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Comment optimiser l'usage de la PPC
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Comment optimiser l'usage de
la PPC
- Apnées du sommeil - SAS : impact du traitement par PPC - Technique -
Date de mise en ligne : vendredi 23 juillet 2010
Description :
Références
1. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet
1981 ; 1 : 862-5.
2. Meurice JC, Mergy J, Rostykus C, Doré P, Paquereau J, Patte F. Atrial arrhytmia as a complication of nasal CPAP. Chest 1992 ; 102 : 640-2.
3. Massie CA, Mc Ardle N, Hart RW, Schmidt- Nowara W, Lankford A, Hudgel DW, Gordon N, Douglas NJ. Comparison between automatic and fixed positive
airway pressure therapy in the home. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : 20-3.
4. Martins de Araujo MT, Vieira SB, Vasquez EC, Fleury B. Heated humidification or face mask to prevent upper airway dryness during continuous positive
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airway pressure therapy. Chest 2000 ; 117 : 142-7.
5. Pépin JL, Muir JF, Gentina T, Dauvilliers Y, Tamisier R, Sapène M, Escourrou P, Fleury B, Philip Joet F, Philip P, d'Ortho MP. Pressure reduction during
exhalation in sleep apnea patients treated by continuous positive airway pressure. Chest 2009 ; 136 : 490-7.
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Le pronostic et l'évolution du syndrome d'apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) ont été transformés par
l'introduction en 1981 de la ventilation en pression positive continue (PPC) au masque nasal(1), dont l'efficacité sur la
régression des troubles respiratoires nocturnes et leurs conséquences a déjà fait l'objet de nombreuses publications.
Ces effets bénéfiques sont conditionnés par la qualité de l'observance des patients, il est en effet recommandé
d'utiliser cette ventilation toutes les nuits, le plus longtemps possible chaque nuit, et en général 5 à 6 heures par nuit.
Néanmoins, la qualité de cette observance peut être altérée par les effets secondaires engendrés par l'utilisation de
cette PPC, de telle sorte qu'il est indispensable de les connaître afin d'anticiper et d'en réduire l'impact sur l'efficacité
thérapeutique en apportant une solution adaptée.
Mode de fonctionnement de la PPC
La PPC appliquée au niveau des voies aériennes supérieures est produite à partir d'un générateur d'air à haut
débit, et délivrée par l'intermédiaire d'un masque étanche. Elle agit sur les parois des voies aériennes supérieures
comme une véritable attelle pneumatique, en s'opposant au gradient de pression transpharyngé engendré par la
mise en jeu des muscles inspiratoires thoraciques. Un appareil de ventilation en PPC est en général capable de
délivrer des pressions entre 3 et 20 cm H2O avec un débit compris entre 20 et 60 l/min. Le compresseur est assorti
d'une électronique plus ou moins sophistiquée, lui permettant de maintenir une pression constante avec de faibles
oscillations respiratoires autour du niveau déterminé lors de l'utilisation d'une PPC conventionnelle. En cas
d'utilisation de PPC autopilotées, des variations spontanées du niveau de pression sont permises en fonction d'un
algorithme interne spécifique à chaque appareil.
Les masques disponibles sont très nombreux, en plastique stérilisable à froid, la partie appuyant sur le visage étant
le plus souvent faite en silicone ou dans un autre gel destiné à améliorer le confort. Le masque permet
habituellement un degré d'application variable au niveau de l'appui frontal, qu'il s'agisse d'un masque nasal ou
naso-buccal.
Les harnais, serre-tête ou coiffe sont facilement réglables et parfois complétés par une sangle mentonnière pour
éviter les fuites buccales. Tous les masques sont équipés d'un système de fuite calibrée pour éviter la réinhalation
de CO2. Il peut s'agir d'un trou calibré sur le masque permettant une fuite de l'ordre de 10 à 15 l/min, ou encore
d'une pièce intercalée entre le tuyau et le masque. Ce dernier système est préférable, car dans le premier cas, selon
la position de l'orifice, le jet d'air peut gêner le patient ou son conjoint.
Effets secondaires
La poursuite du traitement au long cours peut s'accompagner d'effets secondaires indésirables. Quelques rares
complications, plus ou moins sévères, ont été rapportées dans la littérature sous la forme de cas cliniques isolés
telles une conjonctivite purulente bilatérale, ou une épistaxis de grande abondance. Nous avons décrit un cas
d'arythmie auriculaire en rapport avec l'utilisation de la PPC chez un patient porteur d'une vulnérabilité atriale
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préexistante, dont l'évolution satisfaisante sous traitement par quinidine a permis la poursuite de la PPC au long
cours(2).
En revanche, les effets indésirables « mineurs » sont relativement fréquents et liés en particulier au port du
masque. Ces inconvénients peuvent être présents dans environ 50 % des cas, et peuvent représenter une cause
d'abandon précoce de la PPC chez des patients peu compliants. Il s'agit essentiellement d'irritation ou d'érosion
cutanées au niveau de l'arête du nez pouvant aboutir, à terme, à la constitution d'une véritable escarre en cas de
poursuite du traitement sans adaptation du masque. Les phénomènes d'hypersécrétion nasale avec rhinite peuvent
être relativement handicapants, et aller parfois jusqu'à l'obstruction nasale. Ces phénomènes sont essentiellement
dus à l'agression de la muqueuse nasale par le débit d'air généré par la PPC, s'accompagnant d'une réduction
importante du degré d'hygrométrie au niveau des voies aériennes supérieures. Des fuites au niveau du masque
nasal peuvent être responsables de phénomènes de conjonctivite. De même, l'ouverture buccale lors de la
ventilation nocturne, difficilement prévisible avant la ventilation, est un facteur supplémentaire de survenue
d'assèchement de la muqueuse oro-pharyngée. Ce phénomène accompagne plus particulièrement la présence
d'une obstruction nasale préexistante. La présence d'un débit d'air permanent, identique à l'inspiration et à
l'expiration, peut être ressentie comme une gêne pour évacuer l'air à l'expiration et peut aboutir à une impression
d'étouffement ne permettant pas au patient de s'adapter à la ventilation. De même, la tolérance peut être difficile en
cas de claustrophobie.
Enfin, de nombreux cas d'aérophagie ont été décrits, pouvant favoriser, sous l'effet de la PPC, la survenue d'un
reflux gastro-oesophagien.
**Solutions thérapeutiques
La prise en charge précoce de ces événements
secondaires indésirables participe à la qualité de
l'observance des patients vis-à-vis de leur ventilation
cutanée. La présence d'une marque cutanée au niveau de
l'arête du nez ou de la lèvre supérieure et a fortiori d'une
érosion cutanée de l'arête du nez doit conduire à un
changement de masque. Il existe actuellement de
nombreux types de masques permettant de réduire au
minimum la zone de contact entre le masque et le visage
du patient, ou dont la zone de contact est constituée d'un
gel déformable tel qu'on en trouve dans les coussins
anti-escarres.
Le masque nasal peut être remplacé par des embouts
nasaux (Figure) n'entraînant plus de contact avec la peau
de l'arête du nez, mais dont l'appui sur la muqueuse
nasale doit être surveillé.
Lorsque le patient est gêné en début de nuit par
l'importance du débit d'air délivré par l'appareil, en
particulier en cas de niveau de pression élevé, il est
possible de proposer l'installation d'une rampe de
montée progressive de la pression sur une période de 5
à 20 min avant d'obtenir le niveau de pression efficace
requis. La gêne occasionnée par de hauts niveaux de
pression au cours de la nuit peut amener à proposer
l'installation d'un appareil d'auto-PPC, dont la réduction
spontanée du niveau de pression au cours du sommeil
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peut ainsi améliorer la tolérance des patients et leur
observance vis-à-vis de la ventilation(3). La présence
d'une obstruction nasale avec sécheresse naso-buccale
ou une rhinite invalidante peut conduire à l'installation
d'une humidification chauffante sur le circuit de ventilation
(4). L'instillation nasale de corticostéroïdes peut apporter
un bénéfice, et un contrôle ORL doit être proposé. En cas
de persistance du symptôme, l'utilisation d'un masque
naso-buccal peut apporter un bénéfice supplémentaire.
L'utilisation de ce type de masque est aussi recommandée
en cas de fuites buccales invalidantes.
Enfin, la mise en place d'un système dont le niveau de
pression expiratoire s'abaisse en début d'expiration pour
remonter progressivement en cours d'expiration
(Cflex/EPR) peut aussi améliorer le confort des patients,
en réduisant la sensation d'étouffement au cours de la
ventilation(5). Ce même type d'appareil pourrait être
proposé en cas d'aérophagie. L'ensemble de ces
propositions thérapeutiques est résumé dans le Tableau.
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