101109-b - IMEA
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Dermatoses et VIH<br />
Pr Eric Caumes. Maladies infectieuses et tropicales<br />
Hop Pitié-Salpêtrière. Université Pierre et Marie Curie<br />
Paris, France
S. cutanés infection VIH<br />
•Primo-infectionVIH<br />
•Tumeurs<br />
•Infections<br />
•Iatrogènes<br />
•diverses
Histoire naturelle de la maladie VIH<br />
Anticorps spécifiques anti VIH<br />
CD4+<br />
Plasma HIV RNA<br />
Virémie cellulaire<br />
Mois<br />
Années<br />
Primoinfection Maladie Sida<br />
asymptomatique
Primo-infection VIH<br />
• Fièvre, ∑ pseudo-grippal<br />
• Exanthème + énanthème + érosions<br />
• S. digestifs, s. neurologiques<br />
• Cytopénie, cytolyse<br />
• Virémie, antigénémie<br />
• ELISA, WB
Primo Infection VIH<br />
N = 40 (cas)<br />
N = 164 (contrôle)<br />
Fièvre 35 (87 %) 82 (50 %)<br />
Myalgies 24 (60 %) 43 (26 %)<br />
Exanthème 23 (57 %) 34 (20 %)<br />
Sueurs 20 (50 %) 52 (31 %)<br />
AEG 29 (72 %) 95 (57 %)<br />
Céphalées 22 (55 %) 72 (43 %)<br />
Odynophagie 17 (42 %) 80 (48 %)<br />
(Saar ES, Ann Intern Med 2001;134:25-29)
Complications cliniques majeures dans la<br />
progression de l’infection VIH<br />
400<br />
Tuberculose<br />
candidose, HSV<br />
Lymphome<br />
CD4/mm 3<br />
200<br />
Infections bactériennes, candidose oesophagienne<br />
100<br />
Amaigrissement<br />
Toxoplasmose, Pneumocystose<br />
Désordres neurologiques (HIV)<br />
50<br />
CMV, MAIC, LEMP<br />
Durée
Dermatoses, VIH et HAART<br />
Pre HAART<br />
Post HAART<br />
Candidose orale* 36 % 20 %<br />
Dermatophyte** 23 % 13 %<br />
Folliculite bact** 19 % 13 %<br />
HSV récurrent** 21 % 12 %<br />
Kaposi** 18 % 10 %<br />
OHL** 17 % 7 %<br />
* p < 0,001 ; ** p < 0,05<br />
(Hengge UR, AIDS 2000;14:1069-1070)
Pathologies tumorales<br />
• Maladie de Kaposi<br />
• Lymphomes<br />
- Lymphomes B et non T<br />
- Maladie de Hodgkin<br />
- Lymphomes T<br />
• Carcinomes épidermoïdes
Maladie de Kaposi : épidemiologie<br />
• MK épidémique (VIH)<br />
– 1981 ; HS ; USA ; PCP + KS = SIDA<br />
– PD (USA) : 60 % (1982) ; 20 % (1987) ; 10 % (1997)<br />
– PVD : 41 % (Zambie, 1998)<br />
• MK endémique<br />
– 1920 Afrique centrale<br />
• MK sporadique<br />
– 1872 ; Moritz Kaposi<br />
– Europe centrale ; bassin medt<br />
– Immunodéprimé (transplante)
Maladie de Kaposi : étiopathogénie<br />
(multifactoriel)<br />
• Déficit immunitaire<br />
• Androgènes<br />
• HHV8 = MST?<br />
• + sécrétion facteurs angiogéniques par<br />
le VIH (tat)
Kaposi : Haart vs no Haart<br />
Haart (51)<br />
No Haart (160)<br />
P=<br />
- CD4+/mm3<br />
129<br />
61<br />
100<br />
9 %<br />
11 %<br />
0,01<br />
- Digestif<br />
14 %<br />
28 %<br />
0,05<br />
(Nasti G. Cancer 2003;98:2240-6)
Maladie de Kaposi : clinique (1)<br />
lésion élémentaire<br />
• Macule<br />
• Papule<br />
• Nodule<br />
Violacée<br />
Brunâtre<br />
Hyperpigmentée<br />
• Plaque
Maladie de Kaposi : diagnostic(2)<br />
F. pulmonaire = fx d'arguments<br />
• Clinique : peau > 95 % ; muqueuse<br />
• Endoscopie : macroscopie ++<br />
• Histologie : difficile<br />
• LBA : hémorragie alvéolaire<br />
(sidérophages)<br />
• Ponction pleurale (ep. sérohématique)<br />
• RP : tardif<br />
• TDM : précoce (HPBV ; nodules)
Maladie de Kaposi : pronostic<br />
• KS c% VIH = SIDA<br />
• Pronostic est lié :<br />
•VIH +++ : IO ; CD4+<br />
•KS : viscéral<br />
• classification TIS<br />
•Tumor : KS<br />
•Immune : CD4+<br />
•System : IO
Maladie de KS ; VIH : Tt locaux<br />
• Crème de camouflage<br />
• Cryothérapie<br />
• Cryochirurgie<br />
• Chirurgie conventionnelle<br />
• Chimiothérapie intralésionnelle<br />
• Laser<br />
• Radiothérapie<br />
• Alitretinoine gel 0,1 %
Maladie de Kaposi :<br />
traitements généraux<br />
• Interféron alpha<br />
• Monochimiothérapies<br />
• Polychiomiothérapie<br />
• Anti HHV8<br />
• Antirétroviraux (avec antiprotéases)<br />
• Bêta HCG
Pathologies tumorales<br />
• Lymphomes<br />
- Lymphomes B et non T<br />
- Maladie de Hodgkin<br />
- Lymphomes<br />
• Carcinomes<br />
– Basocellulaires<br />
– Epidermoides
Infections<br />
• Staphylococcies<br />
• Syphilis<br />
• Mycobactéries<br />
------------------------------------------------------<br />
• HSV, VZV, EBV<br />
• HPV<br />
------------------------------------------------------<br />
• Candidoses<br />
• Dermatophyties<br />
------------------------------------------------------<br />
• Gale
Infections Bactériennes<br />
• Staphylococcus aureus<br />
• Streptococcus pyogenes<br />
• Pseudomonas aeruginosa<br />
• Autres (Clostridium perfringens, …..)
Co infection VIH Syphilis<br />
• 1 re : chancres multiples<br />
• 2re: ulcérations génitales présentes<br />
• Précoce: méningite aigue et formes OPH (uveites,<br />
kératite, névrite optique, choriorétinite, atrophie optique)<br />
+ fréquentes<br />
• VDRL: augmenté (phénomène de zone)<br />
• Jarisch-Herxheimer: + fréquent<br />
• Rechutes/échecs: + fréquents<br />
• 3re: + précoce<br />
Chan DJ. Current HIV Research 2005;3: 193-2004
The Great Pox….<br />
• Les formes de Neurosyphilis précoce (méningite,<br />
ophtalmique) sont dominantes [vs Neurosyphilis tardive<br />
(PG, tabes…)] : moins bien connues, tests sérologiques<br />
moins fiables, infection VIH = Trouble fête!!<br />
• Les patients VIH répondent moins bien en terme de<br />
négativation du VDRL dans le LCR; et alors….. Le<br />
principal critère de guérison est la normalisation de la<br />
pleiocytose (et 100% des patients sont normaux à M12)<br />
Simon R. Clin Infect Dis 2004. 38: 1007-8
Traitement Syphilis c% VIH<br />
1- Tt classique (= non VIH)<br />
2- Surveillance clinique et biologique (VDRL M1, M3,<br />
M6, M12, M24) renforcée<br />
3- Indications PL (CDC)<br />
* Signes OPH ou neurologiques<br />
* ∑ tertiaire (aortite, gommes…)<br />
* Echec des traitements<br />
* Infection VIH (∑ tardive, durée indéterm..)<br />
(+/- VDRL > 32 unités et/ou CD4+ < 350/mm3 )
Mycobactérioses cutanées et VIH<br />
• Tuberculose<br />
- scrofulodermes<br />
- miliaires tuberculeuses<br />
------------------------------------------------------<br />
• Autres mycobactéries<br />
- M. leprae<br />
- M. haemophilium<br />
- M. avium
Dermatoses virales et VIH<br />
• HSV<br />
• VZV<br />
• EBV (LOC)<br />
------------------------------------<br />
• HPV<br />
• Pox V (MC)
Herpès et VIH<br />
•Opportuniste<br />
•Bipolaire<br />
•Sévère si non traité<br />
•chronique<br />
•Résistant ACV
HSV – ACV-R et VIH<br />
• Immunodépression variable<br />
• Chronique<br />
• Crouteux, hyperkératosique<br />
• Cutané<br />
• Résistant ACV, VACV, GCV<br />
• Sensible Foscarnet, Cidofovir
VZV C°/o VIH<br />
• Fréquent<br />
• Récidivant<br />
• Impétiginisé<br />
• Viscéral<br />
• Chronique<br />
• Résistant Aciclovir
VZV – ACV-R et VIH<br />
• Immunodépression avancée<br />
• Chronique<br />
• Crouteux, hyperkératosique<br />
• Cutané<br />
• Résistant ACV, VACV, GCV<br />
• Sensible Foscarnet, Cidofovir
Leucoplasie orale chevelue<br />
•Opportuniste<br />
•Linguale (orale)<br />
•Epstein Barr virus<br />
•Chronique<br />
•Résistant antiviraux<br />
•Sensible aux antirétroviraux
CMV et VIH<br />
•Exceptionnel<br />
•Opportuniste majeur<br />
•Muqueuses<br />
•Chronique<br />
•Sensible Fos, GCV,<br />
•Récidivant
HPV et VIH<br />
•Fréquent<br />
•Cutanée (verrues)<br />
•Muqueux (condylomes)<br />
•Oncogène (carcinomes)<br />
•Chronique<br />
•Récidivant
Néoplasies anales c% 45 MSM-VIH-HAART<br />
CD4 > 250 CD4 < 250 P=<br />
(n=27)<br />
(n=18)<br />
HPV + 78 % 83 % 0,7<br />
High risk HPV 71 % 40 % 0,2<br />
(16,18,31,45,33..)<br />
Anal SiL* 74 % 67 % 0,7<br />
High grade Sil* 22 % 22 % 1<br />
* Squamous intraepithelial lesions<br />
Piketty C et al. STD 2004;31:96-99
Pox virus et VIH<br />
•Molluscum contagiosum<br />
•Opportuniste<br />
•Visage, génitale<br />
•chronique<br />
•Récidivant
Mycoses et VIH<br />
• Candidoses<br />
• Cryptococcose<br />
• Histoplasmose<br />
• Dermatophyties<br />
• Infection à Mallassezia furfur<br />
• Infection à Penicillium marneffei
Candidoses et VIH<br />
• buccale<br />
- muguet<br />
- perlèche<br />
- glossite atrophique<br />
• vaginale<br />
• folliculite (IV)
Dermatophytoses et VIH<br />
• Onyxis (pied) +++<br />
• Dyshydrosique<br />
• Cuir chevelu (teignes)<br />
• Cutanée disséminée
Mycoses profondes et VIH<br />
• Cryptococcose<br />
• Histoplasmose<br />
• Penicilliose (Asie)
Parasitoses cutanées et VIH<br />
•Gale<br />
•Démodécidose<br />
- blépharite<br />
- folliculite
Gale et VIH<br />
•atypique<br />
•profuse<br />
•récidivante<br />
•ivermectine
Intolérance médicamenteuse et VIH<br />
• Toxidermies<br />
- Toxidermies aux sulfamides<br />
- Toxidermies aux antirétroviraux<br />
- Autres médicaments imputables<br />
• ∑ lipodystrophique
Toxidermies-sulfamides et VIH<br />
• Fréquence (SDZ > SMX)<br />
• gravité (SJS, TEN, SHM)<br />
• imprévisible (20/mm 3 < CD4 < 200/mm 3 ;<br />
CD8>460/mm 3 )<br />
• sans prévention connue
Toxidermie antirétroviraux<br />
• INTI : ddc (HSM), abacavir (HSM : 4 %;<br />
SJS/TEN rare)<br />
• INNTI : névirapine (SJS/TEN : 0,3 %; HSM:<br />
4%, efavirenz (HSM et SJS plus rares)<br />
• IP : nelfinavir c % enfant
Syndrome «rétinoïde like», HAART et VIH<br />
• Sécheresse cutanée<br />
• Perionyxis (paronychie)<br />
• Granulome pyogénique<br />
• Alopécie<br />
(Bouscarat F et al ; NEJM 1998;338:1776-1777)<br />
(Bouscarat F et al ; NEJM 1999;341:618)
∑ lipodystrophique<br />
(manifestations)<br />
• atrophie périphérique<br />
- pseudocachexie visage<br />
- petites fesses, cuisses et bras<br />
- veinomégalie<br />
• hypertrophie centrale<br />
• mixte<br />
- ceinture abdominale<br />
- gynécomastie<br />
- bosse de bison<br />
- lipomes
∑ lipodystrophique<br />
(facteurs de risque)<br />
• Sexe féminin<br />
• Age plus avancé<br />
• Tt antirétroviral prolongé<br />
INTI (atrophie)<br />
IP (hypertrophie)<br />
• Reconstitution immunitaire
Reconstitution immunitaire, VIH et HAART<br />
- M. avium complex - Zona (?)<br />
- M. tuberculosis - Folliculite<br />
- Cytomegalovirus - Lupus<br />
- HBV, HCV - Sarcoïdose<br />
- LEMP<br />
- Cryptococcose<br />
- Histoplasmose<br />
(DeSimone JA, Ann Intern Med 2000;133:447-454)
Manifestations cutanées ni infectieuses<br />
ni tumorales ni iatrogènes<br />
• Dermatite séborrhéique<br />
• Prurit-Prurigo<br />
• Psoriasis<br />
• Hyperpigmentations<br />
• Porphyrie cutanée tardive (HCV)<br />
• Folliculite, acné(s)
Sd des doigts rouges<br />
= « red fingers Sd »<br />
• N = 400 pts VIH+, consécutifs<br />
• 28 pts (7 %) avec Sd doigts rouges<br />
• 27 pts/28 pts : HCV + ; hépatite<br />
active, toxicomanie par voie IV<br />
(Pechere M et al ; Arch Dermatol 1999;135:715-716)
Sd des doigts rouges<br />
• Erythème distal orteils, doigts<br />
• Télangectasies péri unguéales<br />
• Permanent (durée > 1 mois)<br />
• Indolore<br />
• Isolé (Raynaud = 0)<br />
• Capillaroscopie normale<br />
• VIH+ HCV (cryoglobulinémie)
Muqueuses et VIH<br />
• HSV<br />
B • Leucoplasie<br />
• HPV<br />
• Candidose<br />
• Aphtose<br />
--------------------------------------------------<br />
OGE<br />
• HSV<br />
• HPV<br />
• Carcinomes
Phanères et VIH<br />
•Hypertrichose ciliaire<br />
•Trichopathie soyeuse<br />
•Onyxis
Dermatoses et VIH<br />
• fréquentes<br />
• révélatrices<br />
• variées<br />
• récidivantes<br />
• chroniques<br />
• résistantes<br />
• iatrogènes
Dermatoses et VIH au temps des<br />
trithérapies ( = traitement efficace)<br />
• Pathologies tumorales (viro induites à<br />
l’exception de la maladie de Kaposi)<br />
• Syndrôme de reconstitution immunitaire<br />
• Effets indésirables cutanés<br />
– Syndome lipodystrophique<br />
• Atrophie périphérique,<br />
• Hypertrophie tronculaire<br />
– Toxidermies : exanthème, SJS, Lyell, DRESS<br />
• Interactions MST (Herpes, syphilis) et VIH
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