Dr Ducornez – Le Projet de Soins en EHPAD - PIRG

LE PROJET DE SOINS
EN EHPAD
Docteur Dominique DUCORNEZ
Gériatre
ADGV-INNOVATIONS
08 mars 2013
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1 LES OUTILS
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LE DOSSIER D’ADMISSION
SES BUTS :
- Apprécier l’adéquation de l’état de santé, de l’autonomie du futur
résident avec les possibilités d’accueil de l’EHPAD à un moment donné
- Avoir une bonne connaissance de la personne pour :
qualité de la prise en charge
bâtir un projet de soins avec des objectifs réalistes
- La visite d’entrée doit être faite avec un membre de la famille, un proche
ou la personne référente.
- Le médecin coordonnateur donne son avis, mais c’est le directeur de
l’établissement qui prononce l’admission.
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LE DOSSIER D’ADMISSION
Renseignements administratifs et généraux
Histoire de vie : (avec les centres d’intérêt)
Activités de la vie quotidienne : (capacités restantes)
- indice de Katz et IADL- test de Lawton
Antécédents médicaux et chirurgicaux
Traitements en cours :
Spécialités, présentation, dosage, posologie, mode d’administration
Déficits : vue, audition, parole, dentition
Évaluation gérontologique :
- nutrition : dépistage MNA
- équilibre et marche : timed get up and go test
- thymie : GDS ou échelle de CORNELL si démence
- fonctions cognitives : MMSE
- autonomie : grille AGGIR (New AGGIR depuis 2008)
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LE DOSSIER D’ADMISSION
EXAMEN MEDICAL
Poids +++ et la taille
IMC
Pression artérielle ( assis et debout+++ )
Auscultation cardiaque
Auscultation pulmonaire
Examen des carotides et artères périphériques
Examen de l’abdomen
Autres
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LE DOSSIER D’ADMISSION
Décret no 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au
contrat de séjour ou document individuel de prise en
charge prévu par l’article L. 311-4 du code de l’action
sociale et des familles
Ce contrat de séjour est établi à la suite du bilan d’entrée
Le contrat de séjour ou le document individuel de prise
en charge est établi lors de l’admission et remis à
chaque personne et, le cas échéant, à son représentant
légal, au plus tard dans les quinze jours qui suivent
l’admission. Le contrat est signé dans le mois qui suit
l’admission.
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DOSSIER MEDICAL
ET
DE SOINS INFIRMIERS
Dossier d’admission : accessible au médecin traitant
Dossier infirmier :
- fiche infirmière
- fiche de transmissions
les transmissions ciblées
Fiche d’observations et de prescriptions :
tenue par le médecin traitant, datée et signée!!
Fiche de liaison EHPAD ⇒ Hôpital, le DLU (obligatoire)
Fiche de chute
Les courriers de spécialistes et d’hospitalisations
Doubles des ordonnances
Les évaluations réalisées (en particulier par la
neuropsychologue)
À l’ADGV : le dossier informatisé (MEDICOR)
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LES TRANSMISSIONS CIBLÉES
CIBLE
DONNÉES
RÉSULTATS
ACTIONS
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LES OUTILS D’ÉVALUATION
Permettent : un langage commun entre les soignants
d’apprécier l’état du résident
de suivre l’évolution du résident
d’apprécier le résultat des actions entreprises
Obligatoire en ce qui concerne l’autonomie
Grille AGGIR à effectuer régulièrement(tous les trimestres). Nouveau modèle
de grille depuis 2008. Permet de déterminer le GMPS. Le médecin
coordonnateur doit posséder une attestation de formation à la nouvelle grille
AGGIR
Attention! Nous sommes en EHPAD
Utiliser des outils simples, qui ne dévorent pas du temps, fiables
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LES PRINCIPAUX OUTILS D’ÉVALUATION
Evaluation de la nutrition : MNA ou sa version dépistage
Évaluation de l’équilibre : Get up and go test
Evaluation de la dépression :
- GDS (Geriatric Depression Scale), ou mini-GDS
- Échelle de dépression de CORNELL pour la démence
Évaluation de la douleur :
- ECPA
- DOLOPLUS
- ALGOPLUS, pour la douleur aïgue
Évaluation de l’état cognitif : MMSE
Évaluation des SPCD : NPI Version soignants
Évaluation de l’autonomie : grille AGGIR (actuellement New AGGIR)
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RAPPORT D’ACTIVITÉS S ANNUEL
Caractéristiques de la population au 31/12 :
nombre de résidents,% % d’hommes et de femmes, moyenne d ’âges, % d’occupation
Les entrées : nombre, sexe, moyenne d’âge, ratio, groupe GIR, provenance
Les sorties : motifs, si décès dans l’établissement ou en milieu hospitalier
sexe,moyenne d ’âge (ratio hommes/femmes)
durée moyenne du séjour
L’autonomie de la population, son évolution :
Évolution du GMP
GMP moyen de l’année
GMP au moment du rapport
Les événements importants :
Hospitalisations : nombre,âge, sexe, motifs, DMS
Les chutes : idem
Les escarres
Les infections
Les contentions
Les démences diagnostiquées
Le personnel soignant : turn over et absentéisme
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PERMANENCE DES SOINS
Le médecin coordonnateur ne participe pas aux gardes, mais il
est tenu de s’assurer de la permanence des soins
Procédure des urgences :
Urgence grave, vitale : centre 15
Urgence « standard » :
en semaine, de jour, appeler le médecin traitant, ou en son absence
le médecin coordonnateur, s’il est présent
en semaine, de nuit, appeler médecin de garde (liste et coordonnées)
ou centre 15
week-end et jours fériés, médecin de garde (liste et coordonnées)
ou centre 15
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Poly pathologie
GESTION DE LA LISTE
PHARMACEUTIQUE
MOTS CLÉS
Déficiences : visuelle, gestuelle
Polymédication et automédication
Suivi thérapeutique
Iatrogènie
Collaboration médecin traitant ⇔ médecin coordonnateur
Élaboration d’une liste préférentielle de médicaments
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GESTION DE LA LISTE
PHARMACEUTIQUE
LES BUTS
Toujours la qualité des soins au moindre coût
Réduire le risque d’erreurs de prescription, l’iatrogènie
Réduire le travail des soignants
Améliorer les pratiques gériatriques
Améliorer la gestion de la pharmacie en diminuant les coûts
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GESTION DE LA LISTE PHARMACEUTIQUE
QUELQUES RÈGLES
Ordonnance avec médicaments groupés par grandes classes
thérapeutiques : intérêt logiciel de soins
Consensus thérapeutique entre les différents intervenants
surtout pour les classes les plus fréquemment utilisées
dans chaque classe choisir de préférence le médicament
qui a fait sa preuve en gériatrie
ayant le meilleur rapport efficacité/tolérance
préférer les formes galéniques
compatibles avec les capacités d’absorption des PA
avec les possibilités de distribution des soignants
privilégier les génériques moins chers
privilégier la mono prise
Intérêt t du logiciel Pharmafiches, version 3 de l’AERH
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GESTION DE LA RÉSERVE R
DE MÉDICAMENTSM
Les établissements qui n’ont pas de licence de pharmacie ( pas de
PUI) ne sont pas habilités à la constitution d’une pharmacie interne,
même sous forme d’une réserve de médicaments
Donc réserve : réduite au minimum
correctement agencée
sans risque pour les résidents par rapport à la DLC
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GESTION DE LA RÉSERVER
DE MÉDICAMENTSM
GESTION DE LA RESERVE DANS L’ARMOIRE A PHARMACIE
1° Armoire pouvant être fermée à clé
2° Sinon dans une pièce fermée à clé
3° Les médicaments stockés :
- voie orale, transcutanée et injectable
- boites d’origine avec date de péremption
- médicaments non déconditionnés
- classés par grande famille thérapeutique
- boites rangées par date de péremption
4° Médicaments en petit nombre
5° Ne conserver que les médicaments utiles
6° Rangement des spécialités avec nom directement visible
7° Classement à part des collyres et des pommades
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GESTION DE LA RÉSERVER
DE MÉDICAMENTSM
GESTION DE L’ARMOIRE A STUPÉFIANTS
1° Armoire ou coffre dans un lieu non visible
2° Coffre scellé, au mur de préférence
3° Clé non identifiée, , rangée dans un endroit précis, connu des
infirmières uniquement
4° Cahier des stupéfiants
mouvements entré-sortie des molécules prescrites
inscrire quantités livrées et date de livraison
inscrire quantités sorties et date de sortie
signature du médecin coordonnateur et de l’infirmière
pages numérotées
enfermer le cahier dans l’armoire à stupéfiants
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2 LE PROJET DE SOINS
DE L’EHPAD
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LE PROJET DE SOINS
Le projet d'établissement est une obligation de la loi du 2 janvier 2002,
réformant l'action sociale et médico-sociale qui renforce les droits des usagers
et en référence au décret d'avril 1999 relatif au conventionnement des
EHPAD.
Il comporte un projet de soins et un projet de vie. Le projet de soins complète le
projet de vie et s’articule avec lui.
Le projet de soins est un document consensuel auquel adhèrent tous les
acteurs du soin gériatrique de l’établissement.
Il sert de référence à la réflexion soignante en terme d’évolutivité des méthodes
et des conceptions (prises en charges spécifiques).
Il est la preuve formalisée de l’adhésion de la structure à une évolution
Il est élaboré par le médecin coordonnateur en collaboration avec l’infirmière,
les soignants et les médecins libéraux. Cela fait partie de ses missions !!
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LE PROJET DE SOINS
Le projet de soins définit les grands axes de la prise en charge de soins
Ce projet comporte des prises en charge spécifiques comme le prise en
charge de la maladie d’Alzheimer et de ses troubles du comportement.
Le volet soins palliatifs est obligatoire, depuis le Décret n° 2006-122 du
6 février 2006
Il est en vigueur pour une durée de 5 ans
Il doit être consultable par tous les soignants et les médecins traitants
Les fondements du projet de soins :
- Objectifs de l'élaboration d'un projet de soins
- Textes réglementaires
- Les textes de référence comme « les bonnes pratiques de soins en
EHPAD de la DGAS
- Lien entre projet de soins et projet d'établissement
- Lien entre projet de soins, protocole de soins et projet individualisé du
résident
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LE PROJET DE SOINS ADGV
Les grands axes
Notre projet de soins inclut une réflexion éthique, et sur la qualité de vie
Compte tenu du grand nombre de démences en EHPAD, il est élaboré autour de la
prise en charge de la maladie d’Alzheimer
Cette prise en charge préconise l’intégration et une grande liberté de déambulation,
et refuse la ségrégation des résidents déments.
L’introduction décrit les moyens, humains et matériels, pour parvenir à cette
intégration et précise les bénéfices que l’on peut attendre pour le résident
Le projet privilégie une prise en charge non pharmacologique et évite la contention,
avec un travail en équipe du gériatre, de la neuro-psychologue, de la psycho-
motricienne et de l’ergothérapeute.
Il comportera une évaluation de la qualité de vie !!
Il s’intègre dans le plan Alzheimer 2008-2012
Dans sa version récente, il prévoit la mise en place d’un PASA
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LE PROJET DE SOINS ADGV
Il comporte la prévention des principales pathologies :
- Prévention des troubles nutritionnels et de l’hydratation :
À la base du projet de soins (conjointement avec « l’alimentation plaisir »)
- Action dans les situations à risque :
Lutte contre l’incontinence urinaire
Prévention des chutes
Préventions des escarres
Préventions des infections
- Prise en charge du confort et de la qualité de vie :
Evaluation et prise en charge de la douleur
Prise en charge de la fin de vie
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LE PROJET DE SOINS ADGV
Prise en charge de la famille :
Il existe une relation triangulaire : personne âgée – soignants - famille
Notre projet de soins comporte un volet prise en charge de la famille
1-Elle est indispensable et constitue un élément primordial du projet de
soins
Bien connaître la composition de la famille et son mode de fonctionnement
Avec des temps forts, comme l’arrivée en institution ou la fin de vie
2- Place de la famille dans le projet de vie et de soins
Notamment en cas de troubles cognitifs
Ou en fin de vie
Qui est-elle, que vit-elle et que demande t’elle ?
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LE PROJET DE SOINS ADGV
Ce projet de soins nécessite une équipe avec du personnel en nombre
suffisant, formée en initial et en continue, soutenue
Une équipe qui travaille avec les réseaux, les Associations, les centres
hospitaliers et l’HAD et l’EMSP
Une évaluation de ce projet de soins sera faite en interne (rapport annuel),
avec analyse de certains indicateurs, comme le nombre de chutes,
d’escarres, ou d’hospitalisations, etc ….
Avec étude de la consommation de psychotropes, notre projet étant basé
sur une prise en charge non médicamenteuse
Avec évaluation de la qualité de vie
Mais également évaluation en externe, selon les critères de l’ANESM
(Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et
services sociaux et médico-sociaux). Évaluation externe tous les 7 ans.
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