dossier oprateur - Conseil Général de l'Hérault

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dossier oprateur - Conseil Général de l'Hérault

Dossier Unique Opérateur CG 34 – PDS – MCS 1


SOMMAIRE

I. VOLET "ORGANISME" Page 2

1) Identification du porteur de projet Page 3

2) Compte rendu du dernier exercice clos Page 5

3) Bilan exercice Page 6

4) Budget prévisionnel global de l’organisme Page 7

5) Récapitulatif des projets d’actions de

Page 8

l’organisme pour 200_

II. VOLET "ACTION" Page 9

1) Présentation du projet Page 10

2) Budget prévisionnel du projet Page 14

3) Déclaration de commencement d’exécution Page 15

de l’action

III. ATTESTATION SUR L’HONNEUR Page 16

Retour du dossier et de l’ensemble des pièces demandées au :

Conseil Général

PDS/ Mission Cohésion sociale

Hôtel du Département

1000 rue d’Alco

34087 MONTPELLIER cedex 4

tél : 04.67.67.61.12

Dossier Unique Opérateur CG 34 – PDS – MCS 1


I. VOLET " ORGANISME "

Notice d’utilisation

FICHE 1 « IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET »

FICHE 2 « COMPTE-RENDU DU DERNIER EXERCICE CLOS »

FICHE 3 « BILAN EXERCICE »

FICHE 4 « BUDGET PREVISIONNEL GLOBAL DE L’ORGANISME »

FICHE 5 « RECAPITULATIF DES PROJETS D’ACTIONS DE L’ORGANISME POUR 200- »

Pièces à fournir :

Pour une

demande

initiale

‣ le compte de résultat et le bilan comptable du dernier exercice

clos,

‣ les statuts certifiés et signés par le Président de l’organisme,

‣ le récépissé de déclaration à la Préfecture,

‣ la liste des responsables (Nom, prénom, adresse et téléphone du directeur

de l’organisme, des membres du bureau et du Conseil d’Administration).

Pour une

demande de

renouvellement

‣ le bilan financier et l’évaluation du dernier projet financé,

‣ une lettre motivée de renouvellement.

s’il y a lieu :

‣ la modification des statuts,

‣ la modification de la liste des responsables.

Pièces à fournir dans les 2 cas :

‣ les comptes annuels du dernier exercice clos,

‣ le procès-verbal de l’Assemblée Générale approuvant les comptes

annuels,

‣ le rapport du commissaire aux comptes, le cas échéant,

‣ le rapport d’activité de la dernière année écoulée,

‣ la copie de la déclaration des salaires ou DADS 1,

‣ la copie de la déclaration des honoraires et autres rémunérations ou

DADS 2,

‣ l’attestation d’assurance civile et professionnelle,

‣ l’attestation sur l’honneur,

‣ un RIB ou un RIP.

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N.B : Les associations faisant l’objet d’une convention pluriannuelle doivent fournir, quel que soit le montant de

la subvention demandée, les même pièces requises.

1) IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET

ORGANISME

NOM COMPLET DE L’ORGANISME (conformément au libellé utilisé dans les statuts) :

SIGLE :

1 :

Adresse du siège social :

N° SIRET OU SIREN

N° enregistrement Préfecture :

Tél. : Fax : Email :

SITUATION JURIDIQUE DE L’ORGANISME

Association loi 1901

Date de la dernière Assemblée Générale :

Adhésion à une ou plusieurs fédérations (à préciser) :

Nombre d’adhérents :

Nombre de membres actifs :

Collectivité Locale

Etablissement Public

GIP Autre (préciser) :

RESPONSABLE LEGAL DE L’ORGANISME

NOM (en capitales) : PRENOM :

QUALITE (Président,…) :

DELEGATION DE SIGNATURE :

J’atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent, a procuration pour signer en mes lieu et

place les documents demandés par les institutions concernées si je suis moi-même empêché et je m’engage

à faire connaître toute la limitation apportée à cette délégation de signature.

PERSONNE RECEVANT LA DELEGATION :

Nom (en capitales) : Signature de la personne recevant délégation :

Prénom :

Qualité :

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations contenues dans cette fiche.

Fait à ………………, le…………….

Signature du responsable légal :

1 Le n° de SIRET est le n° d’immatriculation, attribué par l’INSEE, qui est adressé après la première déclaration à l’URSAAF et au Centre des Impôts. Vous

pouvez l’obtenir en composant le 3617 SIRENE sur minitel.

Ne pas remplir si l’organisme n’est pas concerné.

Dossier Unique Opérateur CG 34 – PDS – MCS 3


STATUTS DES INTERVENANTS DANS L’ORGANISME

Nombre de personnes intervenant dans les activités de l’organisme :

de manière bénévole :

de manière salariée à temps plein :

ou à temps partiel :

COUT FINANCIER

Contrats de

droit commun

TOTAL EN EQUIVALENT

TEMPS PLEIN

PART

DEPARTEMENT

PART

ASSOCIATION

AUTRE

A PRECISER

(FSE, ETAT,

REGION, VILLE…)

C.D.D € € €

C.D.I € € €

Autres € € €

C.A.E € € €

Emplois aidés Contrat d’avenir € € €

Adultes Relais € € €

Autres € € €

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2) COMPTE RENDU DU DERNIER EXERCICE CLOS

Charges € Produits €

60. Achats (sauf 603) 70. Ventes de produits et services

601. Matières premières 701. Ventes de produits finis

602. Autres approvisionnements 702. Ventes de produits

intermédiaires

604. Etudes et prestations 704. Travaux

605. Matériels, équipements et travaux 705. Etudes

607. achats de marchandises 706. Prestations de services

Total achats

707. Ventes de marchandises

603. Variation des stocks 708. Produits des activités annexes

Total Ventes

61. Services extérieurs

611. Sous-traitance générale 75. Produits de gestion

612. Redevances de crédit-bail 751. Redevances pour concessions

613. Locations 754. Collectes

614. Charges locatives 756. Cotisations

615. Entretien et réparations 758. Produits divers de gestion

616. Primes d’assurances Total produits de gestion

617. Etudes et recherches

618. Divers 87. Contributions volontaires

Total services extérieurs

870. Bénévolat

871. Prestations en nature

62. Autres services extérieurs 872. Dons en nature

621. Personnel extérieur Total contributions

volontaires

622. Rémunérations d’intermédiaires

623. Publicité et relations publiques Autres produits

624. Transports 71. Production stockée

625. Déplacements et réceptions 72. Production immobilisée

626. Frais postaux et de télécoms 74. Subventions d’exploitation

627. Services bancaires et assimilés 76. Produits financiers

628. Divers 77. Produits exceptionnels

Total autres services extérieurs

78. Reprises sur amortissements

79. Transferts de charges

64. Charges de personnel Total autres produits

641. Rémunérations du personnel

645. Charges de sécurité sociale TOTAL PRODUITS

647. Autres charges sociales

648. Autres charges de personnel RESULTAT (excédent ou

déficit)

Total charges de personnel

86.Emplois des contributions volontaires

860. Secours en nature

Approuvé le ……………….

861. Mise à disposition gratuite de biens Signatures :

862. Prestations

864. Personnel bénévole Président

Total emplois des contributions

Autres charges

63. Impôts et taxes

65. Autres charges de gestion courantes Trésorier

66 Charges financières

67 Charges exceptionnelles

68. Dotations aux amortissements

69. Impôts sur les sociétés

Total autres charges

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TOTAL CHARGES

ASSOCIATION :………….

3) BILAN EXERCICE ………….

ACTIF € PASSIF €

Actif immobilisé

Capitaux propres

20. immobilisations

10. Fonds propres et réserves

incorporelles

- frais d’établissement - fonds propres sans droit de

reprise

- frais de développement - fonds propres avec droit de

reprise

- concessions et droits similaires - réserves

- droit au bail 11. Eléments en instance

d’affectation

- autres immobilisations - report à nouveau (solde

créditeur)

21. Immobilisation corporelles - report à nouveau (solde

débiteur)

- terrains 12. Résultat net de l’exercice

- aménagements 13. Subventions d’investissement

- constructions Total capitaux propres

- matériel et outillage

- autres immobilisations Provisions

23. Immobilisations en cours 14. Provisions réglementées

27. Autres immobilisations

15. Provisions pour risques et

financières

charges

- prêts - provisions pour risques

- dépôts et cautionnements versés - provisions pour charges

- autres créances immobilisées - autres provisions

29. Provisions pour

Total provisions

dépréciation

Total actif immobilisé

Dettes

Actif circulant

16. Emprunts et dettes assimilées

3. Stock et en-cours - emprunts auprès des banques

- stocks - dépôts et cautionnement reçus

- en-cours - participation des salariés

- autres approvisionnements - autres emprunts et dettes

4. Comptes de tiers 17. Dettes sur participations

- fournisseurs, usagers,

Total dettes

personnel

- collectivités publiques

- créditeurs divers Autres

5. Comptes financiers 18. Comptes de liaison

- banques, établissements financiers - apports permanents

- caisse - biens et prestations échangés

- autres comptes financiers 19. Fonds dédiés

Total actif circulant

TOTAL ACTIF = TOTAL PASSIF

Approuvé le …………………….

Signatures : Président Trésorier

Total autres

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4) Budget prévisionnel global de l’organisme

Prochain exercice du _______ au _________

CHARGES Montants PRODUITS Montants

60 ACHATS S/total 60 70 VENTES DE PRODUITS S/total 70

Fourniture d’atelier ou d’activités

Eau Gaz Electricité + carburant

Fournitures d’entretien et de bureau

Participation des usagers

Prestations de services CNAF

Autres prestations de service

Autres (à préciser) Alimentation Autres produits Manifestations

61 SERVICES EXTERNES S/total 61 74 SUBVENTIONS D’EXPLOITATION S/total 74

Sous traitance générale

Etat : (préciser)

Formation des bénévoles

Locations Emplois aidés Etat

Travaux d’entretien et de réparation

Département

Primes d’assurances

Documentation

Etudes et recherches

Département de l’Hérault : (préciser)

Autres (préciser)

Hébergements

62 AUTRES SERVICES EXTERNES S/total 62

Honoraires – Rémunérations d’intermédiaires

Commune(s) : (préciser)

Publicité

Transports d’activités et d’animation

Autres subventions publiques

S/total

Missions et réceptions

Frais postaux - téléphone

Autres (préciser)

Aides directes

63 IMPÔTS ET TAXES S/total 63 Fonds Européens

Taxes sur salaires

Autres : (préciser)

Autres impôts et taxes

64 FRAIS DE PERSONNEL S/total 64

Salaires bruts (sauf emplois aidés)

Charges sociales de l’employeur

Emplois aidés (préciser)

Formation

Autres (préciser) Subventions privées S/total

65 AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE S/total 65 Entreprises :

66 CHARGES FINANCIERES S/total 66 Organisme collecteur

Intérêts des emprunts

Autres : (préciser)

Autres charges financières 75 AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE S/total 75

67 CHARGES EXCEPTIONNELLES S/total 67 Participation des adhérents

Dons

68 DOTATIONS S/total 68 76 PRODUITS FINANCIERS S/total 76

Dotations aux amortissements 77 PRODUITS EXCEPTIONNELS S/total 77

Dotations aux provisions 78 REPRISE SUR AMORT. ET PROV S/total 78

69 IMPÔTS SUR LES BENEFICES S/total 69 79 TRANSFERT DE CHARGES S/total 79

TOTAL

Nom et signature du responsable légal 1

financier 1

TOTAL

Nom et signature du responsable

1

Signature ORIGINALE du Président en BLEU, accompagnée de la mention « certifié exact » et du tampon de l’organisme

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5) RECAPITULATIF DES PROJETS D’ACTIONS DE L’ORGANISME POUR 200_

Nom de l’organisme :

N° INTITULE DU PROJET

CLI, AGENCE

OU

TERRITOIRE

CONCERNE

COUT TOTAL

DU PROJET

PART

ETAT

PART

DEPARTEMENT

PART

COMMUNE

AUTRES

(PRECISER)

1

2

3

4

5

6

7


1 Signature ORIGINALE en BLEU du Trésorier ou de l’Agent comptable, accompagnée de la mention « certifié exact » et du tampon de

l’organisme

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II. VOLET « ACTIONS »

Notice d’utilisation

DANS TOUS LES CAS :

FICHE 1 « PRESENTATION DU PROJET 200_ »

Chaque projet d’action présenté au Pôle Départemental de la Solidarité, Direction de l’insertion,

doit faire l’objet d’une demande de participation financière distincte.

FICHE 2 « BUDGET PREVISIONNEL » DU PROJET

FICHE 3 « DECLARATION DE COMMENCEMENT D’EXECUTION DE L’ACTION »

Cette fiche est à retourner avec l’accusé de réception joint au courrier de notification de la convention.

Dossier Unique Opérateur CG 34 – PDS – MCS 9


1) PRESENTATION DU PROJET 200_

NOM DE L’ORGANISME :

INTITULE DU PROJET :

NOM DU RESPONSABLE DIRECT DU PROJET :

Adresse :

Tél. :

demande initiale

reconduction de projet (avec contenu identique)

renouvellement de projet (modification du contenu / avenant)

convention pluriannuelle

COUT DU PROJET :

……………€

MONTANT TOTAL DES AIDES SOLLICITEES: …………. €

LOCALISATION ET CALENDRIER :

LOCALISATION PRECISE (ADRESSE DU LIEU) DE L’ACTIVITE :

…………………………………………………………………

PERIODE DE REALISATION DU PROJET :

Action régulière sur l’année civile

Date de démarrage prévue : ..… / ….. / .…

Date d’achèvement prévue : ..… / ..… / .…

Horaires et jours d’ouverture :

Action ponctuelle

vacances Février : du …. au …. Eté/août : du …. au….

Pâques : du … au …. Toussaint : du …. au ....

Eté/juillet : du ..…au ..… Noël : du ….. au …..

autre (préciser) :

…………………………………………………………………………………………

Nombre de jours de fonctionnement : ………

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DESCRIPTION DU PROJET

Rédaction possible sur plusieurs pages, en respectant le plan indiqué.

OBJECTIF GENERAL

Exposez de façon synthétique l'objectif général du projet.

CONTENU ET DEROULEMENT DE L’ACTION

Décrivez la mise en œuvre du projet en précisant les modalités de planning, de lieux et de moyens.

COHERENCE DU PROJET

Faites ressortir :

- La conformité par rapport aux objectifs de l’association,

- La réponse aux besoins locaux,

- Le partenariat mobilisé pour l’action (objectifs et modalités de mise en œuvre).

INSCRIPTION DANS LA PRIORITE DE LA THEMATIQUE

Mettez en évidence les objectifs locaux auxquels le projet se propose de répondre.

RESULTATS ATTENDUS

Décrivez l’impact attendu du projet sur le territoire et le public.

MOYENS D’EVALUATION

Indiquez les critères et les indicateurs sur lesquels l’action pourra être évaluée.

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AXES D’INTERVENTION


PUBLIC VISE

NOMBRE DE PERSONNES VISEES PAR LE PROJET :

PUBLIC CIBLE PAR LE PROJET (dans le cadre du suivi de l’action) :

Jeunes (tranche d’âge : 5 à 25 ans) Femmes Autre

Population d’origine étrangère

Tous publics d’un territoire

PARTENAIRES ASSOCIES :

Présentation des organismes institutionnels et/ou associatifs avec lesquels vous collaborez dans

le cadre du projet et la nature de leur intervention.

PARTENAIRES

COLLECTIVITES TERRITORIALES 1 :

Région

Département

Communes

NATURE DU PARTENARIAT

FINANCEMENTS PRESTATION EN NATURE INGENIERIE

(subventions, …) (locaux, …)

(personnel, …)

………….€ ……… €

………€

………….€ ………..€

……….€

………….€ ..………€

………€

SERVICES DE L’ETAT 2 :

………………………

emplois aidés

.…..…..€ ……..€ .. .….€

ETABLISSEMENTS PUBLICS 3 :

………………………………

……….€ .……€ ……€

AUTRES PARTENAIRES 4 :

……………………………………………….. ……..€ ……..€ ……..€

FONDS EUROPEENS 5 :

…………………………………………...…


……. € …….€ ..……€

1 Préciser : la commune, la structure intercommunale, le département, la région ainsi que les services des collectivités concernées.

2 Préciser : Préfecture, DDASS, DRAC, DDE, DDTEFP…

3 Préciser : FASILD, Caisse des Dépôts et consignations, CAF…

4 Préciser : CAF, Office HLM, entreprises, associations, régies des Maisons pour Tous,…

5 Préciser : lequel et dans ce cas fournir la notification de la décision.

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INTERVENANTS SUR LE PROJET :

NOM Prénom

Date

d’entrée

dans la

structure

Fonction occupée

Qualification

Type de

contrat de

travail

Temps de

travail dans

la structure

Temps de

travail sur

l’action

Equivalent

temps plein

Montant de la

rémunération

(salaire brut)

Charges

patronales

Montant de

la

rémunération

affectée à

l’action

Charges

patronale

affectées

à l’action

Date de

sortie de

la

structure

(le cas

échéant)

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RAPPEL DE L’INTITULE DU PROJET :

2) BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET

CHARGES Montants PRODUITS Montants

60 ACHATS S/total 60 70 VENTES DE PRODUITS S/total 70

Fourniture d’atelier ou d’activités

Eau Gaz Electricité + carburant

Fournitures d’entretien et de bureau

Participation des usagers

Prestations de services CNAF

Autres prestations de service

Autres (à préciser) Alimentation Autres produits Manifestations

61 SERVICES EXTERNES S/total 61 74 SUBVENTIONS D’EXPLOITATION S/total 74

Sous traitance générale

Etat : (préciser)

Formation des bénévoles

Locations Emplois aidés Etat

Travaux d’entretien et de réparation

Département

Primes d’assurances

Documentation

Etudes et recherches

Département de l’Hérault : (préciser)

Autres (préciser)

Hébergements

62 AUTRES SERVICES EXTERNES S/total 62

Honoraires – Rémunérations d’intermédiaires

Commune(s) : (préciser)

Publicité

Transports d’activités et d’animation

Autres subventions publiques

S/total

Missions et réceptions

Frais postaux - téléphone

Autres (préciser)

Aides directes

63 IMPÔTS ET TAXES S/total 63 Fonds Européens

Taxes sur salaires

Autres : (préciser)

Autres impôts et taxes

64 FRAIS DE PERSONNEL S/total 64

Salaires bruts (sauf emplois aidés)

Charges sociales de l’employeur

Emplois aidés (préciser)

Formation

Autres (préciser) Subventions privées S/total

65 AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE S/total 65 Entreprises :

66 CHARGES FINANCIERES S/total 66 Organisme collecteur

Intérêts des emprunts

Autres : (préciser)

Autres charges financières 75 AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE S/total 75

67 CHARGES EXCEPTIONNELLES S/total 67 Participation des adhérents

Dons

68 DOTATIONS S/total 68 76 PRODUITS FINANCIERS S/total 76

Dotations aux amortissements 77 PRODUITS EXCEPTIONNELS S/total 77

Dotations aux provisions 78 REPRISE SUR AMORT. ET PROV S/total 78

69 IMPÔTS SUR LES BENEFICES S/total 69 79 TRANSFERT DE CHARGES S/total 79

TOTAL

Nom et signature du responsable légal 1 Nom et signature du responsable financier 2

TOTAL

1 Signature ORIGINALE en BLEU du Président, Maire, accompagnée de la mention « certifié exact » et du tampon de l’organisme

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3) DECLARATION DE COMMENCEMENT D’EXECUTION DE l’ACTION

JE SOUSSIGNE (nom, prénom, fonction)

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

représentant légal de l’action, certifie que l’action suivante (intitulé de l’action) :

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….………...

conduite par (nom et adresse de l’organisme) :

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..…………..

du ………………………………… au …………………………………

EST EN COURS DE REALISATION dans les conditions prévues par la convention

numéro : …………… en date du : ……………………..

Observations (éventuelles modifications sur l’objet, la période ou le lieu de déroulement de l’action)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fait pour valoir ce que de droit

à

le

Nom et signature du responsable

2 Signature ORIGINALE en BLEU du Trésorier ou de l’Agent comptable, accompagnée de la mention « certifié exact » et du tampon de

l’organisme

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III.

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou

renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire

n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant

d’engager celle-ci.

Je soussigné(e), ____________________________________________________(nom et prénom)

représentant(e) légal(e) de l’association,

- Déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et

fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférents ;

- Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des

demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ;

- Demande une subvention de : …………………………….€

- Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) :

Au compte bancaire de l’association :

Nom du titulaire du compte : ______________________________________________

Banque : ______________________________________________________________

Domiciliation : _________________________________________________________

Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB

ou au compte postal de l’association :

Nom du titulaire du compte postal : _________________________________________

Centre : _______________________________________________________________

Domiciliation : __________________________________________________________

Code établissement Code guichet Numéro de compte Clé RIP

Fait à …………………………….., le ………………………………………

Signature :

Attention

Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du

code pénal.

Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux

libertés s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

Dossier Unique Opérateur

CG 34 – PDS – MCS

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