Evaluation des montants de référence - KCE

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Evaluation des montants de référence - KCE

2 Montants de référence KCE reports vol. 17B

INTRODUCTION

Ce rapport fournit une évaluation du système belge des montants de référence.

En quoi consistent les montants de référence ?

Le système des montants de référence a été introduit par une loi (loi du 22-08-2002) en tant que

moyen pour détecter les variations des pratiques hospitalières et, si besoin est, de prendre des

mesures pour corriger ces variations. Le système constitue une des mesures qui sont prises pour

obtenir une utilisation efficace des moyens publics pour les soins de santé.

La mesure prévoit la possibilité de sanctionner des hôpitaux sur un plan financier et de rendre

leur dépassement public par une publication sur site Web.

Pour 28 ÿ All Patient Refined Diagnosis Related Groups (APR-DRG), des montants de

référence et de récupération pour les hospitalisations classiques sont calculés sur la base du

couplage des données cliniques minimales (RCM) aux données financières de lÊINAMI (RFM

Resumé Financier Minimum). Pour le calcul, on tient uniquement compte des degrés de gravité

un et deux de lÊaffection ( severity class ).

Le législateur prévoit des montants de référence pour 15 APR-DRG chirurgicaux (5 sont à

proprement parler des sous-groupes qui ressortissent à un APR-DRG chirurgical plus large),

1 APR-DRG pour accouchement normal et 12 APR-DRG médicaux.

Dans le calcul, on distingue trois groupes de prestations : la biologique clinique (à lÊexception des

honoraires forfaitaires), lÊimagerie médicale (à lÊexception des angiographies et les honoraires

forfaitaires) et les autres prestations techniques (prestations spéciales générales, kinésithérapie et

physiothérapie, médecine interne et ses sous-spécialités).

Pourquoi cette enquête ?

Sur la base des réactions des hôpitaux à 2 simulations (données 1997 et 2000), une évaluation

sÊimposait concernant les répercussions budgétaires prévues du système, sa mise en uvre et ses

effets. LÊévaluation du système était prévue dans lÊAccord gouvernemental et a été coordonnée

par le KCE ;

Dans cette étude, lÊon sÊest arrêté à un certain nombre de questions :

Comment la mise en uvre du système des montants de référence dans les hôpitaux a-t-elle été

et est-elle accueillie ? Le système des montants de référence a-t-il un impact sur le

comportement médical dans les hôpitaux ? Donne-t-il lieu à des problèmes spécifiques ?

Le concept et le mode de calcul des montants de référence sont-ils suffisamment adaptés aux

objectifs visés ? La liste et le mode de calcul sélectionné ont-ils été réalisés judicieusement et des

adaptations éventuelles doivent-elles avoir lieu ?

Les aspects technico-méthodologiques pour le calcul des montants de récupération sont-ils

suffisamment précis comme, notamment, lÊutilisation de règles dÊextrapolation, lÊexclusion

dÊinterventions dans lÊhospitalisation de jour ? Le calcul tient-il suffisamment compte, sur la base

de dépenses fixées moyennes, des caractéristiques spécifiques des hôpitaux ou des conditions

dans lesquelles ceux-ci fonctionnent ?

QuÊen est-il des récupérations financières introduites par le système des montants de référence ?

La récupération qui, dans le système actuel, interviendra dans la plupart des hôpitaux, peut-elle

être remplacée par des mesures alternatives plus ciblées ?

Le système des montants de référence donne-t-il lieu à des glissements de coûts dÊune catégorie

de dépenses vers une autre (p.ex. secteur ambulatoire, réhospitalisations, glissement entre

groupes de prestations hospitalières) ? Si des glissements surviennent, se pose-t-on la question de

savoir sÊil faut une autre composition des groupes de prestations ou si un montant de référence

plus global est souhaitable ?

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