Le rein, le poumon, le sepsis

chirurgie.viscerale.org

Le rein, le poumon, le sepsis

Insuffisance hépatique après

chirurgie hépatique

Conséquences extrahépatiques à court terme: le

rein, le poumon, le sepsis

D Eyraud

DAR, Service de Chirurgie Digestive et de Transplantation

hépatique.

GH Pitié-Salpêtrière


HEPATECTOMIE-MORTALITE

IHA-SEPSIS-INFLAMMATION-comorbidité/chir

Chirurgie

Comorbidités COEUR

POUMON

REIN

SEPSIS

inflammation

Etat T0

Vo

Etat T1

V1

F0

F1


CHIRURGIE HEPATIQUE

INSUFFISANCE

HEPATIQUE

SEPSIS

+

+++++

+++++++

+++++++++

++++++++++

++++++++++

++++++++++

++++++

+ INFLAMMATION

COMPLICATIONS

PULMONAIRES

ET RENALES


PLAN

• Insuffisance hépatique, sepsis, complications

après hépatectomie: foie victime et/ou

bourreau

• Interactions foie-poumons-reins en

réanimation

• Implications sur la prise en charge


LE FOIE ACTEUR MAJEUR

• Débit sanguin hépatique: 20 à 25% du

débit cardiaque

• Interposition entre circulations

splanchnique et pulmonaire/systémique

• Diversité et importance de ses cellules

– Hépatocytes (anabolisme, catabolisme)

– Cellules de Kuppfer (immunité)

– Cellules endothéliales sinusoïdales

(inflammation)


Insuffisance Hépatique Aigue hors

hépatectomie: the “toxin-hypothesis”

Coagulopathie

Encephalopathie

Nécrose

↓ synthèse

↓ métabolisme

↓ Detoxification

Endoxinémie

Lésion endoth

INFLAMMATION

Accumulation de

toxines

cytokines

Désordres

Cardio-vasculaires

Dysfonction rénale

Dysfonction pulmonaire


INSUFFISANCE HEPATIQUE ET

SEPSIS

• Cirrhose:

– Translocation

– Réponse inflammatoire excessive au LPS

– Déficit fonctions: macrophage/NK/T

– Rein fragile (vasoconstriction artérielle de base)

– Insuffisance hormonale (AVP, CA)

• Hors cirrhose:

Gustot. Hepatology 2009

– Phénomènes assez proches

Turron MJ. World J Gastroenterol 2009


MORTALITE-IHA

avec et sans cirrhose

Schneider PD, Surgical Clin N Am 2004, 84


MORTALITE APRES

HEPATECTOMIE


MORTALITE APRES HEPATECTOMIE


HEPATECTOMIE-IHA-SEPSIS-INFLAMMATION-IHA

Clairance bactéries/endotoxines

Production/clairance de cytokines

S de protéine de la réaction inflammatoire

Néoglucogénèse

VICTIME du sepsis comme

les autres organes qu’il protégeait

Ischémie/reperfusion

Endotoxinémie, bactériémie

Interaction C Kupffer, endothéliale

Traitement


COMPLICATIONS APRES

HEPATECTOMIE

• INSUFFISANCE HEPATIQUE: 2 à 10%

• SEPSIS: 5 à 30%

– Infection d’ascite, collections, paroi (4-20)

– Fistules biliaires (3-12)

– Poumon, hémoculture, urines, KT (6-30)

• COMPLICATIONS PULMONAIRES: 2-25%

– Œdème pulmonaire (ALI)

– Epanchements, atélectasies

– Pneumopathie

• INSUFFISANCE RENALE: mal évaluée. 4% ? Probablement

beaucoup plus. Comptabilisée au stade de MOF!


DEFINITION DES ETATS INFECTIEUX

• SEPSIS ou SIS lié à une infection:

– Infection définie

– Au moins deux signes: Θ < 38°C ou < 36°C

• FC > 90/min, polypnée > 20/min, GB > 12000 ou < 4000/mL

• SEPSIS SEVERE:

– Hypotension (PAS < 90mmHg ou chute > 40)

– Oligurie (< 0.5mL/kg)

– Hypoxémie inexpliquée (PaO2 < 75 mmHg en AA)

– Coagulopathie

• CHOC septique:

– signes de dysfonction d’organe et hypotension>1 H

malgré traitement

Bone RC. Chest 1992


VOLUME RESTANT-IHA-SEPSIS

Schindl MJ, Gut 2005; 54: 289-96


DYSFONCTION HEPATIQUE

POSTOPERATOIRE ET SEPSIS

1271 hépatectomies, 53 dysfonctions hépatiques

Dysfonction: 50/50 (J5)

Sepsis: SIRS+prélèvement (11/15 abdomen)

Complications

n(%)

Mortalité

23 DCD (MOF): 16 défaillances hép

4 sepsis

2 poumons

Capussotti. British Journal of surgery 2009

1 CV


Complications après hépatectomie

Yigither C. Liver Transplantation 2003


Atteinte rénale

• AKI

Acute Kidney Injury

Score RIFLE

Bellomo R. Intensive Care Med 2007

• Risques/comorbidités: Insuffisance rénale, diabète, âge,

ischémie, hypovolémie, choc


Atteinte pulmonaire

• ALI (Acute Lung Injury):

– Aigü < 7 jours

– Hypoxémie

– Infiltrats bilatéraux

• Atteintes autres:

– Hypoventilation (sédation, BPCO, muscles)

– Atélectasie (chir abdo, sus-mésocolique)

– Nécessité de VM en raison d’un état de choc


PLAN

• Insuffisance hépatique, sepsis, complications

après hépatectomie: foie victime et/ou

bourreau

• Interactions foie-poumons-reins en

réanimation

• Implications sur la prise en charge


IHA- Intoxication endogène

AHI

TOXINES:

LPS…

Bile acids

Prostacyclins

Nitric oxide

Indol/Phenol-

Toxic fatty acids

Thiols

Ammonia

Lactate…

CYTOKINES:

TNF, IL1, 2, 6, 8 10…

Endothéline, MIC;

PAF…

Rein Poumon

I. Card-circ

Coagulation

Perfusion Oxygénation

Congestion veineuse

microthrombi

Intoxination

CERCLE

VICIEUX

Oedème SNC

Choc

MO

IHA


LES INTERACTIONS

MORTIFERES EN REANIMATION

• SEPSIS, TRAUMA, ISCHEMIE/CHIRURGIE

FOIE

Cirrhose

REIN: AKI

TRANSLOCATION

INTESTINALE

Troubles

hémodynamiques

INFLAMMATION

AKI: acute kidney injury

ALI: acute lung injury

POUMON: ALI


ISCHEMIE LOCALE-

INFLAMMATION GENERALE

• Modèle murin d’ischémie rénale

• Groupe contrôle, IR=30’, IR= 60’

• Atteinte pulmonaire % IR

• Transcriptome de l’inflammation (109

gènes) très proche dans les deux organes

Grygoryev DN, J Am Soc Nephrol 2008, 19: 547


Profil

d’expression de

109 gènes de

l’inflammation

dans le rein et le

poumon

médiateurs: IL-6

IL-10


INTERACTION ALI-AKI

• ALI VM Neuro-hormonaux:

SNS, SRA, ADH, iNOS…

AKI

P intrathoracique

Retour veineux

DC

P veineuse

Perfusion rein

Koyner JL.Blood Purif 2010


INSUFFISANCE HEPATIQUE-HEPATECTOMIE

Pré: HEPATOPATHIE

COMORBIDITES

Per: FOIE RESTANT

ISCHEMIE

Post: SEPSIS

Inflammation

locale et à distance

ATTEINTE FONCTIONNELLE

REGENERATION

PERTE PARENCHYMATEUSE


INFLAMMATION ET

REGENERATION


LA PRISE EN CHARGE

• SAVOIR FLECHER LES PATIENTS A RISQUE

DES LA SORTIE DE BLOC (hépatopathie, foie

restant, ischémie, comorbidités, difficultés

peropératoires): traitement et iatrogénie

• Antibiothérapie

• Remplissage-Vasopresseurs

• (Drogues hépato ou néphrotoxiques)

• Ventilation

• Epuration rénale


DEUX JOURS CRUCIAUX


ANTIBIOTHERAPIE

• Prophylaxie indispensable si à risque

• Ne pas relâcher « avant pente ascendante »

• Switcher rapidement (après prélèvements)

si aggravation: pas de fenêtre!


REMPLISSAGE-VASOPRESSEURS:

LE FOIE ORGANE PRIORITAIRE

• Hypovolémie mortelle pour le foie en

régénération. Compensation albumine

• Vasopresseurs: effet majeur sur circulation

hépatosplanchnique

• PAM > 65 mmHg non validée dans ce

contexte


REGULATION EQUILIBRE

CIRCULATOIRE

SNC

CORONAIRES

COEUR

Débit

Pression

REGULATION

SNC

CORONAIRES

COEUR

SPLANCHNIQUE

ADAPTATION

résistances

débit

SPLANCHNIQUE


HEPATECTOMIE ET VASOPRESSEURS

DIMINUTION DU DEBIT

HEPATIQUE

VASOPLEGIE

CORONAROPATHIE

STENOSE TSA

AGE

CERTITUDE D’UN REMPLISSAGE « OPTIMAL »


HÉPATECTOMIE ET

VENTILATION MÉCANIQUE

DIMINUTION DU RETOUR

VEINEUX CARDIAQUE

(HEPATIQUE)

CONGESTION HEPATIQUE

P inspiratoire plateau < 30 mmHg

Pas de haut niveau de PEP intempestif!

MAINTENIR L’ALVEOLE

OUVERTE

OPTIMISER LA VENTILATION

LIMITER LE BIOTRAUMA


PEEP et VT : variables interactives qui déterminent le niveau de recrutement

Le recrutement survient pour l’ensemble des volumes pulmonaires

Pression extérieure : facteur déterminant du collapsus pulmonaire

facteur déterminant de la pression de drainage foie-rein et

du débit cardiaque (biotraumatisme foie-rein?)

DETERMINATION RIGOUREUSE VT ET PEEP


V

UIP

LIP

P


V

UIP

Protective

ventilation area

LIP

P


V

UIP

Protective

ventilation area

LIP

P

PEEP

Pplat


V

UIP

Protective

ventilation area ??

LIP

P

PEEP

Pplat


V

UIP

Protective

ventilation area ??

UIP ?

LIP

P

PEEP

Pplat


V

UIP

Protective

ventilation area ??

LIP

UIP ?

Expiration prolongée après

suppression de la PEEP

P

PEEP

Pplat


V

UIP

Protective

ventilation area ??

UIP ?

∆EELV

LIP

Expiration prolongée après

suppression de la PEEP

mesure de ∆EELV

P

PEEP

Pplat


V

UIP

Protective

ventilation area ??

UIP ?

∆EELV

LIP

Expiration prolongée après

supression de la PEEP

mesure de ∆EELV

translation de la courbe

PV vers le haut

P

PEEP

Pplat


7-12 mmHg

LE FOIE: circulation à basse pression

VP AH VCL

12-25 mmHg

VSH

3-9 mmHg


HEPATECTOMIE ET EPURATION

EXTRARENALE

• OUI si Transplantation Hépatique envisageable

• PAS de place sauf situation exceptionnelle.

Plutôt HVVC (SNC, choc)

Am J Respir Crit Care Med 2010 vol 181

• ASSISTANCE HEPATIQUE (RENALE)?


CONCLUSION

• HEPATECTOMIE

Dysfonction

INFECTION(locale)

SEPSIS

Inflammation

SEPSIS

INFLAMMATION

Poumon/Rein

Iatrogénie

Inflammation


CONCLUSION

• Mieux définir les complications (septiques),

pulmonaires et rénales

• Sortie de bloc: signalisation claire d’une

hépatectomie à haut risque: FOIE, rein, poumon,

CV

• IL EXISTE des conflits entre organes: les

drogues, les pressions, le remplissage.

• Réa post-op: à la carte-réévaluation fréquente

– Remplissage, Pressions intrathoraciques,

vasopresseurs


LES DETERMINANTS

• FOIE pré MALADE INTERVENTION

Cirrhose

Cholestase

(Comorbidités) VOLUME RESTANT

Poumon Ischémie

Fibrose Cardiovasc Stabilité HD

Hépatite Poumon Pertes sanguines

Stéatose Age (>70 ans)

Chimiothérapie Dénutrition, obésité

Diabète


Volume restant et mortalitéhépatopathie

Risk of Posthepatectomy Liver Failure. Dinant et al. J. J Nucl Med 2007: 48: 685-92


« Gut

Hypovolémie

hypothesis »

Défaillance cardiaque

Désordres Mµ circulatoires

Hypoperfusion splanchnique

Hypoperfusion muqueuse

digestive

Rupture de la barrière

muqueuse digestive

Lésions

d’ischémie-reperfusion

−Perméabilité à

endotoxine/bactéries

Activation médiateurs de l’inflammation

Défaillance multiviscérale


DEFINITION 1

• Provision (alimentaire): en plus de la

consommation quotidienne

• Partie des avoirs d’une banque, sous

forme de liquidité lui permettant

raisonnablement de subvenir à toute

demande (finance)

• Partie des bénéfices épargnés pour faire

face à toute futures pertes ou

contingences contraires (industrie).


DEFINITION 2

Fonction

hépatique

préopératoire

Fonction Réserve= R

VT

Minimum pour survivre

à l’hépactomie

R = VT – Vmin

Fontion Volume


Déclenchement du sepsis


Régulation circulatoire: foie et reins sacrifiés

cerveau coronaires

cerveau coronaires

PA

VD thorax VG

RV 1

R 1 , V 1 , Q 1

RV

Q

VD

RV

thorax

Q

VG

PA

RV =

1

R 1 , V 1 , Q 1 =

Autres

territoires

R 2 , V 2 , Q 2

RV 2

Autres

territoires

V 2 , Q 2 , R 2


Assistance hépatique

extracorporelle

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