Fiche de Renseignements - Esch sur Alzette

Nom :
Name
Prénom :
Vorname
Adresse :
Anschrift
Sexe :
Geschlecht
Crèche pour le personnel communal
Classe scolaire/Nom :
Schulklasse
Nom :
Name
Prénom :
Vorname
Matricule :
Versicherungsnummer :
Adresse :
Adresse
Tél. privé et GSM
Private Telefonnummer
Tél. travail :
Arbeit Telefonnummer
E-mail :
E-mail
Fax:
Fax
Etat civil:
Familienstand
Contact avec père
Contact avec mère
Fiche de
Renseignements
Année scolaire 2012/2013 Année scolaire 2013/2014 Année scolaire 2014/2015
Coordonnées de l’enfant / Persönliche Daten des Kindes
L - Esch-sur-Alzette
Féminin / Weiblich
Masculin / Männlich
Date de naissance :
Geburtsdatum
Lieu de naissance :
Geburtsort
Matricule :
Matricule
Nationalité :
Staatsangehörigkeit :
Nom de l’instituteur/trice :
Name der Lehrer / in
Coordonnées des parents / Persönliche Daten der Eltern / Erziehungsberechtigten
Père ___________ Mère ___________
Célibataire - Marié – Séparé – Divorcé - Veuf
□ □ □ □ □
Oui Non
Oui Non
Nom et Prénom de la personne responsable :
Name und Vorname der verantwortlichen Person
Profession :
Beruf
Employeur :
Beruf
Horaire de travail :
Arbeitszeit
Heures par semaine:
Wochenarbeitszeit
Maison Relais
Célibataire - Marié – Séparé – Divorcé - Veuf
□ □ □ □ □
Si un non; jugement à remettre
Jugement :
Situation professionnelle / Berufssituation
Père Mère
No Client : __________

Fiche de
Renseignements
Maison Relais
Personnes adultes à contacter en cas d’URGENCE – autre que les parents / Im Notfall zu benachrichtigen
1 ière Personne 2 ième Personne
Nom :
Name
Prénom :
Vorname
Parenté :
Verwandschaftsgrad
Adresse :
Adresse
Tél. privé :
Private Telefonnummer
GSM :
GSM
Tél. travail :
Telefon Arbeit
Nom et Prénom :
Name und Vorname
Parenté :
Verwandschaftsgrad
Personnes adultes autorisées en dehors des parents, à reprendre l’enfant
Personen die neben den Erziehungsberechtigten das Kind abholen dürfen
1 ière Personne 2 ième Personne
Téléphone/GSM :
Telefonnummer / GSM
Nom et Prénom :
Name und Vorname
Parenté :
Verwandschaftsgrad
Téléphone/GSM :
Telefonnummer / GSM
Frères et Sœurs
Geschwister
1 ) Nom :
Name
2 ) Nom :
Name
3 ) Nom :
Name
4 ) Nom :
Name
5 ) Nom :
Name
Remarques
Bemerkungen
3 ième Personne 4 ième Personne
Date naissance
Geburtsdatum
Date naissance
Geburtsdatum
Date naissance
Geburtsdatum
Date naissance
Geburtsdatum
Date naissance
Geburtsdatum

Fiche de
Renseignements
AUTORISATION PARENTALE
ACTIVITÉS EN DEHORS DE LA MAISON RELAIS
Par la présente, je soussigné(e) …………………………………………………………………. autorise
mon enfant ……………………………………………………………………………………………………………………,
né, le ……../……../……………. ( Matricule ……………………………………… ) à se rendre :
seul de notre domicile à la Maison Relais
alleine von zu Hause zur Maison Relais zu kommen
seul de la Maison Relais à notre domicile
alleine von der Maison Relais nach Hause zu gehen
seul d’un club ( sportif / culture / autre ) à la Maison Relais
alleine von einem Verein zur Maison Relais zu kommen
seul de la Maison Relais à un club ( sportif / culture / autre )
alleine von der Maison Relais zum Verein zu gehen
Données du club :
Daten des Vereins
Pendant toute l’année scolaire 20……. / 20…….
während des ganzen Schuljahres
de la signature de la présente et ceci jusqu’ à la date du ………..…./……..……./20……….
vom Datum der Unterschrift bis zum Datum
seulement les jours de la semaine suivants □ Lundi / Montag
Maison Relais
nur an folgenden Wochentagen □ Mardi / Dienstag □ Jeudi / Donnerstag
□ Mercredi / Mittwoch □ Vendredi / Freitag
Je déclare assumer la responsabilité de mon enfant pendant cette/ces périodes d’absences.
Ich erkläre die Verantwortung für mein Kind während der/den besagten Zeitabschnitten zu
tragen.
…………………………………………………..
(signature / Unterschrift )
Autorisation Photos / Erlaubnis Fotos
Sauf avis contraire, j’autorise que des photos soient prises de mon enfant dans le cadre de
publications de presse et que certaines activités de la Maison Relais seront documentées sous
forme d’image.
-----------------------------------------------
Wenn nichts anderes vermerkt, erlaube ich hiermit, dass Fotos von meinem Kind im Rahmen von
Presseveröffentlichungen und Dokumentation verschiedener Aktivitäten der Maison Relais aufgenommen
werden.
Esch-sur-Alzette, le
den ____ / ____ / 201____
…………………………………………………..
(signature / Unterschrift )

Médecin de famille / Médecin de l’enfant
Hausarzt der Familie / Hausarzt des Kindes
Nom :
Name
Adresse :
Adresse
Fiche de
Renseignements
Fiche médicale
Téléphone :
Telefonnummer
L’enfant a eu déjà des interventions chirurgicales ?
Musste Ihr Kind sich schon chirurgischen Eingriffen unterziehen?
Si oui, lesquelles ?
Wenn ja, welche ?
Existe-t-il ?: ( à préciser svpl )
Descriptif Explications
Un déficit psychomoteur
Un déficit sensoriel
De l’ouïe
De la vision
Des problèmes du comportement
Un retard ou des troubles du langage
Un syndrome d’hyperactivité ( enfant hyperkinétique )
Une allergie contre crème solaire
Une épilepsie ( crises convulsives )
Asthme
Un diabète
Des tendances hémorragiques ( hémophilie, etc)
Des allergies/intolérances alimentaires ( p.ex.
gluten/lactose ) si oui, annexer un rapport du médecin
Autres allergies
L’enfant porte ?
Trägt Ihr Kind ?
des lunettes
eine Brille
un appareil auditif
Ein Hörgerät
Est-ce que l’enfant peut participer à toutes les activités, sport, … ?
Kann Ihr Kind an allen Tätigkeiten, Sportarten, usw teilnehmen ?
Si non, lesquelles ?
Wenn nein, welche ?
autre
andere
Maison Relais
Oui Non
Oui Non

Fiche de
Renseignements
L’enfant a-t-il contracté une ou plusieures des maladies suivantes?
Oreillons (Mumps)
Rubéole (Röteln)
Varicelle (Windpocken)
Rougeole (Masern)
Scarlatine (Scharlach )
Convulsions ( Fieberkrampf)
Autres maladies
Attribution de médicaments
Maison Relais
Date/Explications
Par la présente, je soussigné( e ) …………………………………………………………………., autorise le personnel de
la Maison Relais d’administrer les médicaments suivants à l’enfant …………………………………………………..,
né, le ………..……………. ( Matricule ……….. ) à partir d’aujourd’hui et jusqu’au ……../……../20……..
----------------------------
Dénomination du médicament : ………………………………………………………………………………
………………………………………………….comprimés/cuillères à café/sachets/mesures de ……..ml
À prendre ………………………. Fois par jour, ceci vers ……….………./……….………./……….………./
----------------------------
Dénomination du médicament : ………………………………………………………………………………
………………………………………………….comprimés/cuillères à café/sachets/mesures de ……..ml
À prendre ………………………. Fois par jour, ceci vers ……….………./……….………./……….………./
----------------------------
Dénomination du médicament : ………………………………………………………………………………
………………………………………………….comprimés/cuillères à café/sachets/mesures de ……..ml
À prendre ………………………. Fois par jour, ceci vers ……….………./……….………./……….………./
!!!!!!! Des médicaments sont seulement attribués par notre
personnel suivant prescription médicale.
Date ………………………………… Signature ……………………………………

Fiche de
Renseignements
Inscription
Maison Relais
Plage de temps Irrégulier suivant plan de travail annexé □
Horaire Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
05 :30 – 07 :00
07 :00 – 08 :00
08 :00 – 10 :00
10 :00 – 12 :00
12 :00 – 14 :00
14 :00 – 16 :00
16 :00 – 18 :00
18 :00 – 20 :30
Les vacances scolaires
→ Nos Maisons Relais sont ouvertes pendant toutes les vacances scolaires à l’exception de la
semaine de Noël.
L’inscription se fait individuellement pour chaque période de vacances scolaires.
Suite à l’introduction des ‘chèques service’ par le Ministère de la Famille, la facturation se fait par tranches
d’heures prestées et suivant le revenu de la famille.
Chaque famille bénéficie de 3 heures gratuites par semaine, les 21 heures suivantes seront facturées suivant le
tarif des ‘chèques service’ et les 36 heures suivantes suivant le ‘tarif social’.
Des réductions supplémentaires pour des situations spéciales peuvent être accordées.
A renvoyer au : Service des Maisons Relais
Ville d’Esch sur Alzette
c/o Mme Nicole LUTZ
B.P. 145
L-4002 Esch –sur – Alzette
Esch - sur – Alzette, le ____ / ____ / 201___
Signature de la mère / du père / du tuteur
Pour toute question n’hésitez pas à nous contacter Tél. : 54 73 83 – 866 -- Administration.MaisonsRelais@villeesch.lu

Fiche de
Renseignements
AUTORISATION PARENTALE
Elterliche Erlaubnis
URGENCE- NOTFALL
Par la présente, je soussigné(e) ________________________________ 0 mère 0 père 0 tuteur
Hiermit gebe ich Mutter Vater Vormund
de l’enfant __________________________________ autorise le personnel d’encadrement dans l’impossibilité
des Kindes dem Erzieherpersonal die Erlaubnis, wenn ich nicht vorher zu erreichen bin
de me joindre auparavant, à consulter un médecin en cas de maladie (convulsion de fièvre) ou d’accident.
im Falle einer Krankheit oder eines Unfalls den Arzt seiner Wahl aufzusuchen.
Je soussigné, autorise les médecins consultés, dans l’impossibilité de me joindre auparavant, à faire
Ich gebe dem gewählten Arzt die Erlaubnis, wenn ich nicht vorher erreichbar bin, sämtlich nötigen medizinische Massnahmen
tout examen ou intervention médicale et/ou chirurgicales jugés nécessaires en cas d’urgence.
im Falle eines Notfalls durchzuführen.
Esch – sur – Alzette , le ________________________201_______________
________________________________________
Signature parents / tuteurs
Unterschrift der Eltern/Vormund
Les documents à joindre
Les parents sont priés de présenter les documents suivants lors de l’inscription :
Une copie de la carte de sécurité sociale de l’enfant
Une copie de la carte d’identité ou du passeport de l’enfant
Maison Relais

Réservé à l’administration communale
Fiche de
Renseignements
Réception de la demande : Enregistrement de la demande :
Inscription pour la
MRE:
Demande pour
l’année scolaire
Chèque Service Oui Non Valable
jusqu’au
Dossier complet Oui Non
Dossier transmis
à la MRE
Oui Non
Esch – sur – Alzette, le _____ / _____ / 201__
En date du
N° client resp.
Maison Relais
VERS 12-05.1