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CHAPITRE 29

GÉNODERMATOSES

S. INGEN-HOUSZ-ORO, C. BLANCHET-BARDON, J.-L. DUFIER

TROUBLES DE LA KÉRATINISATION

ICHTYOSES

Les anomalies héréditaires de la kératinisation constituent un

groupe hétérogène de maladies ayant en commun l’accumulation

de squames épidermiques. Le défaut moléculaire

affecte de nombreuses protéines : kératines, enzymes kératinocytaires…

Ces anomalies peuvent être congénitales ou

d’apparition retardée dans les premières semaines ou les premiers

mois de vie. L’ichtyose peut être isolée — ichtyose non

syndromique — ou associée à des anomalies viscérales —

ichtyose syndromique.

– L’ichtyose lamellaire, phénotype le plus grave, est caractérisée

par de grandes squames rectangulaires, foncées, généralisées,

touchant les plis et le visage, s’accompagnant d’une

kératodermie palmoplantaire (fig. 29-2 et 29-3). L’éclabion persiste

souvent à l’âge adulte, plus ou moins marqué ; l’ectropion

Ichtyoses non syndromiques

L’ichtyose vulgaire, la plus fréquente (un pour 200), ne

s’accompagne pas en général d’anomalies oculaires.

L’ichtyose liée à l’X (XRI), dont la fréquence est d’un pour

6 000 naissances, n’affecte que les garçons. Elle est liée à un

déficit en stéroïde sulfatase (Xp22.3) [34] . Elle débute à quelques

semaines de vie et se caractérise par des squames brunes,

polygonales, diffuses, respectant en général les plis, le

visage (sauf les régions pré-auriculaires), les paumes et les

plantes. Elle s’améliore considérablement l’été. L’incidence

des cryptorchidies est plus importante au cours de l’XRI que

dans la population générale [18] . Sur le plan oculaire, 20 à 60 %

des patients et des mères porteuses de la mutation ont des

opacités cornéennes caractéristiques portant sur la membrane

de Descemet ou le stroma cornéen [18, 23] . Le diagnostic se fait

sur l’aspect clinique, l’arbre généalogique et le dosage de la

stéroïde sulfatase leucocytaire ou fibroblastique sur biopsie

cutanée.

Le syndrome du bébé collodion se transmet selon le mode

récessif autosomique. C’est un état clinique qui ne laisse pas

préjuger du type d’ichtyose ni de sa gravité ultérieure. Le

nouveau-né, souvent prématuré, est engainé dans une membrane

translucide, tendue, vernissée (fig. 29-1). Les conséquences

de cet engainement sont un éclabion (éversion des

lèvres), un ectropion et des doigts en flexion. Dans les jours

suivants la naissance, la membrane se fissure, laissant place à

une peau érythrodermique. Les risques généraux sont les

troubles de la thermorégulation, le syndrome septique, la déshydratation

hypernatrémique et les conséquences mécaniques

de l’engainement : ischémie des doigts et ulcérations

cornéennes secondaires à l’ectropion. Dans les semaines suivantes,

une ichtyose généralisée s’installe, qui peut prendre

plusieurs phénotypes et avoir différents grades de sévérité [40] .

Fig. 29-1 – Bébé collodion. (Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-2 – Ichtyose lamellaire.

SYNDROMES ECTODERMIQUES - GÉNODERMATOSES 451


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Fig. 29-3 – Ichtyose lamellaire.

Fig. 29-5 – Syndrome de Netherton. Blépharite ciliaire.

(Collection de J.-L. Dufier.)

persiste également, ce qui nécessite une surveillance cornéenne

régulière car il peut favoriser l’apparition d’une kératite ponctuée

superficielle. Sur le plan génétique, un certain nombre de

ces ichtyoses lamellaires sont en rapport avec une mutation de

la transglutaminase 1 (chromosome 14) [29] .

– Une forme moins grave est représentée par l’érythrodermie

congénitale ichtyosiforme sèche non lamellaire, dérivée

soit du syndrome du bébé collodion soit d’une érythrodermie

congénitale. Les squames sont plus petites, plus claires, et une

érythrodermie persiste souvent. Là encore, un ectropion persiste

à l’âge adulte. Sur le plan génétique, la moitié des

patients répond à une localisation sur les chromosomes 2, 3

ou 19 [44] sans que le gène soit connu. Pour l’autre moitié,

aucune localisation n’a été trouvée jusqu’à présent.

– Le syndrome de Netherton, ou ichtyose linéaire circonflexe,

peut se présenter à la naissance par un syndrome du

bébé collodion ou par une érythrodermie. Il est caractérisé

par une éruption circinée à double bordure desquamative

(fig. 29-4), une anomalie caractéristique des cheveux dénommée

trichorrhexis invaginata, une atopie fréquente avec

élévation des IgE et des allergies alimentaires multiples,

Fig. 29-6 – Syndrome de Netherton. Trichorrhexis invaginata.

(Collection de J.-L. Dufier.)

notamment à l’arachide. L’atteinte oculaire est représentée

par un ectropion et une trichorrhexis invaginata ou nodosa des

sourcils et des cils (fig. 29-5 et 29-6). Le gène SPINK5 (chromosome

5q32) a été identifié et code l’inhibiteur de sérineprotéase

LEKTI [7] .

Ichtyoses syndromiques

Un certain nombre de syndromes complexes peuvent accompagner

une ichtyose, plus ou moins généralisée. Ils sont

décrits dans le tableau 29-I.

KID SYNDROME

Fig. 29-4 – Syndrome de Netherton (ichtyose linéaire circonflexe).

Il s’agit d’une génodermatose caractérisée par l’association

d’une kératite et d’une ichtyose — ou plus exactement d’une

érythrokératodermie — à une surdité. Les premiers signes à la

naissance associent une hyperpapillomatose des paumes et des

plantes et une érythrodermie qui disparaît dans les premiers

jours de vie. Quelques mois plus tard apparaissent les signes

452 MALADIES SYSTÉMIQUES À COMPOSANTE OPHTALMOLOGIQUE


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TABLEAU 29-I

Ichtyoses syndromiques.

Syndrome

Mode d’hérédité

Gène

Type clinique de l’ichtyose

Symptômes associés

Syndrome de Sjögren Récessif

[24, 45]

et Larsson

autosomique

FALDH

(Métabolisme des acides

gras)

Érythrodermie ichtyosiforme

congénitale sèche prurigineuse

Paralysie spastique

Épilepsie

Retard mental

Rétinopathie pigmentaire

[19, 41]

Maladie de Refsum Récessif

autosomique

PHYH, PEX7

(→ accumulation d’acide

phytanique)

Ichtyose vulgaire tardive

Polynévrite progressive, ataxie cérébelleuse

Rétinopathie pigmentaire

Surdité

Syndrome

de Dorfman-Chanarin [30]

Récessif autosomique

Gène inconnu

(Anomalie métabolique

aboutissant au stockage

de graisses neutres)

Érythrodermie ichtyosiforme

congénitale sèche

Retard de croissance

Stéatose hépatique

Hépatomégalie

Cataracte, nystagmus, strabisme, myopie

Vacuolisation lipidique des polynucléaires

neutrophiles

Syndrome de

Conradi-Hünermann [38]

Dominant lié

au chromosome X

Érythrodermie ichtyosiforme

selon les lignes de Blaschko,

évoluant vers une

atrophodermie folliculaire

et/ou une hyperpigmentation

Chondrodysplasie ponctuée

Scoliose, asymétrie faciale

Cataracte

Fig. 29-7 – KID syndrome. Plaques érythrokératodermiques du visage.

Fig. 29-8 – Kératodermie palmaire papillomateuse du KID syndrome.

caractéristiques : plaques hyperkératosiques sur fond érythémateux,

disséminées, touchant également le visage et définissant

l’érythrokératodermie (fig. 29-7). L’anomalie des paumes

et des plantes persiste, sous forme d’une kératodermie palmoplantaire

papillomateuse caractéristique avec pachydermatoglyphie

(fig. 29-8). Des surinfections bactériennes ou

mycologiques sont fréquentes. La surdité neurosensorielle est

congénitale et la kératite d’apparition plus retardée [39] . Le gène

responsable est le gène GJB2, codant une protéine des jonctions

intercellulaires de type gap, la connexine 26 [42] .

SYNDROME DE RICHNER-HANHART,

OU TYROSINÉMIE DE TYPE II

Il s’agit d’une maladie récessive autosomique caractérisée par

une élévation du taux de tyrosine sanguine, secondaire à un

déficit en tyrosine aminotransférase hépatique (TAT) [26, 20] .

Elle débute dès l’enfance par une photophobie liée à une

kératite ponctuée superficielle en chaînette (fig. 29-9), souvent

prise à tort pour une kératite herpétique. Trop souvent,

ces enfants sont soumis à des traitements antiviraux intem-

GÉNODERMATOSES 453


Livre.book Page 454 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

(glandes sébacées), le nævus comédonien (follicules pileux)…

Il n’y a, en général, pas d’antécédents familiaux. Le nævus

épidermique touche en général la tête ou le cou. Il est congénital

chez la moitié des patients ; chez les autres, il apparaît

souvent dans la première année de vie, exceptionnellement

après l’âge de sept ans. Il reste localisé au site initial sans

extension ultérieure dans deux tiers des cas. Les deux formes

cliniques les plus fréquentes sont le nævus verruqueux non

inflammatoire (60 %) et le nævus sébacé de la tête (33 %)

qui, tous deux, ont souvent une disposition linéaire. Le nævus

verruqueux inflammatoire linéaire est beaucoup plus rare

(6 %) et caractérisé cliniquement par des lésions eczématiformes

ou psoriasiformes volontiers prurigineuses [32] . L’examen

histologique est important pour le nævus verruqueux, afin de

déterminer s’il existe ou non une acanthokératolyse (ou épidermolyse).

Le syndrome de Solomon, touchant environ 30 % des

enfants ayant un nævus épidermique, associe un nævus linéaire

épidermique et des anomalies viscérales multiples, surtout oculaires,

neurologiques ou squelettiques, dont la fréquence est

appréciée dans le tableau 29-II [32] (fig. 29-11 à 29-14).

Fig. 29-9 – Syndrome de Richner-Hanhart (tyrosinémie de type II).

Kératite ponctuée superficielle en chaînette. (Collection de J.-L. Dufier.)

pestifs. Il s’y associe fréquemment un important astigmatisme

du fait de l’aplatissement de la ligne de courbure

antérieure de la cornée, responsable d’un strabisme. Le simple

examen de la pulpe des doigts des mains et des zones d’appui

des pieds permet le diagnostic en montrant la kératodermie

palmoplantaire douloureuse caractéristique (fig. 29-10). Il s’y

associe souvent un certain retard mental [1] . Le diagnostic, très

aisé, est d’importance car un régime pauvre en tyrosine guérit

totalement la kératite qui constitue un excellent test de surveillance

pour l’observance du traitement adapté : tout écart

s’accompagne d’une reprise de la photophobie. En outre, une

correction optique exacte de l’astigmatisme est un préliminaire

à la prise en charge du strabisme.

Fig. 29-10 – Syndrome de Richner-Hanhart. Kératodermie palmoplantaire.

(Collection de J.-L. Dufier.)

SYNDROME DU NÆVUS ÉPIDERMIQUE

Il associe un nævus, ou hamartome, épidermique à des anomalies

d’autres organes. Sur le plan cutané, selon le type de

cellules principalement concernées par l’hamartome, on distingue

le nævus verruqueux (kératinocytes), le nævus sébacé

TROUBLES DE LA PIGMENTATION

ALBINISME OCULOCUTANÉ

Cette génodermatose récessive autosomique affecte la synthèse

de la mélanine. Il existe trois types d’AOC selon le

défaut moléculaire. L’AOC de type 1, tyrosine-négatif, est dû

à une mutation du gène de la tyrosinase, aboutissant à une

enzyme totalement (type 1A) ou partiellement (type 1B) inactive.

La peau est blanche ou rosée, les cheveux sont blancs,

les nævi et lentigines sont rosés. Il existe un risque de survenue

de cancers cutanés, carcinomes épidermoïdes essentiellement.

L’atteinte oculaire se manifeste par une photophobie

intense, un nystagmus de fixation, une amblyopie profonde,

l’acuité visuelle ne dépassant pas 1/10 e à 2/10 e , un strabisme

convergent, tous signes liés à une anomalie de décussation

des fibres optiques au niveau du chiasma optique, des iris

transilluminables et des rétines totalement dépigmentées

(fig. 29-15 et 29-16). Dans l’AOC de type 2, tyrosinase-positif,

la diminution de la synthèse de l’eumélanine est en rapport

avec une mutation d’un gène encore inconnu, situé sur le

chromosome 15, probablement analogue à un gène connu

chez la souris (gène p). La peau est un peu pigmentée, les cheveux

sont de couleur crème ou jaune, et les nævi et lentigines

sont normalement pigmentés. Des carcinomes cutanés peuvent

survenir comme dans le type 1. L’atteinte oculaire est

similaire au type 1, quoique moins sévère. Le type 3, proche

du type 2, est lié à une mutation du gène de la Tyrosine-related

Protein (TRP). L’atteinte oculaire y est rare et peu grave [28] .

Le syndrome d’Hermansky-Pudlak associe un albinisme

plus ou moins marqué, un syndrome hémorragique par anomalie

des granules de stockage des plaquettes et des anomalies

lysosomiales (accumulation de lipofuschine) [37] . Il est lié à

une mutation du gène codant HPS1, protéine impliquée dans

la synthèse et la fonction d’une catégorie d’organelles cytoplasmiques

apparentés aux lysosomes (dont les mélanosomes

et les granules de stokage plaquettaires font partie) [9] .

Le syndrome de Chediak-Higashi est proche, associant un

AOC de degré variable avec des cheveux plutôt cendrés

(fig. 29-17), un syndrome hémorragique, des infections récur-

454 MALADIES SYSTÉMIQUES À COMPOSANTE OPHTALMOLOGIQUE


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Fig. 29-11 – Syndrome de Solomon. Nævus sébacé linéaire.

(Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-14 – Syndrome de Solomon. Rétinopathie.

(Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-15 – Albinisme complet oculocutané. (Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-12 – Syndrome de Solomon. Mégalencéphalie droite.

(Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-13 – Syndrome de Solomon. Buphtalmie unilatérale gauche.

(Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-16 – Albinisme complet. Dépigmentation rétinienne.

(Collection de J.-L. Dufier.)

rentes en rapport avec une anomalie de fonction des polynucléaires

neutrophiles et des cellules Natural Killer, et une

neuropathie périphérique. La plupart des patients évoluent vers

une phase d’accélération liée à une infiltration lymphohistiocytaire

multiviscérale, souvent léthale. Au plan cytologique, la

présence de gros granules lysosomiaux dans les polynucléaires

est caractéristique. La fonction du produit du gène en cause

(LYST) n’est pas connue [22] (voir aussi chapitre 30).

GÉNODERMATOSES 455


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Fig. 29-18 – Incontinentia pigmenti au stade verruqueux.

Fig. 29-17 – Syndrome de Chediak-Higashi. Cheveux cendrés.

(Collection de J.-L. Dufier.)

INCONTINENTIA PIGMENTI

Fig. 29-19 – Biopsie cutanée. Vésicule intraépidermique remplie

d’éosinophiles, très évocatrice du diagnostic d’incontinentia pigmenti.

Il s’agit d’une génodermatose de transmission dominante liée

à l’X, résultant d’une anomalie du gène NEMO, modulateur

essentiel du facteur de transcription NF-κB [36] . Le phénotype

est la conséquence d’un mosaïcisme fonctionnel, lui-même

conséquence de l’inactivation au hasard d’un des chromosomes

X chez la femme. Les principaux signes cliniques touchent

la peau, l’œil et le système nerveux central. Sur le plan

cutané, la maladie évolue classiquement en quatre stades,

dont la topographie est soit le long des lignes de Blaschko

(trajets de migration des cellules épidermiques embryonnaires

en direction antérolatérale à partir des crêtes neurales), soit

plus diffuse : érythème vésiculo-pustuleux (stade I), apparaissant

le plus souvent dans les premiers jours de vie, lésions

verruqueuses (stade II, fig. 29-18), hyperpigmentation linéaire

(stade III) et hypopigmentation résiduelle (stade IV). Ces quatre

stades peuvent se chevaucher ou ne pas tous survenir

chez le même patient. Histologiquement, la vésicule remplie

d’éosinophiles est caractéristique (fig. 29-19). Les signes cutanés

peuvent s’accompagner de troubles phanériens : dystrophie

unguéale, anomalies dentaires (anondontie, dents

coniques). Les anomalies oculaires, consécutives à des lésions

inflammatoires ou de type malformatif, concernent 20 à 40 %

des patients. Il peut s’agir de l’atteinte de l’environnement

oculaire — hypertrichose sourcilo-ciliaire (fig. 29-20a), strabisme,

nystagmus, ptosis — ou de l’atteinte du globe oculaire

lui-même — microphtalmie, sclérotiques bleues, atrophie

TABLEAU 29-II

Syndrome du nævus épidermique.

Type d’anomalie

Anomalies oculaires

Anomalies neurologiques

Anomalies squelettiques

Autres

Buphtalmie par myopie forte unilatérale, rétinopathie, strabisme, astigmatisme,

ptosis, cataracte, anomalie des canaux lacrymaux

Retard mental, retard psychomoteur, mégalencéphalie unilatérale, épilepsie, surdité,

hémiparésie, encéphalocèle, hypotonie généralisée

Genu valgum, clinodactylie, microcéphalie, petite taille, scoliose, anomalie

des doigts…

Ectopie testiculaire, hernie inguinale, sténose du pylore, anomalies valvulaires

cardiaques…

Fréquence

9 %

15 %

15 %

12 %

456 MALADIES SYSTÉMIQUES À COMPOSANTE OPHTALMOLOGIQUE


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PHACOMATOSES

NEUROFIBROMATOSES

a

Il s’agit de génodermatoses dominantes autosomiques caractérisées

par un fort taux de néomutations (50 % des patients).

Les deux sous-types les plus fréquents et impliquant l’œil

sont la NF1, ou maladie de Recklinghausen, et la NF2. Les

gènes sont des gènes suppresseurs de tumeur, codant la neurofibromine

dans la NF1, situé sur le chromosome 17, codant

la merline (ou schwannomine) dans la NF2, situé sur le chromosome

22.

La NF1 est la forme la plus fréquente (un pour 3 000 naissances).

Les critères diagnostiques sont les suivants

(tableau 29-III).

TABLEAU 29-III

Critères diagnostiques de la NF1.

Deux critères au moins sont nécessaires pour affirmer la maladie

1. 6 ou plus taches café au lait (mesurant au moins 5 mm avant la

puberté et au moins 15 mm après la puberté)

2. 2 ou plus neurofibromes cutanés ou sous-cutanés (apparition à

l’adolescence, nombre imprévisible), ou 1 ou plus neurofibrome

plexiforme (souvent congénitaux)

3. lentigines axillaires ou inguinales

4. gliome du nerf optique (risque maximal de survenue vers l’âge

de 6 ans)

b

Fig. 29-20 – Incontinentia pigmenti. a. Hypertrichose sourcilo-ciliaire.

b. Dégénérescence tapéto-rétinienne. (Collection de J.-L. Dufier.)

5. 2 ou plus nodules de Lisch

6. lésion osseuse caractéristique (dysplasie du sphénoïde ou d’un

os long)

7. parent du premier degré atteint de NF1

irienne, iridocyclite, cataracte congénitale — et, surtout, de

lésions du pôle postérieur à type d’altération ou irrégularité

de la pigmentation rétinienne, dégénérescence tapétorétinienne

(fig. 29-20b), hyperplasie du vitré primitif, pli falciforme,

décollement de rétine, fibroplasie rétrolentale,

rétinochoroïdite exsudative et hémorragique. Les signes neurologiques

sont retrouvés chez un tiers des patients et surviennent

dans les premières semaines de vie. Il s’agit le plus

souvent d’une épilepsie qui peut se compliquer d’accidents

vasculaires cérébraux hémorragiques ou ischémiques et d’un

retard psychomoteur ou d’une hémiplégie spastique [16] .

HYPOMÉLANOSE DE ITO

C’est un syndrome neurocutané caractérisé par une hypopigmentation

sur les lignes de Blaschko, une alopécie, des anomalies

dentaires, une atteinte du système nerveux central

(épilepsie, retard mental et moteur) et musculosquelettique

(scoliose). Une atteinte oculaire (hypertélorisme, strabisme)

est possible. La maladie résulte d’un mosaïcisme chromosomique

affectant différents gènes, notamment ceux impliqués

dans la pigmentation cutanée [33] .

La maladie a une évolution bénigne dans 85 % des cas.

Chez un jeune enfant, le diagnostic peut être facile s’il y a une

histoire familiale, mais parfois difficile à affirmer devant des

taches café au lait isolées (fig. 29-21). C’est là que la recherche

de nodules de Lisch prend toute sa valeur, mais ils n’apparaissent

que vers l’âge de 5-6 ans. Les principales complications

cutanées sont le caractère inesthétique des neurofibromes

superficiels quand ils sont très profus (fig. 29-22), parfois un

prurit marqué, et le risque de dégénérescence sarcomateuse

des neurofibromes plexiformes (5 %) (fig. 29-23). La présence

de xanthogranulomes juvéniles incite à rechercher une leucémie

myélomonocytaire chronique. Les principaux risques neurologiques

sont les difficultés d’apprentissage (touchant 40-

60 % des enfants), les migraines et les tumeurs astrocytaires.

Le gliome des voies optiques touche 15 % des patients et doit

être systématiquement dépisté chez l’enfant par une IRM

cérébrale. La mesure de l’acuité visuelle et la pratique d’un

champ visuel peuvent suffire chez l’adulte. En effet, le gliome

ne sera traité que s’il grossit ou s’il est symptomatique. L’examen

clinique doit également rechercher une scoliose, des

déformations osseuses et une hypertension artérielle, dont les

deux principales causes au cours de la NF1 sont la sténose de

l’artère rénale et le phéochromocytome [46, 15] .

GÉNODERMATOSES 457


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Fig. 29-23 – Maladie de von Recklinghausen. Neurofibrome plexiforme,

hémihypertrophie faciale. (Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-21 – Neurofibromatose de type 1. Taches café au lait.

TABLEAU 29-IV

Critères diagnostiques de la NF2.

1. Schwannome vestibulaire (« neurinome de l’acoustique »)

bilatéral

2. OU : Parent du premier degré atteint de NF2

3. PLUS : Schwannome vestibulaire unilatéral survenant avant

30 ans, OU 2 au moins des anomalies suivantes : méningiome,

gliome, schwannome, opacités lenticulaires postérieures, cataracte

corticale juvénile

SCLÉROSE TUBÉREUSE DE BOURNEVILLE

Il s’agit d’une phacomatose rare, dominante autosomique,

marquée par un fort taux de néomutations (> 60 %). Elle est

marquée par des signes essentiellement cutanés, neurologiques,

oculaires et rénaux rappelés dans le tableau 29-V [46]

(fig. 29-24 à 29-27) (voir aussi chapitre 32).

MALADIES DU TISSU CONJONCTIF

SYNDROME D’EHLERS-DANLOS

Fig. 29-22 – Neurofibromatose de type 1. Multiples neurofibromes

cutanés.

LA NF2 est une maladie beaucoup plus rare (un pour

35 000 naissances). Les critères diagnostiques sont présentés

dans le tableau 29-IV.

Les signes cutanés (taches café au lait, neurofibromes) sont

beaucoup plus rares que dans la NF1. Les anomalies oculaires

sont différentes de la NF1 : hamartomes rétiniens (9 %),

membranes épirétiniennes (22 %), cataracte (20-30 %). Le

suivi de ces patients est assuré en milieu ORL et neurochirurgical

et nécessite la pratique répétée d’audiométrie et d’imagerie

intracérébrale, centrée sur les conduits auditifs internes

et médullaire [15] (cf. chapitre 32).

Il s’agit d’un groupe de maladies touchant le tissu conjonctif,

classées en six types différents et dont les atteintes principales

sont cutanées, articulaires et vasculaires (fig. 29-28 et 29-

29). L’atteinte oculaire est fréquente et grave dans le type VI,

transmis sur le mode récessif autosomique et dû à un défaut

de la lysyl-hydroxylase, en raison du risque de rupture cornéenne

pour un traumatisme minime (kératocône, cf. chapitre

9). La peau palpébrale est particulièrement extensible

(fig. 29-30). Les formes les plus fréquentes sont liées à des

mutations du collagène V, I ou III, de transmission dominante

autosomique. La fréquence, toutes formes confondues, est

estimée à un pour 5 000. Les formes les plus fréquentes sont

de transmission dominante autosomique. Le tableau 29-VI

résume les sous-types selon la nouvelle classification [13] .

458 MALADIES SYSTÉMIQUES À COMPOSANTE OPHTALMOLOGIQUE


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TABLEAU 29-V

Principales atteintes dans la sclérose tubéreuse de Bourneville.

Signes Fréquence (%) Début

Peau Macules achromiques (typiquement en « feuille de sorbier »)

Plaque peau de chagrin lombaire

Angiofibromes faciaux (sillons nasogéniens, joues, région péribuccale)

Fibromes péri-unguéaux (tumeurs de Koenen)

Plaque fibreuse du front

70-90

40

50-80

15-20

25

Naissance-âge adulte

Enfance-âge adulte

Enfance

Après puberté

Naissance-enfance

SNC

Épilepsie

Retard mental

Astrocytome

Nodules sous-épendymaires multiples et souvent calcifiés, pouvant obstruer le

flux céphalorachidien

Tubers cérébraux et cérébelleux, corticaux et sous-corticaux

80-90

40-60

6-14

90

50

Enfance

Enfance-âge adulte

1 re -2 e décade

Naissance

Naissance

Yeux Hamartomes ou phacomes rétiniens, souvent juxtapapillaires 50-80 Enfance

Autres

Rein : angiomyolipomes

Cœur : rhabdomyomes

Dents : pits de l’émail

Squelette : pseudokystes des phalanges, plages d’ostéosclérose

45-80

50-60

70-100

60

Enfance, âge adulte

Naissance

Enfance

Fig. 29-24 – Sclérose tubéreuse de Bourneville. Taches cutanées

achromiques en « feuille de sorbier ». (Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-26 – Sclérose tubéreuse de Bourneville. Nodule de Koenen.

(Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-25 – Sclérose tubéreuse de Bourneville. Tache rétinienne

achromique lancéolée. (Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-27 – Sclérose tubéreuse de Bourneville. Phacomes rétiniens.

(Collection de J.-L. Dufier.)

GÉNODERMATOSES 459


Livre.book Page 460 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 29-VI

Classification des différents types du syndrome d’Ehlers-Danlos (d’après [13]).

Nouvelle classification

(ancienne)

Principaux symptômes Symptômes mineurs Gène Transmission

Classique

(EDS I ou II)

Hyperextensibilité cutanée

Cicatrices atrophiques

Hypermobilité articulaire

Peau douce veloutée

Pseudotumeurs molluscoïdes

Hypotonie musculaire

Retard moteur

Subluxations…

Contusions fréquentes

Fragilité des tissus

COL5A1 ou

COL5A2

COL1A1

ténascine X

DA

Hypermobile

(EDS III)

Hyperextensibilité cutanée variable

Pas de cicatrices atrophiques

Hypermobilité articulaire généralisée ++

Déboîtements ++

Douleurs chroniques

? DA

Vasculaire

(EDS IV)

Peau mince, translucide

Fragilité ou rupture artérielle, intestinale

ou utérine

Contusions étendues

Faciès caractéristique (visage sérieux,

grands yeux cernés)

Atrophie cutanée

Hypermobilité des petites

articulations

Rupture de tendons ou de muscles

Pied-bot

Varices

Fistules artérioveineuses

PNT

Atrophie gingivale

COL3A1

DA

Cypho-scoliotique

(EDS VI)

Articulations lâches

Hypotonie musculaire néonatale

Scoliose néonatale

Amincissement de la cornée

Kératocône

Fragilité de la sclérotique

Rupture du globe oculaire

Décollement de rétine

Fragilité des tissus

Cicatrices atrophiques

Contusions fréquentes

Ruptures artérielles

Type marfanoïde

Microcornée

Ostéoporose

Déficit en

lysylhydroxylase

RA

Arthrochalasique

(EDS VIIA et VIIB)

Hypermobilité sévère

Subluxations récurrentes

Luxation congénitale bilatérale de hanches

Hyperélasticité cutanée

Fragilité des tissus

Cicatrices atrophiques

Contusions

Hypotonie musculaire

Cypho-scoliose

Ostéopénie

COL1A1 ou

COL1A2

DA

Fig. 29-28 – Syndrome d’Ehlers-Danlos. Hyperlaxité ligamentaire.

Fig. 29-29 – Syndrome d’Ehlers-Danlos. Visibilité excessive du réseau

veineux superficiel.

460 MALADIES SYSTÉMIQUES À COMPOSANTE OPHTALMOLOGIQUE


Livre.book Page 461 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 29-30 – Syndrome d’Ehlers-Danlos. Hyperextensibilité cutanée

palpébrale, éversion facile de la paupière supérieure (signe de Métenier).

(Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-31 – Pseudoxanthome élastique. Aspect du cou.

MALADIE DE MARFAN

Elle est caractérisée par un morphotype particulier : haute stature,

membres grêles et très longs, grande envergure, arachnodactylie,

thorax déformé, scoliose, hypotonie musculaire,

une atteinte ophtalmologique : ectopie du cristallin vers le

haut pouvant se compliquer de luxation et myopie souvent

sévère avec risque de décollement de rétine. Le pronostic vital

peut être menacé par une atteinte artérielle et/ou cardiaque :

anévrysme de l’aorte ascendante, dilatation de l’anneau aortique,

dissection aortique, prolapsus valvulaire mitral [3] . Avant

toute indication opératoire sur une ectopie du cristallin, il

convient d’éliminer formellement une homocystinurie par la

chromatographie des acides aminés urinaires, en raison du

risque majeur de thrombose artérioveineuse sous anesthésie

générale (cf. chapitre 35).

La maladie est due à une mutation du gène de la fibrilline

(chromosome 15), un des composants des microfibrilles de la

matrice extracellulaire [11] .

PSEUDOXANTHOME ÉLASTIQUE

Fig. 29-32 – Pseudoxanthome élastique. Atteinte des plis axilliaires.

(Collection de J.-L. Dufier.)

Le PXE est une maladie héréditaire du tissu élastique affectant

principalement la peau, l’œil, le tractus gastro-intestinal

et le système cardiovasculaire. Deux modes de transmission,

dominant autosomique et récessif autosomique, sont possibles,

selon les formes. La pénétrance de la maladie est incomplète.

Les premiers signes apparaissent vers l’âge de 10 ans.

Cliniquement, la principale caractéristique est cutanée, représentée

par des macules, des papules jaunâtres et groupées en

plaques dans les plis, surtout du cou et axillaires (fig. 29-31 et

29-32). D’autres localisations sont possibles (autres plis,

région périombilicale), toutefois moins caractéristiques. Histologiquement,

il existe une fragmentation et une calcification

(coloration de von Kossa) des fibres élastiques

dermiques. Les signes oculaires les plus caractéristiques sont

les stries angioïdes de Groendblatt-Strandberg, déchirure de

la membrane de Bruch, riche en élastine (fig. 29-33 et 29-34).

Ce signe n’est pas absolument spécifique du PXE car il a été

décrit également dans la maladie de Paget ou la drépanocytose.

Les autres manifestations de la maladie sont cardiovasculaires

(artériosclérose par calcification de la couche

élastique des artères, ischémie myocardique) ou hémorragiques

(saignements gastro-intestinaux, utérins ou vésicaux) [25,

35]

. Les tableaux 29-VII et 29-VIII résument les critères diagnostiques

du PXE et la classification en cinq catégories [25] .

Sur le plan génétique, le PXE résulte de mutations sur le

gène ABCC6 (chromosome 16) [2] (cf. chapitre 34). Ce gène

code une protéine membranaire appartenant à la sous-famille

C de la superfamille des transporteurs liant l’ATP (protéines

ABC). Ces molécules ont un rôle de transport à travers la

membrane plasmique.

HYPOPLASIE FOCALE DERMIQUE,

OU SYNDROME DE GOLTZ

Il s’agit d’un syndrome polymalformatif congénital dominant

lié à l’X, comportant essentiellement une atteinte cutanée

(macules linéaires hypo- ou hyperpigmentées, télangiectasies,

papillomes péri-orificiels), phanérienne (zones d’alopécie,

ongles dystrophiques, petites dents crénelées), osseuse

(mains et pieds en « pince de homard » [fig. 29-35], syndacty-

GÉNODERMATOSES 461


Livre.book Page 462 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 29-33 – Pseudoxanthome élastique. Stries angioïdes de Groendblatt-

Strandberg. (Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-35 – Syndrome de Goltz. Ectrodactylie majeure. (Pieds en « pince

de homard »). (Collection de J.-L. Dufier.)

lies, ostéodystrophie…), neurologique (déficit mental) et

ophtalmologique (colobome) [10] . Le principal diagnostic différentiel

est le syndrome MIDAS (microphtalmie, aplasie

dermique et sclérocornée), également dominant lié à l’X et

au cours duquel une atteinte cardiaque peut menacer le pronostic

vital [17] .

MALADIES À POTENTIEL NÉOPLASIQUE

XERODERMA PIGMENTOSUM

Fig. 29-34 – Pseudoxanthome élastique. Stries angioïdes de Groendblatt-

Strandberg en angiographie fluorescéinique. (Collection de J.-L. Dufier.)

TABLEAU 29-VII

Critères diagnostiques du pseudoxanthome élastique.

Critères majeurs

Atteinte cutanée caractéristique

Histologie cutanée caractéristique

en peau lésionnelle

Atteinte oculaire caractéristique

chez l’adulte > 20 ans

Critères mineurs

Histologie caractéristique

en peau non lésionnelle

Atteinte familiale au premier

degré

Il s’agit d’une maladie de la réparation de l’ADN, récessive

autosomique, dont le tableau clinique est marqué par des

manifestations d’hypersensibilité au soleil, menaçant le

pronostic vital à moyen terme du fait de la survenue quasi

inéluctable de carcinomes cutanés, basocellulaires et épidermoïdes

et/ou de mélanomes. Sept gènes en cause, constituant

autant de groupes de complémentation, sont connus (XPA à

XPG), affectant tout le système de réparation par excisionréparation

des nucléotides endommagés par les rayons UV

(système NER, Nucleotide Excision Repair). Une forme variant,

affectant la réparation post-réplicative de l’ADN, moins

grave, est décrite [27] .

Sur le plan cutané, la maladie débute par des manifestations

importantes de photosensibilité, puis évolue vers un état poïkilodermique

fait d’atrophie cutanée et d’alternance de zones

hypo- ou hyperpigmentées (fig. 29-36). La peau est fragile et se

couvre rapidement de kératoses précarcinomateuses puis, vers

8 ans, de carcinomes ou mélanomes. Les lèvres et le bout de la

langue peuvent être touchés. Sur le plan oculaire, la photophobie

est intense, les paupières sont atteintes comme le reste du

tégument, occasionnant des complications comme des blépharites,

une chute des cils, un ectropion. La cornée est altérée

avec kératite, ulcérations, leucomes (fig. 29-37). Des carcinomes

épidermoïdes peuvent survenir sur les conjonctives

462 MALADIES SYSTÉMIQUES À COMPOSANTE OPHTALMOLOGIQUE


Livre.book Page 463 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 29-VIII

Classification du pseudoxanthome élastique.

Catégorie I

Catégorie IIa

Catégorie IIb

Catégorie IIc

Catégorie IId

(3 critères majeurs)

(1 critère majeur

et 2 critères mineurs)

(1 majeur et 1 mineur)

(1 majeur et 1 mineur)

(2 critères mineurs)

Atteinte cutanée

caractéristique

Stries angioïdes Stries angioïdes Stries angioïdes Histoire familiale

Calcification des fibres

élastiques en peau lésée

Calcification des fibres

élastiques en peau non

lésée

Calcification des fibres

élastiques en peau non

lésée

Histoire familiale

Calcification des fibres

élastiques en peau non

lésée

Anomalies oculaires chez

l’adulte

Histoire familiale

Fig. 29-36 – Xeroderma pigmentosum. État poïkilodermique.

Fig. 29-38 – Épithélioma spinocellulaire de la conjonctive.

(Collection de J.-L. Dufier.)

Fig. 29-37 – Kératite. Leucome cornéen. (Collection de J.-L. Dufier.)

Le diagnostic anténatal par biologie moléculaire sur biopsie

de trophoblaste à la dixième semaine de grossesse est possible

si la famille est informative [12] .

Deux autres génodermatoses, également récessives autosomiques,

affectent le système NER : le syndrome de Cockayne

(SC) et la trichothiodystrophie (TTD). Elles sont caractérisées

par une photosensibilité mais il n’y a pas de cancers cutanés.

Sur le plan oculaire, il existe une cataracte, une dégénérescence

rétinienne et, dans la TTD, une atteinte du segment

antérieur comme dans le XP. L’atteinte neurologique est

sévère, surtout dans le SC, marquée par une démyélinisation

centrale et périphérique. Les enfants atteints ont une dysmorphie

faciale et, dans le SC des anomalies squelettiques, dans la

TTD une anomalie des ongles par déficit en acides aminés

soufrés, ainsi qu’une ichtyose et des anomalies dentaires [12] .

(fig. 29-38), engageant le pronostic vital [14] . Enfin, il peut exister

une atteinte neurologique dégénérative, un retard staturo-pondéral

ou pubertaire. Le risque de néoplasies internes est dix fois

supérieur à celui de la population générale.

SYNDROME DE ROTHMUND-THOMSON

Il associe poïkilodermie congénitale et photosensibilité.

L’éruption est caractérisée par un érythème réticulé du visage,

GÉNODERMATOSES 463


Livre.book Page 464 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

parfois bulleux, qui s’étend secondairement en restant prédominant

sur les zones photoexposées (fig. 29-39). Il existe

aussi une kératodermie palmoplantaire (fig. 29-40), des anomalies

des phanères, squelettiques, et un retard staturo-pondéral.

Au plan oculaire, une cataracte est présente dans 50 %

des cas (cf. chapitre 13). On note une prédisposition aux cancers

cutanés et osseux. Le mode de transmission est récessif

autosomique. Le gène RECQL4, codant une hélicase, a été

identifié chez certains patients [4] .

De transmission dominante autosomique, il est caractérisé

par des polypes adénomateux coliques multiples, débutant

dans l’enfance, qui ont un fort pouvoir de transformation en

adénocarcinomes. S’y associent des kystes épidermoïdes

cutanés multiples touchant essentiellement la face, le cuir

chevelu et les extrémités, histologiquement proches du pilomatricome

[8] . Ces lésions n’ont pas tendance à se transformer.

D’autres lésions cutanées sont possibles : tumeurs

desmoïdes, lipomes, léiomyomes, neurofibromes, lésions pigmentées,

carcinomes basocellulaires. D’autres tumeurs, bénignes

ou malignes, sont décrites au cours de ce syndrome :

ampullome de Vater, carcinome de la thyroïde, ostéome et

ostéosarcome, tumeur cérébrale… L’atteinte oculaire, présente

dès le plus jeune âge chez 80 % des patients, peut permettre

un diagnostic précoce. Il s’agit d’hyperplasie de

l’épithélium pigmenté se présentant sous forme de lésions

pigmentées multifocales et bilatérales à l’examen du fond

d’œil (fig. 29-41 et cf. chapitre 4) [31] .

Fig. 29-39 – Poïkilodermie de Rothmund-Thomson.

Fig. 29-41 – Syndrome de Gardner. Hyperplasie de l’épithélium

pigmenté de la rétine. (Collection de J.-L. Dufier.)

ÉPIDERMOLYSES BULLEUSES

Fig. 29-40 –Poïkilodermie de Rothmund-Thomson. Kératodermie

plantaire.

SYNDROME DE GARDNER

Les épidermolyses bulleuses (EB) héréditaires sont des génodermatoses

transmises sur le mode dominant ou récessif

autosomique, affectant la cohésion dermo-épidermique,

aboutissant ainsi à la formation des bulles et érosions cutanées

et muqueuses. On distingue trois types d’EB selon le

niveau de clivage dermo-épidermique : les EB épidermolytiques

ou simples (EBS), où le clivage est intra-épidermique au

niveau de la couche basale épidermique, les EB jonctionnelles

(EBJ) où le clivage se situe au niveau de la membrane basale

(MB) elle-même, et les EB dermolytiques ou dystrophiques

(EBD) où le clivage se situe sous la membrane basale au

niveau des fibrilles d’ancrage du derme superficiel. Chacun de

ces trois groupes d’EB comprend plusieurs formes de la maladie

qui se distinguent par des critères cliniques et génétiques

(mode de transmission, gène muté). La figure 29-42, qui

détaille la structure de la membrane basale dermo-épidermique,

permet de situer précisément les protéines et gènes

impliqués dans la physiopathologie des trois types d’EB. Le

tableau 29-IX précise la classification des EB.

Les EB qui s’accompagnent de lésions oculaires sont essentiellement

les formes dystrophiques, notamment le sous-type

le plus sévère, la forme d’Hallopeau-Siemens. Elle constitue la

forme d’EBD la plus grave. La fragilité cutanée est extrême.

Elle se manifeste dès la naissance par des bulles et érosions

diffuses, souvent hémorragiques, touchant tout le tégument

(fig. 29-43), évoluant vers des cicatrices dystrophiques

(fig. 29-44) et des grains de milium, mais sans trouble pigmentaire

ni lésions granulomateuses. Il existe une alopécie

464 MALADIES SYSTÉMIQUES À COMPOSANTE OPHTALMOLOGIQUE


Livre.book Page 465 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

TABLEAU 29-IX

Classification des épidermolyses bulleuses.

En italique : sous-types les plus fréquents.

Type d’EB Transmission Protéine Gène Chromosome

EBS

Formes

localisées

Formes

généralisées

EBS localisée « mains et pieds », Weber-Cockayne DA K5, K14 KRT5, KRT14 12q11-q13,

17q12-q21

EBS généralisée, Koebner DA K5, K14

EBS herpétiforme, Dowling-Meara DA K5, K14

EBS avec pigmentation mouchetée DA K5 KRT5 17q12-q21

EBS avec dystrophie musculaire RA, DA Plectine PLEC1 8q24

EBS superficielle DA ?

EBJ

Formes

généralisées

Herlitz RA laminine 5 LAMA3,

LAMB3,

LAMC2

18q11.2, 1q32,

1q25-q31

Non-Herlitz (GABEB) RA BP180,

laminine 5

BPAG2,

LAMB3

10q24.3,

1q32

Avec atrésie pylorique RA intégrine

α 6

β 4

ITGA6, ITGB4 17q25, 2q24-q31

Formes

localisées

Inversée RA laminine 5

Acrale

RA

Début tardif RA ?

EBD

Formes

généralisées

Hallopeau-Siemens RA Collagène

Non Hallopeau-Siemens

VII pour

tous les

EBD dominantes

DA

sous-types

COL7A1 3p21.1

EB transitoire du nouveau-né

Formes

localisées

Inversée

Acrale

Prétibiale

Centripète

RA

RA

DA

DA

DA : dominant autosomique ; RA : récessif autosomique.

EB

Simples

EB Jonctionnelles

Plectine

(PLEC1)

K5, K14

(KRT5,

KRT14)

Intégrine

a6b4

(ITGA6

ITGB4)

BP230

(BPAG1)

BP180

(BPAG2)

Laminine 3

(LAMA3,

LAMB3,

LAMC2)

EB

Dystrophiques

Collagène VII

Fig. 29-42 – Membrane basale dermo-épidermique.

Kératines

Plaque

hémidesmosomale

Membrane

plasmique

Lamina lucida

Lamina densa

Derme

papillaire

cicatricielle et les ongles sont absents. Au niveau des membres,

la cicatrisation dystrophique aboutit à la formation de

contractures en flexion et à des syndactylies complètes

(« mains en moufles ») (fig. 29-45). La muqueuse buccale est

sévèrement touchée, la cicatrisation des érosions conduisant à

une microstomie et une ankyloglossie. Il existe fréquemment

une atteinte œsophagienne haute, caractérisée par des sténoses

étagées de l’œsophage cervical, ainsi qu’une atteinte

anale. L’atteinte de la muqueuse oculaire se complique

d’ectropion, de pannus conjonctivaux, de kératites et d’ulcérations

cornéennes (fig. 29-46). Les érosions cutanées chroniques

se compliquent de surinfections et, à long terme, des

carcinomes épidermoïdes cutanés peuvent apparaître. Ces

carcinomes épidermoïdes surviennent souvent chez l’adulte

jeune et siègent préférentiellement aux extrémités, sur des

hyperkératoses chroniques du dos des mains et des pieds. Ils

sont histologiquement souvent très bien différenciés. On

estime que la survenue d’un carcinome épidermoïde menace

un patient atteint d’EBDR sur deux à l’âge de 40 ans. Le pronostic

vital est engagé à cinq ans dans la plupart des cas car,

GÉNODERMATOSES 465


Livre.book Page 466 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 29-43 – Épidermolyse bulleuse congénitale d’Hallopeau-Siemens.

Atteinte du visage et de la muqueuse buccale.

Fig. 29-45 – Épidermolyse bulleuse dystrophique récessive d’Hallopeau-

Siemens. Érosions des mains, syndactylies (« main en moufle »).

Fig. 29-44 – Épidermolyse bulleuse dystrophique récessive d’Hallopeau-

Siemens. Cicatrices dystrophiques sur le genou.

Fig. 29-46 – Épidermolyse bulleuse congénitale d’Hallopeau-Siemens.

Atteinte conjonctivo-cornéenne. (Collection de J.-L. Dufier.)

malgré leur bonne différenciation histologique, ces carcinomes

épidermoïdes métastasent facilement. Il est possible que,

dans ce contexte très particulier d’EB, l’extrême fragilité de la

MB facilite l’agressivité et le potentiel métastatique de la

tumeur. Ces complications peuvent être favorisées par des

anomalies immunitaires telles qu’une diminution des lymphocytes

T helper CD4 + , des cellules NK et des récepteurs à

l’interleukine 2, démontrée chez ces patients, comme dans

d’autres sous-types sévères d’EB.

Les restrictions alimentaires dues à l’atteinte buccale et

œsophagienne, ainsi que les pertes cutanées accrues engendrent

l’apparition rapide d’une anémie ferriprive et inflammatoire

profonde et un important retard de croissance staturopondéral

avec, parfois, un retard pubertaire. Les carences protéiques

et vitaminiques sont multiples et profondes, rendant

souvent nécessaire la pose d’une gastrostomie dans l’enfance,

avant que ne s’installe un retard de croissance trop difficile à

corriger. Le retard staturo-pondéral, les carences vitaminiques,

les complications infectieuses, l’amylose secondaire AA

et les carcinomes épidermoïdes cutanés menacent le pronostic

vital à plus ou moins long terme. Cependant, les progrès

de la prise en charge dermatologique, nutritionnelle et carcinologique

ont permis d’améliorer l’espérance de vie de ces

patients [21] .

SYNDROME ONYCHO-PATELLAIRE

Cette maladie héréditaire dominante autosomique rare

affecte les ongles et le squelette. La tétrade classique est

466 MALADIES SYSTÉMIQUES À COMPOSANTE OPHTALMOLOGIQUE


Livre.book Page 467 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15

Fig. 29-47 – Maladie de Günther. Ectropion rétractile. Greffe de peau totale. (Collection de J.-L. Dufier.)

l’association dysplasie unguéale (l’absence de l’ongle du

pouce, présente dès la naissance, est pathognomonique), dysplasie

du coude provoquant une instabilité de l’articulation et

évoluant précocement vers une arthrose, hypoplasie ou aplasie

de la rotule, le plus souvent sans retentissement fonctionnel,

et présence d’épines iliaques sous forme d’éperons

osseux sur la partie postéro-externe des ailes iliaques. Le pronostic

de la maladie est lié à la néphropathie glomérulaire qui

peut apparaître dans un tiers à la moitié des cas. Sur le plan

oculaire, on peut observer un ectropion de l’épithélium pigmenté,

un glaucome à angle ouvert ou une microcornée [43] . Le

gène responsable est le gène LMX1B, situé sur le chromosome

9. C’est un facteur de transcription impliqué dans le

développement des membres et de la membrane basale glomérulaire.

Il aurait également un rôle dans la régulation du

collagène IV et dans la différenciation des podocytes [5] .

PORPHYRIES CUTANÉES

Il s’agit de maladies génétiques liées à un trouble de la synthèse

de l’hème, entraînant une augmentation anormale des

porphyrines ou de leurs précurseurs. L’expression clinique est

essentiellement dermatologique, marquée par une importante

photosensibilité et une hypertrichose. Des signes viscéraux

divers sont possibles, suivant les différents types de porphyries.

La forme la plus fréquemment rencontrée en dermatologie

est la porphyrie cutanée tardive (PCT), liée à un déficit

familial ou sporadique en uroporphyrinogène décarboxylase ;

mais elle n’a pas d’expression ophtalmologique. La forme qui

peut intéresser l’ophtalmologiste est la porphyrie érythropoïétique,

ou maladie de Günther. C’est une maladie rare

mais grave, menaçant le pronostic fonctionnel ou vital. Elle

est liée à un déficit en uroporphyrinogène III cosynthétase.

Elle se manifeste dès la petite enfance par une photosensibilité

et une éruption bulleuse ; l’évolution se fait vers un état

poïkilodermique sclérodermiforme mutilant et des surinfections

multiples. S’y associent une hypertrichose des zones

photoexposées et des anomalies des ongles et des dents.

L’atteinte oculaire est caractérisée par une photophobie, une

kératoconjonctivite, des ulcérations cornéennes, une scléromalacie

et un ectropion rétractile secondaire aux atteintes

cutanées répétées (fig. 29-47). La porphyrie hépatoérythropoïétique,

biologiquement proche de la PCT, ressemble à la

maladie de Günther et peut présenter les mêmes signes ophtalmologiques

[6] .

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