ischémie distale - SFAV

Ajaccio, 2009
ISCHÉMIE DISTALE
-Traitement radiologique
Alain RAYNAUD
Hôpital Européen Georges Pompidou
Clinique Alleray-Labrouste
Paris, France

Mécanismes de l'ischémie distale
• Trois mécanismes souvent intriqués
peuvent expliquer l'ischémie distale :
– Augmentation des pressions veineuses
– Vol vasculaire
– Lésions artérielles
• Le traitement de l'ischémie nécessite une
bonne compréhension de ces mécanismes
et leur évaluation

Hyper-pression veineuse
• L'ischémie distale peut être sévère
• Elle est presque toujours associée à un
œdème
• Son traitement est simple : c'est le
traitement de la sténose ou de l'occlusion,
le plus souvent par AEP

Hyper-pression veineuse
• Sténose d'une veine centrale avec oedème
de tout le membre supérieur (plus rarement
syndrome cave sup ou HIC). En l'absence de
signe clinique, ces lésions doivent être
respectées.
• Sténose d'un abord avec dérivation en
amont par une collatérale qui circule de
façon rétrograde. L'hyperpression et
l'ischémie sont limitées au territoire de
cette collatérale.

Ischémie distale
due à une
hyperpression
veineuse (hyperdébit
et sténose)

Post dilatation

Syndrome de vol et lésions artérielles
• Tout abord cause un hémodétournement.
• Les abords proximaux se compliquent plus
souvent d’ischémies distales que les distaux
–Abords brachial, l’artérite distale augmente
beaucoup les risques d’ischémie distal.
–Abords distal, l’artérite distal est nécessaire pour
q’une ischémie apparaisse
• L’ischémie distale contre indique toute AEP
veineuse
• Le diagnostic de vol vasculaire, ne doit être
évoqué qu’après avoir éliminé l'existence de
lésions artérielles traitables

Lésions artérielles cause d’ ischémie distale
• L'AEP est le traitement de choix. Elle peut
être effectuée par voie fémorale, brachiale
ou par l'abord vasculaire lui-même.
• Le fort débit engendré par l'abord favorise
le remodelage artériel et diminue les
risques de thrombose aiguë.
• Inversement un faible débit majore les
risques d’échec
• L’efficacité de l ’AEP dépens du siège de la
lésion

FAV brachio-céphalique ou basilique
SOUS-CLAVIERE
SITE DE LA AXILLAIRE HUMERALE RADIALE
LESION HUMERALE DISTALE CUBITALE
DEBIT DE FAV ++ 0 0
VASCULARISATION + — à ++* 0
DISTALE
* Amélioration si flux antérograde,
aggravation si flux rétrograde

ISCHÉMIE DISTALE

Après AEP + stent disparition
de la symptomatologie

Abords radio-céphaliques
• Les abords radio-céphaliques sont
alimentés
–Par le segment proximal de l’artère radiale
(3/4)
–Par le segment distal de l’artère radiale (1/4)
qui est alimenté lui même par l’artère
cubitale et les arcades palmaires et par des
branches de l’interosseuse.
• Le flux dans le segment distal de l’artère
radiale est toujours rétrograde (sauf
sténose >à 99% de l’abord)

FAV radio-céphalique : Effets des AEP
artérielles sur le débit et l’ischémie distale
SOUS-CLAVIERE
SITE DE LA AXILLAIRE RADIALE CUBITALE
LESION
HUMERALE
DEBIT DE FAV ++ ++ » 0 *
VASCULARISATION + » 0 ++
DISTALE
* Sauf quand l'artère radiale proximale est occluse

Ischémie
distale :
Traitement par
PTA d’une
sténose de
l’artère
axillaire

Lit d’aval

Bas débit et ischémie distale

Bas débit et ischémie distale

FAV radio-céphalique : vol vasculaire
• Des lésions de l'artère cubitale sont
indispensable pour qu’une ischémie distale
apparaisse. Mais l’ischémie distale n’est pas
obligatoire en cas d’occlusion de la cubital
• Le peu de sang arrivant dans les arcades
palmaires est détourné vers la fistule par un
flux rétrograde dans le segment distal de
l'artère radiale
• Contrairement à une idée reçu la dilatation
de lésions de l’artère radiale proximale ne
majore pas l’ischémie distale

FAV radio-céphalique : Traitement du
vol vasculaire
• La réouverture de l'artère cubitale, quand
elle est possible, est le meilleur traitement,
mais est en fait rarement possible.
• L'embolisation ou la ligature chirurgicale
du segment distal de l'artère radiale est
également un traitement simple et très
efficace quand le flux dans cette artère est
rétrograde. Certains l’associe à un pontage
distal (DRIL)

Ischémie
distale

Pré et
post
AEP

FAV radiale : vol vasculaire
Pressions dans
les arcades
palmaires :
-libres :
60 non pulsé
-après occlusion
par ballonnet :
128/114 moy 122

FAV radiale + vol post embolisation

FAV huméro-céphalique ou basilique :
vol vasculaire
• Une toute petite fistule résiduelle au
poignet (reliquat d'une ancienne FAV) peut
être responsable d'une ischémie sévère
• Il faut y penser et les rechercher. Leur
ligature ou embolisation est très simple et
améliore considérablement la
vascularisation distale

Ischémie distale + hypodébit de fav

FAV huméro-céphalique ou basilique :
Vol vasculaire
• Le flux dans l'artère huméral distal est :
– antérograde
– antérograde en systole, rétrograde
en diastole
– rétrograde
• Même quand le flux est rétrograde, la
vascularisation de la main apportée par
la collatéralité peut être suffisante

Vol vasculaire

FAV huméro-céphalique ou basilique : Le
traitement du vol vasculaire est chirurgical
• Prolongation distal sur une artère de
l'avant-bras
– pontage
– bascule d'une artère de l'avant-bras
– utilisation d’une veine développée par
l’hyper débit (céphalique accessoire,
basilique à l’avant bras)
• Réduction du débit s’il est très élevé
• D.R.I.L.

Conclusion
• L'ischémie distale est une complication
grave de plus en plus fréquente
(vieillissement de la population, augmentation
du pourcentage de diabétiques)
• La compréhension des mécanismes de
l'ischémie permet de proposer des gestes
efficaces pour la sauvegarde de l'abord
• Les artérites étant le plus souvent
bilatérales, la création d'un abord à l'autre
bras est souvent impossible