />

1999 - 2000 <strong>Diabétologie</strong> - Pr. A. Grimaldi 137/142


Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

tuellement à regrouper tous ces symptômes sous l’appellation de « syndrome idiopathique post<br />

prandial ».<br />

15.1.2.1 L’interrogatoire<br />

Les symptômes rapportés par les patients sont des symptômes neurovégétatifs (voir ci-dessus) rarement<br />

neuroglycopéniques peu sévères. La présence de symptômes à type de troubles psychiatriques<br />

ou de troubles neurologiques déficitaires graves doit faire récuser le diagnostic<br />

d’hypoglycémie réactive (ou syndrome idiopathique post prandial) <strong>et</strong> faire évoquer une hypoglycémie<br />

organique.<br />

Contrairement à l’hypoglycémie organique, les symptômes <strong>et</strong> leur mode de survenue sont facilement<br />

décrits par les patients. Les circonstances de survenue des symptômes sont différentes de<br />

celles de l’hypoglycémie organique : ils surviennent deux à trois heures après un repas, très rarement<br />

à jeun <strong>et</strong> ne sont pas forcément calmés par la prise de sucre.<br />

L’interrogatoire doit éliminer les causes d’hypoglycémies organiques : insuffisance surrénale, insuffisance<br />

antéhypophysaire, hypothyroïdie, médicaments hypoglycémiants, alcool, maladie chronique<br />

grave.<br />

15.1.2.2 Diagnostics différentiels<br />

On éliminera à l’interrogatoire : un malaise vagal, une crise d’angoisse voire une attaque de panique...<br />

15.1.2.3 Examens complémentaires<br />

Le diagnostic d’hypoglycémie réactive ou syndrome idiopathique post prandial est essentiellement<br />

un diagnostic d’interrogatoire. Une hypoglycémie authentique lors d’un malaise est très rarement<br />

r<strong>et</strong>rouvée. La présence d’une glycémie supérieure à 0.50 g/l au moment d’un malaise perm<strong>et</strong> d’infirmer<br />

une hypoglycémie organique, mais n’élimine pas le diagnostic de syndrome idiopathique<br />

post prandial.<br />

Une hyperglycémie provoquée par voie orale sur 5 heures, était antérieurement demandée. Elle<br />

pouvait r<strong>et</strong>rouver une glycémie basse (≅ 1,05 g/l) vers la 2 ème - 3 ème heure avec r<strong>et</strong>our spontané à<br />

la normale, associée ou non à un malaise. Dans la mesure où elle est très mal corrélée à la survenue<br />

spontanée des malaises <strong>et</strong> à la valeur des glycémies post prandiales physiologiques, son intérêt diagnostique<br />

est aujourd’hui relativisé.<br />

15.1.2.4 Traitement<br />

Celui-ci repose avant tout sur une prise en compte par le médecin de la pénibilité des symptômes<br />

rapportés par le patient. Ces symptômes étant réels, <strong>et</strong> en tout cas, réellement responsables d’un<br />

mal-être, des solutions thérapeutiques doivent être proposées au patient même en l’absence d’hypoglycémie<br />

constatée sur les prélèvements. Ces mesures thérapeutiques peuvent associer :<br />

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Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

— Des mesures diététiques : fractionnement des repas, diminution de l’apport en aliments d’index<br />

glycémique élevé, augmentation de l’apport en aliments d’index glycémique bas <strong>et</strong> en<br />

fibres. Suppression de l’alcool.<br />

— Une prise en charge psychologique avec recours éventuel à un traitement anxiolytique.<br />

— Un traitement par bêtabloquants qui pourrait diminuer l’intensité des symptômes neurovégétatifs.<br />

— Un traitement par acarbose (GLUCOR) diminuant l’hyperglycémie post prandiale pourrait<br />

être efficace.<br />

La démarche à suivre devant une suspicion d’hypoglycémie est résumée tableau 4.<br />

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Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

Tableau 4 : conduite à tenir devant une suspicion d’hypoglycémie<br />

— pas de médicament<br />

hypogl.<br />

— pas d’endocrinopathie<br />

— examen clinique normal<br />

— description aisée des<br />

malaises<br />

— horaire post-prandial<br />

— pas de symptômes neuroglucopéniques<br />

Pas d’arguments pour une<br />

origine organique<br />

PAS DE BILAN<br />

1. prise en charge diét. +<br />

psy. + médicaments<br />

2. ordonnance pour glycémie<br />

lors d’un malaise<br />

Suivi de l’évolution :<br />

diminution de la fréquence, <strong>et</strong><br />

modification de la symptomatologie<br />

des malaises<br />

Interrogatoire <strong>et</strong> examen clinique<br />

• médicaments hypoglyc.<br />

υ arrêt<br />

• endocrinopathie clinique<br />

υ test au synacthène<br />

immédiat<br />

υ T4, TSH<br />

• ins. hépatique grave<br />

• alcoolisme<br />

• contexte auto-immun<br />

υ Ac anti-insuline <strong>et</strong><br />

anti-récept. insuline<br />

• syndrome tumoral<br />

— description malaisée<br />

— à jeun ou après effort<br />

— symptômes neuroglycopéniques<br />

— correction rapide par le<br />

sucre<br />

Suspicion d’insulinome<br />

hospitalisation pour épreuve<br />

de jeûne<br />

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Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

15.2 L’hypoglycémie chez le diabétique<br />

Elle peut survenir chez le diabétique insulino-dépendant traité par insuline, ou chez le diabétique<br />

non insulino-dépendant traité par insuline ou par sulfamides hypoglycémiants. En revanche, les biguanides<br />

ne provoquent pas, en dehors d’un jeûne prolongé, d’hypoglycémies sévères. L’hypoglycémie<br />

est fréquente <strong>et</strong> grave, voire mortelle sur certains terrains : alcoolisme, insuffisance rénale,<br />

insuffisance hépato-cellulaire, dénutrition, grand âge.<br />

Les symptômes d’hypoglycémies sont les mêmes que ceux décrits précédemment : syndrome neurovégétatif<br />

survenant à un seuil glycémique aux environs de 0.60 g/l puis symptômes neuroglucopéniques<br />

survenant à un seuil glycémique inférieur à 0.50 g/l. Chez les patients diabétiques traités<br />

à l’insuline, la répétition de malaises hypoglycémiques trop fréquents peut faire disparaître ou r<strong>et</strong>arder<br />

les symptômes neurovégétatifs perdant leur valeur d’alerte pour ne laisser persister que des<br />

symptômes neuroglucopéniques.<br />

15.2.1 Traitements<br />

a. Chez un patient conscient <strong>et</strong> capable de déglutir<br />

L’hypoglycémie doit être corrigée par l’apport de 15 g de sucre, soient 3 ou 4 morceaux de<br />

sucre, ou 12.5 cl de jus de fruit. C<strong>et</strong> apport glucidique doit être répété si la glycémie est inférieure<br />

à 0.40 g/l.<br />

Si le patient est traité par sulfamides hypoglycémiants, il faudra arrêter ou diminuer la posologie<br />

de ce médicament <strong>et</strong> rechercher l’association à un médicament potentialisant l’eff<strong>et</strong> des<br />

sulfamides hypoglycémiants qui sont :<br />

les salicylés, la phénylbutazone <strong>et</strong> apparentés, les sulfamides diurétiques <strong>et</strong> antibactériens<br />

(BACTRIM), les anticoagulants coumariniques, <strong>et</strong> les AVK, l’allopurinol (ZYLORIC), le<br />

clofibrate (LIPAVLON), la cimétidine (TAGAMET), le miconazole (DAKTARIN)...<br />

La survenue d’un malaise hypoglycémique chez un patient traité par sulfamides hypoglycémiants<br />

n’entraîne pas l’hospitalisation à la condition :<br />

1. qu’il n’y ait ni trouble de conscience ni trouble cognitif<br />

2. que la cause du malaise hypoglycémique ait été identifiée<br />

3. que la posologie du sulfamide hypoglycémiant ait été adaptée<br />

4. que le patient ou son entourage soit apte à un auto-contrôle<br />

5. qu’il existe un suivi médical régulier.<br />

b. Chez un patient non conscient <strong>et</strong>/ou incapable de déglutir<br />

Au domicile du malade <strong>et</strong> pendant le transport, on peut effectuer une injection intraveineuse<br />

de 2 à 4 ampoules de glucosé hypertonique à 30 % avec installation secondaire de perfusion<br />

de glucosé à 5 ou 10 %.<br />

L’injection de GLUCAGON peut être réalisée chez le diabétique insulino-traité par voie intramusculaire<br />

ou sous-cutanée <strong>et</strong> au besoin être répétée dix minutes après une 1 ère injection. Elle<br />

est, par contre, contre indiquée chez le diabétique non insulino-dépendant traité par sulfamides<br />

hypoglycémiants, car elle risque de stimuler la sécrétion endogène d’insuline.<br />

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Hypoglycémie : Orientation diagnostique <strong>et</strong> conduite à tenir en situation d’urgence avec la posologie<br />

15.2.2 Quand faut-il hospitaliser le malade ?<br />

Dans tous les cas, s’il s’agit d’un diabétique non insulino-dépendant traité par sulfamides, car<br />

l’hypoglycémie risque de réapparaître quelques heures après le traitement initial en raison de la durée<br />

d’action prolongée des sulfamides hypoglycémiants. Il faut donc maintenir une perfusion de<br />

glucosé à 5 ou 10 % pendant 24 à 48 heures.<br />

Par contre, la survenue d’un coma hypoglycémique chez un diabétique insulino-dépendant<br />

n’entraîne pas automatiquement l’hospitalisation. Il peut rentrer chez lui à condition :<br />

— d’avoir du sucre sur lui<br />

— de ne présenter aucun déficit neurologique <strong>et</strong> cognitif<br />

— de ne pas vivre seul, ne pas rentrer seul chez lui<br />

— de posséder du GLUCAGON <strong>et</strong> être entouré d’une personne qui saurait le lui injecter<br />

— d’être bien éduqué sur la pratique de l’autosurveillance glycémique<br />

— de connaître l’erreur commise à l’origine de ce coma hypoglycémique<br />

— de revoir rapidement son diabétologue.<br />

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