Traumatiségrave en pré-hospitalier…… les fondamentaux.

Traumatisé grave en préhospitalier
….…… les fondamentaux
K Tazarourte
Pôle S.M.U.R. Melun 77
DAR CHU Le Kremlin Bicêtre 94
Karim.tazarourte@ch-melun.fr
Dr Tazarourte - SAMU 77 1

Pas de conflit d’intérêt
Dr Tazarourte - SAMU 77 2

Trauma Mortality in Mature Trauma Systems:
Are We Doing Better ?
An Analysis of Trauma Mortality Patterns, 1997–2008
Dutton RP J Trauma 2010
Causes de décès des traumatisés graves
Traumatisme crânien grave 52% (H24)
Hémorragie non contrôlée 30 % (H2)
Airway 10%
SDMV
10 % (J15)
Dr Tazarourte - SAMU 77 3

Décès évitables
Teissera J Trauma 2007
51 décès évitables / 2081 (2.5 %)
Dr Tazarourte - SAMU 77 4

Causes de dysfonctions
Teissera J Trauma 2007
Dr Tazarourte - SAMU 77 5

National evaluation of the effect of
trauma-center care on mortality
45,00%
40,00%
35,00%
MacKenzie EJ N Eng J Med 2006
*
Mortality
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
*
< 55 ans > 55 ans max AIS 3 max AIS 4 max AIS 5-6
TC 5,90% 12,30% 2,30% 8,30% 30,20%
Non TC 9% 13,10% 1,60% 11,80% 43,20%
Dr Tazarourte - SAMU 77 6

Admission directe
Garwe T J Trauma 2011
Dr Tazarourte - SAMU 77 7

Predictive Factors for Undertriage
Nakahara S J Trauma 2010
•Age of 45 years to 54 years (odds ratio [OR], 6.76)
•Injury Severity Score of 16 (OR 3.67)
•Glasgow coma scale score of 13 to 15 (OR 4.79)
•Nighttime (OR 2.31)
•Pelvic injuries (OR 14.2)
Dr Tazarourte - SAMU 77 8

Le facteur Temps
• 112 min décédés vs 115 minutes vivants
(ns) IdF PHRC
• 70 [55–95] min décédés vs 63 [45–90]
vivants p< 0,02(MGAP)
Craig D. Newgard Ann Emerg Med 2010
cohorte 3500 patients aux USA
Dr Tazarourte - SAMU 77 9

Temps de transport en IdF
2005-07
PHRC Paris TBI Study
Temps
Médiane (25ème – 75ème perc.)
en minutes
Arrivée du SMUR sur place 20 (12-40)
Arrivée SMUR- transmission du
bilan
Transmission bilan - notification
de destination
Notification de destination -
arrivée au 1er hôpital
Total (SAMU - Arrivée au 1er
hôpital)
34 (22-46)
14 (8-23)
41 (22-64)
115 (85-149)
Dr Tazarourte - SAMU 77 10

La régulation médicale =
anticiper l’envoi du SMUR !
Dr Tazarourte - SAMU 77 Tazarourte K et al 2011
11

Outils du triage
• Scores
• Algorithme
• Expertise médicale
Dr Tazarourte - SAMU 77 12

• En France : Expertise médicale en
préhospitalier
• Donc pas besoin de score… ?!
Dr Tazarourte - SAMU 77 13

Les éléments de
l'évaluation physiologique
Mortalité
Mortalité
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
3 4-8 9-12 13-14 15
0
< 65 mmHg 65-90 mmHg > 90 mmHg
Score de Glasgow
PAS
Mortalité
100
80
60
Riou et al. Anesthesiology 2001
40
20
0
< 80% 80-90% > 90%
Dr Tazarourte - SAMU 77 14
SpO2

Results
Paris-area and demographic data (n=504)
518 patients inclus en 22 mois
14 exclus (données inexploitables)
504 patients étudiés
23 décès pendant le transport
481 patients arrivés à l'hôpital
25% des TCG admis en centres non spécialisés H 24
Dr Tazarourte - SAMU 77 15

Qui ne vas pas en centre spécialisé ?
Homme 51±24 ans
Chute
GCS 5
Pas de lésions associées
Ns / au groupe des TCG admis en centres
spécialisés
Dr Tazarourte - SAMU 77 16

self-fulfilling prophecy.
Such pessimism may drive medical
decisions not to attempt resuscitation
in patients in whom a favorable outcome
may have been possible,……
Claire J. Creutzfeldt, Crit Care Med 2011
Dr Tazarourte - SAMU 77 17

Scores de gravité
Scores
physiologiques
Scores
anatomiques
Scores
mixtes
Score de Glasgow Abbreviated Injury Score
Revised Trauma Score Injury Severity Score
MGAP
Anatomic Profile
TRISS
http://www.sfar.org
Dr Tazarourte - SAMU 77 18

Sartorius D et al. Crit Care Med 2010
Dr Tazarourte - SAMU 77 19

VPN 98 %
Dr Tazarourte - SAMU 77 20

• Le score MGAP prédit une
mortalité mais pas le besoin de
gestes urgents…
Raux M J Trauma 2011
Dr Tazarourte - SAMU 77 21

Les éléments de prédiction d’une
procédure urgente à l’accueil
hospitalier
Raux M J Trauma 2011
Dr Tazarourte - SAMU 77 22

Détecter l’hémorragie
• Traumatisme pénétrant
• Traumatisme fermé
Dr Tazarourte - SAMU 77 23

∆ PAM (%)
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
Eveillé
Eveillé et barodenervé
Pentobarbital
0 5 10 15 20 25
Hémorragie (mL/kg)
Vatner S. NEJM 1975
Dr Tazarourte - SAMU 77 24

Hypotension : a partir de quelle
valeur ? BJ Eastridge J Trauma 2007
N= 80 000
Pression artérielle systolique
Dr Tazarourte - SAMU 77 25

Relation pression artérielle/ hypovolémie
PAM (mmHg)
100
N. Dalibon BJA 1999
75
50
25
0
*
*
*
*
*
*
0 5 10 15 20 25 30 35
*
*
*
Choc initial
Choc prolongé
*
*
*
Pertes sanguines
(ml/kg)
Dr Tazarourte - SAMU 77 26

Optimiser le TaO2
• Hypotension artérielle permissive
• Remplissage vasculaire adapté
Mapstone 2003
• Introduction précoce de catécholamines
Poloujadoff Anesthesiology 2007
• Politique transfusionnelle
– Curry N Transfusion Medicine Reviews 2011
– Hematocrite
– Facteurs de la coagulation
– Fibrinogène
Dr Tazarourte - SAMU 77 27

Brohi K J Trauma 2008
Dr Tazarourte - SAMU 77 28

Roberts I et al. 2011 Cochrane Collaboration
Réduction de mortalité 16 %
Dr Tazarourte - SAMU 77 29

Rossaint R et al.
Correction en urgence de
l’hémostase
CCP + VIT K si AVK
Dr Tazarourte - SAMU 77 30

Jabre P Ann Emerg Med 2007
Dr Tazarourte - SAMU 77 31

Trimmel CCM 2011
• Succès d’intubation Airtraq vs laryngoscopie
47 vs 99 % (p

Tension pneumothorax : eyes may be
more diagnostic than ears
Leight- Smith S Emerg Med J 2003
Dr Tazarourte - SAMU 77 33

Mesure de l’épaisseur de la
• 111 patients
• 2ème EIC
paroi thoracique
Givens ML Acad Emerg Med 2004
• Moyenne : 4,24 cm [CI 3,97-4,52]
• Femme 4,90 vs 4,16 homme
• 25% patients ont une distance > 5 cm
Recommandations
ATLS : canule de 3 à 6 cms en latéral
Dr Tazarourte - SAMU 77 34

Dr Tazarourte - SAMU 77 35

Décompression
Le doigt si échec avec cathlon
!!!!
Dr Tazarourte - SAMU 77 36

Dr Tazarourte - SAMU 77 37

Echographie préhospitalière en aide au
diagnostic et triage
FAST
Focused Abdominal
Sonography for
Trauma
Lapostolle Am J Emerg Med 2005
Dr Tazarourte - SAMU 77 38

Shafi J Trauma 2005
Hypothermie × 2 la mortalité
Dr Tazarourte - SAMU 77 39

Take Home Message
• Méfiez vous des PAS < 110 mmhg
• Noradrénaline d’emblée QSP….PAM 60-70
• Penser à la coagulopathie (exacyl )
• Eviter l’hypothermie
• Fast echo
Dr Tazarourte - SAMU 77 40

Conclusion
• Rôle préhospitalier majeur
• Outils de tri
• Attention à l’hémorragie et l’airway
• Monitorage
• Stratégie d’orientation
Dr Tazarourte - SAMU 77 41

Dr Tazarourte - SAMU 77 42

Drainage thoracique pré-hospitalier
par des médecins (Allemagne)
• 624 traumatisés thoraciques
• 76 drains retrouvant 30 pneumo et
18 hémothorax
• 15 drains inutiles = 24 %
• 6 pneumothorax passés inaperçus
• Pas de complication
plaie pulmonaire = 0
infection = 0
Schmidt U J Trauma 1998
Dr Tazarourte - SAMU 77 43

Hypotension ≠ hypovolémie
Cardiogénique :
- contusion myocardique
Restrictif :
- pneumothorax compressif
- tamponade
- ventilation artificielle
Vasoplégie
- traumatisme crânien
- atteinte médullaire
- anesthésie
Dr Tazarourte - SAMU 77 44

TCG : caractéristiques d’une
population
• Incidence en baisse Masson J Trauma 2001
24 / 100 000 h [1986] à 3 / 100 000 en 2007 PariS_TBI study
• PariS_TBI study (n = 518 en 2 ans)
– 10 % de neurochirurgie en urgence
– 63 % polytraumatisés
• 14 % d’état de choc hémorragique
• 12% de mydriase aréactive unilatérale, 14% bilatérale
– Deux groupes de population [15-35 ans] (AVP) et > 60
ans (chutes) :
• attention aux anticoagulants
Dr Tazarourte - SAMU 77 45

GCS et pronostic
100%
80%
60%
40%
20%
0%
GCS initial vs survie (%)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
GCS initial
Davis DP J Trauma 2006
Dr Tazarourte - SAMU 77 46

Le score Moteur
Compagnone Neurosurgery 2009
Udekwu J Trauma 2004
GCS moteur et survie (%)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
*
Survie (%)
1 2 3 4 5 6
GCS moteur
Dr Tazarourte - SAMU 77 47

Le maintien de la pression artérielle
90
Dr Tazarourte - SAMU 77 48

La gravité d’une mydriase aréactive
Tien J Trauma 2006
100 % de mortalité 42% mortalité
Pression de perfusion cérébrale
PPC = PAM - PIC
Dr Tazarourte - SAMU 77 49

Mydriase aréactive = osmothérapie
Niveau 2 Guidelines 2007
• Mannitol 20 %
250 ml à renouveler une fois si mydriase
persistante ; expansion volémique obligatoire
• Sérum salé hypertonique 7,5 %
125 ml ; pas de polyurie
Dr Tazarourte - SAMU 77 50

Monitorage pendant le transport
90
Dr Tazarourte - SAMU 77 51

Role of the physician in prehospital management of
trauma : North American perspective
Pepe PE Current Opinion in Critical Care 2002;8:551-558
• « ….It is clear that such physicians should
play a direct and active role in prehospital
medicine and supervision of on scenecare.
»
– « This role will probably evolve further…….,
especially in the field of resuscitation medicine
and trauma management. »
Dr Tazarourte - SAMU 77 52

Dr Tazarourte - SAMU 77 53

Patient non stabilisé
Analyse bénéfice risque
• Type de lésions (bassin..)
• Importance d’une Fast préhospitalière
• Ressources locales
• Distances d’accès
Dr Tazarourte - SAMU 77 54

La stratégie d’orientation d’un
patient non stabilisé
Tazarourte et al
Dr Tazarourte - SAMU 77 55

Joshua B. Brown J Trauma 2010
• Réduction de temps de trajet mais
pas forcément de temps total de prise
en charge
Dr Tazarourte - SAMU 77 56

MGAP et prédiction de « end
points » intermédiaires
Raux M J Trauma 2011
Dr Tazarourte - SAMU 77 57

Dr Tazarourte - SAMU 77 58

Lipsky AM J Trauma 2006
Dr Tazarourte - SAMU 77 59

Invasive arterial blood pressure monitoring in an out ofhospital
setting: an observational study
Sendé J et al. Emerg Med J 2009
The median time from kit opening to first invasive arterial
pressure measurement on the monitor was 12 min (IQR
10–13 min).
Success rate was 86% (95% CI 79% to 93%).
13 failures, 6 occurred on femoral access and 7 on radial access
(p=0.59).
Dr Tazarourte - SAMU 77 60

Prise en charge des polytraumatisés
Allemagne (n = 221) vs USA (n = 186)
Traumatisés
*
* p < 0,001
Mortalité précoce 1% vs 6% (USA)
P< 0,005
*
Schmidt J Trauma 1992;33:548-55
Dr Tazarourte - SAMU 77 61

Relation pression artérielle/ hypovolémie
PAM (mmHg)
100
N. Dalibon BJA 1999
75
50
25
0
*
*
*
*
*
*
0 5 10 15 20 25 30 35
*
*
*
Choc initial
Choc prolongé
*
*
*
Pertes sanguines (ml/kg)
Dr Tazarourte - SAMU 77 62

Nombre d’épisodes d’hypotension artérielle
pendant les 30 minutes suivant l’intubation
trachéale
N = 38 patients
8
7
Nombre de patients
6
5
4
3
2
1
0
T0 T2 T4 T6 T8 T10 T12 T14 T16 T18 T20 T22 T24 T26 T28 T30
ISR
Sédation
d’entretien
Pas de mesures de corrections de l’hypoTA
pour 40 % des patients
Temps (min)
Ventilation
De la Bigne G Urgence 2011
Dr Tazarourte - SAMU 77 63

Hypotension ≠ hypovolémie
Cardiogénique :
- contusion myocardique
Restrictif :
- pneumothorax compressif (+++)
- tamponade
- ventilation artificielle
Vasoplégie
- traumatisme crânien
- atteinte médullaire
- anesthésie
Dr Tazarourte - SAMU 77 64

• Hypotension artérielle permissive
• Remplissage vasculaire adapté
Mapstone 2003
• Introduction précoce de catécholamines
Poloujadoff Anesthesiology 2007
• Politique transfusionnelle (au cas/cas)
Curry N Transfusion Medicine Reviews 2011
– Hémocue
– GR, Facteurs de la coagulation
– Fibrinogène,
• Exacyl en Préhospitalier ?
Juan C. Duchesne J Trauma 2010
Dr Tazarourte - SAMU 77 65

Mortalité et troubles de
391 patients
l’hémostase
Brohi K J Trauma 2008
Niles SE J Trauma 2008
Association avec Hypothermie et état de choc
Dr Tazarourte - SAMU 77 66

Morrison C J Trauma 2011
• PAM 50 vs PAM 65
• INR 1,4 vs 2,5 (p< 0,002)
• Pas de différence de mortalité J 30 (25 %)
Dr Tazarourte - SAMU 77 67

∆ PAM (%)
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
Eveillé
Eveillé et barodenervé
Pentobarbital
0 5 10 15 20 25
Hémorragie (mL/kg)
Vatner S. NEJM 1975
Dr Tazarourte - SAMU 77 68

CMAJ 2008
Dr Tazarourte - SAMU 77 69

Mde T…. 30 ans, prise en charge à…..
Dr Tazarourte - SAMU 77 70

Désamorçage cardiaque :
bradycardie paradoxale
7 % des chocs hémorragiques
Réflexe vago-vagal
Mécanorécepteurs intracardiaques
Barrriot, Riou Intensive Care Med 1987
Remplissage vasculaire urgent
Dr Tazarourte - SAMU 77 71

Crash 2..Lancet 2011
Dr Tazarourte - SAMU 77 72

Coagulopathie et traumatisme crânien grave
Wafaisade A Neurocritical Care 2009
Rotem chez les TC : Gaide-Chevronnay et al. [abstract SFAR 2011]
27 patients : pas d’hyperfibrinolyse J0
Dr Tazarourte - SAMU 77 73

BMJ 2011
Dr Tazarourte - SAMU 77 74

Trauma triage criteria : system compliance with
paramedics
80%
70%
60%
50%
Admission des patients graves
Baez J Trauma 2003
40%
30%
TC
NTC
20%
10%
0%
Rural Urbain A Urbain B ISS > 15
BLS / ATLS et TC/NTC OR 7,13 CI [3,76-
13,99]
Dr Tazarourte - SAMU 77 75

Troubles de la coagulation
• Thrombopénie de dilution
Surface vasculaire couverte
par du thrombus
• Thrombopathie liée
à l’hémodilution
Hématocrite > 30 %
Sens
du flux
Hématocrite < 25 %
*
*
Sens du flux
Escolar et al., Transfusion 1988 ; 28 : 406-411
globule rouge plaquette
Dr Tazarourte - SAMU 77 76

conclusion
• Le délai d’arrivée à l’hôpital n’est pas un
critère pertinent !
• Délai global de prise en charge
• Intensité de soins en pré-hospitalier
• Définition de réseaux
• Système info- centré
• Registres
Dr Tazarourte - SAMU 77 77

Complications after emergency
chest tube
• 77 drains posés chez 51 patients
– 20/77 drains iatrogènes (26%)
Baldt MM Radiology 1995;195:539-43
• 134 drains chez 128 patients (trauma France)
– 7% de drains iatrogéniques
– 3% de décès liés au drainage
• Analyse multivariée des facteurs de risque liés au drainage
– Ventilation mécanique, polytraumatisme, insertion par urgentistes
Deneuville M Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:673-8
Dr Tazarourte - SAMU 77 78

Dr Tazarourte - SAMU 77 79

Dr Tazarourte - SAMU 77 80

Mortalité et transfusion
Niles SE J Trauma 2008
Dr Tazarourte - SAMU 77 81

BLS vs ATLS ?
« Paramédics » vs médecins ?
Dr Tazarourte - SAMU 77 82

Mannitol si mydriase
=
Dr Tazarourte - SAMU 77 83

GCS 9-11 et pronostic
100%
80%
60%
40%
20%
0%
GCS initial vs survie (%)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
GCS initial
Davis DP J Trauma 2006
Dr Tazarourte - SAMU 77 84

Un outil de triage et d’évaluation du
débit sanguin cérébral
Doppler transcrânien
• Détection des patients à risques
– Aux urgences (TC modérés) Jaffres ICM 2005
– En réanimation (TC graves) Ract ICM 2007
– En préhospitalier Tazarourte Acta anesth scand 2011
– IP=Vs-Vd/Vm
– Critère de gravité IP > 1,2 et Vd < 20 cm/s
Dr Tazarourte - SAMU 77 85

Effet centre spécialisé sur le
devenir fonctionnel
Lescot T et al. Paris TBI study
Dr Tazarourte - SAMU 77 86

Le TRISS
Mesure de prédiction de la mortalité
(lésions fermées ou pénétrante)
TRISS = f (ISS + Age + RTS)
Mortalité prédite = 1/(1+e Logit )
Logit= -0,4499 + 0,8085 RTS -0,0835 ISS -1,743 PtsAge)
sfar.org/scores/triss
Dr Tazarourte - SAMU 77 87

TRISS
(25 000 patients)
S* = survivant non prévu
D* = décès imprévu
Dr Tazarourte - SAMU 77 88

Décès
Age = facteur pronostic majeur
11 000 patients, n= 3280 âge > 65
ans
Susman M J Trauma 2002
Dr Tazarourte - SAMU 77 89

100%
80%
Bien utiliser le GCS
Compagnone Neurosurgery 2009
Udekwu J Trauma 2004
GCS moteur et survie (%)
60%
Survie (%)
A Simplified 40% Motor Score (SMS) (defined as obeys
commands 20% = 2, localizes pain= 1, and withdraws
to pain or worse = 0)
0%
1 2 3 4 5 6
Thompson D Ann Emerg Med. 2011
*
GCS moteur
Dr Tazarourte - SAMU 77 90

Garwe T J Trauma 2011
Dr Tazarourte - SAMU 77 91

Barbara Haas J Am Coll Surg 2010
Undertriage : majoration de la mortalité
de 25% dans le groupe Transfert
Dr Tazarourte - SAMU 77 92

J Am Col Surg 2008
Overtriage 40-50%
Pas de retour vers l’hôpital d’origine possible
Dr Tazarourte - SAMU 77 93

Le relais à l’hôpital local ?
Ann Surg 2005
30%
Dr Tazarourte - SAMU 77 94

Délai d ’admission hospitalière
et mortalité des traumatisés graves
(SAMU) Soltner C SRLF 2002
Délai < 60 60

Le facteur temps et mortalité
Scope A Injury 2001;32:1-3
Sauaia A J Trauma 1995;38:185-93
Mortalité
Dr Tazarourte - SAMU 77 96

Le Ta02
Dr Tazarourte - SAMU 77 97

Eff ects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and
blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage
(CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial Lancet 2010
Dr Tazarourte - SAMU 77 98

Garwe T J Trauma 2011
Dr Tazarourte - SAMU 77 99

Délai
prise en charge des lieuxtraitement
hospitalier définitif
Que se passe t ’il derrière la porte de l ’hôpital ?
88 min
50 min
= 133 min
France / UK
Régulation médicale
33 min
265 min
= 298 min
Yates, Carli JEUR 1994;2:88-93
Dr Tazarourte - SAMU 77 100

Golden Hour : Scientific Fact
or medical urban legend ?
« Shorter total out of hospital time is
better » philosophy is accepted despite a lack
definitive scientific evidence »
Brooke Lerner Acad Emerg Med 2001
Dr Tazarourte - SAMU 77 101

Bathory I Anaesthesia 2009
Dr Tazarourte - SAMU 77 102