L'IRM pour les nuls - Geronto-Normandie

Imagerie par Résonnance
Magnétique
« Pour les nuls »
Journée d’Automne de la société gérontologique de Normandie
Vendredi 21 Octobre 2011
Amélie BREMARE (1), Dr VELE (2)
(1) Interne Médecine Physique et Réadaptation 2 ème semestre
(2) Praticien Hospitalier, Chef du service Imagerie médicale CHG Dieppe
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PLAN
1. Introduction
2. Les séquences IRM
3. IRM encéphalique et Gériatrie
1. Spécificités de l’IRM cérébrale chez le sujet âgé « sain »
2. Indications potentielles en Gériatrie
3. Contre-indications
4. Précautions et difficultés techniques en Gériatrie
5. Exemples de pathologies rencontrées en Gériatrie
4. Conclusion / points forts
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I. Introduction
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IRM
• Morphologique/fonctionnelle.
• Corps humain = essentiellement de l’eau => protons
• Champs magnétique B0 intense => alignement de tous les
protons.
• Application d’un champ magnétique B1 => excitation de
tous les protons.
• Arrêt de B1 => retour progressif au repos des protons
dans des délais différents avec émission d’un signal.
• Le temps de relaxation des protons est variable en fonction
du tissu => émission de signaux d’intensité différente.
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IRM
• Non invasif
• Analyse fine du parenchyme cérébral
• Une antenne pour chaque organe exploré
• Durée moyenne : 30 minutes
• Toujours plusieurs séquences
• Coût = 282, 71 € quelque soit la zone explorée
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2. Les séquences IRM
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Séquence pondérée T1
• Morphologique
• Eau/LCR = noir
• Graisse = blanche
• Substance grise = grise
• Substance blanche = blanche
• Post hypophyse spontanément en hypersignal T1
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Séquence pondérée T1 avec
injection de gadolinium
• La décision de l’injection est prise par le
radiologue en fonction du contexte et de la
question posée.
• Polygone de Willis
• Réhaussement :
– Rupture de la barrière hématoencéphalique.
– Habituel : des méninges, des muqueuses nasales.
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Séquence pondérée T2
• Eau/LCR = blanche
• Graisse = noir
• SG = blanche
• SB = grise
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Séquence FLAIR
• T2 avec supression du signal de l’eau
• Très sensible (2 « faux négatifs » : microsaignements et
carvernômes => hyposignal T2*)
• Eau/LCR = noir
• Graisse = noir
• SG = blanche
• SB = grise
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Séquence diffusion
• Ischémie
• Œdème cytotoxique : afflux d’eau et de sodium dans
les cellules par défaillances des pompes membranaires
• Hypersignal touchant la SG ET la SB
• (Dg différentiel : œdème vasogénique traduisant une
rupture de la BHE => hypersignal T2 sous cortical)
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Séquence T2 Echo de gradient
• T2*
• Susceptibilité magnétique de l’hémoglobine
• Calcifications / sang = noir
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Séquence 3D TOF
• Détection des flux sanguins rapides
=> artériels
• Polygone de Willis sans injection de gadolinium
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3. IRM encéphalique et Gériatrie
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Spécificités cérébrales du sujet âgé
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Indications de l’IRM cérébrale en
Gériatrie
• Non urgente
• NB : éliminer une cause curable d’altération des
fonctions cognitives (Hydrocéphalie à Pression
Normale, HSD chronique, processus expansif
intracrânien frontal) : plutôt la tomodensitométrie
cérébrale +/- injectée en 1 ère intention.
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• Bilan paraclinique des Troubles cognitifs (HAS 2008 sur
la maladie d’Alzheimer et démences apparentées) :
– Sans injection
– Dans les 3 plans (axial, sagittal, coronal)
– Sagittal T1 (atrophie), coronal T2 (hippocampes), Diffusion
(ischémie), Axial FLAIR (substance blanche), Axial T2*
(microsaignements)
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• Bilan paraclinique en oncologie :
– Avec injection de gadolinium (décision du
radiologue)
– Dans les 3 plans (Sagittal T1, Axial FLAIR, Axial T2,
reconstructions en 3D)
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Contre-Indications
• ABSOLUES :
– Pace maker, Défibrillateurs cardiaques Implantables
– Implants cochléaires et appareils auditifs externes avec
dispositifs implantés
– Clips vasculaires FERROmagnétiques
– Corps étrangers métalliques FERROmagnétiques
(intraoculaires, système nerveux, vaisseaux, fixateurs externes)
– Système d’injection automatisé implanté (pompe à insuline)
– Neurostimulateurs
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Contre-indications
• RELATIVES :
– Implants métalliques non FERROmagnétiques mais à risque
de déplacement et d’échauffement.
– Dispositifs transdermiques (patchs) : risque de brûlures.
– Post opératoire : Implants légèrement ferromagnétiques
(stents, coit, filtres) => attendre 6 à 8 semaines post
opératoires.
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Ne sont pas des contre
Indications
• Chambre implantable
• Valves cardiaques.
• Anneaux d’annuloplastie.
• (dispositifs intrautérins)
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Précautions/Difficultés techniques
• Délai d’obtention de l’examen.
• Pace maker.
• Fonction rénale / risque de Fibrose systémique
néphrogénique ; pose de perfusion.
• Corps étranger métallique : nature ferromagnétique ?
Localisation anatomique ?
• Durée de l’examen : 30 minutes.
• Decubitus dorsal / douleurs.
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Précautions/Difficultés techniques
• Statique / artéfacts mouvements.
• Claustrophobie / Troubles cognitifs / Bruit.
• Difficultés d’interprétation :
– examen incomplet.
– artéfacts de mouvements, dentaires, prothétiques…
– La conclusion ? atrophie diffuse et modifications aspécifiques de
la substance blanche périventriculaire / anomalies focalisées.
• Coût
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Exemples de Pathologies
rencontrées en Gériatrie
• Pathologies cérébrovasculaires.
• Déclin des fonctions cognitives.
• Pathologie tumorale (bénigne, maligne,
primitive, secondaire).
• Pathologie infectieuse.
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Pathologies Cérébrovasculaires
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Leucoaraiose
Séquence Axial FLAIR
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Accident vasculaire
cérébral
ischémique récent
Séquence Axial diffusion
Territoire Sylvien gauche
profond
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Reconstructions
axiales
Sequence 3D TOF
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AVC ischémique
ancien/séquelle
Séquence Axial FLAIR
Séquence diffusion
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Remaniement
hémorragique
Séquence T2*
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Lacunes =
Séquelle AVC
ischémique
Séquence Axial FLAIR
Sequence Axial diffusion
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Microsaignements
« microbleeds »
Séquence Axial T2*
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Accident Vasculaire
Cérébral
Hémorragique
Récent : capsulothalamique
gauche
Séquence Axial T2*
43

Hématome sous
dural
Frontopariétal droit
Subaigu
Séquence Sagittal T1
Séquence Axial T2
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Séquence Axial FLAIR
Séquence Axial T2*
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Dégradation de l’hémoglobine
Référence : intensité de la substance grise 46

Altérations des fonctions cognitives
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Hydrocéphalie à
pression normale
Séquence Axial T2
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Séquence Sagittal T1
Séquence Axial FLAIR
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Maladie
d’Alzheimer
Séquence coronale T2
passant par les
hippocampes
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Séquence Axial T2
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Reconstructions Coronales
T1 coupes fines
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Démence
frontotemporale
Maladie de Pick
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Tumeurs intracrâniennes
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Primitive bénigne :
Méningiome
Séquence Axial FLAIR
(suprasellaire…)
Séquence Coronale T1 avec
injection de gadolinium
(et supraorbitaire droit…)
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Primitive maligne
Séquence Axial FLAIR
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Séquence Sagittal T1
Œdème ++
Séquence Axial T2
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Sequence Axial T1 avec
injection de gadolinium
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Secondaires :
Métastases de
cancer pulmonaire
Séquence Axial T1 avec
injection de gadolinium
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Séquence Axial FLAIR
Séquence Axial T2
NB : kyste arachnoidien de la fosse postérieure
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Pathologie infectieuse
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Abcès
Séquence Axial T1 avec
injection de gadolinium
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Points forts
• IRM encéphalique : analyse fine du parenchyme
cérébral, explorations diagnostiques.
• Absence d’ « étiquette » simple.
• Limite « sain » et « pathologique ».
• Importance des renseignements cliniques pour
déterminer le protocole de l’examen et
l’interprétation des clichés.
• Rapport bénéfices/risques et contraintes.
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Merci de votre attention.
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Références
• Diagnostic Imaging BRAIN, Osborn, Ed Elsevier Masson 2004
• http://www.has-sante.fr
• Guide pratique à l’usage des médecins radiologues pour l’évaluation
de leurs pratiques professionnelles, Société Française de Radiologie,
2009
• Imagerie cérébrale chez le sujet âgés, Dr E. Gerardin, Unité de
Neuroradiologie CHU Charles Nicolle Rouen, Lille Décembre 2010
• Clichés issus des archives IRM CHG Dieppe
• http://fr.wikipedia.org/wiki/Maladie_de_Pick
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